Histrico

SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA

Cristiane Schmitt Hospital SEPACO

8000 a.C - deteriorao de alimentos

Produo de compotas, uso de sal, leo de oliva e ssamo. Busca de temperos (ndia) mascarar sabores indesejveis e deterioraes. Astecas: congelavam e defumavam os alimentos.

Era naturalstica (400 a.C. a 1750 d.C.), poderes mgicos ou valor medicinal dos alimentos.

Faa do alimento o seu medicamento Hipcrates

Histrico

Objetivos do SND no Hospital

Entre 1750 e 1900 d.C, era qumico-analtica, Antoine Lavoisier - "Pai da Nutrio (calorimetria - utilizao da energia dos alimentos). Prmio a quem desenvolvesse tcnica de conservao (guerras napolenicas).

Fornecer dietas balanceadas conforme as necessidades de cada cliente. Garantir a qualidade e segurana dos alimentos do ponto de vista higinico-sanitrio (dietas livres de contaminao qumica, fsica e biolgica). Oferecer dietas que atendam as expectativas dos clientes no que se refere ao sabor, apresentao e temperatura dos pratos.

Nicolas Apert (1809): apertizao (aquecimento de alimentos em recipientes fechados) Jonh Tyndal (1820) : tindalizao, tcnica de esterilizao segura, economicamente invivel.

Louis Pasteur (1846) pasteurizao - estudo da deteriorao de vinhos

De 1900 at os dias atuais, era biolgica: relao entre nutrientes, seu papel biolgico, e as necessidades dietticas humanas. A partir dos anos 1990 - alimentos funcionais: produzem efeitos benficos sade (soja, ch verde, tomate, peixes...)
3

Qualidade de Produo
Importncia do controle de qualidade

Medidas de Controle de Qualidade

Responsvel capacitado Manuais de boas prticas de manipulao Treinamento da equipe Visitas de inspeo

Clientes preocupados com a qualidade. Dietas fornecidas populao com algum grau de debilidade. Doenas transmitidas por alimentos = alto ndice de
morbi mortalidade.
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Identificam possveis situaes de risco. Dependem de tempo e profundidade para garantir a segurana sanitria do alimento produzido.

Anlises microbiolgicas:

Complemento das inspees. Demora nos resultados.

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Medidas de Controle de Qualidade

Medidas de Controle de Qualidade

Controle de matrias primas Controle de pragas. Controle de visitantes (paramentao). Controle de sade de funcionrios Exame mdico admissional e peridico (anual)

Higiene pessoal e asseio: Cabelos protegidos, unhas curtas e sem esmalte. Uso de desodorante inodoro. No permitido o uso de adornos Afastamento da manipulao (leses em MmSs, gastroenterites, infeces respiratrias) Uniformes Claros, limpos com troca diria. Sapatos fechados No carregar canetas ou lpis preso ao uniforme.
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Medidas de Controle de Qualidade

Aplicao da APPCC - Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle

At os anos 80
Modelo reativo

EUA - dcada de 50

Produo com defeito zero (NASA). Baseado na causa de enfermidades e deteriorao dos produtos. Identificao dos riscos na produo (biolgicos, qumicos e fsicos) Estabelece critrios para boas prticas na produo de alimentos.

Bom = aceita Matria-Prima + Processo = Produto

Brasil - anos Agricultura

90, institudo

pelo

Ministrio

da
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Ruim = rejeita
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Aps os anos 80 - APCC

Modelo preventivo

Medidas de Controle de Qualidade

+ =

APPCC:

Matria-Prima

Processo

Produto

Defeito zero
Ao Ao

Analisa ingredientes, processos e o uso do produto final. A anlise contnua e interveno imediata. Baixo custo

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Estrutura Fsica

Estrutura Fsica

A planta fsica aprovada pelo rgo competente.

Piso e paredes

reas adjacentes livres de odores estranhos, p ou fumaa. Acesso direto e exclusivo. Espao adequado. Portas e janelas lavveis e teladas (2 mm).

Lisos, resistentes e impermeveis Piso antiderrapante com ralos e grelhas Se paredes azulejadas (2 m)

Forro e teto

Lisos, lavveis e livres de rachadura. Altura mnima de 3m para trreo e 2,7m para andares superiores.
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13

Estrutura Fsica

Estrutura Fsica

Iluminao protegida Ventilao Com ar insuflado ou exausto (rea limpa para suja) No usar ventiladores na manipulao. Vestirios (armrios e chuveiros) 1/20 funcionrios. Sanitrios sem comunicao direta (1/20 funcionrios) Resduos Recipientes tampados (pedal) Depsito de resduos afastado do fluxo de alimentos. rea distinta do recebimento ou horrios diferenciados

Esgoto de tamanho adequado provido de caixa de inspeo. Suprimento de gua fria e quente. Controle laboratorial da gua e limpeza da caixa dagua com intervalo mnimo de seis meses.

