VERTIGEM E ALTERAES DO EQUILBRIO

otorrinolaringologia

A vertigem e as alteraes do equilbrio

O sndrome vertiginoso um sintoma denido como a sensao ilusria de movimento. O tratamento baseia-se num programa de reeducao vestibular

Texto Pedro Arajo Infograas Anyforms Design

PEDRO ARAJO

AS ALTERAES do equilbrio
podem manifestar-se de diferentes formas e so experienciadas por cada doente de forma individual, o que origina as descries mais variadas, conferindo uma subjectividade e idiossincrasia prprias s queixas de cada doente e transformando a abordagem diagnstica numa avaliao complexa e laboriosa. O doente pode descrever a perturbao do equilbrio como uma vertigem, tontura, instabilidade, desequilbrio, alteraes da marcha, cabea vazia, sensao de estar num barco, de desmaio iminente ou simplesmente de mal-estar, por vezes associado a nuseas e vmitos. Trata-se de uma diversidade de designaes utilizadas para denir o mesmo espectro de queixas, mas que constituem diferentes tipos de alteraes do equilbrio e que importa denir. A vertigem, ou o sndrome vertiginoso, no uma doena, mas sim um sintoma denido como a sensao

ilusria de movimento. Pode tratar-se de um movimento rotatrio ou simplesmente de uma deslocao linear, do prprio ou da base de sustentao. Embora, em sentido lato, a denio de vertigem englobe as diferentes perturbaes do equilbrio, podemos tentar diferenciar as tonturas como a sensao de movimento do prprio relativamente ao meio envolvente, que se encontra imvel. A tontura uma perturbao do equilbrio que engloba diferentes queixas, como a sensao de instabilidade, de balancear do corpo, de mal-estar ou at mesmo de cabea vazia, que nem sempre se relacionam com o sistema vestibular.

IMPORTNCIA DAS ALTERAES DO EQUILBRIO

A vertigem uma das queixas mais frequentes na consulta de otorrinolaringologia. Estima-se que cerca de 20% dos indivduos entre os 18 e os 65 anos de idade j sentiram um epi-

sdio de perturbao do equilbrio e que cerca de 30% destes mantm queixas ao m de 12 meses. Estes nmeros aumentam exponencialmente na populao acima dos 65 anos, tornando-se num dos principais problemas de sade neste grupo etrio, particularmente com o aumento da esperana mdia de vida. estimado que as alteraes do equilbrio constituam o terceiro motivo de consulta neste grupo, sendo a queixa mais frequente na populao acima dos 70 anos de idade, estando presente em 47% dos homens e 66% das mulheres. As perturbaes do equilbrio constituem um verdadeiro sinal de alarme quando vericamos as elevadas taxas de mortalidade e de morbilidade associadas a quedas em indivduos acima dos 65 anos. Com efeito, os acidentes constituem a sexta causa de morte neste escalo etrio, sendo que as quedas so responsveis por metade destes episdios. Aos 80 anos, um em cada trs indivduos refere um

Mdico do centro de otorrinolaringologia/Departamento de Vertigem e Equilbrio Hospital da Luz.

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episdio de perturbao do equilbrio com queda e com a mortalidade por fractura da anca, nos 12 meses seguintes, a atingir 67%. Assim, alm da prevalncia na populao em geral, as perturbaes do equilbrio assumem particular relevncia pela repercusso na qualidade de vida. Pela violncia das crises e pela incapacidade que a caracteriza, a vertigem um sintoma causador de grande ansiedade. A natureza imprevisvel das crises, aliada incerteza de uma nova crise que pode surgir a qualquer momento, conduz a alteraes de comportamento, ao isolamento social, com repercusso nas actividades dirias e tambm nas relaes familiares e laborais. Entre os doentes com perturbaes de equilbrio frequente encontrar nveis altos de ansiedade e

de depresso, vericando-se uma maior incidncia de ataques de pnico e uma maior tendncia para agorafobia.

COMO MANTEMOS O EQUILBRIO

A maioria das alteraes do equilbrio de origem vestibular. Mas o que torna o ouvido to importante para o equilbrio? Na sua condio de bpede, o ser humano capaz de um adequado equilbrio esttico e dinmico graas aco simultnea e congruente de um tringulo formado pelas informaes provenientes das aferncias visuais, da informao proprioceptiva (sensibilidade muscular profunda, ssea e articular) e do sistema vestibular (labirinto e centros neurolgicos), que o rgo do equilbrio por excelncia.

