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Reforma / Psiquitrica OPINIO OPINION

Novos Sujeitos, Novos Direitos: O Debate em Torno da Reforma Psiquitrica


New Subjects; New Rights: The Debate About the Psychiatric in Brazil
Paulo Amarante1
AMARANTE, P. New Subjects; New Rights: The Debate About the Psychiatric in Brazil. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 11 (3): 491-494, Jul/Sep, 1995. The author analysis and talks about the discution of the process of Brazilian Psichiatric Reform and Paulo Delgados legislation, which proposes new technologies in mental health care that substitutes the psychiatric hospital. To the author, the concept of de-institutionalization in opposition to desospitalization, defines better the ethics aspects in mental health care. Key words: Mental Health; De-Institutionalization; Psychiatric Reform; Mental Illness

Castel relata que Jules Falret, encarregado pela Sociedade Mdico-Psicolgica de Paris de visitar a aldeia belga de Gheel, onde alienados trabalhavam e habitavam em harmoniosa convivncia com os camponeses, declarou na reunio de 30 de dezembro de 1861: Fica-se verdadeiramente estupefato e assustado quando se v os camponeses deixarem circular livremente os alienados no seio de suas famlias, de suas filhas e das crianas, confiar-lhes armas e ferramentas. (...) O sentimento que predomina em Gheel (...) a confiana, na verdade exagerada, nos alienados e em seu carter inofensivo (Castel, 1978: 254). Mas, anteriormente, o prprio Pinel j afirmava: Em geral to agradvel, para um doente, estar no seio da famlia e a receber os cuidados e as consolaes de uma amizade tenra e indulgente, que enuncio penosamente uma verdade triste, mas constatada pela experincia repetida, qual seja, a absoluta necessidade de confiar os alienados a mos estrangeiras e de isol-los de seus parentes (Castel, 1978: 86). A doena mental, objeto construdo h duzentos anos, implicava o pressuposto de erro da Razo. Assim, o alienado no tinha a possi-

Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao em Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz. Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil.

bilidade de gozar da Razo plena e, portanto, da liberdade de escolha. Liberdade de escolha era o pr-requisito da cidadania. E se no era livre no poderia ser cidado. Ao asilo alienista era devotada a tarefa de isolar os alienados do meio ao qual se atribua a causalidade da alienao para, por meio do tratamento moral, restituir-lhes a Razo, portanto, a Liberdade. No contexto da Revoluo Francesa, com o lema Liberdade, Igualdade e Fraternidade, o alienismo veio sugerir uma possvel soluo para a condio civil e poltica dos alienados que no poderiam gozar igualmente dos direitos de cidadania mas que, tambm, para no contradizer aqueles mesmos lemas, no poderiam ser simplesmente excludos. O asilo tornou-se ento o espao da cura da Razo e da Liberdade, da condio precpua do alienado tornar-se sujeito de direito. A repercusso que teve a Revoluo Francesa para a nova ordem mundial fez com que estes princpios alienistas fossem adotados na maior parte do mundo ocidental. O asilo psiquitrico tornou-se assim o imperativo para todos aqueles considerados loucos, despossudos da Razo, delirantes, alucinados. O asilo, lugar da liberao dos alienados, transformou-se no maior a mais violento espao da excluso, de sonegao e mortificao das subjetividades. Histria da Loucura na Idade Clssica, de Michel Foucault, como se sabe, foi fundamental
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para reescrever a histria da loucura, da psiquiatria e de toda a forma da sociedade moderna em lidar, no apenas com a loucura mas, ainda, com todas as formas de diferenas, desvios e divergncias sociais e culturais. Muitas obras importantes contriburam para esta inverso, dentre as quais destacam-se as de Rosen, Castel, Szazs, Goffman a Burton, para exemplificar apenas algumas. No Brasil so de igual importncia as obras de Joel Birman, Jurandir Freire Costa a Roberto Machado. Em 1978, no contexto da redemocratizao, surge, no Rio de Janeiro, o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), que vir a tornar-se o ator social estratgico pelas reformas no campo da sade mental. O MTSM, num primeiro momento, organiza um teclado de crticas ao modelo psiquitrico clssico, constatando-as na prtica das instituies psiquitricas. Procurando entender a funo social da psiquiatria e suas instituies, para alm de seu papel explicitamente mdico-teraputico, o MTSM constri um pensamento crtico no campo da sade mental que permite visualizar uma possibilidade de inverso deste modelo a partir do conceito de desinstitucionalizao. Em dezembro de 1987, no encontro dos trabalhadores em sade Mental, em Bauru, surge uma nova e fundamental estratgia. O movimento amplia-se no sentido de ultrapassar sua natureza exclusivamente tcnico-cientfica, tornando-se um movimento social pelas transformaes no campo da sade mental. O lema Por uma Sociedade Sem Manicmios, construdo neste contexto, aponta para a necessidade do envolvimento da sociedade na discusso e encaminhamento das questes relacionadas doena mental e assistncia psiquitrica. Deste ano at hoje, o Movimento vem organizando inmeras atividades culturais, artsticas e cientficas nos estados e nas principais cidades do pas, com o objetivo de sensibilizar e envolver novos atores sociais na questo: de l para c foram organizadas dezenas de associaes de familiares, voluntrios e usurios de servios psiquitricos. Da mesma forma, inmeras entidades da sociedade civil passaram a incluir o tema em seus debates e pautas de atuao. Em 1989, dois outros acontecimentos marcaram esta trajetria. O primeiro foi a in492