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16

Estrutura Fsica

Estrutura Fsica

rea para recepo de mercadorias

Pia para pr-higiene dos vegetais.

rea para higiene e guarda de utenslios de preparao

gua fria e quente sem cruzamento entre limpo e sujo.

rea para armazenamento em temperatura ambiente rea para armazenamento a temperatura controlada

rea para higiene e guarda de utenslios de mesa

Adjacente ao refeitrio.

Preparo de carnes, aves e pescados Preparo de hortifruti Preparo de massas e confeitaria

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Alimentos com artigos de higiene e limpeza

Estrutura Fsica
rea para coco e aquecimento (sem refrigeradores). rea para consumo

Balco trmico T 80 a 90C Estufa ou pass trough 65C Balco frio no mximo 10C

rea para a guarda e limpeza do material de higiene. Lavatrios para higiene das mos
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19

A higiene da rea: ao final de cada turno e quando necessrio pela equipe de nutrio.

Materiais de superfcies lisas, no txicos e no absorventes. Higienizao rigorosa com gua e sabo, Desinfeco hipoclorito (200 a 250 ppm)

Lavatrio ao lado da cozinha

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22

rea de armazenamento de alimentos.

23

rea de preparo dos alimentos.

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Pontos Crticos
Aquisio de Alimentos

Pontos Crticos
Recebimento de Alimentos

Visita tcnica, aprovao e cadastramento de fornecedores.

Itens importantes !!

Origem da matria prima e embalagem. Tcnicas de produo. Regulamentao, Ministrio da Agricultura, Estadual e Municipal. Condies de transporte. Registro de lotes, temperaturas e horrio de preparo e expedio dos produtos.

Conferncia e substituio de embalagem Horrios determinados para recebimento. Check list de recebimento (validade e temperatura dos produtos)

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Pontos Crticos
Armazenamento de Alimentos

Alimentos separados por grupos (industrializados e

gros).

Disposio conforme data de validade. Uso de estrados ou prateleiras Empilhamento 25 cm do cho, 60 cm do teto e 10 cm entre si. Local seco, fresco e ventilado, afastado de ralos e tubulaes. Embalagens abertas (recipientes limpos, atxicos, no reciclados e identificados).
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Caixas de alimentos dispostas diretamente no cho.

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Importante!!!! Controle de temperatura para impedir a multiplicao microbiana

Crescimento Bacteriano Conforme Temperatura

Microrganismos
Termfilos: Lactobacillus, streptococcus, Bacillus e Clostridium Mesfilas: enterobactrias, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Streptococcus, Micrococcus, fermentos e mofos Psicrfilos ou frigolficos: Achromobacter, Pseudomonas, Micrococcus, fermentos e mofos

T Mn
20 C

T Mx
50 a 55 C

T tima
40 a 45C

10C

45C

30 a 40C

1C

30 a 35C

20 a 25C

29

30

Pontos Crticos
Armazenamento a temperatura controlada

Antecmara - revestimento lavvel e termmetro externo. Prateleiras de inox ou equivalente Nvel do piso igual ou maior que o externo. Separar alimentos conforme origem.
Temperatura -12C 8 a 10C 0 a 3C 0 a 7C
PORTARIA SMS-G n1210 de 02 de agosto de 2006
31

8 a 10 C

Produto Congelados Verduras, legumes e frutas Pescados Aves e carnes

6 a 8 C

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Pontos Crticos
Armazenamento a baixas temperaturas

Controle e registro de T a cada 4 horas. Contentores propiciando a circulao do ar. Na fase de resfriamento: altura mxima de 10 cm. Etiquetar produtos (data de chegada e validade) Uso de capa trmica para entrada nas cmaras frias.

Carnes sem embalagem junto com carnes embaladas.

33 34

Cozinha de Preparao e Distribuio

Local de preparo de molhos, frituras, assados e cozidos. Coco

70 C, mnimo de 2 minutos e mximo de 2 horas.

Alimentos prontos manter a T > 65 C ou < 10 C. Tempo de espera entre preparo e distribuio

> 30 minutos = reaquecer a 74 C. > 4 horas em T inadequada = descartar

Alimentos prontos em recipientes abertos, mantidos em T ambiente.
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Manter alimentos cobertos. Banho maria 90C

Vegetais

Vegetais
Higienizao e Preparo

At 100.000 UFC/g: invaso no desenvolvimento ou na colheita. Frutas: pH baixo, predomnio de fungos. Verduras: pH alto, maior contaminao bacteriana. Principalmente Pseudomonas, Xantomonas, Clostridium e Bacillus. Evitar contato com outros alimentos

Pr-lavagem em gua potvel Imergir em soluo desinfetante hipoclorito de sdio 200 ppm (20 ml de hipoclorito a 1% para 1 litro de gua). No necessitam de desinfeco frutas no manipuladas, cujas cascas no sero consumidas e frutas ou legumes que sero cozidos. Enxge em gua potvel. Laranjas utilizadas para suco devem ser desinfetadas.