Os diferentes estmulos so integrados e comparados com padres de equilbrio adquiridos ao longo da vida, de forma a realizar os ajustes posturais necessrios a que a pessoa mantenha o centro de gravidade dentro do tringulo de sustentao. O ouvido possui sensores de movimento. So receptores de deslocamento linear que nos informam da posio do corpo relativamente gravidade quando, por exemplo, andamos em frente ou de elevador ou, muito simplesmente, quando estamos parados. O ouvido possui tambm receptores de deslocamento angular dispostos nos trs planos do espao, de tal forma que, quando rodamos a cabea ou o corpo num determinado plano, estimulamos o respectivo receptor, que assim nos mantm orientados relativamente ao meio envolvente. Assim se percebe que uma leso do ouvido facilmente pode provocar vertigens pela falta de informao ou informao errada da posio do corpo relativamente ao meio ambiente. O ouvido responsvel pela estabilidade ocular e postural atravs dos denominados reexos vestibulo-ocular e vestibulo-espinhal, respectivamente.

QUAIS SO AS CAUSAS DAS ALTERAES DO EQUILBRIO?

As alteraes do equilbrio podem ser de origem vestibular ou no vestibular. Esta ltima compreende patologia do sistema nervoso central, doenas cardiovasculares, metablicas, infecciosas, psicognicas ou provocadas por txicos, pelo que se torna muito importante caracterizar correctamente as queixas de forma a colocar o diagnstico acertado.

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Fisiologia do equilbrio
A estabilidade postural mantida atravs do triplo conjunto de informaes sensoriais recebidas, com posterior integrao central e resposta motora adequada situao.
Ouvido interno
Vestibular (angular) Canais semicirculares: receptores de acelerao angular

Como funciona o equilbrio

Os diferentes receptores recolhem informao que integrada nos centros superiores com posterior resposta adequada situao

Propriocepetivo

Aparelho vestibular

Aparelho vestibular por ordem:

Canal semicircular superior C. semicircular posterior Utriculo Saculo C. semicircular horizontal

Vestibular (linear) Orgo otoliticos: receptores de acelerao linear

Visual

Neste contexto, quais so, ento, as principais etiologias das alteraes do equilbrio? 1) Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB). A vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) a forma mais frequente de vertigem. Trata-se de um tipo de vertigem posicional, que caracterizada por breves perodos de vertigem rotatria desencadeada por mudanas rpidas da posio da cabea relativamente gravidade. Trata-se de uma alterao mecnica do ouvido interno, em que um determinado movimento estimula o receptor sensorial angular no plano do movimento. A rotao da cabea, a hiperextenso cervical ou simplesmente quando rodamos na cama desencadeia uma vertigem rotatria sbita, intensa e extremamente ansiognica, que cede ao m de alguns segundos. Durante a crise no existem sintomas cocleares (hipoacsia, acufenos).

O ouvido responsvel pela estabilidade ocular e postural

O diagnstico feito pela manobra de Dix-Hallpike. Trata-se de uma manobra de posicionamento em que o doente, com uma extenso cervical de 30o, passa da posio de sentado posio de deitado com a cabea virada a 45o para o lado doente, cando com a cabea pendente. Esta manobra inicia uma resposta nistgmica, com alguns segundos de durao, caracterizada por latncia, fadiga (a resposta desaparece ao m de alguns segundos) e habituao (a resposta desaparece com estimulaes repetidas). a direco do nistagmos que identica o canal lesado.

O tratamento realizado atravs de manobras especcas de reeducao vestibular, com um sucesso teraputico na ordem dos 90%. A reeducao vestibular um tipo de treino que visa recalibrar o ouvido na forma como recebe e interpreta as informaes, permitindo manter o equilbrio. Salienta-se que cada programa deve ser personalizado de acordo com o doente e a localizao da patologia. 2) Doena de Mnire. A doena de Mnire , muito provavelmente, a doena vertiginosa mais sobrediagnosticada. O diagnstico denitivo complexo e s o seguimento da evoluo clnica e a avaliao funcional permitem estabelecer o diagnstico. A doena denida pela trade vertigem, hipoacsia e acufeno. caracterizada por crises vertiginosas recorrentes de grande intensidade, associadas a nuseas e

