QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL CRNICA - SF-36

Glauco Barnez Pignata Cattai * Fabiana Alonso Rocha ** Nelson Nardo Junior *** Giuliano Gomes de Assis Pimentel
RESUMO Verificar a qualidade de vida (QV) dos pacientes com insuficincia renal crnica e analisar a correlao entre as dimenses do SF-36. Este estudo foi realizado no setor de dilise da Santa Casa de Misericrdia, de Maring-PR. A amostra foi composta por 35 pacientes de hemodilise. Na avaliao da QV utilizou-se o SF-36. A anlise estatstica envolveu a ANOVA, na comparao das dimenses intragrupo e interestudos com o teste post hoc de Bonferroni. A correlao, entre as dimenses do instrumento, foi obtida pela correlao de Pearson. As dimenses sade mental, dor e estado geral de sade obtiveram as melhores pontuaes mdias. No entanto, os aspectos fsicos e emocionais foram as dimenses consideradas mais comprometidas. Nas correlaes entre as dimenses do SF-36, observaram-se associaes significativas entre: capacidade funcional e aspecto fsico; aspecto fsico e vitalidade; aspecto fsico e emocional; dor e sade mental; vitalidade e aspecto social; vitalidade e sade mental; aspecto social e emocional; para p<0,05 e entre aspecto fsico e emocional, e vitalidade e sade mental, para p<0,01. A avaliao objetiva das dimenses da QV do insuficiente renal crnico pode trazer elementos para subsidiar programas multidisciplinares, focados nas caractersticas especficas de cada grupo. Palavras-chave: Insuficincia renal crnica. Qualidade de vida. SF-36. Tratamento. Promoo da sade.
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INTRODUO
A insuficincia renal crnica (IRC) referese ao diagnstico sindrmico de perda progressiva e, geralmente, irreversvel da funo renal de depurao. Em razo do dano da filtrao glomerular, ocorre o acmulo de produtos da degradao metablica no sangue(1-3). Fatores como a idade avanada, raa negra, sexo masculino e baixos nveis socioeconmicos esto relacionados chance maior de desenvolver doena renal terminal. As doenas mais comuns que provocam leses nas diferentes estruturas dos rins so: glomerulonefrite, diabetes mellitus, hipertenso arterial, alteraes renais(rim policstico), distrbios auto-imunes e as infeces urinrias repetidas. Estas ltimas ocorrem quando h obstruo do trato urinrio, causando dificuldade de escoamento da urina, por causa da presena de clculos ou cistos renais. Outra complicao que os indivduos, com insuficincia renal frequentemente apresentam,
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a hipertenso arterial, pois os rins no conseguem eliminar o excesso de sal e gua(2,4,5). O indivduo, com insuficincia renal leve a moderada, pode apresentar apenas sintomas discretos, apesar do aumento da concentrao de uria em seu organismo. Algumas das doenas levam anos ou at mesmo dcadas para que seu dano se torne aparente, com consequente atraso dos diagnsticos. importante ressaltar que, na maioria das vezes, os pacientes permanecem praticamente sem sintomas at que tenham perdido cerca de 50% de sua funo renal(2,5). medida que a IRC progride, comea a aparecer um conjunto de sinais e sintomas que constituem a sndrome urmica. O indivduo pode apresentar: fadiga, cansao fcil, anorexia, emagrecimento, prurido, nuseas, insnia e comprometimento do estado mental(2). O aumento do acmulo de substncias txicas pode apresentar sintomas neuro-musculares como, por exemplo, espasmos, fraqueza muscular e cimbras. Alm disso, pode apresentar a

Acadmico do Curso de Educao Fsica da Universidade Estadual de Maring - UEM. Bolsista do Programa de

Educao Tutorial PET/DEF/UEM

** ***

Doutor. Professor Adjunto do Departamento de Educao Fsica da UEM. Tutor do PET/DEF/UEM. Doutor. Professor Adjunto do Departamento de Educao Fsica da UEM.

