MINISTRIO DA SADE

Anlise do Processo de Contratualizao dos Hospitais de Ensino e Filantrpicos no SUS

Dificuldades, Perspectivas e Propostas Braslia /DF, 8 e 9 de dezembro de 2008

Braslia DF 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada

Anlise do Processo de Contratualizao dos Hospitais de Ensino e Filantrpicos no SUS

Dificuldades, Perspectivas e Propostas Braslia/DF, 8 e 9 de dezembro de 2008

Srie D. Reunies e Conferncias

Braslia DF 2010

 2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http:// www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie D. Reunies e Conferncias Tiragem: 1. edio 2010 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar CGHOSP Departamento de Ateno Especializada DAE Secretaria de Ateno a Sade SAS Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 934 9 andar CEP:70058-900, Braslia DF Telefone/Fax: (61)33152596 e (61)33152292 E-mail: cghosp@saude.gov.br Homepage: www.saude.gov.br Organizao: Karla Larica Wanderley Lcio Flvio de Sousa Moreira Rodrigo Rodrigues Miranda Daiana Lopes Elaborao: Karla Larica Wanderley Lcio Flvio de Sousa Moreira Juliana Carrijo Melo Maluf Rodrigo Rodrigues Miranda Daiana Lopes Equipe de Apoio tcnico: Maria Ceclia Piovesan Diego Santos Arajo Elfa Maria Meinecke Eliana de Sousa Sardeiro Cristina Riccardi Editora MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Homepage: http://www.saude.gov.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Anlise do processo de contratualizao dos hospitais de ensino e filantrpicos no SUS: dificuldades, perspectivas e propostas / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. 84 p. : (Srie D. Reunies e Conferncias) Anais do Seminrio de Anlise do Processo de Contratualizao dos Hospitais de Ensino e Filantrpicos do SUS realizado em Braslia/DF, nos dias 8 e 9 de dezembro de 2008. ISBN 978-85-334-1693-2 1. Administrao em sade. 2. Hospital de ensino. 3. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie. CDU 35:614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0076 Marilda de Cssia Castro Cyrene dos Santos Tatiana Rodrigues Cardoso Brunno Carrijo Lcio Flvio de Sousa Moreira Rayone Moreira Roseclia Bessegato Pogere Rodrigo Rodrigues Miranda Andersom Messias Silva Fagundes Layane de Ftima Equipe de Apoio administrativo: Jos Armando Costa Cunha Paula Caroline Rodrigues Bezerra Marcone Almeida Ferreira Apoio financeiro: Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade OPAS

Equipe Editorial: Normalizao: Delano de Aquino Reviso: Fabiana Rodrigues e Mara Soares Pamplona Capa, projeto grfico e diagramao: Alisson Albuquerque

Ttulos para indexao: Em ingls: Analysis of the contracting process of the teaching and philanthropic hospitals at Unified Health System (SUS Brazil): problems, perspectives and proposals Em espanhol: Anlisis del proceso de formalizacin de la contratacin de los hospitales de enseanza y filantrpicos en el Sistema nico de Salud (SUS Brasil): dificultades, perspectivas y propuestas

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Parte I Sntese da Mesa de Abertura Oficial 08/12/2009 . . . 7 Parte II Sntese da Palestra: Os Desafios e as Perspectivas do Processo de Contratualizao no Contexto Brasileiro 08/12/2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Parte III Mesa-Redonda I O Processo de Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos de Ensino Dificuldades, Perspectivas e Propostas 09/12/2009 Matutino . . . . . . . . . . 21 Parte IV Mesa-Redonda II A Misso da Comisso de Acompanhamento no Processo de Contratualizao: Dificuldades, perspectivas e propostas 09/12/2008 Vespertino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Apresentao

O documento ora apresentado resultante das discusses do evento, Anlise dos Processos de Contratualizao dos Hospitais de Ensino e Filantrpicos do SUS Dificuldades, Perspectivas e Propostas, realizado em Braslia/DF e promovido pela Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar/MS, no perodo de 8 a 9 de dezembro de 2008. Este encontro contou com a participao de mais de 150 representantes de importantes instituies brasileiras (secretarias estaduais e municipais de sade, ENSP/Fiocruz, Confederao das Santas Casas de Misericrdia Brasileira (CMB), Conass, Conasems, Ministrio da Sade) que discutiram questes no mbito da contratualizao dos Hospitais de Ensino do SUS. A atual situao enfrentada por esse grupo, alm de complexa, traz desafios inadiveis para a construo de polticas hospitalares eficazes, como resgatar o papel e a insero do Hospital de Ensino no sistema de sade local, no apenas como formador de profissionais de sade, mas tambm no desenvolvimento, avaliao de tecnologias e prestao de servios de ateno sade tem demandado grandes esforos por parte dos inmeros gestores de sade no Pas. Neste sentido, este produto traz reflexes que contribuem para o aprimoramento da atual poltica de Reestruturao dos Hospitais de Ensino no SUS refletindo importantes mudanas nos atuais modelos de gesto, organizao e assistncia sade no Pas, luz do processo de contratualizao.

Parte I Sntese da Mesa de Abertura Oficial 8/12/2009

Alair Benedito de Almeida Presidente da Associao Brasileira dos Hospitais Universitrios e de Ensino (Abrahue) A Abrahue, a partir principalmente da virada do sculo, comeou a entender mais de perto a importncia dos Hospitais Universitrios como uma estratgia de desenvolvimento do Estado brasileiro, dentro do Sistema nico de Sade. O dilogo comeou a fluir, mas houve nesse espao de tempo, uma dificuldade de interlocuo entre prestadores e gestores locais do SUS. absolutamente necessrio que ambos compreendam o significado de os Hospitais Universitrios e de Ensino (HUE) serem uma estratgia de formar pessoas, de prestar servios na ateno sade de alta qualidade, de ser mais do que referncia, de ser ponto de ateno na rede do Sistema nico de Sade. Mais do que ser referncia, os Hospitais de Ensino so pontos de ateno na rede do Sistema nico de Sade e isso caracteriza a importncia da indissociabilidade com a produo do conhecimento. Conhecimento voltado para as necessidades do Estado brasileiro, no contexto do desenvolvimento da nao brasileira. Nos Hospitais de Ensino criam-se conhecimentos para a cidadania. Essa tarefa vem sendo executada com um grau de dificuldade muito grande, notoriamente porque, tradicionalmente, existem tambm dificuldades do ponto de vista do financiamento das aes dos HUEs, principalmente com a falta de polticas objetivas at 2004. Em 2004, foi institudo o programa de reestruturao dos Hospitais Universitrios no SUS, que redefiniu a in7

sero e a importncia desses hospitais no Sistema nico de Sade. Porm, a descontinuidade do programa e a falta de reviso dos conceitos e valores, includos os financeiros, traduzem-se em graus de dificuldades significativas a serem vencidas na retomada das discusses da comisso interinstitucional criada para esta finalidade. Quando se fala em articulao, fala-se em vencer algumas barreiras que ainda se impem neste caminhar. Mas sempre necessrio reafirmar que o SUS se traduz em olhares diferentes sobre a vida, sobre as pessoas, sobre a educao, enfim, sobre tudo.

Antnio Brito Presidente da Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas (CMB) Em 2003, tivemos a implantao do programa em nvel dos Hospitais de Ensino. Existiam dificuldades poca que se traduzem at os dias atuais para o setor filantrpico de sade, principalmente na rea da mdia complexidade, de uma forma extremamente forte. A agenda de discusses foi pautada em cinco itens. Primeiro, o aporte de 200 milhes de reais referente ao valor do IntegraSUS. O segundo era o parcelamento dos dbitos previdencirios. Precisvamos corrigir isso. Para isso, criamos um parcelamento de dbitos previdencirios. O terceiro era exatamente buscar revitalizar todos os contratos de prestao de servios e ajustar o setor buscando uma interrelao com essas entidades. O quarto era um programa de gesto. No d para jogar a culpa somente no financiamento se o setor filantrpico no fizer seu dever na rea de gesto. E o quinto era aliado ao programa de gesto, com linhas subsidiadas no BNDES. Neste sentido, cria-se um crculo virtuoso que j havia comeado nos Hospitais de Ensino. No apenas um programa de contratualizao, mas a reestruturao do setor aliada s aes de contratualizao. reestruturar todo o sistema em cima de linha de financiamento, parcelamento de dbitos, modelo de gesto, linha de financiamento arrojados, associados ao controle de metas quantitativas e qualitativas. Problemas de incio, no s pelo problema do reajuste da tabela do SUS, mas tambm com problemas de paralisao das Santas Casas de Misericrdia e dos Hospitais Filantrpicos. Hoje o programa um sucesso na parte da contratualizao. H que se avanar com o apoio do Conass e Conasems porque os gestores so fundamentais. Eles so os principais parceiros, quem demanda os servios e precisam que o setor filantrpico trabalhe de forma
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afinada com as polticas estaduais e municipais bem definidas, orientadoras de todo esse processo.

Jos nio Servilha Duarte Representante do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) Existe uma caminhada desde 1988/1990, e a partir da Lei Orgnica se v o que o SUS, ou o que deveria ser o SUS e suas realidades. Imaginem como era em 90 e hoje, quando se fala que existem muitos problemas. Faz mais de 20 anos que se concretiza o que est previsto na Constituio de 1988 e nas Leis Orgnicas da Sade. Hoje mais ou menos consenso que do ponto de vista de modelo, de formulao um grande avano e realmente um modelo para outros pases. Agora, essa realidade est um pouco longe do que realmente queremos que acontea. H um processo que avana! Tivemos as Normas Operacionais Bsicas do SUS (NOB-SUS), agora estamos na fase de SUS ps-NOBs. Temos o Pacto pela Sade, que recente, e percebemos que os avanos so grandes. As experincias das NOBs 93, 96, 91 e as Normas Operacionais da Assistncia Sade (NOAS) foram um grande aprendizado. Todo mundo que milita no SUS tem que ter conhecimento, saber, que a bblia do SUS hoje o Pacto. Temos que carregar o Pacto pela Sade, ler constantemente. Ele tem trs componentes, o da vida onde se destacam os problemas mais relevantes no Pas. Outro o de defesa do SUS, que luta pela regulamentao da EC n 29 e a repolitizao do SUS. Trazer para a sociedade o SUS como dizem que foi no passado. Eu no sei se foi to forte assim, mas de qualquer maneira, colocou-se na Constituio. Agora, para repolitizar, precisamos melhorar a gesto do SUS, que o terceiro componente. Alguns pases j mostraram isso melhorando a eficincia, a eficcia e a efetividade do sistema. Quem no quer dar dinheiro diz que existem maus gestores que desperdiam os poucos recursos. Por outro lado, os gestores precisam de mais recursos para uma melhor gesto. Enfim, precisa-se de uma melhor gesto para justificar mais recursos ou vice e versa. A contratualizao e a reestruturao dos hospitais foram interessantssimas, vieram nessa linha de realmente melhorar a gesto. Cronologicamente, ela antecipou um pouco o pacto pela sade porque foi em 2004. Precisamos, agora, discutir esse assunto afinado com o pacto. Esse processo j permitiu muitos avanos, mas tem muita coisa ainda para fazer. Quando analisamos as portarias da contratualizao e estruturao dos Hospitais Universitrios e dos Hospitais Filantrpicos, percebemos que no se cumpre metade do que est definido. Mas, h tempo de
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recuperar em muito essas questes. Para isso, faz-se necessria a implantao de aspectos fundamentais do pacto na rea de gesto, ou seja, formar uma regio de sade, instituir colegiados de gesto e discutir as redes para melhorar o planejamento em sade.

Jurandi Frutuoso Secretrio Executivo do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) O Brasil precisa introduzir a avaliao como rotina e fix-la como mtodo de trabalho para garantir mais eficincia nos servios de sade que oferece. J est mais do que na hora de casar a educao com a sade. Um no existe sem o outro. E por conta dessa relao que se aprofunda a cada dia. J temos a Comisso Interministerial de Gesto da Educao na Sade e espero que, por fim, consigamos entender que o problema de um o problema do outro. preciso trabalhar juntos e entender que buscamos os mesmos objetivos e que, na tentativa de cumprir o que se almeja, um convena o outro e aps esse convencimento todos se irmanem em busca dos mesmos objetivos. O exemplo est no Pacto pela Sade em suas trs dimenses. O SUS somos ns. So os Hospitais Filantrpicos, os Hospitais Universitrios e toda a rede de unidades de sade espalhada pelo Brasil afora. o Ministrio da Educao que est aqui nos auxiliando a formar pessoas com o perfil adequado ao Sistema nico de Sade. preciso reforar os mecanismos de contratualizao no SUS, com nfase na definio de objetivos e metas que tenham interface direta com a busca de eficincia na prestao de servios de sade populao brasileira. Temos que romper com a remunerao baseada exclusivamente no pagamento de procedimentos e evoluir de forma definitiva para uma remunerao que leve em considerao o estabelecimento da responsabilidade por uma linha de cuidado buscando a integralidade das aes de assistncia sade. Quando olhamos pela janela ou permitimos que algum olhe de fora para dentro, vemos que vrias correes tm que ser realizadas, para que dentro do nosso cenrio de dificuldade, possamos acenar com a possibilidade de dar a resposta que a populao precisa e que todos sonhamos um dia: um sistema de sade mais justo, mais fraterno, universal, integral, em que a populao decida qual o modelo institucional que quer para o SUS. Essa uma
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outra discusso que tem de ser feita. outra avaliao que tem de ser realizada, porque temos um modelo em que o SUS constitucional maior que o SUS real e o desfinanciamento progressivo, ao qual est submetido, deixa-o impossibilitado de acontecer na sua inteireza. Portanto, a discusso do modelo institucional ter que acontecer, assim como a do modelo de ateno sade. Temos que nos irmanar para superar os desafios colocados. No fcil, eu sei. Mas, com certeza, somos mais fortes que as dificuldades. E a glria vai ser olhar para trs e saber que juntos fomos capazes de construir um Sistema nico de Sade, que sirva de modelo para qualquer pas com o mesmo perfil que o nosso, que queira implantar um sistema de sade universal, gratuito, equnime e integral do porte do Sistema nico de Sade brasileiro.

Maria Paula Dallari Bucci Secretria de Educao Superior do Ministrio da Educao O Ministrio da Educao vem, nos ltimos anos, tratando com mais ateno, com mais proximidade a relao entre essas duas faces inseparveis da dimenso social das pessoas, a educao e a sade. Ento, a aproximao e o tratamento dos Hospitais de Ensino, respondem a uma demanda pela institucionalizao desse relacionamento. No basta apenas perceber que se trata de duas faces inseparveis da mesma moeda, mas de propiciar formas de encontro dessas duas dimenses. Qual a forma? Como que se dar a canalizao de recursos? Como que se programam aes de longo prazo? Mais do que isso, ao interesse do MEC, mais propriamente da Secretaria de Educao Superior, como que se programa a formao de recursos humanos para a sade? A formao de recursos humanos que carregue toda a tradio da academia sem voltar s costas para as demandas do servio. Esse o ncleo, esse o cerne do problema, a articulao entre as dimenses da assistncia e do ensino ou, as dimenses do servio e da academia. Portanto, a formao de recursos humanos que a Constituio atribuiu primordialmente ao SUS, no seu artigo 200, ela precisa ter uma traduo em todo o sistema de formao de nvel superior. E esse um tema que o MEC vem enfrentando a algum tempo, em vrias dimenses. Problemas de ensino repercutem na dimenso do funcionamento dos hospitais. Sejam levados em considerao no momento de avaliao dos Hospitais de Ensino. Esse, ento, um primeiro aspecto relevante do trabalho
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que o MEC vem desenvolvendo no sentido de incorporar as suas dimenses prprias ao que j vem acontecendo no campo da sade. A contratualizao dos Hospitais de Ensino s pode ser saudada como uma figura que respeita no s a diversidade de figuras, como a diversidade de situaes, a evoluo no tempo. Ela , do ponto de vista jurdico, suficientemente plstica para de um lado institucionalizar esse encontro entre os dois lados e permitir as modificaes, os ajustamentos que o processo, dada a sua complexidade, dada a sua dimenso, naturalmente vai requerer. Ento, a contratualizao permite a construo de relaes mais permanentes. Permite incorporar gradualmente dimenses de evoluo que so particulares dessa figura, quer dizer, a dimenso do ensino, a dimenso da pesquisa, criar indicadores prprios de cada uma dessas dimenses e evoluir ao longo do tempo, permite evoluir na dimenso do monitoramento. Ento, saber que essa prtica vai sendo ajustada, por exemplo, na medida em que a gesto melhorar, na medida em que ns tivermos mais clareza do que realmente o problema especfico da gesto, o problema estrutural, o problema de pessoal e assim por diante. H uma expectativa de que esse modelo de contratualizao evolua no que diz respeito aos Hospitais Universitrios para um, entre vrios modelos possveis. o modelo que vem sendo apelidado de modelo da oramentao global, que faa justia aos hospitais universitrios que dedicam 100% da sua capacidade de atendimento ao SUS, mas esse como um entre os vrios modelos possveis, certamente, se beneficiar dessa interlocuo que se far cada vez mais prolfica entre a sade e a educao.

Cleusa Rodrigues da Silveira Bernardo Secretria de Ateno Sade/Ministrio da Sade O Ministrio da Sade, em sua poltica de incentivo ao desenvolvimento da ateno hospitalar oferecida populao, instituiu, por intermdio de portarias especficas, os Programas de Reestruturao dos Hospitais de Ensino e tambm dos Hospitais Filantrpicos, no mbito do SUS. Os objetivos destes programas so reorientar e reformular a poltica para os Hospitais de Ensino e Filantrpicos de forma a qualificar a ateno sade prestada por essas relevantes e estratgicas instituies do SUS.

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Tanto os Hospitais de Ensino quanto os Filantrpicos no SUS representam uma estratgia de desenvolvimento do SUS dentro do Estado brasileiro. Neles convergem potenciais de referncia para vrias reas do conhecimento humano. De forma abrangente, envolvem questes de recursos fsicos, tecnolgicos, estruturais, assistenciais, de ensino e pesquisa de forma a influenciar proativamente o modelo de sade vigente no Brasil. Fazer a anlise dessas experincias pode ser fator contributivo para o aperfeioamento, manuteno ou correo de rumos das atuais propostas. Por outro lado, h mais um grupo de hospitais chegando agora no SUS que o grupo de Hospitais de Excelncia, que so Filantrpicos tambm. Esse grupo tem apresentado um volume enorme de projetos que viro contribuir muito com o nosso Sistema nico de Sade. No s problema de gesto que ns temos em nosso sistema. um dos problemas, mas no o principal. Existem outros tambm, muito mais robustos do que esse. Em especial, o problema do financiamento, que serssimo. Mas precisamos avanar. Alguns resultados deste processo que estamos discutindo que temos hoje 213 instituies que solicitaram a certificao. Dessas 213, conseguimos certificar 151 como Hospitais de Ensino. Destes 151 Hospitais de Ensino, 126 esto contratualizados. Isso representa mais de 84%. De 2004 para c, o repasse do Ministrio da Sade foi de 358 milhes de reais somente se considerarmos os recursos de incentivo para a contratualizao que representa um recurso novo no sistema. No que se refere aos Hospitais Filantrpicos, de 1.500 Hospitais Filantrpicos, 756 aderiram ao processo. Desses, 600 j foram contratualizados. Portanto, temos um processo dinmico em permanente construo cujos frutos comeam a produzir benefcios concretos para o SUS, que no fundo o que desejamos imensamente.