terveno, pela Prefeitura de Santos, na Casa de Sade Anchieta, de um hospcio privado que contava com mais de 500 internos. Possibilitada pelo processo de municipalizao do sistema de sade, a interveno deu incio ao fechamento do hospcio e substituio do modelo assistencial, com a criao de Centros de Ateno Psicossocial (que funcionam 24 horas, atendendo quaisquer situaes de crise psiquitrica e/ou social relacionada ao estado mental, inclusive com leitos de suporte para hospedagem em situaes mais graves), de projetos culturais e artsticos a exemplo do Projeto TAMTAM , de Lares Abrigados para ex-internos ou para novos pacientes que no tenham casa ou condies de moradia, e de uma cooperativa de trabalho que oferece condies de trabalho para as populaes carentes, com ou sem problema especificamente psiquitrico. Com a repercusso da experincia de Santos, o outro fato importante foi o surgimento do Projeto de Lei Paulo Delgado, que prope a extino progressiva do modelo psiquitrico clssico, com sua substituio por outras modalidades assistenciais e tecnologias de cuidados. O certo que este conjunto de fatos e iniciativas tem propiciado um importante movimento de transformaes no campo da Sade Mental no Brasil. Autor de vrios livros em psiquiatria e sade mental, assessor de sade mental da Organizao Mundial da Sade (OMS), Editor da Revista Psiquiatria Pblica, diretor da Rede de Servios Comunitrios de Sade Mental de Madri (onde promove um importante processo de desinstitucionalizao), Manuel Desviat um importante psiquiatra europeu. Em seu ltimo livro, intitulado La Reforma Psiquitrica, Desviat dedica um captulo reforma psiquitrica brasileira, que considera um dos mais frutferos, promissores e vigorosos processos de transformao no campo da sade mental e da psiquiatria. Este apenas um exemplo do interesse internacional pelo processo brasileiro. As portarias 189/91 a 224/92 do Ministrio da Sade abriram a possibilidade, at ento inexistente, para que o Sistema nico de sade (SUS) possa financiar outros procedimentos assistenciais que no o simples leito/dia ou conCad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 11 (3): 491-494, jul/set, 1995

Reforma Psiquitrica

sulta ambulatorial. De 1991 at abril de 1995, os leitos psiquitricos caram da casa dos 86 mil para 72 mil. Portanto, uma reduo de 14 mil leitos, considerando que 30 hospitais privados tiveram suas atividades encerradas. No mesmo perodo foram criados 2.065 leitos psiquitricos em hospitais gerais e mais de 100 ncleos e centros de ateno psicossocial. Sabemos que o mundo do confinamento no serviu apenas ordem poltica e econmica, que necessitava esquadrinhar o espao pblico destinando lugares de incluso e excluso social. Serviu tambm, e nisso o Brasil foi praticamente inigualvel, a uma promissora indstria da loucura, como, com muita propriedade, a denominou Carlos Gentile de Mello, consolidada a partir do Plano de Pronta Ao do Ministro Leonel Miranda, que operou a maior privatizao da assistncia psiquitrica de que se tem notcia. Tais empresrios resistem s reformas no campo da sade mental, mesmo sabendo que poderiam participar do novo sistema, uma vez que se propusessem a constituir os novos servios, embora no fsse possvel inclu-los, automaticamente, como veremos, no contexto da desinstitucionalizao, j que esta no significa apenas a administrao de servios no hospitalares. Alguns destes empresrios, movidos pela ameaa que representa a reforma psiquitrica, e no apenas o projeto Paulo Delgado, vm aterrorizando familiares, deturpando os princpios da reforma, dizendo-lhes que o que se prope o fechamento dos hospcios e a devoluo dos internos aos familiares ou o abandono dos mesmos nas ruas. Tal iniciativa j se faz presente na criao de uma entidade de familiares financiada por estes mesmos empresrios, para oporem-se s reformas. Outro setor que vem levantando questes contrrias ao processo da reforma o acadmico psiquitrico clssico. Refutam a idia de Franco Basaglia, de que a psiquiatria colocou o doente entre parnteses para ocupar-se do estudo da doena, tendo assim construdo um objeto fictcio, pois no existe a doena sem o sujeito de sua experincia. Seguindo a tradio husserliana, entende Basaglia que seria necessrio promover uma reduo fenomenolgica (poch), colocando a (doena mental) entre parnteses, para poder ocupar-se do doente em sua experincia concreta de sofrimento. Este procedimenCad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 11 (3): 491-494, jul/set, 1995

