Feridas na Ateno Primria Sade:

Conversando sobre cicatrizao, limpeza e coberturas

Enf. Michele Borsoi,

Teleconsultora em Enfermagem Telessade Brasil Redes, Mato Grosso do Sul Seminrio Virtual, 18 de abril de 2012

 Qualquer

ruptura da integridade de um tecido ou rgo, podendo atingir desde a epiderme, at estruturas mais profundas como fscias, msculos, aponeuroses e rgos cavitrios. (Meneghin, 2003)

Quanto ao tempo de reparao tissular: Feridas agudas e crnicas;

Feridas agudas: so originadas de cirurgias ou traumas e a reparao ocorre em tempo adequado, sem complicaes; Feridas crnicas: so aquelas que no so reparadas em tempo esperado e apresentam complicaes, sendo de longa durao ou de recorrncia frequente.

Feridas ps-operatrias: So feridas agudas intencionais. Quanto profundidade: Superficiais ( a epiderme foi lesada); Com perda parcial de tecido (limitada epiderme e poro superior da derme)ou Com perda total de tecido (existe destruio da epiderme, derme, tecido subcutneo, podendo invadir msculos, tendes e ossos). A profundidade utilizada p/ descrever queimaduras (Grau), lcera por presso (Estgios) e lceras diabticas(Grau).

Quanto ao contedo microbiano: Limpa: leses realizadas por meio de tcnica assptica e fechadas por sutura; Limpa-contaminada: tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento; Contaminada: todas as leses abertas (tempo superior a 6 horas entre o trauma e atendimento, presena de contaminantes); Infectada: invaso microbiana dos tecidos, sinais flogsticos, pode haver pus.

Correlacionar dados obtidos da anamnese, exame fsico, exames laboratoriais e avaliao local da ferida

Teraputica segura.

Localizao da leso: Descrever sua localizao de acordo com a rea anatmica acometida. Pode ser um dos primeiros indicadores de sua causa, pode indicar problemas potenciais, como risco de contaminao. Edema: Avaliar pressionando a regio a ser examinada, observando a formao de uma depresso (cacifo) e gradu-lo em cruzes;

Dor: A dor uma experincia subjetiva, complexa e pessoal. Pode ser mensurada atravs de escalas numrica/verbal e analgicas visuais e avaliada quanto suas caractersticas. Deve ser mensurada, antes, durante e aps a tcnica de curativo; Pulso: Investigar presena e qualidade dos pulsos: pedioso, tibial posterior, poplteo e femoral.

rea: A evoluo da rea lesada deve ser acompanhada pela sua mensurao; O tamanho e o formato de uma ferida alteramse durante o processo de cicatrizao; A medida deve ser feita com regularidade, estando sua frequncia na dependncia do tipo de ferida.

 Feridas

Crnicas: Medir a cada 2-4 semanas (quinzenalmente ou sempre que apresentar mudanas bruscas); agudas: A cada troca de curativo.

Feridas

Mensurao linear simples: Medir seu maior comprimento, largura e profundidade se presente. Recomenda-se para feridas de formato regular;

Identificar os pontos mais extensos do comprimento e da largura;

Profundidade: Devem ser avaliadas na presena de perdas teciduais. Consiste em mensurar o ponto mais profundo da leso; Pode ser avaliada atravs de um Swab, esptula, dedo enluvado ou uma seringa de insulina a ser introduzida no ponto mais profundo da leso; Avaliar presena de tunelizaes; Pode ser avaliada preenchendo a leso com SF0,9% e quantificar o volume gasto neste processo;

Exsudato: Fluidos extravasados dos vasos sanguneos; Material de secreo proveniente de clulas de dentro ou redor da ferida fatores de crescimento; Resduo proveniente de clulas mortas e a diviso da matriz extracelular; Produtos derivados de microorganismos;

Seroso

Sanguinolento

Baixo contedo proteco. Origina-se do soro sanguneo e

secrees serosas das clulas mesoteliais. Aparece precocemente nas fases de desenvolvimento das reaes inflamatrias agudas Aparncia seroso, de cor clara, de plasma aguado.

