OS DIREITOS DAS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS AUTORAS DE DELITO

SUMRIO
RESUMO ........................................................................................................................................ 4 ABSTRACT ...................................................................................................................................... 5 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................................................ 6 INTRODUO ................................................................................................................................ 7 Captulo I - CRIAO DO MANICMIO JUDICIRIO NO BRASIL .................................................. 11 1. MANICMIO: QUE LUGAR ESSE? ..................................................................................... 11 a. .......................................... BREVE HISTRICO DA ASSISTNCIA PSIQUITRICA BRASILEIRA ............................................................................................................................................. 17 2. A "NECESSIDADE" DE UM MANICMIO JUDICIRIO .......................................................... 25 a. ....................................................................................MANICMIO JUDICIRIO NO BRASIL ............................................................................................................................................. 28 b. .............................................................. PERICULOSIDADE SOCIAL E LOUCOS CRIMINOSOS ............................................................................................................................................. 33 Captulo II - DIREITO X SADE NO MANICMIO JUDICIRIO ...................................................... 40 1. CDIGOS PENAIS DE 1830, 1890 E 1940 ............................................................................. 40 a. ........................................................................... INSTITUIO DA MEDIDA DE SEGURANA ............................................................................................................................................. 44 2. REFORMA PENAL DE 1984................................................................................................... 49 a. ........................................................................... MEDIDA DE SEGURANA: TRATAMENTO? ............................................................................................................................................. 53 3. SADE NO MANICMIO JUDICIRIO .................................................................................. 56 a. .... HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO: REAFIRMAO DO MODELO HOSPITALOCNTRICO DE SEPARAO E EXCLUSO ........................................................... 60 Captulo III - DIREITOS HUMANOS E LOUCOS INFRATORES ........................................................ 65 1. CONCEPO CONTEMPORNEA DOS DIREITOS HUMANOS .............................................. 65 a. ....................................................................DIREITOS HUMANOS E GRUPOS VULNERVEIS ............................................................................................................................................. 67 2. INSTRUMENTOS INTERNACIONAIS E NACIONAIS DE PROTEO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS DOS LOUCOS INFRATORES ....................................................................................... 72 a. .............................................................................................. NORMATIVA INTERNACIONAL ............................................................................................................................................. 74 b. .......................................................... CONSTITUIO FEDERAL E NORMATIVA BRASILEIRA ............................................................................................................................................. 78 c. ................................. REFORMA PSIQUITRICA E POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL ............................................................................................................................................. 83

Captulo IV - O LUGAR DOS DIREITOS HUMANOS NUM MANICMIO JUDICIRIO .................... 92 1. REFORMA PSIQUITRICA: REFLEXOS NO MANICMIO JUDICIRIO? ................................. 92

2. ACESSO AOS DIREITOS HUMANOS DOS INTERNOS NO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO DA BAHIA: ESTUDO DE CASO .............................................................................. 95 a. ................................................................................ ESTRATGIA E TCNICAS DA PESQUISA ............................................................................................................................................. 95 b. ...................CONTEXTUALIZAO DO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO DA BAHIA ............................................................................................................................................. 98 c. ... MUDANAS E PERMANNCIAS NO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO DA BAHIA ........................................................................................................................................... 106 3. GARANTINDO OS DIREITOS HUMANOS DOS LOUCOS INFRATORES: UM CASO CONTRAHEGEMNICO ........................................................................................................................... 126 4. CONSIDERAES FINAIS .................................................................................................... 129

REFRERNCIA............................................................................................................................. 134

RESUMO
O presente trabalho analisa os avanos e impasses na garantia dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais autoras de delito internadas em Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP). Procedeu-se a uma reviso terica sobre a constituio da instituio manicomial judiciria, destacando o conceito de periculosidade social que ainda fundamenta o modelo assistencial asilar/segregacionista para o tratamento dessas pessoas. Discutem-se os dispositivos da legislao penal brasileira referentes s pessoas com transtornos mentais que cometem delito, salientando a criao e a consolidao da medida de segurana, alm de abordar a questo da sade no HCTP e a reafirmao desse modelo de separao e excluso. A concepo contempornea dos direitos humanos foi tomada como referncia, observando a condio de sujeitos de direitos desse grupo vulnervel. Realiza-se, ainda, reviso bibliogrfica na rea de direitos humanos e sade mental tendo como parmetro os instrumentos internacionais e nacionais de proteo de direitos humanos, com destaque para aqueles especficos das pessoas com deficincia e das pessoas com transtornos mentais. Enfatiza-se o Movimento da Reforma Psiquitrica, que tem subsidiado propostas de reorientao do modelo assistencial hegemnico em sade mental, e a Poltica Nacional de Sade Mental. Discutem-se as possibilidades de mudana no modelo de ateno sade mental das pessoas com transtornos mentais autoras de delito no Brasil a partir dos princpios da Reforma Psiquitrica e da Lei n 10.216/2001. A anlise da implementao da garantia dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais autoras de delito realizou-se mediante a estratgia de pesquisa de estudo de caso do Hospital de Custdia e Tratamento da Bahia (HCT-BA). Procedeu-se a uma coleta de dados relativos ao HCT-BA e a anlise dos dados orientada pelos princpios da pesquisa qualitativa. Verificou-se que, embora tenham sido efetuadas algumas mudanas no HCT-BA, a instituio tem preservado o seu carter asilar/carcerrio, evidenciando uma tradio fundada na negao dos direitos humanos dos internos. Apresentam-se, ainda, as experincias j iniciadas no Brasil visando reorientar o modelo de ateno sade mental dos loucos infratores. O avano normativo no consolida, de per si, a materializao das recentes conquistas advindas a partir da Reforma Psiquitrica, particularmente quanto ao segmento das pessoas com transtorno mental autoras de delito.

ABSTRACT
The present work analyses the advances and setbacks in the assurance of human rights of those who are criminally insane, hospitalised in Custody and Psychiatric Treatment Hospitals (CPTH). Theoretical revision was held on the constitution of the asylum institution, emphasising the concept of social dangerousness, which still supports the segregationist asylum assistance model. Discussions are held about topics on the Brazilian penal system related to the criminally insane, emphasising the creation and consolidation of precautionary action, besides approaching the matter of healthcare at CPTH and the reaffirmation of this segregationist, excluding model. The contemporaneous concept of human rights was taken as a reference, taking into consideration the condition of subjects of rights of this vulnerable group. There is still a bibliographical revision on the field of Human Rights and Mental Health, having as a parameter the international and national instruments of protection to the human rights, emphasising those specific of the handicapped or mentally insane. Emphasis is given to the Psychiatric Reform Movement, which has supported proposals of reorientation of the hegemonic assistance model in Mental Health, and the national policies on it. The possibilities of changes in the model of attention and Mental Health of those criminally insane in Brazil, following the principal of the psychiatrist reform and the Law n 10.216/2001. The analysis of the implementation of the assurance of human rights for the criminally insane was analyzed through a case study at Custody and Treatment Hospital of Bahia. There was data collection related to HCT-BA and the analysis of data orientated by the principles of qualitative research. It was verified that, although some changes had been made at the hospital, the institution has preserved its asylum characteristics, making clear a tradition based on the negation of human rights of those hospitalized. Finally, experiments previously started in Brazil are presented, aiming to reorient the model of attention to the criminally insane. The improvement of the legislation, per se, does not guarantee the materialization of recent strides gained through the Psychiatric Reform, particularly in relation to criminals with mental disorders.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAPS - Centro de Ateno Psicossocial CF - Constituio Federal CFM - Conselho Federal de Medicina CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CP - Cdigo Penal CPP - Cdigo de Processo Penal DAP - Departamento de Assuntos Penais DEPEN - Departamento Penitencirio Nacional DUDH - Declarao Universal dos Direitos Humanos HCT-BA - Hospital de Custdia e Tratamento da Bahia HCTP - Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social LBHM - Liga Brasileira de Higiene Mental LEP - Lei de Execuo Penal LOS - Lei Orgnica da Sade MJ - Ministrio da Justia MPE-BA - Ministrio Pblico do Estado da Bahia MTSM - Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental OEA - Organizao dos Estados Americanos OMS - Organizao Mundial da Sade ONU - Organizao das Naes Unidas OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade PAILI - Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator PAI-PJ - Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio PIDCP - Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos PIDESC - Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais PNDH - Programa Nacional de Direitos Humanos PNDH II - Programa Nacional de Direitos Humanos II PSF - Programa Sade da Famlia SAP - Superintendncia de Assuntos Penais SCNES - Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade SEDES - Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate Pobreza SESAB - Secretaria da Sade do Estado da Bahia SJCDH - Secretaria da Justia, Cidadania e Direitos Humanos SRT - Servio Residencial Teraputico SUS - Sistema nico de Sade TAC - Termo de Ajustamento de Conduta VEPMA - Vara de Execues Penais e Medidas Alternativas

INTRODUO
A cultura existente no imaginrio da sociedade e no modelo assistencial asilar/carcerrio para o tratamento das pessoas com transtornos mentais no tem assimilado, ao longo do tempo, os princpios dos direitos humanos: universalidade, indivisibilidade, interdependncia e inter-relao. A prpria expresso impressa no denominativo comum relativamente aos internos configura a natureza desta excluso: loucos, independentemente de serem autores de delito ou no. Esta cultura evidencia a presena de um paradigma fundado na negao dos direitos humanos dos pacientes psiquitricos. No Brasil, o debate sobre sade mental e direitos humanos se ampliou na dcada de 1970, a partir do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental, que passou a denunciar as violaes de direitos civis e o modelo privatizante e hospitalocntrico adotado pelo Estado e a elaborar propostas visando uma transformao da assistncia psiquitrica. Foi a partir desse Movimento, que fundou a luta antimanicomial e originou o Movimento pela Reforma Psiquitrica, que se iniciou a crtica, no Brasil, da psiquiatria como prtica de controle e reproduo das desigualdades sociais, e o debate acerca da necessidade da desinstitucionalizao. Ao estudar a histria da sade mental no Brasil e no mundo, verifica-se a criao do manicmio como uma resposta social loucura (BASAGLIA, 1985; PESSOTTI, 1996; COSTA, 2003; FOUCAULT, 2004a). O manicmio se constitui como lugar da separao e segregao, configurando-se como uma instituio total destinada s pessoas excludas da sociedade (DE LEONARDIS, 1988; GOFFMAN, 2003). Desde a sua origem, tal instituio objeto de denncias sobre as condies das pessoas ali internadas. Nessas denncias, tambm consta a situao dos manicmios judicirios. O manicmio judicirio o lugar institucional destinado s pessoas com transtornos mentais autoras de delito. No Brasil, tal instituio existe desde 1923, e, com a Reforma Penal de 1984, passou a ser denominada Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP), integrando o sistema penitencirio. Embora seja um hospital, est vinculado s Secretarias Estaduais que administram o sistema prisional, e no s Secretarias Estaduais de Sade.

manuteno

do

modelo

hegemnico

de

ateno

psiquitrica

aos loucos infratores tem favorecido uma assistncia custodial, impossibilitando mudanas que venham a integrar a pessoa sua comunidade e, especialmente, o respeito aos direitos individuais previstos pela Constituio de 1988. Ainda hoje so constantes a falta de tratamento adequado; o excessivo uso de medicamentos; condies sanitrias precrias; maus-tratos; insalubridade; uso de quartos fortes ou quartos individuais1; falta de acesso justia; reduzido nmero de profissionais e despreparo dos existentes; ausncia de mecanismos que preservem o vnculo com os familiares. Tais violaes demonstram o comprometimento dessa instituio com um modelo ultrapassado, que toma o sujeito como objeto da sua ao e no garante os seus direitos. A inexistncia de uma poltica nacional para a reorientao do modelo de ateno nos HCTP, a falta de projetos estaduais para a reinsero social assistida das pessoas ali internadas e a ausncia de um vnculo desta instituio com o Sistema nico de Sade (SUS), tm mantido a pessoa com transtorno mental autora de delito margem das mudanas que vm sendo efetuadas no mbito do modelo de ateno sade mental no Brasil a partir da Lei n 10.216/2001. As pessoas com transtorno mental autoras de delito, na sua maioria, ainda so assistidas sob a noo da periculosidade social, constituindo-se alvo de uma dupla estigmatizao: loucas e criminosas. Esse tratamento, que no prev qualquer insero nos servios de referncia do SUS, configura-se como um dos elementos constituintes das violaes dos direitos humanos dessas pessoas. Ao longo do sculo XX e no incio do sculo XXI, diversos documentos internacionais na rea da sade passaram a estabelecer as conexes entre o direito sade, os direitos humanos e os direitos das pessoas com transtornos mentais (OMS, 2005). Alm disso, devem-se ressaltar os instrumentos nacionais, como a Constituio Federal de 1988 e a legislao sobre sade mental, incluindo-se as portarias e resolues que tratam dessa matria.
1

Os quartos individuais tm cerca de 10 metros quadrados; no tm cama; num dos cantos, h uma latrina daquele tipo em que a pessoa se agacha para usar; e o paciente fica completamente nu. Funcionam de forma parecida com as celas solitrias dos presdios convencionais, para onde so enviadas as pessoas presas que apresentam mau comportamento. Nos hospitais psiquitricos comuns, sempre foram usados como castigo. No Brasil, eles foram formalmente banidos atravs da Portaria n 224/92 do Ministrio da Sade, porm, ainda so encontrados em algumas instituies psiquitricas, como os Manicmios Judicirios.

A articulao entre sade mental e direitos humanos interessa sociedade, aos profissionais, aos usurios dos servios e s respectivas famlias. J no se justifica a dicotomia do binmio indivduo-sociedade, pois a discusso sobre a dignidade da pessoa, independentemente de ser paciente ou autora de delitos, plasma contedos das cincias da sade, das cincias jurdicas e das cincias sociais. Este trabalho objetiva, portanto, analisar os avanos e impasses na garantia dos direitos humanos das pessoas internadas nos HCTP, examinando o conjunto de normas e as tendncias de mudana legislativa, na conjuntura internacional e brasileira, para, a seguir, discutir as peculiaridades, impasses e perspectivas na garantia dos direitos das pessoas com transtornos mentais autoras de delito. Ressalte-se que na delimitao do presente estudo, considera-se a relao entre a concepo contempornea dos direitos humanos e a garantia dos direitos desse grupo vulnervel. O trabalho dividido em quatro captulos. No primeiro, apresenta um histrico da instituio manicomial e da assistncia psiquitrica brasileira. Aborda-se a origem do tratamento dispensado s pessoas com transtornos mentais, bem como a constituio do saber mdico psiquitrico e a sua imposio como modelo de assistncia sade mental. Em seguida, desenvolve uma breve anlise histrica da instituio manicomial judiciria desde a sua criao at os dias atuais, destacando o carter ambguo de sua constituio: hospital e priso. No segundo captulo, discutem-se os dispositivos da legislao penal referentes s pessoas com transtornos mentais autoras de delito no Brasil - os Cdigos Penais de 1830, 1890 e 1940; a Lei n 7.209 de 11 de julho de 1984 - alm do Cdigo de Processo Penal e da Lei de Execuo Penal, salientando a criao e a consolidao da medida de segurana e o conceito de periculosidade, alm de abordar a questo da sade no HCTP. O terceiro captulo refere-se ao tema dos direitos humanos e sua concepo contempornea, identificando as pessoas com transtornos mentais autoras de delito como integrantes dos chamados grupos vulnerveis, ressaltando a sua condio de sujeitos de direitos. A partir desse cenrio se passa a estudar a normativa internacional e o ordenamento jurdico interno de proteo e defesa dos direitos humanos, especialmente os instrumentos voltados s pessoas com transtornos mentais, enfatizando a Constituio Federal de 1988 e a legislao sobre sade mental, com destaque para a Lei n 10.216/2001, tendo em vista que se constituem ferramenta eficaz

para promover o acesso aos servios de ateno em sade mental, alm de promover e proteger os direitos humanos das pessoas com transtornos mentais autoras de delito. O quarto e ltimo captulo discute os reflexos da Reforma Psiquitrica no HCTP, abordando as possibilidades de mudana no modelo de ateno sade mental das pessoas com transtornos mentais autoras de delito no Brasil a partir dos princpios da Reforma Psiquitrica e da Lei n 10.216/2001. Analisam-se os avanos e impasses na garantia dos direitos dessas pessoas a partir de um estudo de caso realizado no Hospital de Custdia e Tratamento da Bahia (HCT-BA), procurando identificar se as prticas institucionais ali exercidas assimilaram os princpios da Reforma Psiquitrica ou ainda favorecem uma assistncia custodial, dificultando ou impossibilitando o acesso daquelas pessoas aos direitos humanos. So apresentadas a estratgia e as tcnicas da pesquisa, a contextualizao dessa instituio manicomial judiciria bem como os dados coletados no HCT-BA, na Vara de Execues Penais e Medidas Alternativas, na Secretaria da Justia, Cidadania e Direitos Humanos e na Secretaria da Sade do Estado da Bahia, bem como a anlise desses dados. Apresenta, ainda, as experincias pioneiras no Brasil visando reorientar o modelo de ateno sade das pessoas com transtorno mental autoras de delito.

Captulo I - CRIAO DO MANICMIO JUDICIRIO NO BRASIL

1. MANICMIO: QUE LUGAR ESSE?
A palavra "manicmio" deriva do grego: "mana" significa loucura e "komin" quer dizer curar. Portanto, a partir do seu significado, se infere que o manicmio seja um instituto destinado ao tratamento das pessoas com transtornos mentais. O termo se refere aos dois tipos de hospital psiquitrico, a instituio destinada "cura" de tais pessoas, e aquele que h algum tempo se definia como manicmio judicirio, hoje denominado Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, voltado para as pessoas com transtornos mentais que cometeram delito. Nos sculos XVI e XVII, para o acolhimento dos loucos existiam os Hospitais e as Santas Casas de Misericrdia. Estas instituies configuravam-se como espaos de acolhimento piedoso, nos quais os religiosos recebiam os excludos, doentes, ladres, prostitutas, loucos e miserveis para dar-lhes algum conforto e, de certo modo, diminuir seu sofrimento (AMARANTE, 1998; FOUCAULT, 1984, 2004a). Assim, o hospcio tinha uma funo caracterstica de "hospedaria", representando o espao de recolhimento de todas aquelas pessoas que simbolizavam ameaa lei e ordem social. Conforme afirma Barros (1994b, p. 29), a "excluso dos loucos estava vinculada a uma situao de precariedade comum a outras formas de misria, de pobreza e de dificuldade econmica." Durante a Idade Mdia, o enclausuramento no possui uma finalidade vinculada medicalizao, existindo apenas uma prtica de "proteo" e guarda (AMARANTE, 1998). O significado de tal prtica se referia a uma excluso genrica e no a uma segregao institucionalizada. E, somente no sculo XVIII, o internamento comea a ter caractersticas mdicas e teraputicas (FOUCAULT, 2004c, 2004b). Naquele perodo histrico, alm das medidas legislativas de represso, foram criadas as casas de correo e de trabalho e os hospitais gerais, que eram destinados a

retirar das cidades os mendigos e "anti-sociais" em geral, a oferecer trabalho para os desocupados, punir a ociosidade e reeducar a partir de uma instruo religiosa e moral. Os loucos e os demais deserdados, confinados nos pores das Santas Casas e nos hospitais gerais, sofriam diversos tipos de punio e tortura (RESENDE, 2001). Porm, no final do sculo XVIII, com os princpios da Revoluo Francesa e a declarao dos direitos do homem nos Estados Unidos, aumentam as denncias contra as internaes arbitrrias dos doentes mentais e seu confinamento junto com as demais pessoas marginalizadas socialmente, e contra as torturas perpetradas, "disfaradas ou no sob a forma de tratamentos mdicos, de que eram vtimas" como destaca Resende (2001, p. 25). Assim, se inicia um movimento de reforma em pases como a Frana, Inglaterra e Estados Unidos, que culminou com a criao do manicmio: este espao seria destinado para os loucos, que, ento, seriam separados das outras pessoas que eram encontradas nos asilos e receberiam cuidado psiquitrico sistemtico. O manicmio surge no final do sculo XVIII como local para ser "tratada" a loucura, com ocultamento e excluso, com vistas a uma "cura", de acordo com a ordem fundada pelo mdico francs Philippe Pinel, a qual representa o marco inaugural da fundao da chamada Medicina Mental ou Psiquiatria. Ele criou o primeiro mtodo teraputico para a loucura na modernidade, denominado Tratamento Moral, baseado em confinamentos, sangrias e purgativos, e, finalmente, consagrou o hospital psiquitrico como o lugar social dos loucos (FOUCAULT, 2004b; COSTA, 2003; RESENDE, 2001). O referido mtodo consistia em usar do rigor cientfico e da insuspeio moral do mdico para "convencer" o louco a voltar sanidade mental, buscando analisar e classificar seus sintomas (BIRMAN, 1978; PESSOTTI, 1996; COHEN, 2006b). De acordo com Castel (1978), o mtodo criado por Pinel estabelecia a doena como problema de ordem moral. Pinel acreditava que o isolamento dos "alienados" era essencial para observar a sucesso de sintomas e descrev-los, e organizava o espao asilar a partir dos diversos tipos de alienados existentes com esse objetivo. O princpio do isolamento constituia-se como recurso necessrio para retirar o "alienado" do meio confuso e desordenado e inclu-lo em uma instituio disciplinar regida por normas, regulamentos, e diversos mecanismos de gesto da vida cotidiana que reordenariam o mundo interno daquele sujeito e o resgatariam para a razo (PELBART, 1989). Assim,

transformava o hospital em instituio mdica, e no mais filantrpica, para que o discurso e prticas mdicos se apropriassem da loucura. O internamento no manicmio, diferentemente daquele feito nas Casas de Correo, adquire status mdico e tal instituio se torna lugar de cura: seu objetivo vai alm da conteno, e no o faz introduzindo a cincia mdica, mas atravs de uma nova forma institucional que une as funes controversas de proteo da sociedade do perigo e tratamento curativo das doenas psquicas. O espao que era somente o emblema da separao social se transforma em um terreno em que o mdico e o doente troquem suas diferentes linguagens. Neste momento, o internamento adquire credibilidade mdica e se torna o destino da loucura, isolando aquilo que ela representa: perigo social e doena mental. Segundo Resende (2001), esse representou o ponto de partida da assistncia psiquitrica de massa e, para alguns autores nacionais (UCHA, 1981; COSTA, 1989), seus princpios teriam inspirado o pensamento dos alienistas brasileiros e moldado a organizao da assistncia ao doente mental no Brasil. Ele acrescenta ainda que enquanto alguns autores consideram tal movimento uma revoluo no tratamento aos loucos, outros afirmam que "os reformadores do sculo XVIII nada mais teriam promovido seno a substituio da violncia franca pela violncia velada da ameaa e das privaes." (RESENDE, 2001, p. 26). Nesse sentido, Amarante (1998, p. 25-6) afirma: "o gesto de Pinel ao liberar os loucos das correntes no possibilita a inscrio destes em um espao de liberdade, mas, ao contrrio, funda a cincia que os classifica e acorrenta como objeto de saberes/discursos/prticas atualizados na instituio da doena mental." Na verdade, mesmo com a instituio da funo mdica, na maior parte das instituies manicomiais, as condies de vida das pessoas ali internadas ainda eram deplorveis (PESSOTTI, 1996). Diferentemente dos asilos (instituies com mera funo de abrigo ou recolhimento) e dos hospcios (espaos ou edifcios, administrados como partes dos hospitais gerais destinados exclusivamente aos alienados), os manicmios

caracterizavam-se por acolher apenas doentes mentais e dar-lhes tratamento mdico sistemtico e especializado. Conforme Pessotti (1996, p. 152), tais instituies j existiam antes do sculo XIX, "embora sua funo hospitalar ou mdica fosse, ento, reduzida a bem pouco, visto que a figura do mdico especialista em tratar loucos, o

alienista

ou

freniatra, o

surgiria hospital

apenas

no

sculo porque

XIX." antes

Assim, da

nome manicomio designa

psiquitrico,

reforma

implementada por Pinel, a administrao dos hospcios "estava muito longe de qualquer projeto psiquitrico" (PESSOTTI, 1996, p. 153). Para Silva Filho (2001, p. 91), a positividade do alienismo "constituiu-se praticamente em responder a uma demanda social e poltica que objetivava controlar, sem arbtrio, a desordem social configurada no personagem do louco." Ainda segundo esse autor (2001, p. 91), o alienismo instaura uma nova relao da sociedade com o louco: a relao de tutela, que se constitui numa dominao/subordinao regulamentada, cuja violncia legitimada com base na competncia do tutor 'versus' a incapacidade do tutelado, categorizado como ser incapaz de intercmbios racionais, isento de responsabilidade e, portanto, digno de assistncia. A transformao do hospital numa instituio medicalizada a partir da ao sistemtica e dominante da disciplina, da organizao e esquadrinhamento mdicos constatada por Foucault (2004a), que descreve o perodo da "grande internao", momento em que a loucura transformou-se em questo social, passando a ser regulada e contida numa instituio. No se tratava de um reconhecimento positivo da loucura, nem de um tratamento mais humano dos alienados, mas de uma meticulosa operao na qual confluem pela primeira vez o pensamento mdico e a prtica do internamento (FOUCAULT, 2006). O hospital pineliano era caracterizado pela excluso e pelos maus-tratos das pessoas ali internadas, acarretando, assim, muitas crticas das pessoas que defendiam formas no violentas no trato com os loucos. Neste sentido, Costa (2003, p. 147) afirma que a crescente contestao quela instituio "alm de levar a criao de novos espaos fora dos limites das cidades, onde o internado dispusesse de melhores condies de habitabilidade, tambm deu origem busca de outras concepes que pudessem trazer maior clareza sobre a natureza humana e sua subjetividade." Com as crticas ao "modelo pineliano", se consolida um primeiro modelo de reforma: a colnia de alienados, que tinha como objetivo reformular o carter fechado do "asilo pineliano", trabalhando com as portas abertas, estabelecendo, assim, um regime de no restrio ou maior liberdade. Porm, segundo Amarante (1998, p. 27), o modelo das colnias serviu, na prtica, para "ampliar a importncia social e poltica da

psiquiatria, e neutralizar parte das crticas feitas ao hospcio tradicional", concluindo que, com o passar dos anos, apesar do seu princpio de liberdade e de reforma da instituio asilar clssica, as colnias no se diferenciam dos "asilos pinelianos". De acordo com Pessotti (1996, p. 9), "o manicmio foi o ncleo gerador da psiquiatria como especialidade mdica", devendo a interveno teraputica restituir o equilbrio rompido pela doena mental. E a partir da segunda metade do sculo XIX, nas palavras de Amarante (1998, p. 26), "a psiquiatria passa a ser um imperativo de ordenao dos sujeitos". Nasce a psiquiatria como saber cientfico, o psiquiatra como mdico especialista e o manicmio como nica instituio destinada ao tratamento teraputico da doena mental (D'INCAO, 1992) e, contemporaneamente, como instrumento de defesa social do perigo que a loucura traz consigo. A idia que resta confirmada a de que longe de ser uma instituio que visa um tratamento das pessoas com transtornos mentais, o manicmio se valida a partir dos efeitos de excluso que opera (AMARANTE, 1998). As pessoas com transtornos mentais sempre foram aquelas excludas da sociedade e constituam-se como o objeto da psiquiatria, no mesmo sentido em que a denominada medicina mental vinha sendo desenvolvida no sculo XIX em toda a Europa (FOUCAULT, 2004a, 2006; MACHADO, et al, 1978). Conforme afirma Amarante (1998, p. 46) "as prticas psiquitricas pretendiam muito mais intervir/assistir ao paciente, feito objeto, do que interagir com a existncia-sofrimento que se apresentava". Ainda de acordo com Amarante (1998, p. 48), Na realidade, o problema das instituies psiquitricas revelava uma questo das mais fundamentais: a

impossibilidade, historicamente construda, de trato com a diferena e os diferentes. Em um universo das igualdades, os loucos e todas as maiorias feitas minorias ganham identidades redutoras da complexidade de suas existncias. Opera-se uma identificao entre diferena e excluso no contexto das liberdades formais e, no caso da loucura, o dispositivo mdico alia-se ao jurdico, a fim de basear leis e, assim, regulamentar e sancionar a tutela e a irresponsabilidade social. Desde o primeiro instrumento normativo voltado ateno especfica ao louco, a lei de 1838 na Frana, verifica-se a inteno de construir um status jurdico especfico

para este sujeito. Como afirma Castel (1978, p. 37-8), "O equilbrio entre delitos e as sanes inscreve-se em um sistema racional porque o criminoso responsvel por seus atos. O louco coloca um problema diferente [...]. No poderia ser sancionado, mas deveria ser tratado". A configurao e afirmao do manicmio como nico espao para acolher e tratar as pessoas com transtornos mentais revela, ainda, o poder disciplinar exercido pela psiquiatria sobre tais pessoas. Como esclarece Barros (1994b, p. 35), "No final do processo encontramos o louco, destinatrio das prticas e objeto da relao entre filantropia e medicina mental, dotado do estatuto de alienado segundo um conjunto de cdigos tericos, mdicos e burocrtico-administrativos." E, ainda, no manicmio sero aplicados, concretamente, aqueles poderes institucionais voltados disciplina e ao controle social dos sujeitos perigosos: nos futuros manicmios, os saberes no permanecero teorias abstratas, mas iro tornar-se tcnicas aplicadas e real exerccio do poder disciplinar por parte da psiquiatria (FOUCAULT, 2006). Naquela instituio, o sujeito no era considerado como um cidado, sendo apenas mais um internado, e, logo diagnosticado, classificado e submetido ao controle e disciplina determinados pelos mdicos e funcionrios que ali atuam. Ele vigiado constantemente, devendo obedecer as normas impostas, sob pena de punio. Enfim, o manicmio ocupa a vida da pessoa com transtorno mental em todos os seus nveis. O manicmio configura-se como uma "instituio total", segundo Goffman (2003, p. 170-71), "pois o internado vive todos os aspectos de sua vida no edifcio do hospital, em ntima companhia com outras pessoas igualmente separadas do mundo mais amplo". Nas instituies com este perfil as sociedades contemporneas preservam suas pretenses de controle e de dominao. De acordo com Basaglia (1985), algumas instituies da sociedade como a famlia, a escola, a universidade, a fbrica e o hospital, so caracterizadas por uma ntida diviso de funes, atravs da diviso do trabalho, que classifica os que tm poder e os que no tm. Tais instituies podem ser definidas como instituies da violncia, tendo em vista a relao de opresso e a situao de excluso ali existentes. O isolamento evidenciou ainda mais o processo de objetificao do sujeito internado, despersonalizando-o e tornando-o uma pessoa sem vontades nem estmulos.

Nesse sentido, ao longo da trajetria da institucionalizao da loucura, verificam-se as contradies das prticas mdicas e a ineficcia daquele modelo teraputico, centrado no hospital psiquitrico, "organismo de tratamento" (FOUCAULT, 2002b, p. 266).

a. BREVE HISTRICO DA ASSISTNCIA PSIQUITRICA BRASILEIRA

Conforme j evidenciado, a Psiquiatria surge no sculo XIX, estabelecendo o hospital psiquitrico como seu espao principal, o qual comea a surgir nas principais cidades brasileiras a partir de 1852. Assim, o modelo manicomial foi adotado no Brasil como forma de assistncia psiquitrica s pessoas com transtorno mental. Seguindo a tendncia das teorias desenvolvidas na Europa, a assistncia psiquitrica no Brasil esteve sempre de acordo com a manuteno da ordem social (MACHADO, et al, 1978) e com o desenvolvimento de uma psiquiatria que toma o sujeito como objeto do "saber psiquitrico" (BASAGLIA, 1985; PELBART, 1990; COSTA, 1990; FOUCAULT, 2004a). Nas palavras de Figueiredo (1988, p. 124), do final do sculo XIX at o final dos anos 20 do sculo passado, "a loucura no Brasil vai sendo incorporada pelo saber psiquitrico e o grande hospcio inaugurado como sede deste saber". No incio do sculo XIX, os ditos loucos eram encontrados em todos os lugares: nas ruas, nas prises e nas chamadas "casas de correo", em asilos de mendigos e, ainda, nos pores das Santas Casas de Misericrdia (AMARANTE, 1994). Nessa poca, era muito difcil encontrar um louco sendo tratado em enfermarias ou hospitais. Ressalte-se que as Santas Casas de Misericrdia somente passam a cuidar das pessoas com transtornos mentais, destinando-lhe locais especficos dentro da sua estrutura, por volta do final do sculo XVIII e incio do sculo XIX (RIBEIRO, 1999), dando-lhes um tratamento diferenciado das demais pessoas ali "hospedadas", mas, ainda, de cunho caritativo. Como descreve Resende (2001, p. 35), eram amontoadas em pores "sem assistncia mdica, entregues a guardas e carcereiros, seus delrios e agitaes reprimidos por espancamentos ou conteno em troncos, condenando-os literalmente morte por maus-tratos fsicos, desnutrio e doenas infecciosas." Sobre a origem dessas pessoas, Amarante (1994, p. 75) afirma:

As esparsas referncias que se pode encontrar demonstram que podem ser encontradas preferentemente dentre os miserveis, os marginais, os pobres e toda a sorte de prias, so ainda trabalhadores, camponeses, desempregados, ndios, negros, "degenerados", perigosos em geral para a ordem pblica, retirantes que, de alguma forma ou por algum motivo, padecem de algo que se convenciona englobar sobre o ttulo de doena mental.

O nmero de loucos recolhidos nas Santas Casas no era grande, e, por isso, tambm eram encontrados nas prises, ao lado de criminosos, condenados ou no (RESENDE, 2001). Ademais, naquelas instituies no havia qualquer atendimento mdico-hospitalar. Observa-se, assim, que at o sculo XIX, inexistia uma estruturao, organizao ou disposio para cuidar das pessoas com transtornos mentais como indivduos que necessitavam de cuidados especiais (RIBEIRO, 1999). Sem muita diferena dos tempos atuais, a sociedade do sculo XIX via no louco uma ameaa segurana pblica, sendo o recolhimento aos asilos a nica maneira de lidar com a pessoa com transtorno mental. Essa atitude dirigida aos loucos, autorizada e legitimada pelo Estado por meio de textos legais editados pelo Imperador, tinha o objetivo de oferecer proteo sociedade, enquanto mantinha tais pessoas reclusas. O Estado imperial que deveria acolher, proteger e tratar aquelas pessoas, adotava como nica medida a recluso. A crescente presso da populao para o recolhimento dos alienados "inoportunos" a um lugar de isolamento e o questionamento de alguns mdicos e intelectuais frente s condies subumanas das instituies asilares fizeram com que o Estado Imperial determinasse a construo de um lugar especfico com o objetivo de trat-los. Conforme aponta Resende (2001, p. 38-9), se verificavam trs objetivos contraditrios: "uma indicao prioritariamente social, a remoo e excluso do elemento perturbador, visando a preservao dos bens e da segurana dos cidados, e no outro extremo, uma indicao clnica, a inteno de cur-los". Neste contexto de ameaa ordem e paz social, surgem as primeiras instituies psiquitricas no Brasil. Assim, foi criado o Hospcio Dom Pedro II, inaugurado em 05 de dezembro de 1852, na cidade do Rio de Janeiro, mais tarde denominado Hospcio Nacional de Alienados (COSTA, 1980; UCHA, 1981). De forma gradativa, este modelo assistencial se desenvolveu e se ampliou em todo o territrio nacional, consolidando e reproduzindo no solo brasileiro o hospital

psiquitrico europeu como o espao socialmente legitimado para a loucura (FIGUEIREDO, 1988). Acerca da legislao sobre assistncia psiquitrica e direitos das pessoas com transtornos mentais, pode-se afirmar que o seu conjunto comea com o decreto imperial de 18 de julho de 1841, que funda a psiquiatria institucional e estatal no pas, indo at o Decreto n 24.559, de 3 de julho de 1934, sendo que nesse intervalo, foram elaborados 16 decretos referentes a tais pessoas (DELGADO, 1992). O incio da assistncia psiquitrica pblica no Brasil data da segunda metade do sculo XIX. Os primeiros hospitais so criados no pas, especificamente, para abrigar loucos sobre o nascimento da psiquiatria, como corpo de saber mdico especializado. De acordo com Resende (2001, p. 56), psiquiatria "cabia simplesmente recolher e excluir as sobras humanas que cada organizao social, de cada momento histrico, tinha 'produzido'". Todos os estabelecimentos criados no pas at o final do sculo XIX, com a finalidade de internar os doentes mentais, ofereciam um tratamento que tinha como objetivo maior "afast-los da sociedade do que realmente trat-los e minorar seu sofrimento" (RIBEIRO, 1999, p. 20). Mesmo com tais instituies, se verifica, como no perodo anterior aos manicmios, a existncia de maus-tratos, espancamentos, falta de higiene, fome, resultante de m ou ausncia de alimentao (RIBEIRO, 1999). Acerca da violncia e dos maus-tratos perpetrados contra os pacientes, Figueiredo (1988, p. 125) cita as sesses de tortura com banhos de choque trmico e a malarioterapia, consideradas "prticas cientficas" consagradas. Segundo ele, "o controle j era objeto implcito da instituio". Cabe salientar, ainda, que no final do sculo XIX no Brasil, ainda no existia uma lei especfica de proteo s pessoas com transtorno mental. Assim, conforme afirma Corra (1999, p. 94), elas eram encaminhadas s casas de sade, aos hospcios e s prises "sem nenhum preceito legal que disciplinasse o referido ato de seqestro, a conservao, o respeito ao patrimnio dos doentes, dentro dos princpios de direito e justia". As internaes eram assunto de interesse pblico, permanecendo assim at o incio do sculo XX, quando uma simples ordem policial era suficiente para autoriz-las (FIGUEIREDO, 1988). O hospital psiquitrico no existia enquanto lugar de cura. Sobre a sua real funo, ressalta Resende (2001, p. 39):

Remover, excluir, abrigar, alimentar, vestir, tratar. O peso relativo de cada um desses verbos na ideologia da nascente instituio psiquitrica brasileira pendeu francamente para os dois primeiros da lista, os demais no entrando nem mesmo para legitim-los. A funo exclusivamente segregadora do hospital psiquitrico nos seus primeiros quarenta anos de existncia aparece, pois, na prtica, sem vus ou disfarces de qualquer natureza.