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Parte II Sntese da Palestra: Os Desafios e as Perspectivas do Processo de Contratualizao no Contexto Brasileiro 8/12/2008

Ana Maria Malik Professora da Fundao Getlio Vargas/SP A idia de trabalhar os desafios e as perspectivas do processo de contratualizao no contexto brasileiro remete ao momento de avaliao. Quando fazemos uma avaliao do que ocorre no Pas, vemos que se trata de um processo pouco realizado no Brasil, principalmente no setor pblico, no SUS. O fato de haver uma poltica pblica desde 2004 mostra uma constncia de propsitos. Esta uma das premissas das discusses sobre gesto da qualidade. Com uma poltica de mais de quatro anos passa a ser possvel buscar e obter resultados. O significado da palavra avaliao pode ser bastante amplo, bem como os pontos de vista dos diferentes avaliadores. No possvel falar apenas sob a perspectiva do nvel central, seja das secretarias municipais de sade, seja das secretarias estaduais de sade, seja do Ministrio da Sade, seja do Ministrio da Educao, seja da CMB, seja da Abrahue. Os nveis centrais tm uma viso de mundo que no necessariamente partilhada por quem est, por exemplo, dirigindo as secretarias estaduais, municipais, os Hospitais de Ensino e os Filantrpicos. Tampouco a mesma viso de quem est atendendo a populao usuria nem a de quem est sendo atendido. Uma avaliao deveria levar em conta todos os olhares disponveis,
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porque so muitos os grupos interessados e, portanto, os pontos de vista. Inovao tornar novo, introduzir novidade em ou renovar. Contrato um instrumento conhecido. A inovao tem sido apresentada de forma diversificada na rea de administrao. Em administrao de empresas, existem dois focos principais. O primeiro, a inovao tecnolgica; o segundo, necessariamente, vinculado ao mercado. As pessoas esto quase sempre dispostas a procurar novidades para conseguir mais mercado. Neste caso, para que se avalia? Para a empresa que tem uma caracterstica inovadora, ser vista de forma diferente no mercado ser vista de forma positiva no mercado. Na rea da sade, a inovao, mesmo a gerencial, vista como uma necessidade e passa por longos processos. Por isso, alguns comeam a incorporar tecnologias e passam a ser copiados, porque no mnimo querem ser iguais a todos (o que se pode chamar de isomorfismo). No setor estatal tambm se fala em produtos e processos. Mas seus produtos so polticas pblicas e os processos tm a ver com como elas so formuladas e implantadas. Quando a gente fala na contratualizao como uma poltica, est-se falando de uma forma diferente de olhar para o contrato. A maneira pela qual ela implantada ser diferente de estado para estado, de municpio para municpio e at quando houver contratualizao entre entes semelhantes e entre entes diferentes. Na rea pblica, pode-se dizer que a inovao tem a ver com transformaes que ocorrem por uma srie de razes. Afinal, quem so os atores envolvidos no assunto? Com quem necessrio falar? Ser que est se conseguindo comunicao com os mdicos, com todos os trabalhadores da sade, com as operadoras de sade privadas? De quem ns estamos falando afinal de contas? Uma questo que no quer calar a da eficincia. Existe algum interesse em tornar eficiente a utilizao do recurso pblico? Discurso uma coisa, prtica outra, inteno uma terceira. Democratizar a informao significa falar em sustentabilidade, relao sustentvel com o ambiente. Relao sustentvel com o ambiente tem a ver com relaes sociais, democratizao e tambm com a idia da sustentabilidade que a mais relevante, que est mais na moda, atualmente. Hoje em dia, quando a pessoa fala em tele-qualquer coisa j est fa-

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lando em sustentabilidade. Por exemplo, um site precisa ser sustentvel. No adianta ter um site em 2008 com dados de 2006. Quando se levanta o assunto indicadores de inovao a partir de prticas ou polticas pblicas costuma-se verificar uma inverso de prioridades na aplicao dos recursos. Pode-se pensar na democratizao das decises no aparato administrativo. A contratualizao no busca ter muitos contratos. Um dos indicadores de avaliao desse processo pode at ser ter contrato, mas se o objetivo da contratualizao for ter contrato, no se pode dizer que a poltica busca mudar algo. Contrato um acordo voluntrio entre duas partes que se comprometem a fazer ou a no fazer dada atividade. Uma vez que o contrato voluntrio, ambas as partes esto de acordo em relao a seu objeto. De vez em quando ocorre de as partes envolvidas no assinarem, porque assinar uma coisa e cumprir outra. Sempre, inclusive no Setor Pblico, o contrato pode ser interno ou externo. A questo para que contratar? Citando, por exemplo, a terceirizao. Assim como o contrato, a terceirizao no nem um bem, nem um mal. O que se deve analisar o que se quer fazer com o contrato ou com a terceirizao. Pode-se at pensar que contratar estimula a descentralizao, mesmo que a partir desse tipo de contratualizao, algumas pessoas ou organizaes venham a centralizar ou concentrar atividades. Como frequentemente se trata de uma relao no claramente estabelecida a priori, uma vez que voluntria e tem duas partes envolvidas, d para negociar. Nos anos 80 houve o movimento das Santas Casas Unidas, cuja inteno era centralizar processos de compras, o que no resolvia os problemas, mas podia ajudar na sua soluo. O atual processo de contratualizao diferente de todos os contratos que j houve na administrao de sade deste Pas. Os hospitais j foram conveniados e contratados muitas vezes. Havia contratados do INPS, do Inamps, experincias diversas com subsdios. Neste novo modelo de contrato global possvel que ocorra um problema de oramento global, de financiamento. A ideia de ter uma tabela que no seja para pagamento, mas para referncia uma ideia arrojada. Em geral, na rea da sade, no Brasil, no se tem noo de quanto custa um procedimento. As pessoas sabem quanto custa um remdio, uma prtese, a gaze, mas o procedimento, no. Porque uma das coisas definidoras do procedimento no Pas no o quanto ele custa, mas quanto vou pagar para o profissional sem entrar no mrito do custo da infraestrutura etc. A tabela de referncia vai ser de referncia. Porque o custo para um Hospital Universitrio no igual ao custo de um hospital de pequeno porte, para
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pegar dois dos tipos de servios que esto na contratualizao. A partir da, passa-se a poder analisar a evoluo do comportamento do hospital, de acordo com seu desempenho observado, possvel e necessrio, que so trs coisas completamente diferentes. No entanto, no esto claras as bases da tabela de referncia. Por exemplo, poderia haver um programa de valorizao em funo de qualidade. Isto comearia com um problema, porque cada servio partiria de um patamar diferente. H hospitais preparados para ganhar qualquer prmio e adicional de qualidade do mundo. Por outro lado, h outros que esto em condies extremamente precrias e so os que, possivelmente, mais precisam do recurso ou do prmio. Como fazer a adequao? Como se vai promover a equidade entre servios to dspares, considerando equidade como tratar diferente o que diferente e dando mais a quem mais precisa? O contrato de gesto na rea da sade tem, sem dvida, trs aspectos: o da assistncia, o da gesto e o da comunidade. Em geral, quem olha para um lado, no olha para o outro. Ento, so trs pontos de vista que deveriam se juntar, mas, na verdade, eles caminham em paralelo. Ou como um polvo, cujas pernas se estendem cada uma para um lado. A viso sistmica, em que todos acabam se dirigindo para o mesmo lugar, s vezes utpica no setor. A realidade mostra que existem pessoas e que cada pessoa acaba indo para onde acha que tem que ir. possvel administrar este processo, mas em 7.000 prestadores e 5.000 municpios mais difcil. mais fcil avaliar o atendimento de metas que definir quais as necessidades devem ser atendidas e quais, entre essas, so prioritrias. No entanto, a contratualizao far tanto mais sentido quando as metas tiverem sido desenhadas de acordo. possvel trabalhar com avaliao da satisfao de necessidades, dependendo de como tiver sido definida a necessidade. E definir necessidades no uma coisa simples, inclusive para decidir quem define a necessidade e sua satisfao. Satisfao da necessidade no sinnimo de satisfao do usurio. Esta ltima tem um grande componente subjetivo. O contrato de gesto permite o planejamento dos servios na regio. O contrato de gesto no significa s o gestor e o hospital, pois eles ficam numa regio. A ideia do modelo assistencial, do Hospital Universitrio como um ponto de ateno fundamental. H que se lembrar que ele no o ponto de ateno, um ponto de ateno no sistema. Definir os indicadores quali e quantitativos desejados permite ter uma previso de desembolso. E previso de desembolso significa planejamento.

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A viabilizao do contrato de gesto assume uma avaliao contnua. Para viabilizar a avaliao contnua imprescindvel dispor de um sistema de informao. Em tese, o contrato de gesto evita vontades unilaterais. J que ele voluntrio, as duas partes podem dizer o que querem. Assim, idealmente o contrato ajuda a evitar polticas de sade desvinculadas das polticas sociais e das necessidades do usurio. A contratualizao nova? Existe desde quando? Quem so as partes envolvidas? Todo o mundo quer ser contratualizado? Sero contratos formais ou (boas) intenes? O qu estar previsto no contrato? Comportamento, dinheiro, produo? O monitoramente do qual se fala como uma inovao j deve existir. Por exemplo, uma faculdade considerada excelente at formar a primeira turma no pode se permitir descobrir apenas depois deste tempo decorrido que seus egressos no so aptos para o trabalho. possvel fazer auditorias-visitas? Atualmente, h visitas para definir se um hospital pode ser considerado de ensino ou universitrio. As visitas podem ser certas ou incertas. O que h de novo quando se fala em resultados? Resultado financeiro. Resultado financeiro significa lucro? No necessariamente. Resultado financeiro pode significar solvncia? Qual a imagem dos Hospitais Universitrios? Em mdia de servio de excelncia, at deixar de ser. O mesmo ocorre quando se fala das Santas Casas. Por que tantos municpios querem dispor de uma Santa Casa? Por que tantas Santas Casas so HPP, alm de serem filantrpicas? E por que HPPs de 30 leitos com uma porcentagem de ocupao de 4%? Quem o cliente que tem que ser satisfeito? O usurio? A comunidade? O profissional de sade? O vendedor de medicamentos? O vendedor ou representante de empresas de prteses? Quem avalia eficincia, eficcia e efetividade? Quem e como avalia acesso e qualidade? Acesso e qualidade so resultados, a rigor, acesso um dos indicadores de qualidade, no entanto, como definir acesso enquanto indicador de qualidade no mbito do SUS? Com frequncia, espera-se que a cada mudana as avaliaes mostrem aprimoramentos. No entanto eles podem no ocorrer. Como lidar com situaes em que no ocorre melhora? s vezes, o objetivo definido foi mal escolhido, s vezes o processo foi inadequado e s vezes... o resultado precisa, sim, ser alcanado mas faltaram recursos. necessrio saber em que situao se est!

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Prestadores de servio passam a ser compreendidos como contrapartes. No processo atual deve ser ressaltado que no se est trabalhando com vontades individuais de cada dirigente de servio, mas se est discutindo com a Confederao das Misericrdias, com a Abrahue, com o Conass e com o Conasems. Neste caso, est-se falando de profissionais e de organizaes. Como h de fato duas partes envolvidas no contrato, reconhece-se que ambas tm intenes, ou seja, deve estar claro o que cada lado deseja e o que recebe. Transparncia pode ser compreendida como aquilo que permite ver tudo ou como aquilo que permite ver atravs (omitindo o que se deseja esconder). Liderana, por sua vez, no deveria assumir que o compromisso com uma causa transforma o lder em tico, compreensivo, competente em algo que no a liderana. Os lderes so apenas humanos. As experincias que se veem so exitosas? Depende de para quem, segundo quem e a que informaes foi possvel ter acesso. Por exemplo, dependendo de quem conta uma experincia pode querer mostr-la como um sucesso, ningum gosta de mostrar seus erros ou seus problemas. No entanto, sabe-se que fatores crticos de sucesso voc ter separados o monitoramento, a regulao e a execuo. Portanto, quem executa no pode ser o mesmo que definiu o objetivo, no pode ser quem avalia. A avaliao da contratualizao dever verificar se mudou alguma coisa para os HPPs, para os Hospitais Universitrios, para os diferentes tipos de filantrpicas. A questo a quem isso tudo interessa. Muito obrigada!

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Parte III Mesa-Redonda I O Processo de Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos de Ensino Dificuldades, Perspectivas e Propostas 9/12/2008 Matutino

Expositora: Karla Larica Wanderley Coordenadora-Geral de Ateno Hospitalar/DAE/SAS/MS Perfil dos Hospitais de Ensino Contratualizados no SUS: aspectos produtivos e de qualidade assistencial. O programa dos Hospitais de Ensino e Filantrpicos tem o objetivo de reorientar e reformular aes especficas. Trata-se de uma ao complexa e que envolve vrios setores. Por isso temos na composio desse seminrio a participao de representantes de diversos segmentos: o Ministrio da Educao, Ministrio da Sade, Abrahue, Fiocruz, Conass, Conasems, dada a diversidade e o nmero de fatores que influenciam no desenvolvimento das aes desses hospitais especficos. E isso tudo se conjuga com esforos intersetoriais. Esses so os eixos estruturadores no processo de reestruturao dos Hospitais Universitrios e de Ensino que se apoiam em definio de metas quantitativas e qualitativas, expressas no plano operativo que parte integrante do convnio-contrato. Esse assunto, conhecido por todos ns, j faz parte do nosso cotidiano.

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Como breve balano da poltica dos Filantrpicos e dos Hospitais de Ensino no Brasil, apresentam-se os seguintes dados: h cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade 1.786 instituies filantrpicas. Dessas, 756 aderiram ao Programa de Reestruturao e 84% finalizaram o processo de contratualizao. No caso dos Hospitais de Ensino, 151 hospitais certificaram. Desses, 119 j finalizaram o processo de contratualizao e o que resta j est em processo final de negociao. Os Hospitais Filantrpicos possuem 73 mil leitos, sendo que deste total 73% destinam-se ao SUS. Do ponto de vista produtivo, este conjunto consome cerca de 10% dos recursos destinados ao custeio de procedimentos no mbito hospitalar e ambulatorial e a eles foram destinados 31% do total dos incentivos contratualizao. No caso dos Hospitais de Ensino, as somas dos hospitais contratualizados so de 40 mil leitos. Destes, 83,8% so destinados ao SUS. Consomem 18% do total de recursos de custeio de internaes e procedimentos ambulatoriais, e 65% dos recursos de incentivo contratualizao foram destinados a este grupo. Portanto, os Hospitais de Ensino tm uma insero importante no sistema, caracterizada principalmente quando se refere aos procedimentos de alta complexidade, particularmente os relacionados aos transplantes. Algumas perguntas-chave orientam esta exposio. Qual o atual perfil de produo desses hospitais, considerando os diferentes grupos? O ano de contratualizao fator diferencial entre eles? Houve alterao na produo dos hospitais contratualizados? Essas so questes introdutrias de uma grande discusso que, certamente, no se esgotar com as informaes levantadas. No h respostas definitivas, portanto, neste momento apenas traz para uma viso geral e preliminar a fim de traar estratgias para aprofundar essas questes. Com relao ao perfil de produo dos hospitais contratualizados (incluindo os de ensino e os filantrpicos) em relao ao restante dos hospitais brasileiros, temos alguns comportamentos diferenciados considerando uma srie histrica de 2004 a 2007. Houve variaes nas internaes de alta complexidade, no Faec e na mdia complexidade? Como que se deu isso neste perodo, considerando como marco zero o ano de 2004 e tendo em vista que o processo de contratualizao comeou neste ano? A resposta que existiu uma variao para todos os trs segmentos estudados e por nveis de complexidade. A variao percentual na alta complexidade foi maior nos Hospitais de Ensino contratualizados (+ 14%). No Faec houve diminuio da frequncia dos trs
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grupos, sendo menos significativo nos HEs (-5,5%). E na mdia complexidade, houve maior aumento na produo dos HEs contratualizados (+4,4%), enquanto nos filantrpicos esta produo tendeu a uma estabilidade. E a parte ambulatorial? Como se comportou no perodo observado? Para os hospitais brasileiros, em geral, houve um acrscimo na produo de ateno bsica no SIA (+6,4%). Para os outros dois grupos, filantrpicos e de ensino, que so os hospitais que esto contratualizados, houve um decrscimo (-15,4% e -9%, respectivamente). Na mdia complexidade no SIA os grupos se comportam de forma homognea, tendendo ao acrscimo desta produo. Na alta complexidade, destaque para a variao mais ampla no segmento dos filantrpicos (+20,6%). E quanto ao Faec, ns fizemos duas diferenciaes: com medicamentos e sem medicamentos, dada a ponderao de peso e valor desses componentes na parte ambulatorial. Ento, com medicamentos, observamos que houve um acrscimo nos trs grupos sendo que nos Hospitais de Ensino, o acrscimo foi altamente significante, considerando a dispensao de medicamentos de alto custo. Retirando o fator medicamento, vimos que o perfil foi muito semelhante nos grupos contratualizados de ensino, filantrpicos e hospitais Brasil. Observamos que os Hospitais de Ensino tm o perfil de produo bastante significativo para a alta complexidade em relao aos outros grupos, que se destacam principalmente pelo peso relativo dos procedimentos de mdia complexidade. Para o ano de 2009 existiro outros desafios, principalmente pela influncia da unificao das tabelas AIH e SIA-SUS. Na anlise de alguns indicadores clssicos tambm h comportamentos diferenciados dentro do universo do qual estamos falando. A taxa de ocupao hospitalar esperada seria prxima a 80%, o que demonstra que os trs grupos apresentam valores diferentes em relao a este patamar. Dos grupos avaliados, os HEs so os que mais se aproximam desta taxa idealizada (81%), enquanto filantrpicos (52%) e hospitais Brasil (47%) esto aqum. Houve ponderaes em relao a outros indicadores clssicos que foram selecionados por conta da sua utilizao para o clculo do Incentivo Contratualizao (IAC), tais como tempo mdio de permanncia, taxa de cesreas, mdia de cirurgias por salas/ms, taxa de utilizao de leitos de UTI, entre outros. Os resultados indicam que os Hospitais de Ensino apresentaram resultados mais prximos dos valores esperados, no s pelo perfil de sua produo, mas tambm pela influncia do processo de contratualizao por metas.

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Se isso se torna um ponto de observao, ser que existem diferenas entre os Hospitais de Ensino contratualizados conforme o ano de contratualizao? Neste momento cabe um adendo de que quase 100% dos Hospitais Filantrpicos foram contratualizados no ano de 2007, o que no permitiu ainda a constituio de srie histrica suficiente para anlises. Por isso o foco especfico nos HEs nesta sequncia. Metodologicamente considerou o ano de contratualizao como o marco zero da anlise. Ento, quem contratualizou em 2004 ser observado a partir deste ano e assim de forma subsequente para os grupos de 2005 e de 2006. Assim, quem contratualizou em 2004, na alta complexidade na AIH, na internao, apresentou um acrscimo na produo, no perodo considerado (+13,0%). Quem contratualizou em 2005, nos dois anos seguintes de contratualizao, apresentou um acrscimo em menor dimenso (+9,0%). Quem contratualizou em 2004, apresentou uma reduo no Faec, no ambiente hospitalar, na internao (-12,1%). Essa uma tendncia observada para quem contratualizou em 2005 (-4,3%). Para o grupo de 2006, ao contrrio, houve um acrscimo de + 6,0%. Quanto aos procedimentos de mdia complexidade houve aumento, independentemente do ano da contratualizao. Com relao aos grupos, o de 2004 houve certa estabilizao (-0,1%). O de 2005, variao de +0,7%, enquanto o grupo de 2006, +2,8% representando a maior variao relativa na MC, principalmente nos procedimentos de cardiologia clnica, cirurgia geral, gineco-obstetrcia e pneumologia clnica. Na alta complexidade, no SIA, os principais procedimentos so hemoterapia, quimio, radio e TRS. Quem contratualizou em 2004 apresentou um acrscimo, principalmente de 2004 para 2005 de +9%. E novamente em 2006, do primeiro para o segundo ano da contratualizao, tambm houve um acrscimo significativo. J na ateno bsica no ambiente ambulatorial houve um decrscimo para todos os grupos, sendo que esse decrscimo foi mais significativo para aqueles que contratualizaram no ano de 2006 (-6,1%). Mas, de uma forma geral houve uma tendncia de diminuio dos procedimentos da ateno bsica o que desejvel do ponto de vista de perfil assistencial para os HEs contratualizados. Na mdia complexidade do SIA houve uma tendncia de acrscimo muito significativo em relao ao grupo que contratualizou em 2005
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(+13,4%). Os procedimentos mais frequentes foram diagnose, patologia clnica, procedimentos mdicos e rdio diagnstico. Observando alguns indicadores de qualidade, segundo ano de contratualizao, percebeu-se que para o grupo que contratualizou em 2004, no incio houve uma tendncia de decrscimo na taxa de ocupao com uma recuperao desse indicador no ano de 2007 (79,37%). Para todos os outros grupos houve, tambm em 2006, do primeiro para o segundo ano, um acrscimo e uma tendncia estabilizao para os grupos que contratualizaram em 2005 e 2006, com 76,24% e 76,21%, respectivamente. Observando outros itens de anlise para os hospitais contratualizados, iniciaram-se estudos da produo observada nos sistemas de informaes com os valores gerados nos contratos de metas. Para isso, foi gerada a produo de hospitais federais do MEC contratualizados. A justificativa a de que h uma singularidade neste grupo, onde o Ministrio da Sade repassa diretamente os recursos para as Universidades Federais, definidos no contrato com o gestor. Comparando-se a produo total com o que est no contrato o que foi verificado? Que h um descompasso ou uma diferena entre o que est informado no SIH e no SIA e o que est sendo repassado mediante um contrato na ordem de 15% de diferena. E esse dado se refere aos procedimentos da mdia complexidade financiados no pacote global. Agora, existem peculiaridades onde h grupos de hospitais que produzem alm do que recebem (34%), outros faturam mais do que informam nos sistemas de informaes (66%), em faixas que variam de 10,7% a 95%. No caso do SIA, o que est sendo informado est sendo aprovado e pago. H uma limitao clara, bvia, de comparar aquilo que est informado com aquilo que est pactuado. Ento, isso tem que ser feito caso a caso. Isso fundamental. Isto se traduz na essncia do processo de contratualizao. E nessa questo, a comisso de acompanhamento local tem um papel mpar, vital. A avaliao real deve demonstrar um comparativo da meta fsica apresentada no sistema com a definida no contrato. Observamos a importncia, mesmo para os hospitais que esto oramentados, que tm a mdia complexidade oramentada, de fazer um contrato de gesto mais amplo. Ento, neste caso, a qualificao das informaes questo de ordem. preciso registrar tudo o que est se produzindo. Precisamos considerar, tambm, hipteses de sub-registros, falhas de informaes
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e glosas. Se o recurso da mdia complexidade est garantido, ento, talvez se perca o vnculo da informao. Antes ela era fonte de faturamento, agora no. Parte do crdito dos incentivos est vinculada a resultados alcanveis. E isto, representa em alguns casos, at 40% do total da receita de um HE. Portanto, precisamos ter clareza na aplicao desses recursos. Como no existe vnculo direto produo, eles precisam cumprir metas de resultados. E a, cresce a importncia dos indicadores de qualidade. Resumindo, o processo de contratualizao no trouxe diminuio dos valores financeiros, nem tampouco na frequncia dos procedimentos dos Hospitais de Ensino contratualizados na srie histrica de 2004 a 2007, principalmente se considerarmos o perfil da produo e misso desses hospitais no sistema de sade brasileiro. Outras anlises podem ser realizadas, a partir dos seguintes encaminhamentos: Aperfeioamentos dos estudos, caso a caso, de cada contrato global pela comisso de acompanhamento; Recomposio dos valores da mdia complexidade e incentivos; Aprofundamento da anlise do processo de contratualizao a partir dos projetos dos hospitais de excelncia, que agora integram o Sistema nico de Sade numa outra conformao; Participao da Fiocruz e da FGV nestes projetos.

