1975

As arranhaduras da masculinidade: uma discusso sobre o toque retal como medida de preveno do cncer prosttico The touched masculinity: a discussion about the digital rectal exam for prostate cancer prevention

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Romeu Gomes 1 Elaine Ferreira do Nascimento 1 Lcia Emlia Figueiredo de Sousa Rebello 1 Fbio Carvalho de Arajo 1

Abstract The present study aims at analyzing the meanings attributed to the digital rectal exam, seeking to problematize questions underlying the masculine discourse on the basis of aspects of the hegemonic masculinity model. Semi-structured interviews were held with 28 men in the city of Rio de Janeiro, in 2004. Among the main results is the idea that the digital rectal exam is something that violates an interdicted space, something that compromises the current understanding of masculinity, shall say, the digital rectal exam does not only affect the prostate, it also affects the masculinity, puts it to shame. We conclude that for understanding and problematizing the questions related to the prostate cancer prevention in special, and to the question of taking care of oneself from the masculine perspective in general, we need to consider the structural and symbolic aspects that underlie these questions. Key words Prostrate cancer, Prevention, Digital rectal exam, Masculinity

Resumo O presente estudo tem por objetivo analisar os sentidos atribudos ao toque retal, buscando refletir acerca de questes subjacentes a falas masculinas a partir de aspectos do modelo hegemnico de masculinidade. O mtodo do estudo baseia-se numa abordagem de pesquisa qualitativa, atravs de entrevistas semi-estruturadas, com 28 homens, realizadas na cidade do Rio de Janeiro, em 2004. Dentre os principais resultados, destaca-se a idia de que o exame do toque retal pode suscitar interdies e violaes, podendo ser percebido como algo que compromete o que se entende comumente por ser homem; ou seja, o toque retal no toca apenas a prstata, mas tambm toca na masculinidade, podendo arranh-la. Concluise que, para a compreenso e problematizao das questes sobre a preveno do cncer prosttico, em especfico, e as relacionadas ao cuidar de si masculino, em geral, se faz necessrio levar em considerao os aspectos estruturais e simblicos que perpassam tais questes. Palavras-chave Cncer de prstata, Preveno, Toque retal, Masculinidade

Departamento de Ensino, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Rui Barbosa 716, Flamengo. 22250-020 Rio de Janeiro RJ. romeu@iff.fiocruz.br.

1976
Gomes, R. et al.

Introduo
O cncer de prstata o tipo de neoplasia mais prevalente em homens, com estimativa de 1,5 milhes com diagnsticos nos ltimos anos1. Um em cada seis homens, com idade de 45 anos, pode ter a doena sem que nem sequer saiba disso2 , possivelmente pelo fato deste tipo de doena, muitas vezes, se desenvolver de forma assintomtica, induzindo os homens crena de que, se no apresentam sintomas, porque no esto doentes. Na literatura mdica sobre o assunto, recorrente a idia de que o cncer de prstata pode ser detectado precocemente atravs de mtodos de triagem3 e que o diagnstico precoce da doena a nica maneira de evitar e reduzir a mortalidade deste tipo de cncer4. O Instituto Nacional de Cncer (INCA)5 procura regular a deteco precoce do cncer de prstata, apresentando recomendaes que surgiram a partir de consensos. Nesse sentido, recomenda que seja realizado o rastreamento oportunstico (case finding), ou seja, a sensibilizao de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os servios de sade por motivos outros que no o cncer da prstata sobre a possibilidade de deteco precoce deste cncer [...]5 . A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)6, por sua vez, recomenda que os homens que tm acima de 50 anos e os que tm 40 anos, com histrico familiar de cncer de prstata, pensem na possibilidade de ir anualmente ao urologista para fazer check-up da prstata, mesmo que no tenha sintomas urinrios. Em termos de diagnstico precoce do cncer de prstata, costuma-se recomendar o exame clnico (toque retal ou toque digital da prstata) e o exame de sangue para a dosagem do antgeno prosttico especfico, conhecido por PSA, sigla inglesa da expresso prostatic specific antigen, informando-se sobre as limitaes, os benefcios e os riscos da deteco precoce do cncer de prstata5. Essa recomendao tem apoio na literatura mdica internacional. Uma reviso literria sistemtica7 de artigos publicados e indexados pela Medline e Pubmed, no perodo 1966 a 2003, concluiu que o valor srico do PSA associado ao toque retal o mtodo de maior sucesso no diagnstico do cncer prosttico. Entretanto, tal recomendao polemizada por inmeros estudos. Walsh e Worthington 8, por exemplo, questionam o toque retal, afirmando que muitos homens quando tm o cncer pros-