Ademais, alm da segregao, aquele estabelecimento exercia a funo de controle social. De acordo com Figueiredo (1988, p. 119), o hospital ingressa no cenrio brasileiro, no Segundo Reinado, para exercer esta funo "numa sociedade em transformao e, portanto, geradora de conflitos e contradies localizados no espao de luta das relaes capital-trabalho". Nesse histrico, merece destaque a Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), que foi criada em 1923, no perodo da chamada Repblica Velha, e tinha como objetivo melhorar a assistncia psiquitrica e aperfeioar o cuidado aos loucos (COSTA, 1981; RIBEIRO, 1999). A Liga assimilou os ideais eugenistas, sendo influenciada, assim, pelos ideais nazi-fascistas que se fortaleciam na Europa. Analisando esse Movimento, Costa (1981, p. 52) afirma que os "programas eugnicos da LBHM eram a soluo 'psiquitrica' encontrada pelos psiquiatras para resolver os problemas culturais que eles enfrentavam enquanto cidados". Ainda segundo esse autor, tal movimento "alcanou uma profunda repercusso sobre a intelectualidade brasileira das trs primeiras dcadas do sculo XX, que comeou, ento, a preocupar-se com a constituio tnica do povo brasileiro" (COSTA, 1981, p. 30-3). E de acordo com Ribeiro (1999, p. 26), no se pode desvincular o pensamento psiquitrico desse movimento da ideologia dominante na sociedade brasileira poca, porque a Liga "no teria encontrado espao para se difundir se no houvesse uma receptividade positiva por parte da sociedade a ideais comuns aos existentes na Alemanha, que encantavam a elite dirigente no Brasil." Porm, deve-se ressaltar que alguns psiquiatras de renome, poca, se posicionaram contra a eugenia e a higiene social da raa, desenvolvendo atividades voltadas ao aperfeioamento assistncia psiquitrica e humanizao do atendimento, com o reconhecimento da Liga. Uma outra experincia implementada no pas foram as colnias agrcolas, em complemento aos hospitais tradicionais j existentes, as quais baseavam-se no trabalho, tendo como objetivo devolver sociedade pessoas tratadas e curadas, aptas para o

trabalho (PORTOCARRERO, 2002). Apesar de se configurar como uma tentativa de soluo teraputica, o hospital agrcola tinha "a nica funo que j caracterizava a assistncia ao alienado, no pas, desde a sua criao: a de excluir o doente de seu convvio social e, a propsito de lhe proporcionar espao e liberdade, escond-lo dos olhos da sociedade" (RESENDE, 2001, p. 52). Porm, mesmo com essa experincia e algumas tentativas isoladas de modificao no atendimento, permanecia a assistncia asilar s pessoas com transtornos mentais. Como afirma Costa (2003, p. 150), apesar de frustrados os projetos de recuperao dos loucos por meio do internamento nos hospitais-colnia - em face da impossibilidade de insero social dos seus egressos quando retornavam ao espao urbano -, a Psiquiatria continuava se fortalecendo por meio da fabricao de sua prpria clientela. Apesar de ter surgido para resolver o "problema da doena mental" ela passa a fabricar mais e mais "doentes", demandando pela criao de mais instituies e ampliao das existentes. Os objetivos de excluir e segregar refletiam-se na legislao psiquitrica, como se pode observar no Decreto n 24.559, de 3 de julho de 1934: "Art. 9 -Sempre que, por qualquer motivo, for inconveniente, a conservao do psicopata em domiclio, ser o mesmo removido para estabelecimento psiquitrico." Tal norma previa, ainda, no seu artigo 11, que alm do internamento a pedido dos familiares, os "psicopatas" poderiam ser internados por ordem judicial ou requisio de autoridade policial (FIGUEIREDO, 1988; CINTRA JNIOR, 2003). Nas dcadas de 40 e 50, a poltica de sade mental era voltada, principalmente, para o atendimento em hospitais psiquitricos, com escassos servios em nvel extrahospitalar (RIBEIRO, 1999). Alm disso, desde meados da dcada de 50, os psiquiatras passaram a fazer largo uso de drogas denominadas neurolpticos ou psicofrmacos. A introduo desses medicamentos no tratamento s pessoas com transtornos mentais considerada um marco na Psiquiatria. De acordo com Figueiredo (1988, p. 133), a descoberta dos neurolpticos representou e representa um grande avano cientfico no tratamento das psicoses. Mas, por outro lado, estas drogas tambm facilitaram uma utilizao anticientfica, voltada para o controle do paciente, o sossego do mdico, do hospcio, da famlia que rejeita e da sociedade que exclui.

Esta fase dos psicofrmacos teve forte adeso da psiquiatria brasileira. Nos hospitais psiquitricos do pas, de forma geral, a adoo daquelas novas substncias farmacolgicas serviu para reforar o controle exercido em nome do "saber mdico", o qual demonstrava a produo de um conhecimento psiquitrico vinculado s normas ditadas pelo sistema (FIGUEIREDO, 1988; SILVA FILHO, 2001). Autores como Resende (2001) descrevem a situao encontrada no fim da dcada de 50, destacando a superlotao, a deficincia de profissionais, os maus-tratos e as pssimas condies de hotelaria, afirmando que a nica funo social da prtica psiquitrica a excluso do louco. Com as mudanas efetivadas na sociedade brasileira a partir do golpe militar de 1964, a assistncia sade foi caracterizada por uma poltica de privatizao macia. No campo da assistncia psiquitrica, fomentou-se o surgimento das "clnicas de repouso", denominao dada aos hospitais psiquitricos de ento, alm de mtodos de busca e internamento de pessoas. Desse modo, passa a prosperar a recm-criada e rentvel "indstria da loucura". Nos anos seguintes, o nmero de hospitais psiquitricos e leitos contratados aumentou (COSTA, 2003). Alm disso, com o desenvolvimento da industrializao no Brasil aps 1964 e com a intensificao do modelo tecnocrata e capitalista de produo, adotado pela Ditadura Militar, se favorece o crescimento de uma forte indstria farmacutica, que fomenta a necessidade de um "mercado interno compensador". Verifica-se que o sistema de assistncia mdica centrado no hospital e o incentivo medicina curativa atendiam demanda da referida indstria (RIBEIRO, 1999). Tal medicina hospitalocntrica lucrativa tambm se refletia no hospital psiquitrico. Predominava o controle social e a lucratividade empresarial, e, segundo Figueiredo (1988, p. 141), "a psiquiatria e o Estado a apareceram associados na sustentao desse binmio". Percebia-se o compromisso do Estado com os interesses dos grupos econmicos dominantes, pois, naquele regime autoritrio, a assistncia mdica privada contratada constitua-se mero instrumento de lucro, no apresentando nenhuma preocupao para resolver os problemas de sade das pessoas (AMARANTE, 1998). A rede privada tem seu pice no final da dcada de 60 e na dcada de 70. Durante todo esse perodo, a poltica de sade mental no Brasil "se apoiava em dois pilares: o Hospcio Pblico e Privado, este ltimo bastante ampliado e altamente

lucrativo,

os

neurolpticos,

produo

majoritria

das

multinacionais

de

medicamentos" (FIGUEIREDO, 1988, p. 141). Nesse sentido, o hospital psiquitrico privado era um dos mais cobiados investimentos devido ao seu baixo custo operacional e poltica de repasse de recursos financeiros promovida pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Ressalte-se que durante as dcadas de 70/80 no Brasil, a assistncia psiquitrica ainda era organizada em torno da "soluo asilar", a qual, segundo Amarante (1998, p. 112-13),
[...] decorrente no apenas da natureza da funo social e poltica do asilo psiquitrico, como instrumento de segregao, negao e violncia, ou ainda do no compromisso real com a sade dos cidados (o que implica ausncia de necessidade de organizar formas de cuidado e ateno eficientes e 'teraputicos') mas, tambm, das condies 'administrativas'. Torna-se mais fcil construir e administrar um pavilho como se fora um hospital, do que organizar e gerir trmites e procedimentos necessrios construo de um servio mais sofisticado ou diversificado.

Nessa perspectiva, Ribeiro (1999, p. 64-5) afirma que de 1970 a 1980 a poltica de sade adotada reforava a privatizao do setor, a mercantilizao da Medicina e a manuteno do modelo de hospitalizao, que, no caso da sade mental, tratava-se da internao asilar. Tal modelo privatista trouxe srias conseqncias para o desenvolvimento e o aperfeioamento do sistema de sade do pas, que, segundo esse autor "encontra-se hoje mergulhado no mais profundo caos no que diz respeito sade pblica em geral, ao atendimento da populao nos hospitais e postos de sade, e assistncia psiquitrica em particular". Diante do modelo da psiquiatria hospitalocntrica, o louco apenas um doente sob os seus cuidados, sem vontade, e, ainda, aquele lhe retira a qualidade de sujeito. Resta, apenas, o cuidado com o controle da pessoa com transtorno mental, que deveria estar sempre sob custdia de uma instituio submetida a um tratamento farmacolgico, reforando as finalidades de excluso social e de cura trazidas pelo isolamento teraputico. Somente a partir da dcada de 70, que grupos de profissionais, que atuavam nos servios de ateno sade mental, comearam a questionar e a discutir a necessidade de outras formas de tratamento s pessoas com transtorno mental,

chamando a ateno para um servio de sade mental baseado na integralidade de vrios fatores, conforme destaca Ribeiro (1999, p. 81):
As aes em sade mental se inserem na poltica de sade, que por seu turno conseqncia das medidas scio-econmicas adotadas pelo governo. No se pode desvincular o processo de transformaes na sade do processo de evoluo e aperfeioamento que ocorre na sociedade, envolvendo relaes de ordem poltica, cultural, social, de trabalho, de educao, de qualidade de vida.

Atualmente, a instituio psiquitrica ainda permanece com a mesma estrutura de dois sculos atrs, ao continuar excluindo, segregando e cronificando a pessoa com transtornos mentais, majoritariamente das classes desfavorecidas (BASAGLIA, 1985; PESSOTTI, 1996; SILVA, 2001). Trata-se de um mundo do qual faz parte contingente significativo de seres humanos, confinados a uma existncia limitada, sem a observncia do seu contexto social, acarretando, muitas vezes, a perda da sua identidade. A cultura existente no imaginrio da sociedade e no modelo assistencial asilar para o tratamento das pessoas com transtornos mentais, ainda hoje, de excluso, evidenciando a presena de uma tradio fundada na negao dos direitos humanos dos pacientes psiquitricos. As prticas exercidas nos hospitais psiquitricos brasileiros revelam a tendncia de um tratamento que legitima a excluso destas pessoas (RESENDE, 2001; SILVA, 2001; TUNDIS, 2001). Tais unidades de internao se configuram como espaos de segregao e obscuridade (BASAGLIA, 1985; RESENDE, 2001). Ademais, conforme afirma Amarante (1998, p. 24),
A caracterizao do louco, enquanto personagem representante de risco e periculosidade social, inaugura a institucionalizao da loucura pela medicina e a ordenao do espao hospitalar por esta categoria profissional. [...] A relao tutelar para com o louco torna-se um dos pilares constitutivos das prticas manicomiais e cartografa territrios de segregao, morte e ausncia de verdade.

Dentre as unidades hospitalares criadas com o cunho segregacionista encontramse os manicmios judicirios, hoje denominados Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, para as pessoas com transtornos mentais que cometeram delitos. A nfase desta instituio hospitalar estava no processo de apartao social, descomprometida com o cuidado sade e com a reinsero psicossocial.

2. A "NECESSIDADE" DE UM MANICMIO JUDICIRIO

O manicmio criminal nasce da fuso das duas clssicas instituies totais que a sociedade moderna criou para castigar as formas mais graves de no adaptao s regras sociais: a priso e o manicmio. Na Europa, os manicmios criminais comeam a surgir na segunda metade do sculo XIX. O termo "manicmio judicirio", historicamente, vem depois do "manicmio criminal", e antes do atual "hospital psiquitrico judicirio"

(MANACORDA, 1982, p. 8). No Brasil, o manicmio judicirio passou a ser denominado Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico a partir da Reforma Penal de 1984, de acordo com a previso do Cdigo Penal Brasileiro nos seus artigos 96 e 97 e na Lei de Execuo Penal no artigo 99. A origem histrica do manicmio judicirio remonta Inglaterra do sculo XVIII, quando uma pessoa tentou matar o Rei Jorge III, sendo declarada louca e por isso irresponsvel pelo seu ato, e, em seguida, absolvida e internada numa seo especial do manicmio de Bedlem (SIMONETTI, 2006). Assim, a primeira instituio a acolher loucos criminosos foi o Asilo de Bedlem, na Inglaterra, onde em 1786 aberta uma seo especial, que deu origem ao projeto do manicmio criminal como estabelecimento destinado unicamente internao dos loucos criminosos. Outras sees para tais pessoas foram criadas dentro dos numerosos asilos espalhados pelo pas. O manicmio criminal nasce na Inglaterra com o nome de Criminal Lunatic Asylum, a primeira instituio com a finalidade de custodiar as pessoas com transtorno mental que tivessem cometido algum ato penalmente ilcito (SIMONETTI, 2006; COHEN, 2006a; ANDRADE, 2004). E foi justamente a Inglaterra o primeiro pas a disciplinar com uma lei tal matria, especificando minuciosamente as categorias de sujeitos que deveriam ser destinatrias dos procedimentos de internao neste tipo de instituio (BORZACHIELLO, 1997). Ainda no sculo XVIII promulgada uma lei, chamada Insane offender's bill, a qual previa que todos aqueles que tivessem cometido um delito em condies de alienao mental seriam absolvidos e internados em um manicmio por tempo determinado pelo rei (SIMONETTI, 2006).

Porm, de acordo com Simonetti (2006), a referida lei se revelou ineficaz e as estruturas existentes se demonstraram inadequadas s necessidades teraputicas daqueles sujeitos, e as dificuldades de gesto tornaram ainda mais desumanas as condies dos internados. Para esta autora, o primeiro e verdadeiro "Manicmio Criminal de Estado" institudo em 1857 na parquia de Sandhurst e em 1863 foi fundado o estabelecimento de Broadmoor, situado na periferia de Londres, considerado sempre um exemplo pela eficincia e funcionalidade, concebido como setor especial hospitalar. Nos anos seguintes, de acordo com as normas denominadas "The Criminal Lunatic Act" de 1884 e "The Trial of Lunatic Act" de 1885, se estabelece que em Broadmoor podiam ser internados no s aqueles que tivessem cometido um crime em estado de loucura, mas tambm aqueles que enlouquecessem durante o processo, a chamada supervenincia de alienao mental, e, por isso, se tornassem incapazes de se submeter disciplina carcerria. Com a diferena de quase um sculo da primeira experincia realizada na Inglaterra voltada aos loucos criminosos, outros pases da Europa passam a adotar providncias no mesmo sentido. Na Frana, em 1876, foi instituda uma seo para os loucos criminosos dentro do manicmio de Bictre. Na Alemanha, no perodo de 1870 a 1875, espaos especficos destinados quelas pessoas foram institudos nas Casas centrais de Bruchsal, Halle e Hamburgo. Na Itlia, o manicmio criminal nasce na segunda metade do sculo XIX, atendendo a exigncia de criar uma estrutura apropriada para separar dos outros presos aqueles "enlouquecidos" na priso (ADAMO, 1980). Assim, em 1876 inaugurada a "Seo para manacos" junto "Casa penal para invlidos" de Aversa, com um ato meramente administrativo (MANACORDA, 1982; GANDOLFI, 1988). Nos Estados Unidos, o primeiro manicmio criminal foi criado em Auburn, no Estado de New York, no ano de 1855, seguido de um outro no Estado de Massachussets em 1872, e outro institudo na prpria cidade de New York em 1874. No Canad, em 1877, o Asilo de Rockwood passa a ser dependente das prises de Kingston (BORZACHIELLO, 1997). Analisando os pressupostos do manicmio criminal na Itlia, verifica-se que na segunda metade do sculo XIX, duas Escolas travavam um grande debate acerca dos conceitos de crime e de pena. De um lado, a Escola Clssica, cujo expoente mais clebre foi Francesco Carrara, discutia a teoria geral do crime atribuindo pena a finalidade retributiva, ou seja, a pena tinha a finalidade de reparar o dano causado

sociedade pela ao do ru. Nesse caso, a pena seria aplicada de acordo com a gravidade do delito. A personalidade do ru enquanto tal no era objeto de anlise pelos juristas desta Escola, que acreditavam no livre arbtrio do homem. A Escola Positiva, por sua vez, baseada nos estudos de Cesare Lombroso, apresentava, pela primeira vez, o problema da responsabilidade do sujeito que comete crime, voltando os seus estudos pesquisa das causas da delinqncia. Os seus objetivos principais eram o estudo da personalidade do ru, considerado nas suas anomalias biolgicas e psquicas, e a criao de uma poltica criminal dirigida defesa social (BORZACHIELLO, 1997). Enfim, para a concepo positivista, a criminalidade a manifestao de uma patologia individual, que s vezes pode ser atribuda a causas sociais (SANTORO, 2004). Ademais, como esclarece Franco Scarpa (2007), os manicmios criminais foram criados como lugar para exercitar a defesa social frente aos loucos que cometiam crimes e no podiam ser encaminhados priso porque eram considerados sujeitos no conscientes e insensveis ao regime punitivo carcerrio. A instituio dos manicmios criminais representava a vitria da Escola Positiva sobre a Escola Clssica, e teria significado a afirmao do conceito de delinqncia como doena e da pena como cura. Para os antroplogos, mdicos e alienistas do fim do sculo XIX, o criminoso era quase sempre um doente, e, como tal, era considerado objeto de custdia e cura, e no de simples represso. Nesse sentido, se o crime era considerado uma doena, a cura deveria ser confiada medicina. E vale registrar que em 1872, Lombroso publica a obra "Sull'istituzione dei manicomi criminali in Italia", na qual sustenta a necessidade da instituio dos manicmios criminais, indicando as categorias de pessoas que deveriam ser ali internadas: sugeria o encaminhamento no s daquelas pessoas acometidas de enfermidade mental durante a execuo da pena, mas tambm daquelas que fossem "levadas ao cometimento do delito por ter uma enfermidade habitual" (GIORDANO, 2005, p. 305-6). Como afirma Peres (1997, p. 111),
os manicmios judicirios surgem no dispositivo psiquitrico compondo uma nova estratgia, que se fundamenta de forma explcita, no perigo que o louco representa. Com um lugar especfico para a loucura criminosa, fora da rede de assistncia psiquitrica, a medicina retira de seu campo aqueles que foram o argumento inicial para a sua afirmao.

Identificava-se no discurso mdico a necessidade de construir um espao especfico para os loucos delinqentes, pois estes comprometiam o tratamento que era oferecido no asilo, junto s demais pessoas ali recolhidas (MACHADO, et al, 1978). Assim, o manicmio judicirio passava a figurar como mais uma instituio total, afastando loucura e criminalidade, legitimando a insero da psiquiatria na esfera da cincia penal e consolidando a presuno da periculosidade de tais pessoas.

a. MANICMIO JUDICIRIO NO BRASIL

Os hospitais especficos para acolher os loucos infratores foram institudos no Brasil a partir da segunda dcada do sculo XX com a denominao de manicmios judicirios. A sua implementao foi precedida pela discusso acerca de qual seria o encaminhamento institucional que deveriam ter pessoas que eram consideradas loucas e criminosas. Como informa Carrara (1998), j em 1870, o ento diretor do Hospcio D. Pedro II, Dr. Moura e Cmara, apontava a necessidade de separar os loucos agitados e perigosos, tendo em vista que se constituam em um obstculo para a medicalizao completa do asilo, por exigirem prticas violentas e repressivas. Acrescente-se que tal idia passa a ser defendida por Teixeira Brando em 1896, diante de um caso envolvendo um provvel louco-criminoso, que o motiva a solicitar ao Ministro da Justia a construo de um Manicmio Criminal, porm, esta idia no representava consenso em toda a classe mdica (CARRARA, 1997). Para Juliano Moreira, diretor do Hospcio Nacional no ano de 1920, os criminosos loucos no deveriam estar alojados naquela instituio, mas numa "priso de carter especial, priso e manicmio ao mesmo tempo" (CARRARA, 1998, p. 193). Assim, a criao de um manicmio judicirio no pas j vem marcada pelo carter de ambigidade: afinal, essa instituio um hospital ou uma priso? Carrara (1998, p. 28) destaca essa "contradio" acerca da fundao do manicmio judicirio, afirmando que "a instituio apresenta a ambivalncia como marca distintiva e a ambigidade como espcie [...] de 'defeito constitucional'" (grifos do autor), e observa que tal ambigidade uma caracterstica que perpassa toda a instituio manicomial judiciria: a legislao que a sustenta, a identidade atribuda aos internos e aos profissionais que ali trabalham. Desse modo, alm dos hospitais

psiquitricos para pessoas com transtornos mentais, comearam a funcionar no pas os espaos asilares para receber e tratar os ditos loucos criminosos. Percebe-se, mais uma vez, a opo pela excluso: a partir do estabelecimento da diferena

entre loucos e loucos criminosos, o espao para estes ltimos no pode ser mais o do Hospcio Nacional. Configurava-se, assim, uma nova categoria, a dos "loucos-criminosos", cujo destino deveria estar absolutamente desvinculado do Hospcio Dom Pedro II. Iniciava a compreenso a respeito da necessidade de construir uma nova instituio para recolhimento asilar deste segmento populacional, no mesmo sentido daquela adotada pelos pases da Europa. Conforme Carrara (1998, p. 148), "a idia central de que 'loucos perigosos ou que estivessem envolvidos com a justia ou polcia' deveriam ser separados dos alienados comuns, constituindo-se em objeto institucional distinto". Forjava-se, assim, a demanda por um "manicmio criminal". Esta nova instituio emergia, pois, correspondendo convergncia dos interesses da rea de sade e do mbito jurdico, atendendo necessidade de zelar pela segurana da sociedade. A iniciativa, compatvel com o pensamento da poca e o poder-dever do Estado, exclua a possibilidade de qualquer integrao sociofamiliar do denominado "louco-criminoso". Antes da constituio desse novo espao, os loucos criminosos eram encaminhados s Casas de Correo ou recolhidos pelos Asilos, onde passavam a ser mantidos em alas especficas, destinadas aos loucos furiosos (JACOBINA, 1982). Ao descrever o que ocorria nesse perodo, Peres (1997, p. 89) assevera que "a existncia dos ditos loucos-criminosos passa a representar um problema para a psiquiatria em formao. Se, por um lado, os alienistas criticavam a presena dos loucos nas casas de correo, alguns recusavam a presena dos loucos-criminosos nos asilos." Nesse percurso, ressalte-se o Decreto n 1.132, de 22 de dezembro de 1903, o qual trouxe a recomendao de que fossem criadas sees especiais para loucos infratores nos manicmios estaduais (DELGADO, 1992). Tal Decreto estabeleceu normas para a internao dos "alienados", sendo que o seu artigo 10 previa: " proibido manter alienados em cadeias pblicas ou entre criminosos". E o artigo 11 deixava explcito que "enquanto no possurem os Estados manicmios criminais, os alienados delinqentes e os condenados alienados somente podero permanecer em asilos pblicos nos pavilhes que especialmente se lhes reservem". a partir desse Decreto

que a construo de manicmios judicirios passa a ser proposta oficial (CARRARA, 1998), devendo cada Estado reunir recursos para tal fim. Ademais, essa idia reafirmada pelo Decreto n 5.148A, de 10 de janeiro de 1927, nos seus artigos 7 e 8 (MATTOS, 1999). Aps tal Decreto, foi instalada no Hospcio Nacional de Alienados uma enfermaria destinada internao dos alienados delinqentes e observao dos acusados suspeitos de alienao mental. Assim surgia a Seo Lombroso, uma seo especial de segurana que funcionava com inmeros problemas, tendo sido extinta com a criao do Manicmio Judicirio do Rio de Janeiro (DELGADO, 1992; PERES, 1997; PIEDADE JNIOR, 2002). O primeiro manicmio judicirio do Brasil e da Amrica Latina foi inaugurado na cidade do Rio de Janeiro, no dia 30 de maio de 1921. Carrara (1998, p. 194) descreve a cerimnia realizada afirmando que os discursos ali proferidos "anunciavam muito mais que o surgimento de mais uma outra instituio pblica", mas, principalmente, "a emergncia de uma forma inteiramente nova de interveno social, mais flexvel, mais globalizante, mais autoritria". Em relao a este evento, conclui: "Coroava-se ento um processo muito mais amplo que, atingindo as prticas jurdico-penais como um todo, fez com que nossos tribunais, como bem apontou Foucault, passassem, a partir de finais do sculo XIX, a no julgar mais atos criminosos, mas a prpria alma do criminoso" (CARRARA, 1998, p. 194). Cabe acrescentar que neste ano foi promulgado o Decreto n. 14.831, de 25 de maio de 1921, que aprova o regulamento do manicmio judicirio, e, no seu artigo 1 dispunha:
O Manicmio Judicirio uma dependncia da Assistncia a Alienados no Distrito Federal, destinada a internao: I Dos condenados que achando-se recolhidos s prises federais, apresentam sintomas de loucura. II Dos acusados que pela mesma razo devam ser submetidos a observao especial ou tratamento. III Dos delinqentes isentos de responsabilidades por motivo de afeco mental (cdigo penal, art. 29) quando a critrio do juiz assim o exija a segurana pblica.

Com a implementao do manicmio judicirio vislumbrava-se uma soluo de interesse da sociedade cujo tecido fora agredido pelo delito da pessoa com transtorno

mental. Ao apresentar-se como instituio prisional, sustentava-se na premissa de que o indivduo, ainda que com transtorno mental, deveria pagar pelo crime cometido. Enquanto instituio de custdia, guardava uma natureza diferenciada, a de satisfazer as interpretaes patologizantes e biodeterminantes do indivduo (CARRARA, 1998). O seu vnculo era com os "servios de assistncia a psicopatas", conforme se verifica no Decreto n. 20.155, de 29 de junho de 1931, que determinava que o manicmio judicirio ficava sob a jurisdio do Departamento Nacional de Assistncia Pblica, "revertendo o respectivo pessoal tcnico ao quadro de Assistncia a Psicopatas". O manicmio judicirio se caracterizava, portanto, como o lugar social especfico para o encontro entre crime e loucura. Deste modo, esta instituio apresenta, desde a sua origem, uma estrutura ambgua e contraditria. Enquanto instituio predominantemente custodial, revela, com grades e intervenes psiquitricas, a dupla excluso que sofrem as pessoas com transtorno mental autoras de delito. Essa instituio manicomial criada em outros estados do pas ao longo do sculo XX, como o de Barbacena, em Minas Gerais, no ano de 1929 (JACOBINA, 1982), e, em 31 de dezembro de 1933 inaugurado o manicmio judicirio de So Paulo, que levava o nome de Franco da Rocha, um dos psiquiatras que fomentou um sistema de manicmios judicirios para os loucos criminosos. Nesse sentido, o manicmio judicirio restrito s pessoas com transtornos mentais que cometeram crime, no podendo atender a comunidade em geral, como os demais hospitais psiquitricos. Geralmente, esta instituio manicomial judiciria estar vinculada Secretaria da Justia e no da Sade como ocorre com aqueles: deslocada da "assistncia a alienados" para fazer parte do sistema penitencirio. Nesse novo espao assimilada a poltica segregacionista caracterstica das demais instituies psiquitricas. Historicamente, o doente mental foi acorrentado, agredido, amarrado e isolado por ser "violento, imoral e inconseqente", porm, poucas vezes foi considerado como uma pessoa humana igual s demais pessoas, estando privado de um tratamento com dignidade, respeito e direitos iguais aos dos outros cidados. A assistncia psiquitrica prestada pelo Estado no manicmio judicirio favorece uma assistncia custodial que dificulta ou impossibilita a integrao dessa pessoa sociedade e o respeito aos seus direitos individuais previstos na Constituio Brasileira.

b. PERICULOSIDADE SOCIAL E LOUCOS CRIMINOSOS

O conceito de periculosidade foi, por muito tempo, o grande parmetro de avaliao da necessidade da interveno psiquitrica e, ainda hoje, tem sido objeto de muitos debates nas reas mdica e jurdica, constituindo-se relevante desde o sculo XIX, quando surge, no campo da chamada Medicina mental, a noo de "loucuracriminosa" para reafirmar a "estratgia alienista" (BIRMAN, 1978). Julga-se no mais o ato praticado, mas a personalidade da pessoa (QUINET, 2001), inserindo-a em uma das categorias criadas pelo positivismo penal para prever sua conduta futura. O objetivo da aplicao do direito penal para esses sujeitos a preveno de crimes futuros (MANTOVANI, 2005) e no mais a punio de um crime cometido. Assim, a periculosidade torna-se o fundamento do direito de prevenir. Na base do conceito de periculosidade social esto a defesa social e a funo preventiva da lei (BONAZZI, 1975). A remoo e excluso das pessoas com transtornos mentais autoras de delito, alm de visar a preservao dos bens e da segurana dos cidados e a inteno de cur-las, apresentava um novo objetivo, o de prevenir o cometimento de novos crimes. Segundo Foucault (2003a, p. 85):
[...] a grande noo da criminologia e da penalidade em fins do sculo XIX foi a escandalosa noo, em termos de teoria penal, de periculosidade. A noo de periculosidade significa que o indivduo deve ser considerado pela sociedade ao nvel de suas virtualidades e no ao nvel de seus atos; no ao nvel das infraes efetivas a uma lei efetiva, mas das virtualidades de comportamento que elas representam.

A periculosidade acaba projetando-se na vida futura da pessoa com transtorno mental que cometeu um crime, configurando-se um "procedimento de alta especializao e sutilssimas incertezas" (DELGADO, 1992, p. 33). A classificao de determinadas pessoas como perigosas objetiva, dentre outras coisas, restringir-lhes a conduta e torn-las previsveis. Destacando a natureza reducionista da compreenso do ser humano, quando se elege a periculosidade como a nica expresso possvel do sujeito, Barros (1994a)

afirma a inobservncia do equacionamento de suas necessidades. Este reducionismo compromete o cuidado integral sade da pessoa com transtorno mental e a garantia dos seus respectivos direitos. Alm disso, percebe-se que a origem da periculosidade se encontra no mtodo escolhido pela psiquiatria, ao tomar a pessoa com transtorno mental como objeto e tentar trat-la apartada da sociedade. Conforme afirma Amarante (1998, p. 46),
O paradigma psiquitrico clssico transforma loucura em doena e produz uma demanda social por tratamento e assistncia, distanciando o louco do espao social e transformando a loucura em objeto do qual o sujeito precisa distanciar-se para produzir saber e discurso. A ligao intrnseca entre sociedade e loucura/sujeito que enlouquece artificialmente separada e adjetivada com qualidades morais de periculosidade e marginalidade.

Pode-se afirmar que principalmente atravs da criao da figura do "indivduo perigoso" que a psiquiatria, sobretudo aquela positivista, legitima a sua competncia em tal interveno e demonstra a sua tendncia em tornar-se um sistema de disciplina e de controle organizado. E, assim, o conceito de defesa social introduzido e elaborado pela Escola Positiva e pelos estudos da antropologia criminal. A periculosidade aparece como elemento jurdico no Cdigo Penal de 1890. No seu artigo 29, o procedimento definido como uma medida preventiva. Verifica-se a influncia da antropologia criminal e da Escola Penal Positiva, fundadas por Cesare Lombroso, que colocava a periculosidade como elemento principal para definir a pena e para a preveno criminal (CARRARA, 1998). A idia central era de que os loucos criminosos, os inimputveis, eram os mais perigosos, e, nesse sentido, o grau de periculosidade do agente deveria ser levado em considerao para determinar a imputabilidade penal. As idias de Lombroso eram baseadas nos postulados positivistas do biodeterminismo e da existncia de leis universais de causalidade (CARRARA, 1998; HARRIS, 1993). Ao formular a doutrina do criminoso nato, Lombroso, alm de descrever as suas anomalias morfolgicas, anatmicas, configuradoras do "tipo criminal", sofreu muita influncia dos psiquiatras da poca que descreviam o tipo do louco moral, que apresentava insensibilidade moral e afetiva (ALVES, 1998). De acordo com essa teoria, os loucos so perigosos porque as suas aes evidenciam uma

pr-determinao a cometer atos criminosos. O crime entendido como um produto da ao de fatores endgenos e exgenos sobre a vontade, e para o mesmo no seriam mais necessrias medidas aflitivas, mas "profilticas ou de defesa" proporcionais ao perigo representado pelo sujeito (PERES, 2002, p. 345). Segundo a Escola Positiva do Direito Penal, a pena perderia seu carter punitivo, passando a ser uma medida de defesa social e de preveno criminal, indeterminada em sua durao. A pena deveria poder ser determinada com base na periculosidade do sujeito, a qual seria avaliada atravs do exame de sua personalidade. Os juristas da Escola Clssica rejeitaram tais idias por se mostrarem incompatveis com o direito de punir, tendo em vista que eram contrrias doutrina do livre arbtrio. Ademais, para eles a idia de uma pena indeterminada poderia ensejar arbitrariedades por parte do Poder Judicirio. Porm, apesar de tais crticas, com relao aos loucos criminosos e aos semi-responsveis, aquelas idias positivistas foram aplicadas atravs da medida de segurana, permitindo o controle dos seus atos pelo Direito Penal. A ao preventiva do Estado passa a ser fundamentada pela noo da periculosidade social, a qual, associada ao conceito de doena mental propiciou uma sobreposio entre punio e tratamento, uma quase identidade do gesto que pune e aquele que trata (BARROS, 1994a). Como afirma Foucault (2004a, p. 137), "loucura e crime no se excluem, mas no se confundem num conceito indistinto; implicam-se um ao outro no interior de uma conscincia que ser tratada, com a mesma racionalidade, conforme as circunstncias o determinem, com a priso ou com o hospital". Configura-se uma interao entre as reas distintas que sustentam o conceito de periculosidade, a qual explicada por Barros (1994b, p. 38):
O encontro singular entre os aparatos da administrao pblica e da justia, e os aparatos da cincia e da medicina, fez com que o conceito de periculosidade social se tornasse o principal atributo da loucura, seja por parte do Estado (construo de manicmios, legislaes), da psiquiatria (justificativa da internao, pesquisas cientficas sobre causas e mtodos), ou ainda, por parte da justia (escola do direito positivo, imputabilidade e inimputabilidade, necessidade de defesa social, desenvolvimento das medidas de segurana).

Nesse sentido, De Leonardis (1988, p. 51) afirma que o "diagnstico de periculosidade", e, portanto, a competncia psiquitrica na matria, condio crucial

de desenvolvimento do sistema do direito penal moderno. A psiquiatria continua exercendo o seu papel, a ela atribudo desde o final do sculo XVIII, de normalizadora da sociedade (FOUCAULT, 2002a; 2004b), na qual cuida da conservao da sade fsica e mental das pessoas servindo-se de providncias penais e administrativas. E o direito penal, assim, passa a servir-se do embasamento cientfico da medicina mental para determinar a periculosidade atravs do exame psiquitrico, que, segundo Foucault (2002a, p. 29; 2003b), serve alterao do "duro ofcio de punir" para o "belo ofcio de curar". Ao abordar esse aspecto na sua obra Os Anormais, Foucault (2002a, p. 31) esclarece: a sano penal dever ter doravante por objeto, no um sujeito de direito tido como responsvel, mas um elemento correlativo de uma tcnica que consiste em pr de lado os indivduos perigosos, em cuidar dos que so sensveis sano penal, para curlos ou readapt-los. Em outras palavras, uma tcnica de normalizao que doravante ter de se ocupar do indivduo delinqente. Foi essa substituio do indivduo juridicamente responsvel pelo elemento correlativo de uma tcnica de normalizao, foi essa transformao que o exame psiquitrico, entre vrios outros procedimentos, conseguiu constituir. importante, ainda, trazer a anlise de Basaglia (1982, p. 448) sobre a periculosidade social na fronteira entre psiquiatria e justia:
O conceito de periculosidade representa, assim, ao mesmo tempo, a razo da sano jurdica e a grande categoria diagnstica da qual sucessivamente se separam e se diferenciam as outras. Tanto verdade que seu proliferar e variar no determinaram, at a primeira fase de crise das velhas legislaes, qualquer significativa variao nem nas tcnicas de tratamento, nem na gesto dos lugares de tratamento.

Com o Cdigo Penal de 1940, a periculosidade, definida como a probabilidade de delinqir, passa a ser o fundamento da medida de segurana. Portanto, o conceito da periculosidade presumida justificou a criao e a manuteno do instituto da medida de segurana como forma de proteger a sociedade daquele que perigoso a priori. E de acordo com o Cdigo Penal (artigo 97, 1), a avaliao da periculosidade social deve ser feita por um perito mdico. Porm, importante notar que as origens etiolgicas do conceito de estado perigoso so mais de ordem jurdica que mdica, embora o seu diagnstico seja realizado pela medicina e no pela Justia.

Carvalho Netto (2005, p. 25) afirma que "A Lei denuncia assim a noo mesma de periculosidade como conceito opervel juridicamente, pois a exigncia de um atestado de que qualquer um de ns jamais representar risco para a sociedade absurda." Para este autor, o risco inerente sociedade, sendo possvel buscar o seu controle, mas no a sua eliminao. Vale salientar que o referido Cdigo Penal adotou o sistema enumerativo, segundo o qual a periculosidade no reconhecida de forma geral, sendo caracterstica apenas de certos grupos de delinqentes, dentre os quais se encontram as pessoas com transtornos mentais. E alm de constar no Cdigo Penal, a norma da periculosidade social est insculpida nos artigos 175 a 177 da Lei de Execuo Penal, os quais estabelecem as regras para a realizao do exame de verificao da cessao da periculosidade. Cohen (2006a, p. 124) explica que "a periculosidade no est vinculada ao ato em si, mas sim falta de compreenso do indivduo que vai infringir uma proibio legal ou sua incapacidade de determinar-se de acordo com esse entendimento." Ainda segundo esse autor, o vnculo entre a doena mental e a periculosidade surgiu num perodo de obscurantismo da sociedade, quando se segregavam todas aquelas pessoas que eram consideradas socialmente perigosas, e cita o exemplo dos asilos onde eram colocadas as pessoas com transtornos mentais, os criminosos e as prostitutas, pois eram pessoas consideradas perigosas a priori. Assim, a custdia se constitua como nico meio de defesa social, medida repressiva adotada com a finalidade de proteger a sociedade. Sendo assim, a exigncia do controle social deriva da necessidade de manter sob controle a presumida periculosidade social dos sujeitos incapazes de compreender e de autodeterminar-se, autores de crime, frente probabilidade de cometerem novos crimes contra a coletividade. Nesse sentido, Manacorda (1982, p. 24) afirma que, do ponto de vista jurdico, considerar uma pessoa como socialmente perigosa significa acreditar na probabilidade de que haja tambm no futuro comportamentos antijurdicos e penalmente sancionados, idnticos, semelhantes ou tambm completamente diferentes do comportamento que ensejou o primeiro fato criminoso. Para este autor, o reconhecimento da pessoa como socialmente perigosa , de forma geral, um dado que no pode ser presumido, mas que deve ser demonstrado no caso especfico, levando em

considerao uma srie de circunstncias "objetivas", e explica que considerar uma circunstncia objetiva serve, precisamente, para priv-la de sentido histrico, para consider-la mais como um dado individual do que como um produto histrico e social (MANACORDA, 1982, p. 25). Por outro lado, Pitch e De Leonardis trazem novos elementos para a discusso do conceito de periculosidade social. Para Pitch (1988, p. 35), "a periculosidade social perdeu as originais conotaes biolgico-positivistas e adquiriu conotaes que lhe facilitam a extenso e o uso indiscriminado. Ela se apresenta como categoria residual: tudo aquilo que no reabilitvel por isso mesmo perigoso." Segundo De Leonardis (1988), a periculosidade social, nos cdigos institucionais da interao entre psiquiatria e justia, tornou-se um conceito "situacional". Nesse sentido, ela explica o "carter situacional, contextual, pontual e subjetivo da nova periculosidade social", concluindo que esta um produto institucional (DE LEONARDIS, 1988, p. 63-65):
[...] se socialmente perigoso aquele campo problemtico definido pela coexistncia indeslindvel de sofrimento individual e incmodo social, se pode dizer que este construdo pela acumulao de aes institucionais, de intervenes e falta de intervenes, seja sob o aspecto do auxlio (teraputico ou social) seja sob aquele da sano (entendida como dissuasor ou como tratamento). este percurso institucional que d nome e forma a um objeto como socialmente perigoso.

A noo de defesa social permanece at hoje como base da aplicao da medida de segurana, embora haja questionamentos e crticas dos profissionais das reas da psiquiatria, da psicologia e da sociologia, que convidam a um novo redimensionamento do papel tradicional reconhecido periculosidade. Esse tema tem sido debatido ultimamente, com maior freqncia, a partir das discusses no mbito da Reforma Psiquitrica e dos Direitos Humanos, despertando, ainda, interesse do Poder Judicirio e do Ministrio Pblico. Costa (2003) ressalta que nos ltimos trinta anos, as discusses no campo da Psiquiatria Forense sobre a tica e a eficcia na determinao da periculosidade da pessoa com transtorno mental tm se polarizado, basicamente, em duas correntes. A primeira considera "os psiquiatras tendenciosos quanto viso discricionria dos loucos infratores e, em sendo cautelosos demais, prolongam de forma desnecessria, independentemente de base cientfica, a sua permanncia nos Hospitais de Custdia e

Tratamento Psiquitrico (Bottoms, Inglaterra: 1983)"; j a segunda corrente, "ainda hoje prevalente na sociedade e, em decorrncia, nos psiquiatras e nas diversas instncias do Poder Judicirio, considera que a reteno dos loucos infratores com a finalidade de prevenir uma ofensa e de garantir a ordem social est justificada. (Walter, Inglaterra: 1983)" (COSTA, 2003, p. 170). Ainda segundo esse autor, a Psiquiatria Forense tem buscado desenvolver e aprimorar instrumentos de avaliao que possam oferecer mais confiabilidade a esse procedimento, tendo em vista que atravs de algumas observaes, nos ltimos vinte anos, constatou-se que "o estado mental de uma pessoa com transtorno mental no est diretamente relacionado ao comportamento violento ou anti-social em si" (COSTA, 2003, p. 170). Porm, a periculosidade ainda permanece como centro da legislao penal brasileira, no que diz respeito s pessoas com transtornos mentais que cometem delitos, fundamentando a manuteno de um lugar especfico para tais pessoas. Ademais, diante das dificuldades por parte da gesto pblica em cumprir a Lei de Execuo Penal e, principalmente, da inexistncia de uma poltica intersetorial estruturada, especialmente voltada para essas pessoas, estas so tratadas margem do Sistema de Sade, e, especificamente, do novo modelo de ateno em sade mental que vem sendo implementado no pas.

Captulo II - DIREITO X SADE NO MANICMIO JUDICIRIO

1. CDIGOS PENAIS DE 1830, 1890 E 1940
No que se refere legislao penal brasileira, deve-se analisar os Cdigos Penais que iniciaram a estabelecer sanes aos ditos "loucos criminosos". Os Cdigos de 1830, 1890 e 1940, alm da reforma penal ocorrida em 1984, sero considerados no sentido de compreender como a norma penal se desenvolveu no Brasil para julgar as pessoas com transtornos mentais autoras de delito. O Cdigo Criminal do Imprio do Brazil, sancionado pelo Imperador Dom Pedro I em 16 de dezembro de 1830, seguia os preceitos da Escola Clssica do Direito Penal (ALVES, 1998), e conforme afirma Corra (1999), inspirou-se na doutrina utilitria de Bentham, tendo sido influenciado pelo liberalismo da Constituio de 1824 e pelos Cdigos Francs de 1810 e Napolitano de 1819. Naquele perodo, os loucos eram tratados diferentemente, em conformidade com a sua situao social. Cabia polcia mdica control-los e encaminh-los s cadeias e s Santas Casas, tradio esta mantida pelo Cdigo Criminal do Imprio (PERES, 2002). O referido Cdigo, em seu artigo 10, 2, estabelecia (BARRETO, 2003):
"Art. 10: Tambm no se julgaro criminosos: 2. Os loucos de todo genero, salvo se tiverem lucidos intervallos e nelles cometterem o crime."

Essa era a primeira vez que a legislao penal brasileira se referia aos loucos que cometiam crime, porm, como poca no existia uma instituio especfica a eles destinadas, mas apenas as prises e as Santas Casas, o referido Cdigo Criminal rezava, no seu artigo 12: "Os loucos que tiverem cometido crimes sero recolhidos s casas para eles destinadas, ou entregues s suas famlias, como ao juiz parecer mais conveniente." Ressalte-se que esta escolha ficava nica e exclusivamente a critrio do magistrado, o qual tinha plena liberdade para decidir, sem se vincular a nenhum tipo de regra e sem

precisar fundamentar sua convico (FHRER, 2000). Com a inexistncia de locais especiais para receb-los, eram recolhidos s Casas de Correo, "com suas divises para os criminosos que enlouqueciam enquanto cumpriam penas", as quais se constituem os "antecedentes dos manicmios judicirios" (JACOBINA, 1982, p. 49). O Cdigo Penal de 1890, o primeiro da Repblica, imprimiu mudanas no estatuto jurdico penal da pessoa com transtorno mental autora de delito e na instituio a ela destinada. Ao tratar do que denominava responsabilidade criminal, dispunha, no seu artigo 27, que "no so criminosos os que por imbecilidade nativa ou enfraquecimento senil forem absolutamente incapazes de compreenso e os que se acharem em estado de completa privao dos sentidos e da inteligncia no ato de cometer o crime" (CORRA, 1999, p. 117; MATTOS, 1999, p. 45; ALVES, 1998, p. 55). E ainda preceituava no artigo 29 que "os indivduos isentos de culpabilidade em resultado de afeco mental sero entregues s suas famlias ou recolhidos a hospitais de alienados, se o seu estado mental assim exigir para a segurana do pblico". Neste artigo, observam-se os conceitos de perigo e de defesa social. Caso no apresentassem periculosidade, seriam entregues s famlias, caso contrrio, deveriam ser

compulsoriamente internados. Naquele momento, um novo elemento passa a ser relacionado ao crime: a imputabilidade do agente. De acordo com o novo Cdigo Penal, os loucos no teriam o seu ato qualificado como crime, sendo, assim, considerados inimputveis. Ademais, a lei designa o lugar especfico para onde eles deveriam ser encaminhados, o hospcio de alienados (art. 20), embora j houvesse um movimento de alienistas pela construo de manicmios criminais (PERES, 2002). O referido Cdigo Penal da Repblica inspirou-se nas idias da Escola Positiva do Direito Penal, visto que o modelo positivista propunha que o "criminoso nato", o "louco moral", no poderia ser responsabilizado penalmente, mas tratado pela cincia positivista. "Como no h cura possvel para a loucura moral, a defesa social exige a segregao manicomial ad aeternum." (MATTOS, 1999, p. 61). Quanto s percias mdico-legais da poca, Mattos (1999, p. 61) afirma que "limitavam-se invariavelmente [...] a determinar se o 'louco' poderia agir livremente, se seria capaz de formar um juzoethico ao discernir o bem do mal (o crime)."

Nos anos que se seguiram, houve algumas propostas de modificao do Cdigo, dentre elas, o Decreto n 22.213 de 14 de dezembro de 1932, que adotou a denominada Consolidao das Leis Penais, com base em trabalho do Desembargador Vicente Piragibe, devido s inmeras alteraes realizadas no texto de 1890. Porm, o mesmo texto foi mantido com uma pequena modificao: mencionava "completa perturbao de sentidos e de inteligncia" e no mais "privao" a tal respeito para determinar a irresponsabilidade penal do agente (ALVES, 1998, p. 54). O Cdigo Penal de 1940 surgiu na vigncia do chamado Estado Novo, de carter nazi-fascista, atravs do Decreto-Lei n 2.848 de 7 de dezembro de 1940, sendo que o seu artigo 22 referia-se aos "irresponsveis":
"Art. 22. isento de pena o agente que, por doena mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter criminoso do fato ou de determinar-se com esse entendimento. Pargrafo nico. A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude da perturbao da sade mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, no possua, ao tempo da ao ou da omisso, a plena capacidade de entender o carter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento."

Nesse novo Cdigo a doena mental no determinante absoluta da inimputabilidade, sendo adotado o critrio biopsicolgico para determinar a

imputabilidade do criminoso, segundo o qual deve ser avaliada a existncia de um nexo de causalidade entre o estado mental patolgico e o crime. De acordo com tal critrio, o crime possui um "momento intelectivo, que se relaciona com a capacidade de entendimento, e um momento volitivo, relacionado com a capacidade de determinao." (PERES, 2002, p. 343). Assim, para haver a iseno da pena, no basta que seja constatada a existncia de doena mental, necessrio que a doena mental retire do indivduo a capacidade de entender o carter ilcito do fato. A inimputabilidade est relacionada com a culpabilidade do criminoso, a qual considerada o aspecto subjetivo do delito que se refere inteno de delinqir e funciona como condio para imposio da pena (BITENCOURT, 2000). Examinando o artigo 22, verifica-se que os doentes mentais so isentos de pena e, por isso, no Cdigo Penal de 1940, a doena mental considerada uma causa de excluso da culpabilidade. Portanto, se no h a culpabilidade, isso determina a inimputabilidade, no podendo ser juridicamente imputada a prtica de um fato punvel quela pessoa.

Como a responsabilidade penal est relacionada com as conseqncias jurdicas decorrentes do ato delituoso, para que a mesma se configure, necessrio a existncia de imputabilidade. O Cdigo Penal de 1940 instituiu o chamado sistema do duplo binrio, que apresentava dois tipos de reao penal: de um lado, a pena, medida segundo o grau de culpabilidade do sujeito e a gravidade de seu ato; e, de outro, a medida de segurana, fundada na avaliao do grau de periculosidade do acusado. A medida de segurana deveria atingir os loucos criminosos e outras classes de "delinqentes no-alienados". Assim, configurava-se a aplicao dupla de pena e medida de segurana. O sistema do duplo binrio tem origem na concepo dualista, que tem sua maior expresso no Cdigo Penal italiano de 1930, tendo sido defendida pelos penalistas italianos Rocco, Massari, Longhi, Alimena, Manzini e Battaglini (CORRA, 1999). Segundo esta concepo, a medida de segurana apresenta-se como um complemento da pena, sendo imposta em sentena condenatria, momento em que apreciada a periculosidade presumida ou verificada do acusado. Vale ressaltar a existncia da concepo unicista ou escola unitria, a qual defende a unificao da medida de segurana e da pena reduzindo-as a um nico meio, por entender que ambas realizam tanto a preveno geral como a especial. Esta escola encontra as causas do delito na mentalidade do agente e no somente na simples manifestao da sua vontade, e, por isso, a pena tem sentido preventivo, fazendo com que o agente se torne incapaz de cometer sucessivos delitos (CORRA, 1999). Ao analisar as designaes e as alteraes sofridas pelo Cdigo Penal referente pessoa com transtorno mental autora de delito, nas diversas fases apresentadas, verificase que no Cdigo Criminal do Imprio, foi utilizada a expresso louco de todo o gnero para designar a irresponsabilidade. J o Cdigo Penal da Repblica utilizou as expresses imbecilidade nativa, enfraquecimento senil ecompleta privao dos sentidos e da inteligncia. O Cdigo de 1940 traz as expresses doena

mental e desenvolvimento mental incompleto ou retardado, deixando clara a influncia da Psiquiatria no mbito do Direito Penal, a qual, em nome da defesa social, no se preocupava com o limite temporal da segregao do inimputvel, demonstrando que o seu objetivo continuava o mesmo: fazer cincia.

a. INSTITUIO DA MEDIDA DE SEGURANA

A primeira codificao da medida de segurana surgiu no Cdigo Penal suo, em 1893 e, posteriormente, no Cdigo Penal portugus, em 1896, no da Noruega, em 1902, da Argentina, em 1921, e no italiano, em 1930 (ANDRADE, 2004). O Cdigo Penal italiano reunia a pena e a medida de segurana, afirmando que esta ltima tinha carter preventivo e no se confundia com a pena; as medidas de segurana eram medidas de preveno e assistncia social relativamente ao estado perigoso daqueles que, sendo ou no penalmente responsveis, praticavam aes previstas na lei como crime (COHEN, 2006a; CORRA, 1999). A origem da medida de segurana se encontra na Escola Positiva do Direito Penal. Esta Escola negava a distino entre imputveis e inimputveis, afirmando que a sociedade no deveria punir, mas defender-se atravs de medidas de segurana contra aqueles que se manifestam perigosos (CORRA, 1999). Assim, a medida de segurana foi criada como mecanismo de defesa social, objetivando um regime de segurana com o fim de defesa da sociedade. As suas bases conceituais emergem da noo de periculosidade e da concepo de preveno social (ALVIM, 1997). A medida de segurana no tem o carter de retribuio que se verifica na pena, nem qualquer relao com o fato tpico, mas relaciona-se somente com a periculosidade do agente. A referida medida, estabelecida pela norma penal, objetiva assegurar o controle social, devido condio de periculosidade social ou, ainda, s possibilidades de voltar a cometer um outro crime (MANTOVANI, 2005; SCARPA, 2007). Para a compreenso do significado e da instituio da medida de segurana importante abordar a Escola Positiva do Direito Penal. Esta Escola se constituiu a partir de um conjunto de conhecimentos, influenciados pelo Positivismo, oriundos de disciplinas como a Biologia, a Psicologia e a Medicina, os quais comeam a se aproximar do Direito e a buscar compreender o comportamento humano a partir da sua natureza biopsquica. O psiquiatra italiano Cesare Lombroso, o socilogo criminalista Enrico Ferri e o jurista Raffaele Garofalo, influenciados pela recm criada Antropologia Criminal, alm da Psiquiatria e da Sociologia, forneceram as condies tericas para o surgimento, no final do sculo XIX, da Escola Positiva do Direito Penal (ANDRADE, 2004). Para esta,

a pena deveria ser substituda pelo isolamento da pessoa que cometeu um ato delituoso e daquela que, por apresentar uma "biotipologia criminosa", representasse um "perigo concreto" para a comunidade, com a finalidade de tratamento. Diferentemente da Escola Clssica, que considerava o ser humano como um ser racional que agia livremente (no caso de cometimento de um ato delituoso), priorizando a relao entre a gravidade do delito e a proporcionalidade do castigo a ser aplicado, a Escola Positiva compreendia a transgresso norma como sintoma de uma doena, e, por isso, destacava a importncia de descobrir os nexos causais que levavam a pessoa a delinqir. Tal Escola considerava que a pessoa que cometia um crime pertencia a "uma categoria de indivduos portadores de certo conjunto de anomalias bio-psquicas que se revelam mediante o comportamento delituoso, consistindo esse um indicador de sua periculosidade" (COSTA, 2003, p. 168). Sendo assim, entendia o crime como uma doena: o doente criminoso, e, por isso, tambm perigoso. O crime deixa de ser julgado como um fato isolado, ganhando destaque as caractersticas fsicas e psquicas de quem o praticou. Conforme afirma Costa (2003, p. 168), "o infrator e o ato delituoso perdem a natureza tico-moral como referncia para seu julgamento e passam a integrar o campo de entendimento, interpretao, avaliao e prescrio da Medicina (Psiquiatria), Psicologia e Sociologia, especialmente." Desse modo, a Escola Positiva foi a responsvel pelo desenvolvimento da medida de segurana. A influncia da escola italiana - antropologia criminal baseada em Lombroso e Ferri - percebida no Cdigo Penal brasileiro de 1940, o qual passa a apresentar uma condio objetiva: a periculosidade. O referido Cdigo traz uma nova modalidade de sano penal, a medida de segurana, conforme se verifica a seguir:
Art. 76. A aplicao da medida de segurana pressupe: I. II. a prtica do fato previsto como crime; II. a periculosidade do agente.

De acordo com Peres (2002, p. 345), as medidas de segurana surgem para "possibilitar ao direito penal um espao de atuao frente aos irresponsveis e 'semiresponsveis', que, com base no cdigo anterior, estavam fora do mbito das sanes

penais." A finalidade da medida de segurana a preveno: ela funda-se sobre o estado perigoso que a pessoa apresenta, o qual justificado no presente para evitar uma infrao futura. A medida de segurana prevista pelo Cdigo de 1940 era aplicvel apenas post delictum (salvo disposio do pargrafo nico do artigo 76) e a periculosidade do autor do crime era presumida juris et de jure (artigo 78) ou averiguada pelo juiz (artigo 77). Embora houvesse fixada a durao mnima como limite necessrio ao arbtrio judicial, tal medida era imposta por tempo indeterminado at que cessasse o estado perigoso da pessoa. Na parte especial do Cdigo, as medidas de segurana foram divididas em duas categorias: patrimoniais, constando a interdio de estabelecimento ou de sede de sociedade ou de associao e o confisco; e pessoais, as quais se dividiam em detentivas, com a internao em Manicmio Judicirio, em casa de custdia e tratamento, em colnia agrcola ou em instituto de trabalho, de reeducao ou de ensino profissional, e no-detentivas, viabilizadas atravs de liberdade vigiada, proibio de freqentar determinados lugares e exlio local (CORRA, 1999; MATTOS, 1999). Porm, com a reforma penal de 1984, as medidas de natureza pessoal ou patrimonial foram abolidas do Cdigo Penal, restando apenas duas espcies de medida de segurana: uma detentiva, que consiste na internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico, e outra restritiva, que se refere ao tratamento ambulatorial. Para Cohen (2006a, p. 127), a medida de segurana uma medida de preveno, de terapia e de assistncia social relativa ao estado perigoso daqueles que no so penalmente responsveis, e, ao afirmar que "ela simplesmente tenta garantir um tratamento para o doente e defende a sociedade de um indivduo perigoso", verifica-se a prevalncia do discurso cientfico para legitim-lo nas suas necessidades de controle. Assim, a medida de segurana instituda no Cdigo Penal brasileiro como uma medida especial para criminosos especficos: os doentes mentais perigosos (PERES, 2002). O instituto da medida de segurana difere da pena, a qual tem carter repressivo e intimidante, por ter finalidade preventiva. Alm disso, na exposio de motivos do Cdigo Penal consta que a medida de segurana no pena e tem carter assistencial. Segundo Barros (1994b, p. 134), a aplicao da medida de segurana pessoa com transtorno mental se apia sobre dois postulados bsicos, quais sejam, "o da inimputabilidade-periculosidade do sujeito, que impe sua separao da comunidade, e

o da suposta terapeuticidade da instituio psiquitrica judiciria, repropondo, portanto, a viso segundo a qual seria possvel tratar atravs da tutela e custdia.". Para esta autora, o elo entre periculosidade social e doena mental, no plano jurdico, era oferecido pelo postulado da inimputabilidade, e ela afirma que "embora se reconhea, hoje, o carter antittico das duas instncias, tratamento e custdia, a instncia custodial que prevalece atravs da justificativa de medida de segurana social." (BARROS, 1994b, p. 134). Quando se suspeita que a pessoa que praticou ato delituoso apresenta algum transtorno mental, deve ser feita uma solicitao de exame mdico-legal para que se avalie a imputabilidade com vistas formao do processo de Incidente de Insanidade Mental, previsto nos artigos 149 a 153 do Cdigo de Processo Penal (MOSCATELLO, 1999). Aps a finalizao do exame de insanidade mental, este remetido ao juiz, que poder acatar ou no o parecer dos peritos. Caso a insanidade mental tenha sido argida e o juiz acate o parecer, absolver o acusado e aplicar a medida de segurana. O juiz, com a competncia jurisdicional especfica, uma vez observado o devido processo legal, deve aplicar a medida de segurana, que tem tempo indeterminado em face da situao considerada de periculosidade do indivduo e dever ser cumprida num Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico - HCTP, sendo que o internamento do indivduo em tal instituio se destina ao tratamento psiquitrico (COHEN, 2006a). Aps o trnsito em julgado da sentena que aplica a medida de segurana, expedida guia de internamento pela autoridade judiciria (artigos 171 a 173 da Lei de Execuo Penal) para o incio da execuo da referida medida. O prazo da medida de segurana para internamento ou tratamento ambulatorial indeterminado, ficando sujeito cessao da periculosidade do agente. Porm, fixado por lei um prazo mnimo de cumprimento da medida de segurana, que de um a trs anos (artigos 97, 1 e 98 do Cdigo Penal). Ao fim do prazo mnimo estabelecido pelo juiz quando determinou a medida de segurana, ser realizada percia mdica, a qual ser repetida anualmente, ou a qualquer tempo, por determinao judicial, quando for o caso (artigo 97, 2 do Cdigo Penal), com a finalidade de verificar se houve a cessao da periculosidade. A Lei de Execuo Penal (LEP) determina para o juiz a obrigao de verificar a persistncia ou no da periculosidade na pessoa submetida medida de segurana. A

primeira verificao quando se expira o perodo mnimo da sua aplicao (artigo 175 da LEP). Porm, alm deste perodo fixo, a reviso da periculosidade social possvel a qualquer momento (artigo 176 da LEP). Se, aps o exame, persistir a periculosidade, o juiz fixa um novo prazo para um exame posterior. Com este mecanismo, se verifica a possibilidade concreta de que a medida de segurana dure por tempo indeterminado. Nesse sentido, de acordo com a legislao brasileira, apenas o limite mnimo deve ser respeitado, no existindo um limite mximo de durao a ser respeitado, e, mesmo que decorra o perodo mnimo fixado pela sentena, a medida pode no ter fim se no for verificada a cessao da periculosidade. Assim, alm da medida no poder ser revogada, poder vir a ser prorrogada. Conforme Manacorda (1982, p. 27), no plano substancial, a durao indeterminada da medida de segurana constitui-se como instrumento de represso criminal que se aplica l onde a sano penal, em sentido estrito, no pode alcanar, ou l onde esta ltima no parece suficiente a assegurar garantias de "defesa social" adequadas. E ele conclui que a indeterminao da durao serve portanto por um lado para manter ativo o instrumento de represso at quando o poder judicirio e poltico o considere oportuno; por outro, a suscitar em quem est assujeitado um impulso a modificar os comportamentos sancionados, realizando em tal modo uma forma particular de "organizao do consenso". J no plano formal, o instrumento para designar a durao indeterminada da medida de segurana fornecido pela avaliao da persistncia do seu pressuposto: a periculosidade social (MANACORDA, 1982). De fato, o Cdigo Penal brasileiro reza que a medida de segurana detentiva no pode ser revogada se permanece o requisito da periculosidade social. Uma vez averiguada a cessao da periculosidade social, a medida de segurana pode ser revogada e o juiz determinar a desinternao ou a liberao do interno (artigo 97, 3 do Cdigo Penal). Ocorre que a liberdade do agente sempre condicional periculosidade apresentada antes do decurso de um ano ( o que se chama de "salvo conduto"), pois se ele cometer qualquer ato que caracterize perigo sociedade, dever ser restabelecida a situao anterior, ou seja, a internao no HCTP (artigo 97, 3 e 4 do Cdigo Penal).

O "dispositivo de controle-dominao da loucura" trazido por Foucault (2004b, p. 244) , segundo Peres (2002, p. 348), baseado no saber psiquitrico e na justia criminal. Para ela, este dispositivo forma-se atravs de duas estratgias: a psiquitrica, que privilegia a doena e parece no mais reconhecer a periculosidade sob a qual se constituiu; e a jurdico-penal, ou "estratgia da periculosidade", a qual se estabelece como uma rede extremamente complexa, atravs da unio dos dois campos de atuao: a psiquiatria e a justia. A referida estratgia, voltada para o futuro e moldada em torno de uma doenaperigo, absolve o autor do crime, mas o interna com o argumento da periculosidade. Conforme afirma Peres (2002, p. 348-9), tal dispositivo complexo "encontra como ponto inicial a constituio do alienismo, que, atravs de um saber sobre a loucura, caracteriza-a como irresponsvel e perigosa, justificando sua estratgia de ao", e, com a institucionalizao da medida de segurana, essa estratgia possibilita a atuao do direito penal na loucura. Enfim, a medida de segurana, com o objetivo de controle e a natureza de tratamento compulsrio, reprope a idia de tratamento atravs da tutela e da custdia. E mesmo reconhecendo a contradio entre tratamento e custdia, esta ltima que prevalece, apoiada pela justificativa da segurana social. Dessa forma, evidencia-se um mecanismo de privao ou restrio de direitos da pessoa, reafirmando o carter aflitivo da referida medida, e a preocupao excessiva com a eficcia da defesa social.

2. REFORMA PENAL DE 1984

O Cdigo Penal de 1940 sofreu alteraes na sua parte geral atravs da Lei n 7.209 de 11 de julho de 1984, em vigor desde 13 de janeiro de 1985. Foi adotado o sistema vicariante, o qual foi institudo pela primeira vez em 1951 no Cdigo Penal Suo, tendo sido inserido tambm no Projeto do Cdigo Penal Alemo de 1960. O fundamento da pena passa a ser, exclusivamente, a culpabilidade, enquanto a medida de segurana encontra justificativa somente na periculosidade aliada incapacidade penal do agente (ALVES, 1998; CORRA, 1999; MIRABETE, 2002). A aplicao cumulativa e sucessiva de pena e medida de segurana ao acusado imputvel se fosse julgado perigoso deixa de existir, e, a partir da, a medida de segurana passa a ser

aplicada apenas aos inimputveis, tendo tal instituto a natureza preventiva e no a punitiva. A imputabilidade definida como a capacidade de entendimento psquico do carter ilcito do comportamento delituoso, de acordo com o que prev o artigo 26 do Cdigo Penal brasileiro:
"Art. 26. isento de pena o agente que, por doena mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. Pargrafo nico. A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude da perturbao de sade mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, no era inteiramente capaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento."

O agente somente ser considerado inimputvel para ser absolvido, isento de pena de acordo com o Cdigo Penal, se o fator patolgico eliminou inteiramente tanto a sua funo ou capacidade de entendimento como a de vontade em relao sua conduta criminosa. Adotou-se o critrio biopsicolgico: a capacidade de entendimento ticojurdico e a capacidade de determinao da vontade esto condicionadas a causas biolgicas, como doena mental e desenvolvimento mental incompleto ou retardado (BRANDO, 2007). De acordo com o referido mtodo biopsicolgico, necessria a efetiva existncia de um nexo de causalidade entre o estado mental e o crime praticado, ou seja, que este estado tenha privado completamente o agente da capacidade psicolgica. Para determinao da sanidade mental do acusado, o Direito Penal utilizar os critrios e mtodos da psiquiatria tradicional, confirmando ou no a sua imputabilidade, que o primeiro pressuposto do juzo de reprovao (MATTOS, 1999). A tarefa de reconhecimento das causas biopsicolgicas ser exercida por perito psiquiatra, o qual deve dizer a influncia destas na capacidade de discernimento ou no poder de vontade do agente, ao tempo do cometimento do crime. Ressalte-se que compete ao juiz decidir pela imputabilidade ou inimputabilidade da pessoa acusada, no cabendo tal deciso ao perito que elabora o laudo psiquitrico, tendo este apenas a tarefa de concluir ou diagnosticar a tal respeito, nunca decidindo em tal sentido (ALVES, 1998). De acordo com a legislao processual penal brasileira, o juiz no obrigado a seguir as concluses do laudo ou percia psiquitrica, pode adot-

las ou rejeit-las total ou parcialmente, fundamentando a sua deciso. Na verdade, esta regra deve ser seguida para qualquer percia, exame ou laudo, de acordo com o artigo 182 do Cdigo de Processo Penal (CPP). o chamado livre convencimento do juiz: ele no fica vinculado ao laudo pericial apresentado, podendo apreciar livremente o conjunto probatrio, na formao da sua convico. Porm, muito raro ocorrer no Brasil, por parte da magistratura, a rejeio ao laudo, sendo muito poucos os casos conhecidos na Justia Criminal. Isso acontece por conta da especificidade da anlise que feita pelos psiquiatras, sendo difcil ocorrer a negao, a rejeio ou a divergncia desses profissionais (ALVES, 1998). Com a reforma penal de 1984, que adotou o sistema vicariante, em substituio ao sistema do duplo binrio, a nova lei penal preconiza a aplicao da pena reduzida ou a substituio pela medida de internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico ou sujeio a tratamento ambulatorial. E a partir de tal reforma que o conceito de periculosidade social ser reservado apenas s pessoas com transtornos mentais, pois tais sujeitos no sero considerados como responsveis pelo seu ato, mas sero considerados como socialmente perigosos (COHEN, 2006a). De acordo com o Cdigo Penal brasileiro, a doena mental causa excludente de culpabilidade, e, por isso, as pessoas com transtornos mentais autoras de crimes geralmente so absolvidas. Desse modo, no devem ser punidas, mas tratadas. Sendo assim, a essas pessoas ser aplicada medida de segurana com internao em Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, fundada na sua periculosidade, prevista no artigo 96, inciso I, do Cdigo Penal. Assim, os conceitos de culpabilidade, de imputabilidade e de periculosidade emergem unindo a terminologia jurdica da Psiquiatria. De acordo com Costa (2003, p. 169), a formulao do conceito de culpabilidade colocou a imputabilidade como coluna dorsal de sua construo terica e trouxe tona uma questo que, por estar habitando uma zona de transio entre a Religio e a Moral, at aquele momento havia permanecido oculta. Era a questo dos diferentes, que no dizer de Foucault: "estes homens no so considerados nem completamente como doentes, nem completamente como criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente como pessoas normais. H neles algo que fala da diferena e chama a diferenciao." (Foucault, 1978).

As medidas de segurana, que visavam garantir a proteo tanto do indivduo com transtorno mental, quanto da sociedade, so alteradas no j mencionado artigo 96 e passam a significar obrigatrio tratamento psiquitrico; seja em internao em Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico ou, falta, em outro estabelecimento adequado. Nesse caso, importante destacar as modificaes referentes s medidas de segurana:
Art. 96. As medidas de segurana so:

I -Internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico ou, falta, em outro estabelecimento adequado.

II -Sujeio a tratamento ambulatorial. Pargrafo nico -Extinta a punibilidade, no se impe medida de segurana nem subsiste a que tenha sido imposta.

Art. 97. Se o agente for inimputvel, o juiz determinar sua internao (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime for punvel com deteno, poder o juiz submet-lo a tratamento ambulatorial.

1 -A internao, ou tratamento ambulatorial, ser por tempo indeterminado, perdurando enquanto no for averiguada, mediante percia mdica, a cessao de periculosidade. O prazo mnimo fixado dever ser de 1 (um) a 3 (trs) anos.

2 -A percia mdica realizar-se- ao termo do prazo mnimo fixado e dever ser repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se o determinar o juiz da execuo.

3 -A desinternao, ou a liberao, ser sempre condicional devendo ser restabelecida a situao anterior se o agente, antes do decurso de 1 (um) ano, pratica fato indicativo de persistncia de sua periculosidade.

4 -Em qualquer fase do tratamento ambulatorial, poder o juiz determinar a internao do agente, se essa providncia for necessria para fins curativos.

Apesar das alteraes trazidas pela Reforma Penal de 1984, ainda permanece a mesma diretriz no que se refere atuao frente ao louco criminoso. Mantm-se os institutos da inimputabilidade e irresponsabilidade da pessoa com transtorno mental e a semi-responsabilidade dos que apresentam "perturbao da sade mental", agora, no

artigo 26 do Cdigo Penal. Na verdade, foram poucas as alteraes, sendo que uma refere-se apenas troca de um adjetivo: substituiu-se "criminoso" (artigo 22) pelo adjetivo "ilcito" (artigo 26), em sua referncia incapacidade de entendimento do agente sobre o carter do fato delituoso. Como afirma Cintra Jnior (2003, p. 159), "a inimputabilidade acaba tendo, em razo da lei, um tratamento muito mais penal que teraputico".
a. MEDIDA DE SEGURANA: TRATAMENTO?

Inicialmente, importante trazer a diferena entre pena e medida de segurana. A pena aplicada somente aos responsveis e funda-se na culpabilidade, caracterizada como uma sano imposta a um fato concreto e passado (o crime), de forma retributiva e proporcional gravidade e visa tambm promover preveno geral e especial contra o crime. J a medida de segurana aplicada aos semi-responsveis e irresponsveis, tomando como fundamento a periculosidade, a probabilidade de praticar novo crime. Segundo Peres (2002, p. 346), "A pena e a medida de segurana diferem no apenas por apresentarem finalidades distintas, repressiva ou preventiva, mas, tambm, pelas causas, condies de aplicao e modo de execuo." Ela acrescenta que para aplicao da medida de segurana, o crime funciona como um sintoma do estado perigoso individual: como no possvel ter certeza sobre a durao desse "estado", a medida de segurana tem durao indeterminada, e, nesse sentido, caracteriza-se como preventiva, voltada "neutralizao profiltica ou recuperao do indivduo" (PERES, 2002, p. 346). A medida de segurana, a partir de ento, ser o internamento em hospital de custdia e tratamento ou similar e o tratamento ambulatorial, e tem como prazo mnimo de durao um a trs anos, determinado pelo juiz, apesar de manter o seu carter indeterminado. Como afirma Peres (2002, p. 353), "Os limites continuam elsticos, a lgica mantm-se: o doente mental delinqente englobado por uma estratgia que se centra na periculosidade - futuro, risco, probabilidade -, qual cabe uma sano indeterminada.". O Cdigo Penal traz no seu artigo 99, os "direitos do internado": "O internado ser recolhido a estabelecimento dotado de caractersticas hospitalares e ser submetido a tratamento". Nesse sentido, analisando tal artigo, os estabelecimentos destinados ao

cumprimento da medida de segurana so considerados hospitalares. Porm, embora sejam instituies hospitalares pblicas, no integram o Sistema nico de Sade (SUS), mas o Sistema Penitencirio. Desse modo, no so regidas pelos princpios previstos nas Leis n 8.080 e 8.142/1990, que criam e regulamentam o SUS, mas pelos princpios da Lei de Execuo Penal. Esse se configura em um dos problemas de base do Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, revelando mais uma vez a contradio de uma instituio criada para tratar os ditos loucos criminosos, mas, no entanto, figura no rol das instituies penitencirias. Conforme consta na Resoluo n 3, de 23 de setembro de 2005, do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP) do Ministrio da Justia, nos seus Anexos III e IV, os HCTP so "estabelecimentos penais destinados a abrigar pessoas submetidas a medida de segurana" (BRASIL, 2005, p. 1011). importante perceber que o lugar destinado ao HCTP, o antigo manicmio judicirio, o mesmo reservado queles que so submetidos a uma sano penal, os usurios do sistema penitencirio brasileiro, confirmando a idia de que a medida de segurana se identifica mais com a pena do que com um instrumento teraputico. Como afirma Peres (1997, p. 135), "O louco-criminoso e o seu lugar institucional - o Manicmio Judicirio ou Hospital de Custdia e Tratamento - esto ambos dentro do contexto das polticas criminais, fazendo parte do sistema penitencirio, embora em um lugar margem, por sua ambigidade." Registre-se que se o prprio Cdigo Penal estabelece como direito dos internados o tratamento em uma instituio dotada de caractersticas hospitalares, determinando, ainda, que, na sua falta, seja a pessoa internada em estabelecimento adequado (artigo 96, inciso I do Cdigo Penal), a funo primordial da medida de segurana deve ser o cuidado com a sade daquela pessoa, conforme corrobora o artigo 14, 2 da Lei de Execuo Penal. Porm, apesar de visar o tratamento, a estrutura adotada (HCTP) aquela baseada no modelo hospitalocntrico, desvinculada de um sistema integrado de ateno em sade mental. Um outro aspecto que merece destaque que durante o inqurito policial ou j com o processo criminal instaurado, a pessoa com transtorno mental autora do delito que suscite dvidas acerca da sua "integridade mental" (art. 149, CPP), ser submetida

realizao de um laudo pericial, elaborado por psiquiatras, o qual ir fundamentar a deciso do juiz acerca da sua periculosidade e imputabilidade. Ressalte-se que j nesta fase que tal pessoa ser encaminhada ao HCTP, onde permanece, na maioria dos casos, at a promulgao da sentena. Como afirma Corra (1999, p. 147), "Enquanto todo o arcabouo do Direito Penal contemporneo caracteriza-se pela certeza e esfora-se pelas garantias penais da pessoa, as medidas de segurana continuam sobre conceitos incertos e ambguos, a espelham um tipo de conceito indeterminado." Tais medidas, ao lado da questionvel indeterminao temporal do seu cumprimento, inspiram-se nos conceitos de periculosidade e doena mental que "tm uma valorao intrnseca, escorregadia e equvoca, por estarem entrelaados, medida que esta pressupe aquela." (CORRA, 1999, p. 148). Percebe-se, assim, que a medida de segurana se distancia dos objetivos para os quais foi criada (tratamento, conforme consta na legislao penal), potencializando as caractersticas segregadoras e finalidades presentes na pena privativa de liberdade: castigo e represso. Atua em nome da periculosidade, promovendo, assim, discriminao contra as pessoas com transtornos mentais autoras de delitos, desrespeito aos prazos processuais, confirmando a incontestabilidade do exame pericial. Possuem razo os constitucionalistas Menelick Carvalho Netto e Virglio de Mattos, ao afirmarem no seu Parecer acerca da constitucionalidade da aplicao da medida de segurana (CARVALHO NETTO, 2005, p. 24-5):
A vedao legal-constitucional internao como uma forma de tratamento permanente ou continuado (...) com muito maior razo se impe como garantia bsica do portador de sofrimento ou transtorno mental em conflito com a lei. Aqui os princpios do devido processo legal e da ampla defesa impedem a aplicao a ele de uma penalidade perptua e indefinida, posto que no mais procede legalmente considerar-se o isolamento como algum tipo de tratamento.

Ademais, ao favorecer uma assistncia psiquitrica custodial, com o objetivo de proteger as pessoas internadas nos HCTP, o Estado acaba mantendo-as isoladas, impossibilitando mudanas que viabilizem a sua integrao comunidade e o respeito aos seus direitos individuais previstos pela Constituio Federal. Finalmente, quando se elege uma instituio com caractersticas asilares, como o HCTP, para o tratamento das pessoas com transtornos mentais infratoras, verificam-se

dificuldades na individualizao da medida de segurana, o que inviabiliza a possibilidade de conjugar tratamento e responsabilizao. Nessa perspectiva, a reabilitao daquelas pessoas deve estar diretamente relacionada ao conjunto de aes em sade mental adotadas no pas nos ltimos anos, o que vem ocorrendo somente em alguns estados (BIONDI, 2006).

3. SADE NO MANICMIO JUDICIRIO

Pode-se afirmar que um marco na garantia do direito sade no Brasil foi a I Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada de 25 a 28 de junho de 1987, ao final da qual foi formulado um relatrio que incluiu o tpico "A Sade como Direito", no qual se destacou que o direito sade significa a garantia, pelo Estado, "de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade." (AMARANTE, 2003, p. 77). Outra questo importante abordada no referido relatrio foi a noo de direito como conquista social. Nascia, nessa conferncia, uma nova concepo de sade, que, conforme assinala Amarante (2003, p. 77), "permitiu a definio de alguns princpios bsicos, como universalizao do acesso sade, descentralizao e democratizao". Dentre os diversos segmentos populacionais que demandam ateno diferenciada, destaca-se o das pessoas com transtorno mental autoras de delitos. Este um tema cuja rea de interesse vai alm da Psiquiatria Forense e transborda os limites de um campo que pode ser definido de forma ampla e genrica como o da Psiquiatria a servio da Justia (LIMA, 2002). Historicamente margem do sistema de sade, a pessoa com transtorno mental infratora tratada durante anos na esfera da Justia, e, geralmente, sem qualquer insero prvia no servio de referncia do seu territrio, o paciente, uma vez considerado inimputvel, costuma ser recusado nos servios de sade das redes pblica ou privada. Assim, a sade tema fundamental quando se aborda o manicmio judicirio. Com a Constituio Federal de 1988, a sade passa a ser um direito de todos e um dever do Estado (artigos 196 a 200), e as aes e servios pblicos de sade

integram um sistema nico descentralizado com atendimento integral e com a participao da comunidade. O direito sade est includo no captulo da Seguridade Social da Constituio, que abrange o conjunto das polticas de Previdncia e Assistncia Social, e ainda de acordo com o texto constitucional, rege-se pelo princpio do atendimento integral (art. 198, II). Com este princpio, o Estado deve assegurar os tratamentos e procedimentos necessrios a todos os agravos sade humana, atravs do SUS. Os conceitos includos no texto constitucional e a regulamentao desse direito atravs das Leis Orgnicas n 8.080/90 e 8.142/90 constituem suas bases legais e fixam princpios e diretrizes para o seu cumprimento (COSTA, 2003). A constituio desse sistema abrange as instituies pblicas do Poder Executivo em seus trs nveis: Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. Essas instncias so ainda acrescidas por servios oriundos da comunidade, privados e filantrpicos, vinculados de alguma forma ao Poder Executivo. Esta configurao do modelo de ateno sade do Brasil comeou a ser formulado no final dos anos setenta pelo movimento conhecido como Reforma Sanitria. O novo marco legal adota uma concepo ampliada de sade e estabelece o direito universal a uma ateno integral: todos os cidados brasileiros, incluindo a populao prisional, passam a ter o seu direito sade garantido por lei, diferentemente do que ocorria antes da Constituio de 1988, quando somente os assalariados tinham direito aos servios pblicos de sade. De acordo com Biondi, Fialho e Kolker (2006, p. 2), Paralelamente construo do Estado de Direito Democrtico o paradigma centrado na doena, na assistncia mdica individual e no dispositivo hospitalar passa a ser questionado e formulada uma nova diretriz que implicar em mudanas tanto nas formas de financiamento e gesto do sistema como na organizao dos servios. Conforme a nova concepo, regulamentada pelas Leis n 8.080/90 e 8.142/90, devem ser priorizadas a ateno bsica e as aes de controle de riscos e agravos, cabendo aos trs nveis de gesto (federal, estadual e municipal), de forma integrada, mas descentralizada e regionalizada, a execuo de polticas pblicas voltadas para a promoo, a proteo e a recuperao da sade. O SUS criado com esse objetivo, baseado nos princpios da universalidade, da integralidade e da eqidade. Nesse aspecto, cabe ressaltar o que prev o inciso IV do artigo 7 da Lei n 8.080 /90, que versa sobre

os princpios que regem as aes e os servios de sade: "IV -igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie" (BRASIL, 1990a). No que se refere rea da sade mental, a Reforma Psiquitrica vem construindo um novo modelo de ateno nesse mbito. Inicialmente adequando-se s diretrizes do SUS e, a partir de 2001, conformando-se Lei n 10.216/2001, a assistncia psiquitrica comea a ser reestruturada projetando um outro cenrio no campo da sade mental. Como informam Biondi, Fialho e Kolker (2006, p. 3-4), para a ateno integral pessoa com transtorno menta passa a ser priorizado o tratamento em servio de ateno diria e para os pacientes com longa histria de internao em hospitais psiquitricos, devero ser desenvolvidos programas de reinsero e reabilitao psicossocial (artigo 5). Alm disso, ficam proibidas as internaes em instituies com caractersticas asilares, s havendo justificativa para a admisso em estabelecimento psiquitrico quando os demais recursos mostrarem-se insuficientes (artigo 4). Entendendo que o lugar de cuidado do usurio de servios de sade mental na prpria comunidade, a reforma psiquitrica brasileira adota como um de seus principais dispositivos o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). Ao contrrio das internaes psiquitricas que promovem o isolamento e a excluso social, o objetivo dos CAPS oferecer cuidados clnicos e de reabilitao psicossocial adequados s especificidades de cada caso e, simultaneamente, desenvolver a autonomia, a cidadania e a responsabilidade, favorecendo a incluso social dos usurios em seu prprio territrio (BRASIL, 2004a). Para a consolidao do novo modelo de ateno sade mental adotado no Brasil, baseado nos princpios da Reforma Psiquitrica, necessrio um amplo investimento na rede bsica de sade e uma maior diversidade de dispositivos substitutivos. Assim, servios de ateno diria, a partir da base territorial; residncias teraputicas; programas de reinsero sociofamiliar; normas para a qualificao da assistncia hospitalar, bem como a fiscalizao dos hospitais, vm substituindo gradativamente o modelo hospitalocntrico por formas de ateno fundadas em dispositivos territoriais de base comunitria (COSTA, 2003). Apesar de todas essas medidas terem possibilitado a reduo dos leitos psiquitricos de 72.514 para 42.076, no perodo de 1996 a 2005 (BIONDI, 2006), o mesmo no ocorre nos HCTP do pas, que ainda aguardam um plano nacional para a

reorientao do seu modelo de ateno. Na pesquisa realizada por Biondi, Fialho e Kolker (2006), consta que, segundo o Ministrio da Sade, no Brasil h 4000 pacientes distribudos em 19 HCTP, sendo que nos estados que no possuem HCTP, existe um nmero desconhecido de inimputveis custodiados em unidades prisionais. Porm, o Quadro Geral de Estabelecimentos Penais por Estado, atualizado pelo Ministrio da Justia (Departamento Penitencirio Nacional), atravs do Sistema Integrado de Informaes Penitencirias - InfoPen, no ms de maro de 2007, informa que existem no Brasil 28 HCTP, distribudos em 17 Estados. Para os referidos pesquisadores, uma das grandes dificuldades nessa rea a ausncia de um recenseamento que permita conhecer o perfil da clientela das instituies manicomiais judicirias do pas, onde apenas alguns estudos locais foram realizados (BIONDI, 2006, p. 5). Diante desse quadro, a situao das pessoas com transtorno mental que cometeram delito e cumprem medida de segurana permanece espera de soluo. Ainda no existe um entendimento uniforme no pas, sobretudo, nas instncias do Poder Judicirio, no sentido de que mesmo sem a reforma da legislao penal seja possvel comear a compatibilizar a assistncia aos inimputveis ao disposto na Lei n 10.216/2001, havendo apenas mudanas pontuais em alguns estados. A III Conferncia Nacional de Sade Mental definiu como uma das metas a ser alcanada a adequao dos HCTP aos princpios da Reforma Psiquitrica (BRASIL, 2002c). Alm disso, entendendo que o tema das medidas de segurana exigia uma abordagem intersetorial e que a ateno sade da populao prisional, em geral, deveria ser ajustada aos princpios e diretrizes do SUS, os Ministrios da Justia e da Sade passaram a atuar em conjunto. Foi realizado o I Frum Nacional de Sade no Sistema Penitencirio e constituda uma comisso interministerial que formulou o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (BRASIL, 2005). Ademais, dois seminrios importantes pautaram o debate com o objetivo de formular uma nova poltica para a ateno do louco infrator: o "Seminrio Direito Sade Mental Regulamentao e Aplicao da Lei 10.216/01" (BRASIL, 2001) e o "Seminrio Nacional para a Reorientao dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico" (BRASIL, 2002a). De acordo com recente pesquisa realizada pelo Instituto Franco Basaglia (as equipes acompanharam durante 65 meses a populao de 154 pacientes internados no

HCTP Heitor Carrilho), restou demonstrado que muitos pacientes somente continuavam no hospital por falta de suporte e vrios que conseguiam ser desinternados acabavam voltando, mesmo sem cometer novo delito, por dificuldades de reinsero social (BIONDI, 2006). O direito sade um dos direitos humanos a ser efetuado concretamente pelas aes do Estado que envolvam e valorizem a sociedade, considerando-a como um dos atores fundamentais realizao daqueles direitos (VANDERPLAAT, 2004). Aplica-se sade mental o princpio de que cabe sociedade, em interao com o Estado, gerar e cumprir os dispositivos legais que lhe possibilitem exercer sua constante e construtiva participao nas aes do Estado, especialmente no desenvolvimento da sua funo social. No caso do HCTP, esse princpio torna-se ainda mais relevante, tendo em vista a apartao social qual foram submetidas as pessoas ali internadas, que, em sua grande maioria, perdem os vnculos com a famlia e a sociedade.

a. HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO: REAFIRMAO DO MODELO HOSPITALOCNTRICO DE SEPARAO E EXCLUSO

Desde o incio da instituio do hospital psiquitrico no Brasil, j se verificavam maus-tratos perpetrados contra os doentes mentais. Era o que denunciava o Dr. Joo Carlos Teixeira Brando atravs de manifestos sobre atos violentos cometidos no Hospcio Dom Pedro II, o Hospcio Nacional (CORRA, 1999; RIBEIRO, 1999). A poltica de internamento e desagregao vigente no pensamento mdico do sculo XIX permanece nos dias atuais, no que se refere ao tratamento oferecido s pessoas com transtornos mentais internadas nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP) do pas. Na trajetria da poltica de sade mental do Brasil, constata-se que mortes, maus-tratos e humilhaes ainda fazem parte do cotidiano de inmeros hospitais psiquitricos brasileiros - como evidenciam as vistorias feitas, seja por iniciativa do poder pblico ou da sociedade civil (SILVA, 2001; COMISSO NACIONAL, 2004) -, dentre eles, os HCTP. Contudo, encontram-se omisses na apurao e investigao destas ocorrncias, alm da fragilidade dos rgos de fiscalizao do Estado brasileiro.

No que se refere ao HCTP, a medida de segurana surge como sendo uma "pena de carter aflitivo" (PERES, 1997, p. 278). Em que pese constituir-se em um processo teraputico, a estabilizao do quadro patolgico, diagnosticado anteriormente, no marca o trmino da medida de segurana, configurando, assim, uma situao de desrespeito aos princpios dos direitos humanos pela circunstncia de perpetuar a restrio de ir e vir de uma pessoa. Baseando-se, portanto, no potencial de periculosidade do infrator, a medida de segurana possibilita uma segregao indeterminada, pois se o laudo psiquitrico concluir que no cessou a periculosidade do paciente, este dever permanecer internado. Resta ao juiz da Vara de Execuo Penal acatar esta circunstncia de carter mdicopsiquitrico. A medida de segurana configura, para o interno, a falta de perspectiva do seu retorno ao convvio comunitrio. Este potencial rompimento dos laos sociofamiliares constitui uma das dimenses pela quais os direitos humanos repelem a indeterminao do tempo de internao no HCTP. Segundo Corra (1999), a assistncia psiquitrica custodial encontra respaldo na legislao penal vigente e na organizao do Estado. Ambas, pretendendo proteger as pessoas com transtorno mental autoras de delito, acabam propiciando situaes de desrespeito aos direitos individuais previstos pela Constituio Federal de 1988, seja pelo isolamento nos HCTP, seja pela no garantia das condies mnimas de vida para aqueles sujeitos. Percebe-se, assim, uma verdadeira punio dessas pessoas: a pessoa com transtornos mentais punida atravs da segregao manicomial e da perda de direitos, culminando, assim, com violaes dos seus direitos humanos. Tratamento inadequado, precrias condies sanitrias, tortura, maus-tratos, insalubridade, falta de acesso justia, ausncia de mecanismos que preservem o vnculo com os familiares, enfim, so exemplos das violaes de direitos humanos ocorridas cotidianamente nos hospitais psiquitricos e nos HCTP (CARAVANA, 2000; COMISSO NACIONAL, 2004; GONALVES, 2004). O HCTP pode ser caracterizado como uma instituio total, uma vez que refora a excluso individual e limita a interao com o mundo exterior (GOFFMAN, 2003). Ademais, o tratamento das pessoas com transtornos mentais baseado na excluso, tanto nos hospitais psiquitricos para loucos no infratores como naqueles

para loucos infratores, onde a excluso mais incisiva. Nesse sentido, Costa (2003, p. 172), ao comentar as prticas das leis brasileiras que acabam confirmando a excluso dessas pessoas, salienta: Se tal no bastasse a completar o quadro crnico de excluso e abandono dos portadores de transtorno mental, tal contexto se agrava sobremaneira quando estes acumulam outra qualidade jurdica de excluso, qual seja: a de violadores da ordem jurdico-penal e ingressam nos meandros da execuo penal. Neste caso, os poucos direitos que lhes so atribudos desaparecem. Na verdade, a noo de excluso sempre esteve na base do modelo hospitalocntrico, escolhido para a assistncia psiquitrica brasileira. O

encaminhamento de uma pessoa com transtorno mental ao hospital psiquitrico est diretamente relacionado ao fato de que ela sempre foi vista como incapaz de responder s demandas sociais que se lhe apresentavam. Como assevera Resende (2001, p. 36), a tendncia central da assistncia psiquitrica brasileira est na excluso: "[...] desde seus primrdios at os dias de hoje, o grande e slido tronco de uma rvore que, se deu e perdeu ramos ao longo de sua vida e ao sabor das imposies dos diversos momentos histricos, jamais fletiu ao ataque de seus contestadores e reformadores." Na administrao do HCTP, o Estado incorpora a demanda punitivasegregacionista produzida socialmente, voltando-se para os internos com uma estrutura alicerada na violncia, controladora e reprodutora da desconfiana. grande o nmero de abusos cometidos e as conseqncias atentam no apenas contra os direitos e garantias individuais daqueles que foram submetidos ao cumprimento de medida de segurana, mas aos interesses da prpria sociedade posto que, h muito tempo, tais instituies transformaram-se em um dos mais significativos fatores no complexo processo de reproduo da loucura. Ao afirmar que os hospitais de custdia, historicamente, no eram espaos para intervenes teraputicas, por medida de segurana para a sociedade, Tnia Kolker (BRASIL, 2001) conclui que os ambientes dos HCTP nunca foram teraputicos. Constata-se, assim, a falta de uma poltica intersetorial estruturada, por parte dos poderes pblicos, voltada para as pessoas ali internadas. A violao dos direitos humanos dessas pessoas constante e vincula-se a um conjunto de causas. Dentre elas, uma das mais importantes a idia de que o abuso sobre as vtimas - internos, e, por

isso, pessoas com transtornos mentais infratoras - no merece a ateno pblica. Ademais, as violaes de direitos so cometidas por aqueles que tm o dever legal de garanti-los e proteg-los. Essas prticas tambm decorrem do fato de que tais pessoas ainda so "tratadas" no modelo hospitalocntrico, apesar da aprovao, a partir do ano de 2003, de alguns instrumentos visando a reorientao do modelo do HCTP para um atendimento adequado aos princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica, como o caso da Resoluo n 5, de 04 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, que ser analisada mais adiante. Depois de mais de trs anos da publicao de tal Resoluo, a maior parte dos HCTP do pas ainda mantm o atendimento baseado no modelo custodial psiquitrico, no implementando as mudanas necessrias para assegurar direitos. Assim, tem se verificado que o grande nmero de pessoas com transtornos mentais encarceradas nos HCTP conseqncia da inexistncia ou disponibilidade reduzida de servios pblicos de ateno sade mental, da implementao de leis que criminalizam comportamentos tidos como "inconvenientes", do falso conceito difundido de que as pessoas com transtornos mentais so perigosas e da intolerncia da sociedade com um comportamento diverso do que esta deseja (chamado por alguns de "perturbador"). Alm disso, alguns pases no possuem "tradies jurdicas que promovam o tratamento (ao invs de castigo) para infratores com transtorno mental" (OMS, 2005, p. 102). Segundo Biondi, Fialho e Kolker (2006, p. 8-9), a inexistncia, at hoje, de uma poltica nacional para a reorientao do modelo de ateno nos HCTPs, a falta de projetos estaduais para a reinsero social assistida dessa clientela e, mais especificamente, a forma como tem sido promovida a desospitalizao dos inimputveis, sem nenhum tipo de follow-up monitorado, sem a gesto planificada do acesso ao tratamento no mbito do SUS e, portanto, sem a garantia de continuidade do suporte teraputico, tem mantido o portador de transtorno mental infrator numa espcie de limbo assistencial e deixado aos pacientes e suas famlias o nus de viabilizar a continuao do tratamento, o que tem contribudo para a maioria das reinternaes e recidivas.

Esse o cenrio propcio s violaes de direitos humanos naquela instituio total, ainda comprometido com a idia original da criao do manicmio judicirio, baseada na excluso e na segregao. Como afirma Silva (2001, p. 5), "ao apresentar-se despido em sua crueldade violadora dos mais comenzinhos dos direitos humanos, em relao ao hospital psiquitrico no pairam grandes dvidas acerca das suas funes e do seu funcionamento." O autor afirma, ainda, que "na sua identidade se constitui paralelamente, como elemento menor, uma sempre tnue justificao discursiva, sustentadora da sua suposta funo teraputica, que nunca foi capaz de se impor e reverter a sua verdadeira lgica e misso". No HCTP, o tratamento tem como base a segregao da pessoa, que visa a "segurana social" contra um sujeito "perigoso" por presuno legal e no a base teraputica. A permanncia do louco no manicmio apenas o cronifica: se verifica, na prtica, o agravamento das condies de sade e a perda da possibilidade de reintegrao social daqueles que esto no sistema psiquitrico. A defesa social desconsidera qualquer aspecto da sade mental e aplica uma medida de segurana que se caracteriza pela indeterminao da sua durao e pela falta de perspectiva de um atendimento baseado no conceito do direito sade, evidenciando, assim, um descompasso com os princpios do SUS e com a legislao sanitria e de sade mental.

Captulo III - DIREITOS HUMANOS E LOUCOS INFRATORES

1. CONCEPO CONTEMPORNEA DOS DIREITOS HUMANOS
Aps a Segunda Guerra Mundial, foi criada, em 26 de junho de 1945, a Organizao das Naes Unidas. Diante das atrocidades cometidas e do balano realizado pelos vencedores da guerra, imps-se comunidade internacional o resgate das noes de Direitos Humanos, iniciando-se, assim, os trabalhos que redundaram na "Declarao Universal dos Direitos do Homem", adotada e proclamada pela Resoluo nmero 217 da Assemblia Geral das Naes Unidas, em 10 de dezembro de 1948 (TRINDADE, 2002). Segundo Piovesan (2004a, p. 44), a referida Declarao "demarca a concepo inovadora de que os direitos humanos so universais" e ainda consagra que esses direitos "compem uma unidade indivisvel, interdependente e inter-relacionada, na qual os direitos civis e polticos ho de ser conjugados com os direitos econmicos, sociais e culturais". E ela explica (PIOVESAN, 2005, p. 44-5):
Universalidade porque clama pela extenso universal dos direitos humanos, com a crena de que a condio de pessoa o requisito nico para a titularidade de direitos, considerando o ser humano como essencialmente moral, dotado de unicidade existencial e dignidade. Indivisibilidade porque, ineditamente, o catlogo dos direitos civis e polticos conjugado ao catlogo dos direitos econmicos, sociais e culturais. A Declarao de 1948 combina o discurso liberal e o discurso social da cidadania, conjugando o valor da liberdade ao valor da igualdade.

No plano internacional, considera-se que a Declarao de 1948 inaugurou uma concepo contempornea de Direitos Humanos, na medida em que integrou os direitos civis e polticos, que vinham se desenvolvendo desde o sculo XVIII, aos direitos econmicos, sociais e culturais, demandados nos sculos XIX e XX pelo movimento operrio (TRINDADE, 2002). Esta noo importante para superar a viso compartimentalizada dos direitos humanos.

Para Trindade (2002, p. 191), o cerne dessa nova concepo consiste no reconhecimento de que compem o mbito dos direitos humanos todas as dimenses que disserem respeito vida com dignidade - portanto, em direito, deixam de fazer sentido qualquer contradio, ou hierarquia, ou "sucesso" cronolgica entre os valores da liberdade (direitos civis e polticos) e da igualdade (direitos econmicos, sociais e culturais). Sob o olhar jurdico, os direitos humanos passaram a configurar uma unidade universal, indivisvel, interdependente e inter-relacionada. Nesse caso, vale trazer observao de Comparato (2003, p. 53), para o qual o principal benefcio que a humanidade obteve do movimento socialista foi o reconhecimento dos direitos humanos de carter econmico e social: "O titular desses direitos, com efeito, no o ser humano abstrato, com o qual o capitalismo sempre conviveu maravilhosamente. o conjunto dos grupos sociais esmagados pela misria, a doena, a fome e a marginalizao." A mencionada concepo contempornea dos direitos humanos reiterada pela Declarao de Direitos Humanos de Viena, de 1993, com apoio do Brasil. Ressalte-se que a recomendao da Conferncia de Viena foi a de que os governos presentes naquele momento formulassem planos nacionais para a proteo e promoo dos direitos humanos (ALVES, 2003). Assim que no Brasil, lanado, em 13 de maio de 1996, o Programa Nacional de Direitos Humanos, contendo propostas de aes governamentais para criao de polticas pblicas visando proteger e promover esses direitos. O que se verifica desde o processo de internacionalizao dos direitos humanos a formao de um sistema internacional de proteo desses direitos, o qual integra instrumentos e mecanismos para garanti-los. Acrescente-se que esse sistema composto por um sistema global e por um sistema regional, os quais so complementares e interagem em benefcio das pessoas protegidas. Como afirma Piovesan (2005, p. 46), "Ao adotar o valor da primazia da pessoa humana, esses sistemas complementam-se, somando-se ao sistema nacional de proteo a fim de proporcionar a maior efetividade possvel na tutela e promoo de direitos fundamentais." Nessa perspectiva, dos direitos humanos como uma unidade indivisvel e interdependente, previstos em instrumentos nacionais e internacionais, que se passa a

estudar a garantia desses direitos a um grupo vulnervel, aquele das pessoas com transtornos mentais autoras de delito.
a. DIREITOS HUMANOS E GRUPOS VULNERVEIS

Diversos estudos referem-se aos refugiados, prisioneiros de guerra, aptridas, trabalhadores migrantes, dentre outros, como agrupamentos de pessoas que apresentam caractersticas de grupos vulnerveis ou revelam potencialidades para se configurarem enquanto tal. Outros estudos referem-se, ainda, a grupos especialmente desfavorecidos, quais sejam: as mulheres; as crianas e adolescentes; as minorias tnicas, religiosas e lingsticas e populaes indgenas; as pessoas idosas; as pessoas com deficincia, e dentre estas, as pessoas com transtorno mental. o que resta confirmado, por exemplo, no relatrio sobre a sade no mundo, publicado em 2001 pela Organizao PanAmericana da Sade e pela Organizao Mundial da Sade, que trata especificamente da sade mental, e contm um destaque para os "grupos vulnerveis e problemas especiais". Este relatrio refere-se aos grupos j mencionados acima e salienta a importncia da poltica colocar em destaque os grupos vulnerveis que apresentam "necessidades especiais de sade mental" (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 117). Para Lima Jr. (2001, p. 90), "A vulnerabilidade a violaes de determinados grupos, portanto, combina as condies econmicas, sociais e culturais na perspectiva da determinao de limites que precisam ser ultrapassados no sentido do respeito aos direitos humanos de forma abrangente." Estas condies so determinantes no que diz respeito s pessoas internadas nos hospitais psiquitricos, e, sobretudo quelas recolhidas nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP). Os HCTP, ainda hoje, tm sido lotados por pessoas de menor poder contratual e com menor acesso aos sistemas de tratamento existentes. Nesse sentido, tomando a noo de vulnerabilidade trazida por Lima Jr. (2001), pode-se afirmar que tais pacientes fazem parte dos chamados "grupos vulnerveis". Grupos vulnerveis so aqueles grupos de pessoas que tm seus direitos mais facilmente violados (TRINDADE, 1996), tais como as crianas e adolescentes, as mulheres, os idosos e as pessoas com deficincia. Estas pessoas possuem os mesmos direitos constitucionais conferidos s cidads e aos cidados brasileiros, devendo ter uma maior ateno por parte do Estado.

Da a necessidade de se desenvolver polticas pblicas voltadas especialmente a tais grupos, tendo em vista que a inteno destas a de "compensar, seja pela ao do estado, seja pela ao da sociedade, as desigualdades advindas do acesso diferenciado a recursos econmicos ou de processos culturais que desconsideraram especificidades de setores tidos como minoritrios" (LIMA JR., 2001, p. 132). Tais polticas atuam para concretizar direitos e "funcionam como instrumentos de aglutinao de interesses em torno de objetivos comuns, que passam a estruturar uma coletividade de interesses" (BUCCI, 2001, p. 13). Nessa direo, as questes relacionadas aos grupos vulnerveis vm tendo destaque nos mais diversos espaos, denotando a necessidade de se criar mais mecanismos de participao poltica, econmica e social de todos os segmentos da sociedade. Assim, necessrio considerar a condio de sujeitos de direitos das pessoas que integram tais grupos. De acordo com Piovesan (2004b, p. 29), Faz-se necessria a especificao do sujeito de direito, que passa a ser visto em sua peculiaridade e em sua particularidade. Nessa tica, determinados sujeitos de direitos, ou determinadas violaes de direitos, exigem uma resposta especfica e diferenciada. Em tal cenrio, as mulheres, as crianas, a populao afro-descendente, os migrantes, as pessoas portadoras de deficincia, dentre outras categorias vulnerveis, devem ser vistas nas especificidades e peculiaridades de sua condio social. Nesse sentido, a partir do direito igualdade e tambm do direito diferena e do respeito diversidade, que se faz necessrio oferecer uma ateno diferenciada aos grupos vulnerveis. Conforme sustenta Santos (2003, p. 458), existe "a necessidade de uma igualdade que reconhea as diferenas e de uma diferena que no produza, alimente ou reproduza as desigualdades". Desse modo, preciso adotar, ao lado das polticas universalistas, polticas especficas, "capazes de dar visibilidade a sujeitos de direito com maior grau de vulnerabilidade, visando o pleno exerccio do direito incluso social" (PIOVESAN, 2004b, p. 31). Ao reconhecer a titularidade de direitos da pessoa com transtorno mental, vem tona um aspecto importante: a visibilidade desse ator social. Conforme afirma Basaglia (1985, p. 107),

Analisando a situao do paciente internado num hospital psiquitrico [...] podemos afirmar desde j que ele , antes de mais nada, um homem sem direitos, submetido ao poder da instituio, merc, portanto, dos delegados da sociedade (os mdicos) que o afastou e excluiu.

Historicamente, a pessoa com transtorno mental no considerada sujeito de direitos, mas, um objeto, a partir da relao estabelecida com a mesma pelo hospital psiquitrico, a qual denominada por Basaglia (1985) como "relao objetual". A medicina tem papel decisrio nessa relao, quando atribui a essa pessoa uma periculosidade social, tornando "a loucura ao mesmo tempo visvel e invisvel", conforme afirma Amarante (1998, p. 46):
Assim o louco torna-se invisvel para a totalidade social, e, ao mesmo tempo, torna-se objeto visvel e passvel de interveno pelos profissionais competentes, nas instituies organizadas para funcionarem como locus de terapeutizao e reabilitao - ao mesmo tempo, excludo do meio social, para ser includo de outra forma em um outro lugar: o lugar da identidade marginal da doena mental, fonte de perigo e desordem social.

A aprisionizao da pessoa no lugar de objeto ignora e elimina totalmente o seu contexto de vida e a sua prpria histria. Ela vira mais um caso, e no considerada no meio no qual est inserida e nem a sua histria de vida. Essa percepo do paciente como objeto problematizada por Merhy (2005, p. 5), quando afirma que tal pessoa ser vista "como um corpo ou parte de um corpo com problemas biolgicos, como um ser sem subjetividade, sem intenes, sem vontades sem desejos". Para ele, diante do olhar dos grupos de profissionais, que tambm denomina de grupos hegemnicos, "o usurio ser mais partido ainda, pois ser olhado como um objeto suporte para a produo de um ato de sade reduzido a um proceder profissional, o que vem consagrando a construo de modos de cuidar centrado em procedimento". As necessidades de escuta, de insero, de expresso das vontades e desejos so anuladas, restando o outro apenas como objeto de interveno. Merhy (2005, p. 10) traz alguns pedidos possveis para a dimenso cuidadora, dentre eles, a "relao acolhedora com o usurio que permita produzir vnculos e responsabilizaes entre todos que esto implicados com os atos de sade" e a "relao de incluso cidad, que opera na construo de autonomias e no de clones no campo da produo dos sujeitos sociais". Por fim, defende "o ato de cuidar como um fazer coletivo voltado para a defesa da vida,

individual e coletiva." esse o sentido para a ateno das pessoas com transtornos mentais: sair da condio de usurio-objeto para a construo de novas formas que orientem para a condio de usurio-sujeito. Vasconcelos (2000, p. 184) traz contribuio importante nessa discusso, quando faz referncia possibilidade de um sujeito autor de processos de subjetivao e individuao que no seja sujeitado aos poderes disciplinares de normatizao. Nessa perspectiva, prope a constituio de um Sujeito como vontade de liberdade e de aliana razo como fora crtica, como ferramenta dos novos movimentos sociais que tomam a defesa do Sujeito como forma de denunciar as formas de poder que submetem a razo aos seus interesses, mas sem abrir mo do direito diferena. Assim, o objetivo no anular as diferenas entre os sujeitos, mas pontuar que estas diferenas que iro balizar o tratamento diferenciado visando a garantia de direitos a grupos historicamente excludos. Como acentua Piovesan (2006, p. 178), o sujeito de direito concreto deve ser visto "em sua especificidade e na concretude de suas diversas relaes." Esse tratamento se relaciona com a tradio histrica dos direitos humanos, no que se refere garantia do direito de igualdade, orientando a formulao de polticas especficas para esses grupos sociais. A condio de sujeito de direitos est vinculada idia de titularidade de direitos. E esta discusso iniciada no campo da sade mental a partir do movimento da Reforma Psiquitrica, que passa a discutir a condio de cidadania das pessoas com transtornos mentais (BIRMAN, 1992). Nesse caso, vale trazer as palavras de Torre (2001, p. 84): "A construo coletiva do protagonismo requer a sada da condio de usurio-objeto e a criao de formas concretas que produzam um usurio-ator, sujeito poltico." Ao tratar do tema, localizando-o no referido movimento, Vizeu (2005, p. 47) afirma:
Na reforma psiquitrica tambm se preconiza a insero do doente mental nos espaos sociais de que antes ele era privado. Tal fato indica existir um reconhecimento desse ator como sujeito ativo e competente, ao contrrio do que ocorre na lgica burocrtica, em que o paciente tido como um objeto a ser manipulado pelos especialistas.

Essa participao enquanto sujeito evidencia o reconhecimento da dignidade da pessoa e proporciona a sua emancipao. o que ocorre com a insero efetiva dos usurios e de seus familiares no Movimento Antimanicomial, que traz aspectos importantes para essa construo, como assevera Lobosque (2001, p. 24):
Inicialmente silenciados por todo o aparato que lhes vedava o acesso palavra, foram pouco a pouco se tornando atores concretos e numerosos -a princpio, pelo nico caminho que lhes era possvel, aquele do depoimento individual; mais adiante, pela construo de uma organizao coletiva, nas associaes e ncleos ligados ao movimento.

Apenas no ano de 2001, com a aprovao da Lei n 10.216, o ordenamento jurdico brasileiro comea a avanar no sentido de garantir os direitos das pessoas com transtornos mentais, tendo em vista que, at ento, tanto o Cdigo Civil como o Cdigo Penal brasileiros, alm da legislao sobre assistncia psiquitrica, apresentavam dispositivos ultrapassados e inadequados integrao dessas pessoas sua comunidade, como ainda hoje, no que tange incapacidade, prevista no Cdigo Civil de 2002, e medida de segurana, estabelecida no Cdigo Penal de 1940. Porm, no se pode olvidar que embora a referida lei tenha trazido conquistas importantes, conforme se ver a seguir, a assistncia em sade mental deve ser oferecida tomando aquelas pessoas como sujeitos de direitos, o que possibilitar um atendimento baseado num sistema de garantia de direitos. Nesse caso, "a garantia dos direitos entendida como a possibilidade de usar determinados mecanismos previstos nos instrumentos legais da ordem jurdica vigente para lograr o direito pretendido." (LIMA, 2002, p. 89). Ressalte-se que esses direitos passaram a ser incorporados em documentos normativos no campo dos direitos humanos e da sade mental em instncias internacionais, bem como nos programas de ateno sade mental e no desenvolvimento de legislaes nessa rea especfica no Brasil, no mbito nacional, estadual e municipal, como instrumentos de apoio Reforma Psiquitrica brasileira. Importa observar, ainda, que todos esses instrumentos so fruto de processos de lutas histricas visando afirmar os direitos indispensveis a uma vida com dignidade, reafirmando, assim, que os direitos humanos so historicamente construdos.

2. INSTRUMENTOS INTERNACIONAIS E NACIONAIS DE PROTEO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS DOS LOUCOS INFRATORES
O movimento de internacionalizao dos direitos humanos e a conseqente ratificao dos documentos internacionais de direitos humanos alcanaram o Estado brasileiro em seu ordenamento jurdico interno a partir da Constituio Federal de 1988, que traz no seu artigo 4, inciso II, o princpio da prevalncia dos direitos humanos. Acrescente-se que, em 03 de dezembro de 1998, o Estado Brasileiro reconheceu a competncia jurisdicional da Corte Interamericana de Direitos Humanos, por meio do Decreto Legislativo n 89/98 (PIOVESAN, 2006). Isso ampliou e fortaleceu as instncias de proteo dos direitos humanos internacionalmente assegurados. Desse modo, recente o alinhamento do Brasil sistemtica internacional de proteo dos direitos humanos. Nesse cenrio, deve-se salientar que a promoo, proteo e garantia dos direitos humanos no matria reservada apenas jurisdio interna dos Estados, mas tambm integra o Direito Internacional, a partir da normatividade internacional desses direitos. Da a necessidade de se combinar a sistemtica nacional e internacional de proteo, luz do princpio da dignidade humana, pois, dessa forma, os direitos humanos assegurados nos instrumentos nacionais e internacionais passam a ter uma maior importncia, inclusive, com o fortalecimento dos mecanismos de responsabilizao dos Estados. a partir do princpio da dignidade da pessoa humana que resultam o direito sade e o acesso justia, os quais so abordados com maior nfase quando se trata de pessoas com transtornos mentais que cometeram delitos. Nesse caso, ao no disponibilizar a devida ateno sade e ao no prestar assistncia jurdica e psicossocial a tais pessoas, o Estado fere princpios e garantias fundamentais, contribuindo, muitas vezes, para agravar e, at mesmo, para cronificar o quadro de sofrimento mental. As pessoas com transtornos mentais tm o direito de exercer todos os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais, conforme reconhecido na Declarao Universal dos Direitos Humanos, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos,

Sociais e Culturais e no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos. Diante das violaes de direitos ainda praticadas contra tais pessoas, necessrio examinar os principais instrumentos jurdicos adotados em nvel global, regional e nacional, atentando para a necessidade de aplicao dos mesmos tambm s pessoas com transtornos mentais autoras de delitos. Nesse sentido, importante observar o percurso legislativo para a proteo dos direitos dessas pessoas. Conforme historia Vasconcelos (2003), na primeira metade do sculo XX, no campo da sade mental, a maior parte da legislao psiquitrica nos pases ocidentais foi influenciada pelo movimento de higiene mental, com grande nfase na segregao do "doente mental" e na segurana da sociedade e da famlia. Esse quadro confirma o comprometimento, poca, com o modelo assistencial asilar, sem considerar o sujeito e as suas necessidades. J na segunda metade do sculo XX, conforme observa este autor (VASCONCELOS, 2003, p. 185), houve uma nfase crescente em uma nova legislao em direo a polticas de desinstitucionalizao, garantindo os direitos de pacientes/usurios, em paralelo com a globalizao, polticas neoliberais levando ao desinvestimento, consumismo e mudanas estruturais em provises de polticas sociais desde os anos 70 (Vasconcelos, 1992b, 2000a), propondo desafios e implicaes especiais para a nova legislao. Trata-se da influncia do Movimento de Reforma Psiquitrica da Itlia, que impulsionou a desconstruo das prticas de institucionalizao da loucura, dando visibilidade ao sujeito com transtorno mental como um "protagonista, desejante, construtor de projetos, de cidadania, de subjetividade" (TORRE, 2001, p. 84). Como acentua Vasconcelos (2003), as diferentes estratgias de luta na defesa dos direitos dos usurios influenciaro nas diferentes tradies nacionais de sistemas legais nessa rea. Todos os documentos, nacionais e internacionais, possibilitam a promoo e a proteo dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais, e,

conseqentemente, a execuo de servios de sade mental baseados num sistema de garantia de direitos, objetivo que vem tentando ser alcanado pelas novas polticas de sade desenvolvidas em diversos pases. Hoje, de forma mais contundente, verifica-se o esforo internacional empreendido no sentido da implantao da Reforma Psiquitrica e a necessidade de adoo de normas que estejam em consonncia com os princpios

desta, evidenciando a relao entre o movimento dos direitos humanos e o da Reforma Psiquitrica.

a. NORMATIVA INTERNACIONAL

No plano internacional, existem diversos instrumentos que visam a garantia e a proteo dos direitos humanos, sendo necessrio, no presente estudo, examin-los para a sua aplicao s pessoas com transtornos mentais, e, mais especificamente, para aquelas autoras de delito. A Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948 contm uma srie de princpios que devem ser utilizados na defesa e proteo dos direitos das pessoas com transtornos mentais. o caso, por exemplo, do direito liberdade, igualdade, nodiscriminao, vida e segurana (artigos I, II e III). Alm disso, prev que ningum pode ser submetido tortura, nem a tratamento ou castigo cruel, desumano ou degradante (artigo V). Nesse caso, deve-se registrar, tambm, a Conveno da Organizao das Naes Unidas (ONU) contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes, ratificada pelo Brasil em 28 de setembro de 1989. Outros documentos importantes no mbito da ONU, ratificados pelo Brasil em 24 de janeiro de 1992, so o Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos (PIDCP) e o Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC), ambos de 1966. Estes Pactos representam a busca de "jurisdicizar" a Declarao Universal, entendida como uma carta de intenes, e, por isso, sem fora de lei, alm de detalhar os direitos definidos de forma genrica na referida Declarao (LIMA JR., 2001) e de elencar novos direitos e garantias no includos na mesma. A ratificao destes Pactos acarreta aos Estados a obrigao de encaminhar relatrios sobre as medidas legislativas, administrativas e judicirias adotadas para implementar os direitos neles enunciados e enseja a responsabilizao internacional em caso de violao desses direitos. Para o presente estudo, importante destacar alguns dispositivos do PIDCP: o direito vida, o direito de no ser submetido a tortura ou a tratamentos cruis, desumanos ou degradantes, os direitos liberdade e segurana pessoal e a no ser

sujeito a priso ou deteno arbitrrias, o direito a um julgamento justo, o direito igualdade perante a lei e a proteo contra a interferncia arbitrria na vida privada. No que se refere ao PIDESC, saliente-se que este documento expande o elenco dos direitos sociais, econmicos e culturais insculpidos na Declarao Universal, como observa Thomas Buergenthal (1988 apud PIOVESAN, 2006, p. 168). Neste Pacto, tais direitos apresentam realizao progressiva, ou seja, esto condicionados atuao do Estado que deve adotar medidas para alcanar a sua plena realizao (art. 2, 1, do PIDESC). Porm, de acordo com Lima Jr. (2001, p. 102-3), em nenhum momento, o Pacto quis deixar a realizao desses direitos a um futuro incerto: "A interpretao adequada da progressividade mencionada naquele instrumento internacional no de 'indefinio' de metas e prazos para a realizao dos direitos sociais, econmicos e culturais. Ao contrrio, o Pacto buscou impulsionar sua realizao." Neste instrumento internacional, cabe assinalar o direito ao trabalho; o direito a um nvel de vida adequado, abarcando alimentao, vestimenta e moradia adequadas; o direito ao mais elevado nvel de sade fsica e mental; alm do direito educao. Ressalte-se tambm a Conveno Americana de Direitos Humanos de 1969 (Pacto de San Jos da Costa Rica), ratificada pelo Brasil em 25 de setembro de 1992 e a Conveno Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura, ratificada pelo Brasil em 20 de julho de 1989 (PIOVESAN, 2006; LIMA JR., 2003). Tais convenes constituem instrumentos fundamentais para o combate tortura e s demais violaes perpetradas contra as pessoas com transtornos mentais, a exemplo do que ocorreu no "caso Damio Ximenes", o primeiro caso brasileiro julgado pela Corte Interamericana de Direitos Humanos (CORREIA, 2005), no qual o Brasil foi condenado, tenho reconhecida parcialmente a sua responsabilidade internacional por violao de direitos humanos. Outro instrumento internacional importante a Declarao dos Direitos dos Deficientes Mentais, aprovada pela Assemblia Geral da ONU em 20 de dezembro de 1971 (MEDEIROS, 2004, p. 103). Esta Declarao no se limita apenas ateno mdica e ao tratamento fsico das pessoas com transtornos mentais, assegurando, tambm, o direito educao, capacitao, reabilitao, orientao, segurana econmica, a um nvel de vida decente, alm do direito proteo contra a explorao, abuso e tratamento degradante, dentre outros direitos.

Alm dessa, registre-se a Declarao de Caracas, a qual considerada por Delgado (1992, p. 192) "o mais importante 'acordo' internacional sobre reforma psiquitrica na Amrica Latina nestes ltimos anos". Aprovada em 14 de novembro de 1990, na Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica dentro dos Sistemas Locais de Sade, representa um marco na histria da sade mental nas Amricas. Tambm foi assinada pelo Brasil e visa promover servios de sade mental de base comunitria sugerindo a reestruturao da assistncia psiquitrica existente, superando, assim, o modelo do hospital psiquitrico, considerado o centro das crticas apresentadas pela referida Declarao. Esta define que a reestruturao da assistncia em sade mental na Amrica Latina deve estar ancorada na substituio desta instituio, justamente pelo "papel hegemnico e centralizador" que exerce, acarretando o desrespeito aos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais (OMS, 2005, p. 208). Deve-se mencionar, ainda, a Resoluo n 46/119 da ONU, aprovada pela Assemblia Geral da ONU em 17 de dezembro de 1991, a qual adotou os Princpios para a Proteo de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e para a Melhoria da Assistncia Sade Mental (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001; OMS, 2005). Essa Resoluo teve origem nos anos 70, quando a Comisso dos Direitos Humanos da ONU passou a examinar a questo do uso da psiquiatria para fins de controle de dissidentes polticos. A preocupao inicial era com os critrios diagnsticos que eram utilizados em certos pases, porm, o objetivo do trabalho ampliou-se para incluir o exame de formas de melhoria da assistncia sade mental em geral. Tal Resoluo contm 25 princpios e foi aprovada objetivando a humanizao dos servios em sade mental, com o estabelecimento de padres mnimos para assegurar os direitos das pessoas com transtorno mental. Nela so declarados os direitos informao sobre o tratamento, a ser tratado mediante consentimento informado, privacidade, interdio e integrao social. E, de acordo com o Princpio 20 (OMS, 2005, p. 206), todos os direitos nela previstos estendem-se s pessoas presas e quelas internas em HCTP, alm de assegurar outros direitos:
1. Este Princpio se aplica a pessoas que cumprem sentenas de priso por infraes criminosas, ou que sejam de outro modo detidos no curso de procedimentos ou investigaes criminais contra eles e sobre os quais se determinou possurem uma doena mental ou se suponha terem uma doena mental ou se acredite que possam ter tal doena.

2.

Todas essas pessoas devero receber a melhor ateno sade mental disponvel conforme disposto no Princpio 1. Estes Princpios devero ser aplicados a elas na maior extenso possvel, apenas com as limitadas modificaes e excees que se fizerem necessrias nas circunstncias. Nenhuma de tais modificaes e excees dever prejudicar os direitos das pessoas nos termos dos instrumentos citados no pargrafo 5 do Princpio 1.

3.

A lei nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente, atuando na base de parecer mdico competente e independente, a ordenar que tais pessoas sejam admitidas a um estabelecimento de sade mental.

4.

O tratamento de pessoas nas quais se constatou uma doena mental dever, em todas as circunstncias, ser condizente com o Princpio 11.

Nesse diapaso, a Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1996, desenvolveu a "Legislao de Ateno Sade Mental: Dez Princpios Bsicos", contendo uma interpretao adicional dos Princpios contidos na Resoluo n 46/119 da ONU, configurando, assim, um guia para auxiliar os pases a desenvolverem legislaes de sade mental. Alm disso, no mesmo ano, a OMS desenvolveu as "Diretrizes para a Promoo dos Direitos Humanos de Pessoas com Transtornos Mentais", que tambm auxilia na compreenso e interpretao daqueles Princpios e na avaliao do acesso aos direitos humanos nas instituies (OMS, 2005, p. 20). No mbito do sistema interamericano, destaque-se tambm a Conveno Interamericana para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas Portadoras de Deficincia, adotada em 07 de junho de 1999, a qual foi ratificada pelo Brasil em 15 de agosto de 2001. Dentre os instrumentos regionais de proteo dos direitos das pessoas com transtorno mental podem ser citados ainda a Conveno Europia dos Direitos Humanos, de 1950, e a Recomendao 1235 de 1994 sobre Psiquiatria e Direitos Humanos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001). Esta ltima estabelece "critrios para admisso involuntria, o procedimento para admisso involuntria, padres para ateno e tratamento de pessoas com transtornos mentais, e proibies para prevenir abusos na ateno e prtica psiquitricas." (OMS, 2005, p. 16). Com relao aos instrumentos do sistema global, importante salientar a nova Conveno da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia, aprovada por unanimidade em 13 de dezembro de 2006, sendo a primeira na temtica dos direitos humanos a ser lanada no sculo XXI. De acordo com o seu artigo 1, "O propsito dessa Conveno promover, proteger e assegurar o desfrute pleno e em condies de

igualdade de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais pelas pessoas com deficincia e promover o respeito da sua dignidade inerente." (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2006, p. 4) O documento ratifica todos os direitos das pessoas com deficincia, proibindo a discriminao contra as mesmas em todos os aspectos da vida, incluindo os direitos civis, polticos e econmicos e sociais, como o direito educao e aos servios de sade, entre outros. Assegura, ainda, o reconhecimento da igualdade perante a lei, o acesso justia, bem como a liberdade e segurana da pessoa. Apesar de ter sido assinada em 30 de maro de 2007, esta Conveno ainda no foi ratificada pelo Brasil, mas um reconhecimento s contribuies e potencialidades desse grupo social. Uma questo importante, no que se refere s pessoas internadas no HCTP, prevista nesta Conveno o artigo 14, que trata dos direitos liberdade e segurana, determinando que os Estados Membros devem assegurar que pessoas com deficincia, em condies de igualdade s demais, "No sejam privadas de sua liberdade ilegalmente ou arbitrariamente, e que qualquer privao de liberdade esteja de acordo com a lei, e em caso nenhum a existncia de uma deficincia justifique a privao de liberdade." (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2006, p. 11). Vale lembrar que antes desta Conveno, no mbito da ONU, havia a Resoluo 2.542, de 09 de dezembro de 1975, sobre a Declarao dos Direitos das Pessoas Deficientes, a qual estabelece que as pessoas com deficincia tm direito segurana econmica e social, a um nvel de vida decente e, de acordo com suas capacidades, a obter e manter um emprego ou a desenvolver atividades teis, produtivas, remuneradas e a participar de sindicatos. Diante desse arcabouo internacional de direitos humanos, vale trazer observao de Bobbio (1992, p. 25), que destaca como questo central qual o modo mais seguro para garantir os direitos humanos "para impedir que, apesar das solenes declaraes, eles sejam continuamente violados".
b. CONSTITUIO FEDERAL E NORMATIVA BRASILEIRA

No mbito dos instrumentos nacionais, a Constituio Federal brasileira de 1988 estabelece que o Brasil constitui-se um Estado democrtico de direito e tem como um dos seus fundamentos a dignidade da pessoa humana. No seu artigo 5, elenca diversos direitos fundamentais, salientando que todos so iguais e garantindo aos brasileiros e

aos estrangeiros residentes no pas o direito vida, liberdade, igualdade e segurana. Ademais, no seu artigo 3, a Constituio relaciona como objetivos fundamentais da Repblica Federativa do Brasil: "a construo de uma sociedade livre, justa e solidria; garantir o desenvolvimento nacional; reduzir as desigualdades sociais; e promover o bem de todos, sem preconceitos." E no seu artigo 6, expressa os direitos sociais formalmente reconhecidos pelo Estado Brasileiro. Nesse sentido, todos os direitos nela previstos devem ser garantidos s pessoas com transtornos mentais. Carvalho Netto (2005, p. 22-3) afirma que existe uma falta de ateno das constituies anteriores em relao aos "direitos fundamentais do portador de sofrimento mental", e acrescenta:
o portador de sofrimento mental no mais poderia ter a sua cidadania desconhecida; a eles deveria ser reconhecido o respeito a sua condio de ator da construo da cidadania, ou seja, a garantia da sua titularidade aos direitos fundamentais, exatamente na mesma medida em que so direitos da titularidade de todos os cidados.

Com a Constituio de 1988, o reconhecimento dos direitos humanos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais, insculpidos nos artigos 5, 6 e 7, constitui um marco para a garantia desses direitos no Brasil. Nesse caso, ela impe ao Estado brasileiro o dever de promover aes que garantam a incluso de todas as pessoas, tomando como base o princpio da igualdade. o que ocorre com a sade, que est prevista no referido artigo 6 como um direito social e no artigo 196 da Constituio que prev que "a sade direito de todos e dever do Estado", reafirmando o compromisso deste na formulao de polticas pblicas visando garantir esse direito. No que se refere legislao especfica voltada s pessoas com deficincias, registre-se a Lei n 7.853, de 24 de outubro de 1989, que dispe sobre o apoio s pessoas portadoras de deficincia, sua integrao social, dentre outras questes. Vale ressaltar o seu artigo 1:
Art. 1. Ficam estabelecidas normas gerais que asseguram o pleno exerccio dos direitos individuais e sociais das pessoas portadoras de deficincia, e sua efetiva integrao social, nos termos desta Lei. 1. Na aplicao e interpretao desta Lei, sero considerados os valores bsicos da igualdade de tratamento e oportunidade, da justia social, do respeito dignidade da pessoa humana, do bem-estar, e outros, indicados na Constituio ou justificados pelos princpios gerais de direito.

 2. As normas desta Lei visam garantir s pessoas portadoras de deficincia as aes governamentais necessrias ao seu cumprimento e das demais disposies constitucionais e legais que lhes concernem, afastadas as discriminaes e os preconceitos de qualquer espcie, e entendida a matria como obrigao nacional a cargo do Poder Pblico e da sociedade.

Esta Lei foi regulamentada pelo Decreto n 3.298, de 20 de dezembro de 1999, que dispe sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, consolida as normas de proteo e d outras providncias, e prev no seu artigo 1 que "A Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia compreende o conjunto de orientaes normativas que objetiva assegurar o pleno exerccio dos direitos individuais e sociais das pessoas portadoras de deficincia." Verifica-se que no mbito interno vai se consolidando um conjunto de normas para assegurar os direitos desse grupo de pessoas. No mbito do direito sade, cabe registrar outros instrumentos de proteo. O Conselho Federal de Medicina (CFM) adotou os princpios da Resoluo n 46/119 da ONU, de 17 de dezembro de 1991 "como guia a ser seguido pelos mdicos do Brasil" atravs da Resoluo CFM n 1.407, de 08 de junho de 1994 (MEDEIROS, 2004, p. 109). Ainda com base nesses princpios, o CFM editou a Resoluo CFM n 1.598, em 09 de agosto de 2000, a qual normatiza o atendimento mdico a pacientes portadores de transtorno mental (MEDEIROS, 2004). Esta Resoluo configura-se como um mecanismo importante para garantir aos referidos pacientes os meios adequados a suas necessidades de sade, sejam hospitalares, ambulatoriais, comunitrias ou outras. Deve-se ressaltar, ainda, o Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH), elaborado pelo Ministrio da Justia em conjunto com diversas organizaes da sociedade civil, que, identificando os principais obstculos promoo e proteo dos direitos humanos no Brasil, apresentava como objetivo "eleger prioridades e apresentar propostas concretas de carter administrativo, legislativo e poltico-cultural que busquem equacionar os mais graves problemas que hoje impossibilitam ou dificultam a sua plena realizao". Tal Programa, institudo em 13 de maio de 1996, atravs do Decreto n 1.904, continha 227 propostas de aes governamentais, divididas em quatro eixos, com previso de execuo em curto, mdio e longo prazos. Dentro desses eixos, vale destacar as propostas referentes proteo do direito vida, liberdade e ao tratamento igualitrio perante a lei.

O Programa Nacional de Direitos Humanos II (PNDH II), aprovado pelo Decreto n 4.229, de 13 de maio de 2002, atualizou o PNDH I, trazendo no seu bojo propostas de aes governamentais nos diversos campos dos direitos humanos. No que se refere sade mental, percebe-se uma inovao, pois, diferentemente do Programa de 1996, o atual Programa elenca seis propostas (n. 365 a 370) no sentido de garantir os direitos humanos das pessoas com transtornos mentais. Nessa seara, cabe ressaltar as propostas que dizem respeito especificamente aos HCTP:
366. Estabelecer mecanismos de normatizao e acompanhamento das aes das secretarias de justia e cidadania nos estados, no que diz respeito ao funcionamento dos hospitais de custdia e tratamento psiquitrico. 367. Promover esforo intersetorial em favor da substituio do modelo de ateno dos hospitais de custdia e tratamento por tratamento referenciado na rede SUS.

Nesse percurso, registre-se a promulgao da Lei n 10.216, em 06 de abril de 2001, a qual dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais e sobre a reformulao do modelo assistencial em sade mental, refletindo os princpios da Reforma Psiquitrica, que ser analisada mais detidamente a seguir, devido sua relevncia para a garantia dos direitos humanos desse grupo especfico. Com referncia aos instrumentos de garantia dos direitos das pessoas com transtornos mentais autoras de delito, os mesmos so frutos de debates que se iniciaram no ano de 2001, com a "III Conferncia Nacional de Sade Mental" (BRASIL, 2002c, p. 127-128) e com o "Seminrio Direito Sade Mental -Regulamentao e Aplicao da Lei 10.216/01" (BRASIL, 2001). Alm disso, em 2002 realizado o "Seminrio Nacional para a Reorientao dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico", no qual foram formuladas diversas propostas visando assegurar os direitos dos "usurios dos servios de assistncia psiquitrica privados de liberdade" (BRASIL, 2002a, p. 42). No ano de 2003 publicada, pelos Ministrios da Sade e da Justia, a Portaria Interministerial n 1777, de 09 de setembro de 2003, que aprova o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, "destinado a prover a ateno integral sade da populao prisional confinada em unidades masculinas e femininas, bem como nas psiquitricas". Tal documento faz referncia aos HCTP, no seu artigo 8, 3: "Os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico sero beneficiados pelas aes previstas nesta Portaria e, em funo de sua especificidade, sero objeto de norma prpria", corroborando o que consta na parte referente aos Recursos Humanos, que

prev: "Em decorrncia de suas espeficidades, os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, Manicmios Judicirios e Sanatrios Penais sero objetos de normas prprias que devero ser definidas de acordo com a Poltica de Sade Mental, preconizada pelo Ministrio da Sade." (BRASIL, 2005, p. 18 e 27). O Plano complementado por outra Portaria, a de n 268, de 17 de setembro de 2003, do Ministrio da Sade, a qual determina, entre outras coisas, que os "Manicmios Judicirios com populao de at 100 pessoas presas devero dispor de servio de sade, cadastrado no SCNES [...]" (BRASIL, 2005, p. 62). Apesar de tais Portarias, somente no ano seguinte percebe-se uma maior ateno s pessoas internadas nos HCTP, com a aprovao da Resoluo n 05, de 04 de maio de 2004, pelo Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP), a qual estabelece as diretrizes para a adequao das medidas de segurana s disposies da Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001, que traz a possibilidade dessas pessoas terem acesso aos seus direitos. Tal resoluo prev a integrao dos HCTP rede de cuidados do Sistema nico de Sade, o que corrobora o direito a tratamento adequado e leva em considerao a garantia de acesso ao melhor servio de sade mental disponvel. H que se ressaltar o carter preventivo da ateno em sade mental, previsto nesta Resoluo. Ocorre que, depois de mais de trs anos da publicao desta, a maior parte dos HCTP do pas no implementou as mudanas necessrias para assegurar tais direitos (BIONDI, 2006). Nos anos seguintes outros instrumentos relevantes no campo da sade mental e dos direitos humanos so elaborados. Em 2005, lanada a Carta de Braslia, a qual traz os Princpios Orientadores para o Desenvolvimento da Ateno em Sade Mental nas Amricas, fruto da "Conferncia Regional para a Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 Anos depois da Declarao de Caracas", convocada pelo Ministrio da Sade do Brasil, pela Organizao Pan-Americana da Sade e pela Organizao Mundial da Sade, ocorrida nos dias 7 a 9 de novembro de 2005, com o objetivo de avaliar os resultados obtidos desde 1990. Este documento reafirmou a validade dos princpios orientadores contidos na Declarao de Caracas, apontando os desafios que se tornaram mais evidentes naquele perodo de 15 anos e convocando todos os atores envolvidos para que continuassem avanando na implementao dos princpios ticos, polticos e tcnicos da referida Declarao.

Um instrumento mais recente a Portaria Interministerial n 3.347, de 29 de dezembro 2006, do Ministrio da Sade e da Secretaria Especial dos Direitos Humanos, que institui o Ncleo Brasileiro de Direitos Humanos e Sade Mental, o qual foi constitudo por um Grupo de Trabalho criado especificamente para este fim, atravs da Portaria Interministerial n 1.055, de 17 de maio de 2006, formulada pelos referidos Ministrios. No mencionado instrumento constam as diretrizes e linhas de atuao do Ncleo, conforme as propostas contidas no Relatrio Final daquele Grupo de Trabalho, sendo ele uma iniciativa que visa ampliar os canais de comunicao entre o Poder pblico e a sociedade, por meio da constituio de um mecanismo para o acolhimento de denncias e o monitoramento externo das instituies que lidam com pessoas com transtornos mentais, includas as crianas e adolescentes, pessoas com transtornos decorrentes do abuso de lcool e outras drogas, bem como pessoas privadas de liberdade. Vale lembrar que a formulao de normas para garantir a qualidade da ateno em sade mental no pas toma impulso a partir da Lei de Reforma Psiquitrica, em 2001, juntamente com os demais mecanismos de garantia de direitos dela decorrentes.

c. REFORMA PSIQUITRICA E POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL

Dentre os mecanismos de proteo e defesa dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais, a Reforma Psiquitrica merece destaque, tendo em vista os seus princpios e objetivos, e o alcance que vem tendo em vrios pases do mundo, e, mais recentemente, no Brasil (AMARANTE, 1996). No campo da sade mental, diversos pases passaram por reformas, cada um com pressupostos, contextos e estratgias diferenciados. So exemplos dos movimentos de reforma na

contemporaneidade: a psicoterapia institucional, as comunidades teraputicas, a psiquiatria de setor, a psiquiatria preventiva, a antipsiquiatria e a psiquiatria democrtica (AMARANTE, 1998). Pode-se citar como exemplos das reformas legislativas: a Lei 180 de 1978 da Itlia; o Mental Health Act ingls de 1983; e a Lei francesa de 1990 (DELGADO, 1992).

O modelo assistencial psiquitrico hegemnico passou a ser discutido a partir do final da dcada de 1940. As crticas se fundamentam no anacronismo e na ineficcia do modelo (COHEN, 2006b; S JR., 1997). As denncias recorrentes de violncia nas instituies psiquitricas tm sido objeto de mobilizaes da sociedade civil e de profissionais de sade. O crescente clamor social contra as diversas formas de desrespeito aos direitos humanos tem fortalecido uma conscincia acerca da importncia da luta pelo direito singularidade, subjetividade e diferena. Nesse sentido, a ampliao da compreenso a respeito da natureza discriminatria dos estabelecimentos psiquitricos envolveu familiares, comunidade e outros atores sociais na discusso da cidadania das pessoas internadas nos hospitais psiquitricos. Em relao s aes necessrias para a garantia dos direitos humanos destas pessoas, Costa (2003, p. 143) reitera o carter segregador destes estabelecimentos afirmando que o hospital psiquitrico tornou-se um "emblema da excluso e seqestro da cidadania", considerando, ademais, sua repercusso na vida das pessoas com transtornos mentais ao longo dos ltimos duzentos anos. Ao longo do sculo XX, foram empreendidos esforos para alterar a realidade asilar mediante o desenvolvimento de outros modelos de ateno capazes de promover um maior grau de interao e de democracia nas relaes existentes entre os profissionais e os internos das instituies psiquitricas. Segundo Delgado (1992, p. 19), a partir dos anos 60, "a noo de reformar a psiquiatria passa a ser tributria de um ntido movimento de crtica aos pressupostos tericos daquela instituio. A crtica ao espao asilar torna-se condenao dos efeitos de normatizao e controle da psiquiatria." O advento do Movimento da Reforma Psiquitrica marca um novo perodo, a partir do final da dcada de 1970, propondo a superao do modelo hegemnico de carter excludente e discriminatrio. De todos os modelos implementados ao longo desse sculo, apenas com a proposta da Psiquiatria Democrtica (KINOSHITA, 1990; DELGADO, 1991; AMARANTE, 1998; COSTA, 2003) -Reforma Psiquitrica -, implementada na Itlia, que, de fato, se efetivou a ruptura com o hospital psiquitrico. O modelo asilar/carcerrio comeou a ser substitudo por uma rede diversificada de servios de ateno diria em sade mental de base territorial e comunitria. Segundo Barros (1994, p. 190), a chamada Psiquiatria Democrtica Italiana fez alianas com outros movimentos sociais, radicalizou a fora das denncias sobre a

violncia da instituio psiquitrica. Criou, igualmente, caminhos para a desmontagem do manicmio, entendida como desconstruo de materialidades e dos saberes mdicopsicolgicos. Desinstitucionalizar significaria assim, para os italianos, lutar contra uma violncia e lutar por uma transformao da cultura dos tcnicos, aprisionados, tambm, a uma lgica e a um saber que no deseja uma anlise histrica mais aprofundada. A noo de desinstitucionalizao trazida por Rotelli (2001, p. 90-1): "O projeto de desinstitucionalizao coincidia com a reconstruo da complexidade do objeto que as antigas instituies haviam simplificado". O objetivo, portanto, era desmontar os aparatos que sustentam a doena mental, o que denota um "processo social complexo", como afirma Kinoshita (1990, p. 76-80), pois "suscita conflitos, crises e transformaes dentro da rede mais ampla das estruturas institucionais (...) nas quais o circuto psiquitrico est inserido". Para o movimento italiano, a psiquiatria constitui uma das instituies da violncia, e como tal, deve ser negada (BASAGLIA, 1985). A experincia italiana levou desconstruo do manicmio, possibilitando a construo de uma rede de ateno, composta por centros de sade mental, cooperativas de trabalho e servios de emergncia psiquitrica, e produzindo novas formas de sociabilidade e de subjetividade para as pessoas que precisavam de assistncia psiquitrica (ROTELLI, 1992a). No Brasil, inspirando-se no referido modelo italiano, diversos setores das reas de sade pblica e dos direitos humanos convergiram esforos na tentativa de ruptura, construindo, como proposta alternativa, a estruturao de uma rede de servios de ateno diria em sade mental de base territorial, correspondente ao modelo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), cujo projeto integra os usurios s suas respectivas famlias e comunidade (FARAH, 2000). O CAPS um servio de sade aberto e comunitrio do SUS, constituindo-se um lugar de referncia e tratamento para pessoas com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves, dentre outros, "cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado" intensivo, comunitrio e personalizado criado para ser substituto s internaes em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2004a, p. 13, 2007; MINAS GERAIS, 2006). A construo de uma proposta inovadora na ateno sade mental, de acordo com Costa (2003, p. 173), almeja "[...] a cidadania e a recuperao das garantias e

direitos fundamentais dos portadores de Transtornos Mentais". O autor reconhece, ainda, que "[...] torna-se cada vez mais relevante a atuao dos organismos da sociedade responsveis por essa proteo e garantias constitucionalmente asseguradas." O norteamento da Reforma Psiquitrica brasileira encontra-se voltado para a busca da recontextualizao das pessoas com transtornos mentais, por meio da garantia dos seus direitos e do exerccio da cidadania. A referida Reforma vem sendo implementada a partir da deciso poltica dos governantes, da capacidade tcnica em formular novas formas de compreender e lidar com a loucura por parte dos profissionais e da capacidade de articulao dos usurios dos servios de sade mental e de seus familiares. Nesse sentido, importante trazer considerao de Carvalho Netto (2005, p. 23):
Fruto da luta pelo reconhecimento, travada inclusive pelos prprios afetados, organizados em movimentos sociais, a Lei n 10.216/2001, expressa claramente a incluso do portador de sofrimento ou transtorno mental no elenco daqueles a quem, pblica e juridicamente, reconhecemos a condio de titular do direito fundamental igualdade, impondo o respeito de todos sua diferena, ao considerar a internao, sempre de curta durao em quaisquer de suas modalidades, posto que, necessariamente vinculada aos momentos de grave crise, uma medida excepcional ao prprio tratamento.

Vale reiterar que o movimento de Reforma aborda a loucura na perspectiva dos direitos humanos e no a partir de questes clnicas, como diagnsticos, teraputicas e prognsticos. A questo principal para os militantes da Reforma a situao social das pessoas com transtornos mentais e no a eficcia dos dispositivos mdicos. Nesse caso, importante pontuar que este movimento foi impulsionado pelo Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, que nasce em julho de 1987, aps a realizao da I Conferncia Nacional de Sade Mental, no II Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, realizado em Bauru-SP, com o lema "Por uma sociedade sem Manicmios", que exigia que os Hospcios fossem substitudos por outras formas de tratamento, capazes de garantir a dignidade e a liberdade dos usurios dos servios de sade mental, com base nos seus direitos (AMARANTE, 1998). O Movimento Antimanicomial, que enfatizou a necessidade de transformaes do modelo da ateno sade mental oferecida no pas, conta com a participao de tcnicos, de usurios dos servios de sade mental e de familiares desses usurios, e

organizou sua estrutura administrativa como frum nacional, congregando vrias entidades, como Organizaes No Governamentais e Conselhos de familiares de usurios. Ao longo dos seus 20 anos de existncia no Brasil, houve a formao de vrios ncleos nos Estados, os quais conseguiram mobilizar a aprovao de leis estaduais de Reforma Psiquitrica. Nessa construo, cabe ressaltar ainda a realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, em dezembro de 1992, que teve como tema: "A reestruturao da ateno em sade mental no Brasil: modelo assistencial e direito cidadania". Esta Conferncia teve como finalidade "definir diretrizes gerais para a 'Reforma Psiquitrica', no mbito da Reforma Sanitria Brasileira, orientando a reorganizao da ateno em Sade Mental no Brasil nos planos assistencial e jurdico-institucional" (BRASIL, 1994, p. 1), atravs da discusso democrtica entre os diversos setores da sociedade. O Ministrio da Sade adotou o relatrio final desta Conferncia como diretriz oficial para a reestruturao da assistncia em sade mental no pas, estipulando como marcos conceituais desse processo a ateno integral e a cidadania (BRASIL, 1994). O processo de superao da centralidade do hospital psiquitrico tem sido contemporneo da dinmica de descentralizao das aes e dos servios de sade inaugurada formalmente na Constituio Federal de 1988, artigos 1 e 204, juntamente com as Leis Orgnicas de Sade - Lei n 8.080/90 e Lei n 8.142/90 - e as Normas Operacionais do Sistema nico de Sade (SUS). A consolidao normativa do Estado Democrtico de Direito refletiu, portanto, tambm na esfera dos interesses dos cidados, inclusive daqueles com transtorno mental. Costa (2003, p. 163) afirma que "Em face da complexidade dessa transformao e em funo de sua amplitude, ela est sendo implementada de forma progressiva, mas irreversvel em um crescente de iniciativas que orientam os novos servios." Essa transformao pode ser verificada a partir da legislao e da execuo de programas baseados nos direitos dessas pessoas. A Poltica Nacional de Sade Mental foi objeto de recentes reformulaes: uma nova perspectiva no ordenamento jurdico do pas em relao pessoa com transtorno mental ensejou, com a sano presidencial, a Lei n 10.216, em 06 de abril de 2001. Esta legislao especial dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais e sobre a reformulao do modelo assistencial em sade mental

(BRASIL, 2002b), refletindo, assim, os princpios da Reforma Psiquitrica: desinstitucionalizao, desospitalizao e garantia de direitos. Esta Reforma visa, dentre outros aspectos, criar uma rede de servios diversificados, regionalizados e hierarquizados que promova a efetiva contextualizao e reabilitao psicossocial da pessoa com transtorno mental. Nesta perspectiva, apresenta como princpios: a centralidade da proteo dos direitos humanos e de cidadania das pessoas com transtornos mentais, a necessidade de construir redes de servios que substituam o modelo hospitalocntrico e a pactuao de aes por parte dos diferentes atores sociais (RIBEIRO, 1999). Contemplando mudanas significativas no modelo de ateno psiquitrico, o advento desta nova poltica se identifica com o paradigma da co-responsabilidade da sociedade e do Estado, com evidente perspectiva da descentralizao administrativa que j fora inaugurada em normas anteriores relativas ao segmento infanto-juvenil, em 1990, sade, atravs das Leis Orgnicas de Sade e da prpria Lei Orgnica da Assistncia Social. As orientaes dispostas no texto da Lei n 10.216/2001, que substitui a legislao psiquitrica de 1934 (Decreto n 24.559, de 3 de julho de 1934), subvertem a lgica das instituies totais inovando em diversos procedimentos e estabelecendo os direitos das pessoas com transtornos mentais, conforme prev o pargrafo nico do seu artigo 2:
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Ter acesso ao melhor tratamento do sistema necessidades; Ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; Ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; Ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; Ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; Ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; Receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; Ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; Ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. de sade, consentneo s suas

Esta lei afirma o direito ao tratamento respeitoso e humanizado dessas pessoas, preferencialmente em servios substitutivos, estruturados segundo os princpios da territorialidade e da integralidade do cuidado. Ela dispe, ainda, que a internao

psiquitrica configura-se como ltimo recurso teraputico a ser adotado, sendo a sua concretizao condicionada emisso de parecer mdico com a devida explicitao de seus motivos. Sobre isso, Carvalho Netto (2005, p. 23) pontua:
O tratamento enquanto tal, segundo o disposto no 1 do art. 4, em consonncia com o direito assegurado ao portador de sofrimento mental no inciso II do Pargrafo nico do art. 2, ter como sua finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. A internao, assim, em rigor, s excepcionalmente admitida, para os momentos de grave crise, quando os recursos extra-hospitalares revelem-se insuficientes, e, muito embora o 2 do art. 4 se refira ao "tratamento em regime de internao", luz dos demais dispositivos da Lei, essa expresso apenas pode significar a admisso da internao, em qualquer de suas modalidades, como uma medida excepcional, temporria e de curta durao, para possibilitar a continuidade do efetivo tratamento, que sempre promover a reinsero social do portador de sofrimento ou transtorno mental e no o seu isolamento. (grifos do autor)

Dentre as inovaes trazidas pela nova Poltica Nacional de Sade Mental, esto: oficinas teraputicas, oficinas de capacitao/produo, ambulatrios de sade mental,equipes de sade mental em hospitais gerais, moradias teraputicas e centros de convivncia (COSTA, 2003). O Ministrio da Sade conta, atualmente, com uma poltica voltada para o investimento e fortalecimento da rede de atendimento extrahospitalar. A rede composta por Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), ncleos de ateno integral em Sade da Famlia, Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas, residncias teraputicas e projetos de incluso social por meio da gerao de renda e trabalho. s residncias ou moradias teraputicas, criadas pela Portaria n 106, de 11 de fevereiro de 2000, do Ministrio da Sade, cabe (art. 3):
a. b. c. garantir assistncia aos portadores de transtornos mentais com grave dependncia institucional que no tenham possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e no possuam vnculos familiares e de moradia; atuar como unidade de suporte destinada, prioritariamente, aos portadores de transtornos mentais submetidos a tratamento psiquitrico em regime hospitalar prolongado; promover a reinsero desta clientela vida comunitria.

Nesse caso, importante salientar que a j mencionada Resoluo n 5, de 04 de maio de 2004 do CNPCP, no seu item 13, prev o estabelecimento de cotas especficas para garantir o acesso dos egressos dos HCTP aos servios residenciais teraputicos que forem sendo criados.

Destaca-se, ainda, a criao, no ano de 2003, do Programa "De Volta para Casa", que tem como objetivo auxiliar o processo de reinsero social das pessoas com transtornos mentais. Este Programa foi criado pela Lei n 10.708, de 31 de julho de 2003, que institui o auxlio-reabilitao psicossocial, no valor de R$240,00 (duzentos e quarenta reais), para pacientes com transtornos mentais egressos de internaes, tendo sido regulamentada pela Portaria n 2.077, de 31 de outubro de 2003, do Ministrio da Sade, que condiciona o benefcio queles que tenham sido internados por perodo igual ou superior a dois anos. Este auxlio financeiro responde a uma antiga reinvindicao dos Movimentos Antimanicomial e de defesa dos direitos humanos: a reintegrao social do usurio juntamente com a sua insero nos servios territoriais-comunitrios e de ateno diria. Tal benefcio tambm deve ser garantido s pessoas egressas de HCTP, de acordo com o que prev o 3 do artigo 3 da referida lei: "Egressos de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico podero ser igualmente beneficiados, procedendo-se, nesses casos, em conformidade com a deciso judicial." Esta orientao recomendada s Secretarias Estaduais que administram o sistema prisional atravs da Resoluo n 3, de 4 de maio de 2004, do CNPCP (BRASIL, 2007, p. 49). Como afirma Delgado (2001, p. 181) acerca da mudana do modelo assistencial psiquitrico: esta "implica, pois, a desmontagem desse aparato de internaes, vigorosamente constitudo sobre a base de uma ampla rede institucional e sobre um conjunto de fatores sociais e administrativos favorecedores da segregao hospitalar". Assim, a diminuio do nmero de internaes merece ateno, pois configura um dos indicadores relevantes para avaliao desse novo modelo de ateno em sade mental. Ademais, essa mudana na rea da sade deve estar articulada com outras polticas sociais. Por fim, faz-se necessrio destacar a grande importncia da atuao dos prprios usurios dos servios de sade mental na luta pelas mudanas necessrias construo de um novo modelo de ateno, constatando o louco como agente transformador da realidade. De acordo com Amarante (1998, p. 121), "delineia-se, efetivamente, um novo momento no cenrio da sade mental brasileira", com a participao das pessoas com transtornos mentais nos movimentos de transformaes no campo da sade mental:
O louco/doente mental deixa de ser simples objeto da interveno psiquitrica, para tornar-se, de fato, agente de transformao da realidade, construtor de outras possibilidades at ento imprevistas no teclado psiquitrico ou nas iniciativas do

prprio MTSM. Seja nos espaos destas associaes, seja em trabalhos culturais, atuase no surgimento de novas formas de expresso poltica, ideolgica, social, de lazer e participao, que passam a edificar um sentido de cidadania que jamais lhes foi permitido.

Atualmente, os grandes desafios da Reforma Psiquitrica brasileira so a implementao dos servios substitutivos previstos nos instrumentos e normas que asseguram os direitos humanos das pessoas com transtornos mentais e a efetiva reorientao do modelo de ateno sade mental das pessoas internadas nos HCTP, com o conseqente reconhecimento destas pelos CAPS, como uma clientela do SUS (BRASIL, 2007).

Captulo IV - O LUGAR DOS DIREITOS HUMANOS NUM MANICMIO JUDICIRIO

1. REFORMA PSIQUITRICA: REFLEXOS NO MANICMIO JUDICIRIO?
As disposies legislativas relativas s pessoas com transtornos mentais autoras de delito configuram uma rea complexa, que abrange os sistemas de segurana e justia e de sade mental. Existem variaes nas polticas e prticas adotadas pelos pases, porm, percebe-se que na maioria deles, a questo da sade mental daquelas pessoas faz parte mais da legislao criminal do que da legislao de sade mental (OMS, 2005). O avano trazido pela Lei n 10.216/2001 notvel, porm, ainda h muito o que fazer, sobretudo no que se refere s pessoas internadas nos HCTP. Esta lei no excepciona do seu texto as pessoas com transtornos mentais autoras de delito, portanto, no existe uma razo para exclu-las da sua aplicao, em conformidade com o seu art. 1, que determina que os direitos ali previstos devem ser garantidos "sem qualquer forma de discriminao". Embora essa lei no mencione explicitamente a circunstncia de internao na eventualidade de autoria de delito por pessoa com transtorno mental, trata da internao compulsria em geral, ou seja, quando for judicialmente determinada. De acordo com a norma, independentemente das circunstncias que precipitaram a internao psiquitrica, esta deve se configurar como um recurso teraputico compromissado com a reintegrao social dos internos. Neste compromisso situa-se a garantia do direito sade de toda pessoa com transtorno mental. No caso particular daquela autora de delito, prope-se que a internao compulsria em HCTP mantenha-se coerente com os mesmos princpios ticos de garantia de direitos humanos, de forma que a penalizao

da pessoa no se sobreponha ao direito de uma ateno integral s suas necessidades de sade. Ademais, a penalizao legal da pessoa com transtorno mental autora de delito deve observar o princpio da definio temporal da pena, cujo final implica na reinsero do apenado ao convvio familiar e comunitrio. Ribeiro (1999, p. 83) fala sobre a importncia das transformaes resultantes do movimento de Reforma Psiquitrica para o contexto da sade pblica e explica que isso reflexo das mudanas "[...] no pensar e sentir da sociedade como um todo e dos profissionais de sade mental em particular no tocante humanizao do atendimento ao doente, na valorizao de seus direitos, na melhoria da prestao dos servios, no desaprisionamento do paciente psiquitrico." E isso deve ser considerado para uma eficaz assistncia sade das pessoas que esto internadas nos HCTP, oferecendo um tratamento baseado nos princpios da Lei n 10.216/2001. Nesse sentido, no Seminrio Nacional para a Reorientao dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, realizado no ano de 2002, foram formuladas diversas propostas, e, dentre elas, estava aquela relativa aos direitos dos "usurios dos servios de assistncia psiquitrica privados de liberdade". No relatrio desse Seminrio consta que a Reforma Psiquitrica deve ser "norteadora das prticas das instituies forenses" e que as questes que envolvem o Manicmio Judicirio devem ser discutidas com as diversas reas envolvidas (legislativa, previdenciria, sade mental, direitos humanos e outras), "com o objetivo de buscar formas de garantir o direito do portador de transtorno mental infrator responsabilidade, reinsero social e a uma assistncia dentro dos princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica" (BRASIL, 2002a, p. 42). Isso pode ser verificado na Resoluo n 5, de 04 de maio de 2004, aprovada pelo Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, que estabelece as diretrizes para a adequao das medidas de segurana s disposies da Lei n 10.216/2001. Importante situar, tambm, a realizao, em 2004, do Congresso Brasileiro de Centros de Ateno Psicossocial, que reafirmou a natureza dos CAPS como "servios estratgicos para o tratamento e reintegrao social do louco infrator." (BRASIL, 2007, p. 49). A partir de uma nova concepo da doena mental e da situao em que vivem as pessoas internadas, argumenta-se sobre a pertinncia, tanto para a pessoa com transtorno mental autora de delito quanto para a prpria sociedade, no ser aquela

considerada irresponsvel. Para Quinet (2001, p. 175), "No porque h foracluso da lei simblica no psictico que ele no deve ser julgado pela lei dos homens. Ressitu-lo a partir da lei dos homens tambm uma maneira de humaniz-lo e consider-lo sujeito do desejo e do direito." A possibilidade da responsabilizao criminal das pessoas com transtorno mental autoras de delito um debate que compreende o princpio da igualdade como elemento fundamental. Esse princpio, de natureza jus-filosfica, integra a dimenso da unicidade e da singularidade de cada pessoa, sem perder de vista a sua dignidade (SICHES, 1986). Enquanto pessoa autora de ato delituoso, este agente estaria passvel mesma responsabilizao daqueles em situao similar, no entanto, a condio especfica de pessoa com transtorno mental lhe confere o direito a uma assistncia especializada. Nas palavras de Barros (2003, p. 129), "A igualdade somente pode colocar-se no campo jurdico quando o sujeito convocado a responder pelo seu ato no tecido social e inserir a singularidade de seu texto ao responder pelos princpios universais que orientam a convivncia na cidade." Para essa autora, a medida jurdica somente atingir seu fim pblico se for criada a partir de um projeto que contemple a singularidade de cada caso, a partir de princpios universais. E acrescenta que "[...] nos casos dos loucos infratores, veremos que o projeto da modernidade no foi capaz de estender a palavra a todos e condenou-os ao sepulcro do silncio... mortos em vida, pois sua palavra foi considerada sem sentido e sem valor." Afirma-se, portanto, a necessidade de que essas pessoas respondam pelos seus atos, conjugando responsabilidade com o direito sade, compreendido, in casu, enquanto direito assistncia em uma rede de ateno em sade mental. A responsabilizao no implica desassistncia, devendo-se observar as novas diretrizes nacionais no mbito do sistema penitencirio, a exemplo do atual Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, garantindo-se ao louco infrator o acesso rede de sade como a qualquer cidado, em conformidade com o Princpio da Igualdade.

2. ACESSO AOS DIREITOS HUMANOS DOS INTERNOS NO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO DA BAHIA: ESTUDO DE CASO
Optou-se pelo estudo de caso porque apresenta-se como uma estratgia de pesquisa abrangente (YIN, 2005), e, como afirma Martins (2006, p. 9), "Mediante um mergulho profundo e exaustivo em um objeto delimitado, o Estudo de Caso possibilita a penetrao em uma realidade social, no conseguida plenamente por um levantamento amostral e avaliao exclusivamente quantitativa". Para este autor, no estudo de caso, as anlises e reflexes esto presentes durante os vrios estgios da pesquisa e, para se atingir os propsitos do estudo, a fase crucial a seleo dos aspectos mais relevantes, que corresponde "determinao do recorte" (MARTINS, 2006). Com o estudo de caso, pretendeu-se compreender a realidade atual de uma instituio manicomial judiciria, observando o seu cotidiano e examinando alguns documentos, coletados durante a pesquisa de campo, para compor o corpus de anlise.
a. ESTRATGIA E TCNICAS DA PESQUISA

A estratgia da pesquisa consistiu em um estudo de caso sobre a garantia dos direitos humanos de pessoas com transtornos mentais autoras de delito internadas em uma instituio manicomial judiciria localizada em uma capital da regio Nordeste do Brasil: o Hospital de Custdia e Tratamento da Bahia (HCT-BA). Selecionou-se este HCTP para a anlise porque uma instituio asilar conhecida nacionalmente pelas diversas violaes de direitos humanos ali cometidas contra as pessoas internadas (CARAVANA NACIONAL, 2000; COMISSO NACIONAL, 2004; BRASIL, 2004c) e, ainda, tendo em vista o contato da autora com aquela realidade quando ali realizou estgio por dois anos atravs do Patronato de Presos e Egressos da Bahia, no perodo de 1998 a 2000. De acordo com Minayo (2006, p. 13), a sade um campo frtil para pesquisas qualitativas e multidisciplinares, tendo em vista que a sade no institui nem uma disciplina nem um campo separado das outras instncias da realidade social. [...] a sua especificidade dada pelas inflexes scio-econmicas, polticas e ideolgicas relacionadas ao saber tcnico e prtico sobre sade e doena, sobre a institucionalizao, a organizao, administrao e avaliao dos servios e da clientela

dos sistemas de sade. Dentro desse carter peculiar est a sua abrangncia multidisciplinar e estratgica. Isto , o reconhecimento de que o campo da sade se refere a uma realidade complexa que demanda conhecimentos distintos integrados [...]. Diante dos objetivos do trabalho, foi realizada uma avaliao qualitativa, a qual caracterizada pela "descrio, compreenso e interpretao de fatos e fenmenos, em contrapartida avaliao quantitativa, denominada pesquisa quantitativa, onde predominam mensuraes" (MARTINS, 2006, p. xi). Nesta perspectiva, a pesquisa foi feita para alm dos dados estatsticos, considerando o universo de significaes, aspiraes e atitudes inerentes ao objeto de estudo. Assim, optou-se por uma pesquisa qualitativa como caminho apropriado para analisar a garantia dos direitos humanos das pessoas internadas no HCT-BA. Buscou-se, ao longo da investigao, reunir informaes para abranger a totalidade da instituio utilizando, para tal, diferentes tcnicas de coleta de dados, divididas em fases que ocorreram de forma simultnea e complementar. Dada a complexidade da instituio estudada, a anlise empreendida neste trabalho constituiuse em um recorte, no pretendendo a apreenso de sua totalidade. A primeira fase da pesquisa consistiu na coleta de dados acerca do histrico da instituio, sendo esta realizada na Biblioteca do Conselho Penitencirio do Estado da Bahia, no Arquivo Pblico do Estado da Bahia e no prprio HCT-BA, bem como nos stios eletrnicos da Secretaria da Justia, Cidadania e Direitos Humanos do Estado da Bahia (SJCDH) e do Departamento Penitencirio Nacional do Ministrio da Justia (DEPEN-MJ). A segunda fase da pesquisa consistiu em fazer os primeiros contatos com a direo e com alguns profissionais do HCT-BA para obter algumas informaes preliminares sobre o cotidiano da instituio e para agendar as visitas para a observao e para as entrevistas. As visitas ocorreram nos meses de junho a setembro de 2007. A terceira fase da pesquisa consistiu nas visitas ao HCT-BA, uma vez por semana, durante o perodo de quatro meses, para a coleta de dados atravs de documentos da instituio, entrevistas abertas com alguns funcionrios e observao direta do seu cotidiano, buscando uma maior compreenso da realidade desta instituio e subsidiar uma anlise do seu funcionamento.

A quarta fase da pesquisa consistiu na coleta de dados na Vara de Execues de Penas e Medidas Alternativas (VEPMA), na Secretaria da Justia, Cidadania e Direitos Humanos do Estado da Bahia (SJCDH) e na Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB). Os documentos coletados e analisados foram: o Relatrio Final do Censo Clnico e Psicossocial da Populao de Pacientes Internados no HCT-BA (realizado em 2003 e publicado em 2004); o Plano Operativo Estadual de Sade no Sistema Penitencirio da Bahia, de maio de 2004; o Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) referente quela instituio, firmado pelo Ministrio Pblico do Estado da Bahia (MPE), pela SJCDH e pela SESAB em dezembro de 2004; as Portarias de n 01/03 e 02/03, expedidas pelo Juiz da VEPMA; e o Provimento N CGJ-14/2007, da Corregedoria Geral da Justia do Estado da Bahia. Delimitou-se como unidade de anlise do estudo de caso a instituio manicomial judiciria: como ela foi constituda, como est estruturada e o seu funcionamento atual. Buscou-se obter, atravs dos documentos selecionados e da observao direta, o discurso institucional do HCT-BA para analisar a garantia dos direitos humanos das pessoas ali internadas. Para identificar e analisar a prtica institucional foram registrados os contedos de listas de internos e de funcionrios, bem como do Relatrio do Censo Clnico e Psicossocial, do Plano Operativo Estadual de Sade no Sistema Penitencirio da Bahia 2e do TAC do MPE, sendo considerados os seguintes dados: nmero de pessoas internadas, causa de internao, tempo de internao, nmero de profissionais e reas tcnicas, alm das caractersticas fsicas do prdio onde est situado o HCT-BA. Os dados obtidos foram descritos e analisados qualitativamente em consonncia com o referencial terico adotado. No HCT-BA, os dados da pesquisa foram coletados da seguinte forma: em uma lista fornecida pela Coordenao de Registro e Controle (CRC), contendo a totalidade das pessoas internadas na instituio; em uma lista fornecida pelo Setor de Recursos Humanos, contendo o nmero de profissionais que ali trabalham, por rea de atuao; atravs de observao direta e entrevistas abertas com informantes-chave, com registro em dirio de campo.

Este Plano faz referncia ao Relatrio do Grupo de Trabalho Interinstitucional (nomeado pela Portaria Interestadual n 879, de 28 de maio de 2003), finalizado em abril de 2004, sobre o diagnstico situacional do HCT-BA.

As entrevistas foram realizadas em torno do funcionamento do HCT-BA, com o consentimento das pessoas entrevistadas, conforme ofcio de solicitao encaminhado pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias Jurdicas da Universidade Federal da Paraba e autorizao conferida pelo diretor daquela instituio para a pesquisa de campo. A observao voltou-se, predominantemente, para os elementos do cotidiano da instituio, relacionados com os objetivos do estudo. Realizou-se tambm observao das caractersticas fsicas e espaciais da instituio (alas, quartos, enfermarias, salas de atendimento, refeitrio e ptio). De acordo com Martins (2006, p. 23-4), "A Observao, ao mesmo tempo em que permite a coleta de dados, envolve a percepo sensorial do observador, distinguindo-se enquanto prtica cientfica, da observao da rotina diria." Atravs da observao, buscou-se apreender o discurso interno da instituio, a sua organizao, os seus dispositivos arquitetnicos e normas. Os dados foram registrados em dirio de campo. O estudo de caso buscou analisar a constituio e afirmao do HCT-BA at o ms de setembro de 2007, examinando os dados atuais em face dos dados do Relatrio do Censo Clnico e Psicossocial, do Plano Operativo Estadual de Sade no Sistema Penitencirio e do TAC do MPE, todos de 2004. Pretendeu-se examinar os avanos e os impasses na garantia dos direitos humanos dos internos do HCT-BA, construindo-se uma anlise sobre a promoo desses direitos naquela instituio, utilizando-se tambm da legislao pertinente e de outros documentos referentes ao objeto de estudo. Os resultados da pesquisa sero apresentados em duas partes. Na primeira, contextualiza-se o HCT-BA, resgatando a sua constituio histrica at os dias atuais. Na segunda parte, procede-se descrio e anlise dos dados coletados na sua ordem cronolgica.
b. CONTEXTUALIZAO DO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO DA BAHIA

Conforme j sinalizado anteriormente, de acordo com o Quadro Geral de Estabelecimentos Penais por Estado, atualizado pelo Ministrio da Justia (Departamento Penitencirio Nacional), atravs do Sistema Integrado de Informaes Penitencirias - InfoPen, no ms de maro de 2007, existem no Brasil 28 HCTP,

distribudos em 17 Estados. Dentre estes, figura o Hospital de Custdia e Tratamento da Bahia (HCT-BA), antigo Manicmio Judicirio da Bahia. Trata-se de um estabelecimento prisional de porte mdio, vinculado Secretaria da Justia, Cidadania e Direitos Humanos (SJCDH), atravs da Superintendncia de Assuntos Penais (SAP), destinado ao cumprimento de medidas de segurana de internao, bem como internao provisria para a realizao de percia, tanto para mulheres quanto para homens com transtornos mentais autores de delito. De acordo com o organograma atual das unidades prisionais do Estado da Bahia disponvel no stio eletrnico da SJCDH, corroborando a previso do artigo 11 do Decreto n 9.665, de 21 de novembro de 2005, que aprova a organizao estrutural e funcional da SAP, o HCT-BA: Recebe, sob regime de internao e por determinao judicial para percia, custdia e tratamento, indiciados, processados e sentenciados, suspeitos ou comprovadamente portadores de doena mental ou de desenvolvimento mental incompleto ou retardado, em regime fechado e com segurana mxima. Para compreender o carter desta instituio, faz-se necessria a reconstruo da sua histria ao longo do tempo, o que foi realizado a partir dos documentos coletados durante a fase exploratria e a pesquisa de campo. O Manicmio Judicirio da Bahia foi criado pela Lei n 2.070, de 23 de maio de 1928, diretamente subordinado Secretaria de Polcia e Segurana Pblica, durante a gesto do Governador do Estado Vital Henrique Baptista Soares (gesto 1928-1930), a qual tinha como Secretrio o Dr. Bernardino Madureira de Pinho (SAMPAIO, 1938). poca, os doentes mentais delinqentes tinham dois destinos: ou eram encaminhados para o Pavilho Manoel Vitorino do Asilo So Joo de Deus (que em 1936 passou a se chamar Hospital Juliano Moreira), conhecido como o pior pavilho do asilo por causa das precrias condies sanitrias (PERES, 1997), ou eram recolhidos penitenciria do Estado. Faz-se necessrio registrar os antecedentes da citada Lei n 2.070 de 23 de maio de 1928. O assassinato de um interno numa das alas do Asilo So Joo de Deus, em dezembro de 1927, onde j se constatava a superlotao, acirra a discusso entre

psiquiatras e juristas sobre a relevncia da criao de um Manicmio Judicirio no Estado (PERES, 1997). Aqueles que defendiam a criao de tal instituio, como Arthur Ramos, fundamentavam-se no pensamento da Escola Positiva do Direito Penal, que pontuava a importncia de um instituto especializado na clnica da criminalidade, um ncleo de observao, um lugar de produo de saber sobre as causas da criminalidade e da periculosidade (PERES, 1997). Por outro lado, pessoas como o psiquiatra Mrio Leal, diretor do Asilo So Joo de Deus, se posicionavam contra a criao de um Manicmio Judicirio, afirmando que era incongruente o Estado no amparar os alienados que se encontravam recolhidos no Asilo e, ainda, investir na construo de um outro espao para acomodar os alienados perigosos (PERES, 1997), considerando os manicmios judicirios inteis, desnecessrios e anti-cientficos, bastando apenas a criao de "pavilhes especiais para alienados perigosos" (RAMOS, 1937, p. 173). Em 1928, o Governador Vital Soares encaminhou Assemblia Legislativa o projeto de lei que criava o Manicmio Judicirio, o qual foi aprovado por unanimidade. Segundo Arthur Ramos (1937, p. 178), a criao daquela instituio era uma necessidade, alegando que a "velha 'casa forte' do Hospcio de Brotas" j no comportava os "pobres irresponsveis delinquentes", sendo um perigo mant-los ali amontoados. Sobre a mencionada "casa-forte", Jacobina (1982, p. 59, 63) informa que ela era o "lugar destinado aos loucos furiosos e agitados", podendo ser considerada "o embrio do Manicmio Judicirio, ramo da frao repressiva do ACP [Aparelho de Cuidado Psiquitrico] que posteriormente viria a se constituir numa instituio separada do asilo". No seu relatrio sobre o "exerccio de 1928" apresentado ao Governador do Estado, publicado em 1930, o Secretrio de Polcia e Segurana Pblica, Dr. Bernardino Madureira de Pinho, refere-se construo do Manicmio Judicirio como uma medida inadivel, afirmando que "No grau de aperfeioamento a que attingimos no temos o direito de condemnar as populaes penitenciarias ao contacto dos alienados que por sua vez se anniquillam e perdem na convivencia do presidio". Ele chega a afirmar que para os "alienados criminosos 'no ha lugar nos asylos, nem nas prises'", mas que do ponto de vista da justia penal, h maiores vantagens no segregamento do paciente em

estabelecimento especfico, "onde se possa observar, consciente e verazmente, cada caso concreto." (PINHO, 1930, p. 77). Para corroborar a sua tese, Madureira de Pinho (1930, p. 78) cita uma entrevista do Professor Estacio de Lima, na qual afirma:
O Manicomio ter seus fins humanissimos como internar, para observao scientifica e isolamento e regorosa vigilancia, os sentenciados 'que apresentarem symptomas de mormidez mental'; os detentos, antes da condemnao, ou digamos, os accusados suspeitos de insanidade mental e os individuos a que se refere o art. 29 (in fine), do Codigo Penal.

De acordo com o referido Professor, tal instituio no deveria ser um crcere e nem "ter a organizao clnica da casa ordinaria dos loucos...", devendo estar subordinada Secretaria da Policia e Segurana Publica (PINHO, 1930, p. 79). O Relatrio apresenta tambm um projeto para a construo do Manicmio Judicirio, contendo planta, estrutura e oramento, e informa a aquisio de um terreno vizinho Penitenciria do Estado para esse fim (PINHO, 1930). O fato que mesmo com o terreno comprado, o Manicmio no foi construdo, por causa da Revoluo de 1930, marco do fim da Repblica Velha e incio do regime ditatorial do Estado Novo, tendo sido o processo de construo embargado. Conforme pontua Peres (1997, p. 106): apesar do movimento em prol da construo do Manicmio Judicirio ter surgido no meio mdico, como uma tentativa de legitimar e especificar sua estratgia, medicalizando o espao asilar, o Manicmio Judicirio colocado, aqui, no como parte ou como uma reforma da assistncia psiquitrica, mas como parte do sistema carcerrio e no mbito de reformas penitencirias, pelos prprios mdicos que o defendiam. Dessa maneira, o manicmio baiano forma-se como uma instituio mais penitenciria do que mdica e os loucoscriminosos, que, na figura dos monomanacos, serviram para mostrar a necessidade da estratgia alienista, tornam-se inespecficos para o meio mdico e dele so retirados. Quase dez anos depois da promulgao da Lei n 2.070/1928, o Manicmio Judicirio da Bahia ainda no havia sido construdo, e um relatrio intitulado "Vida Penitenciaria Bahiana no no de 1938" o coloca como o "de mais premente necessidade". O referido documento registra os primeiros passos adotados para a construo de tal instituio e expe a preocupao dos gestores poca (SAMPAIO, 1938, p. 43): Ultimamente antes do ato do dia 6 de fevereiro, o assunto vinha surgindo novamente ao

cenario da discusso, no seio do Conselho Penitenciario, sendo a sua urgencia encarecida particularmente por aqueles que, pela contigencia da sua misso a desejam mais de perto: o digno Diretor do Hospital Juliano Moreira, e o signatario das presentes consideraes. que sentimos os dois o quanto representa em espinhos para ns a situao atual da assistencia a alienados criminosos e criminosos alienados, na Bahia. L, por que no se compreende "uma priso dentro de uma enfermaria", aqui, porque, jamais teremos uma disciplina carceraria sem expurgar o ambiente prisional daqueles que, por estado, ou constituio, nele no devem permanecer. Assim, resta confirmado o carter ambguo da instituio manicomial judiciria, que j se apresentava desde a sua constituio, como est retratado nos documentos acima citados, e neste ltimo especificamente, que salienta a possibilidade de se discutir outros aspectos que a questo comporta: "o da sua subordinao si Secretaria da Justia ou Secretaria da Sade Pblica; si deve ficar como ramo da assistencia a psicopatas, anexo ao manicomio comum, ou organizar-se como anexo penitenciario, ou ter organizao autonoma." (SAMPAIO, 1938, p. 43). Para o autor desse relatrio, Nelson de Souza Sampaio, era indiscutvel a necessidade do Manicmio Judicirio no Estado, que, a partir do Decreto n 11.214, de 6 de fevereiro de 1939, passa a integrar o sistema penitencirio do Estado. O mencionado Decreto promulgado por fora da atuao de Landulpho Alves, Interventor Federal no Estado da Bahia, como uma medida para reorganizar o "servio penitencirio do Estado". Este interventor encaminha relatrio ao Dr. Lemos Britto, e dentre outras questes acerca das unidades penitencirias, sugere que o Manicmio Judicirio seja construdo ao lado do "Hospital de Alienados da Ba Vista" (o Hospital Juliano Moreira), considerando "o critrio seguido por So Paulo", para no perder o seu carter de hospital3. Porm, enquanto o prdio no era construdo, os loucos criminosos continuavam sendo recolhidos ao Pavilho Manoel Vitorino do Hospital Juliano Moreira, onde eram realizadas as percias e os mesmos eram custodiados. No Governo de Lomanto Jnior (gesto 1964-1967), aps a reforma administrativa por ele empreendida em 1966, o Manicmio Judicirio (ainda enquanto um setor de recolhimento dos loucos criminosos) passou a funcionar em outra

Conforme ofcio contendo relatrio datado de 6 de fevereiro de 1939, encontrado na Biblioteca do Conselho Penitencirio da Bahia.

dependncia do Hospital Juliano Moreira, no Pavilho Vctor Soares. Esta transferncia ocorreu no dia 07 de abril de 1967, ltimo dia daquele governo, passando o Manicmio Judicirio a pertencer Secretaria de Justia, que fez um convnio com a Fundao Hospitalar do Estado da Bahia, qual estava vinculado o Hospital Juliano Moreira, para manter o Manicmio4. De acordo com a Lei n 2.321, de 11 de abril de 1966, que estabeleceu as diretrizes para a reforma administrativa, ao Manicmio Judicirio eram atribudos "a custdia e o tratamento de psicopatas causadores de danos sociais, conforme deciso da Justia Criminal." Ele estava submetido ao Departamento de Assuntos Penais (DAP), rgo integrante da mencionada Secretaria de Justia, responsvel pela administrao do sistema penitencirio do Estado. O Manicmio Judicirio foi transferido no dia 20 de agosto de 1973 para um prdio localizado na Baixa do Fiscal, onde funcionou a primeira penitenciria do Estado, quando era Governador da Bahia, Antnio Carlos Magalhes. Aps alguns anos, tal instituio passa por novas reformulaes, e em 1988, suas finalidades so redefinidas, conforme se verifica no art. 5 do Decreto n 1.899, de 7 de novembro daquele ano: "(...) receber sob regime de internao e por determinao judicial, para percia, custdia e tratamento, indiciados, processados e sentenciados, suspeitos ou comprovadamente portadores de doena mental ou de desenvolvimento mental incompleto ou retardado" (PERES, 1996, p. 108-9). As mudanas continuaram nos anos que se seguiram e, com a Lei n 6.074 de 22 de maio de 1991, o Manicmio Judicirio passa a ser denominado Hospital de Custdia e Tratamento (HCT), sendo reestruturado mais uma vez a partir do Decreto Estadual n 2.785, de 20 de janeiro de 1994, com uma reformulao administrativa interna. O HCT-BA passou a contar com cinco sees: Apoio Administrativo; Segurana; Atendimento Sade; Registro, Controle e Arquivo; e Enfermagem (PERES, 1997). Atualmente, o HCT-BA continua funcionando no mesmo prdio, e possui na sua estrutura fsica um pavilho administrativo, o prdio principal e uma extenso onde funciona o refeitrio, a lavanderia e a sala das oficinas teraputicas. Com capacidade

Dados coletados num documento do Departamento de Assuntos Penais da Secretaria de Justia, datado de 08 de julho de 1987, denominado: "DADOS INFORMATIVOS SOBRE O MANICMIO JUDICIRIO".

para 280 internos (BAHIA, 2007), o prdio dividido em cinco alas, sendo uma feminina. As alas so gradeadas na sua entrada e possuem uma enfermaria cada uma e um banheiro coletivo, tendo os quartos abertos, com diversos leitos e as janelas gradeadas. A rotina da instituio obedece a um regime prisional com horrios preestabelecidos para refeies, banhos de sol, acordar, dormir e tomar medicao, confirmando, assim, o seu carter de instituio total. So realizadas algumas atividades ocupacionais e teraputicas com os internos, porm, a grande maioria passa a maior parte do tempo ociosa, sob efeito de medicao, deitados ou perambulando pelo ptio ou no campo de futebol. Os agentes penitencirios conduzem a rotina e a contagem dos internos, garantindo a ordem do local. Os quartos individuais foram desativados e transformados em quartos coletivos para as pessoas ali internadas. Antes dessa mudana, que recente, eles tinham a funo de isolamento para as pessoas recm chegadas e de punio para aquelas consideradas "desajustadas", possuindo apenas um fosso no cho, sem gua e com uma nica entrada de ar e luz atravs de uma pequena escotilha na porta de ferro. Embora estes quartos individuais tenham sido desativados, atualmente, a punio ocorre atravs da conteno fsica: os internos considerados "agitados" so amarrados com tiras de tecido a um leito que colocado em frente enfermaria. Atualmente, o HCT-BA funciona com seis coordenaes: Coordenao de Segurana, Coordenao Administrativa, Coordenao de Registro e Controle, Coordenao de Atendimento Sade, Coordenao de Atividades Educacionais, Laborativas e Scio-Teraputicas e Coordenao Mdica. As atribuies das cinco primeiras Coordenaes esto previstas no artigo 11 do Decreto n 9.665, de 21 de novembro de 2005 (BAHIA, 2005). Quanto ltima, ela foi criada no ano de 2006, sendo responsvel pelas percias e pelo encaminhamento dos internos para realizao de exames complementares. A Coordenao de Atendimento Sade conta com os seguintes setores: Coordenao de Enfermagem, Servio Social, Nutrio e Farmcia, alm do atendimento odontolgico. Cabe ressaltar que, embora exista um organograma de funcionamento do HCT-BA, este est sendo reformulado desde o ano de 2006. No seu quadro de pessoal, conta com 234 funcionrios (231 na ativa), acrescidos de outros que trabalham nos servios terceirizados de limpeza e de alimentao da

unidade. Desse total, 91 so agentes penitencirios e os outros so divididos em auxiliares de enfermagem (46), auxiliares administrativos (31), mdicos psiquiatras (16), mdicos clnicos (03), enfermeiras (09), farmacutica (01), nutricionista (01), odontlogo (01), motoristas (12), tcnicos administrativos (03), psiclogos (04), assistentes sociais (05), tcnico em nvel superior (01), terapeutas ocupacionais (02) e outros cargos comissionados5 (08). Quanto ao nmero de pessoas internadas na instituio, tomando como base uma lista fornecida pela Coordenao de Registro e Controle (CRC) do HCT-BA, atualizada para o ms de agosto de 20076, constavam, naquele momento, 145 pessoas. Destas, 136 so homens e 9 so mulheres. Deste total, 101 so oriundas do interior do Estado e 44 so encaminhadas pela Comarca de Salvador. A situao destas diversa: a maior parte cumpre medida de segurana por determinao judicial (47); outra faz o laudo de insanidade mental por suspeita de cometimento de delito sem capacidade de autodeterminao (44); e uma outra parte j realizou o laudo e aguarda a sentena judicial (20); algumas j possuem carta de desinternao (08) e alvar de soltura (02), e outros so considerados pessoas com "problema social", pois perderam os vnculos scio-familiares (07). Alm disso, existem os internos que sofreram algum tipo de transtorno de ordem psicolgica-psiquitrica enquanto cumpriam sua pena em estabelecimento penitencirio diverso (supervenincia de doena mental), e, por isso so encaminhados ao HCT para tratamento (17). Observa-se, ainda, um nmero significante de reinternamentos no HCT: as pessoas com mais de uma internao aps o ms de abril de 2001 (quando promulgada a Lei de Reforma Psiquitrica brasileira), somam 48, das quais, 06 fazem parte do grupo de pessoas encaminhadas para tratamento (supervenincia de doena mental), 32 cumprem medida de segurana, 05 aguardam realizao do laudo de insanidade mental, 04 j realizaram o laudo e aguardam a sentena judicial e 01 j possui carta de desinternao. Vale ressaltar que dentre estes casos de reinternao, 09 possuem duas reinternaes e 04 possuem trs ou mais reinternaes. Isso pode evidenciar a falta de acesso dessas pessoas aos servios de ateno sade mental e a ausncia do apoio sociofamiliar necessrio para a sua reinsero social,
5 6

Conforme documento fornecido pelo setor de recursos humanos do HCT-BA no ms de agosto de 2007.

De acordo com a relao de pacientes internados no HCT-BA referente ao ms de agosto de 2007.

o que confirma a dupla excluso e a quebra do liame familiar-comunitrio (COSTA, 2003) promovidas pela internao num HCTP.

c. MUDANAS E PERMANNCIAS NO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO DA BAHIA

A anlise dos dados obtidos foi feita tomando como base a noo de Minayo sobre a anlise de contedo. Sendo assim, buscou-se a "interpretao cifrada do material de carter qualitativo". Para Minayo (2006, p. 308), a "anlise de contedo parte de uma leitura de primeiro plano das falas, depoimentos e documentos, para atingir um nvel mais profundo, ultrapassando os sentidos manifestos do material". Portanto, a presente anlise relaciona o contexto da instituio estudada, a partir da observao e dos documentos coletados, com o referencial terico adotado. Com capacidade para 280 internos (BAHIA, 2007), no ms de agosto de 2007, o HCT-BA contava com 145 pessoas, conforme explicitado acima. De acordo com os profissionais que ali trabalham, o nmero de funcionrios deficitrio para o cuidado daquelas pessoas, apesar das mudanas implementadas, tambm referentes ao quadro de pessoal, nos ltimos dois anos. Cabe registrar que as mudanas percebidas na instituio se devem, em parte, ao ocorrido no ano de 2003, quando o HCT-BA estava com quase o dobro de sua capacidade de ocupao e morreram 19 internos por diversas causas (dentre elas, espancamento, tuberculose e septicemia) somente de janeiro a outubro daquele ano (BRASIL, 2004c). Estes e outros fatos ensejaram denncias pela imprensa, pelo Ministrio Pblico Estadual e por organizaes da sociedade com a inteno de dar visibilidade quela situao e encontrar solues. Assim que naquele ano, obedecendo a uma determinao dos Ministrios da Sade e da Justia, da SJCDH e da SESAB, foi realizado o "Censo Clnico e Psicossocial da Populao de Pacientes Internados no Hospital de Custdia e Tratamento do Estado da Bahia", que produziu relatrio no qual constam as seguintes observaes, relevantes para estudar a situao atual do HCT-BA (BRASIL, 2004c):
Encontrou-se um hospital deteriorado, sem as mnimas condies de funcionamento no que tange a estrutura fsica (portas e vidros quebrados, paredes e cho sujos), um odor

ftido sugestivo de condies sanitrias precrias. As portas e vidros quebrados questionavam, na prtica, at mesmo a funo disciplinar de presdio que lhe atribuda, sendo um lugar inseguro, vazado e insalubre. [...] Com um projeto teraputico apenas esboado por alguns profissionais da equipe, mas no operacionalizado como um todo na instituio (no existe projeto teraputico, portanto), prevalecem normas disciplinares e restritivas, recursos humanos escassos e submetidos a condies de trabalho aviltantes e internos desassistidos.

Quanto ao quadro de pessoal, o referido relatrio registra um total de 207 funcionrios (BRASIL, 2004c): auxiliares de enfermagem (42), auxiliares

administrativos (31), mdicos psiquiatras e mdicos clnicos (24), enfermeiras (11), farmacutico (01), nutricionista (01), odontlogo (01), motoristas (08), tcnicos administrativos (03), psiclogos (04), assistentes sociais (03), tcnico em nvel superior (01), teraputa ocupacional (01) e agentes penitencirios (76). Assim, observa-se que do ano de 2003 para o ano de 2007, houve um incremento no nmero de funcionrios, passando de 207 para 234. Porm, esse aumento no proporcional para todas as reas, ou para aquelas consideradas mais necessrias, como a dos profissionais de sade. Enquanto algumas reas mantiveram o mesmo nmero (como Farmacutico, Nutricionista e Odontlogo), outras diminuram, como o caso dos mdicos (somados os psiquiatras e clnicos) que reduziu de 24 para 19, e das enfermeiras, que diminuiu de 11 para 9. Quanto s reas que tiveram um aumento, citem-se os profissionais de Servio Social e de Terapia Ocupacional, que tiveram mais 1 profissional contratado para cada uma destas reas; o grupo de motoristas e o de auxiliares de enfermagem, que foram acrescidos em mais 4 pessoas, cada; e, por fim, o grupo que teve um aumento significativo: o dos agentes penitencirios, que passa de 76 para 91. Dentre os problemas do HCT, o relatrio cita: insuficincia de pessoal de apoio, alojamentos no arejados, colches ftidos, inexistncia de armrios ou compartimentos para que os internos pudessem guardar os seus pertences, a existncia dos quartos de isolamento, pssimas condies de higiene, escassez de medicamentos, insuficincia de material para higiene, falta de gua, banheiros em pssimo estado de conservao, refeitrios em precrias condies de higiene e falta de uma equipe de profissionais em nmero e habilitao adequados. Quanto s atividades destinadas aos internos, informa que "o cio a tnica instituio" e constata uma baixa freqncia de atendimento clnico-psiquitrico e de assistncia social, "somando-se ainda uma carente abordagem

psicolgica e de terapia ocupacional" (BRASIL, 2004c, p. 43). Ressalta tambm um problema quanto aos internos que recebem alta e retornam porta do HCT porque foram rejeitados pelos familiares: eles ficam prximos ao prdio da unidade pedindo esmolas. O Censo informa que o Ministrio Pblico do Estado da Bahia (MPE) instaurou um Inqurito Civil (n 04/2003) em 25 de fevereiro de 2003, para apurar as condies de internamento de pacientes no HCT-BA (BRASIL, 2004c; BAHIA, 2004a). De acordo com o relatrio do Censo realizado em 2003, o MPE realizou um censo jurdico para analisar a situao legal e jurdica das pessoas ali internadas. Neste relatrio, consta que o MPE passou a receber da direo do HCT listas atualizadas dos internos com sua situao processual, e, verificando as mais diversas irregularidades, encaminhou ofcio a cada Promotor de Justia da rea criminal no Estado solicitando providncias no sentido de agilizar os processos dos internos para regularizar a situao destes. Esta ao permitiu que alguns internos retornassem s suas comarcas de origem, tendo em vista que os Promotores comearam a responder aos ofcios, informando a sua atuao em cada caso com aquele objetivo. Embora esse relatrio tenha apontado que dos 338 internos poca entrevistados, 141 tiveram indicao de alta e acompanhamento em CAPS e 66 indicao de encaminhamento para residncias teraputicas (BRASIL, 2004c), em nenhum dos documentos coletados h registros sobre o destino daquelas pessoas. O fato de terem obtido a possibilidade de desinternao no significa que aquelas que saram foram realmente inseridas nos CAPS ou em outros servios substitutivos. Nesse momento, vale acrescentar as Portarias de n 01/03 e 02/03, expedidas pelo Juiz da Vara de Execues de Penas e Medidas Alternativas (VEPMA), com o intuito de diminuir o nmero de internos no HCT-BA. A Portaria N 01/03, de 28 de abril de 2003, determina "a desinternao e retorno s comarcas de origem de todos o internos encaminhados para exames, que estiverem com os respectivos laudos concludos." Para esta determinao, o juiz considerou: "o elevado nmero de pacientes vindos das diversas Comarcas, internados no HCT com Exames de Insanidade Mental concludos e que j deveriam ter voltado a origem, mas que sem qualquer justificativa de cunho legal continuam superlotando o Manicmio Judicirio"; que "tal situao fere os princpios constitucionais, contraria as lies norteadoras da psiquiatria e s tem

contribudo para a vertiginosa superlotao, trazendo transtornos de toda ordem para aquele estabelecimento de recuperao"; que "ao paciente submetido a Exame de Insanidade Mental, por fora de processo Criminal tambm assegurado o princpio da presuno de inocncia e sua segregao, alm do permissivo legal, mesmo em hospital para fins de exame, configura ilegalidade." (BAHIA, 2003a). A outra Portaria, a de N 02/03, expedida no dia 30 de abril de 2003, determina que "logo aps a concluso do exame de insanidade mental do interno, dever o mesmo ser imediatamente encaminhado ao Juzo de origem com o respectivo laudo.", considerando que o HCT estava com sua capacidade de atendimento superada, "ocasionando superlotao e inviabilizando atendimento normal aos seus pacientes" (BAHIA, 2003b). De fato, o nmero de internos naquela instituio diminuiu: em junho de 2003 eram 373, em outubro de 2003 somavam 338 (BRASIL, 2004c) e em agosto de 2007, o HCT-BA contava com 145 pessoas internadas. Porm, excetuando-se os 19 internos que faleceram no perodo de janeiro a outubro de 2003, no h registros sobre o destino dos demais. Essa uma questo importante: qual foi o encaminhamento dado a essas pessoas? Elas esto sendo assistidas nos servios de sade mental existentes em Salvador e no interior do Estado da Bahia? Como tem funcionado tais servios no atendimento aos egressos do HCT-BA? So perguntas que extrapolam o escopo da presente pesquisa, porm, devem ser norteadoras para o que se deseja em relao a um novo modelo de ateno sade mental s pessoas com transtorno mental autoras de delito: a sua reinsero social deve ser assistida pelo Estado em conformidade com a legislao e mecanismos j analisados no captulo anterior, especificamente, a Lei de Execuo Penal, o SUS, o Programa de Volta para Casa e a Resoluo n 5/2004 do CNPCP. Um outro aspecto trazido pelo Censo era de que 79,9% dos internos no desenvolviam qualquer atividade ocupacional durante o dia (BRASIL, 2004c). Esta uma questo fundamental para as mudanas que passam a ser implementadas no HCTBA, que hoje possui um espao especfico no seu prdio para a realizao de oficinas teraputicas (pintura, artesanato, msica), coordenadas por duas teraputas

ocupacionais, com o apoio de mais dois funcionrios da unidade. Este espao foi criado h dois anos, tendo sido consolidado apenas no ano de 2007. Porm, cabe salientar que as atividades atingem um nmero restrito de internos, visto que a maior parte deles

passa o dia perambulando pelo campo de futebol, pelo ptio e pelos corredores do HCT, conforme observou-se durante a pesquisa de campo. Percebe-se este espao como uma espcie de "ilha" dentro do HCT, pois apesar de estar localizado dentro da estrutura antiga do prdio, fica isolado, destoando das demais caractersticas da instituio. As oficinas acabam sendo pontuais e no fazem parte de um plano teraputico individual e nem de um programa teraputico da instituio, podendo ser consideradas como finalidade em si mesmas. Nesse caso, "operam como ordenao do espao/tempo institucional, tornando-se equivalentes formas simples de ocupao e acabam por configurar espaos artificiais, descontextualizados, empobrecidos de trocas e privados de sentido" (MINAS GERAIS, 2006, p. 72). Assim, as oficinas teraputicas no podem ser concebidas como simples entretenimentos ou formas de passar o tempo. Esta constatao importante para confirmar a incoerncia da transformao do HCT-BA num espao mais humano, pois, ainda comprometido com o modelo hospitalocntrico, tendo como objetivo maior a segregao das pessoas ali internadas. A sua vinculao a um sistema integrado de ateno em sade mental possibilitaria "compreender os projetos singulares e o lugar das oficinas na produo de redes de trocas nos territrios e de laos sociais e na inveno de projetos para a vida de seus participantes" (MINAS GERAIS, 2006, p. 72). Esta questo deve fazer parte de um projeto de reorientao do modelo de ateno ao louco infrator. No relatrio do Censo constam, ao final, propostas de medidas internas e externas, dentre elas: reforma para melhoria das condies fsicas e higinicas do prdio; estrutura com um nmero menor de leitos, sendo estes para "pacientes em crise ou agudos"; leitos para lares abrigados; leitos de observao para realizao de laudos psiquitricos/psicossociais; realizao de oficinas teraputicas, laborais e culturais; elaborao de um projeto teraputico; instituio de grupos para implantar esse novo projeto, com a contratao de mais funcionrios; implantao de um Programa de educao continuada; implantao de dez residncias teraputicas para receber as pessoas que esto internadas h muito tempo no HCT alm da implantao de CAPS em todo o Estado, visando expandir a rede de sade mental (BRASIL, 2004c). Aqui, cabe considerar que, excetuando-se as questes do aumento do nmero de profissionais e das

oficinas teraputicas, j abordadas acima, as demais propostas sero analisadas mais adiante, juntamente com as obrigaes determinadas pelo TAC do MPE. Outro documento importante para esta anlise o Plano Operativo Estadual de Sade no Sistema Penitencirio, de maio de 2004, que expe a situao do HCT-BA no ano de 2003, considerando-a a mais grave e complexa e que, por conta da sua especificidade, deve ser reorientado "na direo de um modelo de tratamento que atenda aos reclames da Reforma Psiquitrica, conforme previsto na Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001." (BAHIA, 2004b). O Plano faz referncia ao Censo realizado no HCTBA para anlise da situao mdica, social e jurdica dos internos. Quanto s mudanas realizadas na unidade, o Plano informa que algumas medidas emergenciais foram adotadas: na sua infra-estrutura, especialmente na melhoria da limpeza e higienizao; fornecimento de material de higiene e medicamentos; alm de pequenos reparos; e destaca que num segundo momento foi realizado o Censo para anlise da situao mdica, social e jurdica dos internos. Essas e outras mudanas sero avaliadas mais adiante, juntamente com a anlise do TAC do MPE, mas importante adiantar que configuraram-se como medidas paliativas, diante da situao de gravidade a que chegou o HCT-BA ao longo desses anos, com a permanncia de caractersticas marcantes da estrutura do sculo XIX. Ademais, o Plano informa que diante da necessidade de "assistncia imediata a alguns casos que exigiram transferncia de pacientes para hospitais da rede pblica para tratamento especializado das patologias apresentadas", procedeu-se a interveno na assistncia clnica (BAHIA, 2004b, p. 16). Informa, tambm, a realizao do "diagnstico situacional, pelo GT - Grupo de Trabalho, nomeado pela Portaria Interestadual n 879, de 28 de maio de 2003, (DOE de 29/05/2003), que resultou no Relatrio do Grupo de Trabalho Interinstitucional, finalizado em abril de 2004, encaminhado, oficialmente, s Secretarias da Sade e da Justia do Estado7". Por fim, expe que aps a instaurao do Inqurito Civil pelo Ministrio Pblico Estadual, em 25 de fevereiro de 2003, objetivando "caracterizar a situao jurdica, atravs da apurao das reais condies de internamento, realizou-se censo jurdico, em
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Este Grupo de Trabalho era composto por oito membros representativos de diversas instncias e foi designado para avaliar a situao clnica, jurdica e social dos internos, alm da situao fsica do Hospital de Custdia e Tratamento, devendo entregar um relatrio circunstanciado at o dia 29/08/2003 (BAHIA, 2004a, p. 20).

09/6/2003, para anlise da questo legal dos internos" (BAHIA, 2004b, p. 17-8). Com relao ao que foi verificado no referido censo jurdico, ressalta que deve ser considerada a necessidade de cooperao entre uma equipe multidisciplinar de peritos em sade (mdicos psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, e outros) e o judicirio para que trabalhando conjuntamente, na aplicao e execuo da medida de segurana, possam avaliar com maior presteza qual a terapia adequada ao doente. (grifos do autor). O mencionado relatrio indica como ao externa a implantao, a mdio e longo prazos, de "Residncias Teraputicas vinculadas a cuidados ambulatoriais em unidades bsicas, policlnicas e ambulatrios especializados na Ateno Bsica". E como aes internas, foram apontadas "para a humanizao do cuidado s pessoas que devem permanecer internadas": a substituio do modelo hospitalar, da forma como foi concebido inicialmente, por dispositivos comunitrios que ressocializem; e uma "maior qualificao de recursos humanos para a implantao de um novo Projeto Teraputico que leve incluso social" (BAHIA, 2004b, p. 18). Esse Plano Operativo apresenta, enfim, um quadro contendo a situao dos servios de sade e dos recursos humanos das unidades prisionais do Estado da Bahia, em julho de 2003, e com relao ao HCT consta que encontra-se em precrias condies de insalubridade e com superlotao, contando com 17 psiquiatras, 11 enfermeiras, 01 nutricionista, 01 odontlogo, 01 teraputa ocupacional, 03 psiclogos, 02 assistentes sociais, 01 farmacutica, 40 auxiliares de enfermagem e 01 "ag. serv. Sade". E, por fim, prev a transferncia gradual de internos para outras unidades, ao esta a ser definida de acordo com relatrio circunstanciado elaborado pelo Grupo de Trabalho acima referido (BAHIA, 2004b, p. 19). No que se refere operacionalizao do Plano, este prev que no HCT "ser colocada, inicialmente, 1 (uma) equipe bsica de sade, capacitada, frente imperiosa carncia de recursos humanos existente naquela unidade" (BAHIA, 2004b, p. 51). Com referncia a outras questes que envolvem os internos do HCT, visando desenvolver e implantar "Programa Permanente de Reintegrao Social dos pacientes sob medida de segurana", estabelece as seguintes metas (BAHIA, 2004b, p. 57):

Criao de um programa de ds-hospitalizao progressiva no cumprimento da medida de segurana, com a implantao de um servio residencial teraputico ou servio substitutivo equivalente.

Promover, conjuntamente, SESAB e SJDH, campanha educativa/publicitria para sensibilizao da comunidade visando a desconstruo do estigma da periculosidade do portador de transtorno mental.

Na verdade, este Programa no foi implantado e as suas metas no foram implementadas. Em janeiro de 2006 foi apresentado SJCDH um "Plano de Aes individualizadas com vistas a desinstitucionalizao de pacientes com longo perodo de internao e em situao confirmada de abandono", formulado por duas profissionais do HCT, que iniciaram a sua execuo naquele mesmo ano, porm, de forma isolada e pontual, sem o devido apoio logstico (j que este plano previa, dentre outras coisas, a realizao de sadas teraputicas, contatos com autoridades do interior do Estado e visitas a instituies). O que existe atualmente no HCT-BA no pode ser chamado de Programa e consiste na atuao de duas equipes de profissionais (compostas por assistente social, psiclogo e terapeuta ocupacional, cada uma), para a

desinstitucionalizao dos internos (em torno de 30 casos "sem vnculos familiares") que j se encontram com carta de desinternao ou alvar de soltura, por conta da presso exercida pelo Poder Judicirio para a liberao dessas pessoas e da determinao contida no TAC do MPE (como se ver a seguir). Dentre as aes visando promover a reorientao do modelo de tratamento psiquitrico existente no HCT-BA, o Plano prev (BAHIA, 2004b, p. 58):

Adequao do modelo existente Reforma Psiquitrica, direcionando-o no sentido da humanizao, desospitalizao e desinstitucionalizao, conforme preconiza a Lei Federal 10.216 de 06/4/2001. Adequao do funcionamento do HCT s normas do SUS relativas a hospitais psiquitricos.

E quanto s metas, prev:

Criao de grupo de trabalho intersetorial para acompanhamento, superviso tcnica e avaliao dos projetos teraputicos

Realizao de 02 (dois) seminrios intersetoriais com participao de representantes das Secretarias Estaduais de Sade, Justia e Direitos Humanos, Educao, Trabalho e Bem Estar Social, Ministrio Pblico, Organizaes No Governamentais e de Controle Social

Realizao de diagnstico situacional do HCT, por Grupo de Trabalho institudo da Portaria SESAB /SJDH n 879, (de 28/5/03), que procedeu ao levantamento da situao clnica, jurdica e social dos internos, utilizando-se de: avaliao do PNASH (Plano Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares); estudo scio-demogrfico de cada paciente; estudo de condies de cada famlia; mapeamento da rede de apoio existente; ambiente fsico e da circulao existente; plano de assistncia e projeto teraputico individualizado.

Durante a realizao da pesquisa de campo, verificou-se que aquelas aes no foram implementadas e que a maior parte das metas no foi alcanada. Vale frisar que nesse Plano consta, ainda, a seguinte observao: "dever ser garantida a participao de trabalhadores e pacientes neste processo de diagnstico situacional, conforme recomendao do Ministrio da Sade." (BAHIA, 2004b, p. 58). Evidencia-se, portanto, a real necessidade de envolver os profissionais que trabalham no HCT num projeto de sensibilizao e de educao permanente visando as mudanas previstas no Plano e nos outros instrumentos e mecanismos de garantia de direitos daquele grupo de pessoas ali internadas. Por fim, outro documento coletado a ser analisado o Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), firmado em 13 de dezembro de 2004 pelo Ministrio Pblico do Estado da Bahia (MPE), pela Secretaria da Justia e Direitos Humanos do Estado da Bahia (SJCDH8) e pela Secretaria da Sade do Estado da Bahia (SESAB), o qual oriundo do Inqurito Civil n 04/2003, instaurado para apurar as condies de internamento de pacientes no HCT-BA. Este TAC foi proposto por duas Promotoras de Justia vinculadas, respectivamente, Promotoria de Justia da Cidadania da Capital e ao Centro de Apoio s Promotorias de Justia da Cidadania (CAOCI) e estabelece clusulas e condies para adequao do HCT-BA s diretrizes da reforma psiquitrica (BAHIA, 2004a). Analisando o referido documento, percebe-se que o rgo ministerial, para estabelecer as clusulas, fundamentou-se na normativa nacional e estadual Constituio Federal, Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n 10.216/2001, Lei de Execuo Penal, Cdigo Penal, Portaria MS/SAS n 224/92, Resolues n 04 e 05 de 2004 do CNPCP, Portaria Interministerial n 1777/2003, Constituio do Estado da Bahia - e em documentos internacionais - Pacto de San Jos da Costa Rica e Declarao de Caracas -, ressaltando os princpios inseridos no artigo 7 da LOS. Alm disso, salientou a funo institucional do Ministrio Pblico de "exercer a defesa dos direitos assegurados nas Constituies Federal e Estadual" (BAHIA, 2004a, p. 5), prevista na Lei n 8.625/1993 e nas Constituies referidas, e as observaes contidas no Relatrio final do Grupo de Trabalho j citado acima.
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Cabe informar que a Secretaria da Justia e Direitos Humanos do Estado da Bahia (SJDH) passou a se chamar Secretaria da Justia, Cidadania e Direitos Humanos do Estado da Bahia (SJCDH) no ano de 2007, conforme seu novo Regimento, aprovado pelo Decreto n 10.388, de 27 de junho de 2007.

Aps a fundamentao legal, o TAC apresenta as clusulas e condies que devem ser cumpridas pela SJCDH e pela SESAB, tendo dividido-as por assunto, conforme passa-se a descrever e analisar a seguir. O primeiro bloco de clusulas (da primeira oitava) versa sobre a estrutura do prdio onde funciona o HCT-BA e seus equipamentos. Quanto primeira clusula, assevera que "em face da carncia de estrutura fsica e do estado de deteriorao em que se encontrava" o prdio onde est instalado o HCT-BA "quando das primeiras inspees do Ministrio Pblico, e que ainda remanesce em alguns aspectos", a SJCDH deve "prosseguir nas obras que vem realizando [...] naquele nosocmio, para viabilizar a melhoria da qualidade de vida das pessoas que ali esto internadas, bem como dos servidores pblicos", de acordo com Relatrio e Cronograma anexos ao TAC9 (BAHIA, 2004a, p. 7). A segunda clusula determina que a SJCDH "dever manter, no prdio do HCT, uma equipe de limpeza e higienizao das alas de internamento e de toda a rea onde se localiza o hospital" (BAHIA, 2004a, p. 7). A terceira clusula, por sua vez, salienta que a SJCDH deve solicitar, anualmente, uma avaliao tcnica das condies de salubridade do prdio e de suas instalaes, aos rgos pblicos responsveis pela sade pblica e segurana das edificaes, encaminhando cpia dos documentos das inspees ao MPE para acompanhamento e monitoramento do TAC. A clusula quarta (BAHIA, 2004a, p. 8) diz respeito obrigatoriedade da SJCDH a manter o mobilirio das alas e enfermarias dos internos em condies de uso, elaborando um programa de aquisio, armazenamento e distribuio de colches, roupas de cama, fardamento e todo material de higiene pessoal dos internos em nmero suficiente para atender a demanda individual de cada interno no hospital. Na quinta clusula, consta a obrigatoriedade da SJCDH "alterar a localizao dos Postos de Enfermagem, de acordo com os critrios mdicos e estruturais da Unidade", providenciando a sua relocao dos centros das alas do internamento para o incio destas, para promover "melhor condio de trabalho para as auxiliares de enfermagem e outros servidores que trabalham naquele setor", na fase de transio para

A autora no teve acesso aos documentos anexados ao TAC: Relatrio e Cronograma de Execuo.

um novo modelo assistencial a ser adotado para as pessoas com transtorno mental em conflito com a lei (BAHIA, 2004a, p. 8). A clusula sexta determina que a SJCDH deve instalar no interior das alas de internamento, no prazo de 60 dias, equipamentos de comunicao (rdios transmissores e interfones), para assegurar "em casos de urgncia, o pronto acionamento do suporte emergencial necessrio" (BAHIA, 2004a, p. 8). A clusula stima prev a obrigao daquela Secretaria de instalar uma enfermaria clnica, visando o "atendimento de intercorrncias mdicas", no prazo de 180 dias. A clusula oitava refere-se SESAB, e estabelece que esta deve implantar, em articulao com a SJCDH, as residncias teraputicas para "abrigar, cuidar e tratar as pessoas que esto no HCT por abandono e excluso social, sem quadro psquico ou jurdico que justifique sua permanncia naquele hospital, necessitando de moradia e tratamento teraputico" (BAHIA, 2004a, p. 9), fundamentando-se no artigo 5 da Lei n 10.216/2001. Vale ressaltar que esta clusula prev, ainda, que tais servios residenciais teraputicos devem estar vinculados aos "cuidados ambulatoriais em unidades bsicas, policlnicas e ambulatoriais especializados na ateno bsica", e cita os CAPS e outros servios de ateno localizados em Salvador e em 10 municpios do interior do Estado, atendendo aos critrios de procedncia dos internos. Importante notar tambm o pargrafo nico desta clusula oitava, que estabelece que a SESAB (BAHIA, 2004a, p. 10) adotar uma poltica de implantao de CAPS e outros dispositivos de cuidados ambulatoriais no Estado da Bahia, expandindo a rede de ateno, conforme seu Plano Plurianual, para que recursos descentralizados possam vir a constituir uma descentralizao do cuidado clnico e jurdico atravs das comarcas e da municipalizao dos cuidados, cujo programa deve ser apresentado ao Ministrio Pblico do Estado da Bahia. (grifos do autor) A segunda parte do TAC versa sobre a sade, os medicamentos e o material de consumo dos pacientes (da clusula nona dcima-primeira). Do exame destas clusulas, verifica-se que a obrigatoriedade no cumprimento destas passa a ser das duas Secretarias, SJCDH e SESAB, conjuntamente.

A clusula nona estabelece a elaborao de um plano de aquisio de todos os medicamentos necessrios ao tratamento dos internos, de forma que atenda s "diversas enfermidades", que estejam continuamente disponveis e que haja um "estoque compatvel com o sistema hospitalar" (BAHIA, 2004a, p. 10). J a clusula dcima refere-se obrigatoriedade de implementar o Plano Estadual de Sade no Sistema Penitencirio, visando fixar "a poltica e as diretrizes do Governo no que diz respeito ateno sade da populao carcerria, especialmente a psiquitrica, encaminhando cpia do mesmo ao Ministrio Pblico do Estado da Bahia" (BAHIA, 2004a, p. 1011). Nesse caso, cabe destacar que poca da assinatura do TAC, j existia o Plano Operativo Estadual de Sade no Sistema Penitencirio (do ms de maio de 2004), conforme analisado acima, faltando a sua implementao a partir das medidas e aes previstas no mesmo. De acordo com informaes da SJCDH (ms de agosto de 2007), este Plano est sendo revisado. Alm disso, a clusula dcima primeira estabelece que, no momento da internao e durante o perodo de permanncia dos pacientes no HCT, devem ser oferecidas condies ao corpo clnico daquela unidade para submet-los a programas de busca ativa e Pesquisa de Tuberculose, dentre outras doenas, vacinao e a outros programas de sade pblica existentes (BAHIA, 2004a, p. 11). A terceira parte do TAC trata do Protocolo para tratamento hospitalar e da adequao Lei n 10.216/2001 (da clusula dcima-segunda dcima-stima). A clusula dcima-segunda determina a criao de "programa individual teraputico, conforme os critrios fixados pelo Ministrio da Sade", bem como de "protocolos de rotinas que uniformizem os procedimentos realizados desde o ingresso do paciente at a sua alta, constando tais anotaes em ficha individual anexadas aos pronturios" (BAHIA, 2004a, p. 11). A clusula dcima-terceira chama ateno para dilogo necessrio com o Poder Judicirio, visando adequar a internao e a desinternao das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei ao disposto na Lei n 10.216/2001, destacando o direito da pessoa ser esclarecida sobre a necessidade ou no da sua internao involuntria.

Com a clusula dcima-quarta, o rgo ministerial determina o cumprimento, pela SJCDH e pela SESAB, da Resoluo n 5/2004, do CNPCP, resgatando os princpios e dispositivos inseridos na Lei n 10.216/2001 e trazendo as seguintes necessidades: "poltica intersetorial especfica para os "pacientes inimputveis"; "ateno aos pacientes com aes dirigidas aos familiares, voltadas construo de projetos que visem o desenvolvimento da cidadania e gerao de renda"; "proposio do credenciamento do HCT rede de cuidados do SUS" (BAHIA, 2004a, p. 12). Nesta clusula constam dois pargrafos que merecem ser transcritos (BAHIA, 2004a, p. 13):
Pargrafo Primeiro: Nos municpios baianos onde houver servios de ateno bsica de sade mental, os pacientes devero ser tratados na rede SUS, de acordo com a teraputica prescrita pelo mdico, em CAPS, NAPS ou outras unidades bsicas, ambulatoriais especializadas do Estado, devendo sempre a Direo do HCT encaminhar Ofcio ao Juiz da Comarca e ao Promotor de Justia, demonstrando a viabilidade deste tratamento e o benefcio para a sade mental do paciente com o objetivo de orientar o profissional do Direito a adequar a Medida de Segurana terapia indicada pelos peritos. Pargrafo Segundo: No sentido de assegurar ao paciente os direitos garantidos pela Constituio Federal e legislao j mencionada, a alta dos pacientes dever ser devidamente orientada em relatrio que registre o diagnstico, a teraputica indicada e o Servio de Sade onde dever ser realizada, atravs dos servios de referncia e contra-referncia do SUS, pactuada no Programa de Pactuao Integrada -PPI, utilizando, quando necessrio, o Programa de Tratamento Fora do Domiclio. Este relatrio dever ser encaminhado para conhecimento e fiscalizao ao Promotor de Justia da Comarca.

As clusulas seguintes, dcima-quinta e dcima-sexta, referem-se s percias: a primeira determina a realizao imediata de um mutiro de peritos mdicos num tempo mnimo de 180 dias, para realizar todas as percias pendentes dos pacientes internados no HCT; j a segunda estabelece que a SJCDH deve "manter um quadro de mdicos peritos para realizao de percias psiquitrico-forenses nos pacientes do HCT, bem como naqueles oriundos do Sistema Penitencirio do Estado da Bahia" (BAHIA, 2004a, p. 14). Na clusula dcima-stima consta o dever de articulao entre a SJCDH e a Secretaria de Trabalho e Ao Social e de Combate Pobreza e s Desigualdades Sociais (atual Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate Pobreza -SEDES), e tambm com as "Secretarias do Trabalho do Estado e de cada Municpio de onde o

paciente seja oriundo", visando encontrar uma soluo de acolhimento para os internos em situao de abandono familiar e "com possibilidade de tratamento ambulatorial ou em alta". No seu pargrafo nico, refere-se importncia de cumprir o que est disposto na Lei n 10.216/2001 (art. 2) e na Lei n 10.708/2003 (art. 1 e 3) para "mitigar os efeitos da internao psiquitrica desnecessria" (BAHIA, 2004a, p. 14), numa aluso especfica ao Programa de Volta para Casa. A quarta parte do TAC diz respeito aos recursos humanos do HCT (da clusula dcima-oitava vigsima-primeira). A clusula dcima-oitava estabelece um prazo de 180 dias para a SJCDH providenciar a "implantao do setor administrativo diverso do setor clnico no HCT, estabelecendo, com clareza, as atribuies das suas coordenaes e as responsabilidades respectivas de cada chefia que responder pela eficincia do servio" (BAHIA, 2004a, p. 14). As clusulas dcima-nona, vigsima e vigsima-primeira referem-se,

respectivamente, necessidade de fazer um dimensionamento dos recursos humanos disponveis para a capacidade e demanda do trabalho visando garantir a qualidade do atendimento; de promover a capacitao sistemtica dos profissionais que atuam no HCT, para atender atual poltica nacional de ateno sade mental; e de "formular uma poltica de fixao do nmero de vagas e leitos" do HCT, conforme a sua capacidade, adequando os recursos humanos disponveis, e de estabelecer normas de funcionamento da unidade, bem como, "normas e critrios para o recebimento de pacientes, para percia ou internao" (BAHIA, 2004a, p. 15). A quinta e ltima parte do TAC refere-se s responsabilidades, mdica e da administrao (da clusula vigsima-segunda vigsima-sexta). Consta a determinao de dar conhecimento do TAC a todos os servidores do HCT e o pagamento de multa diria pelas SJCDH e SESAB, no caso de descumprimento das clusulas. As trs ltimas estabelecem, respectivamente: o foro de Salvador para dirimir questes decorrentes do TAC; que este no prejudica nem substitui a ao da Vigilncia Sanitria; e que os prazos determinados comeam a contar do dia da assinatura do mesmo. Cabe ressaltar que o Ministrio Pblico Estadual apresenta uma nova perspectiva na garantia dos direitos das pessoas com transtornos mentais autoras de delito, na medida em que extrapola o mbito do Direito Penal e da Execuo Penal,

trazendo os princpios orientadores do SUS, da Reforma Psiquitrica, da legislao de sade mental e dos direitos humanos, estabelecendo obrigaes para Secretarias de Estado distintas e envolvendo outros atores para a consecuo das mudanas do modelo anacrnico de tratamento verificado no HCT-BA. Enfim, passa-se a analisar as mudanas implementadas no HCT-BA de acordo com a documentao relacionada acima e os registros em dirio de campo a partir das visitas instituio, assinalando as violaes de direitos humanos observadas. Salientese que algumas questes como o incremento no nmero de funcionrios, as reinternaes e as oficinas teraputicas j foram objeto de anlise acima. Quatro anos depois das mortes ocorridas no ano de 2003, que acarretaram a mobilizao da sociedade civil e dos rgos pblicos de promoo e defesa de direitos, e quase trs anos depois da assinatura do TAC, verifica-se que houve algumas mudanas, inclusive em cumprimento ao referido Termo: reparos na estrutura fsica do HCT; instalao de equipamentos de comunicao para utilizao em casos de urgncia; os postos de enfermagem foram relocados para o incio das alas de internamento; e a instalao de uma enfermaria clnica, que conta com 3 enfermeiras, 15 auxiliares de enfermagem e 1 mdica. O HCT-BA no foi cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e, por isso, no integra a rede do SUS enquanto Hospital Psiquitrico, permanecendo com todas as caractersticas de uma unidade prisional, com uma estrutura inadequada para a ateno sade mental das pessoas ali internadas. O que se observa que ainda perdura a dupla funo do HCT-BA, enquanto instituio de custdia e de tratamento, porm, com a predominncia do carter prisional e, conseqentemente, da vigilncia, tendo em vista, por exemplo, a quantidade de agentes penitencirios no quadro de pessoal: mais de um tero dos funcionrios (91 de um total de 234). Para Goffman (2003, p. 18), a funo da vigilncia nas instituies totais "fazer com que todos faam o que foi claramente indicado como exigido, sob condies em que a infrao de uma pessoa tende a salientar-se diante da obedincia visvel e constantemente examinada dos outros". Esta realidade confirma que a pessoa ali internada perde o direito de administrar sua liberdade e suas propriedades e evidencia que a instituio no tem uma finalidade teraputica, restringindo-se ao carter custodial.

Nesse caso, a recluso das pessoas com transtornos mentais autoras de delito em instituies como o HCT constitui-se um dos maiores problemas acarretados pela "medicalizao" da loucura. O internamento representa o seu seqestro do meio social, violando os princpios da liberdade e igualdade de direitos e deveres. Como afirma Ileno Izdio da Costa (2004, p. 85), ao falar sobre a constituio dos manicmios judicirios, "[...] as aes teraputica e diagnstica eram mediadas pelo sistema jurdico penal, servindo, em ltima instncia, como meio de promover a recluso dos doentes." Diante da realidade do HCT-BA, evidencia-se que tal instituio, ao custodiar pessoas com transtornos mentais que cometeram delito, com o objetivo de trat-las, no observa alguns princpios e garantias penais e processuais penais previstos na Constituio Federal, conforme foi exaustivamente demonstrado nos documentos analisados. No que se refere aos princpios previstos na Constituio, a dignidade da pessoa humana um dos fundamentos da Repblica Federativa do Brasil (art. 1, inc. III, CF) e constitui-se como princpio orientador de todas as sanes previstas no ordenamento jurdico. Os princpios constitucionais institudos em favor do acusado e da pessoa presa tambm devem ser considerados para as pessoas submetidas medida de segurana. Durante as etapas da investigao preliminar, da ao penal e da execuo da pena ou da medida de segurana, o tratamento dispensado pessoa presa provisoriamente, pessoa condenada e pessoa internada, deve ser norteado pelo princpio da dignidade da pessoa humana. De acordo com o art. 5, inc. LXXVIII, da CF, o tempo de durao dos processos deve ser razovel. Esse dispositivo constitucional deve ser observado, principalmente, nas aes penais interpostas contra inimputveis. O excesso prazal, no julgamento do processo de acusado inimputvel implica conseqncias graves, tendo em vista que por uma situao de sade, v-se cerceado em sua capacidade de defesa, podendo acarretar danos irreparveis sua vida. Nesse caso, vale ressaltar tambm a questo da priso arbitrria, vedada pelo artigo 9 da Declarao Universal dos Direitos Humanos. A percia psiquitrica, por ser subjetiva e valorativa, torna-se instrumento de deteno arbitrria. Com a instaurao do incidente de insanidade mental, o suposto autor do crime comumente encaminhado ao HCT para realizao de exame mdico-legal sob regime de internao psiquitrica

compulsria. Vale lembrar que para a realizao de tal exame no h necessidade de internao psiquitrica, porm, a pessoa acaba sendo internada compulsoriamente no HCT, permanecendo ali por longo perodo, contrariando o que preceitua a Lei n 10.216/2001. Para Vitria Bandeira (2006, p. 39), Defensora Pblica com atuao no HCTBA, a "Internao psiquitrica no HCT realizada, via de regra, sem o esgotamento de recursos extra-hospitalares e, tampouco sem que seja ouvida a Curadoria Especial e a Defesa, exercida pelo rgo constitucional competente, a Defensoria Pblica do Estado." Nessa seara, a Constituio do Estado da Bahia determina no seu artigo 4, inc. XVI, inserido no Ttulo sobre Direitos e Garantias Fundamentais, no que diz respeito pessoa com transtorno mental: "ningum ser internado compulsoriamente em razo de doena mental, salvo em casos excepcionais definidos em parecer mdico pelo prazo mximo de quarenta e oito horas, findo o qual s se dar a permanncia mediante determinao judicial". Conforme observado nos documentos analisados, a medida de segurana pode significar uma recluso perptua. Os princpios do devido processo legal e da ampla defesa impedem a aplicao, pessoa com transtorno mental que cometeu um delito, de uma penalidade indefinida, pois no se pode mais considerar o isolamento como um tipo de tratamento (CARVALHO NETTO, 2005). Outros princpios previstos na Constituio foram violados: da liberdade, pois a pessoa com transtorno mental autora de delito restringida no seu direito de ir e vir e no tem a sua segurana pessoal assegurada; da presuno de inocncia, pois imposta uma medida restritiva de liberdade antes de ser reconhecida a responsabilidade criminal; da individualizao da sano penal e da razoabilidade do prazo processual; da legalidade, pois o Estado no pode interferir no direito liberdade das pessoas por prazo indefinido; do respeito integridade fsica e moral do interno; e da proibio de penas cruis ou de carter perptuo (art. 5, inc. XLIX, e XLVII, "b" e "c", LIV, LVII, da CF). Por fim, ressalte-se o princpio da igualdade, pois a lei de reforma psiquitrica no faz meno pessoa com transtorno mental autora de delito, porm todos os dispositivos nela previstos devem alcan-la, de acordo com esse princpio. Se exige, ainda, em relao a essa pessoa, o direito constitucional igualdade na sua diferena (FVERO, 2004).

No que se refere aos direitos civis, cabe ressaltar uma informao contida no Plano Operativo Estadual de Sade no Sistema Penitencirio: no ano de 2003, havia 40 internos do HCT-BA de um total de 364, o equivalente a 11%, com idade desconhecida (BAHIA, 2004a, p. 14). Este dado revela que o acesso aos benefcios da Previdncia Social e outros decorrentes da nova legislao de sade mental pode ficar prejudicado, sendo esse grupo de pessoas merecedor de tratamento mais particularizado, por sua condio de hipossuficincia. Com referncia ao direito sade, tanto a Constituio Federal (art. 198, II), como a Lei do SUS, Lei n 8.080/1990 (art. 7, II), referem-se ao atendimento integral do paciente, significando um conjunto de aes e servios preventivos e curativos, incluindo, na rea da sade mental, a psicoterapia, a reabilitao e a distribuio gratuita de medicamentos. Porm, ainda so poucos os avanos nesse sentido, conforme observou-se a realidade atual do HCT, que no tem assimilado os preceitos constitucionais do direito sude (art. 6 e 196 a 198). E tendo em vista os princpios constitucionais da igualdade de tratamento, dignidade da pessoa humana, legalidade, razoabilidade e proporcionalidade, deve-se aplicar medida de segurana de acordo com os novos servios de ateno sade. No que diz respeito ao direito ao convvio scio-familiar, observa-se que a sentena referente pessoa com transtorno mental autora de delito est vinculada internao compulsria em HCT, o que implica a perda do vnculo familiar para os internos, em face da extenso territorial do Estado e da localizao do referido hospital na capital, distante dos domiclios daquelas pessoas oriundas do interior, agravada pela precria situao socioeconmica dos familiares que se vem impossibilitados de visitlos. O tratamento psiquitrico sob regime de internao no HCT implica em perda dos laos familiares em razo da distncia dos seus domiclios no permitir a preservao dos contatos com seus familiares. Acerca da defesa dos direitos dos internos, durante a pesquisa de campo, verificou-se que a Defensoria Pblica tem sido mais atuante no HCT-BA, diante das situaes irregulares que ainda ocorrem, atravs do trabalho de duas Defensoras Pblicas que atendem as pessoas ali internadas. A atuao da Defensoria se intensificou aps a situao vivenciada dos bitos no ano de 2003. Ademais, este rgo passou a assimilar na defesa daquelas pessoas a legislao referente Reforma Psiquitrica,

visando demonstrar ao Poder Judicirio que esta nova legislao garante os direitos das pessoas com transtornos mentais e cria novos dispositivos de ateno em sade mental, que devem ser observados tambm para essas pessoas que cometem crime. No que diz respeito atuao do Judicirio, o fato da deciso de internar e desinternar ainda hoje ser do juiz, denota que os pressupostos legais que o autorizam esto defasados, sendo necessria uma reviso dos institutos jurdicos que compem a medida de segurana. o caso da desinternao ou liberao condicional, prevista no artigo 97, 3 do Cdigo Penal, e conhecida por "salvo conduto". O salvo conduto acaba reafirmando a periculosidade enquanto estratgia de afastamento da pessoa com transtorno mental autora de delito do convvio social, pois autoriza novas reinternaes pelos mais diversos motivos, e, em alguns casos, no se verifica um quadro psicopatolgico para justific-las. Observando a legislao penal e os novos princpios da Lei n 10.216/2001, compreende-se que o artigo 97, 3 do CP encontra-se revogado, tendo em vista que a referida lei, no seu artigo 4 determina que "A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes." Sendo assim, no h que se falar em desinternao ou liberao condicional: uma vez desinternado, o interno somente dever voltar ao HCT caso cometa novo delito e seja instaurado incidente de insanidade mental, garantindo-se, assim, o devido processo legal, atravs do contraditrio e da ampla defesa. Nesse caso, vale ressaltar a publicao do Provimento N CGJ-14/2007, da Corregedoria Geral da Justia do Estado da Bahia, em 20 de agosto de 2007 (BAHIA, 2007, p. 16), que determina no seu artigo 18 que o exame de insanidade mental deve ser realizado "sempre que possvel, independentemente de internao, mediante marcao prvia junto ao HCT, na Capital do Estado, caso no seja possvel sua realizao junto rede pblica responsvel pela sade mental, situada na sede ou nas proximidades do juzo processante." Nele consta, ainda, que o HCT "destina-se ao cumprimento de medidas de segurana de internao, aplicadas em todas as Comarcas do Estado da Bahia, bem como internao provisria para a realizao de percia" e tem capacidade de 280 vagas (BAHIA, 2007, p. 17). No referido Provimento N CGJ-14/2007, observa-se um avano no que diz respeito possibilidade do atendimento do louco infrator na rede de ateno sade

mental, de acordo com o que prev o seu artigo 15: "A medida de segurana de tratamento ambulatorial dever ser executada pelo juzo sentenciante e cumprida junto rede de sade pblica, preferencialmente em Centro de Atendimento Psicossocial CAPS." Quanto medida de segurana de internao, o artigo 16 determina que esta dever ser, preferencialmente, executada e cumprida em hospital especializado, podendo, quando haja necessidade, encaminhar o paciente ao HCT. Porm, no que tange s medidas de segurana aplicadas pelos Juzos Criminais da Comarca da Capital, sero executadas pelo Juzo da Vara das Execues de Penas e Medidas Alternativas da Capital, devendo ser cumpridas no HCT, conforme prev o seu artigo 17. Embora haja um avano no que se refere possibilidade do tratamento ambulatorial ser realizado num CAPS, o referido Provimento prev para as pessoas que so julgadas na Comarca de Salvador apenas a internao no HCT, desconsiderando, assim, a existncia dos servios substitutivos de ateno em sade mental implantados na capital, como possibilidade de cuidado das mesmas, ferindo, portanto, o princpio da igualdade. Dessa forma, no se pode vislumbrar que apenas com este documento, se modifique a assistncia quelas pessoas. Como asseverou Rotelli (1992b, p. 96), difcil saber se as mudanas em psiquiatria podem ser determinadas por lei ou se so determinadas sobretudo atravs de modificaes culturais, de alteraes importantes dos aparatos tcnicos, de modificaes no campo disciplinar, no campo da cultura popular, no campo da cultura dos profissionais. Nesse caso, a mudana de cultura deve perpassar tambm os profissionais do Poder Judicirio, especialmente aqueles que atuam no mbito do Direito Penal, que ao longo da histria se utilizaram do discurso psiquitrico para se isentar e justificar as suas decises, conforme explicita Foucault (1997, p. 23):
uma coisa singular na justia criminal moderna: se ela carrega de tantos elementos extrajurdicos, no para poder qualific-los juridicamente e integr-los pouco a pouco no estrito poder de punir; , ao contrrio, para poder faz-los funcionar no interior da operao penal como elementos no jurdicos; para evitar que essa operao seja pura e simplesmente uma punio legal; para escusar o juiz de ser pura e simplesmente aquele que castiga.

No se trata somente de criar instrumentos jurdicos para remediar uma situao, como foram as Portarias de n 01/03 e 02/03, expedidas pelo Juiz da VEPMA, mas crilos de forma integrada com os setores que precisam estar envolvidos num projeto de

reorientao de um modelo, como o caso do HCT. A interdisciplinaridade elemento fundamental do processo teraputico, sendo que as diversas reas devem se articular para oferecer um acompanhamento integral. O que deve-se observar a garantia dos direitos humanos na sua integralidade para as pessoas que esto no HCT-BA e para os egressos da instituio. Da a construo de uma espcie de fora-tarefa no mbito do Governo Estadual, envolvendo a SJCDH, a SESAB e a SEDES, que, assimilando o princpio da intersetorialidade e as caractersticas da indivisibilidade e da interdependncia dos direitos humanos, iniciou, em setembro de 2007, um grupo de trabalho para reorientar o modelo de ateno sade das pessoas com transtornos mentais autoras de delito no Estado da Bahia. Por fim, deve-se ressaltar, nesse processo, a participao da sociedade e da famlia, que, em muitos momentos, figuraram como um dos nveis de controle social, juntamente com a polcia, mobilizadas por um medo que marca a forma de relao com a "loucura-criminosa" (COSTA, 2004). O envolvimento da famlia e da comunidade, em outros moldes, fundamental para que a poltica de desospitalizao no signifique uma poltica de abandono pelo Estado e de desamparo de cuidados.

3. GARANTINDO OS DIREITOS HUMANOS DOS LOUCOS INFRATORES: UM CASO CONTRA-HEGEMNICO

Na perspectiva dos direitos humanos, a experincia acumulada h mais de seis anos pelo Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio Portador de Sofrimento Mental Infrator (PAI-PJ) do Tribunal de Justia de Minas Gerais
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aponta algumas

possibilidades concretas de reorientao da ateno sade das pessoas com transtorno mental autoras de delito. O PAI-PJ promove o tratamento em sade mental na rede pblica de sade, atravs do acompanhamento da aplicao das medidas de segurana ao agente infrator, oferecendo aos juzes subsdios para deciso nos incidentes de insanidade mental. Estruturado de forma multidisciplinar, este programa, pioneiro no pas, sugere a aplicao a cada caso de uma medida singular, tensionada pelos
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Ver Portaria Conjunta n 25/2001, que cria, no mbito da comarca de Belo Horizonte, o Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio portador de sofrimento mental -PAI-PJ.

princpios normativos universais (BARROS, 2003). O PAI-PJ inaugura, assim, uma ruptura com o processo histrico e dogmtico, instaurando, segundo Barros (2006, p. 3), "o conceito da insero no cerne de sua ao, atuando em qualquer processo criminal onde um portador de sofrimento mental esteja na condio de ru". A experincia desse Programa, diferenciando-se das prticas tradicionalmente exercidas em relao aos "loucos infratores", revela que a responsabilidade pelo crime cometido restaura a dignidade perdida quando foi decretada a inimputabilidade. O seu diferencial percebido na realizao da mediao entre a clnica, o ato jurdico e o social. De acordo com a coordenadora do PAI-PJ (BARROS, 2003, p. 120), "Os casos de inimputabilidade estabelecida pelo ordenamento jurdico mostram quo necessrio se torna para a clnica da psicose que o Direito convoque o sujeito a responder pelo seu crime, a produzir sentido l onde o ato se fez." Sobre esta questo, Quinet (2001, p. 172) observa que sob a tica da psicanlise "o sujeito sempre responsvel por sua posio subjetiva, seja ele neurtico, psictico ou perverso", sendo responsvel pelos seus sintomas. E afirma ainda que, "Todo ato tem uma motivao consciente, inconsciente ou delirante, pois como ato realizado por um ser humano, efetuado e apreendido numa rede de sentido." a partir desse olhar que o PAI-PJ possibilita a convocao da pessoa com transtorno mental autora de delito a responder pelo seu ato: respondendo publicamente por sua ao atravs dos estabelecimentos das penas substitutivas e, ao mesmo tempo, tendo o acompanhamento de sade necessrio. Conforme dados do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais11, desde 2001, j passaram pelo Programa mais de 430 pacientes. De acordo com estes dados, 199 pessoas so atendidas pela equipe do PAI-PJ, sendo que 160 esto cumprindo medida de segurana em casa, junto aos seus familiares, trabalhando ou estudando. E dos 39 pacientes que ainda esto em regime de internao, 26 j exercem atividades de insero social. Consta, ainda, que o "ndice de reincidncia praticamente zero, sendo que nenhum dos pacientes condenados pela prtica de crime violento voltou a cometlo." Alm disso, informa: so parceiros do programa a Secretaria de Estado da Defesa Social, as Secretarias de Sade do Estado e do Municpio de Belo Horizonte, a Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), a Escola Brasileira de
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Informaes extradas do stio eletrnico do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais.

Psicanlise, o Frum Mineiro de Sade Mental, o Centro Universitrio Newton Paiva, entre outros12. Registre-se que as experincias dos participantes deste Programa j foram apresentadas em universidades da Frana e no Frum Social Europeu, realizado no ano de 2006 em Atenas. E no Brasil, o PAI-PJ inspirou a criao de outro Programa estadual, o Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator (PAILI), implantado no Estado de Gois, atravs da Portaria n 058/2006 GAB/SES13, o qual opera com o apoio financeiro e tcnico do Ministrio da Sade (BRASIL, 2007). Vislumbra-se, assim, a possibilidade de operacionalizar uma dinmica que assimile tanto o princpio da Integralidade, quanto o da Eqidade, na perspectiva do Sistema nico de Sade (SUS) e dos direitos humanos. A reorientao do modelo para o tratamento no territrio reduz a necessidade de internao hospitalar, possibilitando a reinsero social dessas pessoas. Esta lgica, centrada na singularidade do ser humano e na sua cidadania, supera o modelo assistencial hegemnico, inspirado na presuno de periculosidade, que faz com que tais pessoas sejam segregadas no HCTP at que cesse o perigo que anunciam. Observa-se que somente com um sistema baseado na garantia de direitos, implementado a partir de um trabalho interdisciplinar, pautado nos princpios da Reforma Psiquitrica, possvel transformar o modelo de ateno sade das pessoas com transtornos mentais autoras de delito. Nesse sentido, a subjetividade e a cidadania dessas pessoas so condies que devem ser pautadas em qualquer proposta de tratamento em sade mental, produzindo a ateno e o cuidado no lugar do abandono e do descaso.

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Conforme informaes extradas do stio eletrnico do Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais. Informaes extradas do stio eletrnico da Secretaria de Estado da Sade de Gois.

4. CONSIDERAES FINAIS
Ao longo da histria da poltica de sade mental no Brasil, verificam-se diversas inovaes, sobretudo, na trajetria da Reforma Psiquitrica, que vem sendo discutida no pas desde a segunda metade da dcada de 70. Ocorre que, embora essas novas prticas venham sendo implementadas, muitos dos direitos das pessoas com transtornos mentais continuam sendo violados. O que se evidencia uma tradio fundada na negao dos direitos humanos dos pacientes psiquitricos que no contam com uma rede de servios de ateno sade mental estruturada, capaz de prestar assistncia de forma contnua e integral. So escassas as polticas pblicas de promoo sade mental, de promoo convivncia familiar e de preveno aos transtornos mentais. Mesmo o Programa Sade da Famlia (PSF), implementado a partir de 1994, como proposta de reorientao da ateno bsica, no tem propiciado, de forma sistemtica, uma ateno sade mental nas comunidades assistidas. Observa-se, assim, a pertinncia da discusso e da integrao de aes entre o Ministrio da Justia e o Ministrio da Sade, com participao, em todos os nveis, de representantes do Ministrio Pblico, do Poder Judicirio, da sociedade civil, dos profissionais de sade, entre outros. Justifica-se, ademais, a incluso do tema na formao dos profissionais de sade, visando potencializar os contatos destes com as famlias, seja no mbito da unidade de sade ou nos espaos comunitrios, para a identificao dos casos e para o desenvolvimento da cidadania atravs de uma abordagem dialgica. Salienta-se, sobretudo, a importncia de trazer para a instncia de formao dos operadores jurdicos a perspectiva do direito sade. Nessa linha, no se pode perder de vista a relao intrnseca entre sade mental e direitos humanos, de acordo com a noo de que o direito sade faz parte do elenco de direitos humanos (NYGREN-KRUG, 2004), que devem ser assegurados na sua integralidade. Deve-se garantir o direito sade segundo a perspectiva da integralidade, articulando-o s outras polticas sociais. Essa articulao demonstra a percepo de que os direitos humanos compem uma unidade indivisvel, interdependente e interrelacionada, conjugando os direitos civis e polticos com os direitos econmicos, sociais e culturais (PIOVESAN, 2004a).

No plano internacional, alm dos instrumentos j referidos, verifica-se que a Organizao Mundial da Sade (OMS), a partir de 2001, lanou uma srie de iniciativas com o propsito de colocar a sade mental na "agenda poltica internacional". Desde ento, a sade mental obteve uma maior visibilidade em todo o mundo e se desenvolveu um conjunto de instrumentos e programas teis ao planejamento, ao monitoramento e avaliao de reformas implantadas nessa rea em diversos pases. Como afirma Lancetti (1990, p. 139), existe um "consenso mundial sobre o carter iatrognico dos hospitais psiquitricos" e a OMS, juntamente com outras organizaes, recomenda a substituio progressiva dos manicmios por servios psiquitricos em hospitais gerais, ambulatrios de sade mental, comunidades teraputicas, hospitais-dia, dentre outros. A Organizao Pan-Americana da Sade tambm tem trabalhado nos ltimos anos, em conjunto com os pases, no desenvolvimento de polticas, planos e servios, bem como na atualizao da legislao de sade mental e de promoo dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais (OMS, 2005). Ocorre que, apesar das polticas e planos de sade mental implementadas em muitos pases, de uma maior sensibilizao para o tema dos direitos humanos e da capacidade de pesquisa em sade mental nos pases da Amrica Latina e Caribe, os avanos ainda esto longe do que seria necessrio. o que aponta a OMS (2005) quanto ao grau de implementao das polticas e dos programas na maioria dos pases: "[...] apenas 15.5% dos pases da Amrica Latina tm implementado mais de 50% de seus programas de sade mental", e acrescenta que a maior parte da populao continua sem ter acesso ao conjunto mnimo de cuidados que possvel oferecer-lhes atualmente. Os instrumentos nacionais e internacionais devem permitir a consecuo dos objetivos de sade pblica e da poltica de sade. Os Estados devem respeitar, promover e realizar os direitos humanos das pessoas com transtornos mentais, conforme definidos nos documentos internacionais j elencados. Reafirma-se a importncia dos textos internacionais para a salvaguarda dos direitos humanos em todo o mundo (CASSESE, 2005), tendo em vista que possibilitam o controle e a fiscalizao pelos organismos internacionais, bem como influenciam na criao de novos instrumentos no mbito nacional para a proteo dos direitos humanos e no fortalecimento daqueles j existentes.

Aes fundamentadas na noo de garantia desses direitos tm trazido avanos que vm contribuindo para pensar e agir sobre dimenses da diferena e da singularidade no caso da organizao da ateno s pessoas com transtornos mentais. Algumas dessas inovaes vm se constituindo como verdadeiras polticas pblicas de ateno sade mental, e modificando o modelo assistencial para essas pessoas. Apesar de tais mudanas, como a transformao dos hospitais psiquitricos, o surgimento dos hospitais-dia, dos Centros de Ateno Psicossocial, dos Servios Residenciais Teraputicos, o modelo hospitalocntrico ainda prevalece nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, locais onde ainda so praticadas diversas violaes dos direitos humanos das pessoas ali internadas. A manuteno do modelo hegemnico de assistncia psiquitrica s pessoas com transtornos mentais autoras de delito viola os direitos humanos inscritos na Constituio Federal de 1988. Da a necessidade de buscar a constituio de servios de sade mental que ofeream um tratamento digno s mesmas, com o respeito s suas escolhas e o incentivo s suas produes, assegurando sua presena e atuao no espao social. Considera-se que os dispositivos do Cdigo Penal que criaram a inimputabilidade, a medida de segurana e a periculosidade esto ultrapassados e inadequados, necessitando de mudanas que passem a considerar todas as pessoas como efetivamente iguais perante a lei, sem a inimputabilidade ou irresponsabilidade e a medida de segurana. Nesse caso, o prprio reconhecimento do louco infrator como sujeito e igual faz parte dos princpios que norteiam os direitos humanos. Dentre os instrumentos de proteo e defesa dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais encontra-se a Lei n 10.216/2001, a qual assimilou os princpios e os objetivos da Reforma Psiquitrica. Nesse sentido, considera-se fundamental estender os direitos previstos nesta legislao aos internos e egressos de HCTP, de forma a promover a integralidade e a humanizao dos servios prestados a essas pessoas, o respeito a seus direitos e a melhoria da qualidade de suas vidas, na perspectiva dos direitos humanos, de acordo, inclusive, com as novas diretrizes trazidas pela Resoluo n 5/2004, do CNPCP. Porm, no se pode olvidar que a legislao de sade mental, tomada isoladamente, no garante respeito e proteo dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais. De acordo com a Organizao Mundial da Sade, "embora 75%

dos pases de todo o mundo possuam legislao de sade mental, apenas metade (51%) tiveram leis aprovadas depois de 1990, e praticamente um sexto (15%) possuem legislao que remonta aos anos pr-1960" (OMS, 2005, p. 1). Isso se agrava no caso das pessoas com transtornos mentais autoras de delito, para as quais somente a legislao criminal aplicada, como o caso do Brasil, salvo as experincias j iniciadas nos Estados de Minas Gerais e Gois (BRASIL, 2007). Assim, a legislao e demais documentos jurdicos so apenas ferramentas na consecuo daqueles objetivos, sendo primordial a formulao e o desenvolvimento de polticas pblicas visando a aplicao da Resoluo n 5/2004 e demais instrumentos normativos voltados promoo dos direitos desse grupo vulnervel. Cabe aos agentes do Estado a materializao da responsabilidade no cumprimento da funo social a ele destinada. Nesse sentido, o Estado, em co-responsabilidade com a sociedade, deve promover a efetiva reorientao do modelo de ateno sade das pessoas com transtorno mental autoras de delito, integrando-o aos outros direitos, na perspectiva da indivisibilidade dos direitos humanos. Considerando-se que a legislao de sade mental brasileira prope uma estrutura voltada para o tratamento e apoio, e no para a punio, faz-se necessria a inter-relao dessa estrutura com o sistema de justia criminal visando a efetiva implementao do acesso aos servios de sade e aos demais direitos garantidos s pessoas com transtornos mentais autoras de delito. Como ficou evidenciado, a lei no muda a realidade, e, portanto, o Direito tem um sentido no apenas de declarar, mas tambm de promover: ele pode servir para provocar mudanas institucionais e sociais. A legislao pode auxiliar e, concomitantemente, garantir o tratamento humanitrio daquelas pessoas. Assim, outros mecanismos podem ser utilizados para garantir os seus direitos, desde que para elas seja concebido um projeto teraputico multidisciplinar, voltado para a reinsero scio-familiar, e de forma integrada com as demais polticas sociais, envolvendo, principalmente, as reas da Justia, da Sade e da Assistncia Social, contemplando, assim, os princpios da indivisibilidade, da interdependncia e da inter-relao dos direitos humanos. No projeto de reorientao desse modelo, faz-se necessria a construo de uma rede de proteo social para acolher essas pessoas. Para tanto, preciso cuidar para que as desinternaes sejam efetivamente acompanhadas, com o encaminhamento devido aos servios substitutivos e demais mecanismos de sade pblica e de assistncia social.

Outro ponto fundamental a superao do preconceito da sociedade, que se acostumou a referir-se pessoa com transtorno mental como um ser perigoso e incapaz (CINTRA JNIOR, 2003). Nesse percurso, deve-se dar uma ateno especial s famlias dessas pessoas, as quais, na grande maioria das vezes, no tiveram acesso aos cuidados em sade mental. Trazer a famlia para a discusso sobre esse novo sistema significa deslocar o centro da ateno e do cuidado do hospital para a pessoa, enquanto sujeito de direitos.

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