MINISTRIO DA SADE

SADE MAIS PERTO DE VOC - ACESSO E QUALIDADE PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA (PMAQ)

MANUAL INSTRUTIVO

Braslia - DF 2012

MINISTRIO DA SADE

Sade Mais Perto de Voc Acesso e Qualidade PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA (PMAQ) MANUAL INSTRUTIVO

Braslia - DF 2012

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Sade Mais Perto de Voc Acesso e Qualidade PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA (PMAQ) MANUAL INSTRUTIVO

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2012

 2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/ bvs. Tiragem: 1 edio 2012 60.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600 Braslia DF Fones: (61) 3306-8090 / 6606-8044 Correio eletrnico: dab@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral Hider Aurlio Pinto Coordenao Tcnica Geral Allan Nuno Alves de Sousa Reviso Tcnica Alexandre de Souza Ramos Aristides Oliveira Eduardo Alves Melo Marina Manzano Capeloza Leite Patrcia Sampaio Chueiri Elaborao Tcnica Aliadne C. Soares de Sousa Allan Nuno Alves de Sousa Aristides Oliveira Carolina Pereira Lobato Cnthia Lociks de Arajo Dirceu Ditmar Klitzke Eduardo Alves Melo Fernando Maia Hider Aurlio Pinto Patrcia Sampaio Chueiri Rgis Cunha de Oliveira Silvia Reis Colaborao Alexandre Teixeira Trino Andria Gimenez Nonato Vila Danillo Fagner Vicente de Assis
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) : manual instrutivo / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 62 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1899-8 1. Ateno bsica. 2. Promoo sade. 3. Acesso aos servios de sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU614 Edneusa Mendes Nascimento Edson Hilan Gomes de Lucena Eduardo Augusto Fernandes Nilson Elisabeth Susana Wartchow Elizabeth Regina de Freitas Silva Gilberto Alfredo Pucca Jnior Lucinadja Gomes da Silva Maria Beatriz Kneipp Natali Pimentel Minia Patrcia Constante Jaime Roberta Maria Leite Costa Rodrigo Cabral da Silva Rosa Maria Sampaio de Carvalho Rosani Pagani Snia Maria Dantas de Souza Wellington Mendes Carvalho Wesley Fernando Ferrari

Coordenao Editorial Antnio Srgio Ferreira Marco Aurlio Santana da Silva Renata Ribeiro Sampaio Projeto Grfico Alexandre Soares de Brito Normalizao Marjorie Fernandes Gonalves Reviso Ana Paula Reis

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0051

Ttulos para indexao: Em ingls: Health closer to you - Improvement Access and Quality National Program of Primary Health Care - Instructional manual Em espanhol: Salud ms cerca de usted - Programa Nacional para la Mejoria del Acceso y Calidad en Atencin Primrio en Salud - Manual de instrucciones

LISTA DE SIGLAS
AB ateno bsica ACS agente comunitrio de sade AMAQ Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica CIB Comisso Intergestores Bipartite CIR Comisso Intergestores Regional CIT Comisso Intergestores Tripartite CMS Conselho Municipal de Sade CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Conasems Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade DAB Departamento de Ateno Bsica EAB Equipe de Ateno Bsica ESB Equipe de Sade Bucal ESF Estratgia Sade da Famlia GM Gabinete do Ministro IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica MS Ministrio da Sade PAB Piso da Ateno Bsica PIB Produto Interno Bruto PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica RAS Rede de Ateno Sade SAS Secretaria de Ateno Sade SF Sade da Famlia SGDAB Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica Sisprenatal Sistema de Monitoramento e Avaliao do Pr-Natal e Puerprio Sisvan Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional Siscolo Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero SUS Sistema nico de Sade TC Termo de Compromisso UBS Unidade Bsica de Sade UF Unidade da Federao

SUMRIO
1 Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica 2 Ateno Bsica em Sade 3 Fases de Implantao do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica 3.1 adeso e contratualizao 3.1.2 Compromissos 3.1.3 Indicadores de Contratualizao 7 13 16 16 20 23

3.1.4 Critrios de Parametrizao e Equivalncia das Diferentes Modalidades de Organizao 29 da Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia 3.1.5 Limites para a Adeso e Contratualizao ao Programa 33 3.1.6 Etapas para a Adeso ao Programa no Sistema de Gesto de Programas do 34 Departamento de Ateno Bsica (SGDAB) 3.2 desenvolvimento 3.2.1 Autoavaliao 3.2.2 Monitoramento 3.2.3 Educao Permanente 3.2.4 Apoio Institucional 3.3 avaliao externa 3.3.1 Certificao das Equipes de Ateno Bsica 3.3.2 Critrios para a Certificao das Equipes de Ateno Bsica 37 38 41 45 46 49 50 53

3.3.3 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes 56 de Ateno Bsica 3.4 recontratualizao Referncias 58 60

1 Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica

Uma das principais diretrizes atuais do Ministrio da Sade (MS) executar a gesto pblica com base na induo, monitoramento e avaliao de processos e resultados mensurveis, garantindo acesso e qualidade da ateno em sade a toda a populao. Nesse sentido, diversificados esforos tm sido empreendidos no sentido de ajustar as estratgias previstas na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) na direo de reconhecer a qualidade dos servios de ateno bsica (AB) ofertados sociedade brasileira e estimular a ampliao do acesso e da qualidade nos mais diversos contextos existentes no Pas. Nos ltimos anos, com o alcance de uma cobertura estimada de mais da metade da populao brasileira pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) e uma cobertura populacional por outros modelos de AB que pode variar entre 20% e 40%1 , a questo da qualidade da gesto e das prticas das equipes de AB tem assumido maior relevncia na agenda dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Nesse sentido, o MS prope vrias iniciativas centradas na qualificao da AB e, entre elas, destaca-se o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ). O PMAQ foi institudo pela Portaria n 1.654 GM/MS, de 19 de julho de 2011, e foi produto de um importante processo de negociao e pactuao das trs esferas de gesto do SUS que contou com vrios momentos, nos quais o MS e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), respectivamente, debateram e formularam solues para viabilizar um desenho do programa que possa permitir a ampliao do acesso e melhoria da qualidade da ateno bsica em todo o Brasil. O principal objetivo do programa induzir a ampliao do acesso e a melhoria da qualidade da ateno bsica, com garantia de um padro de qualidade comparvel nacional,
1 Valor estimado considerando diferentes modos de clculo, tendo como base a quantidade de Unidades Bsicas de Sade que se organizam a partir de diversificados modelos de ateno bsica, diferentes da Estratgia Sade da Famlia, e/ou o nmero de profissionais que atuam nessas UBS.

regional e localmente, de maneira a permitir maior transparncia e efetividade das aes governamentais direcionadas Ateno Bsica em Sade. Entre os seus objetivos especficos, podemos destacar: I Ampliar o impacto da AB sobre as condies de sade da populao e sobre a satisfao dos seus usurios, por meio de estratgias de facilitao do acesso e melhoria da qualidade dos servios e aes da AB; II Fornecer padres de boas prticas e organizao das UBS que norteiem a melhoria da qualidade da AB; III Promover maior conformidade das UBS com os princpios da AB, aumentando a efetividade na melhoria das condies de sade, na satisfao dos usurios, na qualidade das prticas de sade e na eficincia e efetividade do sistema de sade; IV Promover a qualidade e inovao na gesto da AB, fortalecendo os processos de autoavaliao, monitoramento e avaliao, apoio institucional e educao permanente nas trs esferas de governo; V Melhorar a qualidade da alimentao e uso dos sistemas de informao como ferramenta de gesto da AB; VI Institucionalizar uma cultura de avaliao da AB no SUS e de gesto com base na induo e acompanhamento de processos e resultados; e VI Estimular o foco da AB no usurio, promovendo a transparncia dos processos de gesto, a participao e controle social e a responsabilidade sanitria dos profissionais e gestores de sade com a melhoria das condies de sade e satisfao dos usurios. O compromisso com a melhoria da qualidade deve ser permanentemente reforado com o desenvolvimento e aperfeioamento de iniciativas mais adequadas aos novos desafios

colocados pela realidade, tanto em funo da complexidade crescente das necessidades de sade da populao, devido transio epidemiolgica e demogrfica e ao atual contexto sociopoltico, quanto em funo do aumento das expectativas da populao em relao eficincia e qualidade do SUS. O PMAQ se insere em um contexto no qual o governo federal, progressivamente, se compromete e desenvolve aes voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS. Entre eles, importante destacar o Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS, que possui como objetivo principal avaliar os resultados da nova poltica de sade, em todas as suas dimenses, com destaque para o componente da AB. Trata-se de um modelo de avaliao de desempenho dos sistemas de sade, nos trs nveis de governo, que pretende mensurar os possveis efeitos da poltica de sade com vistas a subsidiar a tomada de deciso, garantir a transparncia dos processos de gesto do SUS e dar visibilidade aos resultados alcanados, alm de fortalecer o controle social e o foco do sistema de sade nos usurios. Entre os desafios que o PMAQ pretende enfrentar para a qualificao da AB, destacam-se: I Precariedade da rede fsica, com parte expressiva de UBS em situao inadequada; II Ambincia pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usurios uma impresso de que os servios ofertados so de baixa qualidade e negativamente direcionados populao pobre; III Inadequadas condies de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de interveno e satisfao com o trabalho; IV Necessidade de qualificao dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados, de maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de sade; pela insuficiente integrao dos membros das equipes; e pela falta de orientao do trabalho em funo de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gesto municipal e comunidade;

V Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vnculo, a continuidade do cuidado e a integrao da equipe; VI Incipincia dos processos de gesto centrados na induo e acompanhamento da qualidade; VII Sobrecarga das equipes com nmero excessivo de pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas aes; VIII Pouca integrao das equipes de AB com a rede de apoio diagnstico e teraputico e com os outros pontos da Rede de Ateno Sade (RAS); IX Baixa integralidade e resolutividade das prticas, com a persistncia do modelo de queixa-conduta, de ateno prescritiva, procedimento-mdico-centrada, focada na dimenso biomdica do processo sade-doena-cuidado; XI Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes, independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade. Considerando todos esses desafios, assim como os avanos alcanados pela Poltica Nacional de Ateno Bsica nos ltimos anos, o Ministrio da Sade, com a contribuio e incorporao da perspectiva dos gestores estaduais e municipais, estruturou o desenho do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica a partir de sete diretrizes que norteiam sua organizao e desenvolvimento: I Possuir parmetro de comparao entre as equipes da ateno bsica (EAB), considerando as diferentes realidades de sade: um importante elemento que sempre deve estar presente em processos de avaliao da qualidade dos servios de sade a presena de mecanismos que assegurem a possibilidade de comparao das aes de sade ofertadas pelos diversificados servios de ateno bsica, respeitando as diversidades dos diferentes contextos.