ttico detectado por esse exame j se encontram em estado avanado da doena. J Shimizu9 traz o posicionamento de Thomas Stamey da Universidade de Stanford (Estados Unidos), que coloca em xeque o PSA, afirmando que tal exame tem seus dias contados. Stamey foi um dos primeiros a defender esse exame, mas atualmente baseado em pesquisa por ele liderada e em outros estudos questiona tanto a sua eficcia quanto a necessidade de ser utilizado o PSA, defendendo o toque retal ainda como a melhor soluo. Em se tratando da realizao do toque retal como medida preventiva secundria do cncer prosttico, independentemente da polmica quanto a sua eficcia, a discusso no pode desconsiderar aspectos simblicos que interferem diretamente na deciso de realizar exame/diagnstico, criando barreiras para a maioria dos homens, uma vez que o toque retal pode ser visto como uma violao ou um comprometimento da masculinidade4,10. Tanto na clnica no mbito das relaes de escuta e tratamento como na Sade Coletiva no campo da preveno da doena e da elaborao de polticas de assistncia sade do homem essas questes no se encontram suficientemente debatidas, demandando um maior investimento nessa discusso. A partir dessa perspectiva, no presente estudo, pretendemos analisar os sentidos atribudos ao toque retal por parte dos homens, procurando problematizar questes subjacentes s falas masculinas a partir de aspectos do modelo hegemnico de masculinidade. A masculinidade, numa perspectiva relacional de gnero, pode ser vista como um espao simblico que serve para estruturar a identidade de ser homem, atravs de prescries a serem seguidas por aqueles que desejam receber o atestado de masculinidade e no sejam questionados e nem objetos de estigma por parte daqueles que compartilham dessas prescries11. Dentre os diversos modelos de masculinidade disponveis, alguns so mais valorizados e exaltados, enquanto outros so desprezados e subordinados, no mesmo contexto 12. Na relao entre os diferentes modelos de masculinidade, aquele que consegue ser mais valorizado, com maior legitimidade, e se apropriar de outros modelos, concentrando maior poder, pode ser considerado hegemnico. Tal modelo, idealmente formulado e dificilmente seguido por todos os homens, consiste numa referncia que, ao mesmo tempo, se impe e se relaciona com os modelos alternativos ou subordinados. No modelo da masculinidade hegemnica, destacam-se

1977
Cincia & Sade Coletiva, 13(6):1975-1984, 2008

como eixos estruturantes a dominao e a heterossexualidade.

Desenho metodolgico
Nosso estudo parte de uma investigao que procurou problematizar aspectos relacionados ao modelo hegemnico da masculinidade que podem impedir homens de cuidar de sua prpria sade, realizada na cidade do Rio de Janeiro, em 2004. Essa investigao pautou-se numa abordagem de pesquisa qualitativa, aqui entendida como um conjunto de prticas interpretativas que busca investigar os sentidos que os sujeitos atribuem aos fenmenos e ao conjunto de relaes em que eles se inserem13, 14. Nessa abordagem, baseados em princpios da hermenutica-dialtica15, procuramos compreender e contextualizar os sentidos subjacentes s falas dos sujeitos investigados. Os sujeitos do estudo foram selecionados a partir de uma prtica bastante usual em pesquisa social sobre os universos familiares16, 17, em que pessoas conhecidas do pesquisador indicam outras a serem entrevistadas, que, por sua vez, indicam outras conhecidas. Ao longo da pesquisa, nem sempre foi possvel contar com a indicao de uma pessoa conhecida dos entrevistados, fazendo com que novas cadeias de informantes fossem iniciadas. A amostra de convenincia foi composta a partir dos seguintes princpios: (a) escolher os sujeitos que detm os atributos relacionados ao que se pretende estudar (no caso deste trabalho, homens a partir de 40 anos foco da preveno de cncer de prstata residentes ou que trabalhem na cidade do Rio de Janeiro, e mdicos com experincia de trabalho relacionada ao cncer de prstata de, no mnimo dois anos); (b) considerar tais sujeitos em nmero suficiente para que possa ter uma certa reincidncia das informaes; (c) levar em conta a possibilidade de incluses sucessivas de sujeitos at que seja possvel uma discusso densa das questes da pesquisa. Assim, a amostra no buscou uma representatividade numrica e sim um aprofundamento da temtica18 . A coleta dos dados se apoiou em entrevistas semi-estruturadas, realizadas em horrios e locais escolhidos pelos entrevistados, em um nico encontro, durando em mdia 1h30min. Nesse tipo de coleta, procuramos estabelecer uma conversa dirigida com os entrevistados em torno de temas que integravam o objeto da pesquisa. No

caso deste recorte da pesquisa, focalizamos questes relacionadas aos cuidados da sade do homem, preveno do cncer de prstata em geral e ao toque retal em especfico. Em termos de procedimento analtico adotado no trato dos depoimentos, neste estudo utilizamos o mtodo de interpretao de sentidos19, com base em princpios hermenuticos-dialticos para a interpretao do contexto, das razes e das lgicas dos depoimentos que giraram em torno das temticas do estudo. Na trajetria analtico-interpretativa, percorremos os seguintes passos: (a) leitura compreensiva, visando impregnao, viso de conjunto e apreenso das particularidades do material gerado pela pesquisa original; (b) identificao e recorte temtico dos depoimentos sobre a realizao do toque retal como medida de preveno secundria para o cncer prosttico; (c) identificao e problematizao das idias explcitas e implcitas no texto; (d) busca de sentidos mais amplos (socioculturais) que articulam as falas dos sujeitos da pesquisa; (e) dilogo entre as idias problematizadas, informaes provenientes de outros estudos acerca do assunto e o referencial terico do estudo; e (f) elaborao de sntese interpretativa, procurando articular objetivo do estudo, base terica adotada e dados empricos. O projeto de pesquisa da qual se insere este trabalho foi avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, em cumprimento da resoluo no 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Para garantir o carter sigiloso das informaes, os depoimentos dos entrevistados foram codificados com nomes fictcios iniciados pela letra A para os homens do Grupo I, com a letra M para os do Grupo II e com a letra D para os mdicos.