Expositor: Victor Rodrigues Secretrio Adjunto da SES/MT A experincia do Processo de Contratualizao no Estado de Mato Grosso. Por que surgiu a necessidade de se discutir essa questo da contratualizao dentro do Estado do Mato Grosso? Inicialmente, para cumprir as Normas Operacionais do SUS, depois comeou-se a trabalhar o processo de regionalizao do Estado do Mato Grosso. O estado tem distncias entre 1.000 e 2.000 quilmetros, de uma regio outra. Ento, existe toda essa dificuldade com questes geogrficas. Com isso, tivemos que trabalhar um processo de regionalizao.

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Dentro do processo de regionalizao, estabelecer as regies assistenciais, quem tm condies de ser o municpio sede do mdulo assistencial. Por outro lado, existiam hospitais que, na grande maioria, no eram pblicos e que, de repente, iam passando para a gesto municipal ou para outros profissionais regidos pelo contrato do antigo Inamps. Tivemos que rever muitos contratos dos hospitais que foram transferidos para a gesto pblica, com resqucios da dcada de 80. Alm disso, em relao aos custos, o estado precisava se fazer presente financeiramente, junto a esses hospitais do interior. Tnhamos que ter incentivos do estado l dentro, seno o hospital no conseguia funcionar. No teramos anestesistas, cirurgies, para um mnimo de atividade dentro desse hospital. Uma pessoa com apendicite teria que caminhar 1.000 quilmetros para ter assistncia. Uma pessoa ccom fratura precisaria andar mais de 1.000 quilmetros para poder ter uma reduo dessa fratura, imobilizao e voltar para a sua regio. Ento, o estado precisava apoiar financeiramente esses hospitais. Dentro dessa necessidade de fortalecer o processo de regionalizao, precisou-se discutir como fortalecer esse processo. Como que a Secretaria de Estado do Mato Grosso se estruturaria para isso? Bom, dentro desse apoio, comeou a estudar dentro da Secretaria de Estado de Sade como repassar recursos. Quando a unidade pblica est sob a gesto do municpio muito mais fcil. Voc tem um acesso melhor. Voc pode trabalhar fundo a fundo quando for custeio e convnio em caso de processo de investimento, de obra, de ampliao ou de aquisio de algum equipamento. Quando filantrpico, voc pode utilizar a modalidade de convnio. E agora, surgiu a partir de 20052006 essa questo do contrato, ou seja, o processo da contratualizao. E o privado, somente o contrato. Eu no tenho como repassar recurso para o privado se no for por contrato. Tem que se estabelecer processo licitatrio, contratualiz-lo e dentro desse contrato estabelecer o que ser repassado a eles. No ano de 2008, tivemos o Decreto n 1.328, que depois foi corrigido pelo 1.455, o qual estabelece as formas de repasse para as gestes municipais. Hoje, temos cerca de R$ 55 milhes do estado, que vo direto para gestes municipais a ttulo de incentivo na mdia e alta complexidade. O problema dos convnios, quando a gente discute a forma de repasse, que h um informativo do Tribunal de Contas do Estado, que o atrela Lei n 8.666. E isso tem trazido dificuldades, principalmente quando voc faz um convnio com entidade filantrpica que tem que instituir uma comisso de licitao.
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Quando se comeou a discutir todo o processo de contratualizao, surgiu a necessidade de estabelecer, dentro da Secretaria de Sade do Estado do Mato Grosso, um grupo de trabalho (GT). O primeiro grupo surgiu em 2004, era para discutir os contratos do antigo Inamps. Em 20062007, esse grupo de trabalho foi constitudo por tcnicos do Tribunal de Contas, da Auditoria Geral do Estado, da Procuradoria-Geral do Estado, para que se pudesse achar uma sada vivel para implementar o processo de contratualizao no estado. A discusso da contratualizao fez com que o estado buscasse vrios modelos nacionais e internacionais, com o objetivo de conhecer e ver a melhor experincia. Houve um desafio lanado para a equipe tcnica de criar o modelo para a figura da contratualizao. Parece at que teve um estado que fez isso. Mas o prprio Tribunal de Contas, buscando na legislao, disse que existe uma ilegalidade nisso, e por isso, acabamos abortando o processo e centralizando o foco dentro do processo propriamente dito, usando a modalidade de convnio. Mas o convnio de forma diferenciada, no seguindo aquela prerrogativa do Tribunal de Contas. Quando comeou a discutir o processo de contratualizao, o Estado do Mato Grosso tinha nove municpios de gesto plena e sistema. Entre esses nove municpios, trs apresentavam Hospitais Filantrpicos, Cuiab, que era gestor pleno, Diamantina e Rondonpolis. Eles tinham Hospitais Filantrpicos pela Portaria. Atualmente, temos 76 municpios que assinaram o compromisso de gesto pelo pacto, que esto em processo de comando nico, em discusso, e em capacitao para assumir tal comando. E esse comando nico ainda no est plenamente assumido. O processo de contratualizao no estado, como em todo o Brasil, se iniciou pelos Hospitais de Ensino. Em Cuiab houve dois processos de contratualizao dos quais, infelizmente, a Secretaria de Sade no participou. Porque ela no participou? Primeiro, por entendimento da gesto do estado, poca, de no levar em considerao o que as Portarias definiam. Na SES/MT havia dois grupos definidos. O grupo que trabalhava em conjunto com o Ministrio e o grupo gestor que atuava de uma forma diferenciada. E, por conta dessa omisso da Secretaria, ento, acabamos no participando do processo de contratualizao dos Hospitais de Ensino, que ficou um pouco margem da Secretaria de Estado de Sade. Quando a Secretaria comeou a colocar os incentivos dentro dos hospitais, no caso, Filantrpicos, a situao mudou um pouco. Agora, numa discusso conjunta com Muni28

cpio de Cuiab, esto inserindo os incentivos estaduais dentro da lgica da contratualizao do municpio. O grupo de trabalho constitudo tinha a funo especfica de celebrar os contratos com as unidades hospitalares sob gesto do estado. Ento ele, efetivamente, vai sentar com o prestador para discutir e formalizar o contrato, e tambm apoiar os gestores municipais na celebrao e acompanhamento do mesmo. Isso algo que foi muito cobrada pelo Cosems, j que na poca cada municpio acabou se virando por conta prpria, trocando experincia entre si, para celebrar os seus contratos. E hoje, principalmente, com o termo de compromisso de gesto do pacto, os municpios j comeam a vislumbrar o seguinte: uma unidade prestadora privada, caso tenha um laboratrio que faz exame de anlises clnicas, ou um servio de radiologia, preciso contratualiz-la. E, ns do estado, estamos sendo cobrados em relao a isso. Portanto, o grupo surgiu com a finalidade tambm de dar esse apoio tcnico. uma cobrana, ou melhor, um pacto que ns fizemos dentro da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de que o estado teria que dar este know how para que se conclusse o processo de comando nico. Como tinha colocado anteriormente, nesse GT estavam inseridos a PGE, Tribunal de Contas, Auditoria, rea tcnica, financeira e jurdica da Secretaria de Estado de Sade. No grupo, hoje, que faz acompanhamento de contrato, a PGE, o Tribunal de Contas e a Auditoria j esto um pouco margem. Ento, basicamente ficou para a rea tcnica, financeira e jurdica da Secretaria de Estado de Sade a conduo desse processo. O grande objetivo no , aqui, resolver os problemas de Mato Grosso, mas compartilhar as dificuldades. Hoje, a grande dificuldade que h na contratualizao explicar que quando se faz um contrato, aquele montante no dinheiro livre para o hospital. Ele tem metas para cumprir. Quando ele no cumpre metas, aquele dinheiro no vai estar direto na mo dele. Vamos usar nossos gatilhos de desconto e vamos tirar recursos deles. Por que eles no esto cumprindo metas? No entendimento deles, aquele recurso que contratualizou tem que ser recebido de forma integral. Ento, existe essa dificuldade no acompanhamento das metas. No Estado do Mato Grosso, ns temos a nossa gerente de contratualizao. Entendemos que fazemos parte da gesto. Se o estado tem o poder, no caso, o poder pblico, o municpio, tem o poder de falar: desconta porque

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voc no cumpriu meta. O que vai ser discutido ali porque no se cumpriu a meta e o que pode ser feito para reverem essas metas pactuadas. Temos um prazo. O prazo vai at o final de novembro. Voc j quer no comeo de outubro receber esse recurso? Ah, mas tenho um dficit muito grande aqui, folha de pagamento, 13. S que a gente entende que a contratualizao no vem, por si s, resolver os problemas de gesto de um hospital, que, dentro do programa de reestruturao dos Hospitais Filantrpicos, um dos tpicos era a reviso da reestruturao da gesto desses hospitais. E, muitas vezes, os contratos esto sendo culpados dos desmandos de gesto. No caso especfico da Secretaria de Estado de Sade do Mato Grosso, ns temos alguns entraves burocrticos para realizar os pagamentos. Nossa receita vinculada. E quando ela vinculada, por exemplo, um estado predominantemente agrcola como o Mato Grosso, e agora com essa crise, de repente o commodity da soja cai o preo, ento, a arrecadao cai e a gente comea a ter que fazer remanejamentos internos para poder garantir, principalmente no final de ano. Porque, no incio do ano voc vai naquele af de cumprir a sua previso oramentria e cumprir os 12% que a Emenda Constitucional n 29 nos obriga, minimamente, a gente comea a usar o recurso. Com isso, quando chega o final do ano, em que h uma queda na receita, a gente comea a sofrer esse revs. Alm do que, quando abre oramento, ns ainda no conseguimos dentro do estado evoluir para que a gente consiga abri-lo rapidamente. Ento, acaba atrasando um ms nessa questo do oramento, e quando abre em fevereiro paga-se com atraso. s vezes, a rea tcnica d sugestes, como antecipao, por exemplo. Ns vamos pagar dezembro agora, at o final de dezembro, por estimativa, mesmo sem fechar, pagando os 90% previstos em contrato, porque a gente sabe que o referente a janeiro e fevereiro s vo receber em maro. Assim nos d um aporte maior para que a gente no fique sofrendo revs na mdia. Outra questo a falta de clareza para se fazer esse desconto. Muitas vezes acontece de o mdico no ser funcionrio doHospital Filantrpico, o que mais frequente. Ele tem uma vinculao de mdico autnomo, ou seja, trabalha quando quer. A, ele chega ao hospital e fala: olha, mas no contrato estabelecemos que temos que realizar tantas cirurgias vasculares, por exemplo. Mas, vasculares, simplesmente, nunca vim operar aqui. E a, eles comeam, para evitar esse tipo de problema, a fazer presso em cima da regulao.
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s vezes se esquecem que tm contratos e acabam se baseando na falha da gesto pblica para no cumpri-los. Com isso, o gestor pblico tem, tradicionalmente, a falha de no conseguir fazer cumprir os contratos. Outra questo tambm que se trabalha com 90% e tem os 10% que a margem de desconto. E quando se fica muito abaixo, tem que mexer no global, o que acaba gerando dificuldades, como por exemplo, sentar-se mesa com os prestadores, porque sempre que se trabalha desconto com eles uma penalizao muito sria. Os argumentos so os de que os Hospitais Filantrpicos sempre trabalham no vermelho e no conseguem ter recursos mnimos para poder se garantirem em relao sua gesto. Finalmente, qual a meta dentro do estado? Primeiro temos a meta de trabalhar com 100% de contratualizao. E para trabalhar com essa meta, ns temos que trabalhar com as unidades de sade privadas. Ento, hoje, ns estamos trabalhando, discutindo essa questo das unidades privadas, revendo essa questo de licitao, como que vamos trabalh-la, se h possibilidades de se trabalhar com inexigibilidade e com tabela mnima e no com desconto. Isso j est sendo discutido com a PGE e com a Auditoria Geral do estado. No vamos trabalhar com tabela mnima, queremos o menor preo. Voc tem que comear a trabalhar em cima disso. Alm de, obviamente, tentar efetivar. Ns temos quatro Hospitais Filantrpicos, nos quais conseguimos efetivar esse processo de contratualizao no sentido de que seja funcional, que no fique esbarrando nessas questes. um problema que outros estados e outros municpios tambm possuem. De qualquer forma, ainda estamos avanando. Muito Obrigado!

Expositor: Luis Odorico Secretrio da SMS de Fortaleza A experincia do Processo de Contratualizao no Municpio de Fortaleza/CE. Esta fala se refere ao processo de contratualizao em Fortaleza. O Municpio de Fortaleza um municpio de 2,5 milhes de habitantes. Do ponto de vista do modelo assistencial, sem dvida nenhuma, reflete o modelo assistencial que ns implantamos no Brasil a partir da dcada de 50, ou seja, centralizando todo o processo da ateno no modelo totalmente centrado na lgica hospitalar.

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Na cidade ns temos 34 hospitais, sendo nove da esfera municipal. Durante muito tempo, toda a gesto do sistema municipal de sade foi centrado hegemonicamente nessa cultura hospitalar. Temos um pronto-socorro, Instituto Dr. Jos Frota, que uma mega estrutura de emergncia. S a folha desse hospital custa em mdia R$ 110 milhes/ano. Em paralelo, todo o IPTU da cidade no chega a R$ 100 milhes. Tem mais oito hospitais alm desse, o que mostra, realmente, o modelo de um hospital estadual. Para algumas situaes hospital de referncia no Nordeste, por exemplo, na rea de queimados. Recebemos queimados do Norte e Nordeste. Inclusive, isso um bom debate para outro tema, penso, ainda pouco discutido, que a questo do interesse local. Na sade, diferentemente de outras reas, isso mais forte e visvel. Sempre o interesse local de um municpio vai depender do interesse local do outro municpio. Historicamente, tentamos resolver isso com a PPI, com pacto, aes, referncias e contrarreferncias, que, em parte resolvem alguma coisa, em parte, no resolvem nada. Isso um grande desafio. uma agenda incompleta e pouco trabalhada. Especificamente, nesse caso, por baixo, a populao de Fortaleza deve colocar por ano aproximadamente R$ 60 milhes para atender o interesse local de outro municpio. Se fizer as contas direitinho, a prefeitura gasta 25% de seu oramento na rea da Sade. Temos que construir um modelo assistencial nesse Pas que tenha coerncia com as evidncias dos sistemas de sade do mundo. E da importncia que tem e que o propsito do SUS, est no processo discursivo do SUS e na concepo ideolgica a tarefa de redesenhar o modelo assistencial. Ento, quando a prefeita assumiu, em 2005, um dos propsitos era, exatamente, a reorientao do modelo assistencial. Isso, muitas vezes, leva um tempo para as pessoas assimilarem. Sempre acham que vamos trabalhar com antagonismos, um versus o outro. No se trata disso. O grande princpio a integralidade. Agora, voc jamais vai conseguir implantar a integralidade se no tiver um ordenamento do governo. Existe uma srie de distores. Por exemplo, existe uma cultura de que houve um incentivo de retirar o pr-natal das unidades de sade e colocar o pr-natal nas unidades municipais. Isso, inclusive, levou mortalidade materna. Em 2004, chegamos mortalidade materna de 74 por 100 mil nascidos vivos. Mulheres que, s vezes, pegavam dois ou trs nibus para fazer o pr-natal. J na dcada de 80, a orientao sempre foi que o pr-natal no deve depender de transporte coletivo.