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vmitos, com durao superior a 20 minutos. Ao diagnstico indispensvel a presena de sinais auditivos associados. As queixas auditivas caracterizam-se por uma hipoacsia sensorioneural utuante, com atingimento das baixas frequncias numa fase inicial com progresso da surdez com a evoluo clnica. Associado, o doente refere plenitude auricular e acufeno. Estas queixas desaparecem aps a crise vertiginosa. Por vezes as queixas cocleares precedem a crise vertiginosa como uma aura. O tratamento durante a fase de crise consiste na administrao de depressores vestibulares, que podem ser associados a um diurtico. O tratamento intercrise deve ser associado a uma dieta hipossalina e evico do caf, do tabaco e tambm do stress. Estes doentes devem ser referenciados a uma consulta da especialidade para avaliao laboratorial e orientao teraputica. 3) Vertigem postural fbica. considerada por alguns autores como a segunda causa de vertigem. Como j foi referido, a natureza imprevisvel das crises e a incapacidade que estas provocam no doente conduzem a um estado de ansiedade com

uma maior tendncia para depresso e agorafobia, com repercusso nas suas relaes sociais e laborais. O isolamento social provocado pelo desencadeamento das queixas em situaes de contacto com outros ou em grandes espaos abertos com excesso de estimulaes sensoriais, como, por exemplo, em supermercados, provocando desequilbrio e instabilidade por vezes associados a hiperventilao e a sintomas vegetativos. 4) Nevrite vestibular. uma sndrome clnica caracterizada pela instalao sbita de uma crise vertiginosa violenta, com durao de minutos a horas, geralmente na sequncia de uma infeco respiratria alta (viral), sem sinais cocleares associados. Tipicamente, a primeira crise a mais intensa, com desaparecimento das queixas nas semanas seguintes. O tratamento na fase aguda da doena pode incluir depressores vestibulares e repouso durante as primeiras 48-72 horas. Toda a medicao vestibuloplgica deve ser suspensa o mais precocemente possvel e o doente deve iniciar levante e uma actividade fsica normal. O tratamento deve ser complementado com um treino de reeducao vestibular personalizado e devi-

Departamento de avaliao diagnstica e tratamento do equilbrio

Situado no centro de Otorrinolaringologia (entrada A) composto por trs salas de avaliao funcional do equilbrio, onde se realizam os seguintes exames:

Videonistagmografia (com capacidade para provas cinticas) Vertical subjectiva Potenciais miognicos vestibulares evocados Posturografia dinmica computorizada
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damente supervisionado, de forma a possibilitar uma recuperao rpida e ecaz. 5) Neurolabirintite vestibular. A diferena desta entidade para a anterior que a crise vertiginosa surge associada a uma surdez sensorioneural. Pode surgir no contexto de uma infeco viral, mas tambm na sequncia de uma otite mdia aguda ou otite mdia crnica. uma urgncia mdica devido surdez associada. 6) Vertigem ps-traumtica. O traumatismo craniano pode ser uma causa de vertigem por fractura do osso temporal ou por concusso labirntica. A fractura do osso temporal poder originar uma crise vertiginosa associada a surdez sensorioneural. A concusso labirntica tambm asso-

PEDRO ARAJO
LICENCIADO em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa PS-GRADUAO em Hidrologia e Climatologia FORMAO em Otoneurologia no Hospital Lariboisire, em Paris FORMAO em Otoneurologia Peditrica no Hospital Robert Debr, em Paris ESPECIALISTA em Otorrinolaringologia MEMBRO da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia MEMBRO da Associao Portuguesa de Otoneurologia Internacional MEMBRO da Academia Americana de Otorrinolaringologia

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Sala de diagnstico de perturbaes do equilbrio