Caracterizao dos sujeitos do estudo

Com base em critrios de amostra de convenincia, entrevistamos dezoito homens que moravam ou trabalhavam na cidade do Rio de Janeiro, que foram agrupados da seguinte forma: Grupo I: homens de baixa ou nenhuma escolaridade; Grupo II: homens de nvel superior. Essa organizao se deu para se problematizar possveis influncias do grau de instruo no que se refere a aes preventivas do cncer de prstata. Alm desses sujeitos, foram ouvidos dez mdicos para que pudssemos estabelecer um dilogo de suas falas com as dos outros dois grupos.

1978
Gomes, R. et al.

O Grupo I foi composto por dez homens com idades entre 45 e 57 anos. Seus integrantes se autodeclararam, em sua maioria, pardos (7). Os demais se autodeclararam branco (1), preto (1) e amarelo (1). Nove deles cursaram at a quarta srie do ensino fundamental e um respondeu no ter nenhuma instruo. Entre eles, nove eram casados e um afirmou ser solteiro. A renda mensal dos entrevistados apresentou uma mdia de 3,3 salrios mnimos, sendo que o menor rendimento foi de um salrio mnimo e o maior de oito salrios mnimos. Na poca da coleta das informaes, em 2004, o salrio mnimo do estado do Rio de Janeiro era de R$ 305,00. Entre as atividades exercidas, destacaram-se as de carpinteiro, pintor e armador, alm de ascensorista, mestre de servios operacionais, pedreiro e servente. A maioria deles residia em municpios vizinhos cidade do Rio de Janeiro. O Grupo II foi composto por oito homens. Os entrevistados tinham entre 40 e 64 anos e se autodeclararam brancos (4), pretos (2) e pardos (2). Em relao ao estado civil, quatro eram casados e quatro solteiros. A renda mensal dos entrevistados apresentou uma mdia aproximada de quinze salrios mnimos, sendo que o menor rendimento foi de oito e o maior de vinte salrios mnimos. Entre as atividades exercidas, foram verificadas as profisses de professor, psiclogo, engenheiro, advogado e economista. Todos residiam na cidade do Rio de Janeiro. Entre os mdicos entrevistados, cuja caracterizao contemplou apenas o tempo de experincia e formao acadmica, um estava envolvido com a preveno do cncer de prstata (atuando no INCA) e nove eram especialistas ou residentes em urologia. A mdia de idade do grupo era de 44 anos, sendo que sete encontravam-se na faixa entre 40 e 55 anos e trs na faixa entre 25 e 30 anos. Quanto ao tempo de experincia no campo especfico do cncer de prstata, cinco tinham mais de vinte anos de experincia e cinco menos de trs anos de experincia profissional. O mdico com maior tempo de experincia (trinta anos) tinha como maior titulao o mestrado; no entanto, a maioria dos entrevistados (6) tinha como maior ttulo a residncia mdica. Outro dado interessante na caracterizao dos mdicos que o com maior titulo acadmico (doutorado) era o que tinha menor experincia no tratamento e preveno do cncer de prstata (dois anos).

O cenrio da deteco precoce do cncer de prstata

Antes de iniciarmos a discusso dos aspectos simblicos relacionados realizao do toque retal como deteco precoce aqui entendida como preveno secundria do cncer prosttico, necessrio apontarmos aspectos relacionados ao contexto em que tal discusso se insere. Inmeras questes, tangenciadas pelos aspectos simblicos relacionados a problemas de busca masculina por cuidados em sade e ao cncer em geral, compem o cenrio dessa discusso. Tais questes se negligenciadas podem comprometer a produo de um conhecimento necessrio para que se possa agir frente aos problemas suscitados pelo toque retal. Caminhando nessa direo, observamos que no estamos tratando de uma preveno qualquer. Estamos falando de aes que, de uma forma ou outra, mexem com sentimentos que surgem a partir da representao do cncer como um mal, visto no senso comum como fatal. Independente de ser homem ou mulher, as pessoas quando so acometidas por esses sentimentos podem ser impedidas de buscar diagnsticos que precocemente detectem tal doena e contribuam para um efetivo tratamento. Historicamente o cncer vem sendo associado a experincias malditas e servindo como metforas para diversas ordens de infortnios fsicos, mentais e sociais. Freqentemente somos lembrados dos diferentes tipos de cnceres sociais. A violncia, a desintegrao familiar, o uso de drogas e a corrupo tm sido referidos como perturbadores da ordem e, conseqentemente, denominados cncer10. Em nosso estudo, transversalmente a todos os fatores que dificultam a realizao do toque retal, est presente o medo dos homens buscarem um diagnstico precoce para o cncer prosttico, gerado pela associao de cncer morte. Como diz um dos mdicos entrevistados: O cncer no coletivo social est muito ligado morte. comum as pessoas falarem aquela doena e isso certamente mexe muito com a busca do diagnstico . (Damio) O fato de se falar de uma doena, que s vezes nem o nome se pronuncia, pode comprometer a busca de um diagnstico a ela relacionada. A idia do que no pronunciado pode ter influenciado alguns dos nossos entrevistados quando falam: [Dependendo] dos exames [o homem] tem aquela cisma, aquele medo. (Adalberto) Eu acho que tem um temor terrvel de encarar qualquer possibilidade de que algo vai mal. (Murilo)

1979
Cincia & Sade Coletiva, 13(6):1975-1984, 2008

No podemos descartar a possibilidade de aquela cisma e algo vai mal estarem no lugar do cncer como algo que no se pronuncia. A no busca de medidas preventivas do cncer de prstata tambm pode ser influenciada por aspectos culturais que refletem na socializao dos homens em geral. Segundo um dos entrevistados, o homem no se interessa de se cuidar mesmo da sade. J a mulher, ela se interessa. A mulher se cuida mais do que o homem. (Almir) A possvel indiferena em relao ao cuidar de si por parte dos homens pode ser explicada a partir da perspectiva da construo social. Segundo essa perspectiva, mulheres e homens pensam e agem de maneira diferenciada porque so influenciados pela construo de uma feminilidade e masculinidade ditada por sua cultura, ou seja, os indivduos so estimulados a adaptar-se a esteretipos que os leva a assumir normas dominantes de feminino e masculino20. Tais normas, culturalmente construdas, podem suscitar sentimentos e comportamentos que se diferenciam por gnero. A necessidade de responder a uma norma de masculinidade tambm afeta a solicitao, por parte dos homens, de ateno aos servios de sade. Para o homem, muito difcil ocupar o papel de paciente e, com freqncia, nega a possibilidade de estar enfermo e procura um mdico, s em ltimo caso, j que ao contrrio poderia estar assumindo um papel passivo, dependente e de fragilidade21. Junto aos aspectos simblicos que interferem na busca de cuidados de sade em geral por parte dos homens, h outras questes de ordem mais estrutural que tambm podem impedir tal busca. Nesse sentido, as falas dos nossos entrevistados apontam para: (a) dificuldades em se conciliar o atendimento dos servios de sade com as jornadas de trabalho dos homens que necessitam dos servios pblicos; (b) falta de recursos financeiros para se conseguir um atendimento privado ou para se ter acesso a exames complementares; (c) precarizao dos servios pblicos em atender s demandas de cuidados em sade da populao em geral. Ilustram esses aspectos os seguintes depoimentos: Pra pessoa cuidar da sade tem que matar aquele dia. A fica difcil pra gente que trabalha, no tem um tempo suficiente. (Alberto) [Existe a dificuldade de se ter] acesso ao sistema de sade, mesmo aqui no hospital no ponto de vista preventivo a gente ainda fica muito limitado porque a demanda muito grande. (Diogo). Essas questes apontadas pelos nossos sujei-

tos no se relacionam apenas s especificidades de segmentos masculinos, mas tambm podem ser fatores impeditivos para a populao em geral, principalmente no que se refere aos grupos economicamente mais desfavorecidos. Entretanto, as condies estruturais no podem ofuscar a coexistncia de outros problemas, de ordem mais simblica, que fazem com que os homens no procurem medidas preventivas do cncer prosttico nos servios de sade, sejam eles pblicos ou privados. Isso pode ser melhor discutido quando olhamos para alguns dos homens entrevistados do Grupo II que, embora tenham melhor nvel socioeconmico e jornadas de trabalho mais flexveis do que os homens do Grupo I, tambm no buscam servios de sade e pouco ou nada se cuidam. As falas de alguns mdicos tambm ilustram essa situao quando dizem que eles prprios no buscam os cuidados de sade. Outro aspecto que compe o cenrio da nossa discusso se relaciona a questes de informaes e escolaridade. Entre os mdicos entrevistados por ns, h um pressuposto de que a informao pode influenciar na deciso dos homens, tanto em relao ao autocuidado em geral como tambm em relao preveno do cncer de prstata, principalmente no que diz respeito a realizar o toque retal. Ilustrando esse posicionamento, destacamos a fala de um urologista: O cara que vem aqui no consultrio, ele vem porque precisa vir. Ele vence barreiras. Mas essas barreiras existem. Ele consegue vencer as barreiras porque ele [tem] informao. (Douglas) No que se refere realizao do exame de toque retal, entre os nossos entrevistados, aparentemente, o grau de escolaridade pode se relacionar a tal deciso. Entre os dez entrevistados de baixa ou nenhuma escolaridade (Grupo I), observamos que nove responderam que no havia feito o exame, mesmo estando na faixa etria onde recomendado que se faa. J em relao aos oito entrevistados com nvel superior (Grupo II), cinco afirmaram ter realizado o exame do toque retal. Esses nmeros, entretanto, necessariamente no so indicativos de uma associao entre grau de escolaridade, informao e realizao do toque retal. A facilidade de ter acesso aos servios de sade, por exemplo, pode ser outro fator que contribui para a realizao de tal exame. Por outro lado, o nosso interesse no discutir o quanto de homens faz exames preventivos e quais fatores interferem nesse quantitativo. Se fosse esse o nosso interesse, no trabalharamos com uma amos-