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O acesso deve ser a p. Mas 40 minutos a p? Discutia-se isso na dcada de 80. Tivemos que resignificar. Na rea bsica, que tinha uma parte das unidades de sade, funcionava um programa chamado Sade Escolar, outra parte das unidades era voltada para uma unidade padro, algumas unidades bsicas, tradicionais e algumas com programa s da famlia. Isso no vai para lugar nenhum. como se voc colocasse uma cadeira no meio da sala, amarrasse uma corda em cada perna e cada um puxa essa cadeira para sair do lugar. Ela no vai para lugar nenhum. Ento, tivemos que reordenar esse modelo e a, sem dvida nenhuma, a implantao do programa de Sade da Famlia foi uma estratgia fundamental, a qual universalizou todas as unidades de sade. Essa estratgia foi importante. Fizemos concurso para mdico, enfermeiro, odontlogo, agente de sade para concretizarmos a universalizao do programa de Sade da Famlia. Paralelamente comeamos todo um debate sobre esse modelo, inclusive com os hospitais municipais, com os hospitais universitrios, com os hospitais do estado e com os hospitais contratados, filantrpicos e privados. Isso foi muito interessante porque os impactos foram visveis, de maneira imediata. Ento, por exemplo, s a mortalidade materna de 2004 caiu de 74 por 100 mil nascidos vivos para 24. uma queda de quase 50 pontos percentuais j na reordenao do modelo. E a, muito interessante, porque ns pensamos e trabalhamos a ideia das redes assistenciais, que est ligada ideia da contratualizao, formando cinco grandes redes. A Rede de Ateno Primria Sade uma rede com protocolos e com projetos teraputicos especficos. Projeto definido, isso constitui uma rede fsica. Rede Ambulatorial Especializada que, cada vez passa a ter mais peso, ns estamos vivendo um momento em que a parte ambulatorial vai ter mais importncia. Oftalmologia, por exemplo, uma rea que, h 20 anos, a AIH tinha leito. A quimioterapia uma rea importante, que tambm avanou muito na parte ambulatorial, e por a vai. A ideia trabalhar as cinco redes Rede de Sade da Famlia, Rede Ambulatorial Especializada, Rede Hospitalar, Rede de Urgncia e Emergncia e Rede de Sade Mental com um desenho de produo de inteligncia epidemiolgica, de inteligncia de gesto para tomada de deciso. Isso articulado com outra coisa, que para ns bastante significativa, se traduz noutro grande desafio do SUS, criar uma cultura de um Sistema Municipal de Sade-Escola. O que essa ideia do Sistema Municipal SadeEscola? a ideia de a gente transformar todas as unidades de sade em espao
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de ensino, pesquisa e assistncia. No d para construirmos um mega sistema de sade neste Pas se no tivermos uma apropriao do servio e do sistema, da questo da formao, do ordenamento dos recursos humanos. Isso um preceito constitucional de que ns nem chegamos perto. Est no artigo 200, inciso III. O ordenamento dos recursos humanos, no Brasil, ainda est intacto desde a dcada de 70. A incoerncia interna do sistema entre a formao e o cotidiano dos servios totalmente anacrnico. Temos dois mega sistemas; o sistema suplementar, importante, encorpado, 40 milhes de pessoas. E temos o SUS, isso didtico, para todos os 180 milhes de brasileiros desde a hora que acorda at a hora em que dorme. Dormindo ainda termina sendo usurio do SUS, porque o SUS est presente at nos sonhos, tentando diminuir a violncia, tentando uma srie de coisas. O fato que, nessa perspectiva, esse ordenamento nosso, da rea de formao, est totalmente voltado para os 40 milhes. Com esse processo de regionalizao, ns lanamos a ideia do Sistema Municipal Sade-Escola. Cria-se uma mega residncia de sade da famlia, com 50 vagas, e transformamos 28 unidades bsicas de sade, por exemplo, em unidades com residncia mdica, de medicina de sade de famlia e comunidade. A ideia da contratualizao permeia todo o debate em torno da construo do Sistema Municipal de Sade-Escola. Muitas vezes a contratualizao vista de um lado como uma forma de se livrar da produo, da cultura da produo, do servio. Por outro lado vista como uma forma de resolver o problema financeiro dos hospitais. Ns no temos cultura, ainda, para v-la como um processo de pactuao intergestores e provedores do sistema, onde busca-se o tempo todo, a construo da coerncia interna desse modelo, com integralidade, articulao das redes assistenciais e superando a cultura dos feudos. Quando voc faz a contratualizao do Hospital Universitrio voc passa o dinheiro. Mas, o hospital todo dividido em feudos. Ele no se abre, internamente, para adeso ao sistema porque permanece com a cultura das casinhas paralelas, em toda a sua estrutura. Ento para voc permear esse debate de adeso ao modelo tcnico existencial que est sendo posto pelo prprio sistema um grande desafio. No caso de Fortaleza, a grande experincia foi no sentido de tentar pactuar o processo de contratualizao dentro da construo da inverso do modelo da ateno. Tanto o processo de territorializao como a tentativa
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de construir o Sistema Municipal de Sade-Escola tem sido projetos interessantes. A questo do Sistema Municipal de Sade-Escola cabe aqui como um grande desafio envolvendo Conass, Conasems, Ministrio da Educao, Ministrio da Sade no reordenamento da regulao e formao de pessoal dentro do Sistema nico de Sade. medida que se estruturou toda a rede do Programa Sade da Famlia com 90 unidades de sade da famlia e 300 equipes, ampliou-se a base de cobertura em todos os sentidos. A demanda reprimida e a demanda oculta aparecem, fazendo presso sobre o sistema. E para que o sistema responda, tem que estar integrado. Temos de sair da contratualizao financeira. Muitas vezes ficam definindas metas e tal, mas se no se conseguir melhorar essa integrao, no se avana nos objetivos, inclusive nas questes das metas. Ento, existe outro grande desafio. Nesse caso o governo de estado entrou com um aspecto importante, que foi o envolvimento dos grandes hospitais do estado, aumentando acesso e reduzindo filas de espera (mais de 20 mil pessoas). Para concluir, eu queria colocar que se caminhou pouco frente ao desafio. A velha histria de avaliao, estrutura, processo e resultado. Em Fortaleza, ns temos muito mais processos hoje, em curso, do que resultados. At mesmo porque resultados sero colhidos no futuro, haja vista o pouco tempo deste processo. Mas existe um processo em curso, em parceria com a Secretaria de Sade do Estado. Ento, h uma coerncia interna de sistema, o esforo de inverter o modelo, no excluindo a rede hospitalar, mas integrando sistematicamente dentro de um sistema municipal sade escola. Hoje temos mais de 80 residncias na Rede de Ateno Primria, mais de 300 estudantes de especializao da rede, temos todos os diretores de hospitais, coordenadores das unidades, fazendo curso de gesto em parcerias com a Unicamp e com a Opas. Acabamos de formar agora mais de 310 trabalhadores de nvel mdio dos hospitais, que nunca tinham tido oportunidade de entrar na universidade. Fizeram o curso em Gesto em Sistema de Sade e esto colando grau agora com uma satisfao enorme. Essa questo, de a gente transformar toda a rede em espao de ensino, pesquisa e assistncia, no s para receber os alunos da graduao na rede, mas para que os trabalhadores sejam educadores permanentes uma coisa que est vinculada ao processo de contratualizao. A sade foi o grande debate que tivemos, sem dvida nenhuma, no perodo eleitoral. Nas
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pesquisas, por exemplo, 68% das pessoas justificaram o voto prefeita pela sade. uma das reas que aparece com mais problemas, mas foi a rea que mais justificou voto. Existe um processo em andamento, temos muitos problemas e a contratualizao um processo importante. Praticamente j contratualizamos todos os hospitais estaduais. Os filantrpicos tambm. Na Santa Casa conseguimos reabrir a emergncia, que estava para fechar, com a contratualizao. Tambm garantimos o funcionamento da UTI e estamos fazendo um esforo de integrar a Santa Casa como hospital e voltar a ser o hospital-escola que foi no passado. Mas, temos muito a andar nessa rea. A nossa capacidade de auditoria deixa muito a desejar. Fazemos pouqussimos relatrios analticos de auditoria, produzimos pouca inteligncia de gesto no seguimento, trabalhamos com pouca inteligncia epidemiolgica, em todos os sentidos e, a grande maioria das tomadas de deciso ainda no escuro. muito mais pelo faro, muito mais pelo corao, pela intuio, do que, verdadeiramente, tomando uma deciso pelas evidncias. Mas acho que esse processo que estamos vivendo nesse momento, j uma perspectiva nova. Muito obrigado!

Alguns aspectos apontados pelos debatedores

Samuel Goihman Representante do Ministrio da Educao O Ministrio da Educao e o Ministrio da Sade tm uma experincia conjunta h bastante tempo sobre a questo do ensino em sade. Temos que trazer contribuies na forma de pensar a contratao de servios. Existem experincias em que os gestores locais esto querendo avanar e contratualizar absolutamente tudo. Ns vemos a experincia do Ministrio da Educao e do Ministrio da Sade querendo transformar numa contratualizao global. Todo mundo est falando em como que ns vamos crescer. Esse momento de avaliao um momento extremamente importante. O Ministrio da Educao, em relao ao Ministrio da Sade tem um problema bastante srio no sentido de que, enquanto o sistema de sade descentralizado (estadualizado e municipalizado), a educao superior federal. Ento, s podemos contar com os gestores da sade para podermos
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fazer o nosso trabalho. Precisamos, para fazer valer as questes de assistncia e de ensino de ateno em sade, de toda essa rede que o Ministrio da Sade criou. No Ministrio da Educao praticamente impossvel criar toda essa capilaridade existente. Ento, a integrao, obrigatria. E tem-se trabalhado muito desde a Comisso Interinstitucional. Muita coisa tem sado da. A Comisso de Certificao vem produzindo resultados muito interessantes no avano da definio do que um Hospital de Ensino, quais so as caractersticas de um Hospital de Ensino, o que se espera de um Hospital de Ensino, como que ns vamos incluir um Hospital de Ensino no sistema. E, atualmente, vem se deparando com uma srie de problemas que a questo do acompanhamento. Como que se conseguem as informaes dos Hospitais de Ensino? Esto evoluindo com o novo processo? Criou-se uma frmula que de recertificao, mas, na realidade, precisamos de um acompanhamento contnuo no processo da contratualizao, desde o seu incio. Existe a preocupao com todas as questes assistenciais e no avanamos nos indicadores de ensino e pesquisa. Essa questo passa em conjunto com o Ministrio da Cincia e Tecnologia que est difcil atrair para esse processo. Como que ns, que temos que trabalhar juntos, medimos o impacto disso no ensino e na pesquisa? E como que podemos utilizar esse instrumento para poder estimular ensino e pesquisa no SUS? Ento, discute-se uma srie de questes para diminuir um pouco o peso da certificao para poder investir mais recursos no acompanhamento da contratualizao. Na interinstitucional foi criado um grupo de trabalho sobre indicadores, que j esto relativamente bem discutidos na rea de ensino e pesquisa. Infelizmente, temos uma Interinstitucional que no teve a oportunidade de se reunir nos ltimos tempos. J existe no Ministrio da Educao todo um sistema de informao para seus prprios hospitais que deve ser consolidado nos prximos dias com indicadores de ensino, de pessoal, de custo, e tambm de produo. Na contratualizao seria extremamente importante a implantao de um sistema de acompanhamento, junto com as comisses de acompanhamento dos gestores, ou seja, para se fazer uma anlise regional, uma anlise de Brasil, desses casos.

Sheila Maria Lemos Lima Representante da Fiocruz/MS A experincia da poltica de contratualizao uma experincia que o mundo inteiro vem experimentando. O que se est experimentando aqui no
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 diferente do que est acontecendo no mundo inteiro. E os problemas que se enfrentam tambm. Vale a pena ressaltar isso. Essa poltica do Ministrio da Sade precisa se constituir em uma poltica de estado (com estatura legal como o SUS), e no ser uma poltica de governo. Isso tem uma importncia fundamental, porque assegura uma continuidade ao longo dos diferentes governos. O processo de contratualizao exige uma adequada estimativa de recurso para iniciar e para operar. Pois voc tem um gasto inicial maior para colocar as unidades em condies de operao, para manter novos gastos que vo acontecer com o sistema de informao, com a necessidade de capacitao, tanto do contratante quanto do contratado. A utilizao da ferramenta contratual exige por parte do estado capacidade de regular. Regular significa induzir e monitorar. E isso, a gente est aprendendo a fazer. No simples. E, para isso, tambm h um gasto inicial que precisa ser considerado. A segunda questo que a contratualizao tem que ser vista como uma ferramenta que articulada ao planejamento regional de sade vai materializar a sua execuo, que por sua vez deveria assegurar uma ateno integral sade. Nesse sentido, a contratualizao no deveria ser s dos hospitais, a contratualizao deveria ser da rede, como um todo, onde os diferentes planos operativos tivessem interseo entre eles. Um plano operativo de um Hospital de Ensino no pode ser restrito, exclusivamente, ao municpio onde ele est situado porque, certamente, ele atende a populao de outros municpios. Um plano de um hospital tem que assegurar que esse hospital esteja inserido na rede. Nesse sentido tem que ter como metas, disponibilizar vagas para a central de regulao, assegurar o atendimento das unidades de sade que compem aquela rede local onde o hospital se insere. Ento, a contratualizao pode e deve assegurar uma perspectiva sistmica de rede e a integralidade da ateno. A terceira observao a necessidade do estabelecimento de parcerias. Mesmo que o contrato seja com o municpio, tem que existir a parceria com o estado, com o Ministrio da Sade e prestadores. O crescimento tcnico gerencial de operar o contrato, vai se dar, passo a passo, no grupo. Ento, preciso que um apoie o outro e s nesse processo muito prximo de parceria, tanto para a elaborao do plano quanto para, especialmente, monitoramento e avaliao da operao do plano, que se pode propiciar que os ajustes sejam feitos da forma mais rpida possvel. E bom que tenham muitos ajustes. Os ajustes indicam que est melhorando ou, pelo menos, procurando melhorar.
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A comisso de certificao foi uma boa iniciativa vista de forma muito satisfatria, tanto pelo prestador quanto pelas secretarias porque considerada como um momento de aprendizagem para todos. Nesse sentido, poderia se pensar numa lgica de continuidade, como se a Comisso de Certificao pudesse assumir outras atribuies. Ou os Hospitais de Excelncia pudessem assumir essas atribuies de prestar consultoria tcnica, seja para a Secretaria, seja para os hospitais, nos aspectos em que ainda so deficientes e que poderiam melhorar.

Alzira de Oliveira Jorge Representante do Conasems O Conasems solicitou que fizssemos uma apresentao a partir da experincia e vivncias do Municpio de Belo Horizonte, que, como um grande municpio com vrios prestadores e tarefa complexa de regulao, poderia expressar as atuais angstias vivenciadas pelos gestores municipais espalhados por este Brasil em relao ao processo de contratualizao. Belo Horizonte foi um dos primeiros municpios a assumir a gesto plena e a constituir um sistema de regulao efetivo. Como Fortaleza, tem mais ou menos a mesma populao, 2 milhes e 500 mil habitantes. So 35 hospitais, sendo apenas um tero composto de hospitais pblicos e o restante por hospitais privados conveniados ou contratados pelo SUS. bom lembrar que em 1993 havia 57 hospitais na cidade. Ento, desde que Belo Horizonte assumiu a gesto plena, foram fechados mais de 20 hospitais, por conta de baixa qualidade assistencial ou no atendimento das necessidades do sistema. E hoje existem 25 hospitais contratualizados na forma de contratos globais. Para dar conta dos 35 hospitais e cerca de 100 prestadores ambulatoriais, o municpio constituiu uma estrutura de regulao que custa hoje aos cofres pblicos cerca de R$ 800 mil/ms composta pelas centrais de regulao de leitos, marcao de consultas, alta complexidade, estruturas distritais e locais de regulao, gestores de contrato, supervisores hospitalares e ambulatoriais e mdicos reguladores. Com uma estrutura de regulao to grande e com tantos prestadores a regular a maior dificuldade encontrada a do monitoramento. Mas, a primeira coisa que vale a pena pontuar que, do ponto de vista da concepo, a contratualizao entendida como um grande instrumento que tem possibilitado avanar na negociao e pactuao com os prestadores no sentido da constituio das redes integrais de sade.
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Os hospitais so entendidos como estao cuidadora do Sistema Municipal de Sade. E a, esta concepo traz necessariamente a questo da demanda e das necessidades do gestor municipal para a mesa de negociao. Esta tem sido a tnica do processo de contratualizao, o que tem facilitado muito o acompanhamento sobre o que realizado e, consequentemente, o aprimoramento dessas relaes entre prestadores e gestor. Agora, d um trabalho fenomenal para ser implementado. Para fazer direito e acompanhar de forma mais adequada, alm das comisses de contratualizao, foi criada a figura do gestor de contrato que um profissional, em geral um mdico, que o responsvel por acompanhar o monitoramento desses contratos globais. Mas, apesar dos vrios avanos conseguidos importante referir que se tem enfrentado uma srie de dificuldades e de desafios. A dificuldade de dar conta de fazer, de monitorar, de implementar os contratos agilmente um problema dos trs nveis. Existem estruturas muito amarradas burocraticamente. Um exemplo disso o termo aditivo recente que tinha que incorporar tambm a triagem auditiva neonatal e os leitos de CTI novos aprovados... Ento, infelizmente no s uma clusula que tem que ser incorporada ao termo aditivo. Aps rever e reescrever o termo aditivo, este tem que ser avaliado pela assessoria jurdica da Secretaria e do hospital tambm. Depois disso, vai para a Procuradoria, que sugere modificaes e ento volta. E recomea o processo todo outra vez. uma canseira. preciso criar estruturas/ferramentas que facilitem o desenrolar desse processo de contratualizao. muito demorado e burocratizado. Em relao ao Ministrio da Sade, uma dificuldade que precisa ser superada o parmetro muito desatualizado do IAC (Incentivo de Adeso Contratatualizao), vinculado ao primeiro quadrimestre de 2004. Hoje, a maioria dos hospitais, j faz uma produo muito alm disso. Deve ser revisto esse parmetro e ter certa flexibilidade tambm. Outro problema que a liberao do IAC tambm demora e isso atrapalha as negociaes. Consideramos tambm que preciso que o Ministrio da Educao apoie mais a discusso dos Hospitais Universitrios. Existe uma demanda em Belo Horizonte, de uma proposta de oramentao para o Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG). H dificuldades, por exemplo, com a questo das informaes relativas aos Hospitais Universitrios que existiam anteriormente e que est em processo de rediscusso. O MEC j at sinalizou que iria disponibilizar novo banco, mas hoje estas
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informaes esto fazendo falta para ajudar a repensar o funcionamento e financiamento do Hospital Universitrio. A questo do adicional de plantes solicitada ao MEC um grande anseio dos gestores municipais e hospitais. S o HC gasta a maior parte de todos os seus recursos com o pagamento de pessoal. E bvio que isso tem uma repercusso na assistncia que prestada. Esse trabalho, cada vez mais prximo do conjunto de gestores da sade o gestor municipal, o gestor estadual, o Ministrio da Sade, e o MEC, fundamental para achar essas alternativas conjuntas. Em relao ao municpio, temos outras dificuldades, apesar da enorme estrutura criada. No se consegue fazer o monitoramento dentro dos prazos definidos. Ento em Belo Horizonte se faz um acompanhamento mensal do financeiro e um acompanhamento trimestral das metas fsicas. Avalia-se a meta fsica de todos os hospitais, inclusive dos Hospitais Universitrios no processo de contratualizao. E os indicadores e as metas de qualidade so avaliados semestralmente. A metodologia utilizada para o processo de contratualizao global se consistiu de elaborao de instrumento formal de contratualizao na forma de convnio com descrio de compromissos legais, jurdicos, assistenciais e de monitoramento referentes a ambas as partes; elaborao de plano operativo com especificao de estrutura do servio, profissionais, capacidade produtiva, srie histrica de produo, valores financeiros e indicadores pactuados; levantamento de srie histrica referente a toda produo ambulatorial e hospitalar, bem como discusso com todas as reas da regulao e ateno sade sobre os problemas e demandas relacionados ao hospital; negociao com o prestador para acordo de necessidades/demandas do sistema, capacidade operacional, regulao da oferta e valores contratualizados; e por fim, pactuao dos indicadores de desempenho a serem monitorados. Algumas inovaes incorporadas neste processo de contratualizao global pelo SUS-BH: Em relao s metas fsicas de produo da mdia complexidade correspondente parcela fixa que repassada (85% do valor recebido pelo hospital) o SUS-BH no repassa o valor total automaticamente, pagando apenas proporcionalmente ao cumprimento das metas fsicas pactuadas. Ou seja, se no houver cumprimento das metas fsicas pactuadas, o hospital perder recursos financeiros. Isso em
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funo especialmente de dois Hospitais de Ensino que pactuaram metas fsicas e nos dois primeiros anos dos convnios no estavam cumprindo e recebendo a totalidade dos recursos. Criada uma nova modalidade denominada incremento da produo referente aos servios prestados pelo hospital que no compunham sua srie histrica de produo anterior ou aqueles servios novos implementados por demanda negociada pelo gestor. Estes novos servios demandados, sejam eles de mdia ou alta complexidade, so pagos como recursos ps-fixados num primeiro momento at a sua estabilizao (mnimo de trs meses), quando aps este perodo, se j estabilizado, pode ser incorporado ao componente pr-fixado caso se trate de incremento de produo de mdia complexidade. Incorporados novos indicadores para avaliao das metas de qualidade (15% do valor recebido pelo hospital do total da mdia complexidade), extrapolando os tradicionalmente utilizados, tais como percentual de bitos investigados em vez de taxa de mortalidade hospitalar; mapa de infeco e suas intervenes sobre o processo de trabalho ao invs de taxa de infeco hospitalar; implantao de protocolos clnicos assistenciais; oferta de recursos para alvio da dor e favorecimento da evoluo fisiolgica do trabalho de parto (deambulao, banho, massagem, escada de Ling, bola, banco e cavalinho); implantao do conselho de usurios e visita ampliada dentro dos hospitais; implantao do registro de CIH (Comunicaes de Internao Hospitalar) para conhecimento e gesto das informaes referentes aos atendimentos de planos de sade e particulares; desenvolvimento de atividades de capacitao e educao continuada para os profissionais da rede de servios do SUS-BH (pelo menos uma atividade por semestre como contrapartida por ser hospital de ensino). Alm disso, a depender dos problemas identificados no hospital, utiliza-se a possibilidade de incorporar o monitoramento destes problemas como indicadores de qualidade, como por exemplo, acompanhamento das recusas de recebimento de pacientes por parte do hospital por meio da Central de Internao, acompanhamento da execuo de exames estrangulados na rede e no oferecidos pelo
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hospital, apesar de solicitao e no cumprimento das portarias ministeriais, entre outros. Como isso includo nos indicadores de qualidade, se o hospital no cumprir perder recursos financeiros proporcionais dentro dos 15% das metas de qualidade. Isso tem sido positivo no sentido de resolver alguns problemas reincidentes, os quais a equipe de regulao j havia apontado e solicitado resoluo. Por fim, importante destacar que essa questo de utilizao das metas de qualidade e de um novo processo de pactuao em novas bases s tem sentido se for objetivando que esse hospital se insira adequadamente e de forma articulada dentro do Sistema Municipal de Sade. Isso o fundamental, se no, no vale a pena todos estes novos mecanismos e ferramentas. Neste sentido, as perguntas essenciais so: que modelo de ateno esse que tem que ser adotado neste novo convnio ou formato contratual para atender as necessidades dos usurios do SUS? Que modelo de ensino ns (gestores, trabalhadores e usurios do SUS) precisamos e queremos? Temos conscincia da crise pela qual o setor Sade passa, incluindo o subfinanciamento. Mas no se pode esquecer que ela no passa apenas pela questo do financiamento. Pois, mesmo se tivssemos todo o dinheiro do mundo, ainda no conseguiramos resolver os problemas do SUS. A crise da sade no s de dinheiro. Mas tambm e essencialmente uma crise de modelo de ensino, de modelo de ateno e de modelo de gesto. E se no enfrentarmos ao mesmo tempo e com o mesmo empenho todas as crises existentes, no conseguiremos oferecer aos nossos usurios um sistema de sade de qualidade, eficiente, efetivo e que atenda s suas necessidades. Eis a o nosso grande desafio. Muito obrigada! Coordenador de Mesa: Alair Benedito de Almeida Abrahue A mesma heterogeneidade da organizao das redes de servios do Sistema nico de Sade por regio, ns temos tambm dentro dos hospitais. H diferentes situaes de gesto dentro dos hospitais. Mas, h algumas especificidades em alguns hospitais brasileiros que so marcantes. Quantos leitos tem a rede de servios hospitalares em Fortaleza? Em torno de 6 mil leitos. E quantos tem em Belo Horizonte? Tem 7.500 para uma populao de 2,5 milhes. Pois em Uberlndia, tem uma populao de 700 mil na sede
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do municpio mais uma descrio oficial pelo PDR de aproximadamente de 1 milho e 800 mil almas. E os Hospitais de Ensino so utilizados para pagamento de recursos humanos. Vai de 20% a 60%, 70%. O MEC tem esse dado muito bem levantado. Com a comisso de acompanhamento est claro que no prximo ano (2009) vamos fazer um trabalho denso. A agenda ter que trabalhar tambm por locais, com programaes regionais para que se possa estar em contato maior com as comisses de acompanhamento. Pensar quem sabe numa parceria pelos cursos de especializaes/aperfeioamento. Alguma coisa destinada ao acompanhamento e que possa estar subsidiando essas comisses. Com relao aos tetos, uma coisa importante o que est no sistema de informao, tanto no nvel local quanto no nvel federal. importante que tudo que seja produzido, seja informado. A rigor, esse teto, principalmente quem est na mdia complexidade que est oramentada, no deve existir. Deve-se registrar aquilo que se produziu. E a, tem algumas perguntas aqui que dizem: se o hospital produzir acima, automaticamente j h uma recomposio do contrato? Calma, temos que queimar passos. Na verdade, uma coisa para qual temos que chamar ateno a importncia da regulao. Importncia para o fato de que aquilo que est sendo atendido de interesse local. H uma regulao do gestor em relao a isso. Se for recompor financeiramente outro passo. Antes podemos discutir a recomposio dos pactos, at que se chegue necessidade de recomposio de teto. Ento, vamos ver quais so os mecanismos que so possveis dentro da possibilidade financeira dos estados, dos tetos estaduais, municipais e a prpria capacidade de financiamento do Ministrio da Sade. Muitas vezes o MS tem feito recomposies onde a produo foi superior quilo que o hospital estava recebendo pelo contrato. Ento, importante a regulao, um pacto bem feito, a clareza com aquilo que est se pactuando, e importantssimo o funcionamento das comisses para que se possa avaliar a adequao da prestao de servios. A, vamos recomposio de teto, uma coisa de cada vez. E o que mais importante nesse processo de contratualizao? o compromisso com o resultado.