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II Ser incremental, prevendo um processo contnuo e progressivo de melhoramento dos padres e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gesto, o processo de trabalho e os resultados alcanados pelas equipes de sade da ateno bsica: a escolha dos padres e indicadores para o monitoramento e avaliao das aes desenvolvidas pelas equipes de ateno bsica considerou, inicialmente, um conjunto de aspectos passveis de serem mensurados para a totalidade das equipes, independentemente do contexto no qual elas esto inseridas. Contudo se prev a necessidade, ao longo do desenvolvimento do programa, da definio de novos padres e indicadores que permitam o acmulo continuado e adequao dos compromissos a serem contratualizados, coerentes com as especificidades regionais e locais. III Ser transparente em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento de suas aes e resultados, pela sociedade: o processo de aperfeioamento das polticas de sade pressupe a presena de mecanismos que privilegiem o acompanhamento permanente, por parte do conjunto da sociedade, das aes empreendidas pelos servios de sade, assim como os resultados por eles produzidos. Nesse sentido, o desempenho da gesto municipal2 e das EAB participantes do PMAQ poder ser acompanhado pelos Estados, municpios e sociedade civil organizada, entre outros, por meio do portal do Departamento de Ateno Bsica, no endereo eletrnico www.saude.gov.br/dab. IV Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, do Distrito Federal, municipais e locais, equipes e usurios num processo de mudana de cultura de gesto e qualificao da ateno bsica: desde a adeso e contratualizao ao PMAQ, gestores e EAB devero responsabilizar-se por uma srie de aes que podero qualificar o processo de trabalho da gesto e dos trabalhadores da ateno bsica. Os usurios tambm estaro envolvidos no programa, na medida em que podero potencializar as mudanas por meio do acompanhamento e do debate a respeito do desempenho das equipes e gesto municipal, em espaos como os Conselhos Locais e Municipais de Sade. Alm disso, uma importante dimenso que estar presente no processo de avaliao das EAB participantes do programa ser a avaliao da satisfao dos usurios.
2 No presente documento, o Distrito Federal ser tratado como municpio e a gesto local de sade do Distrito Federal ser tratada como gesto municipal, para evitar a repetio da especificidade do DF ao longo de todo o contedo.

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V Desenvolver cultura de negociao e contratualizao que implique a gesto dos recursos em funo dos compromissos e resultados pactuados e alcanados: um dos elementos centrais do PMAQ consiste na instituio de mecanismos de financiamento da AB mediante a contratualizao de compromissos por parte das EAB, da gesto municipal e estadual e a vinculao das transferncias de recursos segundo o desempenho das equipes. Busca-se, com isso, reconhecer os esforos da gesto municipal e dos trabalhadores da AB que procuram desenvolver aes que aumentam o acesso e a qualidade da ateno ofertada populao. VI Estimular a efetiva mudana do modelo de ateno, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientao dos servios em funo das necessidades e da satisfao dos usurios: todo o desenho do PMAQ considera a necessidade de se reconhecer a qualidade da AB produzida e ofertada populao, com o objetivo de induzir a mudana do processo de trabalho e, consequentemente, o impacto causado por essa mudana nos usurios e trabalhadores. Tendo como referncia os princpios da ateno bsica, o programa procura estimular a mudana do modelo de ateno a partir da compreenso de que as condies de contexto, assim como a atuao dos diversos atores, podem produzir mudanas significativas nos modo de cuidar e gerir o cuidado que permitam a qualificao das EAB. O programa tem ainda como pressuposto e objetivo o desenvolvimento dos trabalhadores. Busca mobilizlos, ofertar e provocar estratgias de educao permanente e estimular a constituio e aperfeioamento de mecanismos que assegurem direitos, vnculos mais estveis e qualificao das relaes de trabalho. Ao mesmo tempo, o PMAQ procura incorporar a percepo da populao usuria, alm de convid-la participao, mediante a constituio de espaos de participao, pactuao e avaliao, que nortearo a organizao da ateno em funo das necessidades concretas da populao. VII Ter carter voluntrio para a adeso tanto das equipes de ateno bsica quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu xito depende da motivao e proatividade dos atores envolvidos: a adeso ao PMAQ e a incorporo de processos voltados para a melhoria do acesso e da qualidade da AB pressupem o protagonismo de todos os atores envolvidos durante o processo de implementao do programa, e a natureza voluntria para sua participao est associada ideia de que o reforo e a introduo de prticas vinculadas ao aumento da qualidade da AB somente podero se concretizar em ambientes nos quais os trabalhadores e gestores sintam-se motivados e se percebam essenciais para o seu xito.

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2 Ateno Bsica em Sade

A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo, a proteo e a recuperao da sade, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. desenvolvida com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima da vida das pessoas. operacionalizada por meio do exerccio de prticas de cuidado e de gesto, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade e resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deve ser acolhido. o contato e a porta de entrada preferencial dos usurios na rede de ateno sade. Orienta-se pelos princpios e diretrizes do SUS a partir dos quais assume funes e caractersticas especficas. A ateno bsica considera o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural, buscando produzir a ateno integral, por meio da promoo de sua sade, da preveno, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e da reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua autonomia. Destacam-se entre seus princpios e diretrizes: I Territorializao e responsabilizao sanitria O processo de territorializao consiste em uma etapa fundamental de apropriao/ conhecimento do territrio pelas equipes de trabalhadores da ateno bsica, em que ocorre a cartografia do territrio a partir de diferentes mapas (fsico, socioeconmico, sanitrio, demogrfico, rede social etc). Por meio da territorializao, amplia-se a possibilidade de reconhecimento das condies de vida e da situao de sade da populao de uma rea de abrangncia, bem como dos riscos coletivos e das potencialidades dos territrios. A dimenso da responsabilidade sanitria diz respeito responsabilidade que as equipes devem assumir

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em seu territrio de atuao (adstrio), considerando questes ambientais, epidemiolgicas, culturais e socioeconmicas, contribuindo, por meio de aes em sade, para a diminuio de riscos e vulnerabilidades. II Adscrio dos usurios e vnculo A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de serem referncia para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste na construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em si, um potencial teraputico. III Acessibilidade, acolhimento e porta de entrada preferencial O estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de organizao e funcionamento do servio de sade que parte do princpio de que a unidade de sade deve receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver problemas de sade e/ou de minorar danos e sofrimentos, ou ainda se responsabilizar com a resposta por mais que ela seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculao e responsabilizao so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede de ateno. IV Cuidado longitudinal A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas, quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histrias de vida.

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V Ordenao da Rede de Ateno Sade (RAS) A ateno bsica deve ser organizada como base da RAS, por sua capilaridade e lgica de trabalho, devendo possuir um papel-chave na ordenao da Rede. Para isso, necessrio ter cobertura populacional adequada e alta capacidade de cuidado, com elevado grau de resolutividade. A ordenao da RAS, dessa forma, implica tambm que a maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio teraputico e diagnstico seja elaborada e implantada com base nas necessidades de sade identificadas pelos servios de ateno bsica. VI Gesto do cuidado integral em rede O vnculo construdo por uma ateno bsica de fato resolutiva, humanizada e integral permite o desenvolvimento gradativo da gesto do cuidado dos usurios pelas equipes, nos vrios cenrios e momentos de cuidado, inclusive quando a continuidade do cuidado requer o encaminhamento para outros pontos de ateno da RAS, momento em que a coordenao da ateno bsica decisiva. VII Trabalho em equipe multiprofissional Considerando a diversidade e complexidade de situaes com as quais a ateno bsica lida, h de se ter/construir capacidades de anlise e interveno ampliadas diante das demandas e necessidades para a construo de uma ateno integral e resolutiva. Isso requer a presena de diferentes formaes profissionais e alto grau de articulao entre os profissionais de modo que no s as aes sejam compartilhadas, mas tambm haja um processo interdisciplinar no qual, progressivamente, os ncleos de competncia profissionais especficos vo enriquecendo o campo comum de competncias, ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organizao pressupe que o processo de trabalho centrado em procedimentos profissionais passe a ter como foco o usurio, onde o cuidado o imperativo tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica.

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3 Fases de Implantao do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica est organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo contnuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB, a saber:

1 Adeso e contratualizao; 2 Desenvolvimento; 3 Avaliao externa; 4 Recontratualizao.

3.1 Adeso e Contratualizao

A primeira fase do PMAQ consiste na etapa formal de adeso ao programa, mediante a contratualizao de compromissos e indicadores a serem firmados entre as equipes de ateno bsica e os gestores municipais, e destes com o Ministrio da Sade, num processo que envolve a pactuao local, regional e estadual e a participao do controle social. 3.1.1 Adeso e Permanncia no Programa O Ministrio da Sade, com o objetivo de qualificar toda a ateno bsica do Pas, a partir de um processo pactuado de forma tripartite, permite a adeso ao PMAQ das equipes de Sade da Famlia, estratgia prioritria para expanso e fortalecimento da AB no Brasil, e tambm de equipes de ateno bsica organizadas em outras modalidades, contanto que cumpram os pressupostos e exigncias previstas no programa. Dessa maneira, todas as equipes de sade da ateno bsica3, incluindo as de sade bucal, em diferentes modalidades, podero aderir ao PMAQ desde que se encontrem em conformidade
3 O detalhamento do processo de formalizao de adeso ao programa no SGDAB encontra-se descrito no item 3.1.6 deste instrutivo.

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com os princpios da ateno bsica4. As adeses sero voluntrias e pressupem um processo inicial de pactuao entre equipes de ateno bsica e gestores municipais, que devem anteceder a formalizao de adeso dos municpios com o Ministrio da Sade. O processo de adeso ao PMAQ ser permanente e no haver data limite para as EAB e os gestores municipais ingressarem no programa, excetuando os sete meses que antecedem as eleies municipais. Portanto, nos anos em que ocorrerem eleies municipais, o Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB) estar aberto para a adeso ao PMAQ at o final do ms de fevereiro. Contudo, cada municpio somente poder realizar a adeso de nova(s) equipe(s) de ateno bsica ao programa uma vez por ano, com intervalo mnimo de seis meses entre uma adeso e outra. Neste primeiro ano de implantao do programa, ser feita uma exceo regra, na medida em que as inscries ocorrero entre os dias 1 de setembro e 31 de outubro de 2011, ficando suspensas novas inscries para o ano de 2012 e abrindo novamente no ano de 2013. As adeses ao PMAQ sero por meio do SGDAB, que estar disponvel no portal do DAB, no endereo www.saude.gov.br/dab. importante destacar, ainda, que cada municpio poder incluir todas ou apenas uma parte de suas equipes no programa, respeitando os limites para a adeso e contratualizao descritos na seo 3.1.5 deste instrutivo. Aps a homologao da adeso, realizada pelo Ministrio da Sade, o municpio receber, mensalmente, mediante transferncia fundo a fundo, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel), por equipe de ateno bsica participante, considerando a competncia do ms em que a homologao foi publicada. O valor integral do Componente de Qualidade do PAB Varivel ser igual a R$ 6.500,00 por equipe de ateno bsica, podendo chegar a R$ 8.500,00 nos casos em que houver equipe
4 Os critrios de parametrizao e equivalncia dos diversificados modelos de organizao da ateno bsica com a Estratgia Sade da Famlia encontram-se descritos com maior detalhamento no item 3.1.4 deste instrutivo.

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de Sade Bucal vinculada EAB. Desse modo, cada municpio receber, ao aderir ao programa, R$ 1.300,00 por EAB e R$ 1.700,00 quando houver ESB vinculada EAB5. Aps o processo de avaliao externa do programa, previsto para a fase 4, o valor a ser transferido por EAB ser vinculado ao seu desempenho. O Ministrio da Sade realizar a homologao dos municpios e EAB que aderirem ao programa, mensalmente, publicando portaria que especifica o conjunto de municpios que passam a participar do PMAQ, com a respectiva quantidade de equipes. Para efeito de formalizao da adeso ao programa, ser considerada a data de publicao da referida portaria. Aps a homologao da adeso do municpio, o gestor dever inform-la ao Conselho Municipal de Sade (CMS) ,
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A homologao dos municpios e EAB que aderirem ao programa, mediante portaria publicada pelo MS, ser feita no incio do ms, para o conjunto de municpios que cumpriram todas as etapas previstas para a adeso ao PMAQ no SGDAB, at o ltimo dia do ms anterior.

Comisso Intergestores Regional (CIR)

e
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Comisso Intergestores Bipartite (CIB) . importante lembrar que essa etapa no impedir a homologao da adeso do municpio ao PMAQ, nem o incio das transferncias dos recursos vinculados ao programa. No entanto, o carregamento eletrnico dos documentos digitalizados que comprovam que o municpio informou sua adeso aos colegiados mencionados ser condio para a solicitao do processo de avaliao externa, a ser realizada na fase 4 do PMAQ. No que diz respeito s condies para a permanncia no programa, os municpios sero descredenciados do PMAQ e deixaro de receber os incentivos financeiros nas situaes em que a gesto municipal no formalizar, via SGDAB, o pedido de avaliao externa no perodo mximo de seis meses para o primeiro ciclo e de 18 meses para os prximos ciclos do programa. Nesses casos, os municpios ficaro ainda impedidos de aderir ao programa por um
5 Esses valores sero reajustados periodicamente pelo Ministrio da Sade, conforme disponibilidade oramentria. 6 No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Conselho de Sade do Distrito Federal. 7 Ou comisso, conselho ou comit anlogo, presente no Estado. 8 No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Colegiado de Gesto da Secretaria de Estado da Sade do DF.

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perodo de dois anos. Esse mecanismo procura evitar adeses sem compromisso efetivo com o cumprimento integral do ciclo de qualidade do programa. Por sua vez, a permanncia das EAB no PMAQ ficar condicionada: I s mesmas exigncias que disciplinam o pagamento do PAB Varivel previstas na Poltica Nacional de Ateno Bsica vigente9. Entre elas, destaca-se o cadastramento e atualizao regular, por parte dos gestores, de todos os profissionais das equipes de ateno bsica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), assim como o cumprimento da carga horria de acordo com o informado; II alimentao mensal do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), inclusive do novo relatrio PMA2-Complementar10, por meio da utilizao do transmissor simultneo11 pelo municpio, para o envio da base de dados do Siab; do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan); e do Mdulo de Gesto do Programa Bolsa-Famlia na Sade12, permitindo, com isso, o efetivo monitoramento dos indicadores contratualizados no mbito do programa; III no piora em mais de um desvio-padro por trs meses ou mais no escore dos indicadores de monitoramento alcanado e considerado no processo de certificao; IV no verificao, por rgos de controle e sistema nacional de auditoria, de que as condies certificadas no esto mais presentes, devendo, nesse caso, ser realizado processo conforme as disposies do sistema nacional de auditoria;

9 Para os casos de equipes de ateno bsica vinculadas a modalidades de organizao diferentes da ESF, passam a valer exigncias semelhantes, em termos de funcionamento e alimentao dos sistemas de informao, s das equipes de Sade da Famlia, para efeitos de permanncia no PMAQ. 10 O Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) est sendo modificado com a incluso de novos campos referentes ao atendimento dos profissionais da equipe (mdico, enfermeiro e cirurgio-dentista), que utilizaro ficha especfica (PMA2-Complementar) para o registro da produo, alm da complementao de informaes no cadastramento familiar sobre o Programa Bolsa-Famlia. 11 O novo formato de arquivo do Siabmun exige a informao desagregada por equipe, quando da transferncia para a esfera nacional (Datasus), via transmissor. 12 Futuramente, com o progressivo aperfeioamento do processo de monitoramento do programa e dos sistemas de informao em sade, a permanncia no PMAQ tambm ficar condicionada alimentao regular de sistemas tais como o Sistema de Monitoramento e Avaliao do Pr-Natal e Puerprio (Sisprenatal), o Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo) e o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA).

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V garantia, por gestores e equipes, da identificao visual estabelecida pelo Ministrio da Sade, contendo informaes tais como a carteira de servios ofertados pela equipe, o horrio de funcionamento da Unidade Bsica de Sade, o nome e escala dos profissionais, o telefone da ouvidoria do municpio (quando houver) e do Ministrio da Sade, alm do endereo na internet em que se encontram informaes a respeito dos resultados alcanados pela equipe13. 3.1.2 Compromissos O processo de contratualizao prev: 1 A assinatura de um Termo de Compromisso (TC) por parte da(s) equipe(s) de ateno bsica com a gesto municipal; 2 A assinatura de um TC entre a gesto municipal e o Ministrio da Sade no processo de adeso, que tem como pr-etapa a contratualizao da gesto com suas equipes; e 3 A assinatura de um TC e/ou uma resoluo da CIB prevendo compromissos firmados entre a gesto municipal e estadual, para o apoio e participao no PMAQ. So compromissos das equipes e dos trs entes de gesto: I Compromissos das equipes de ateno bsica: i. Organizar o processo de trabalho da equipe em conformidade com os princpios da ateno bsica previstos no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica e na PNAB; ii. Implementar processos de acolhimento demanda espontnea para a ampliao, facilitao e qualificao do acesso; iii. Alimentar o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) de forma regular e consistente, independentemente do modelo de organizao da equipe;
13 O Ministrio da Sade publicar posteriormente os padres visuais de identificao das equipes.

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iv. Programar e implementar atividades, com a priorizao dos indivduos, famlias e grupos com maior risco e vulnerabilidade; v. Instituir espaos regulares para a discusso do processo de trabalho da equipe e para a construo e acompanhamento de projetos teraputicos singulares; vi. Instituir processos autoavaliativos como mecanismos disparadores da reflexo sobre a organizao do trabalho da equipe, com participao de todos os profissionais que constituem a equipe; vii. Desenvolver aes intersetoriais voltadas para o cuidado e a promoo da sade; viii. Pactuar metas e compromissos para a qualificao da ateno bsica com a gesto municipal. II Compromissos das gestes municipais: i. Garantir a composio mnima da(s) equipe(s) de ateno bsica participante(s) do programa, com seus profissionais devidamente cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES); ii. Manter alimentao regular e consistente do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), com informaes referentes (s) equipe(s) de ateno bsica participante(s) do programa, permitindo o seu monitoramento permanente; iii. Garantir oferta mnima de aes de sade para a populao coberta por equipe de ateno bsica, de acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e traduzidas pelos indicadores e padres de qualidade definidos pelo programa; iv. Aplicar os recursos do Componente de Qualidade do PAB Varivel em aes que promovam a qualificao da ateno bsica; v. Estruturar a Coordenao de Ateno Bsica, constituindo e garantindo condies de funcionamento da equipe de gesto responsvel pela implantao local do programa; vi. Instituir processos de autoavaliao da gesto e da(s) equipe(s) de ateno bsica participante(s) do programa; vii. Definir o territrio de atuao das Unidades Bsicas de Sade (UBS) e a populao adscrita por equipe de ateno bsica; viii. Implantar apoio institucional e matricial (s) equipe(s) de ateno bsica do municpio;

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ix. Realizar aes de educao permanente com/para a(s) equipe(s) de ateno bsica; x. Implantar processo regular de monitoramento e avaliao, para acompanhamento e divulgao dos resultados da ateno bsica no municpio; xi. Realizar aes para a melhoria das condies de trabalho da(s) equipe(s) de ateno bsica; xii. Apoiar a instituio de mecanismos de gesto colegiada nas Unidades Bsicas de Sade; xiii. Solicitar ao Ministrio da Sade avaliao externa das equipes de ateno bsica participantes do programa, nos prazos estipulados; xiv. Apoiar a realizao do processo de avaliao externa das equipes de ateno bsica participantes do programa, oferecendo condies logsticas de hospedagem e transporte para a equipe de avaliadores externos. III Compromissos das gestes estaduais: i. Instituir mecanismos de apoio institucional aos municpios participantes do programa, para potencializar os processos de melhoria do acesso e da qualidade da ateno bsica; ii. Implantar processo regular de monitoramento e avaliao, para acompanhamento e divulgao dos resultados da ateno bsica no Estado; iii. Ofertar aes de educao permanente e outras estratgias de qualificao da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado; iv. Pactuar, com a Comisso Intergestores Bipartite, estratgias e diretrizes para a implementao do programa no Estado, de acordo com suas diretrizes; v. Estimular e promover o intercmbio de experincias entre os diversos municpios, para disseminar tecnologias e conhecimentos voltados para a melhoria do acesso e da qualidade da ateno bsica; vi. Contribuir com a coordenao nacional do processo de avaliao externa a que devem ser submetidas as equipes participantes do programa, por meio do Conass; vii. Realizar estudos sobre a viabilidade tcnica e financeira para o estabelecimento ou orientao dos mecanismos de cofinanciamento estadual da ateno bsica, em convergncia com a Poltica Nacional de Ateno Bsica.

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IV Compromissos do Ministrio da Sade: i. Assegurar a efetiva implementao do programa no mbito nacional, estadual, do Distrito Federal e municipal; ii. Transferir regularmente os recursos referentes ao Componente de Qualidade do PAB Varivel, de acordo com as regras do programa; iii. Efetuar a anlise do cumprimento das condies de adeso e de permanncia dos municpios no programa; iv. Elaborar instrumentos e promover processos de apoio institucional para subsidiar a implantao do programa; v. Ofertar aes de educao permanente e outras estratgias de qualificao da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado; vi. Implantar processo regular de monitoramento e avaliao, para acompanhamento e divulgao dos resultados da ateno bsica no Pas; vii. Realizar avaliaes que orientem o aperfeioamento do programa e ampliem sua capacidade de gesto e de adequao s necessidades dos atores envolvidos em sua implementao; viii. Financiar e coordenar (de maneira tripartite) o processo de avaliao externa a que devem ser submetidas as equipes participantes do programa; ix. Coordenar o processo de recontratualizao de aes para melhoria da qualidade da ateno bsica, de maneira singularizada com cada equipe de ateno bsica participante do programa, a partir do seu desempenho no processo de certificao. 3.1.3 Indicadores de Contratualizao No momento de adeso ao programa, entre os compromissos a serem contratualizados pelas equipes de ateno bsica e pelas gestes municipais, encontra-se um conjunto de indicadores que foi eleito a partir da possibilidade de acesso a informaes que possam ter como grau mnimo de agregao as EAB. Como a unidade de avaliao do PMAQ ser a equipe de ateno bsica, a escolha dos indicadores ficou limitada queles que possam ser monitorados e avaliados por meio do

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Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), uma vez que esse o nico sistema disponvel para a alimentao e acompanhamento das equipes de maneira individualizada. Contudo, em 2012, o Ministrio da Sade iniciar a implementao de um novo sistema de informao que permitir o registro nacional de informaes em sade, vinculado ao uso do Carto Nacional de Sade e com capacidade de interoperabilidade com os diversificados sistemas utilizados pelos Estados e municpios. A implantao desse sistema, somada ao processo de informatizao da rede de ateno, ampliar o horizonte de indicadores e informaes a serem acompanhadas. A escolha do SIAB justifica-se ainda pelo fato de o sistema permitir a alimentao de dados cadastrais sobre a populao adscrita a cada equipe (faixa etria, sexo, caractersticas epidemiolgicas etc.), permitindo a anlise da suficincia e adequao da oferta de servios a algumas necessidades especficas da populao coberta pela equipe avaliada. Para viabilizar o uso do Siab no monitoramento do PMAQ, foi realizada uma reviso do sistema, com vistas ao monitoramento dos resultados por equipe, e incluso de novos campos e atributos relacionados aos indicadores eleitos para a contratualizao e monitoramento do programa. Em consonncia com as diretrizes do PMAQ, o processo de monitoramento dever ser alvo de aperfeioamento contnuo tanto dos indicadores como dos parmetros de desempenho. Tendo em vista as limitaes atuais dos sistemas de informao em sade para um acompanhamento mais efetivo das coberturas e dos resultados esperados das equipes de ateno bsica, optou-se por iniciar o monitoramento com os indicadores disponveis que apresentassem maior solidez. Espera-se, com a melhoria da alimentao do SIAB, induzida pelo processo de monitoramento do PMAQ, a constituio de uma base de dados mais consistente, que permita a incluso de novos indicadores e torne mais robusta essa etapa da avaliao de desempenho. Diante de tudo isso, foram selecionados 47 indicadores, subdivididos em sete reas estratgicas e classificados segundo a natureza de seu uso: i. Indicadores de desempenho: vinculados ao processo de avaliao externa e que sero utilizados para a classificao das EAB, conforme o seu desempenho;

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ii. Indicadores de monitoramento: a serem acompanhados de forma regular para complementao de informaes sobre a oferta de servios e resultados alcanados por equipe, sem, no entanto, influenciar na pontuao atribuda s EAB no processo de avaliao externa. Nos prximos ciclos de implementao do programa, esses indicadores podero ser incorporados ao conjunto de indicadores de desempenho. Mesmo que uma temtica conte s com indicadores de monitoramento, ser avaliada e induzida sua qualificao por meio da avaliao externa e da verificao no processo de certificao, contribuindo assim para que questes importantes no fiquem fora do processo de melhoria da qualidade. Os indicadores selecionados se referem a alguns dos principais focos estratgicos da ateno bsica (pr-natal, preveno do cncer do colo do tero, sade da criana, controle de hipertenso arterial sistmina e de Diabetes mellitus, sade bucal, sade mental e doenas transmissveis), assim como a iniciativas e programas estratgicos do Ministrio da Sade (rede cegonha, rede de ateno psicossocial, rede de urgncia e emergncia), buscando sinergia entre o PMAQ e as prioridades pactuadas pelas trs esferas de governo. Cumpre destacar, ainda, que os indicadores definidos para contratualizao no PMAQ guardam relao com os indicadores historicamente pactuados no mbito do Pacto pela Sade e com os indicadores utilizados para a construo do Indicador Nacional de Sade, no mbito do Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS. Quadro 1 Sntese dos indicadores selecionados Natureza do Uso Desempenho 6 6 4 4 4 0 0 24 Monitoramento 1 3 2 3 8 2 4 23

rea Estratgica 1. Sade da mulher 2. Sade da criana 3. Controle de Diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica 4. Sade bucal 5. Produo geral 6. Tuberculose e hansenase 7. Sade mental Total

Total 7 9 6 7 12 2 4 47

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Logo a seguir, encontram-se listados os 47 indicadores selecionados, segundo a rea estratgica e a natureza do seu uso. Para uma apropriao maior dos indicadores do PMAQ, esto apresentadas, no anexo deste instrutivo, as fichas tcnicas de cada indicador, com um detalhamento no s da sua frmula de clculo e fontes, mas tambm de suas possibilidades de uso, parmetros para interpretao de resultados e aes com potencial de melhorar os resultados de cada indicador. 1. Sade da mulher: Desempenho: 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 mais. Monitoramento: 1.7 Proporo de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares. Proporo de gestantes cadastradas pela equipe de ateno bsica; Mdia de atendimentos de pr-natal por gestante cadastrada; Proporo de gestantes que iniciaram o pr-natal no primeiro trimestre; Proporo de gestantes com o pr-natal em dia; Proporo de gestantes com vacina em dia; Razo entre exames citopatolgicos do colo do tero na faixa etria de 15 anos ou

2. Sade da criana: Desempenho: 2.1 Mdia de atendimentos de puericultura; 2.2 Proporo de crianas menores de quatro meses com aleitamento exclusivo; 2.3 Proporo de crianas menores de um ano com vacina em dia; 2.4 Proporo de crianas menores de dois anos pesadas; 2.5 Mdia de consultas mdicas para menores de um ano;

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2.6 Mdia de consultas mdicas para menores de cinco anos. Monitoramento: 2.7 Proporo de crianas com baixo peso ao nascer; 2.8 Proporo de crianas menores de um ano acompanhadas no domiclio; 2.9 Cobertura de crianas menores de cinco anos de idade no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). 3. Controle de Diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica: Desempenho: 3.1 Proporo de diabticos cadastrados; 3.2 Proporo de hipertensos cadastrados; 3.3 Mdia de atendimentos por diabtico; 3.4 Mdia de atendimentos por hipertenso. Monitoramento: 3.5 Proporo de diabticos acompanhados no domiclio; 3.6 Proporo de hipertensos acompanhados no domiclio. 4. Sade bucal: Desempenho: 4.1 Mdia da ao coletiva de escovao dental supervisionada; 4.2 Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica; 4.3 Cobertura de primeira consulta de atendimento odontolgico gestante; A contratualizao de indicadores de Sade Bucal s se aplicar nas situaes em que a adeso da EAB for vinculada a uma ESB.

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4.4 Razo entre tratamentos concludos e primeiras consultas odontolgicas programticas. Monitoramento: 4.5 Mdia de instalaes de prteses dentrias; 4.6 Mdia de atendimentos de urgncia odontolgica por habitante; 4.7 Taxa de incidncia de alteraes da mucosa oral. 5. Produo geral: Desempenho: 5.1 Mdia de consultas mdicas por habitante; 5.2 Proporo de consultas mdicas para cuidado continuado/programado; 5.3 Proporo de consultas mdicas de demanda agendada; 5.4 Proporo de consultas mdicas de demanda imediata. Monitoramento: 5.5 Proporo de consultas mdicas de urgncia com observao; 5.6 Proporo de encaminhamentos para atendimento de urgncia e emergncia; 5.7 Proporo de encaminhamentos para atendimento especializado; 5.8 Proporo de encaminhamentos para internao hospitalar; 5.9 Mdia de exames solicitados por consulta mdica bsica; 5.10 Mdia de atendimentos de enfermeiro; 5.11 Mdia de visitas domiciliares realizadas pelo agente comunitrio de sade (ACS) por famlia cadastrada; 5.12 Proporo de acompanhamentos das condicionalidades de sade pelas famlias beneficirias do Programa Bolsa-Famlia.

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6. Tuberculose e hansenase: Monitoramento: 6.1 Mdia de atendimentos de tuberculose; 6.2 Mdia de atendimentos de hansenase. 7. Sade mental: Monitoramento: 7.1 Proporo de atendimentos em Sade Mental, exceto usurios de lcool e drogas; 7.2 Proporo de atendimentos de usurio de lcool; 7.3 Proporo de atendimentos de usurio de drogas; 7.4 Taxa de prevalncia de alcoolismo. 3.1.4 Critrios de Parametrizao e Equivalncia das Diferentes Modalidades de Organizao da Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia A Estratgia Sade da Famlia , desde 1994, a opo brasileira para expanso e fortalecimento da ateno bsica. Desde ento, observamos importante aumento de sua cobertura e, ao mesmo tempo, do acesso global a servios, insumos e aes em sade. No entanto, vrios municpios, sobretudo aqueles localizados na regio centro-sul do Pas, na dcada de 1990, j possuam importantes Redes de Ateno Bsica implantadas, responsveis pelo cuidado de um nmero expressivo de brasileiros. Esses servios que existem em boa parte do Pas cobrindo de 20% a 40% da populao, conforme o critrio que se use, se organizam em maior ou menor grau segundo os princpios da AB. O fato que, reconhecendo que a ESF no teve carter substitutivo nesses lugares, necessrio que os servios se organizem segundo os princpios da Poltica Nacional de Ateno Bsica, qualificando a ateno sade de toda a populao.

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Salienta-se mais uma vez que, com o objetivo de qualificar toda a ateno bsica do Pas, o Ministrio da Sade considera, para o PMAQ, as equipes de Sade da Famlia estratgia prioritria para expanso e fortalecimento da AB no Brasil, mas reconhece a necessidade de incorporar as equipes de ateno bsica organizadas em outras modalidades nos processos de qualificao, contanto que cumpram os pressupostos e exigncias previstas no programa. Aps amplo debate e pactuao tripartite, o Ministrio da Sade formulou parmetros mnimos para que as EAB organizadas de maneira diferente da ESF possam aderir ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica. O conjunto de parmetros construdos considera ncleos mnimos de profissionais que compem as equipes e a carga horria de trabalho. Conforme descrito nas diretrizes do PMAQ, todas as equipes de ateno bsica participantes do programa devero se organizar de maneira a assegurar os princpios da ateno bsica, tais como a definio do territrio de atuao das UBS e da populao adscrita por EAB. Para efeitos de parametrizao no PMAQ, a adeso das EAB que se organizam de maneira diferente da ESF ficar condicionada ao seu cadastramento no CNES, agrupando os profissionais de nvel superior de acordo com as faixas de carga horria que se seguem. Quadro 2 Equivalncia das diferentes modalidades de organizao da ateno bsica com a ESF, conforme soma da carga horria mnima de mdicos e enfermeiros Soma da Carga Horria Mnima de Mdicos 70 horas 100 horas 150 horas Soma da Carga Horria Mnima de Enfermeiros 60 horas 80 horas 120 horas

Equivalncia com a ESF 1 equipe de SF 2 equipes de SF 3 equipes de SF

Uma Unidade Bsica de Sade que possuir a quantidade de profissionais mdicos cuja carga horria somada extrapole as 150 horas e a de profissionais enfermeiros extrapole as 120

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horas poder conformar mais de uma EAB. Em uma situao na qual a soma da carga horria dos mdicos de uma UBS chegue a 220 horas e a de enfermeiros chegue a 180 horas, essa unidade poder conformar uma EAB (150 horas mdicas e 120 horas de enfermagem), que equivale a trs equipes de SF, mais uma EAB (70 horas mdicas e 60 horas de enfermagem), que equivale a uma equipe de SF. Alternativamente, essa mesma unidade poder conformar duas EAB14, sendo que cada uma delas equivale a duas equipes de SF. Nos casos em que existirem aes em sade bucal e a adeso da EAB estiver vinculada a uma ESB, a carga horria do cirurgio-dentista dever estar de acordo com as faixas descritas no quadro a seguir. Quadro 3 Equivalncia das diferentes modalidades de organizao da ateno bsica com a ESF, conforme soma da carga horria mnima de cirugies-dentistas Soma da Carga Horria Mnima de Cirurgio-Dentista 40 horas 80 horas 120 horas

Equivalncia com a ESF 1 equipe de SF 2 equipes de SF 3 equipes de SF

O valor de transferncia do Componente de Qualidade do PAB Varivel, por EAB que se organiza de maneira diferente da ESF, obedecer equivalncia descrita nos quadros acima. Nos casos em que a EAB equivaler a trs equipes da Sade da Famlia, o gestor municipal receber, mensalmente, o valor referente a trs EAB do Componente de Qualidade do PAB Varivel. Para a parametrizao, a composio das EAB deve ainda atender s seguintes regras: I Os profissionais mdicos que sero considerados para a composio da equipe so:
14 Nesse caso, a distribuio da carga horria mdica e de enfermagem por EAB poder se dar de diferentes maneiras. Exemplo: (a) duas equipes com 110 horas mdicas e 90 horas de enfermagem cada; (b) uma equipe com 100 horas mdicas e 80 horas de enfermagem e outra com 120 horas mdicas e 100 horas de enfermagem; etc.

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i. Generalista; ii. Clnico; iii. Pediatra; iv. Ginecologista-obstetra. II Ser obrigatria a presena do profissional mdico generalista ou clnico, e a soma da carga horria desses profissionais deve ser igual ou maior do que a dos demais profissionais mdicos. Por razes demogrficas, a necessidade de mdicos que atendam a populao adulta (generalista ou clnico) maior do que a de mdicos que atendam crianas (pediatra) e aspectos especficos relacionados sade sexual e reprodutiva das mulheres (ginecologista-obstetra); III A presena do ginecologista-obstetra opcional e, quando no houver algum na equipe, as aes de ateno integral sade da mulher sero realizadas pelo generalista e/ ou clnico e enfermeiro, conjuntamente; IV Os profissionais mdicos generalistas, clnicos e pediatras, assim como enfermeiros e cirurgies-dentistas, devero, individualmente, ter carga horria mnima igual a 20 horas semanais; V Os profissionais mdicos ginecologista-obstetras, quando presentes, devero, individualmente, ter carga horria mnima igual a 10 horas semanais. Cada equipe poder ter diferentes faixas de populao adscrita, devendo ter relao com as faixas de carga horria dos profissionais. O gestor municipal dever definir a populao sob a responsabilidade de cada equipe e, a partir dessa definio, ela dever cadastrar sua populao e passar a alimentar, de maneira regular e consistente, no Siab, o conjunto de informaes necessrias para o monitoramento de suas aes. A distribuio de carga horria dos profissionais mdicos (generalista, clnico, pediatra e ginecologista-obstetra) fica a cargo do gestor, devendo respeitar o perfil demogrfico e epidemiolgico local.

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Como j fora salientado, as EAB tambm devero cadastrar a populao adscrita e alimentar essas informaes no Siab como condio para permanncia no PMAQ, considerando que boa parte dos seus indicadores ser calculada com base no cadastro. No entanto, para essa modalidade de AB, os dados cadastrais podero ser inseridos em uma nica microrea e vinculados no necessariamente a um ACS, mas a qualquer profissional da equipe de ateno bsica. Um mesmo profissional poder estar vinculado a duas UBS e at a dois municpios diferentes desde que sua carga horria global no ultrapasse os limites estabelecidos pela regulamentao do setor. No que se refere populao adscrita por equipe de ateno bsica, o Ministrio da Sade considerar para o programa as faixas de populao adscrita, em relao composio da carga horria de profissionais mdicos e enfermeiros, conforme descrito no quadro a seguir. Quadro 4 Faixas populacionais adscritas de referncia para as modalidades de organizao da ateno bsica diferentes da ESF, conforme soma da carga horria mnima de cirugiesdentistas

Soma da Carga Horria Mnima de Mdicos 70 horas 100 horas 150 horas

Soma da Carga Horria Mnima de Enfermeiros 60 horas 80 horas 120 horas

Faixas Populacionais Adscritas de Referncia (Habitantes) Mnima 3.450 7.001 10.001 Mxima 7.000 10.000 15.000

3.1.5 Limites para a Adeso e Contratualizao ao Programa15 Em decorrncia do cronograma de evoluo logstica, administrativa e oramentria do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, no primeiro
15 Em funo da deliberao da Comisso Intergestores Tripartite do dia 25 de agosto de 2011, as regras que definem o limite de equipes de ateno bsica que podero aderir ao PMAQ no primeiro momento foram alteradas.

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ano de implantao, sero fixados por municpio, para a adeso em 2011 (correspondendo ao perodo 20112012), tetos percentuais de equipe de ateno bsica que poder aderir ao programa, considerando o nmero de equipes da Estratgia Sade da Famlia. Para os primeiros seis meses, o nmero total de EAB que podero aderir ao PMAQ ser igual a 17.664, e de Sade Bucal ser 14.590. Como no h informaes precisas a respeito do nmero de EAB que se organizam em modalidades diferentes da ESF, para efeito de definio dos tetos de adeso por municpio, ser considerado o nmero de equipes da Sade da Famlia existentes no municpio. Cada municpio poder aderir o equivalente a 50% de suas equipes de Sade da Famlia. Exemplo: um municpio com 24 equipes de SF e 5 EAB que se organizam em outras modalidades poder aderir o equivalente a 50% de suas equipes de SF. Nesse caso, o limite de adeso desse municpio ser igual a 12, de suas 29 equipes. Quando 50% resultar em um nmero com frao, este ser arredondado para cima. Nos casos em que a cobertura da ESF igual a zero, o municpio poder aderir inicialmente uma EAB e os municpios com apenas uma equipe de Sade da Famlia podero fazer a adeso dessa equipe. 3.1.6 Etapas para a Adeso ao Programa no Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB) A adeso ao PMAQ ser formalizada pelo Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB) e seguir as seguintes etapas: I Manifestao de interesse do gestor municipal: i. O gestor municipal dever acessar o portal do Departamento de Ateno Bsica, no endereo www.saude.gov.br/dab, e entrar no Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB); ii. No SGDAB, ele dever selecionar a opo do Programa Nacional de Melhoria do

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Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica; iii. Em seguida, dever realizar o cadastro do usurio responsvel pela gesto do programa no municpio, selecionando o seu Estado e municpio, entre as opes apresentadas; iv. O prximo passo ser visualizar o conjunto de indicadores a serem contratualizados pelo municpio. Caso seja de interesse do gestor municipal, nessa etapa, ele poder tambm pactuar as metas para o conjunto de indicadores16; v. Em seguida, o gestor dever liberar a(s) equipe(s) de ateno bsica de seu municpio para iniciar a fase de adeso e contratualizao; v. Aps a liberao da(s) EAB, o gestor dever apontar os principais desafios para a qualificao da ateno bsica no municpio. Essas informaes sero fundamentais para a organizao e planejamento das aes que sero empreendidas pelos gestores estadual e federal, com o intuito de apoiar o processo de qualificao da ateno bsica. II Adeso e contratualizao da(s) equipe(s) de ateno bsica: i. Aps a manifestao de interesse do gestor municipal e a liberao para a adeso e contratualizao das equipes, cada EAB interessada em participar do programa dever acessar o portal do DAB, no endereo www.saude. gov.br/dab, e acessar o Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB); ii. No SGDAB, a EAB dever selecionar a opo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica; iii. Em seguida, a EAB dever realizar o cadastro do usurio responsvel pela equipe, selecionando o seu Estado, municpio e equipe, entre as opes apresentadas17;
16 A pactuao de metas no possui carter obrigatrio e deve ser realizada nas situaes em que o gestor municipal entender a necessidade e/ou importncia de definir previamente as metas para parte ou para a totalidade dos indicadores. importante destacar que o alcance ou no das metas pactuadas no ser um critrio para a certificao das equipes. Como se poder observar no item 3.3.2 deste Manual Instrutivo, os critrios de certificao consideraro o desempenho das equipes em relao s demais que compem o mesmo estrato a ser considerado para a avaliao externa. 17 Cumpre destacar que somente estaro disponveis para o cadastramento, adeso e contratualizao as equipes de ateno bsica regularmente cadastradas no CNES.

Ser fundamental o envolvimento do gestor municipal na divulgao e convencimento dos profissionais da(s) EAB em participar do PMAQ, orientando a respeito dos principais aspectos do programa e ofertando as condies necessrias para que a(s) EAB do municpio possa(m) aderir e participar dele.

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iv. Aps a realizao do cadastro, a EAB visualizar o conjunto de indicadores a serem contratualizados. Caso seja definido pelo gestor municipal, nessa etapa, as equipes devero pactuar as metas para o conjunto de indicadores18; v. O prximo passo ser apontar, a partir da perspectiva dos profissionais da EAB, os principais desafios para a qualificao dos servios ofertados pela equipe. Essas informaes sero fundamentais para a organizao e planejamento das aes que sero empreendidas pelos gestores municipal, estadual e federal, com o intuito de apoiar o processo de qualificao da ateno bsica; vi. Finalmente, a equipe dever, no prprio SGDAB, gerar o arquivo eletrnico com o Termo de Compromisso (TC), que ser o instrumento de formalizao da sua adeso e contratualizao no PMAQ, e encaminhar o documento, assinado pelo responsvel da equipe, ao gestor municipal19. III Adeso e contratualizao do gestor municipal: i. Na medida em que as EAB realizarem o seu cadastro e iniciarem o processo de adeso, o gestor municipal ter na tela do SGDAB as EAB que realizaram essa etapa; ii. Uma vez findado o prazo estabelecido pelo gestor municipal para a etapa de adeso e contratualizao das EAB do seu municpio, ele dever ordenar a totalidade das equipes que manifestaram interesse em participar do programa em ordem de prioridade, definindo, caso haja um nmero de interessadas maior do que o estipulado pelos critrios de definio de limites de adeso por municpio, a(s) EAB que dever(o)
18 Do mesmo modo que para o caso da gesto municipal, a pactuao de metas no possui carter obrigatrio e deve ser realizada nas situaes em que o gestor municipal entender a necessidade e/ou importncia de sua(s) equipe(s) definir(em) previamente as metas para parte ou para a totalidade dos indicadores. 19 Essa etapa tambm poder ser realizada por meio do SGDAB, com o carregamento eletrnico do TC assinado pelo responsvel da equipe e digitalizado em formato PDF.

A partir do dia 1 de novembro de 2011, aps transcorridos dois meses da primeira etapa de adeso ao PMAQ, caso a adeso das EAB seja inferior ao limite de 16 mil equipes, o Ministrio da Sade iniciar a homologao das EAB dos municpios que j aderiram ao programa e que cadastraram equipes em condio de espera para posterior homologao, respeitando a proporcionalidade de equipes em espera existentes em cada municpio.

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ser homologada(s) no primeiro momento e a(s) que ficar(o) em condio de espera para possvel homologao posterior, caso a adeso nacional seja inferior ao limite previamente estabelecido; iii. Em seguida, o gestor municipal dever carregar eletronicamente o TC de cada EAB assinado e digitalizado, em formato PDF, na opo carregar Termo de Compromisso do SGDAB. Esse carregamento eletrnico dever ser realizado no campo especfico de cada equipe20 e respeitar os limites de EAB que podero aderir ao programa no primeiro momento; iv. Finalmente, o gestor dever, tambm no SGDAB, gerar o arquivo eletrnico com o Termo de Compromisso municipal, que ser o instrumento de formalizao da sua adeso e contratualizao no PMAQ, e carregar eletronicamente o documento digitalizado, em formato PDF, na opo carregar Termo de Compromisso, com a assinatura do secretrio municipal de Sade, no SGDAB. Aps a finalizao da adeso do municpio, o Ministrio da Sade (MS) analisar se a documentao carregada eletronicamente est de acordo com as regras definidas e proceder pela homologao de adeso do municpio e sua(s) respectiva(s) equipe(s). Nos casos em que a documentao for considerada invlida ou inconsistente, o MS entrar em contato com o municpio para solicitar a sua adequao.

3.2 Desenvolvimento
A segunda fase do PMAQ consiste na etapa de desenvolvimento do conjunto de aes que sero empreendidas pelas equipes de ateno bsica, pelas gestes municipais e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de promover os movimentos de mudana da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado que produziro a melhoria do acesso e da qualidade da ateno bsica.

20 O carregamento eletrnico do Termo de Compromisso assinado e digitalizado da(s) equipe(s) poder tambm ser feito por equipe.

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Essa fase est organizada em quatro dimenses: 1 Autoavaliao; 2 Monitoramento; 3 Educao permanente; e 4 Apoio institucional. 3.2.1 Autoavaliao A autoavaliao o ponto de partida da fase de desenvolvimento, uma vez que os processos orientados para a melhoria da qualidade devem iniciar-se pela identificao e reconhecimento, pelas prprias equipes, das dimenses positivas e tambm problemticas do seu trabalho, produzindo sentidos e significados potencialmente facilitadores/mobilizadores de iniciativas de mudana e aprimoramento. Avaliar pode significar a formao de opinio e a emisso de juzo de valor sobre determinado assunto. E, frequentemente, a temtica avaliao est associada a aspectos negativos como punio e eliminao daqueles que no alcanaram determinado resultado. O PMAQ busca contribuir para a superao desses vieses e situa a autoavaliao como instrumento que estimula o coletivo a colocar seu processo de trabalho em anlise e a pensar modos de mud-lo para superar problemas e alcanar objetivos pactuados por esse mesmo coletivo. Trata-se de um processo que pretende orientar permanentemente a tomada de decises, constituindo-se como uma ao central para melhoria da qualidade das aes de sade. No mbito do programa, recomenda-se que a autoavaliao seja realizada a partir de ferramenta composta por um conjunto de padres de qualidade, ou seja, por um conjunto de declaraes acerca da qualidade esperada quanto estrutura, aos processos e aos resultados das aes da ateno basica, configurando-se, assim, como ferramenta de potencial pedaggico de carter reflexivo e problematizador que abre possibilidades de construo de solues a partir da identificao de problemas.

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Considerando a complexidade e relatividade inerente ao conceito de qualidade, que varia de acordo com o contexto histrico, poltico, econmico, cientfico e cultural da sociedade (UCHIMURA & BOSI, 2002), desejvel que o instrumento de autoavaliao utilizado contemple os diferentes pontos de vista dos atores envolvidos no fazer em sade usurios, profissionais e gestores entendendo que todos so corresponsveis pela qualificao do SUS. Os processos autoavaliativos devem ser constitudos no apenas pela identificao de problemas, mas tambm pela realizao de intervenes no sentido de super-los. No sendo possvel intervir em tudo aquilo que se julga necessrio a considerar tempo, recursos, questes polticas etc. , fundamental que sejam estabelecidas prioridades de investimento, para, a partir do reconhecimento das prioridades, serem construdas estratgias de ao com iniciativas concretas para a superao dos problemas identificados. Desse modo, processos autoavaliativos comprometidos com a melhoria contnua da qualidade podero potencializar os demais processos da fase de desenvolvimento do PMAQ, na medida em que contribuir, alm de outras coisas, para a identificao das maiores necessidades para a educao permanente e o apoio institucional. Nesse sentido, a autoavaliao no deve ser encarada como ocasio de pouca relevncia, tampouco como momento angustiante que poder resultar em punies ou desmotivao dos trabalhadores. Ao mesmo tempo, para que possa se constituir como ao crtico-reflexiva, importante que a autoavaliao seja realizada entre pares, coletivamente, considerando todos os atores envolvidos com a ateno bsica em seus diferentes mbitos. Com base no resultado da autoavaliao, sero identificadas as situaes que precisam ser revistas e/ou modificadas. Considerando tudo isso, o DAB oferecer um instrumento autoavaliativo Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (AMAQ) construdo a partir da reviso e adaptao de diversificadas ferramentas utilizadas e validadas nacional e internacionalmente. Cumpre destacar que a ferramenta ofertada pelo Ministrio da Sade poder ser combinada com outras, cabendo aos gestores municipais e s equipes de ateno bsica definirem o uso do(s) instrumento(s) ou ferramenta(s) que se adque(m) sua necessidade e realidade.

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Sua elaborao foi orientada a partir do princpio de que todos os servios de ateno bsica possam utiliz-la. O instrumento AMAQ foi construdo considerando ainda as seguintes diretrizes: I Refletir os objetivos centrais e diretrizes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica; II Ser capaz de promover reflexes sobre as responsabilidades, tanto no que se refere forma de organizao e prtica de trabalho dos atores envolvidos na gesto municipal e equipes de ateno bsica, com vistas a promover o acesso com qualidade aos servios oferecidos; III Estimular a efetiva mudana do modelo de ateno e o fortalecimento da orientao dos servios em funo das necessidades e satisfao dos usurios; IV Refletir padres de qualidade que tenham carter incremental em si mesmo, cuja adequao da situao analisada se d por meio de escala numrica; e V Possibilitar a quantificao das respostas autoavaliativas, de maneira a viabilizar a constituio de escores gerais de qualidade. A partir desses elementos, a AMAQ foi organizada em dimenses e subdimenses para um conjunto de padres de qualidade que abrangem o que esperado em termos de qualidade na gesto e na ateno direta sade no mbito da ateno bsica. Esses padres de qualidade caracterizam-se por sua abrangncia, referindo-se a uma viso ampla do sistema e das aes em sade e por serem capazes de evidenciar mudanas tanto os avanos quanto os retrocessos. Contudo, importante destacar que a AMAQ no pretende esgotar todo o universo das prticas em ateno bsica, entretanto, compe-se de um determinado conjunto de aes que so consideradas estratgicas e potenciais produtoras de mudanas no cotidiano dos servios.

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Com o objetivo de sistematizar as aes de melhoria da qualidade, sugere-se que sejam construdos planos de ao, inicialmente contemplando problemas menos complexos e que estejam sob a responsabilidade do ator em questo. Para contribuir com o processo de organizao do uso da AMAQ, a equipe de ateno bsica poder registrar os resultados das autoavaliaes e seu plano de ao para o enfrentamento das fragilidades identificadas, no SGDAB. O objetivo dessa estratgia possibilitar que as equipes monitorem a execuo do plano de interveno, bem como a anlise evolutiva dos resultados autoavaliativos. No h periodicidade definida para a realizao das autoavaliaes. No entanto, destacase que entre uma e outra deve haver intervalo de tempo suficiente para a realizao de alguns movimentos no sentido da melhoria da qualidade. Dito de outra forma, fundamental que o intervalo de tempo entre duas autoavaliaes permita a execuo de parte do plano de ao para que, ao se autorreavaliar, as equipes j sejam capazes de identificar no apenas os impasses, mas tambm os resultados de suas intervenes. Por fim, cabe lembrar que a realizao de autoavaliaes, de tempos em tempos, com auxlio de instrumentos estruturados, no exclui a existncia e importncia das prticas avaliativas cotidianas, nem sempre conscientes ou planejadas, e que tambm podem mobilizar os trabalhadores na direo do aprimoramento de suas prticas. 3.2.2 Monitoramento Na fase de desenvolvimento do PMAQ, o monitoramento dos indicadores contratualizados constitui um dos elementos essenciais para a implementao do programa. O monitoramento dos indicadores busca: I Orientar o processo de negociao e contratualizao de metas e compromissos entre as EAB e o gestor municipal, assim como entre este e as outras esferas de gesto do SUS;

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II Subsidiar a definio de prioridades e programao de aes para melhoria da qualidade da AB, tanto para as equipes participantes quanto para os gestores das trs esferas de governo; III Promover o aprendizado institucional ao permitir a identificao e priorizao de desafios para a melhoria da qualidade da AB, o reconhecimento dos resultados alcanados e a efetividade ou necessidade de aperfeioamento das estratgias de interveno; IV Promover a democratizao e transparncia da gesto da AB e o fortalecimento da participao do usurio, por meio da publicizao de metas, padres de qualidade e resultados alcanados; e V Fortalecer a responsabilidade sanitria e o protagonismo dos diversos atores ao revelar tanto as fragilidades quanto os sucessos, motivando as equipes de sade e gestores da AB para enfrentarem os desafios. Cumpre destacar que, no ciclo de melhoria da qualidade da AB, alcanar bons resultados nos indicadores e padres de qualidade pressupe a realizao constante de aes de monitoramento, para um diagnstico de prioridades de educao permanente, apoio institucional e programao e contratualizao de aes para a melhoria dos processos de trabalho. No mbito do trabalho das equipes de ateno bsica, o uso da informao constitui um elemento essencial para a gesto do cuidado, na medida em que o primeiro passo para a organizao do processo de trabalho de uma equipe deve ser o cadastramento domiciliar e a elaborao de um diagnstico situacional que oriente as aes da equipe para o enfrentamento dos problemas de sade. Esse diagnstico deve orientar o planejamento e a programao de aes de maneira pactuada com a comunidade, e as aes implantadas pela equipe devem ser acompanhadas e avaliadas sistematicamente, visando ao aperfeioamento constante dos processos de trabalho.

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A gesto municipal e as EAB, com o intuito de promover a ampliao da melhoria do acesso e da qualidade, devem promover a melhoria dos indicadores e do desempenho da equipe nos padres de qualidade da ateno bsica. Elas precisam ofertar um conjunto de aes compatvel com as necessidades de sade da populao, com qualidade satisfatria, traduzindo esse esforo nos resultados dos indicadores e nos padres de qualidade a serem avaliados, inclusive em termos de satisfao dos usurios. Para o Ministrio da Sade, o acompanhamento sistemtico daquilo que tem sido produzido pelas equipes permitir a verificao do alcance de resultados mnimos nos indicadores contratualizados. Considerando que a alimentao regular e consistente dos sistemas de informao constitui uma responsabilidade geral de todos os profissionais e gestores do SUS e um importante critrio de qualidade da AB, esperado que os resultados nos indicadores reflitam em alguma medida o esforo das equipes de sade e de gesto na melhoria da qualidade da AB, devendo haver coerncia entre o desempenho das equipes nos indicadores e a conformidade de suas aes com padres de qualidade associados a boas prticas em ateno bsica. Alm disso, como ser apresentado posteriormente, o desempenho das equipes para o conjunto de indicadores contratualizados ir compor uma parte da avaliao externa para certificao de qualidade das equipes de AB. Ser calculada, para cada indicador de desempenho, uma pontuao proporcional ao alcanado pela equipe, comparando-se o resultado obtido por ela com os respectivos parmetros mnimos e/ou com as mdias do seu municpio, do seu Estado, da sua regio, do Brasil e/ou do estrato de municpios do qual faz parte, conforme definido no item 3.3.3, no mesmo perodo. No que se refere aos processos locais de monitoramento da AB, alguns pressupostos podem ser teis para orientar o seu desenho, implantao e aperfeioamento. Entre eles, podemos destacar: I Ter carter formativo, pedaggico e reorientador das prticas, numa abordagem em que a informao possa produzir mudana na ao. O processo de monitoramento no deve ser entendido como um fim em si mesmo ou apenas como cumprimento de um

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compromisso meramente formal, mas sim como mecanismo capaz de produzir a mudana, gerando propostas para a melhoria da qualidade das aes e processos monitorados, alm de promover aprendizado institucional e responsabilizao; II Subsidiar a gesto da AB, incorporando informaes sobre desempenho aos processos decisrios e alinhando os processos de monitoramento, planejamento, educao permanente e apoio institucional; III Evitar a vinculao dos processos de monitoramento a consequncias punitivas que reforcem resistncias, deturpao de resultados ou tenses desnecessrias que dificultem a apropriao de seus resultados e comprometam o interesse e motivao dos profissionais em alimentar adequadamente os sistemas informao; IV Reconhecer o sucesso das equipes que tiverem bom desempenho, estimulando-as na busca de melhores resultados; V Permitir a identificao de experincias exitosas e a criao de oportunidades de cooperao horizontal entre as equipes, promovendo o reconhecimento entre pares e relaes solidrias, mais do que a competio por melhores resultados; VI Possuir mecanismos que assegurem a participao democrtica dos envolvidos, constituindo um processo de negociao e pactuao entre sujeitos que compartilham corresponsabilidades; VII Estabelecer mecanismos de divulgao sistemtica dos resultados do processo de monitoramento da AB, com vistas democratizao e transparncia desses processos, ao aprendizado institucional, ao reconhecimento dos resultados alcanados e ao enfrentamento dos desafios para melhoria da qualidade da AB.

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3.2.3 Educao Permanente A consolidao e o aprimoramento da ateno bsica como importante reorientadora do modelo de ateno sade no Brasil requer um saber e um fazer em educao permanente que sejam encarnados na prtica concreta dos servios de sade. A educao permanente deve ser constitutiva, portanto, da qualificao das prticas de cuidado, gesto e participao popular. O redirecionamento do modelo de ateno impe claramente a necessidade de transformao permanente do funcionamento dos servios e do processo de trabalho das equipes, exigindo de seus atores (trabalhadores, gestores e usurios) maior capacidade de anlise, interveno e autonomia para o estabelecimento de prticas transformadoras, a gesto das mudanas e o estreitamento dos elos entre concepo e execuo do trabalho. Nesse sentido, a educao permanente, alm da sua evidente dimenso pedaggica, deve ser encarada tambm como importante estratgia de gesto, com grande potencial provocador de mudanas no cotidiano dos servios, em sua micropoltica, bastante prximo dos efeitos concretos das prticas de sade na vida dos usurios, e como um processo que se d no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho. A educao permanente deve embasar-se num processo pedaggico que contemple desde a aquisio/atualizao de conhecimentos e habilidades at o aprendizado que parte dos problemas e desafios enfrentados no processo de trabalho, envolvendo prticas que possam ser definidas por mltiplos fatores (conhecimento, valores, relaes de poder, planejamento e organizao do trabalho etc.) e que considerem elementos que faam sentido para os atores envolvidos (aprendizagem significativa). Outro pressuposto importante da educao permanente o planejamento/ programao educativa ascendente, em que, a partir da anlise coletiva dos processos de trabalho, identificam-se os ns crticos (de natureza diversa) a serem enfrentados na ateno e/ou na gesto, possibilitando a construo de estratgias contextualizadas que promovam o dilogo entre as polticas gerais e a singularidade dos lugares e das pessoas, estimulando experincias inovadoras na gesto do cuidado e dos servios de sade.

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A vinculao dos processos de educao permanente estratgia de apoio institucional pode potencializar enormemente o desenvolvimento de competncias de gesto e de cuidado na ateno bsica, na medida em que aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores em seu cotidiano. Nessa mesma linha, importante diversificar esse repertrio de aes incorporando dispositivos de apoio e cooperao horizontal, tais como trocas de experincias e discusso de situaes entre trabalhadores, comunidades de prticas, grupos de estudos, momentos de apoio matricial, visitas e estudos sistemticos de experincias inovadoras etc. Por fim, reconhecendo o carter e iniciativa ascendente da educao permanente, central que cada equipe, cada unidade de sade e cada municpio demandem, proponham e desenvolvam aes de educao permanente tentando combinar necessidades e possibilidades singulares com ofertas e processos mais gerais de uma poltica proposta para todas as equipes e para todo o municpio. importante sintonizar e mediar as ofertas de educao permanente pr-formatadas (cursos, por exemplo) com o momento e contexto das equipes, para que faam mais sentido e tenham, por isso, maior valor de uso e efetividade. De modo anlogo, importante a articulao e apoio dos governos estaduais e federal aos municpios, buscando responder s suas necessidades e fortalecer suas iniciativas. A referncia mais de apoio, cooperao, qualificao e oferta de diversas iniciativas para diferentes contextos do que a tentativa de regular, formatar e simplificar a diversidade de iniciativas. 3.2.4 Apoio Institucional O apoio institucional deve ser pensado como uma funo gerencial que busca a reformulao do modo tradicional de se fazer superviso em sade. A superviso tradicional, em geral, reduz atores a executores, prioriza a checagem, a prescrio e a norma em detrimento da troca problematizadora, apostando mais na disciplina e no enquadramento do que na liberdade com compromisso e na ampliao da capacidade de ao do outro.

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Porm o apoio institucional implica um modo especfico de fazer gesto junto a coletivos/equipes, vinculado a racionalidades que no se restringem razo instrumental. Enquanto a superviso opera na captura do trabalho vivo, o apoio pretende potencializlo, obviamente atentando para as direes de seu uso. O apoio institucional busca auxiliar as equipes na tarefa de colocar o seu trabalho e as suas prticas em anlise, por um lado, e na construo/experimentao de intervenes, por outro. Ora ajudando as equipes a explicitarem e lidarem com problemas, desconfortos e conflitos, ora auxiliando a construo e utilizao de ferramentas e tecnologias. Em vez de negar ou reprimir, o apoiador institucional reconhece a complexidade do trabalho e toma os problemas concretos, os desafios e tenses do cotidiano como matria-prima para o seu trabalho, buscando, sempre que necessrio, facilitar a converso de situaes paralisantes em situaes produtivas. O apoio institucional na sade deve buscar, portanto, a democracia institucional, a ampliao dos graus de autonomia dos sujeitos, a defesa da vida e dos princpios e diretrizes do SUS. A revelao e anlise dos problemas e dificuldades das equipes/coletivos apoiados devem estar atreladas a um esforo de potencializao das equipes e suas experincias, evitando a culpabilizao, a impotncia e a desresponsabilizao. Sendo assim, a prtica concreta do apoio requer sempre certa sensibilidade, abertura para ser afetado e, ao mesmo tempo, capacidade de afetar, de mobilizar. Dessa forma, o apoio institucional pode ser realizado nos mbitos municipal, estadual e federal, e o desenvolvimento das aes de apoio institucional deve possuir um carter compartilhado e ser construdo a partir das realidades e singularidades de cada territrio, alm de pressupor planejamento, avaliao constante e agendas de educao permanente para o desenvolvimento das dimenses gerenciais, pedaggicas e matriciais desempenhadas pelos apoiadores. fundamental que haja dimensionamento adequado do nmero de equipes por apoiador, lembrando a necessidade de construo de vnculo entre eles, que pode ser potencializada a partir da construo de estratgias de comunicao e de agendas regulares de encontros. A centralidade do apoio institucional no mbito do PMAQ est fortemente associada ideia de que os esforos de gesto e de ateno sade realizados pelos gestores e pelos

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trabalhadores das equipes de ateno bsica, no sentido de qualificar aquilo que ofertado populao, devem ser alimentados pelo encontro das diversas experincias e saberes, em espaos de ampla comunicao que possam potencializar os resultados produzidos pelo trabalho desses atores. O apoiador deve ajudar as equipes a colocar o prprio trabalho em anlise e produzirem alternativas para o enfrentamento conjunto dos desafios. Entre as estratgias de apoio institucional do PMAQ, compreende-se o apoio: do Ministrio da Sade s coordenaes estaduais de ateno bsica, Cosems e municpios (eventualmente); das coordenaes estaduais de ateno bsica gesto da ateno bsica nos municpios; e da gesto municipal s equipes de sade. Nessas dimenses, h pelo menos trs planos presentes, quais sejam: (a) O das relaes interfederativas; (b) O relativo ao desenho e articulao da ateno bsica com outros pontos de ateno da rede, bem como das linhas de cuidado; e (c) O que se refere ao processo de trabalho das equipes e micropoltica do cotidiano. importante considerar que, a despeito da lgica do apoio institucional ser a mesma para as trs dimenses de apoio descritas (Ministrio da Sade, coordenaes estaduais e gestes municipais), h certas especificidades que marcam cada uma delas, de modo que os trs planos (relaes interfederativas, arranjos da rede e processo de trabalho cotidiano das equipes), ainda que sempre presentes, tero pesos ou nfases diferenciadas, a depender do lugar do apoiador e do apoiado. Por exemplo, no apoio s equipes de sade, os planos dois e trs (em especial) tendem a ser mais marcantes. A seguir, apresentam-se alguns exemplos de aes que podem ser realizadas por apoiadores: I Discusso e montagem das agendas das equipes enquanto dispositivos que organizam e orientam o trabalho coletivo cotidiano em funo das necessidades e prioridades de sade; II Suporte implantao do acolhimento demanda espontnea;

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III Suporte construo de projetos teraputicos singulares, a partir de casos ou situaes que mobilizam ou desafiam a equipe; IV Suporte implantao de dispositivos para qualificao da clnica, gesto do cuidado e regulao de recursos da rede a partir da equipe da UBS; V Facilitao da organizao de intervenes intersetoriais; VI Anlise de indicadores e informaes em sade; VII Facilitao dos processos locais de planejamento; VIII Mediao de conflitos, buscando ajudar na conformao de projetos comuns entre trabalhadores, gestores e usurios, sem pretender eliminar diferenas e tenses, mas buscando enriquecer os processos com o convvio das diferenas, o esforo de escuta/dilogo, a converso das crises paralisantes em crises produtivas e a construo de projetos comuns; IX Articulao de aes de apoio matricial junto aos NASF e a outros servios da rede. Embora os exemplos citados deem maior nfase ao apoio institucional s equipes de ateno bsica, grande parte das indicaes tambm se aplica ao apoio gesto estadual e municipal.

3.3 Avaliao Externa

A terceira fase do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica consiste na avaliao externa, em que se realizar um conjunto de aes que averiguar as condies de acesso e de qualidade da totalidade de municpios e equipes da ateno bsica participantes do programa. Essa fase subdivide-se em duas dimenses:

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I Certificao de desempenho das equipes de ateno bsica e gestes municipais participantes do PMAQ: avaliao do acesso e da qualidade das EAB participantes do PMAQ, por meio do monitoramento dos indicadores contratualizados e pela verificao de um conjunto de padres de qualidade no prprio local de atuao das equipes; II Avaliao do acesso e da qualidade da ateno bsica no relacionada ao processo de certificao: constituda por um processo avaliativo que contempla a avaliao da rede local de sade pelas equipes de ateno bsica e processos complementares de avaliao da satisfao do usurio e da utilizao dos servios. Todo o processo de avaliao externa do PMAQ ser conduzido por instituies de ensino e/ou pesquisa contratadas pelo Ministrio da Sade para desenvolver os trabalhos de campo, mediante a aplicao de diferentes instrumentos avaliativos. 3.3.1 Certificao das Equipes de Ateno Bsica O processo de certificao das equipes de ateno bsica deve ser entendido como um momento de reconhecimento do esforo de melhoria do acesso e da qualidade da AB desenvolvido pelas equipes participantes e pelo gestor municipal. Ao mesmo tempo, o objetivo do processo de certificao das equipes no se limita ao reconhecimento daquelas que possuem elevados padres de qualidade, mas tambm das que desenvolvem aes para o fortalecimento dos processos de gesto e de trabalho, com vistas melhoria da qualidade. Considerando que o conceito de qualidade varia de acordo com o contexto histrico, poltico, econmico e cultural e conhecimentos acumulados sobre o tema, esperado que o PMAQ seja constantemente aperfeioado, de modo a contemplar, progressivamente, a diversidade dos cenrios em que ser implantado; a necessidade de adequao dos critrios, parmetros e ferramentas de avaliao e gesto, com vistas s novas demandas e desafios da Poltica de Ateno Bsica e ao momento histrico de implantao do SUS; e a necessidade de reviso de conceitos, metodologias e ferramentas, com base no aprendizado institucional da implantao do PMAQ e na colaborao dos diferentes atores envolvidos.

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A cada ciclo do programa, novos parmetros de qualidade podem ser definidos, induzindo avanos na direo do que se espera em termos de desenvolvimento da gesto, das equipes e do alcance dos resultados de sade da populao. Ao aderir ao PMAQ, o prazo para que o municpio solicite a avaliao externa, via Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica, ser de dois a seis meses, contados a partir da data de publicao da portaria que homologa a adeso do municpio e equipe(s) de ateno bsica ao programa. Para o ano de 2011-2012, teremos uma situao excepcional: dado o cronograma logstico, administrativo e oramentrio do primeiro ano de implantao do programa, para todos os municpios, a avaliao externa ocorrer seis meses aps a adeso. A partir do segundo ciclo de implementao do programa, a equipe de ateno bsica ser avaliada a cada 18 meses. A solicitao da avaliao externa ficar condicionada, alm dos critrios acima expostos de permanncia no programa e de informao, CIR, CIB e CMS, alimentao no SGDAB, de um conjunto de informaes referentes s prticas das EAB para as situaes em que essas prticas apresentarem maior grau de subjetividade e maior variabilidade da maneira como podem ser desenvolvidas. O sistema possibilitar que cada EAB possa descrever, a partir de formulrios padronizados, como so desenvolvidas aes tais como o acolhimento e o diagnstico de sade. Essas informaes sero fundamentais para nortear o trabalho do avaliador externo, que verificar, no local de atuao da equipes, a conformidade do que foi informado com aquilo que pode ser observado. Cumpre destacar que a avaliao externa ser feita para a totalidade de equipes participantes do municpio. Portanto, em municpios com mais de uma equipe participante do Excepcionalmente, no primeiro ano de implantao do PMAQ, a avaliao externa ocorrer, para todos os municpios participantes, seis meses aps a adeso ao programa, no se aplicando a regra de solicitao da avaliao externa entre dois e seis meses.

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programa, no ser possvel solicitar a avaliao externa das equipes em momentos diferentes. No que diz respeito verificao dos padres de qualidade no prprio local de atuao das equipes, o processo de avaliao externa consistir na aplicao de um instrumento composto por um elenco de padres de qualidade, alinhados aos padres da AMAQ, e suas respectivas formas de verificao, que representam ou traduzem a qualidade esperada. O instrumento de avaliao externa ser organizado em quatro grandes dimenses e 12 subdimenses, que consistem nos eixos de anlise orientadores dos padres de qualidade. Ao contrrio da autoavaliao (baseada exclusivamente em respostas dos prprios avaliados), a certificao ter como base principal evidncias constatadas por meio de documentos (atas, relatrios, instrumentos, pronturios etc.), da observao direta e outras fontes verificveis. Vale ressaltar que a seleo dos elementos que comprovam adequao aos padres de qualidade considera tambm solues locais e inovaes que cumpram os objetivos vinculados ao padro, principalmente os relacionados aos processos de trabalho, no limitando criatividade e proatividade das equipes e da gesto municipal.

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Quadro 5 Dimenses e subdimenses do instrumento de certificao das equipes de ateno bsica Unidade de Anlise Dimenso Subdimenso Implantao e implementao da ateno bsica no municpio Gesto municipal Organizao e integrao da rede de ateno sade Gesto do trabalho Gesto Coordenao da Ateno Bsica Participao, controle social e satisfao do usurio Apoio institucional Educao permanente Gesto do monitoramento e avaliao M&A Infraestrutura e equipamentos Unidade Bsica de Sade Insumos, imunobiolgicos e medicamentos Perfil da equipe Equipes Organizao do processo de Perfil, processo de trabalho e trabalho ateno sade Ateno integral sade Participao, controle social e satisfao do usurio 3.3.2 Critrios para a Certificao das Equipes de Ateno Bsica As equipes de ateno bsica sero certificadas, conforme o seu desempenho, considerando trs dimenses: I Implementao de processos autoavaliativos; II Verificao do desempenho alcanado para o conjunto de indicadores contratualizados;

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III Verificao de evidncias para um conjunto de padres de qualidade. No processo de certificao, a nota final de cada equipe ser composta a partir da distribuio a seguir. Quadro 6 Percentual da nota final da certificao, conforme dimenso Dimenso I Implementao de processos autoavaliativos II Verificao do desempenho alcanado para o conjunto de indicadores contratualizados III Verificao de evidncias para um conjunto de padres de qualidade 70% 20% Percentual da Nota Final da Certificao 10%

Partindo do entendimento de que a implementao de processos autoavaliativos de extrema importncia para a melhoria da qualidade da gesto e ateno sade, 10% da nota final da certificao de cada equipe de ateno bsica ser vinculada realizao da autoavaliao, independentemente dos resultados alcanados. A partir dos resultados alcanados para o conjunto de indicadores contratualizados, as EAB podero receber at 20% da nota final do processo de certificao e, a partir do seu desempenho, para o conjunto de padres de qualidade a serem verificados no local de atuao das equipes, podero receber at 70% da nota final. A certificao ser norteada por parmetros que permitam a comparabilidade de desempenho entre equipes, a partir da verificao das mdias de desempenho, considerando A realizao da autoavaliao dever ocorrer aps a adeso ao programa. Processos autoavaliativos desenvolvidos em momentos anteriores no sero considerados para a pontuao vinculada autoavaliao.

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as trs dimenses definidas. Mas, considerando a diversidade de cenrios socioeconmicos, epidemiolgicos e demogrficos entre os municpios brasileiros, sero consideradas, nos processos de avaliao, as diferenas dos municpios participantes e as especificidades de respostas demandadas aos sistemas locais de sade e s EAB. Nesse sentido, para a classificao de desempenho das equipes, cada municpio ser distribudo em diferentes estratos, definidos com base em critrios de equidade, e o desempenho de suas equipes ser comparado mdia e ao desvio-padro do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato. A partir da avaliao externa, as equipes de ateno bsica podero ser classificadas em quatro categorias: I Desempenho insatisfatrio: quando o resultado alcanado for menor do que -1 (menos um) desvio-padro da mdia do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato; II Desempenho regular: quando o resultado alcanado for menor do que a mdia e maior ou igual a -1 (menos um) desvio-padro da mdia do desempenho das equipes em seu estrato; III Desempenho bom: quando o resultado alcanado for maior do que a mdia e menor ou igual a +1 (mais um) desvio-padro da mdia do desempenho das equipes em seu estrato; e IV Desempenho timo: quando o resultado alcanado for maior do que +1 (mais 1) desvio-padro da mdia do desempenho das equipes em seu estrato. A partir do segundo ciclo de certificao, o desempenho de cada equipe ser comparado no somente com as demais equipes, mas tambm com o seu desenvolvimento ao longo de uma certificao e outra. Esse aspecto permitir a anlise da equipe com ela mesma ao longo do tempo, considerando a evoluo do seu desempenho no esforo de melhoria da qualidade empreendido desde a adeso ao programa.

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Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passar a receber valores diferenciados do Componente de Qualidade do PAB Varivel, conforme o seu desempenho. Nos casos em que a equipe seja classificada como insatisfatria no processo de certificao, o gestor municipal deixar de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local, tero que assumir um termo de ajuste. Nas situaes em que a equipe for classificada como regular, o gestor permanecer recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Varivel (R$ 1.300,00), mas a equipe ter tambm que, mediante recontratualizao, assumir um termo de ajuste. Quando a equipe for classificada como boa, o repasse referente a ela passar a ser de 60% do Componente de Qualidade do PAB Varivel (R$ 3.900,00) e, quando for classificada como tima, o repasse ser de 100% do Componente de Qualidade (R$ 6.500,00). Aps ao o processo de de certificao, do os PAB

municpios recebero os valores referentes Componente Qualidade Varivel, conforme o desempenho de sua(s) equipe(s), retroativamente, a contar do ms de competncia da solicitao da avaliao externa.

3.3.3 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de Ateno Bsica Com o intuito de assegurar maior equidade na comparao das EAB no processo de certificao, os municpios sero distribudos em estratos que levam em conta aspectos sociais, econmicos e demogrficos. Foi construdo um ndice que varia de zero a dez, composto por cinco indicadores: 1 Produto interno bruto (PIB) per capita; 2 Percentual da populao com plano de sade; 3 Percentual da populao com Bolsa-Famlia; 4 Percentual da populao em extrema pobreza; 5 Densidade demogrfica.

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O PIB per capita utilizado foi o do ano de 2008, fornecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Devido grande disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma tcnica de normalizao para atribuir uma pontuao de zero a cinco para a metade dos municpios que recebem os menores valores do PIB per capita. A outra metade recebeu pontuao distribuda de cinco a dez. Os dados referentes densidade demogrfica tambm foram disponibilizados pelo IBGE e, da mesma forma que para o PIB, esse indicador apresentou forte variabilidade entre o menor e o maior valor. Por essa razo, foi necessrio utilizar a mesma tcnica de normalizao para atribuir a pontuao referente a esse indicador. Os dados referentes cobertura da populao com planos de sade, por municpio, so do ano de 2009 e foram disponibilizados pela Agncia Nacional de Sade. Cada municpio obteve uma pontuao de zero a dez, conforme o percentual de pessoas com plano de assistncia mdica. O percentual da populao em extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo preliminar do censo demogrfico de 2010. Cada municpio obteve uma pontuao de zero a dez, de acordo com o percentual de pessoas que no esto em extrema pobreza. Por sua vez, o percentual da populao com Bolsa-Famlia foi informado pelo Ministrio de Desenvolvimento e Combate Fome e tem como referncia o ano de 2010. Cada municpio obteve uma pontuao de zero a dez, conforme o percentual de pessoas que no recebem o Bolsa-Famlia. Para a composio do ndice, os cinco indicadores receberam diferentes pesos, sendo que foi considerada, para cada municpio, a menor pontuao entre o percentual da populao com Bolsa-Famlia e o percentual da populao em extrema pobreza.

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Quadro 7 Peso dos indicadores para a composio do ndice de estratificao dos municpios Indicador Produto interno bruto per capita Percentual da populao com plano de sade Percentual da populao com Bolsa-Famlia Percentual da populao em extrema pobreza Densidade demogrfica Peso 2 1 1 1 1

Os municpios foram distribudos em seis estratos, de acordo com a sua pontuao total e porte populacional: Quadro 8 Critrios de estratificao dos municpios Estrato 1 2 3 4 Critrios de Estratificao Municpios com pontuao menor que 4,82 e populao de at 10 mil habitantes Municpios com pontuao menor que 4,82 e populao de at 20 mil habitantes Municpios com pontuao menor que 4,82 e populao de at 50 mil habitantes Municpios com pontuao entre 4,82 e 5,4 e populao de at 100 mil habitantes; e municpios com pontuao menor que 4,82 e populao entre 50 e 100 mil habitantes Municpios com pontuao entre 5,4 e 5,85 e populao de at 500 mil 5 habitantes; e municpios com pontuao menor que 5,4 e populao entre 100 e 500 mil habitantes 6 Municpios com populao acima de 500 mil habitantes ou com pontuao igual ou superior a 5,85

3.4 Recontratualizao
A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualizao, que deve ocorrer aps a certificao da EAB. Com base na avaliao de desempenho de cada equipe, uma nova contratualizao de indicadores e compromissos dever ser realizada, completando o ciclo de qualidade previsto pelo programa.

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Nessa fase, est prevista a pactuao singular das equipes e dos municpios com o incremento de novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos participantes do PMAQ. A partir dos resultados alcanados pelas equipes, ser possvel identificar tendncias que nortearo a construo de novas estratificaes que levem em considerao a realidade das regies, a rea de localizao das UBS e a outras questes que aumentaro a possibilidade de comparaes mais equitativas. Ao mesmo tempo, o desempenho das equipes poder ser comparado no somente com as demais, mas tambm com a sua evoluo, assegurando que o esforo empreendido pelos gestores e trabalhadores possa ser considerado no processo de certificao.

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Colofo Informaes da Grfica.

ISBN 978-85-334-1899-8

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