1980
Gomes, R. et al.

tra de convenincia e sim com um desenho de estudo randomizado. Interessa-nos discutir os sentidos atribudos ao toque retal e preveno do cncer prosttico em geral para os homens. Segundo Lucumi-Cuesta e Cabrera-Arana22, a falta de informao sobre a preveno ou sobre o tratamento do cncer de prstata pode estar relacionada a baixos nveis de escolaridade. Eles concluram que a desinformao atinge com maior intensidade a populao masculina com menor nvel de escolaridade e poder socioeconmico, demandando aes educativas voltadas, principalmente, para este grupo. De acordo com Nascimento4, a escolaridade, associada idade, um elemento significativo para a realizao do exame do toque retal. Segundo o autor, homens mais novos e com maior escolaridade disseram no ter muitas restries para realizar o exame de toque retal apesar de que, em alguns casos, teriam hesitado em realiz-lo. J homens mais velhos e com pouca escolaridade teriam mencionado no ter realizado o exame, pois no teriam apresentado sintomas, o que revelaria, conhecimento fragmentado da doena, no a associando idade4 . Por outro lado, na prpria literatura mdica sobre o assunto, observamos slidos argumentos de que nem sempre a informao resulta em preveno. Miranda e colaboradores3, por exemplo, concluram que 20,7% dos professores-mdicos de uma universidade estudados, mesmo tendo acesso fcil informao e aos servios de diagnstico clnico e complementar, nunca realizaram prticas preventivas para o cncer de prstata. Assim, o acesso informao pode ser um caminho para a prtica preventiva, porm no justifica, por si s, a no realizao desta. No temos a inteno de saber se os homens que se previnem contra o cncer prosttico so ou no influenciados pela informao e o seu grau de escolaridade. Neste estudo, interessa-nos compreender os sentidos atribudos ao toque retal como medida preventiva do cncer de prstata e se esses sentidos se diferenciam ou no a partir do grau de escolaridade. Essa discusso ser retomada por ns na parte final da interpretao dos achados do nosso estudo. Abordar esses e outros aspectos, aqui apontados como cenrio da deteco precoce do cncer de prstata, de fundamental importncia para a busca de medidas preventivas mais efetivas. No entanto, neste estudo, recortamos como foco de discusso as questes simblicas presentes nas falas dos sujeitos no que se refere realizao do toque retal. Nesse sentido, subjacente

s dificuldades masculinas, ns procuraremos problematizar a influncia do modelo hegemnico de masculinidade, socialmente construdo, presente nos sentidos atribudos a esse exame.

O toque na masculinidade
O toque retal no pode ser visto apenas como um exame fsico que pode diagnosticar precocemente o cncer de prstata. Esse exame no toca apenas na prstata. Ele toca em aspectos simblicos do ser masculino que, se no trabalhados, podem no s inviabilizar essa medida de preveno secundria como tambm a ateno sade do homem em geral. Com base na interpretao das falas dos nossos entrevistados, podemos dizer que, mais do que na prstata, o toque retal toca na masculinidade. Seguindo na direo dessa discusso, de incio, observamos que os homens dos Grupos I e II ancoraram suas opinies em relao ao toque retal em idias do modelo hegemnico de masculinidade. Nesse sentido, independentemente do nvel de escolaridade, os entrevistados lanaram mo das seguintes idias do que ser homem: bruto, forte, agressivo, tem iniciativa sexual (ativo), vive mais na rua e gosta de pular a cerca ( sexualmente infiel). O fato de terem utilizado tais idias para compor suas falas no significa que necessariamente com elas concordavam. Uns as utilizavam quase que como verdades, enquanto outros faziam crticas sobre elas. Num e noutro caso, podemos dizer que essas idias compunham o imaginrio dos entrevistados, sendo subjetivadas de formas diferenciadas. Essas idias do que ser homem reflexos de aspectos do modelo de masculinidade hegemnica serviram de referncia para os entrevistados atriburem sentidos realizao do toque retal. Esses sentidos, que no se excluem mutuamente, assim como as idias de ser homem, no variaram pelo grau de escolaridade dos entrevistados. Foram utilizados com ou sem crtica tanto pelos homens do Grupo I como os do Grupo II. O primeiro sentido atribudo ao toque retal foi o de invaso de um espao interdito do corpo masculino: [Para um homem] j difcil que um outro homem introduza o dedo no seu nus. (Damio) No me sinto bem vontade de algum chegar e dar um toque em mim ali no lugar [se referindo ao nus]. (Adalberto) Tudo que diga respeito a examinar o nus fica um pouco mais difcil. (Marcos)