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Parte IV Mesa-Redonda II A Misso da Comisso de Acompanhamento no Processo de Contratualizao: Dificuldades, perspectivas e propostas 9/12/2008 Vespertino

Expositora: Karla Larica Wanderley Representante da Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar/DAE/SAS/MS As comisses de acompanhamento so avaliadas como estruturas e estratgias fundamentais para o sucesso da contratualizao. Ento, o que norteou o incio dessas propostas e qual o papel da comisso de acompanhamento? Quais eram as aes estratgicas propostas para o programa de reestruturao dos Hospitais de Ensino e dos Filantrpicos? Muito semelhante para os dois. A nica diferena se for ao rigor das letras das portarias a questo do desenvolvimento e da avaliao de tecnologias em sade de acordo com a necessidade do sistema. A definio do perfil assistencial, o papel e a insero numa rede integrada e articulada so diretrizes esperadas para esses conjuntos. Alis, temas j bastante abordados pela manh. O componente da educao permanente tambm foi muito focado quando a experincia de Fortaleza foi relatada. Ensino, pesquisa e assistncia. Essas trs dimenses esto postas para os dois programas. E a qualificao da
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gesto hospitalar ainda uma questo a ser aperfeioada. O programa estabelece que essas aes estratgicas sejam definidas mediante um processo de contratualizao. interessante dizer que em 2003 a palavra contratualizao aparecia muito pouco na internet (Google). A palavra em si um neologismo que foi absorvido por todos ns. Falar em contratualizao hoje um tema de amplo conhecimento. E se define como um meio pelo qual as partes, o representante legal do hospital e o gestor do SUS, estabelecem metas quantitativas e qualitativas dos processos de ateno, de ensino, de pesquisa, de gesto, e que necessariamente devem ser acompanhados por uma comisso permanente de acompanhamento de contratos. Naquela poca j se definia esse processo de maneira conceitual, devidamente orientado por um termo de referncia. Justamente por ser um processo novo, necessariamente precisa ser revisto periodicamente. Que tipo de meta? Que tipo de compromisso? Ento, tinha um termo de referncia para se olhar de acordo com as especificidades de cada hospital. O processo comeava com base nesse termo de referncia. E esse instrumento contemplava todas as dimenses previstas da ateno sade, da gesto, da pesquisa, e por ltimo o do financiamento. Alis, este ltimo encarado como a grande modificao dos ltimos anos. Houve a mudana no sentido de que os procedimentos de alta complexidade fossem remunerados conforme a produo. J na mdia complexidade, componentes de melhoria da gesto, ensino, pesquisa, expressos em indicadores de qualidade financiados de uma forma oramentria, com um valor fixo. Ainda no financiamento, existe um componente relativo produo de servio, valor fixo mensal, e um valor varivel, conforme o cumprimento das metas estabelecidas. No componente fixo, primeiro houve a portaria que definia contratualizao dos Hospitais de Ensino vinculados ao MEC, e no segundo momento, uma portaria nos mesmos moldes para os Hospitais de Ensino Filantrpicos e outros no vinculados ao MEC (estaduais, municipais, etc). E h algumas pequenas diferenas entre elas. O que difere um cronograma de ampliao na proporo entre os componentes fixo e varivel, de tal forma que o componente vinculado s metas de qualidades teriam um acrscimo de 5% a cada ano. Esta proporo aumentaria gradativamente, ano a ano, at que 50% dos recursos seriam pagos conforme alcance de meta de qualidade, e outros 50% seriam repassados conforme alcance das metas fsicas. A rigor ns no avanamos nisso.

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A portaria da contratualizao dos Hospitais Filantrpicos prev que para hospitais de referncia regional deve haver participao do gestor estadual se o hospital estiver sob gesto municipal. Os gestores municipais e estaduais devem estar sempre juntos, independente de quem esteja na gesto. Em ltima instncia isso. Em ambas situaes dever haver representao dos municpios abrangidos pela referncia. Isso aconteceu ainda de uma forma acanhada. Acho que temos que ampliar mais essa discusso envolvendo todos num processo de contratualizao. Necessariamente os gestores estaduais e municipais. Como os Hospitais de Ensino eram um quantitativo menor e foi a primeira experincia, o MS intermediou, auxiliou e cooperou com 100% dos contratos dos convnios celebrados. Na sua grande maioria, os gestores municipais e estaduais estavam presentes na negociao, independente de quem tivesse a gesto do hospital. E a comisso de acompanhamento? Como ela aparece nessa regulamentao? Ela aparece nas clusulas do convnio como uma proposta especfica de cada local. No modelo de convnio estava proposta a composio, a periodicidade, as atribuies e as obrigaes da comisso de acompanhamento. Nas portarias que regulamentam a poltica est muito claro que tem que ser acompanhado pela comisso. Mas, no convnio que aparecem as regularidades das reunies e a real composio. Tem de ter o representante do hospital, da secretaria, da comunidade acadmica e usurios. Devem se reunir uma vez por ms. Na prtica ns vimos que no aconteceu na grande maioria das experincias. Nas comisses que funcionam, geralmente elas se renem trimestralmente, embora a base de clculo da anlise deva ser mensal. As atribuies so de acompanhar as execues dos convnios, principalmente no tocante aos seus custos, acompanhamento das metas e avaliao da qualidade. O hospital fica obrigado a fornecer comisso de acompanhamento todos os documentos para anlise, embora isto no impea e nem substitua as atividades prprias do Sistema Nacional de Auditoria. A contratualizao um dos elementos centrais da nova gesto pblica. Existe em particular uma diversidade de experincias contratuais recentes e a temos desde agncias, das OS, das Oscip. Fora do setor Sade a contratualizao uma tnica. Se ainda cedo para se avaliar algumas dessas experincias, j tarde para se discutir como avali-las.

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A unidade da anlise no processo de contratualizao no o contrato. O contrato um dos elementos. Nessa perspectiva, a unidade da anlise tem que ser a experincia contratual. Envolve o contrato, o contratante, o contratado e a situao geral. No aspecto jurdico ns avanamos muito de quem tem que compor esse contrato. De outra forma, quais so os limites e quais so as consequncias pela no produo daquilo que foi pactuado? Pelo alcance ou no dos resultados que cada um se comprometeu alcanar? O contrato precisa ser visto. Assim como as condies prprias do contratando e do contratado. Ento, nossa ideia que devemos olhar para a experincia e cada experincia nica. Os pressupostos centrais da contratualizao so um processo de planejamento. Ns buscamos que no seja um elemento cartorial. Ns percebemos a potencialidade que o contrato traz em termos de planejamento. O que, como e o que precisa para executar? Procurar estabelecer resultados desejados aliados a uma programao, uma induo e acompanhamento do pactuado. Necessidade de criao de estruturas de um conjunto de regras e incentivos que orientem os atores na direo dos resultados visados. Os elementos do modelo ns conhecemos todos: as metas, os resultados, os meios em sentido amplo, as regras postas para o contrato propriamente dito e para o seu acompanhamento, os recursos prprios e necessrios para a execuo desse contrato, as obrigaes, o controle, as formas de verificao, os incentivos positivos e negativos, os materiais e os simblicos que possam ser trabalhados. Existe uma questo que alguns hospitais j tm sentido naturalmente que a necessidade de se fazer a contratualizao interna. As pessoas responsveis pela conduo do hospital estabelecem um contrato com o seu gestor. No entanto, preciso que essa discusso seja ampliada para dentro do hospital, para todo o corpo clnico, para todo o corpo de profissionais, a fim de que todos falem a mesma linguagem e alcancem um objetivo que foi construdo de forma solidria e comum. Sobre os poderes estabelecidos dentro de cada hospital, como ns vencemos isso? O hospital fez um contrato com o gestor de fazer tantas cirurgias e a o mdico que tem a sua rotina, suas formas de trabalho no faz. Como conjugamos esforos? Contratualizao como compromisso com o resultado no s simplesmente prestar tantas cirurgias. O resultado mais abrangente. no resultado que se incorpora a questo da qualidade e do realizar no tempo certo. No uma simples delegao.

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Esses aqui so os meios, gerenciem o melhor que puderem. Estou lhe passando e voc faz da forma que entende que melhor. No isso. Nem uma forma de imposio, quando voc tem que atingir resultados. Ns vemos na prtica que no funciona. Tambm no apenas uma flexibilizao, maior liberdade sem contrapartidas. Muito pelo contrrio. Quanto maior a liberdade, maior a responsabilidade, maior o compromisso com a contrapartida. um contrato negocivel. baseado na escuta. Acordo entre as partes, esse que o nosso desafio maior. Porque ns temos que fazer aproximaes contnuas. chegar a um consenso. E acordo que no se faz numa sentada, numa mesa. Pode ser que se precise vrias sentadas em vrias mesas. uma parceria. H atores diversos, cada qual com contribuio e viso. A questo, por exemplo, da participao social fundamental. Como est funcionando em relao aos usurios, que em ltima instncia so o alvo de todo esse trabalho. Como a participao desse segmento? Desafios da contratualizao como um processo de aprendizagem. Exige uma mudana de cultura muito claramente marcada. Valorizao e alcance de metas. Entrosamento de diferentes setores e atores envolvidos com o processo de contratualizao. Comisso de acompanhamento o cerne do processo de contratualizao. Percebemos que nos processos de recontratualizao, dos quais participamos, aquele em que a comisso de acompanhamento funciona, o nvel de entendimento muito mais tranquilo. A maioria dos rudos, dos desacordos, em algum momento foi conversado, se no resolvido. Quando a comisso de acompanhamento funciona, o processo de negociao muito mais fcil. Dse de uma forma mais fluida. Quando no funciona acumula ao longo de um ano inteiro todas as diferenas, todos os desacordos para se resolver no final de um ano. Ento, o nvel de estresse fica mais elevado. O carter da comisso de acompanhamento no deve ser o de realizar um controle a posteriori. Ela realiza um acompanhamento indicativo do alcance das metas, apontando providncias e redirecionamentos. Esse o carter da comisso, com potencialidade de facilitar os processos de negociaes. Outros desafios so as definies de normativas locais. No tem muito isso e preciso saber de quem a responsabilidade pelo acompanhamento desses contratos. Quais so os prazos, os fluxos? Qual a periodicidade? Isso d mais clareza e conforto para as pessoas que atuam nesse processo. Ento, reorganizar, normatizar esse procedimento, estabelecer fluxo, prazo. Definir
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as competncias da comisso, do hospital, do gestor, do setor de regulao, do setor de planejamento, do controle social. Ento, a quem cabe o que nesse pedacinho do bolo. No acompanhamento, a questo da gesto da informao tambm fundamental. No Ministrio tambm enfrentamos essa dificuldade. Tentamos informatizar o processo de certificao e no tivemos xito. Tentamos informatizar o processo de contratualizao. Ainda tambm no conseguimos avanar o quanto gostaramos. Mas no impossvel ns trabalharmos com as informaes que chegam no tempo certo e qualificadas. Por ltimo, os encaminhamentos propostos so os de ampliar a discusso em nvel nacional. Certamente o Conass e o Conasems vo estar presentes, com o intuito de nos aproximar mais das secretarias de cada estado. Vamos usar uma estratgia regionalizada. Vamos sentar e ver isso. Est claro? Tanto para o MS, tanto para o Conass e tambm para o Conasems., Ns temos que ampliar essa discusso e levar para o maior nmero de pessoas envolvidas neste processo, desenvolvendo processos de capacitao. Reativar o grupo de trabalho, institudo pela Portaria MS/GM n 1.721, que trata do acompanhamento da contratualizao dos Hospitais Filantrpicos, independente das comisses locais. Reativar a comisso interinstitucional dos Hospitais de Ensino. Realmente, em 2006 no tivemos nenhuma ao ou produto desses dois grupos, filantrpicos e Hospitais de Ensino, para que possamos fortalecer essa discusso no mbito da tripartite. Isso tambm uma discusso antiga do Conass e Conasems. Muito embora eles estejam representados nestes grupos, preciso levar essa discusso para a tripartite de tal forma que todos os gestores possam participar e se apropriar da discusso. Ampliar o programa de reestruturao dos Hospitais Filantrpicos. Veremos como conseguiremos isso. Temos 1.700 Hospitais Filantrpicos e 600 contratualizados. Precisamos pensar em como ampli-los. E, no mais, realizar outros seminrios como este encontro, que tem sido bem produtivo. Seminrios curtos em que se faam reflexes, proposies e avaliaes conjuntas e que tragam resultados concretos. Ento, acho que isso. Muito obrigada mais uma vez!