Caracteriza-se pela cor

vermelho-vivo Indica sangue ativo decorrente de leses com rupturas de vasos.

Sero sanguinolento Tem como aspecto uma cor

plida avermelhada, aguada. Mistura de seroso com sanguinolento. Pode ser descrito como padres mistos que ocorrem em muitas inflamaes.

Purulento Pode variar de cor amarela esverdeada, queimada ou marron. Composto por leuccitos e protenas produzido por um processo assptico ou sptico. Pode estar presente em foco de infeco ou sobre superfcie de orgos ou estruturas.

O tipo de exsudato deve ser identificado baseado na aparncia especfica do fludo; Identificar as seguintes caractersticas: Tipo: seroso, serosanguinolento, purulento, sangunolento; Quantidade: Ausente, mnimo, moderado, grande; Cor: Vermelho, amarelo, esverdeado; Odor: Ausente, leve, moderado, mau cheiro ou ftido.

Identificao do tecido no leito da ferida:

Necrose: a morte celular. Tecido avascular, insensvel, podendo apresentar odor. Tambm denominada tecido desvitalizado, morto, invivel, pode apresentar cor e aspecto varivel; Podem ser descrito nos termos: Escara: necrose seca, dura, de colorao escura e firmemente aderida ao leito da leso; Esfacelo: Necrose delgada, mucide, macia e de colorao amarela, bronzeada ou cinza, podem estar firmes ou frouxamente aderidos ao leito da leso.

 Granulao: Tecido conjuntivo intensamente vascularizado, apresenta-se vermelho vivo, brilhante, com presena de substratos, como colgeno e outras clulas responsveis pela resposta de reparao tecidual. Epitelizao: O tecido epitelial novo tem cor brancarosada ou rosa azulada.

Margem/Bordas da leso: Evitar macerao;

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Pele peri-ferida: Avaliar quanto:

Integridade

(intacta /dermatites)

Presena de bactrias ou outros microorganismos em quantidade suficiente para ativar as defesas orgnicas contra o agente infeccioso e produzirem manifestaes clnicas, danificando o tecido e retardando a cicatrizao; Quantidade de bactrias maior que 105microorganismos por grama de tecido (MARTINS, 2000)

Presena de bactrias nas superfcie ou nos tecidos sem sinais ou sintomas de infeco; No retarda a cicatrizao; Presente em todas as feridas;

Exame Fsico:
Sinais clssicos de inflamao: dor, calor, edema, eritema; Cicatrizao retardada; Descolorao do leito da ferida; Tecido de granulao frivel, que sangra facilmente; Dor ou hipersensibilidade no existente previamente; Odor anormal; Ruptura da ferida.

Laboratrio:
Cultura Hemograma completo (leuccitos) Glicemia

Pontos fundamentais
Utilizar tcnica assptica Realizar limpeza prvia da ferida

Bipsia
Mais confivel, porm invasivo, requer laboratrio e equipamentos especiais

Aspirao
Recomendvel para feridas, volume de 0,5mL j suficiente

Swab
Menos confivel, coletar em tecido de granulao em forma de zig-zag

O processo fisiolgico da cicatrizao sofre influncia de diversos fatores sistmicos ou locais, que podem retardar uma ou mais fases da cicatrizao. A reparao tecidual exige um ambiente local que facilite a epitelizao, a formao colgeno, a angiognese e a contrao da ferida.

Tenso de oxignio Hematomas Edema Presso Frico Escoriao e macerao Ao fibrinoltica deficiente Tecido necrtico Infeco na ferida

Tenso de oxignio: Abaixo de 30mmHg a clula passa a ter suas funes metablicas comprometidas Hematomas: Excelente meio de cultura, propicia infeco e edema pela obstruo linftica e capilar, deiscncia cirrgica;

Edema: o fluxo sanguneo e o metabolismo celular por baixa concentrao de oxignio; Prejudica proliferao celular; Presso: Se presso de perfuso ou de ocluso capilar excede 30mmHg aps 2 horas ocorrem alteraes celulares resultantes de isquemia e de leso de reperfuso;

Ao fibrinoltica deficiente: Excesso de fibrina no local gera diminuio da tenso de oxignio e nutrientes para a leso (cuff ao redor dos vasos); Excesso de fibrina exerce uma barreira para migrao celular.

Necrose: Desencadeia a liberao enzimas/resposta leucocitria : permeabilidade capilar, absoro de toxinas e exsudao no leito; Aumenta a proliferao bacteriana meio de cultura; Prolonga a fase inflamatria.

Infeco: (Sistmica / local)

A infeco sistmica afeta a cicatrizao, uma vez que a ferida tem que disputar por glbulos brancos e nutrientes; Retarda a sntese de colgeno e estimula a sua degradao; Prolongamento da fase inflamatria; Competio com microorganismos para obteno de oxignio e nutrientes; Podem atingir corrente sangunea- sepse;

 Idade:

A pele torna-se adelgaada, enrugada, espessura (20% no idoso), elasticidade, produo do colgeno, fibroblastos, resposta inflamatria, no nmero e na luz dos vasos sanguneos, no nmero e volume das terminaes nervosas, atrofia das gl. sebceas ;

 Tabagismo:

Produz vasoconstrio, atua como depressor do apetite (Dficits de vitaminas), reduo da sntese de colgeno, atividade dos macrfagos, epitelizao e contrao da ferida.

 Medicamentos:corticide:

reduz a fora tnsil da ferida e a contrao, a epitelizao retardada, alm de suprimir a resposta inflamatria; Antiinflamatrios, quimioterpicos, drogas antineoplsicas e imunossupressoras, anticoagulantes reduzem a sntese de colgeno.

Doenas de base: Diabetes, doenas cardiovasculares, hematolgicas e auto-imune - a sntese de colgeno, resposta inflamatria; Estado nutricional: Na obesidade, a camada exuberante de tec. Adiposo, por ser pouco vascularizado, recebe aporte insuficiente de oxignio e nutrio; O dficit nutricional dificulta a cicatrizao;

Estresse: Provoca quebra das reservas corporais, deprime o sistema imunolgico e reduz a resposta inflamatria. Dor: Est intimamente relacionado com o estresse (a dor aumenta o estresse e o estresse aumenta a dor), resulta em uma sensao de ausncia de fora.

A ferida por si s, um insulto traumtico integridade do corpo, e qualquer trauma adicional durante o cuidar ir prolongar o tempo de cicatrizao; (Rodeheaver, 1988)

Limpeza a ao de limpar, limpar tirar a sujidade e lavar tirar as sujidades com gua; O objetivo da limpeza da ferida remover debris, isto , fragmentos de tecido desvitalizado ou matria estranha, excesso de exsudato, resduos de agentes tpicos e microorganismos do leito da ferida, preservando tecidos viveis.

Limpeza mecnica: instrumental (pinas) + gaze umedecida com soluo salina isotnica; Causa trauma em tecido vivel - o tempo de cicatrizao;

Limpeza por irrigao: Jatos de SF0,9% preservam o tecido de granulao neoformado; A fora hidrulica na irrigao deve estar abaixo de 15 psi (libra/polegada); A fora hidrulica de 8 psi a presso adequada para limpeza da ferida; Presso superior a 15 psi pode provocar trauma na leso e inferior a 8 psi corre-se o risco de no efetuar limpeza efetiva;

Irrigao (9,5 psi) 40X12 agulha e seringa de 20 ml; A irrigao deve ser exaustiva at a retirada de debris e do exsudato presentes no leito da ferida;

Irrigao:
Distncia de 10 cm da ferida Seringa e agulha mais usado Perpendicular

Brasil: (Martins, 2001)

seringa de 20 ml e agulha 40x12: 9,5 PSI seringa de 20 ml e agulha 30x8: 12,5 PSI

O COMEO DA REPARAO. ESSA TCNICA USADA QUANDO A PREVENO FALHOU (James Wethe,2000) a remoo dos tecidos necrosados e de corpos/partculas estranhos do leito da ferida

A presena de necrose retarda o processo de cicatrizao: prolonga a fase inflamatria, inibe a fagocitose, favorece o crescimento bacteriano, aumenta o risco de infeco e atua como barreira fsica para a granulao e epitelizao; A presena de tecido necrtico pode mascarar a verdadeira extenso e profundidade da ferida.