1981
Cincia & Sade Coletiva, 13(6):1975-1984, 2008

Estudo qualitativo realizado na Colmbia com homens de vrios estratos sociais, de uma certa forma, refora a idia de espao interdito, uma vez que, dentre os seus achados acerca do efeito do toque retal sobre a masculinidade, concluiu que para alguns homens a zona anal masculina percebida como uma parte que no deve ser explorada23. As falas dos nossos sujeitos sobre partes interditas dos homens nos remetem a questes culturais mais amplas acerca da construo do corpo no espao relacional de gnero. A construo do corpo masculino ideal envolve, antes de tudo, a idia de oposio complementar do corpo feminino24. Essa oposio no se d pela parte traseira do corpo. O traseiro com o seu orifcio como parte macia, semi-aberta e frgil se associa parte mais feminina do corpo masculino25; enquanto a parte dianteira diferencia o homem da mulher, a parte traseira a ela o iguala. Se o pnis uma marca do ser homem, a ndega o outro lado da medalha. Nesse sentido, tocar nessa parte inferior pode comprometer a masculinidade de quem se deixa tocar23 e, portanto, o homem se sente humilhado em ter que fazer o exame fsico (Diogo). A interdio de partes do corpo reflete que culturalmente h uma regulao do que pode ser mostrado e o que no deve ser mostrado. Como diz um dos entrevistados: eu me sinto constrangido. A gente mostra a lngua, mas no pode mostrar o [nus], no ? Eu acho que isso tabu (Mrcio). Essa fala revela uma lgica de que, quando se percorre lugares interditos, o mnimo que pode ocorrer haver um constrangimento, ainda que se faa uma crtica interdio. Se o simples fato de tocar nas ndegas pode indicar que uma parte interdita do corpo masculino est sendo invadida, o toque retal pode simbolicamente ser visto como uma violao da masculinidade, uma vez que se associa penetrao sexual. As falas dos nossos entrevistados so bastante ilustrativas: Eu acho que [os homens em geral] devem pensar, entre aspas, que esto sendo violentados, mas isso no se encaixa na minha cabea. (Milton). No vai me enfiar o dedo porque eu sou macho, compadre. Essa mentalidade afasta o homem, acho que o homem associa penetrao. (Mrio) Sexo anal, que eu acho que o que acabam associando ao toque retal. (Damio) O fato de ter que ser penetrado pode fazer com que os homens expressem constrangimentos e resistncias, uma vez que a imagem do masculino se associa ao penetrador (ativo) e no

ao ser penetrado (passivo). Assim, a condio de ser passivo no momento do exame poderia conspirar contra o modelo vigente de ser masculino 4. Ampliando a discusso, o toque retal pode suscitar nos sentimentos mais recnditos dos homens a inverso do masculino. Ser passivo se associa ao ser penetrado, ao ser comido. Metaforicamente, so as mulheres e os veados que so comidos pelos homens25. A partir dessa reflexo, o toque retal pode no ser visto apenas como uma penetrao fsica. Tal exame, simbolicamente, pode ser associado violao do ser masculino via penetrao. Por isso, ningum vai me enfiar o dedo porque eu sou macho. A associao do toque retal violao da masculinidade tambm foi encontrada por estudo realizado na Colmbia23. Entre os seus entrevistados, alguns viram o toque retal como uma violao e humilhao a ponto de ser considerado a pior coisa que a eles aconteceram. Outro sentido atribudo ao toque retal vincula-se possibilidade de haver excitao. Ocorrida a excitao, indicada pela ereo do pnis, surge o grande medo de pensar que o mdico pode achar que o homem est gostando de ser tocado e isso pode colocar em risco a sua masculinidade: Eu acho que existe um medo muito grande da excitao. Do excitar-se com isso e de isso poder ser mostrado para o outro, justamente a zona anal, o grande temor do homem, poder ter a possibilidade de sentir algum tipo de prazer nessa rea ou de poder pelo menos sentir essa rea, um grande risco. (Marcos). Em relao possibilidade de ter uma ereo com o toque, Gomes 26 observa que no imaginrio, a ereo pode estar associada to fortemente ao prazer que no se consegue imagin-la como uma reao fisiolgica. Junto possibilidade de se excitar por conta do toque, h tambm, no senso comum, como diz um dos nossos entrevistados, determinado tipo de piada [que diz que] se o cara gostar do toque e a [risos] fica viciado (Miguel). Tanto ter ereo por conta de ser tocado por outro homem numa parte interdita, como gostar e ficar excitado, a partir do toque, so sentidos dissonantes com o modelo hegemnico de masculinidade. Assim, o toque retal pode ser visto como algo que conspira contra esse modelo. A experincia de ter sido penetrado pelo dedo, com fins de deteco precoce, foi diferenciada nos dois grupos. No Grupo I (homens com baixa ou nenhuma escolaridade), apenas um entrevistado mencionou ter feito esse exame e sua experincia