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Expositor: Benedicto Acccio Borges Neto Representante da SES/SP O contedo desta apresentao est dividido em quatro partes: I os dados gerais: Estado + Regionais de Sade + Hospitais de Ensino (HE), Processo de Certificao e Contratualizao, Informaes DATASUS; II Resultados do uso das informaes do Sistema de Avaliao dos Hospitais de Ensino (SAHE), Termo de Cooperao SES/SP e Agncia Nacional de Sade (ANS); III Resultados das entrevistas com diretores: aes para implementao; IV Consideraes finais. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo desenvolve atividades no sentido de auxiliar os Hospitais de Ensino. O processo de Regionalizao do Estado de So Paulo vem sendo construdo como sequncia de aes que fortalecem a gesto de um sistema de sade equnime e que garantem instncias de negociao, pactuao e articulao de servios de forma regionalizada e hierarquizada conforme descrito e definido pelo SUS. O estado est dividido em cinco macrorregies, 17 regies administrativas Departamentos Regionais de Sade (DRS) e 64 regies de sade, cada uma com seu respectivo Colegiado de Gesto Regional (CGR). Dos 645 municpios, 275 no possuem leitos de internao, com populao estimada em 42 milhes de habitantes, desses, 39% tm planos de sade suplementar. Na proporo de um leito para cada 1.000 habitantes, h suficincia de leitos. Pelos clculos precisaramos de 41.663 leitos e temos mais de 73.130, sendo que 53.469 so SUS. Ento, no precisamos de mais leitos, apenas otimizar a utilizao dos j existentes. O SUS conta com 3.658 leitos de UTI no Estado de So Paulo. Realizamos ao longo de 2007 pelo SUS, aproximadamente 2,5 milhes de internaes com uma taxa de invaso de outros estados, prximo de 1%. A anlise dos dados permite avaliar que os Hospitais de Ensino apresentam boa taxa de ocupao e mdia de permanncia. Subsidiamos a comisso de avaliao com dados para melhor acompanhamento das metas. O contrato de gesto permite ao gestor o planejamento e a hierarquizao dos servios e a insero plena do hospital na regio. Trabalhamos com a necessidade loco regional, com o incremento ou a reduo da produo assistencial e da qualidade dos servios prestados. O hospital sabe o quanto vai receber e o que vai fazer. Com o contrato de gesto o hospital tem um controle das atividades envolvidas, a transparncia na gesto dos recursos pblicos e condies de buscar formas para conhecer e moderar o crescimento do gasto. Garantir a melhoria da qualidade
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e dotar o sistema de estabilidade financeira so elementos difceis que estamos tentando implementar. O que exigimos do parceiro? Facilitar o acesso aos servios de sade para responder ao princpio da equidade, pontualidade, exatido e confiabilidade dos dados e informaes gerais. necessrio constante acompanhamento do prestador com avaliao qualitativa e quantitativa contnua, relao transparente entre as partes e aprimoramento dos profissionais que participam do processo. Com tudo isso, o que voc evita com o contrato de gesto? Que o prestador estabelea unilateralmente as atividades que ele vai desenvolver e junto com o gestor perceba as necessidades da regio em que se encontra; que polticas de sade sejam desenvolvidas margem das definies e do controle exercidos pelo Poder Pblico e pelos usurios e as distores nas ofertas macrorregionais de servios de sade. Qual o nosso objetivo para trabalhar com os hospitais? O bom relacionamento entre a Secretaria e o hospital muito importante para que se consiga administrar o complicado e complexo acompanhamento das informaes hospitalares. Como comparar os hospitais? muito difcil fazer a comparao entre hospitais com mais de 1.000 leitos e os que tem 50, 60, ou, por exemplo, entre um hospital geral e um especializado. Outro objetivo o aperfeioamento dos planos operativos e da avaliao trimestral. Vale salientar que mesmo que as comisses se renam mensalmente, para o nvel central da Secretaria, encaminha-se um relatrio trimestral. Essa orientao visa um contato maior com os diretores e profissionais dessas unidades. At o final de 2008 contamos com 33 Hospitais de Ensino no estado sendo 25 sob gesto estadual, 20 hospitais gerais, 2 especializados em oncologia, 2 em cardiologia, 1 em doenas infectocontagiosas, 1 em deformidades craniofaciais e reabilitao e 8 municipais. Em fase de certificao temos 1 de gesto estadual e 3 de gesto municipal. Das 17 Regionais de Sade apenas 5 no possuem Hospitais de Ensino, sendo 2 com faculdade de medicina, mas sem hospitais certificados. A primeira causa de internao no Estado de So Paulo o parto normal. Nos HE a primeira causa de internao o traumatismo craniano. No Estado de So Paulo a taxa mdia de cesrea de 38% e nos HE 40%. Os Hospitais de Ensino so responsveis por 8% dos partos. Como j era de se
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esperar a maior parte dos transplantes so feitos nos Hospitais de Ensino. Os maiores executores dos procedimentos de alta complexidade realmente so os Hospitais de Ensino. Todas essas informaes so divulgadas para os responsveis pelos hospitais e gestores regionais. No levantamento da emisso de AIH por residncia, notamos, como era de se esperar, que a invaso de outros estados pequena, prxima a 1%. A maior parte dos atendimentos feita para os residentes e uma pequena parte para outros municpios. Como por exemplo, o Hospital de Anomalias Craniofaciais de Bauru USP, conhecido como Centrinho, que um hospital de referncia nacional, atende uma maior quantidade de pacientes de outros estados, porque tem um perfil totalmente diferente dos demais hospitais. Com o objetivo de facilitar a coleta e avaliao dos dados para a avaliao dos Hospitais de Ensino, a SES/SP desenvolveu o Sistema de Avaliao de Hospitais de Ensino (SAHE). A primeira verso teve incio em dezembro de 2005 e vem sendo aperfeioada desde ento. Todas as informaes so via web, sem qualquer preenchimento em papel. Com a anlise desses dados ns gestores conseguimos mapear todo perfil do hospital. A construo do SAHE justifica-se pelo grande volume de informaes dos Hospitais de Ensino participantes e a falta de padronizao na descrio dos indicadores utilizados, que dificultavam a anlise de cada instituio e suas correlaes, tornando complexa e lenta a avaliao realizada pela equipe da SES/SP. No menos importante, a necessidade de agilizar a divulgao de notcias e instrues de preenchimento, e de facilitar o acompanhamento dos planos operativos em curso, possibilitando padronizar a troca de dados entre Hospitais de Ensino e a SES/SP, alm de controlar o acesso s anlises realizadas. Temos planilhas mensais e anuais. Estamos em busca do ideal, avanamos bastante desde 2006. Montamos grupo de estudo para aprimorar o sistema, visitamos todos os hospitais realizando entrevistas com os diretores e levantando dados regionais. O acesso a todos os dados de todos os hospitais feito apenas pelo nvel central da secretaria. O hospital s tem acesso aos dados dele, o diretor regional aos dados dos hospitais da rea de sua abrangncia. O acesso ao sistema feito por meio do endereo www.saude.sp.gov.br/sahe, mas ressalto que necessrio um cadastramento prvio e de acordo com o perfil do usurio solicitante o Grupo de Assessoria finaliza a solicitao. O SAHE composto por dados de preenchimento mensal e anual sendo que cada modalidade
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possui vrias planilhas. Os hospitais tm at o dia 25 do ms subsequente para preencher os dados e o sistema fecha a planilha automaticamente. Caso no tenha conseguido digitar os dados ou precise fazer alguma correo o hospital solicita ao gestor a reabertura da planilha. um controle do Grupo de Assessoria cobrar e/ou analisar a dificuldade de preenchimento das planilhas. Dividimos os hospitais em sete grupos levando em considerao o tamanho e a complexidade, porque no tnhamos como comparar linearmente um hospital pequeno ou especializado com um hospital de grande porte geral. Por intermdio do sistema so gerados indicadores aos quais o hospital tem acesso direto bem como os gestores. Realizamos anualmente seminrio com os Hospitais de Ensino tendo ocorrido em junho de 2008, o ltimo, que apresentou, em parceria com a Agncia Nacional de Sade (ANS), a elaborao de estudo sobre a mortalidade em alguns procedimentos para um grupo de quarenta hospitais do estado do qual participaram todos os Hospitais de Ensino. Neste seminrio apresentamos o menor e o maior valor encontrado dos seguintes itens: 1 Indicadores de desempenho hospitalar Mdia de permanncia, ndice de renovao, intervalo de substituio e taxa de ocupao. 2 Produo mensal de consulta de urgncia/emergncia e de especialidades, o total de paciente/dia, total de cirurgias realizadas; 3 Porcentagem da origem de atendimento e de internao de emergncia com os dados da demanda do SAMU, resgate, polcia, hospitais/unidades de referncia, espontnea, Central de Regulao e taxa de internao via Urgncia/Emergncia pela qual podemos analisar o quanto ele internou por meio do seu pronto-socorro. Nota-se nesse slide que o menor ndice foi de 1,61%, o que demonstra que este hospital interna muito pouco e precisa ser analisado se no est sendo feito apenas pronto atendimento. No outro extremo temos quase 60%. A mdia de internao via pronto-socorro de 17,74%. Em hospitais que no possuem pronto-socorro, no consideramos esse dado. 4 Produo cientfica Ter o dado da produo cientfica o grande problema, muitas vezes o hospital no tem essa informao. Ele faz, mas no registra. E no tem controle nenhum de pesquisa, de nada. Saliento que colocamos a planilha no sistema e no incio o preenchimento foi um fracasso, mas tem melhorado.
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5 Residentes e aprimorandos Analisando o nmero de mdico residente por leito operacional temos como menor ndice 0,24 e maior 1,75 com uma mdia de 0,70. Comparando com a referncia internacional (menor 0,01 e maior 0,25), notamos que a nossa mdia est muito acima da referncia internacional. 6 Distribuies de funcionrios por grandes reas Trabalhamos o hospital por grandes reas, que so: Infraestrutura, Diagnstico e Teraputica, Internao Clnica e Cirrgica, Ambulatrio/ Emergncia. Comeamos a analisar quantos funcionrios o hospital tinha por rea. Tem muito? Tem pouco? E dando retorno aos gestores do hospital para esclarecimentos e providncias. 7 Indicadores de recursos humanos Funcionrio/leito, mdico/ leito, enfermeiros/leito, nmero de docentes. Nota-se uma variao grande entre os hospitais exemplificando o nmero de funcionrio por leito menor de 2,67 e o maior 10,07. 8 Porcentagem de despesas de terceiros em relao despesa total H hospitais que terceirizaram aproximadamente 50% e outros quase nada. 9 Produo da subrea Infraestruturar/funcionrio Consertos/ reparos, nutrio/diettica, lavanderia e limpeza. A produo por subrea tambm tem ndice extremamente varivel. Nota-se hospital que lava 1.134Kg de roupa/funcionrio e outro 2.982Kg de roupa/funcionrio. At onde podemos confiar nesse dado? Com isso trazemos subsdios para a comisso de acompanhamento ir atrs e nos informar. 10 Produo da subrea Assistncia/Funcionrio Centro Cirrgico (cirurgia), Urgncia/Emergncia (consulta); Ambulatrio (consulta/mdico), Internao (paciente/dia), UTI Adulto (paciente/ dia). Com essa planilha consigo saber quantos funcionrios tenho em cada rea dessas e qual o nmero de cirurgias realizadas por funcionrio. Para o clculo consideramos para cirurgia 30 dias, para consulta especializada 22 dias. 11 Produo Subrea/rea Fsica Nmero de cirurgias em centro cirrgico/sala/dia e nmero de consultas de especialidades/sala/ dia. Nota-se que o menor 1 cirurgia por dia por sala e o maior 2,75. Com os dados podemos ajudar aos gestores e diretores dos
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hospitais a otimizar seus recursos. Vamos analisar as causas de suspenso de cirurgias e colocar isso como meta de avaliao da comisso e outras anlises a que podemos chegar por meio de uma infinidade de dados. Para no ficar sendo repetitivo, gostaria de citar que o processo se estende para os exames de imagem e patologia clnica, para taxa de utilidade pblica, a existncia ou no de usina de lixo, de poo artesiano. Os gastos com pessoal variam entre 33% e o mximo 78% da receita. Quando solicitamos o nmero de itens cadastrados, a polmica foi grande, para qu queramos saber quantos itens eles tm? H hospitais com 4.300 itens de medicamentos cadastrados e outros com 350. Qual est certo? O que tem mais ou o que est na mdia? Ns no sabemos. Na hora que voc pergunta sobre os itens de limpeza tem um com 17, e outro com 451. No existe padro nenhum. Ressalto que a partir de 2007 comeamos a trabalhar melhor e com maior qualidade de dados. Realizamos visitas aos Hospitais de Ensino de todo o estado, ocasio em que fizemos entrevistas com os diretores. Comeamos a ouvir o que eles tinham para falar e notamos que na parte de informao bsica sem elaborao (faturamento e financiamento), havia poucos HE com centro de custos em implantao, informatizao, sem elaborao. Acredito que todos ns gostaramos de que todos os Hospitais de Ensino e Filantrpicos tivessem um Sistema de Gerenciamento de Custos. Percebe-se que poucos ainda possuem ou desenvolvem o pronturio eletrnico. Alguns j esto transferindo a imagem de filme para digital. Existe uma grande necessidade de capacitao para trabalho com informaes. Perguntamos qual a demanda reprimida e foram citadas 14 especialidades, sendo a primeira trumato-ortopedia, referindo-se que para fazer uma prtese de quadril ou de joelho tem-se uma espera de seis a oito meses. Depois vem a cirurgia cardaca e outras demandas. Na parte de regulao, perguntamos do ambulatrio. Eles citam que o absentesmo para consultas e mutires chega at 30%, 40%. Perguntamos por qu? O paciente no foi informado? No ficou sabendo? Foi avisado apenas na vspera da consulta? Temos uma oferta em excesso? Ento a pactuao das metas est sendo mal feita. A Secretaria perde consulta agendada em alguns HE. A consulta est l e ningum est usando. Em algumas regies vimos que fecharam os ambulatrios municipais e isso sobrecarregava os ambulatrios de especialidades. A instalao dos ambulatrios de pronto atendimento no Municpio de So Paulo e os ambulatrios de especialidades (AME) da Secre56

taria Estadual de Sade, devem melhorar a demanda dos pronto-socorros dos HE. Referindo-me aos AMEs, em 2008 j foram inaugurados nove e, em 2009, sero mais 11 e at 2010 a proposta de 40 AMEs. A proposta que o paciente faa a consulta e volte para a origem. A contrarreferncia tem que funcionar. No vai ser o ambulatrio e no deve ser aberto pronturio. Pacientes so atendidos contrarreferenciados para sua origem. Essa a proposta, mas ainda estamos longe de atingi-la. J contamos com HE acreditados pela ONA, alguns com subreas certificadas, e alguns com participao em programas de qualidade. Alguns conseguem os protocolos de procedimentos operacionais, outros no. Outra coisa que perguntamos na entrevista foi sobre o combate ao desperdcio. O que fizeram para evitar o desperdcio? Alguns citam parcerias com a Eletropaulo, outros com a comisso interna de racionalizao; uso de fotoclula, coleta seletiva de resduos; outros tm a usina de lixo, rea para decantamento de produtos qumicos; retirada de ar dos canos com certa frequncia, etc. Quanto ao mau uso do equipamento, existe hospital que fotografa o equipamento e quando acontece qualquer dano, procura a pessoa que estava responsvel naquele dia, naquele ms e discute com a rea. Eles acham que os contratos de manuteno teriam que ter um ms de validade, com renovao automtica se a empresa tiver cumprindo o contrato. A parte de marketing, notamos que praticamente no existe. O hospital no faz um marketing bom. necessrio mostrar o hospital para a cidade, pois h muitas cidades que tm Hospital de Ensino ou Filantrpico que so pouco conhecidos e as pessoas acabam usando o hospital do outro lado. Rever clculos do contrato de gesto de alguns hospitais j foi citado aqui. Todos reclamaram de o clculo ser feito em cima do primeiro quadrimestre de 2004 e pedem uma reviso do perodo. Portarias ministeriais que quantificam pessoal so um problema. Comentaram que quando exigem o nmero mnimo de funcionrios, independente de o hospital ser grande ou pequeno, solicitam o mesmo nmero. Isso dificulta essa parte de pessoal. Plano diretor quase nenhum havia, e quando existente, era baseado em obras. Na parte de pesquisa saiu uma normalizao, quantificao e qualificao do ensino, pesquisa e assistncia. A estrutura para lidar com as agncias de fomento, boa parte desconhece. Alguns HE tm planos de sade prprios. A mdia da receita de planos de sade aproximadamente de 8% do total do faturamento deles. uma parte muito pequena.

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Para terminar, precisamos conhecer melhor os HE para a soluo de problemas. Isso conseguimos com o programa de reestruturao. Existe uma poltica de direcionamento de acordo com o contrato de gesto. Estudo das questes reprimidas, necessidade de aporte de recurso versus a racionalizao. Avaliaes mais amplas, incluindo econmica e tecnolgica, realizaes de processos internos, melhoria das informaes e informatizao. Melhorar o processo de faturamento incluindo capacitao, isso no Estado de So Paulo est sendo feito. Ns estamos capacitando o pessoal, os faturistas, para tentar melhorar a informao e fazer o mximo da apresentao da real produo deles. Est difcil e no estamos conseguindo. Para o nosso representante da regio, instalamos auditoria prvia, avaliao trimestral dos HE, reviso peridica das metas, renovao anual do plano operativo, regulao de consulta, exame e internao, administrao da demanda reprimida e uma negociao para incluso ou excluso de programas e servios. Para o grupo de assessoria do HE, discusso das informaes com o HE, ento, fazemos a devolutiva. Ns passamos todas as informaes para o representante na comisso de avaliao, elaborao de documentos com os dados, acompanhamento da poltica, acompanhamento da recertificao e contratualizao e reviso dos planos operativos. E a fica para repensarmos a sade, as necessidades da populao e as tecnologias do sculo XXI no comportam serem conduzidas com prticas do sculo XIX. Muito Obrigado!

Expositora: Anna Paula L. Penteado Diretora do Centro de Controle, Avaliao e Auditoria da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba/PR Curitiba tem uma populao de cerca de 1,5 milho de habitantes e uma regio metropolitana de 3,2 milhes. Somos a sede da microrregional, sede da regio de sade e plo estadual, ento, isso faz com que nosso perfil de atendimento seja voltado parte para a populao prpria, e uma parte significativa para a populao significativa referenciada pela pactuao. Temos um histrico de evoluo na nossa gesto municipal pelo qual o municpio entrou em gesto semiplena em 1996, depois na gesto plena em 1998, e em 2007 foi o primeiro municpio da Regio Sul a aderir ao pacto pela sade.

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A rede municipal tem 107 unidades de sade, entre elas, unidades de estratgia do PSF, unidades tradicionais, unidades especializadas, os Caps e unidades do hospital, que um hospital distrital. Quanto aos servios hospitalares, contamos com 24 servios credenciados, oito so unidades mistas, que so nossos Centros Municipais de Urgncias Mdicas. Dos 24 servios contratados, tirando os oito prprios, oito esto contratualizados. Ento, o peso da contratualizao na nossa assistncia um peso muito importante. O Hospital das Clnicas do Paran, o Hospital Evanglico de Curitiba, o Hospital Cajuru, o Hospital da Santa Casa, o Hospital Erasto Gaertner, o Hospital Pequeno Prncipe, o Hospital do Trabalhador e o Hospital Maria das Graas Mater Dei concentram 80% da assistncia de mdia e alta complexidade realizada no municpio e por consequncia concentram 73% dos recursos financeiros da mdia e alta complexidade. Ento, como aconteceu esse processo de contratualizao de Hospitais de Ensino e Filantrpicos no municpio? porque houve uma mudana nas relaes de gestores e hospitais com o processo da contratao. Ns tnhamos, ainda, no processo da gesto assumido as relaes dos hospitais com a secretaria estadual que eram advindas dos antigos contratos com o Inamps. Mas, no tnhamos avanado em termos de mudanas de contrato de gesto. Com este peso dentro da assistncia, ns mudamos a forma de relacionamento com os nossos servios, com os nossos hospitais. A primeira situao foram os requisitos, que eram a certificao como Hospital de Ensino e o estabelecimento do Plano Operativo Anual com a definio das metas assistenciais de ensino e pesquisa, humanizao e gesto. E por que as metas precisaram estar explcitas desde o incio? Porque o peso da assistncia est calcado nesses hospitais, que so os pilares da assistncia no municpio e, por consequncia, na regio metropolitana de Curitiba. Ns gestores tivemos que aprender com esse processo da contratualizao a fazer mudanas no nosso processo de trabalho. Ento, fazer a implantao do contrato de gesto na mdia complexidade e manter o contrato por produo na alta complexidade e estratgico. Dessa forma, tivemos que criar ferramentas para o novo modelo de relao com os prestadores e ao mesmo tempo mant-las para o acompanhamento da alta complexidade e do estratgico. Manter o sistema nacional de informaes que constitudo sobre a lgica do pagamento por procedimento. Isso tem sido um grande aprendizado para os gestores e para os hospitais tambm, porque mudamos a forma
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de relacionamento dentro da contratualizao da mdia complexidade e por outro lado mantemos a utilizao dos nossos sistemas de base nacional que so construdos numa lgica de pagamento por procedimento. A lgica dos processos de auditoria tambm precisou ser revista uma vez que o processo de auditoria tradicional, ou seja, de auditoria retrospectiva e emisso de glosas, ordens de ressarcimento, perde-se um pouco quando o pagamento da mdia complexidade passa a ser por cumprimento de metas. Ele deixa de ser uma avaliao procedimento por procedimento. Trouxe alguns parmetros para avaliao da comisso, que so parmetros gerais, mas dentro da realidade do servio de sade. Para cada hospital foi necessrio produzir indicadores e construir ferramentas para esse acompanhamento. As ferramentas de base nacional se mostram, algumas vezes, insuficientes para dar conta do processo de acompanhamento da forma proposta. Os Hospitais de Ensino e Filantrpicos tambm tiveram que passar por um momento de mudanas na sua relao com o gestor. Ento, primeiro uma mudana no processo de avaliao, com o estabelecimento da avaliao mensal. Sempre tivemos um servio de controle e avaliao e auditoria bastante presente no municpio. Mas, mesmo assim a implantao da avaliao mensal trouxe uma necessidade de uma adequao da relao dos hospitais com o gestor. Alm dos procedimentos, passamos a fazer uma avaliao da estrutura, do que foi disponibilizado de capacidade instalada, do que est em funcionamento, do equipamento que estragou, do contrato de manuteno vencido e no renovado, o que foi ou no comunicado ao gestor no perodo. O Hospital das Clnicas tem uma situao de recursos humanos bastante importante que utiliza da folha do SUS quase 60% para cobrir gastos de recursos humanos. Esse dinheiro, naturalmente, falta para ser investido em assistncia. E com isso, no Brasil inteiro, um hospital de mdio porte fica fechado por falta de recursos humanos. Comentarei sobre como est funcionado a produo dos servios dentro dos Hospitais de Ensino e Filantrpicos. Como se d o acolhimento desses usurios, como se garante a questo da visita, a questo do agendamento dos retornos, o tempo de espera para realizao dos exames, o agendamento e a desmarcao de cirurgias eletivas, a questo de queixas, as denncias na ouvidoria no setor prprio dos hospitais.