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sensao de formigamento, nas extremidades, e perda da sensibilidade em certas reas do corpo. Dependendo do caso, quando a hipertenso arterial ou as alteraes qumicas do sangue causam disfuno cerebral, o indivduo pode apresentar crises convulsivas(1,2). Aps a confirmao do diagnstico da IRC, o paciente submetido a um tratamento substitutivo que pode ser a dilise peritonial ou a hemodilise. No primeiro caso, o sangue filtrado, diariamente, pela aplicao de um soro e de sua retirada; e, no segundo, a filtragem do sangue realizada por mquinas, trs vezes na semana, em sees de at 4 horas(1,2,6). Tanto um tratamento como o outro causam forte impacto na vida desses pacientes, uma vez que a alimentao, a vida social, a condio fsica e mental e tambm os valores que os orientam so alterados pelo tratamento e pela prpria doena, podendo vir a comprometer outras dimenses da vida. O nmero insuficiente de rins disponveis para o transplante, o convvio com a perda de companheiros de hemodilise e o medo constante de infeces tornam mais problemticos esses aspectos(6,7). Tais transtornos, na vida cotidiana do paciente submetido ao tratamento hemodialtico, tm motivado estudos sobre a qualidade de vida dessas pessoas, chegando, em alguns casos, a comparaes entre os pacientes em tratamento, sujeitos sadios e transplantados(7-11). Identificar como, em quais dimenses e em que medida, a vida do renal crnico est sendo afetada uma ao diagnstica importante para subsidiar a interveno, com participao de metodologias e profissionais pertinentes s carncias e potencialidades de cada contexto. Entre os instrumentos utilizados com esse propsito, destaca-se o SF-36, traduzido e validado culturalmente no Brasil(12). Os objetivos deste estudo foram verificar a qualidade de vida dos pacientes com insuficincia renal crnica e analisar o coeficiente de correlao entre as dimenses do SF-36, a fim de identificar os aspectos mais comprometidos. Com isso, espera-se contribuir para o aperfeioamento da interveno integrada sobre as diferentes manifestaes da vida dessa populao, na perspectiva da promoo da sade.

MATERIAIS E MTODOS
O presente estudo foi realizado no Setor de Dilise da Santa Casa de Misericrdia, de Maring Hospital e Maternidade Maria Auxiliadora, na cidade de Maring PR. A populao estudada era composta por 85 pacientes de ambos os sexos, em tratamento hemodialtico, naquele hospital. Compuseram a amostra, pacientes de trs grupos (sesses) de hemodilise, selecionados de acordo com o horrio da realizao do tratamento, perfazendo o total de 35 pacientes. A coleta de dados foi realizada nos meses de agosto e setembro de 2004. Os questionrios foram aplicados pelos participantes do Projeto de Pesquisa Recreao na Promoo da Qualidade de Vida em Pacientes Crnicos. A aplicao teve durao mdia de 20 min e foi realizada durante a sesso de dilise. Os dados do SF-36, junto com material obtido por observao participante, sustentaram um programa multidisciplinar (Educao Fsica, Enfermagem, Fisioterapia, Letras, Medicina, Musicoterapia e Psicologia), implantado no ano subsequente(6). Para a avaliao da qualidade de vida, utilizamos o instrumento do tipo genrico SF36 Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey, traduzido e validado no Brasil(12). O instrumento composto por 36 itens que fornecem pontuaes em oito dimenses da qualidade de vida: a) capacidade funcional (CF), que avaliada a partir do desempenho de atividades dirias como, aptido para cuidar de si, vestir-se, tomar banho, subir escadas; b) limitao por aspectos fsicos (AF), indicada pelo impacto da sade fsica no desempenho das atividades dirias e/ou profissionais; c) dor (DF), de acordo com o nvel de dor e o impacto no desempenho das atividades dirias e/ou profissionais; d) estado geral de sade (SG), assinalado pela percepo subjetiva do estado geral de sade; e) vitalidade (VIT), disposio dos pacientes em realizar tarefas do cotidiano; f) aspectos sociais (AS), pelo reflexo da condio de sade nas atividades sociais; g) aspectos emocionais (AE), pelos reflexos das condies emocionais no desempenho das atividades dirias e/ou profissionais; h) sade

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mental (SM), pela escala de humor e bem-estar. A pontuao varia entre 00 e 100 pontos, que refletem o pior e o melhor estado geral de sade, respectivamente. A anlise estatstica envolveu a ANOVA, na comparao das dimenses intragrupo e interestudos, com o teste post hoc de Bonferroni. Para avaliao da correlao entre as dimenses do instrumento, foi realizada a correlao de Pearson, com nvel de significncia de p<0,05. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Santa Casa de Misericrdia de

Maring e o da Universidade Estadual de Maring (Parecer 219/2004).

RESULTADOS E DISCUSSO
A Tabela 1 apresenta as caractersticas gerais do grupo estudado(proporo de participantes por gnero, idade, tempo da doena, raa e comorbidades), expressas em frequncia e percentual, mdia e desvio-padro.

Tabela 1. Caractersticas do grupo estudado. Maring-PR, 2004. Sexo Feminino(%) Masculino(%) Idade(anos) Mdia(DP) Mnimo-Mximo Tempo da doena(anos) Mdia(DP) Mnimo-Mximo Raa(%) Brancos No-brancos Comorbidades(%) Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Outras 13(37,15%) 22(62,85%)

51,17(14,89) (21-86)

3,80(2,88) (0,2-11)

25(71,42%) 10(28,58%)

35(100%) 8(22,86%) 24(68,57%)

Podemos verificar, pelos resultados da Tabela 1, que o tempo mdio de tratamento foi de 3,8 anos(2,88), sendo que esse tempo se refere apenas ao perodo de atendimento, na presente unidade hospitalar. Entretanto, h casos em que o paciente j tinha sido atendido em outros servios ou unidades, o que dificultou precisar esse intervalo de tempo. Comparando o presente estudo com os encontrados na literatura brasileira, verificamos que o tempo em tratamento de hemodilise s foi maior em um estudo(11). Observamos, ainda, que todos os pacientes apresentaram outras comorbidades alm da IRC, com destaque para hipertenso e diabetes.

No entanto, essas no so as nicas doenas que afetam esses pacientes: a insuficincia cardaca, a anemia e o rim policstico tambm esto presentes. No que se refere raa, apesar de a literatura apontar que os negros tm maior chance de desenvolver a IRC, o presente estudo encontrou baixo nmero de pacientes negros que, mesmo somados aos das raas amarela, parda e indgena, no ultrapassou os 30% do total dos pacientes. Tal fato pode ser explicado pelos baixos ndices de pessoas no-brancas residentes na cidade de Maring PR, quando comparadas aos dados da populao brasileira(13).

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Em funo da frequncia semanal das sesses de hemodilise (trs vezes por semana) e de sua durao (mdia de 4 h, dependente do estgio da doena), possvel deduzir o comprometimento da qualidade de vida das pessoas submetidas a esse tratamento. Com a finalidade de um maior entendimento desse impacto, foi aplicado o questionrio SF-

36, por meio do qual foi avaliada a qualidade de vida desses pacientes, de acordo com as dimenses CF, AF, DF, SG, VIT, AS, AE e SM. Os resultados variaram entre 0 e 100, indicando tanto melhor classificao quanto maior fosse o ndice obtido, que esto expressos em mdia seguido do desvio-padro para cada uma das dimenses do SF-36, na Tabela 2.

Tabela 2. Pontuaes obtidas para cada dimenso do questionrio SF-36. Maring-PR, 2004. Dimenses Capacidade Funcional Aspectos Fsicos Dor Estado Geral de Sade Vitalidade Aspectos Sociais Aspectos Emocionais Sade Mental Mdia 64,71 37,86 67,57 66,99 57,71 63,47 42,12 69,14 Desvio-padro 24,73 37,07 23,83 16,57 18,88 28,93 39,63 19,63 Mnimo 15 21 25 25 Mximo 100 100 100 97 100 100 100 100

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No geral, as dimenses sade mental, dor e estado geral de sade obtiveram as maiores pontuaes mdias. Por outro lado, os aspectos fsicos e emocionais foram as dimenses consideradas mais comprometidas. Numa

comparao dos resultados do grupo, utilizando a ANOVA, constatou-se que estas dimenses apresentaram escores significativamente inferiores s demais, com exceo da dimenso vitalidade, conforme pode ser visto na Tabela 3.

Tabela 3. Comparao entre as dimenses do SF-36(intragrupo). Maring-PR, 2004. Dimenses Sade mental x Aspectos fsicos Sade mental x Aspectos emocionais Dor x Aspectos fsicos Dor x Aspectos emocionais Estado Geral de Sade x Aspectos fsicos Estado Geral de Sade x Aspectos emocionais Capacidade funcional x Aspectos fsicos Capacidade funcional x Aspectos emocionais Aspectos sociais x Aspectos fsicos Aspectos sociais x Aspectos Emocionais
(ANOVA) F=6,86 p=0,000 Teste post hoc Bonferroni

Valor de t calculado 4,787 4,135 4,547 3,895 4,458 3,806 4,109 3,457 3,919 3,267

Para melhor avaliao dos dados, obtidos no presente estudo, a Tabela 3 mostra um comparativo com outros quatro estudos (8-11). As dimenses capacidade funcional, dor, aspectos

sociais e sade mental no diferiram entre os estudos. Nas demais, so usados indicadores de diferenas estatsticas entre os grupos.

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Tabela 4. Comparao dos resultados do presente estudo com outros estudos publicados. Maring-PR, 2004. Dimenses n Capacidade Funcional Aspectos Fsicos Dor Estado Geral de Sade Vitalidade Aspectos Sociais Aspectos Emocionais Sade Mental Presente estudo 1 35 64,71 24,73 37,86 37,07A 67,57 23,83 66,99 16,57AB 57,71 18,88 63,47 28,93 42,12 39,63A 69,14 19,63 Pereira et al. 2 43 58,9 27,6 61,1 26,6C 65,3 29,4 49,4 27,1 50,1 28,8 64,9 28,6 70,6 42,0C 57,5 28,2 Neto et al. * 80 70 (0-100) 25 (0-100) 62 (0-100) 57 (5-100) 55 (10-100) 63 (0-100) 34 (0-100) 68 (0-100) Santos 3 107 53,4 27,1 33,0 41,1D 54,9 28,2 40,5 23,0D 49,8 23,0D 61,7 27,8 34,7 41,4D 62,0 22,6 Castro et al. 4 184 61 31 52 38 67 29 60 25 58 22 69 30 60 39 62 25

* Ao contrrio dos outros estudos o indicador de disperso apresentado foi a amplitude, por isso, na comparao interestudos ele no foi considerado. A = diferena significativa entre 1 e 2; B = diferena significativa entre 1 e 3 C = diferena significativa entre 2 e 3; D = diferena significativa entre 3 e 4

A fim de analisar a existncia de correlao entre as dimenses do SF-36, utilizamos o

coeficiente de correlao de Pearson, cujos resultados foram expressos na Tabela 5.

Tabela 5. Coeficiente de correlao de Pearson entre as dimenses do SF-36. Maring-PR, 2004. CORRELAO Capacidade Funcional X Aspecto Fsico Aspecto fsico X Vitalidade Aspecto Fsico X Aspecto Emocional Dor X Sade Mental Vitalidade X Aspecto Social Vitalidade X Sade Mental Aspecto Social X Aspecto Emocional
* para p< 0,05. ** para p<0,01.

r 0,41 0,41 0,49 0,34 0,35 0,46 0,41

Nvel de Significncia significativo* significativo* significativo** significativo* significativo* significativo** significativo*

Nas correlaes entre as dimenses do SF36, observaram-se associaes significativas entre: capacidade funcional e aspecto fsico; aspecto fsico e vitalidade; aspecto fsico e aspecto emocional; dor e sade mental; vitalidade e aspecto social; vitalidade e sade mental; aspecto social e aspecto emocional; todas ao nvel de significncia de p<0,05. Destacam-se as relaes entre aspecto fsico e emocional e entre vitalidade e sade mental, por apresentarem as maiores correlaes neste estudo (p<0,01).

A IRC uma doena que dificilmente diagnosticada precocemente, o que, em muitos casos, s ocorre muito tempo depois de sua instalao(5). O tratamento da IRC, mesmo aumentando o tempo de sobrevida, normalmente no diminui o impacto causado na vida desses pacientes (3, 7), tendo em vista que a doena e o tratamento causam alteraes na alimentao, na vida social, na condio fsica e mental e nos valores que orientam essas pessoas, favorecendo o comprometimento emocional.

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Essas alteraes podem ser verificadas tanto neste como em outros estudos (Tabela 4) e, apesar das diferenas significativas entre eles no que diz respeito s dimenses aspectos fsicos, estado geral de sade, vitalidade e aspectos emocionais, pode-se afirmar que o impacto causado pela doena muito grande. As diferenas encontradas podem ser explicadas pelo tempo de tratamento em hemodilise, tendo em vista que o presente estudo encontrou resultados muito parecidos com o estudo realizado em Sobral CE (10), e com pelo menos um ano a mais de tratamento em comparao com os estudos realizados em So Paulo(8, 9). Os pacientes que sofrem de IRC, normalmente, apresentam outras comorbidades como a hipertenso, o diabetes mellitus e o rim policstico(2,4,5), outra comorbidade encontrada no presente estudo foi a insuficincia cardaca, alm daquelas mencionadas acima. Os resultados dessa pesquisa apontam para a necessidade de um atendimento que procure, ao mesmo tempo, dar conta dos aspectos fsicos, emocionais, sociais, psquicos e biolgicos. Neste sentido, aes ldicas e recreativas, que favoream a integrao social e alguns tipos de exerccios fsicos podem contribuir para a melhora da qualidade de vida desses pacientes(6,14,15), tendo em vista que as correlaes, apresentadas na Tabela 5, indicam importante associao entre variveis fsicas e metais/ emocionais. A esse respeito, vasta a literatura que aponta os benefcios do exerccio fsico sobre a rea emocional, pela obteno de melhoras significativas nos nveis de depresso, autoimagem e ansiedade, alm de ser uma forma alternativa e bastante eficaz de liberar tenses, emoes e frustraes, caractersticas do IRC(16). O exerccio fsico tambm traz grandes contribuies aos aspectos fisiolgicos e metablicos como o aumento na massa ssea, no colesterol HDL, na flexibilidade e na fora, ajudando, ainda, a controlar e a prevenir o diabetes, as dislipedemias, a obesidade, a hipertenso arterial e, consequentemente, auxiliando na diminuio do risco de desenvolver doenas cardiovasculares(17).

As atividades ldicas e de lazer tambm parecem contribuir, de maneira substancial, no tratamento desses pacientes, como demonstram Pimetel et al.(6) e Pond e Caroso(14), uma vez que essas atividades tambm podem trazer melhoras nos quadros de estresse e angstias, alm de contribuir com a diminuio dos processos inflamatrios(18). De acordo com Masetti(15) e Pond(19), o incremento do ldico dentro de um hospital permite que a humanizao do tratamento acontea mais facilmente, amenizando o sofrimento e a tenso durante o processo. Esses benefcios podem ser conseguidos com a implantao de programas que visem humanizar o atendimento a pacientes de doenas crnicas, por meio de atendimentos desenvolvidos por equipes multiprofissionais da sade, conforme j proposto por vrios autores e documentos(6,15,20). Nesse sentido, acreditamos que um dos papis da Educao Fsica, em sua incluso multidisciplinar no SUS, consiste em contribuir, de maneira substancial, com programas voltados a atividades fsicas, ldicas e recreativas, para a melhora da qualidade de vida de pacientes, que necessitam de atendimento voltado para o completo bem-estar fsico, mental e social. Tal contribuio se faz possvel em consonncia com a humanizao do atendimento, privilegiando aes voltadas para a promoo da sade com uma viso no-reducionista, entendendo-a como um recurso para a vida e no como um objetivo de viver, conforme preconizado na Carta de Ottawa(20). Nesse sentido, a promoo da sade no pode estar na responsabilidade de um nico setor. Por isso, importante ressaltar a necessidade de um atendimento com diversos profissionais da sade, no qual todas as reas do conhecimento estejam inseridas para a concretizao do processo de promoo da sade, dentro e fora do ambiente hospitalar.

CONSIDERAES FINAIS
A qualidade de vida de pacientes renais crnicos, como demonstrado no presente estudo, bastante prejudicada. Contudo, aes

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multiprofissionais tm se revelado um importante instrumento na melhoria dessa condio. Dessa forma, a promoo da sade desses pacientes no deve estar na responsabilidade de um nico

setor. Por isso, a poltica de humanizao, com incluso de outros profissionais da sade, pode atender a essa necessidade dentro e fora do ambiente hospitalar.

PATIENTS QUALITY OF LIFE WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY SF-36

ABSTRACT To verify the quality of life(QoL) of patients suffering from chronic renal failure, and to analyze the correlations among the dimensions of SF-36. This study was carried out in the dialysis sector of the Santa Casa de Misericrdia of Maring PR. The data were collected between August and September 2004. The sample was composed of 35 hemodialysis patients. For the QoL evaluation, the SF-36 survey was used. The statistical analysis involved an ANOVA for intra-group comparisons, along with the Bonferroni post hoc test for inter-study dimensions. For the evaluation of the correlations between the instruments dimensions, Pearsons correlation was applied. The mental health, pain and general health dimensions obtained the best average scores. However, the physical and emotional aspects were the dimensions considered most compromised. The correlations among the SF-36 dimensions showed significant associations between: functional capacity and the physical aspect; physical aspect and vitality; physical and emotional aspects; pain and mental health; vitality and the social aspect; vitality and mental health; social and emotional aspects; p<0.05 for physical and emotional aspects; and p<0.01 for vitality and mental health. The objective evaluation of the QoL dimensions of the patient with chronic renal failure can be a catalyst for subsidizing multidisciplinary programs focused on the specific characteristics of each group.
Key words: Quality of life. Chronic renal failure. SF-36. Treatment. Health promotion.

CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA SF-36

RESUMEN Verificar la calidad de vida(CDV) de los pacientes, con insuficiencia renal crnica, y analizar la correlacin entre las dimensiones del SF-36. Este estudio fue realizado en el sector de dilisis de Santa Casa de Misericordia, de Maring - PR. La muestra fue compuesta por 35 pacientes de hemodilisis. En la evaluacin del CDV, se utiliz el SF-36. El anlisis estadstico involucr ANOVA, en la comparacin de las dimensiones intragrupo e interestudios con el teste post hoc de Bonferroni. La correlacin, entre las dimensiones del instrumento, fue obtenida por la correlacin de Pearson. Las dimensiones salud mental, dolor y estado general de salud obtuvieron las mejores puntuaciones medias. Sin embargo, los aspectos fsicos y emocionales fueron las dimensiones consideradas ms comprometidas. En las correlaciones entre las dimensiones de SF-36, se observaron asociaciones significativas entre: la capacidad funcional y el aspecto fsico; el aspecto fsico y vitalidad; el aspecto fsico y emocional; el dolor y la salud mental; la vitalidad y el aspecto social; la vitalidad y la salud mental; el aspecto social y emocional; para p <0,05 y entre el aspecto fsico y emocional; la vitalidad y la salud mental, para p <0,01. La evaluacin objetiva de las dimensiones de CDV del paciente con insuficiencia renal crnica puede traer elementos para subsidiar programas multidisciplinarios, enfocados en las caractersticas especficas de cada grupo.
Palabras Clave: Insuficiencia renal crnica. Calidad e vida. SF-36. Tratamiento. Promocin de la salud.

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Endereo para correspondncia: Glauco Barnez Pignata Cattai. Rua Vaz Caminha, 1197. Zona 2. Maring PR. CEP: 87010-420. E-mail: glaucocattai@yahoo.com.br

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