to epistemolgico inscreve-se no contexto do primeiro uso da complexidade, tal como proposto por Isabelle Stengers, que est no desafio de resgatar a singularidade da operao que o conceito oculta, sem que esse desmascaramento signifique descobrir a verdadeira realidade do objeto, mas sim reabrir a possibilidade de sua re-complexificao. Carvalhal Ribas costumava dizer que o mal maior da psiquiatria era o doente mental que no se dobrava ao saber psiquitrico. Mesmo assim a psiquiatria no aceita debater seu paradigma. Um argumento de outra natureza, comumente utilizado por estes mesmos setores, o de que a reforma foi tentada e fracassada em outros pases. Utilizam como exemplo mais comum a experincia dos E.U.A., que a qual a experincia brasileira explicita maior distanciamento, por ter reduzido o conceito de desinstitucionalizao meras medidas de desospitalizao, sem a necessria construo de uma nova rede de servios e cuidados. Em todo o caso, o argumento corresponderia a dizer que, uma vez que ainda se cometem crimes a violncias contra negros, mulheres a crianas, a luta contra esta violncia no teria nem eficcia nem razo de ser. Finalmente, o modelo psiquitrico clssico favorece ainda o modelo profissional liberal, que reduz a atitude teraputica a sesses individuais, psicoterapias, administrao de frmacos sem um maior esforo cotidiano , ou a uma verdadeira tomada de responsabilidade, como proposto por Giuseppe DellAcqua, isto , o ocupar-se do doente em sua experincia-sofrimento. Vimos que no estamos falando de fechar hospcios (ou hospitais psiquitricos, se preferirem) e abandonar as pessoas em suas famlias, muito menos nas ruas. Vimos que no estamos falando em fechar leitos para reduzir custos, no sentido do neoliberalismo ou no sentido do enxugamento do Estado (alis, em princpio, a rede de novos servios e cuidados tende a requerer maior investimento no apenas tcnico e social, mas tambm financeiro). Estamos falando em desinstitucionalizao, que no significa apenas desospitalizao, mas desconstruo. Isto , superao de um modelo arcaico centrado no conceito de doena como falta e erro, centrado no tratamento da doena como entidade abstrata. Desinstituci493

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onalizao significa tratar o sujeito em sua existncia e em relao com suas condies concretas de vida. Isto significa no administrar-lhe apenas frmacos ou psicoterapias, mas construir possibilidades. O tratamento deixa de ser a excluso em espaos de violncia e mortificao para tornar-se criao de possibilidades concretas de sociabilidade a subjetividade. O doente, antes excludo do mundo dos direitos e da cidadania, deve tornar-se um sujeito, e no um objeto do saber psiquitrico. A desinstitucionalizao este processo, no apenas tcnico, administrativo, jurdico, legislativo ou poltico; , acima de tudo, um processo tico, de reconhecimento de uma prtica que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. De uma prtica que reconhece, inclusive, o direito das pessoas mentalmente enfermas em terem um tratamento efetivo, em receberem um cuidado verdadeiro, uma teraputica cidad, no um cativeiro. Sendo uma questo de base tica, o futuro da reforma psiquitrica no est apenas no sucesso teraputico-assistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos servios, mas na escolha da sociedade brasileira, da forma como vai lidar com os seus diferentes, com suas minorias, com os sujeitos em desvantagem social.

RESUMO AMARANTE, P. Novos Sujeitos, Novos Direitos: O Debate sobre a Reforma Psiquitrica no Brasil. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 11 (3): 491-494, jul/set, 1995. O autor analisa e debate as discusses existentes em tomo do processo da reforma psiquitrica brasileira, assim como em tomo do Projeto de Lei Paulo Delgado, que prope a extino dos hospitais psiquitricos e sua substituio por outras tecnologias de cuidado em sade mental. Para o autor a questo central est no conceito de desinstitucionalizao, em oposio ao de desospitalizao, onde o aspecto da tica o fundamental a discemir os rumos do projeto da reforma psiquitrica. Palavras-Chave: Sade Mental; Doena Mental; Desinstitucionalizao; Reforma Psiquitrica

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CASTEL, R., 1978. A Ordem Psiquitrica: A Idade de Ouro do Alienismo. Rio de Janeiro: Graal.

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