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Com relao questo de produo cientfica e a formao de recursos humanos um grande desafio. Tem que contratualizar todo mundo, no d s para contratar o diretor do Hospital Universitrio e de Ensino. Tem que contratualizar com o corpo docente para que eles saibam quais so os compromissos que esto sendo assumidos, porque seno o resultado no acontece. A produo cientfica e o processo de gesto de custos hospitalares tm sido outra grande dificuldade para ns no municpio. Os hospitais tm modelos diferentes de apropriao de custos e ns temos uma meta de que os hospitais nos apresentem a cada trs meses o percentual de sustentabilidade. Existe hospital que no consegue responder qual o seu percentual, a forma de apropriao de custos bastante divergente entre eles, e ficamos sem saber como avaliar porque realmente no h, ainda, um aprofundamento suficiente em termos de coleta e avaliao da questo de custos hospitalares. A avaliao de resultados feita a partir das taxas de ocupao, mdia de permanncia, taxa de cesrea. Fazemos um acompanhamento junto aos ncleos de epidemiologia hospitalar para ver se realmente est havendo um processo de busca ativa de todas as questes inerentes situao de epidemiologia dentro do servio. Outra situao que trouxe mudanas foi a questo da avaliao pela comisso formada por representantes do gestor, do hospital, do corpo docente, discente e do Conselho Municipal de Sade. Uma vez por ms saem passeando dentro do hospital com um roteiro e uma prancheta na mo, entrevistando pessoas que aguardavam consultas. Isso foi uma inovao e uma aproximao maior com o controle social. A mudana do recebimento dos recursos financeiros com a implantao da parcela fixa trouxe uma perspectiva de mais fcil planejamento dos recursos financeiros, de organizao de suas despesas e do seu fluxo de caixa. O processo de avaliao da parcela varivel doloroso. Temos uma parcela em 25%, e a expectativa a de passar para 30% para o prximo ano. Acreditamos que enquanto a parcela varivel tiver um percentual muito baixo, as metas tero um impacto financeiro muito pequeno no estmulo e no alcance dessas metas. Nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro existem sazonalidades nos hospitais e as contas fixas so as mesmas. Ento, ns estabelecemos mecanismo para este perodo, que o mecanismo de reposio. A comisso de acompanhamento uma comisso tcnica que faz uma anlise das informaes dentro do municpio, mas no tem autonomia para
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tomar deciso no que diz respeito a financiamento, porque quem responde ao final o ordenador de despesa, e este tem que estar plenamente resguardado de questes dentro do mbito legal. J fomos visitados pelo TCU porque ns temos uma boa comisso, e vieram nos visitar para saber como que funcionava isso com relao prestao de contas. Tivemos um avano muito importante com relao ao controle social com o processo de contratualizao, ainda que o municpio tenha o Conselho Municipal de Sade. Fazemos conferncias locais, distritais e municipais de Sade a cada dois anos. O nosso Conselho Municipal funciona com 11 comisses temticas fixas de apoio ao Conselho e o processo de contratualizao trouxe mais um momento de aproximao entre o segmento dos usurios junto aos prestadores. discutir realmente que o financiamento impacta l no valor da consulta, no router do eletrocardiograma, do profissional que faz o planto, do anestesista que tem que estar dentro do centro cirrgico. Ento, levamos esse tipo de aproximao ao nosso conselheiro municipal de sade que participa e traz a sinalizao das demandas dos usurios: a rampa, o bebedouro, o toldo da chuva, o laboratrio que est mandando que todos venham 7 horas da manh, mas s comea a coletar o exame s 7h30, e a consulta especializada que agendada pela central com um horrio marcado, e que depois feita uma sobreagenda com retorno, ento isso tudo sinalizado. Uma questo bastante importante que os conselheiros do segmento dos usurios esto se apropriando do plano operativo. Eles tm todas as documentaes que fornecemos no incio de cada renovao, com as potencialidades do convnio e as limitaes. E tambm ns precisamos comunicar claramente aos usurios que o SUS tem um problema de financiamento, de capacidade instalada, e que temos que trabalhar dentro do limite da potencialidade dele. O controle social vem se aproximando muito dessas questes. Na prtica, ns temos uma estrutura organizacional no municpio instituda pelo Regimento Interno da Secretaria desde 1996, que criou o centro de controle, avaliao e auditoria. A comisso de acompanhamento dos hospitais est vinculada a esse centro pelas prerrogativas legais que ele tem no sentido de atestar as questes financeiras para pagamento. Ento, temos essa comisso e existe uma designao formal para que se possa ratificar ou retificar os relatrios da comisso.

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Essa comisso foi designada pela secretaria formalmente pela Portaria n 115, de 2005, e tem a funo de fazer auditoria analtica das metas contratualizadas. Cada hospital tem uma comisso formalmente determinada com trs auditores que fazem o acompanhamento de cada hospital, mais dois representantes da direo do hospital com representante do corpo docente, um representante dos trabalhadores, um representante do segmento dos usurios do Conselho Municipal de Sade. Representante do corpo docente ou do corpo discente que falta reunio faz com que o hospital perca 75 pontos nas metas de ensino e pesquisa. Ento, as reunies so muito importantes. Em 2005, quando iniciamos com maior volume de hospitais, ns criamos um roteiro semiestruturado para guiar essas visitas da comisso nos hospitais, para que tambm no ficasse uma visita perdida. Ento foi criado um roteiro que ns chamamos de InovaSUS Curitiba. Todos os registros nos nossos sistemas de ouvidorias so encaminhados diretamente comisso que faz o contato com o hospital contratualizado, que por sua vez tem um prazo de resoluo. O prazo mximo de resoluo aceitvel de 60 dias. Ns trabalhamos com vrios sistemas prprios de regulao. A produo informada principalmente do primeiro trimestre de 2008 uma produo que ter que ser desconsiderada em futura srie histrica, porque com a mudana da tabela unificada houve muita dificuldade para fazer o registro e processamento da fatura. Trabalhamos com o relatrio da central de marcao de consultas especializadas e exames: Central Metropolitana de Leitos Hospitalares. Todas as internaes ficam registradas nesta central e geram nmero de reserva. Tem nome, data e horrio em que foi ocupado aquele leito. Fizemos sistema na web, que se chama Ficha Amarela Eletrnica para o registro da urgncia/ emergncia. As fichas amarelas podem se encerrar com a liberao para o domiclio, internada no prprio hospital, internado em outro hospital ou internato em laboratrio especializado. A comisso responsvel por fazer uma anlise fsico-financeira dos ltimos 12 meses e fazer a emisso da apresentao dos relatrios com proposio de readequaes de metas pactuadas. Ento, aumentar, diminuir, modificar a comisso que tem esta responsabilidade. Fazer a visita peridica com o roteiro de acompanhamento. Esse roteiro avalia todas as reas do hospital. Assim, faz a auditoria da parte ambulatorial e hospitalar e tambm da porta de entrada eletiva.

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Como est o acesso das consultas especializadas para o gestor? O agendamento das consultas de retorno e o tempo de espera? Quanto tempo est demorando para marcar uma consulta de retorno? Quanto tempo est demorando para marcar um exame depois da consulta? Cada unidade prhospitalar do municpio tem um padrinho que um Hospital Universitrio. Este hospital de retaguarda e de referncia. Todos os partos so vinculados, ou seja, a gestante no dia em que ela tem um exame positivo j sabe em qual maternidade ela ter o seu beb. Toda consulta antes da alta da maternidade, obrigatoriamente, j est agendada com a enfermeira na unidade bsica. Ento, esses hospitais contratualizados participam dos programas. Esses hospitais so grandes e precisam ter sinalizao para que os usurios no se percam dentro dessas estruturas. A organizao do fluxo de atendimento, inclusive com a classificao de risco. A avaliao da rotina hospitalar com a questo da entrevista dos familiares para a captao de rgos. O fluxo de referncia e de contrarreferncia. Isso tambm uma dificuldade. A Secretaria Municipal tem um sistema que chamamos de Sistema de Integrao que para registrar a consulta de retorno e o exame que foi pactuado. Ento, cobramos a utilizao deste sistema de regulao para que possamos ter um acompanhamento melhor para quem est sendo atendido por ele. Ainda, cada hospital tem que apresentar no mnimo, quatro projetos por ano de treinamento para os profissionais que so avaliados pelo gestor. Ns temos o Centro de Educao em Sade que avalia se aquela proposta est dentro das prioridades dos gestores. Ns apresentamos o resultado da comisso, no mnimo duas vezes por ano, na Comisso de Assistncia do Conselho Municipal e na Plenria do Conselho Municipal. Essa Plenria ainda delibera sobre a aprovao de todas as renovaes financeiras do Plano Operativo Anual. A melhor situao observada a questo da integralidade. Com a contratualizao garantimos a porta de entrada inicial da consulta eletiva, do atendimento de urgncia/emergncia e temos um pacto de garantia da integralidade at o limite daquilo que existe dentro do hospital. Com isso a integralidade est garantida. Houve uma melhora nos procedimentos dos registros porque cobramos reapresentaes quando existe alguma perda de informao. um desafio ter a implantao de um sistema de informao adequado. Fiquei com bastante vontade de conhecer o sistema de acompanhamento de So Paulo, preciso ter um sistema de acompanhamento de base nacional para que se
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possa, no s comparar no mau sentido, mas conhecer o que os outros esto fazendo. Tem que existir o aprimoramento tcnico da comisso. Incluso de novos indicadores, em especial os de resultados, pois acabamos detendo muito no processo. Acho um desafio enorme, no s para a contratualizao, mas para o SUS, o de aproximar a questo do custo do procedimento com o que remuneramos. Ento, a proposta que trazemos a reviso dos valores do incentivo. Isso era muito bom na poca, mas no faz sentido hoje, em 2008. pertinente essa reviso. A implementao de outros indicadores assistenciais de gesto, de ensino, pesquisa e humanizao e o sistema de informao de base nacional so questes relevantes associadas capacitao tcnica para a comisso de acompanhamento. Enfim, trouxemos aqui uma frase da Helena Colodi que uma poetisa paranaense: para quem viaja ao encontro do sol sempre madrugada. Ento, a comisso est procurando construir essa madrugada. Muito obrigada!

Expositor: Jos Luis Spigolon Representante da Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas (CMB) S entendo a contratualizao, ou qualquer outra poltica ou ao do Ministrio da Sade a entendido o SUS tambm se efetivamente ela vier em benefcio do cidado. Todos ns, que lutamos h anos pela Reforma Sanitria e pelo SUS, que brigamos por isso, no podemos admitir de forma alguma a m gesto. No defendemos a incompetncia. Temos uma Confederao para propagar melhorias, para buscar realmente auxiliar os hospitais a se integrarem ao Sistema Pblico de Sade. No podemos deixar de olhar para o direcionamento do sistema. O sistema muito bem conceituado e muito bem concebido. Alis, recebe elogios do mundo todo, mas preciso que entendamos que um processo que est em atualizao, em permanente evoluo e temos que nos integrar a isto tambm. Quero colocar algumas questes para vocs. Primeira: a contratualizao foi o principal passo dado pelos gestores do SUS na direo de uma efetiva reforma da assistncia hospitalar brasileira. Ouvimos aqui colegas batendo na questo da centralizao dos hospitais. Isso um problema da cultura do Brasil que temos que romper. Mas o primeiro grande passo que eu vi nesses
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meus 36 anos na rea hospitalar foi exatamente a contratualizao. Eu abracei a contratualizao e sa Brasil afora propagando as coisas boas e com que tnhamos a oportunidade de nos envolver. Quero destacar, fechando aqui o foco da nossa mesa e da minha fala, a importncia da Comisso de Acompanhamento da Execuo do Convnio. Senhores, a alma disso. Infelizmente os membros da comisso podem ir alm ou ficar aqum das suas competncias, mas entendo que como existem representantes do controle social, da Secretaria de Sade e dos hospitais, tero, acima de tudo, de verificar se as metas negociadas esto corretas e no foco da demanda da populao. Quer dizer, tm que atender s necessidades da populao. No adianta imaginarmos um grande sistema, o papel aceita tudo. Fazemos a concepo e no avanamos na execuo, no ordenamento correto das questes. Penso que cabe comisso depois de todos esses anos que estamos batalhando por melhor relacionamento pblico/privado um papel fundamental, uma verdadeira misso para com o Sistema Pblico de Sade na avaliao correta desse novo modelo para prestao de servios. E a eu fao uma pergunta: Quem das senhoras ou dos senhores integra a Comisso de Avaliao? Pela manifestao, percebo que temos um tero ou um pouco mais. Isto muito bom, realmente. Neste evento, tambm j se falou um pouco do histrico de como aconteceu a contratualizao, em 2004, com os Hospitais de Ensino do MEC. Ainda em 2004, a Portaria n 1.702 envolveu a reestruturao dos Hospitais Filantrpicos de Ensino e, em julho de 2005, foi criado o Programa de Reestruturao dos Hospitais Filantrpicos no SUS. Quero fazer uma homenagem ao secretrio de Ateno Sade de ento, Jorge Sola. Em maio de 2005, fomos ao ministro Humberto Costa e levamos uma reivindicao: o segmento filantrpico pretendia receber, do Ministrio da Sade, o pagamento de um estoque de 1 milho e 200 mil internaes, realizadas num prazo de 14 meses, para as quais os gestores locais do SUS no tinham fornecido as AIHs, mesmo tendo autorizado formalmente os laudos mdicos dos procedimentos. Alegavam falta de teto financeiro para tal. Vocs podem imaginar o quanto isso representava em valor? O ministro reconheceu a legitimidade da reivindicao, mas diante da ausncia de recursos oramentrios, solicitou ao Jorge Sola que estudasse o assunto e encontrasse uma soluo para o problema. J na semana seguinte veio, como contrapartida, a proposta de liberar R$ 200 milhes como incentivo para adeso contratualizao, alm da pretenso de se acabar com
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as frequentes situaes de laudos excedentes. A contratualizao teria, ento, a misso de corrigir essa distoro. Ns tambm assumimos o compromisso de reverter a persistncia de laudos excedentes, considerando ser este um dos eixos norteadores da contratualizao. Quer dizer, os hospitais iriam fazer a contratualizao pela mdia histrica dos ltimos 12 meses, incluindo-se a o acrscimo de eventuais demandas da populao, mas teriam de acabar com muitas das internaes consideradas desnecessrias, sem prejuzo para o financeiro dos hospitais, considerando que no havia oramento para melhorar a questo do financiamento. Isto foi muito do incio e da origem do processo da contratualizao. Incorporamo-nos a essa proposta e isto comeou a nos trazer preocupao imensa: houve uma sequncia de prorrogaes dos prazos estabelecidos para a finalizao da contratualizao, o que chegou a cinco vezes. Tivemos cinco portarias alterando isso, por um perodo superior a um ano e meio. Mas, de toda forma, acabou acontecendo e tivemos em 2007 o maior volume dos hospitais contratualizados. Entretanto, as demandas para o Ministrio da Sade e para a Confederao eram muito grandes. Convivemos com a descaracterizao do programa em vrios estados e municpios. Isso levou o ministro a convocar uma reunio com o Conass, Conasems e a CMB. A consequncia foi a elaborao de uma Nota Tcnica Conjunta, no dia 26 de julho de 2007, tentando desmistificar aquilo que foi inicialmente estabelecido para o processo de contratualizao. O item e dessa Nota Tcnica conjunta tratava, exatamente, sobre pontos fundamentais da competncia da Comisso de Acompanhamento da execuo do convnio. Caber Comisso verificar eventuais anormalidades que venham ocorrer durante o contrato/convnio, tanto relativas execuo das metas quanto s relativas ao encaminhamento de pacientes e que possam resultar em prejuzo financeiro s partes, ou dificuldades de atendimento (acesso) populao. Quer dizer, se uma parceria, se uma pactuao, que haja justia nisso. No se pode evidentemente estar prejudicando qualquer uma das partes: nem o gestor que tem compromisso com isso, nem a populao e nem o prestador, porque este tem compromissos assumidos em funo da contratualizao. Tem folhas de salrios para pagar, fornecedores e, evidentemente, no se pode permitir que se coloque alguma dificuldade para isto. Mesmo com esses esclarecimentos, o que ocorreu? Continuaram a existir problemas muito complicados. Ento, estou fazendo agora, como disse a vocs no incio, o papel de apontar dificuldades do setor prestador de
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servios. Reuni aquilo que nos chegou. No vamos dar nomes aqui, mas evidentemente temos todas as distores apontadas por municpio e por estado, porque isso nos chegou na Confederao. O que temos hoje e que podemos dizer que os membros que compem a Comisso de Acompanhamento, na grande maioria, no conhecem e no sabem do seu papel na Comisso. Esse evento vem realmente em hora importante. muito bom ouvir as experincias do Paran, mas no a realidade brasileira. Dificilmente voc encontra uma Comisso cujos membros saibam exatamente o papel que lhes cabe nesse processo. Ento, se ela a alma, se a principal pea para que tudo funcione de forma adequada, fica tudo muito complicado no mbito da contratualizao. Outra constatao que temos: no h uniformidade na aplicao do regramento da contratualizao. Em cada lugar se entende o IAC, a contratualizao, a questo das metas fsicas ou qualitativas de forma diferente. preciso que uniformizemos o Programa nacionalmente, mantendo as caractersticas iniciais, mesmo se preciso for respeitar a peculiaridade de cada regio, de cada estado brasileiro. Os eixos principais devem ser observados e respeitados por todos os gestores. Na prtica encontramos muita inovao. Em cada municpio o programa tem uma face diferente. Temos casos de municpio que tem exigido prestao de servios como contrapartida ao IAC, sem o que os valores tenham sido liberados. Neste final de ano, um nmero muito grande de gestores municipais vm dizendo para os hospitais que a partir de janeiro no tem mais IAC, ele se encerra no dia 31 de dezembro. No tem mais IntegraSUS. Olha, o Ministrio da Sade tem todas as portarias regulando os valores por hospitais e os est repassando para o teto financeiro de estados e municpios. No tenho receio em dizer que, toda vez que o gestor deixa de repassar os valores do IAC e ou do Integrasus para um determinado prestador, est cometendo crime de apropriao indbita, tipificado no Cdigo Civil Brasileiro. crime. caso de polcia. Mas, infelizmente, tem ocorrido e muito. H tambm os casos de no observncia da preferncia constitucional que deve ser dada s entidades filantrpicas. No queremos nenhuma benesse. Se h problemas de financiamento e todas as Mesas trataram disso aqui precisamos de escala para baixar o custo dos Hospitais Filantrpicos.
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Havendo volume maior de servios prestados, isto , se os hospitais tiverem escala, mais factvel ser baixar seus custos. A Constituio Federal e a Lei Orgnica da Sade so muito claras: o gestor tem de esgotar a capacidade de todos os servios pblicos, sejam eles da Unio, do estado e do municpio, e em seguida esgotar a capacidade ofertada pelos Hospitais Filantrpicos. S aps isto deve comprar servios da iniciativa privada com fins de lucro. Mas isto no a regra. Em nossa opinio a contratualizao deve respeitar isso. Quero lhes falar sobre outra coisa que considero muito importante: a produo dos Hospitais Filantrpicos no SUS. Eles responderam por 4.552.929 internaes das 11.200.000 que foram realizadas pelo sistema em 2007, segundo o banco de dados do DATASUS. Isto significa que 41% de todo o movimento foi feito pelos Hospitais Filantrpicos. Adicionem a isto outras 450.000 internaes realizadas, no mesmo ano, sem cobertura de teto financeiro e que esto voando por a como laudos excedentes, aguardando a liberao de AIHs para faturamento e pagamento. Portanto, cerca de 10% das internaes realizadas pelos Hospitais Filantrpicos. muito difcil voc manter uma boa estrutura diante de uma situao em que os servios que presta so subfinanciados, por meio de uma tabela que remunera reconhecidamente aqum dos custos. A contratualizao veio para tentar eliminar isso. Veio para priorizar o Hospital Filantrpico que tem disposio em parceiro efetivo do SUS. Mas, conhecemos inmeros municpios onde se est cortando metas fsicas do Hospital Filantrpico e repassando-as para o lucrativo. No geral os hospitais lucrativos representavam 30% do movimento de internao do Pas h cerca de dez anos atrs. Hoje essa participao no passa de 14%. Esto caindo fora do SUS. Esto saindo do SUS porque este paga mal. Quando vamos para a rea de diagnsticos, dos R$ 10 bilhes que o Ministrio da Sade gastou em 2007, aproximadamente R$ 6 bilhes ficaram com os prestadores pblicos, ou seja, 54%. O setor privado lucrativo com 21,91% e o filantrpico com 24%. Aqui o lucrativo tem mais interesse, porque complementa a sua produo e lhe d escala. Vamos eleger os parceiros adequados. Vamos ver quem, de fato, parceiro, quem est trabalhando no sentido de ajudar a implantar o Sistema Pblico de Sade do Pas. Chamo ateno para isso porque realmente da maior importncia manter um equilbrio econmico-financeiro para diminuir as dificuldades. Finalizo dizendo que, o que mais est preocupando neste momento a demora na reviso dos planos operativos. J tem contrato que est com
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dois anos e no se reviu o Plano Operativo Anual. Constata-se uma distoro abissal entre o que prev vrios planos de metas e o volume de atendimentos efetivamente realizados. O programa precisa dessa dinmica e a Comisso de Acompanhamento tem esse papel de fiscalizar e acompanhar o que vem ocorrendo. Tem o papel de fiscalizar se o contrato est sendo bem executado, se est respeitando a legislao pertinente, a Constituio Federal e se realmente guarda sintonia dos planos operativos com aquilo que a populao est precisando. Fiquei muito feliz ao ver que em Curitiba h punio para quem no vai reunio da Comisso de Acompanhamento. Vocs sabem que eu estou falando a verdade ao afirmar que existem comisses que h mais de seis meses no se rene, pois ningum consegue acertar as agendas. No h a regularidade que deveria existir e o gestor, por cautela e para no ser punido, prefere punir o hospital. Mantm o corte de parcelas do valor pr-fixado por perodo de at seis meses, aguardando a comisso se reunir. Isso no justo. Isso no parceria. Quero mostrar o ltimo slide: esse livro fez e ainda faz sucesso, o Repensando a Sade, do Michael Porter. Segundo ele, toda tentativa de acomodar interesses conflitantes est fadada ao fracasso. A nica real soluo unir num propsito comum todos os participantes do sistema. O SUS somos todos ns. A segunda citao que esse livro faz em vrias ocasies, que todos os atores do sistema compartilham da responsabilidade. Portanto, ningum pode fugir da sua responsabilidade. O gestor, a Comisso de Acompanhamento, o prestador de servios, etc. Mudanas significativas como esta que estamos fazendo na direo da reforma da ateno hospitalar sero necessrias, no apenas por parte dos prestadores, mas por parte de todos os participantes do sistema. Muito obrigado!