CONTRAINDICAES: Escara em paciente terminal; lcera de calcanhar com presena de escara seca e estvel; Feridas em MMII com perfuso duvidosa, com escara seca e estvel at que o estado vascular seja melhorado;

CRITRIOS DE ESCOLHA DO MTODO: Condies clnicas do paciente Urgncia de resoluo Tipo de tecido necrosado Habilidade e competncia

AUTOLTICO BIOLGICO ENZIMTICO MECNICO CIRRGICO OU CORTANTE

Mtodo Autoltico: A autlise significa autodestruio, isto a autodegradao natural do tecido necrtico; Ao de enzimas lisossomais liberadas no momento da morte celular e pelos neutrfilos e macrfagos digerir os detritos; Esse mtodo seletivo, indolor, no invasivo, utiliza a capacidade dos macrfagos de fagocitar; Mtodo lento e requer de meio propcio umidade e temperatura de 37C.

Mtodo Biolgico: Atravs de larvas estreis da espcie Lucilia Sericata. Atuam secretando enzimas que dissolvem e transformam o tecido necrosado em um estado semilquido, de forma que as larvas podem ingeri-lo, permanecendo no local apenas o tecido saudvel. (THOMAS, 2001 apud DEALEY, 2008)

Mtodo enzimtico: So utilizados enzimas proteolticas, com o propsito de obter uma rpida remoo do tecido desvitalizado pela degradao do colgeno desnaturado; No seletivo, tambm pode ser doloroso;

Mtodo mecnico: Consiste na remoo da necrose do leito da ferida atravs de fora fsica; Pode ser realizado atravs de cobertura midaseca, irrigao de alta presso ou frico.

Invasivo, no seletiva, doloroso, pode provocar traumatismo e sangramento;

Mtodo Cirrgico (CC): o mtodo mais rpido de remoo de tecido desvitalizado e de outros resduos. Utiliza-se tesouras ou lminas de bisturi; Risco potencial de sangramento;

Metodo

Instrumental: Tcnica conservadora: Retirada da necrose acima do tecido vivel, at fscia muscular.

S pode ser realizado por profissional treinado.

 um meio teraputico que consiste na limpeza, desbridamento e indicao de cobertura; FINALIDADES: manuteno do pH; manuteno do meio mido; temperatura a 37C; no aderncia; controle do exsudato da ferida.

Todo tecido necrtico e corpos estranhos devem ser eliminados O processo infeccioso deve ser identificado e combatido Os espaos mortos devem ser obliterados O excesso de exsudato deve ser absorvido A umidade no leito da ferida deve ser mantida O isolamento trmico deve ser favorecido A ferida deve estar protegida de traumas e bactrias

As coberturas podem ser classificadas quanto ao seu desempenho:

Passivas: Protegem e cobrem as feridas; Interativas: Mantm um microambiente mido; Bioativas: fornecem elementos necessrios cicatrizao;

As coberturas podem ser classificadas quanto ao contato com o leito da ferida:

Primrias: so aquelas colocadas diretamente sobre a ferida; Secundrias: So aquelas colocadas sobre a cobertura primria, quando necessrio.

BORGES, E.L, et al. Feridas: como tratar. 2 ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2008. DEALEY, C. Cuidando de feridas. Um guia para as enfermeiras. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2001. DEALEY, C. Cuidando de feridas. Um guia para as enfermeiras. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2008. JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem Multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu, 2003. GOGIA, P. P. Feridas. Tratamento e Cicatrizao. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

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