1982
Gomes, R. et al.

aponta para uma violao simblica de sua masculinidade: Eu [me] senti rebaixado com aquilo que ele [o mdico] fez (Amrico). Entre os entrevistados de baixa ou nenhuma escolaridade, a resistncia ao exame maior. No s pelo fato de apenas um deles ter feito o exame, mas tambm pelo fato de no terem grandes informaes relativas ao exame. Mas os homens de baixa ou nenhuma escolaridade tambm abordam a importncia do exame de toque retal, apesar de no saberem explicar como ele se processa e de no terem, em sua grande maioria, realizado o exame. J o Grupo II (composto pelos sujeitos de nvel superior) parece tolerar mais o fato de ter que realizar o exame de toque retal. Tanto que a maioria dos entrevistados j havia realizado o exame. Se tivesse outra forma seria melhor, porque uma coisa meio constrangedora. A primeira vez que eu fiz, cara, eu sai dali meio, me achando assim, puta que pariu [risos], uma coisa terrvel. (Marcelo) Eu j tive que fazer, doeu pra cacete [foi] uma sensao desagradabilssima. Mas no tenho trauma. (Mrio) uma coisa meio constrangedora, mas no chega a ser o fim do mundo. (Marcelo) Eu me senti bem, sem nenhum trauma, nem nada. (Mateus) No, no vejo problema at no sentido de que a masculinidade est muito calada na viso do outro, sobre voc, do que basicamente na sua. Eu no vejo o exame do toque retal como uma ofensa ou uma desconstruo daquela sexualidade. (Miguel) Essas falas nos apontam que existem diferentes formas de se subjetivar o exame em questo. Segundo elas, o exame, de um lado, pode suscitar constrangimento, dor (fsica e simblica) e, de outro, pode ser superado. Revela-nos tambm que, ainda que possa ser visto, em princpio, como uma violao da masculinidade pelo senso comum, ele pode no ser percebido dessa forma por determinados homens. Mas, para alguns homens, se houvesse uma outra forma de exame seria melhor. Em outras palavras, o fato de ser examinado pelo toque retal porque se tem conscincia de que deve ser feito tal exame no torna o procedimento menos constrangedor.

guisa de concluso
Como vimos, os dois grupos de homens estudados, em determinados momentos, se diferenciaram em suas falas e, em outros, se encontraram em sentidos partilhados, independentemente do seu grau de escolaridade. Os homens com nvel superior visivelmente apontaram para uma atitude maior de adeso ao toque retal, mesmo para aqueles que no o realizaram. Comparando-os com os do grupo de menor escolaridade, eles no s realizaram mais tal exame como tambm trouxeram uma maior crtica em relao ao fato de o modelo hegemnico de masculinidade influenciar a no busca de um diagnstico precoce de cncer prosttico. Em conseqncia disso, demonstraram maior poder de ressignificao do exame, apontando para a possibilidade de se aceitar um mal menor (toque retal) em prol de um bem maior (prevenir-se contra o cncer prosttico). Junto ao maior grau de escolaridade, no podemos desconsiderar que o fato do Grupo II ter maior facilidade de acessar os servios de sade, tanto pelo seu maior nvel econmico como pelas suas jornadas de trabalho mais flexveis, pode ter tido influncia em sua atitude de maior adeso ao exame em questo. Assim, pelo fato de freqentarem mais servios de sade, podem ser mais estimulados a buscarem medidas de preveno em geral, incluindo as do cncer de prstata. Por outro lado, os homens, independente do seu grau de escolaridade, partilharam de sentidos comuns que so construdos por influncia do imaginrio social. Seguindo esse raciocnio, observamos que o exame de toque retal, para ambos os grupos, pode suscitar interdies, violaes e excitao, quase sempre associada ao desejo. Esses elementos suscitados mexem com o que se entende comumente por ser homem, como ser que no tem determinadas partes do seu corpo tocadas, no penetrado e tem o controle de seu desejo. Nesse sentido, o toque retal no toca apenas a prstata, mas tambm toca na masculinidade, podendo arranh-la. Levar em conta as possveis arranhaduras da masculinidade no significa desconsiderar a possibilidade de que tal exame possa ser subjetivado

1983
Cincia & Sade Coletiva, 13(6):1975-1984, 2008

tanto pelos mdicos como pelos homens em geral, fazendo com que tal medida seja percebida e vivenciada de forma diferenciada. Isso significa que no podemos projetar para todos os homens os medos presentes no imaginrio social, nem tampouco reific-los, como barreiras cristalizadas e intransponveis. Alm dos aspectos simblicos que podem estar relacionados com a resistncia ao toque retal, como deteco precoce do cncer prosttico, no podemos desconsiderar outros aspectos de ordem estrutural que, direta ou indiretamente, tambm comprometem a realizao de tal deteco. Caminhando nessa direo, observamos que, de um lado, a insuficincia de servios de urologia na rede pblica de sade e, de outro, a dificuldade por parte dos servios de lidarem com as demandas do masculino so fatores que podem tambm fortalecer a resistncia masculina preveno do cncer de prstata. A partir dessa perspectiva, conclumos que, para a compreenso e problematizao das questes sobre a preveno do cncer prosttico, atravs do toque retal, em especfico, e as relacionadas ao cuidar de si masculino, em geral, se faz necessrio levar em considerao os aspectos estruturais e simblicos que perpassam tais questes.

Colaboradores
R Gomes coordenou a pesquisa e participou da coleta e anlise dos dados, bem como da redao final do trabalho. EF Nascimento, LE Rebelo e FC Arajo participaram da anlise dos dados da pesquisa e da redao final do trabalho.

Agradecimentos
Agradecemos o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), que proporcionou o desenvolvimento da pesquisa intitulada A construo da masculinidade como um fator impeditivo do cuidar de si, que gerou este artigo.

1984
Gomes, R. et al.

Referncias
1. Instituto Nacional de Cncer . Sntese de resultados e comentrios [texto na Internet], 2005. [acessado 2005 Out 30]. [cerca de 5 p.]. Disponvel em: http:// www.inca.gov.br/estimativa/2005. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). [site na Internet], 2005. [acessado 2005 Ago 9]. Disponvel em: http://www.sbu.org.br Miranda PC, Crtes MCJW, Martins ME, Chaves PC, Santarosa RC. Prticas de diagnstico precoce de cncer de prstata entre professores da Faculdade de Medicina UFMG. Rev Assoc Med Bras 2004; 50(3):272-275. Nascimento MR. Cncer de prstata e masculinidade: motivaes e barreiras para a realizao do diagnstico precoce da doena. [texto na Internet] 2005. [acessado 2005 Out 30] [cerca de 24 p.]. Disponvel em: http://www.abesp.nepo.unicamp.br Instituto Nacional de Cncer. Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata: documento de consenso. Rio de Janeiro; INCA; 2002. Sociedade Brasileira de Urologia. Doenas da prstata: vena o tabu. Rio de Janeiro: Elsevier/Sociedade Brasileira de Urologia; 2003. Varzin CAB, Srulzon GB, Cortado PLM, Netto Jr NR. Importncia do toque retal e PSA no diagnstico precoce do cncer da prstata. Rev Brasileira de Medicina [peridico na Internet] 2004. [acessado 2006 Mai 22] [cerca de 5 p.]. Disponvel em: http:/ /www.cibersaude.com.br Walsh PC, Worthington JF. Doena da prstata: um guia para os homens e para as mulheres que os amam. So Paulo: Martins Fontes; 1998. Shimizu H. PSA em xeque. [texto na Internet] 2004 [acessado 2005 Out 30] [cerca de 3p.]. Disponvel em: http://www.agencia.fapesp.br Gomes R, Skaba MNVF, Vieira RJS. Reinventando a vida: proposta para uma abordagem scio-antropolgica do cncer de mama feminina. Cad Sade Pblica 2002; 18(Supl 1):197-204. Oliveira PP. A construo social da masculinidade . Belo Horizonte: Editora UFMG; 2004. Cecchetto FR. Violncia e estilos de masculinidade. Rio de Janeiro: FGV Editora; 2004. Denzin NK, Lincoln YS. Introduction: the discipline and practice of qualitative research. In: Denzin NK, Lincoln YS, editors. Handbook of qualitative research. London: Sage; 2000. p. 1-29. Deslandes SF, Gomes R. A pesquisa qualitativa em servios de sade: notas tericas. In: Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de servios de sade. Petrpolis: Vozes; 2004. p. 99-120. 15. Minayo MCS. Hermenutica-dialtica como caminho do pensamento social. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p. 83-107. 16. Vaitsman J. Flexveis e plurais: identidade, casamento e famlia em circunstncias ps-modernas. Rio de Janeiro: Rocco; 1994. 17. Velho G. Individualismo e cultura. Rio de Janeiro: Zahar; 1981. 18. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade . So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2002. 19. Gomes R, Souza ER, Minayo MCS, Silva CFR. Organizao, processamento, anlise e interpretao de dados: o desafio da triangulao. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 185-221. 20. Courtenay WH. Constructions of masculinity and their influence on mens well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine 2000; 50:1385-1401. 21. Hardy E, Jimnez AL. Polticas y estrategias en salud pblica. Rev Cubana Salud Publica 2001; 27(2):77-88. 22. Lucum-Cuesta DI, Cabrera-Arana GA. Creencias de hombres de Cali, Colombia, sobre el examen digital rectal: hallazgos de un estudio exploratorio. Cad Sade Pblica 2005; 21(Supl 5):1491-1498. 23. Lucum-Cuesta DI, Cabrera-Arana GA. Creencias sobre examen digital rectal como tamiz para cncer en la prstata: hallazgos cualitativos de un estudio en Cali. Colomb Med 2003; 34:111-118. 24. Petersen A. Unmasking the masculine: men and identity in a skeptical age. London: Sage Publication; 1998. 25. Damatta R. Tem pente a? In: Caldas D, organizador. Homens. So Paulo: SENAC; 1997. p. 31-49. 26. Gomes R. Sexualidade masculina e sade do homem: proposta para uma discusso. Cienc Saude Colet 2003; 8(3):825-829.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12. 13.

14.

Artigo apresentado em 29/06/2006 Aprovado em 13/11/2006 Verso final apresentada em 23/11/2006