Debatedor: Pedro Barbosa Representante da ENSP/Fiocruz/MS Gostaria de fazer algumas colocaes e algumas proposies. O que parece estar mais claro aqui a parte da dimenso da proposta na sua operacionalizao. Quer dizer, aquilo que foi proposto que seja feito a partir do conjunto das portarias, ou seja, como estamos fazendo. Mas, antes de entrar nessa discusso, gostaria de colocar um pouco sobre outra anlise, ou dimenso de anlise que eu diria ser mais estratgica que est por trs do processo de contratualizao.
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Eu diria que o SUS, dada a sua complexidade, opera numa complexa reforma de base administrativa e de modo muito incremental. O que est por trs do processo de contratualizao um diagnstico da incapacidade do modelo clssico de administrao pblica, de administrao do estado de simultaneamente fazer polticas, financiar, regular, prover servios e como se isso fosse um processo simples. Parece que a contratualizao expressa um processo de separao de funes entre um determinado campo do estado, enquanto espao de formulao de poltica, planejamento, regulao e financiamento daquele papel de prestao de servio. H uma separao e o instrumento para consagrar essa separao sem que isto elimine uma caracterstica sistmica, ao contrrio, que fomente caracterstica sistmica, de base do SUS, o contrato de gesto. Isso j foi colocado como um movimento que estamos operando em nvel mundial, com mais avano e menos avano. Se na Frana essa operao fortemente centrada na contratualizao de hospital, temos tambm outros pases com experincia de contratualizao no mbito mais regional, como a Espanha, que realiza contratos com regies. Ento, ter isto como referncia da reforma da administrao, do modelo da forma com que o Eestado se organiza para cumprir papel de Eestado, qual seja sade como direito do cidado e dever do Eestado. Essa operao no Brasil, por termos uma enorme complexidade, no se faz de modo mais radical. Ao contrrio, faz-se de modo incremental e o processo incremental eleito at agora com certo sucesso esse processo da contratualizao sem que necessariamente tenhamos feito. bom que se registre isso, uma reforma administrativa mais explcita, mais clara, inclusive com proposta de reforma administrativa congelada no Congresso e que tem na sua natureza ou por trs, a lgica de contratualizao. Ento, uma operao incremental, complexa e com grau importante de sucesso. A partir dessa dimenso ttica e estratgica, quero trazer discusso o debate entre contratos com base em planos operativos e de carter operacional anual versus uma perspectiva de cumprimento de polticas de mdio e longo prazo. Se olharmos para alguns relatos, especialmente o relato de Curitiba, percebemos o quanto vrias das operaes de carter programtico dentro de um ano esto referidos. Esta situao tem como pano de fundo um planejamento de base regional que tem por referncia aes de mdio e longo prazo, de tal modo a alcanar a satisfao de seus interesses: ou de base epidemiolgica, ou de
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modelo de gesto, ou de oferta e demanda de modo que essa contratualizao esteja de fato produzindo uma inflexo no sistema. Isso significa dizer que o Estado cumpre um papel mais visionrio, um pouco mais formulador, um pouco mais de quem tem que ter a clareza de onde se quer chegar daqui a cinco anos, seja em funo de presses de natureza demogrfica, epidemiolgica, tecnolgica, de gesto e organizao de sistema. preciso que se acumule uma capacidade de fazer com que essa dimenso estratgica se expresse em programao, se expresse em metas contratualizadas. So vrios servios, observados individualmente, que devem formar um adequado mosaico para o sistema. O contrato, que tem uma base individual, pode gerar o risco da atomizao frente pretenso de se construir um modelo sistmico, mais integral e que d conta de algumas dimenses, como, por exemplo, a dimenso da equidade, a tecnolgica, a institucional visando se adequar aos novos modelos de gesto. Tem outras coisas que precisam ser enfrentadas e que estamos enfrentando novamente de modo incremental. Mas, importante ter claro aonde queremos chegar. No h dvida de que com a lgica da contratualizao o gestor necessita ser cada vez mais capaz de desenvolver uma nova expertise, novas competncias profissionais que precisam ser acumuladas. Essa no simplesmente uma questo de contar pessoas que tm dedicao nas Comisses. O que est por trs disso que o gestor de fato possui uma concepo estratgica. Ele precisa se configurar com o novo papel de Estado, como um novo gestor, onde essas funes de formulao de poltica, planejamento, regulao, financiamento e avaliao sejam a essncia do seu papel, descentralizado, separando da funo de proviso, sem deixar que essa funo de proviso seja uma funo que se atomize ou desregule o sistema. Essa lgica, diria que merece ser bem salientada, pois estamos fazendo uma operao de base incremental visando alcanar, em algum momento, um novo papel para o gestor e para esses provedores. No a toa que nessas funes de gestor aparecem desafios novos para as comisses de avaliao, que necessariamente precisam cumprir funes relacionadas com um acompanhamento financeiro, com a produo, com o epidemiolgico e com capacidades novas no mbito do monitoramento da qualidade de gerar novos indicadores que expressem aquilo que se quer alcanar na frente.

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H um desafio bem prximo de que possamos realizar contratualizaes de carter mais plurianual no sentido de acelerar o processo de induo para o alcance de metas estratgicas como uma condio para ser atingida daqui a cinco anos. Isso requer uma qualificao, uma expertise bem mais diferenciada e que vai impor tambm novas condies aos prprios prestadores porque sero obrigados a terem planos diretores, no apenas planos de obra, que possibilitem de fato qual o futuro papel dessa organizao nesse sistema. E aqui fao um parntese para falar de algumas coisas que esto debaixo do tapete, quando olhamos a estrutura no caso da questo hospitalar nesse Pas. Falamos de ociosidade, na ordem de 40% a 50% que esto presentes nas internaes desnecessrias, dados de movimento forte tanto de incorporaes tecnolgicas do ponto de vista tecnolgico mais duro, quanto da introduo de novos modelos de ateno. Do ponto de vista estratgico ento preciso perguntar quantos hospitais e quantos leitos se querem ter daqui a cinco anos. Na apresentao de Curitiba falou-se de nmeros de hospitais fechados. Se olharmos o PRO-HOSP de Minas Gerais est claro que esse sistema tem uma poltica, ainda que no explcita associada a quantos hospitais eu preciso de fato em Minas Gerais. Devemos ser mais corajosos em algumas coisas. No sei se precisaramos ter esse conjunto de hospitais que temos no Pas, ainda mais esse conjunto onde quase 60% desses hospitais no tm escala e escopo ajustado ao presente, muito menos o que o futuro. Ento, reala-se essa dimenso estratgica para dar conta de que precisamos realizar a anlise se estamos operando no plano instrumental adequadamente. Isso perfeito? O contrato est adequado? Agora, estamos realizando o alinhamento desses planos operativos anuais com metas estratgicas nesses grandes desafios que esto colocados para o sistema? Equidade, o modelo de gesto, a questo demogrfica, a questo da carga da enfermidade que evolui e que tem gerada uma dada condio daqui a cinco ou dez anos, ou, pura e simplesmente, a questo tecnolgica que absurdamente avassaladora e que transforma e elimina prticas por conta da introduo de novas tecnologias. O Ministrio da Sade tem um mrito extremamente importante ao formatar, propor, tocar e induzir essa poltica. Primeiro, porque acho que vale a pena o Ministrio pensar em outros processos que no se restringissem a anlise do papel exercido pelo Ministrio para aquilo que est dentro de sua
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poltica. preciso que isso alcance tambm outros processos em mbitos estaduais e municipais de contratualizao do ponto de vista dessa inovao da gesto. Que o Ministrio possa tambm, junto com o Conass e Conasems, pensar em estratgias para fazer com que esse processo de contratualizao alavanque outras iniciativas. Como vamos associar iniciativas e apoiar processos de contratualizao, de inovao hospitalar, de renovao da ateno hospitalar de modo que continuemos a consagrar algo que de fato o marco muito recente nesse Pas: de ter poltica de ateno hospitalar integrada ao sistema, mas assumindo que temos uma complexidade e desafios especficos. Precisamos olhar para algumas experincias inclusive internacionais. No caso, citarei a Frana, onde organismos podem ser institudos para permanentemente induzir, apoiar, fomentar e transferir tecnologias nesse processo de inovao da gesto hospitalar de tal modo que possamos aproveitar esse momento no apenas para fomentar que cada vez mais estejamos aptos a operar no plano instrumental esses novos instrumentos, mas conceber um pouco mais adiante algumas estratgias que podem dar sustentao em mdio e longo prazo, inclusive radicalizando um pouco mais essa iniciativa que julgo absolutamente muito bem-vinda. isso, obrigado.

Debatedor: Sigisfredo Brenelli Representante da Secretaria da Gesto do Trabalho e Educao na Sade/MS Quanto misso da comisso de acompanhamento gostaria de lembrar duas coisas que ficaram bem apontadas nos debates. Primeiro, a questo dessa comisso de cuidar daqueles estados que se consideram importantes na contratualizao do Hospital de Ensino e tambm no papel da educao permanente que esses hospitais tm no sistema. Sabemos que desde 2001, quando foram firmadas as novas diretrizes curriculares da sade, isso vem com uma discusso ampla, longa e que contempla tambm a questo da desospitalizao do ensino. Mas, o desospitalizar no mais o mesmo, porque no precisamos formar recursos humanos para a questo do hospital. Neste contexto, o hospital de ensino nasce com um novo papel que o de formar o profissional que queremos para o sistema, inserido nos conceitos da rede do SUS. Enquanto no dermos conta de mudar a formao do profissional, e ensinarmos a importncia dessa questo, ficaremos frgeis nesse ponto.
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A prpria Segets nasce em 2003 com essa misso de cuidar da formao de recursos humanos e tem voltado, sistematicamente, todas as suas aes nessa questo. E temos sentido isso, em alguns projetos que tentam integrar, por exemplo, ensino e servio. No Pr-Sade, por exemplo, as Comisses de acompanhamento tm sido importantes, no com um papel primitivo de polcia, mas na criao de conceitos e de mecanismos para darmos conta de realizar essa misso que formar um profissional adequado para o SUS. Ento, a questo como vamos incentivar, motivar e normatizar comisses de acompanhamento que estejam preocupadas com a questo do ensino presente nos itens da contratualizao? Isto contempla desde a implantao de biblioteca, espaos fsicos, integrao com a rede, at outros papis fundamentais que no se limitam questo de ateno direta e especializada. Envolve, ainda, aspectos da ateno multiprofissional como a visita domiciliar e outros programas afins que esto relacionados com a questo da contratualizao. bom lembrar que a educao permanente outra poltica importante, mas que tradicionalmente, esquecida. Foi falado sobre outros pases e sabemos da responsabilidade que temos neste tema especfico. Surgiu uma ideia que foi a de mostrar os instrumentos que Curitiba e So Paulo utilizam e que j comeam a valorizar essas questes relevantes. Quem sabe poderamos estar fazendo um projeto piloto usando esses instrumentos que eles tm, elaborando-os um pouco mais com a expertise da comisso interministerial, de forma a difundi-los como provvel caminho a ser seguido. S queria levantar esses dois dados para avanarmos nesta importante discusso. Muito obrigado.

Coordenador de Mesa: Adail de Almeida Rolo Representante do Departamento de Redes Assistenciais/DARAS/SAS/MS Tivemos a fala do Ministrio colocando o norte, o sentido da contratualizao. Depois tivemos duas experincias do papel do gestor nesse processo e, as falas finais so direcionadas na lgica de apontar estratgias, uma agenda, enfim, apontar novas diretrizes. Toda essa reflexo feita traz uma srie de elementos para conversamos agora. Mas, queria colocar o que poderamos oportunizar este momento para fazer, no que se refere reavaliao da questo da contratualizao, ao fortalecimento da capacidade de negociao e contratualizao dos gestores dos
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municpios de mdio porte e de pequeno porte que tambm fazem contratualizao com as filantrpicas. As realidades de Curitiba e Belo Horizonte so bem diferentes quando comparamos a municpios menores. Embora esses grandes municpios sejam responsveis pelo atendimento da maioria da populao dos estados, das capitais e das grandes cidades, existe uma quantidade relativamente grande de municpios de pequeno e mdio porte que tambm fazem contratualizao. E a dificuldade desse gestor muito grande. Ento, preciso pensar em polticas de apoio a estes gestores municipais para qualificar o acompanhamento e o trabalho da comisso de monitoramento. Esse o primeiro ponto. A segunda coisa que foi colocada aqui a questo da reviso dos valores da contratualizao. Acho que toda aquela expectativa que se tinha de rever a forma de pagamento por procedimento e gradativamente ir se trabalhando com metas e planos operativos para superar o pagamento por procedimento ou faturamento com, vamos dizer assim, a no atualizao desses valores, houve uma estagnao nessa questo. mais do que urgente aperfeioar o sistema de informao, a capacitao dos gestores para fazer essa negociao, mas tem que serever tambm os recursos para o incentivo da contratualizao, porque isso tambm garante maior governabilidade para a discusso do gestor com o prestador. Se, por um lado, colocamos que a tabela por procedimentos acaba perpetuando essa forma de pagar, se no atualizarmos a tabela e ao mesmo tempo no atualizarmos os valores do incentivo da contratualizao, acabamos por gerar um impasse. A contratualizao do ponto de vista de proposta o que tem de mais avanado. Contrato de gesto, acompanhamento, mas tambm tem o incentivo que no ajuda nesse sentido por estar defasado. Portanto, esse um dos pontos que a discusso precisa avanar. Por ltimo, sobre a questo do Hospital de Ensino, o que importante a sua participao no sistema. Ns vimos os hospitais dos grandes municpios, mas acho que central nessa discusso o fortalecimento da regionalizao a partir do funcionamento dos colegiados de gesto regional, conforme previsto no Pacto pela Sade. A participao dos gestores municipais desses colegiados, que demandam pacientes para os Hospitais de Ensino tambm precisa ser acompanhada. essa a viso de contratualizao dos Hospitais de Ensino, que no s do
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municpio sede do grande hospital, mas que atua em rede com outros municpios, uma vez que a grande dificuldade na maioria das situaes a de ter um Hospital de Ensino de fato inserido no SUS. H uma diferena entre atender um paciente do SUS e estar inserido no SUS. Se ns estamos construindo redes de cuidado, fundamental que haja uma insero real desses hospitais nas polticas do SUS. Muito obrigado!

Consideraes Finais Realmente este encontro primou no apenas por ser agradvel, mas tambm por mostrar as arestas. E justamente essas arestas trabalhadas adequadamente que vo redundar num melhor atendimento para a populao brasileira,, que a maior interessada em tudo isso que estamos fazendo aqui nesses dois dias. Pensar assistncia hospitalar uma agenda presente que temos que ter nesse balano de 15 anos de implantao do SUS e 20 anos de legislao na constituio. A contratualizao uma estratgia estruturante na viso macro do sistema e tambm dever avanar nas estratgias micro de produo de sade com os especialistas, com os contratos internos da gesto das clnicas, em cada local. A complexidade desta discusso no pode ser desconsiderada, sob pena de ter pouca potncia diante dos esforos realizados. Estamos num momento muito rico da agenda tripartite, visando maior efetivao do SUS. Um dos temas principais o da regionalizao e das redes de ateno sade, inclusive com vrias interfaces de relao entre a contratualizao e as regies de sade, que apareceram constantemente neste debate. Temos uma agenda desafiante para a prxima dcada. A experincia da contratualizao acumulada com os Hospitais de Ensino e com os Hospitais Filantrpicos apresenta muitos elementos para enfrentarmos o que est sendo proposto para o SUS, em tempo real. Portanto, encerra-se este encontro com uma misso de responsabilidade e de um desafio muito grande para buscar novas estratgias que deem conta das questes apresentadas. Aperfeioar nosso dever como gestores, prestadores e profissionais do SUS para dar continuidade a esse belo movimento que tem apontado para avanos consistentes no SUS. E isso, sem dvida, exige reflexo, tomada de deciso e perseverana.

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Anexo

PROGRAMAO 8 de dezembro de 2008 16h Credenciamento 17h a 17h45 Abertura Oficial  leusa Rodrigues da Silveira Bernardo Secretria de Ateno Sade C Substituta/Ministrio da Sade  aria Paula Dallari Bucci Secretria de Educao Superior Ministrio M da Educao  urandi Frutuoso Representante do Conselho Nacional de Secretrios J Estaduais de Sade Conass  os nio Servilha Duarte Representante do Conselho Nacional de J Secretrios Municipais de Sade Conasems  ntnio Brito Presidente da Confederao das Santas Casas de MiseA ricrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas CMB Alair Benedito de Almeida Presidente da Abrahue 17h45 Coffee Break

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18h30 a 19h30 Palestra  s desafios e as perspectivas do processo de contratualizao no conO texto brasileiro. Ana Maria Malik Professora da Fundao Getlio Vargas/SP 9 de dezembro de 2008 9h a 11h30 Mesa-Redonda I  Processo de Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos e de Ensino: O Dificuldades, Perspectivas e Propostas.  erfil dos Hospitais de Ensino Contratualizados no SUS: Aspectos P Produtivos e de Qualidade.  arla Larica Coordenadora-Geral de Ateno Hospitalar/DAE/SAS/ K Ministrio da sade  experincia do processo de contratualizao no Estado de Mato A Grosso Victor Rodrigues Secretrio Adjunto da SES/MT  experincia do processo de contratualizao no Municpio de ForA taleza Lus Odorico Monteiro de Andrade Secretrio Municipal de Sade de Fortaleza/CE Coordenador: Alair Benedito de Almeida Presidente da Abrahue Debatedores: Samuel Goihman Representante da Sesu/Ministrio da Educao  Sheila Lemos Representante da Fiocruz/MS Alzira de Oliveira Jorge Representante do Conasems 11h30 a 12h Mesa-Redonda I Debate Geral 12h Almoo

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14h a 16h45 Mesa-Redonda II  Misso da Comisso de Acompanhamento no Processo de ContraA tualizao: Dificuldades, Perspectivas e Propostas. Karla Larica Coordenadora-Geral de Ateno Hospitalar/DAE/SAS/MS Benedito Acccio Borges Neto Representante da SES/SP Eliane Regina da Veiga Chomatas Representante da SMS/Curitiba/PR  os Luiz Spigolon Superintendente da Confederao das Santas CaJ sas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas CMB Coordenador:  dail de Almeida Rollo Diretoria de Articulao de Redes de AtenA o/SAS/MS Debatedores: Jorge Solla Representante do Conass Pedro Barbosa Representante da Fiocruz/MS  igisfredo Brenelli Representante da Secretaria de Gesto, Trabalho S e Educao em Sade/SGTES/MS 16h45 Coffee Break 17h a 17h30 Mesa-Redonda II Debate geral 17h30 Encerramento  lberto Beltrame Diretor do Departamento de Ateno especializaA da/SAS/MS

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ISBN 978-85-334-1693-2

9 7 8 8 5 3 3 4 1 6 9 32

Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs