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Sade da Famlia, agora mais do que nunca! * Family Health, more than never!

OPINIO OPINION

Claunara Schilling Mendona 1

* Segundo o relatrio da Organizao Mundial de Sade de 2008, Primary Health Care, now more than ever. 1 Departamento de Ateno Bsica. Secretaria de Ateno Sade. Ministrio da Sade. Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 655. 70058-900 Braslia DF. claunara@sade.gov.br

Abstract The implementation of Primary Health Care as a strategy for organizing health care is undoubtedly important. There are already sufficient evidences that countries whose health systems are organized from the principles of Primary Care achieve better results on health with lower costs, higher level of user satisfaction and greater equity even in situations of great social inequity such as in Brazil. Strengthening Primary Care in Brazil has been a gradual process, showed with the expansion of the coverage of Family Health teams in all states of the federation, nowadays we have 29,148 of family health teams, 228,412 community health workers and 17,588 oral health teams working throughout the country. There are multiple studies on Family Health Strategy showing positive results that let no doubt about the success of this strategy. Despite all the advances, challenges were placed ahead, the most important are: the challenge of training and permanent education, the challenge of consolidating the PHC as systems coordinator and the challenge of communicating with society. We are on track, meet the challenges mentioned is an obligation of Brazilian society in the maintenance of greater social inclusions policy, which is the Unified Health System driven by the primary care/Family Health Strategy. Key words Primary Health Care, Family Heath Strategy, Unified Health System

Resumo A implantao da ateno primria como uma estratgia de organizao dos sistemas de sade tem relevncia inquestionvel. J existem evidncias suficientes que os pases cujos sistemas de sade se organizam a partir dos princpios da ateno primria alcanam melhores resultados em sade com menores custos, maior satisfao dos usurios e maior equidade, mesmo em situaes de grande desigualdade social, como o caso do Brasil. O fortalecimento da ateno primria no Brasil tem sido um processo gradativo, traduzido no aumento de cobertura das equipes de Sade da Famlia em todos os estados da federao, sendo que hoje temos 29.678 equipes de sade da famlia, 229.572 agentes comunitrios e 18.220 equipes de sade bucal atuando em todo o pas. Os resultados positivos nas avaliaes da Sade da Famlia so mltiplos e no deixam dvida do sucesso da estratgia. Apesar de todos os avanos, alguns desafios esto postos para o futuro; entre eles, destacam-se o desafio da formao e educao permanente, o desafio de consolidar a ateno primria sade (APS) como ordenadora do sistema e o desafio da comunicao com a sociedade. Estamos no caminho certo, vencer os desafios apontados obrigao da sociedade brasileira na manuteno de sua maior poltica de incluso social, que o Sistema nico de Sade orientado pela ateno primria/ Sade da Famlia. Palavras-chave Ateno Primria Sade, Sade da Famlia, Sistema nico de Sade

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2008, ano marcado por celebraes. No mundo, os trinta anos de Alma-Ata, no Brasil, outros dois grandes e importantes aniversrios: os vinte anos do Sistema nico de Sade e os quinze da poltica brasileira de ateno primria a Sade da Famlia. Quando inicia o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade, em 1991, o Ministrio da Sade reconhecia experincias exitosas que j vinham acontecendo nos municpios brasileiros, em alguns casos antes mesmo da prpria criao do SUS. Em dezembro de 1993, decide-se pela criao do Programa de Sade da Famlia, tambm baseado em experincias municipais e, por ser uma nova forma de abordar a ateno primria em sade no Brasil, comeou lentamente a ser implantado nos municpios brasileiros, notadamente em algumas reas do nordeste e municpios menores no interior do Brasil. O Ministrio da Sade estimula e fomenta, com a criao do Piso de Ateno Bsica (PAB), em 1998, recursos perenes de forma per capita, a todos os municpios brasileiros, bem como garante recursos especficos para o Programa de Sade da Famlia e dos agentes comunitrios de sade. O PAB altera a modalidade em vigor no SUS de pagamento mediante produo de servios, representando uma importante inovao no modelo de financiamento da sade, pois inicia o repasse, pela primeira vez no pas, de recursos federais de forma mais equitativa, a todos os municpios brasileiros. A criao do PAB varivel da Sade da Famlia acelerou o ritmo de expanso, com a adeso de muitos municpios a esta estratgia, e permitiu o acesso de centenas de brasileiros aos servios de sade. A implantao da ateno primria como uma estratgia de organizao dos sistemas de sade tem relevncia inquestionvel. J existem evidncias suficientes que os pases cujos sistemas de sade se organizam a partir dos princpios da ateno primria alcanam melhores resultados em sade, menores custos, maior satisfao dos usurios e maior equidade, mesmo em situaes de grande desigualdade social, como o caso do Brasil. A APS brasileira est definida como um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e proteo de sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. Desenvolve-se por meio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, destinadas a populaes de territrios geograficamente delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinmica existente no territrio onde vivem essas populaes. Sendo o contato preferencial dos usurios com o sistema de sade, se orienta pelos

princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao, vnculo e continuidade, integrao, responsabilidade, humanizao, equidade e participao social1 . Esse conceito evidencia que estamos construindo, no sistema de sade brasileiro, uma ateno primria sade integral, ampla e abrangente, e no a APS seletiva, de pacotes bsicos para pobres. importante lembrar que os anos noventa, quando se inclui milhes de brasileiros no sistema de sade, optamos por um processo incremental de descentralizao e municipalizao, enquanto o mundo vivia o momento de liberalizao econmica, com o Consenso de Washington, cujos pilares o ano de 2008 tambm, de forma emblemtica, tem demonstrado suas fraturas. Desde Alma-Ata, a ateno primria em seu conceito de orientadora dos sistemas de sade, principalmente os de carter universal, foi implementada nos pases ricos como Inglaterra, Espanha, Sucia, Holanda, Canad, Nova Zelndia, entre outros, enquanto a experincia dos pases em desenvolvimento, principalmente na Amrica Latina, foi de um modelo seletivo, de uma ateno para pobres. Temos claro no Brasil que os pacotes focalizados no cabem em nossa proposta de SUS, mas no esquecemos as populaes que historicamente foram negligenciadas pela sociedade brasileira. Por isso temos incentivos especiais dentro da ateno primria para atendimento a populaes quilombolas, aos assentamentos agrrios, s populaes indgenas e a todos os municpios do pas com baixo ndice de Desenvolvimento Humano (IDH). Estamos assim promovendo equidade na distribuio dos recursos da ateno primria, inclusive para compensar a desigualdade de distribuio histrica da capacidade instalada de servios hospitalares, baseada quase que exclusivamente na oferta dos mesmos. Pases como o Brasil e outros de renda intermediria tm que estar atentos necessidade que os sistemas de sade tm em regular a incorporao tecnolgica, abusiva e acrtica, essencial para a sustentabilidade de nossas propostas de sistemas universais de sade. O fortalecimento da ateno primria no Brasil tem sido um processo gradativo, com o aumento de cobertura das equipes de Sade da Famlia em todos os estados da federao. Um esforo tripartite que superou as divergncias polticopartidrias para avanar na implantao dos preceitos constitucionais. O carter estruturante dos sistemas municipais de sade orientados a partir da Estratgia Sade da Famlia tem provocado um importante mo-

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vimento de reordenamento do modelo de ateno no SUS. A estratgia busca cumprir os princpios da APS: ser o primeiro contato da populao s aes e servios de sade, com integralidade, ao longo do tempo e coordenando os usurios na rede de servios2. Dessa forma, pressupe maior racionalidade na utilizao dos demais nveis assistenciais. Os resultados positivos nas avaliaes da Sade da Famlia se referem avaliao dos usurios, dos gestores e dos profissionais de sade3, oferta de aes de sade e ao acesso e uso de servios4,5 e reduo da mortalidade infantil6. O exemplo da reduo da mortalidade infantil nas duas ltimas dcadas, fazendo com que o Brasil apresentasse o melhor desempenho no grupo entre os pases analisados para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), creditado a dois importantes programas sociais: Sade da Famlia, em especial ao trabalho dos agentes comunitrios de sade, e ao Bolsa Famlia, programa de transferncia direta de renda com acompanhamento de condicionalidades, que beneficia famlias em situao de pobreza, integrante do Fome Zero7. Ainda utilizando o exemplo da reduo da mortalidade infantil, um indicador clssico, mas permeado por vrios dos determinantes sociais da sade, estudo demonstrou que o aumento na cobertura de Sade da Famlia foi capaz de reduzir em 4,6% a mortalidade infantil, controlado para acesso gua, saneamento, renda, escolaridade materna e nmero de filhos, nmero de mdicos e enfermeiros, leitos hospitalares e cobertura vacinal6. Outro estudo aponta que, nos municpios brasileiros com baixo IDH, enquanto a variao mdia anual da taxa de mortalidade infantil reduz em 4,3% nos que tm mais de 70% de cobertura da SF, naqueles municpios com menos de 20% de cobertura, a variao mdia anual foi crescente em 4,5% 8. Podemos usar outro exemplo, numa rea em que o Brasil se destaca, que da alta capacidade de realizar programas de imunizao, erradicando doenas prevenveis por imunizao. A campanha da rubola, realizada esse ano, que vacinou 58 milhes de pessoas, representando 85% da meta, contou com a capilaridade da ateno primria no Brasil, sendo outra demonstrao recente de xito no acesso da populao brasileira a uma importante ao de preveno que visa erradicar essa doena. Em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica torna-se uma das prioridades inseridas no Pacto pela Vida: buscando consolidar e qualificar a estratgia Sade da Famlia como modelo de Ateno Bsica e centro ordenador das redes de ateno sade no Sistema nico de Sade.

Em 2008, a Sade da Famlia entra como um dos eixos centrais do Mais Sade para Mais Brasileiros, projeto central do segundo governo do Presidente Lula, com uma meta de alcanar 70% da populao brasileira at 2011. A Sade da Famlia hoje ultrapassou em muito os limites de um programa e uma poltica do Estado brasileiro, estando na agenda dos gestores do SUS e uma prioridade da atual gesto federal, pois parte das metas presidenciais do governo Lula. Hoje so 29.678 equipes de sade da famlia, 229.572 agentes comunitrios e 18.220 equipes de sade bucal, uma especificidade do modelo brasileiro, que, parte do Brasil Sorridente, oferece a integralidade da ateno sade bucal. Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), cuja implantao inicia em 2008 e em junho de 2009 somam 648 em funcionamento no pas, representam um marco importante na ampliao das possibilidades de alcanar melhores resultados em sade, com o enfoque na promoo da sade e no cuidado populao. Com a incluso dos novos profissionais de sade, vinculados s equipes de Sade da Famlia, aumenta-se a possibilidade de responder aos novos e antigos desafios da morbidade dos brasileiros. Como o sofrimento psquico, as modificaes no padro nutricional, em que 40% dos adultos so obesos e 27% dos escolares tm sobrepeso e o aumento da longevidade da populao, que, se por um lado, o resultado do desenvolvimento social e econmico dos pases, no nosso, o envelhecimento veio antes do crescimento econmico e resulta, para o sistema de sade, maior nmero de pessoas com co-morbidades e aumento de carga de doenas. Os NASF trazem a possibilidade de ampliar a oferta das prticas integrativas e complementares e a oferta da melhor tecnologia disponvel para grande parte das doenas crnicas, bem como a reviso dos tratamentos baseados somente na medicalizao das doenas.

Desafio da formao e educao permanente

A meta de expanso para toda a populao brasileira traz o principal desafio para os prximos anos, que o que temos chamado de valorizao poltica e social da Sade da Famlia. A advocacy da APS passa pela qualificao da Sade da Famlia. Essa depende de mudanas estruturantes na formao - graduao e ps-graduao - das reas da sade. No caso da formao mdica, segundo levantamento de necessidades de formao profissional para o SUS da Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade, instituda pelo Decreto

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Presidencial de 20/06/2007, se faz necessria a ampliao das vagas de residncia em medicina de famlia e comunidade. Na graduao, a deciso dos alunos em se especializarem para trabalhar na Sade da Famlia depende tambm do espelho dos seus formadores, o que requer, nas universidades, mestres e doutores em APS, capazes de captar recursos, fazer pesquisas e ser modelos a serem seguidos pelos alunos. Precisamos formar em larga escala e certificar os profissionais que fazem parte hoje da Sade da Famlia, bem como os gestores do SUS, tanto nos 80% dos municpios brasileiros de pequeno porte, responsveis no seu territrio pelos servios de APS, bem como nas regies metropolitanas e nos grandes municpios, cuja demanda a substituio de modelos tradicionais de APS para a Sade da Famlia, como coordenadora do cuidado nas redes de ateno sade, proposta encaminhada pela Universidade Aberta do SUS, lanada em junho de 2008, com incio da formao previsto a partir de 2009. A nfase na regulamentao da profisso e na formao tcnica dos agentes comunitrios de sade, a partir da Emenda Constitucional n 51, de 2006, trouxe, para alm do desafio da formao, o da forma de contratao. Esse desafio, no exclusivo da Sade da Famlia, acentua o debate necessrio acerca do emprego pblico no SUS.

vam a sade e previnam o adoecimento, inclusive evitando a utilizao desnecessria das tecnologias, fez com que a Sade da Famlia fosse campo das vrias aes intersetoriais, junto ao Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, com o acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia, ao Ministrio da Educao, com o Sade na Escola, Ministrio da Justia, com o PRONASCI, Ministrio do Desenvolvimento Agrrio, com os Territrios da Cidadania, Ministrio da Cultura, com a integrao com os pontos de cultura e a criao da Rede Sade e Cultura. Avanamos assim, na possibilidade da sade ser experimentada, pelos indivduos, famlias e comunidades, como um fenmeno clnico e sociolgico, mas vivido culturalmente, utilizando o conceito de sade proposto por Minayo. A busca da qualidade de vida para a populao brasileira s possvel com aes que extrapolem nossa capacidade setorial, desde que asseguradas as melhores evidncias na oferta de aes e servios de sade.

Desafio da comunicao com a sociedade

H tambm, de forma imperiosa, a necessidade de aproximao com a sociedade brasileira formadora de opinio, que, na maior parte das vezes, desconhece esse modo de acessar as aes e servios de sade. Aquilo que no conhecido, no pode ser defendido pela populao. Entendemos a ateno primria como capaz de conduzir a sociedade na definio dos seus direitos, incorporando os conceitos de empoderamento e capital social, ou seja, toda a sociedade brasileira recebendo o mesmo tipo de ateno sade. Se h suficientes evidncias que o cumprimento dos atributos dos servios de APS acesso e utilizao, integralidade, longitudinalidade e coordenao esto associados com menor nmero de hospitalizaes, menor nmero de consultas para um mesmo problema, menor quantidade de exames complementares, maior possibilidade de aes de preveno, maior adeso a tratamentos, dietas, execuo de exames e consultas de encaminhamentos e tambm maior satisfao da populao, podemos inferir que cidados satisfeitos com os servios que recebem defendero o modelo pblico e aprovaro o financiamento necessrio para sua manuteno. O ano de 2008 marcou outro importante marco da advocacy da APS no Brasil, que foi a III Mostra de Experincias em Sade da Famlia, ocorrida em Braslia (DF), com a presena de mais de 7.400 pessoas. Foi uma iniciativa de reforo tcnico e pol-

Desafio da APS como ordenadora do sistema

A conformao de Territrios de Ateno Sade, a partir das equipes de Sade da Famlia, dever ser capaz de se relacionar com a urgncia e emergncia pela classificao de riscos e resolutividade dos agravos agudos de menor complexidade, a relao com as redes de servios de sade mental e das redes sociais, a integrao com a vigilncia em sade, o acesso a exames complementares e a assistncia farmacutica. A APS deve ter maior poder e controle sobre os prestadores dos demais pontos da rede de ateno, inclusive com a utilizao de ferramentas para avaliar a qualidade da ateno especializada, ambulatorial ou hospitalar, com vistas a aumentar a segurana dos pacientes. Esses territrios tornamse, portanto, espaos do cuidado e da promoo da sade, da intersetorialidade e da constante busca da qualidade de vida, da garantia do primeiro contato e do encaminhamento responsvel para utilizao coerente das tecnologias disponveis nos servios de referncia especializada. A importncia da integralidade, de se ofertar servios que estabeleam o tratamento e recuperao dos doentes, mas que essencialmente promo-

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tico da Sade da Famlia, bem como divulgou internacionalmente o Sistema nico de Sade e o nosso modelo de APS. Essa construo fruto do esforo e da perseverana de milhares de brasileiros que fazem a Sade da Famlia no Brasil, trabalhadores, usurios, gestores, conselheiros de sade, pesquisadores, alunos e professores das reas de sade, enfim todos os envolvidos no sonho de um sistema de sade universal, integral e equnime para o Brasil. O compartilhamento de experincias e tambm das dificuldades enfrentadas por equipes, municpios, estados e diferentes pases do mundo demonstra a capacidade de mobilizao da APS. No Brasil, o potencial criativo avana para alm das normas e diretrizes estabelecidas, resul-

tando numa diversidade de experincias e resultados exitosos, que precisam ser traduzidos para a sociedade, por meio de todas as mdias: TV, rdio, internet, jornal, cinema e telefones, como parte do movimento nacional pela democratizao e pelo direito comunicao e informao. O relatrio anual da OMS9 Primary Health Care, now more than ever recm-publicado, refora a APS como uma idia-fora aps trinta anos de Alma-Ata e elogia a experincia brasileira9. Estamos no caminho certo, vencer os desafios apontados obrigao da sociedade brasileira na manuteno de sua maior poltica de incluso social, que o Sistema nico de Sade, agora orientado pela ateno primria/Sade da Famlia.

Referncias
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Artigo apresentado em: 26/11/2008 Aprovado em 05/05/2009 Verso final apresentada em 10/05/2009