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38

Vegetais
Corte e montagem, espera para distribuio em geladeira.
IMPORTANTE!!! Pasteurizar sucos Coco a 70 C por 2 minutos Resfriamento posterior a 4 C Distribuio a T mxima de 10 C. Validade de saladas: 24 horas.
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Carnes e Aves
Carnes

Contaminao (100 a 100.000 UFC/g) Carne picada: 10.000.000 UFC/g. Microrganismos: Pseudomonas sp., Staphylococcus sp., Micrococcus, Enterococcus sp., Salmonella sp., E. coli e coliformes

Aves

Microbiota autctone ou introduzida no abate (1.000 MC/cm2). A microbiota semelhante a das carnes acrescida de contaminao fngica

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10

Carnes e Aves

Moluscos e Peixes

rea exclusiva para manipulao de carnes cruas. Placa de etileno exclusiva. Descongelar sob refrigerao, 4 C por at 48h. No recongelar. Armazenamento de carnes processadas:

Carga microbiana varivel (qualidade da gua de origem - hepatite A, coliformes e outras bactrias Pseudomonas, Moraxella, Acinetobacter e Flavobacterium). Deteriorao rpida.

Lotes de at 10 cm a uma T de at 4 C por at 72 horas. Identificao e prazo de validade.

41 42

Leite

Ovos e Enlatados
Ovos

Microrganismos do bere da vaca, equipamento de ordenha, ar ambiente ou pessoal. Streptococcus lactis, Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus Pode ser contaminado durante a produo por brucelose, tuberculose entre outras. Usar leite pasteurizado.

Recentemente posto estril internamente. Contaminao: casca aps a postura por Salmonella, e depois, gema. Cozinhar ou pasterurizar.

Enlatados Contaminao por falhas no processamento ou na embalagem.

Lavar a lataria antes de sua abertura. Aps aberto armazenar em outra embalagem sob refrigerao.

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44

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Farinhas, Acares e Doces

Farinhas

Baixa umidade = baixa contagem microbiana (contaminao por bolores e Bacillus).

Acares e doces

Baixa umidade = baixa contaminao. Aumento da umidade = contaminao fngica.

Bacillus e Clostridium, ainda Torula sp., entre outros.

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Fontes de Contaminao Alimentar

Fatores que contribuem para a contaminao Alimentar

Solo e gua (superfcie dos alimentos -Pseudomonas, Corynebacterium, Xantomonas, fungos). Utenslios e manipuladores de alimentos (mos contaminadas). TGI do homem e animais (MC enteropatognicos).

Rao animal contaminada (Salmonella, Shigella e Campylobacter).

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Profissionais infectados Contaminao cruzada Equipamentos contaminados. Umidade ou inundaes Tempo/temperatura inadequados (coco/reaquecimento de alimentos). Caractersticas dos alimentos (umidade, sal, acar, conservantes ou antibiticos). Armazenamento e/ou resfriamento inadequados Demora entre preparo e consumo
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DVPA - Doenas Veiculadas Por Alimentos

Sndrome ou doena originada pela ingesto de alimentos e/ou gua contaminados

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DVPA - Doenas Veiculadas Por Alimentos

Fatores que determinam a ocorrncia de doena Rompimento do equilbrio entre flora endgena e invasora Grande inculo. Imunidade prejudicada. Microrganismo altamente virulento. Fatores relacionados ao microrganismo Variedade gentica, mecanismos patognicos. Interao do alimento com o microrganismo. Suscetibilidade do microrganismo ao pH. Interao com outros microrganismos.
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DVPA - Doenas Veiculadas Por Alimentos

Fatores Relacionados ao Hospedeiro

Idade. Gestao. Disfuno metablica Estado nutricional. Quantidade de alimento ingerido. Variaes no pH gstrico (medicamentos, variaes expontneas - acloridria). Dficit imunolgico. Uso de antimicrobianos de amplo espectro.
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DVPA - Doenas Veiculadas Por Alimentos

Em geral as doenas veiculadas por alimentos so auto-limitadas, no entanto pode haver disseminao para o trato urinrio, sistema nervoso central entre outros tecidos levando o indivduo morte.

Acho que estou tendo um surto.... Por onde comear?

53 54

Investigao de Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Identificar sintomas predominantes

Investigao de Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Fazer diagnstico diferencial:

Em geral gastrointestinais (90%): determinar caractersticas das fezes. Podem ocorrer....

Sndromes neurolgicas. Sndromes ictricas. Sndromes renais e hemolticas. Quadros alrgicos e sepse

Quadro infeccioso??? M absoro intestinal por desnutrio calricoprotica ou hipoalbuminemia?? Uso de medicamentos: digitlicos, laxativos, aminofilina, potssio e fsforo ou antimicrobianos por tempo prolongado??? Doenas irritativas da mucosa intestinal??

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14

Investigao de Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Causas de Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Causa
Refrigerao inadequada Manipuladores infectados/colonizados

Populao envolvida. Durao dos sintomas. Realizar inqurito alimentar. Perodo de incubao da doena. Identificar o agente causador e causa do surto.

Porcentagem
70,8% 24,8%

Alimentos preparados h mais de 22,3% 24h Instalaes deficientes M higiene dos manipuladores Equipamento contaminado 7,4% 5,2% 4,6%
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Surtos de DVPA Principais Microrganismos

Etiologia
Microrganismo Salmonella sp. S. aureus C. perfringens Shigella sp. Bacillus cereus Campylobacter jejuni Outras bactrias Com identificao

Surtos - Fatores Associados

Etiologia Surtos
721 305 200

alimentos
Carne, aves, ovos, Carnes e massas Vegetais e peixes Carnes e aves Carnes, saladas Gros Leite fresco

preparo
+++ ++ ++

T
++ ++ +++

Higiene pessoal
++ +++ +

Equipamento Contaminado
++ + +

Hospitais
surtos 24 4 6 3 1 1 1 40 % do total 46% 8% 11% 6% 2% 2% 2% 77%

Outros
Surtos 653 285 165 87 54 48 220 1.512 % do total 29% 12% 7% 4% 2% 2% 10% 66%
59

Salmonella sp. S. aureus Clostridium botulinum Clontridium perfringens Shigella Bacillus cereus Campylobac ter jejuni

166

+++

++

93 56 53

++ +++ +++

+ ++ ++

+++ ++ +

+ + +
60

CDC Dados de 1985 a 1990 (Europa e EUA)

CDC Dados de 1975 a 1987 (EUA)

15

Escherichia coli

DVPA - Principais Microrganismos

Escherichia coli:

Patgeno E. coli Gram negativo, no esporulado anaerbio facultativo, microrganismo mais isolado em laboratrios de microbiologia, possui vrios sorotipos:

ETEC - E. coli enterotoxignica. EPEC - E. coli enteropatognica. EHEC - E. coli Entero-hemorrgica.

EIEC E. coli enteroinvasora.

61

62

Incubao Sintomas Diarria aquosa, nuseas, vmitos Idem

Causa dos sintomas

Inculo

Durao

Diagnstico

ETEC

10 a 72h

Toxina

106 UFC

MC em fezes, Varivel, autolimitada tecidos ou alimentos Idem

EPEC

9 a 12 h

Toxina e destruio tecidual

106 UFC Idem

Shigella sp.

Salmonella sp.

EHEC

3 a 8d

Diarria Verotoxina sanguinolenta destruio 10 UFC febre, prpura tecidual Dor abdominal, Toxina nuseas, 10 UFC inflamao vmitos, diarria, febre

MC ou toxina em ~ 8d, autolimitada fezes ou alimentos MC em Varivel, fezes ou autolimitada tecidos

EIEC

12 a 72h

63

64

16

DVPA - Principais Microrganismos

Incuba o

Sintomas Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria, febre. Artrite - 3 a 4 semanas Febre, cibras, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria sanguinolenta ou mucosa

Causa dos sintomas Inflamao da mucosa do ID e toxinas Invaso da mucosa e destruio tecidual. (enterotoxi na e toxina Shiga)

Inculo Durao

Diagnstico

Salmonella 6 a 72h

Salmonella sp: Gram negativo, no esporulado anaerbio facultativo. Shigella sp: Gram negativo, no esporulado anaerbio facultativo, altamente virulento.
Shigella

104 a 107 UFC

1 a 2d

Sorologia ou cultura de fezes

12 a 50h

10 UFC

Conforme tratamento

idem

65

66

DVPA - Principais Microrganismos

L. monocytogenes Bacillus cereus

Listeria monocytogenes: Gram positivo, no esporulado microaerfilo. Bacillus cereus: Gram positivo, aerbio facultativo no esporulado.

67

68

17

Incubao L. monocitogenes

Sintomas

Causa dos sintomas

Inculo

Durao

Diagnstico

1d a 3sem Coloniza TGI translocao (sangue, SNC) Cefalia, nuseas, vmitos, febre, meningite 6 a15h Nuseas, vmitos, espasmos abdominais

Invaso e irritao tecidual

103 UFC

Varivel. Pode ser fatal

Cultura de sangue, LCR, fezes. Difcil crescimento

C. perfringens

S. aureus

B. cereus

Toxinas

106 UFC

24h

Cultura de fezes, vmito ou alimento

69

70

DVPA - Principais Microrganismos

Incubao Sintomas

Causa dos sintomas

Incul o 106 UFC 1mcg toxina

Durao

Diagnstic o Epidemiol gico, anlise de alimentos toxina. Toxina nas fezes ou MC em alimentos ou fezes.

Staphylococcus aureus: diplococo Gram positivo, no esporulado, anaerbio facultativo. Clostridium perfringens: Gram negativo, esporulado anaerbio.

S. aureus

1 a 7h

Nusea, vmito, dor abdominal, sepse Dor abdominal, diarria, desidratao

Toxina

~ 2d

C. perfringens

8 a 22h

Toxina

108 UFC

24h a 2 semanas

71

72

18

DVPA - Principais Microrganismos

C. botulinum

C. jejuni

Clostridium botulinum: Gram positivo, esporulado anaerbio, neurotoxina potente mas destruda a 80C por 10 minutos. Campilobacter jejuni: Gram negativo, no esporulado microaerfilo.

73

74

Incubao Sintomas Nuseas, vmitos, vertigens, dificuldade de deglutio, paralisia respiratria. bito 35 a 60%

Causa dos sintomas

Inculo Durao

Diagnstico

C. botulinum

18 a 36h (casos c/ 4h e 8d)

Toxina bloqueio nervoso

Namogr Dias a 1 ams de ano toxina

Toxina (sangue, fezes, ou alimentos). neutraliza o no rato, 48h. Cultura, 5 a 7d

Alimentos, hospedeiro e preveno doenas veiculadas por alimentos

C. jejuni

2 a 5d

Diarria sanguinolenta , febre, dor abdominal, Invaso? nusea, cefalia, mialgia

104 UFC

7 a 10d

Fezes cultura com ATB e pouco O2

75

19

Hospedeiro L. monocitogenes Solo, gua, homem, leite e urina de animais Solo, sementes e cereais. Leite, alimentos, equipamentos, col. humana (50% dos saudveis) Animais, solo e TGI humano.

Alimento Leite, queijo,vegetais, carnes Alimentos desidratados, leite em p, farinha, carne. Alimentos muito manipulados Carne e legumes resfriados lentamente Alimentos com pH at 4.5, enlatados, carnes, ovas de peixe. gua, leite e derivados, sunos, carneiros.

Preveno

Idem

Hospedeiro ETEC EPEC EHEC TGI humano e animal Idem Idem

Alimento Carnes, leite e queijo. Idem Suco, queijo, leite, embutidos, alface, carnes

Preveno Pasteurizao e boas prticas Idem Idem

B. cereus

Idem

S. aureus

Boas prticas, afastar funcionrios com leses de pele

EIEC Salmonella Shigella

Idem Idem TGI humano e moscas

gua, aves, Idem carnes, leite, ovos Carnes, leite, ovos Saladas, leite e legumes Idem

C. perfringens

Controle de T dos alimentos

C. botulinum

Animais (TGI) e solo

Idem
C. jejuni
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No utilizar enlatados caseiros, controle de T dos alimentos.

Animais, solo e TGI humano.

Pasteurizao e gua clorada

78

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Botulismo

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Botulismo Brasil no ano de 2004: 16 casos suspeitos, 5 confirmados e 4 bitos. Em apenas um caso foi identificado o fator de risco relacionado e a fonte do alimento: comida proveniente do lixo.

Outubro de 1987, 8 casos de botulismo, um bito. Dois em Nova Iorque e 6 em Israel. Causa: consumo de salgadinho industrializado produzido em Nova Iorque. Agosto de 1993, 14 casos, na Itlia todos associados ao consumo de sanduche de berinjela conservada em leo onde foi encontrada toxina.

Dados do CDC

79

Dados do Boletim do CVS jan/2005

80

20

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Staphylococcus aureus

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Surto de Salmonella nos EUA

1989,vrios casos associados ao consumo de cogumelos enlatados nos EUA . Mississippi, 22 pessoas com sintomas de gastroenterite; Nova Iorque 48 casos; Pensilvania 32 casos, todos associados a ingesto de cogumelos enlatados. Encontrada enterotoxina estafiloccica tipo A em uma amostra dos cogumelos ingeridos pelos envolvidos.
CDC MMWR, Vol. 38: 23-24, 1989.
81

Durao: 08/2006 a 02/2007 60% dos casos notificados aps 01 de dezembro de 2006 329 infectados em 41 Estados americanos 21 hospitalizaes. Investigao CDC - Centers for Disease Control and Prevention e o U.S Food and Drug Administration (FDA),

CDC MMWR, Vol. 38: 23-24, 1989.

82

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Estudo epidemiolgico comparando alimentos consumidos.

Peter Pan manteiga de amendoim. Grandes quantidades de Salmonella Tennessee, com sorotipo idntico ao encontrado em pacientes infectados.

FDA e CDC retiram do mercado manteiga de amendoim fabricada aps maio de 2006.
Estados com casos relatados
CDC MMWR, Vol. 38: 23-24, 1989.
83 84

21

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Sintomas
70 60 50

Surto de Diarria entre funcionrios (Hospital da Grande So Paulo, 2001). Populao exposta: 355 Populao Sintomtica: 101 Taxa de ataque: 28%

40 30 20 10 0

Clicas Sintomas 70

Diarria 58

Naseas 42

Vmitos 11

Febre 9

85

86

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Incio sintomas
20 18 16 14 12 10 8 6
Incio sintomas

Surtos de Doenas Veiculadas Por Alimentos

Refeio 12/jan 13/jan 14/jan 15/jan Restaurante (outros) Risco relativo 2,50% 1,62% 1,60% 0,70% 1,25% Qui-quadrado 19,95 7,12 6,95 2,48 1,30 p 0,0000080 0,0076406 0,0083978 0,1152895 0.2539719 Significncia Sim Sim Sim No No

4 2 0 11/jan 12/jan 13/jan 14/jan

Qual seria o alimento suspeito??

15/jan 16/jan 17/jan 18/jan 19/jan 20/jan sem inf.

87

88

22

Responsabilidade Tcnica
Refeio
Almoo 12/jan Jantar 12/jan Ceia 12/jan Suco 12/jan Almoo 13/jan Jantar 13/jan Ceia 13/jan Suco 13/jan Almoo 14/jan Jantar 14/jan Ceia 14/jan Suco 14/jan

Risco relativo
1,81

Qui-quadrado
12,13

p
0,0004964

Significncia
Sim No No Sim Sim No No Sim Sim No Sim Sim

1,48 1,64
2,29 1,71 1,32 0,80 1,98 1,40 0,98 1,71 1,92

2,17 3,67
22,66 10,24 1,09 0,40 15,95 4,05 0 5,57 15,11

0,1408788 0,0553289
0,0000019 0,0013752 0,2972174 0,5281314 0,0000651 0,0442098 0,9586843 0,0182728 0,0001013

Nutricionista durante todo o perodo de funcionamento Responsabilidades do nutricionista

Avaliao nutricional e prescrio de dietas Elaborao, implantao e manuteno das boas prticas de produo. Monitoramento de produo e treinamento da equipe. Mensurao de temperaturas, programao e realizao de anlises microbiolgicas.

89

90

Responsabilidade Tcnica
Anlises Microbiolgicas

Amostras dirias (100g - 150g) de cada preparao, coletadas com utenslio desinfetado em gua fervente. Manter sob refrigerao ( 2C a 4C ) por 3 dias ou congeladas -18C.

Lactrio

91

92

23

Unidade responsvel por frmulas lcteas e nutrio enteral.

Dietas Enterais e Lcteas

Nutrio enteral

Controle de qualidade fundamental Clientela atendida

Administrao de nutrientes atravs de sondas locadas no TGI. Deve manter o equilbrio entre a quantidade (volume), qualidade (constituio) e variedade (composio).

Extremos de idade, Sistema imunolgico alterado, Sistema celular e enzimtico comprometido e pior resposta ao agente invasor

Podem ser naturais ou industrializadas. Quando utilizados alimentos in natura, devem ser processadas em local separado do lactrio.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE 93 2000.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE 94 2000.

Que tipo de dieta usar?

Instalaes Fsicas

rea exclusiva, afastada de reas contaminadas e prximo ao berrio e pediatria. Local claro com ventilao adequada. Janelas teladas. rea exclusiva para de recebimento da prescrio diettica Ante-sala

Paramentao e higienizao das mos. Provida de pia e torneira que no necessite o toque das mos, papel toalha, escovas para unha de uso nico e sabonete anti-sptico.
ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE 96 2000.

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Instalaes Fsicas
rea de higienizao

Recepo, lavagem, sanitizao e esterilizao (lcool 70%, calor mido...) A comunicao por guichs. Usar luvas de borracha distintas para a lavagem do material e retirada da soluo sanitizante.

rea de produo

Manipulao envase e distribuio de frmulas Exclusiva frmulas lcteas e enterais. Obrigatrio o uso de barreiras de contaminao (gorro, avental de manga longa, mscara e luvas)

Higienizao das mos com soluo antissptica.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE 98 2000.

rea para higiene pessoal dos funcionrios armrios para objetos pessoais
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Controle de Qualidade
Manipulao

Controle de Qualidade
Administrao

Processo isento de riscos infecciosos minimizar a manipulao e enfatizar a higienizao das mos. Usar gua estril ou fervida no preparo. Controle microbiolgico da gua se no estril No congelar (validade de 24 horas a 4C). Limpeza e desinfeco de superfcies (hipoclorito 250 ppm ou lcool a 70%). Transporte da NE em recipientes trmicos exclusivos (T de 2C a 8C durante o transporte). No ultrapassar 2 horas. Amostra representativa de cada sesso de manipulao armazenar por 72h.

Uso de bombas de infuso, quando recomendado

Controle microbiolgico

Adequadas administrao da NE, em nmero suficiente, calibradas e com manutenes peridicas. Limpeza peridica e desinfeco Antes do uso, verificar quanto s condies de limpeza e funcionamento. Manter registros de limpeza, desinfeco, calibrao e manuteno.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE 99 2000.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE100 2000.

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Controle de Qualidade
Utenslios e equipamentos

Complicaes das dietas enterais

Limpeza rigorosa de mamadeiras e utenslios. Pode-se usar produtos enzimticos. Sanitizao das mamadeiras e utenslios (autoclave ou hipoclorito a 250 ppm)

Escorrer artigos completamente e imerg-los na soluo. lcool 70% para frascos e embalagens de produtos

Diarrias infecciosas E. coli, Salmonella sp, Clostridium sp, S. aureus, Bacillus cereus e Kelbisiella. Incidncia de 2.3% a 6.8% Importante investigar a causa.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE101 2000.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE102 2000.

Complicaes das dietas enterais

Diarrias no infecciosas

Controle de Complicaes

Comprometimento da absoro intestinal (desnutrio ou hipoalbuminemia) Medicamentos Infuso rpida da dieta Hiperosmolaridade da soluo

Lavar a sonda aps a administrao de dietas ou medicamentos. Higienizar as mos antes e aps manipulao do sistema.

Complicaes mecnicas devido ao uso de sonda

Sinusite, otite, rouquido, ulcerao gastroesofgica, estenose de esfago.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE103 2000.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE104 2000.

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Controle de Qualidade
Rtulos

Controle de Qualidade
Paramentao

Todos os produtos processados/estocados Frasco de dieta: nome do paciente, data e hora de preparo, validade, composio, velocidade de administrao responsvel tcnico.

Funcionrios

Sapato fechado ou botas, Avental fechado ou macaco com mangas compridas, decote fechado, Gorro ou touca e mscara. Substituir a cada turno de trabalho

Qualificados e treinados (tcnicas de preparo, cuidados corporais, e exame de sade peridico) Unhas curtas e sem esmalte No permitido uso de adornos ou perfumes

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE105 2000.

ANVISA - RDC N 63, DE 6 DE JULHO DE106 2000.

Banco de Leite Humano

Banco de Leite Humano e/ou Posto de Coleta

Obrigatoriamente vinculado a um servio de sade licenciado pela Vigilncia Sanitria. Deve possuir um responsvel tcnico Competncias do BLH: Aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. Assistncia a gestante, purpera, nutriz e lactente. Controle clnico da doadora. Seleo e classificao do LH. Processamento, controle de qualidade e distribuio do LH

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Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 108 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

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Posto de Coleta

Banco de Leite Humano

Desenvolver aes de promoo do aleitamento materno Assistncia gestante, purpera, nutriz e lactente Gestante

Controle de qualidade do processo. Confeco de manual de rotinas detalhado

Orientao sobre amamentao, medidas de preveno de doenas Autocuidado com a mama e cuidados ao amamentar Pega, ordenha, coleta e armazenamento do leite ordenhado no domicliocuidados Utilizao do leite humano ordenhado cru (LHOC) e/ou pasteurizado (LHOP).

Purpera, nutriz e lactente

Coleta, pasteurizao, armazenamento, porcionamento, distribuio. Higiene do ambiente e processamento de artigos

Desenvolvimento de um sistema de informao de registro das doadoras, receptores e produtos disponvel a VS. Registrar as etapas do processo para garantir a rastreabilidade

Controle clnico da doadora Coleta e armazenamento do LH Registro das etapas do processo (rastreabilidade)

Vedado ao profissional atuar em outras reas simultaneamente

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Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 110 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

Banco de Leite Humano

Ambiente do BLH:

Banco de Leite Humano

Ambiente do BLH:

Sala para recepo, registro e triagem das doadoras - rea mnima de 7,5 m. rea para estocagem de leite cru mnimo de 4 m, Para BLH com produo de at 60 L/ms, estocagem pode ser feita na sala de processamento (rea especfica de com geladeira ou freezer exclusivos). rea para arquivo de doadoras. Sala para ordenha, com 1,5 m por cadeira de coleta. Sala para processamento: rea mnima de 15 m, (degelo, seleo, classificao, reenvase, pasteurizao, estocagem e distribuio). Laboratrio de controle de qualidade microbiolgico: rea mnima de 6 m,

Fluxo unidirecional rea restrita Piso, paredes teto lavveis. Limpo e sanitizado antes de cada turno de trabalho. Na coleta domiciliar, orientar escolha de um local tranqilo, evitando riscos de contaminao.

Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 111 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

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Banco de Leite Humano

Banco de Leite Humano

Principais equipamentos e materiais

Principais equipamentos e materiais

Dispor de manual de funcionamento e registros de manuteno preventiva. Freezer vertical com painel luminoso com indicador de funcionamento, distantes de fonte de calor e de incidncia de luz solar direta, a 20 cm da parede e/ou outro equipamento. Refrigerador Banho-maria para degelo: com controlador de T regulado a 40C; em ao inox; estrutura em monobloco; cantos arredondados, polida e isolada termicamente.
Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 113 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

Banho-maria para pasteurizao: idem ao anterior + galheteiro removvel; controlador digital de tempo e temperatura da pasteurizao; sistema de circulao de gua por bomba e potncia mnima de 3.500 watts. Equipamentos para laboratrio Caixas isotrmicas Resfriador para LHOP: em ao inox; estrutura em monobloco; cuba polida e cantos arredondados; serpentina fixada internamente; cuba isolada; controlador de temperatura e sensor de alta sensibilidade
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Banco de Leite Humano

Ateno! leite humano um material biolgico

Banco de Leite Humano

Todos os utenslios usados na coleta devem ser estreis. Ordenha manual preferencial (+ efetiva, barata, menos dolorosa e reduz riscos de contaminao)

Biossegurana

EPI: gorro, mscara, culos, avental e luvas de procedimento

A doadora deve usar gorro, mscara e avental fenestrado durante a coleta

Dispor sobre a mesa o material esterilizado. Desprezar os primeiros jatos. Identificar o frasco

Ordenha com bombas manuais (difcil limpeza

Segue os mesmos cuidados da manual. Evitar que o leite tenha contato com a pera de borracha.
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Banco de Leite Humano

Banco de Leite Humano

Ordenha domiciliar

Orientar higiene das mos. Evitar conversar durante a ordenha. Usar recipientes fervidos por 15 minutos. Pr-estocagem

Transporte

Refrigerador 5C: 12 horas Congelador da geladeira ou freezer -3C: 15 dias.

Refrigerado - at 5 C Congelado - at - 1C Utilizar gelo reciclvel Em at 6 horas. Embalagens isotrmicas exclusivas (material liso que permitam desinfeco) climatizar por 30 min.

3L de gelo para cada litro de leite

Usar frascos com boa vedao.

Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 117 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

Veculo higienizado exclusivo para este fim no momento do transporte.

Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 118 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

Banco de Leite Humano

Banco de Leite Humano controle de qualidade

Pasteurizao Obrigatria Manter 62,5C por 30 min., resfriar a 5C ou menos. Quarentena at anlise microbiolgica. Estocagem Monitorizao diria de temperatura - incio e trmino de cada turno. Freezer exclusivo para este fim (separar leite congelado do pasteurizado). LHC congelado tem validade de 15 dias (a partir da 1 coleta) a -3C. LHC refrigerado vlido por 12 horas sob at 5C. LHP congelado at 6 meses sob at -3C. LHP aps descongelado vlido por 24 horas sob at 5C.

Boas prticas Controles internos e externos documentados e monitorados. Observar e registrar:

Acidez do leite (acidez Dornic) menor que 8C. Sujidade e alterao de cor. Quantidade de gordura e valor calrico. Controle microbiolgico

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Banco de Leite Humano controle de qualidade

Banco de Leite Humano

Distribuio

Deteco de coliformes totais

Inoculao de 4 alquotas de 1 mL em tubos com 10 mL de caldo bile verde brilhante (5%) Incubar a 36C por 24 a 48h, Presena de gs = resultado positivo. Repicar tubo positivo em meio a 4% por 48h
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Vinculada a prescrio mdica ou do nutricionista. Inscrio do receptor no BLH. Critrios de prioridade

Prematuros e Rns de baixo peso que no sugam. Recm nascidos infectados (enteroinfeces). Portadores de deficincia imunolgica. Portadores de alergia protena heterloga.

Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 122 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

Resumindo.... Para manter a qualidade e a segurana no Servio de Nutrio e Diettica mantenha o ambiente diferente disto...

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Banco de Leite Humano doenas virais

Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006 ( Verso Republicada - 26.09.2008) 125 Banco de leite humano, funcionamento, preveno e controle de riscos ANVISA 2008

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