Monitor LCD

Sala de tratamento de perturbaes do equilbrio

Posturografia dinmica computorizada Computador Estimulador optocintico

Videonistagmografia

Computador
Vertical subjectiva

Nota: O departamento possui ainda uma quarta sala para tratamento, composta por: Anlise dinmica do movimento Um estimulador optocintico Uma cadeira rotatria

cia a vertigem a uma surdez sensorioneural. A diferena a ausncia de sinais radiolgicos.Trata-se de uma etiologia de particular relevncia em situaes de acidentes de trabalho, especialmente em doentes que trabalhem em alturas, podendo obrigar inibio de actividade prossional por parte destes doentes. 7) A vertigem na criana. Na avaliao da criana, o diagnstico diferencial deve incluir: A nevrite por infeco viral. Intoxicao medicamentosa: antidepressivos, ansiolticos. Tumores da fossa posterior, que podem manifestar-se por uma crise vertiginosa inaugural. Formas traumticas com fractura do osso temporal ou por fstula perilinftica. Equivalentes migranosos, frequen-

O traumatismo craniano pode ser uma causa de vertigem por fractura do osso temporal ou por concusso labirntica

Naturalmente, qualquer criana com alteraes do equilbrio deve ser referenciada a uma consulta da especialidade. 8) Dce multissensorial do idoso. Com a idade, surge uma degenerao do aparelho muscular, da viso e do prprio sistema nervoso, o que pode causar alteraes do equilbrio. Uma abordagem completa da situao clnica e um treino de equilbrio dirigido preveno de quedas aconselhvel, de forma a evitar as consequncias que da advm.

tes na criana e que se traduzem por um torticolis paroxstico em crianas at aos dois anos de idade e por uma vertigem paroxstica benigna da criana em crianas at adolescncia. Vertigens epilpticas, em que a vertigem constitui a aura de uma crise de epilepsia. As malformaes congnitas do ouvido interno.

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

A avaliao do equilbrio complexa e laboriosa, baseando-se numa srie de exames que visam, cada um deles, dar uma imagem dos diferentes elementos sensoriais do ouvido interno

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que concorrem para a manuteno do equilbrio. A avaliao consiste no estudo dos receptores de acelerao angular e linear, e o conjunto de todas as fotograas faz o lme da avaliao vestibular. Esta inicia-se com o estudo da funo auditiva. O exame cardinal da avaliao vestibular a videonistagmograa, que procura, atravs de uma srie de procedimentos, identicar e quanticar a eventual existncia de uma leso ao nvel dos receptores angulares. O exame realizado atravs de cmaras de alta denio, que permitem detectar a posio e a velocidade do olho em resposta a um determinado estmulo. Classicamente, realizada uma estimulao trmica de cada ouvido, de modo a identicar uma assimetria vestibular. Um dos protocolos que pode ser realizado neste estudo so as provas cinticas. A possibilidade de avaliar o ouvido atravs de provas impulsionais ou de aceleraes sinusoidais a diferentes frequncias possibilita uma avaliao mais siolgica e complementar abordagem clssica, sendo de inestimvel valor em casos de arreexia vestibular, como, por exemplo, em situaes de ototoxicidade medicamentosa. Outra vantagem a possibilidade de se realizar a avaliao vestibular em crianas que, sentadas ao colo dos pais, com a cabea bem apoiada, colaboram com a realizao desta prova, ao contrrio da estimulao trmica clssica. A avaliao otoltica (receptores sensoriais de acelerao linear), quando no realizada, geralmente por incapacidade tcnica, impossibilita a avaliao global do rgo vestibular. No entanto, este estudo pode ser facilmente realizado atravs de dois exames: os potenciais 8

Departamento de avaliao diagnstica e tratamento do equilbrio

O tratamento do equilbrio, designado por reeducao vestibular realizado atravs de tcnicas de substituio, adaptao ou habituao, recorrendo-se para tal utilizao, por exemplo, da posturografia dinmica, da cadeira rotatria ou do estimulador optocintico. Sala de diagnstico de perturbaes do equilbrio

Videonistagmografia
Exame de avaliao do canal semicircular horizontal com cadeira rotatria, o que permite realizar provas cinticas de forma a uma investigao global

Vertical subjectiva
Feixe de luz que o doente coloca no que para ele a vertical de forma a avaliar o utriculo (orgo otolitico)

miognicos vestibulares e a vertical subjectiva. So exames recentes, que podem ser aplicados tanto em crianas como em adultos.

POSTUROGRAFIA AJUDA A IDENTIFICAR

A posturograa dinmica computorizada uma tcnica que permite avaliar o equilbrio de uma forma global, identificando o elemento desestabilizador. Trata-se de uma tcnica que foi desenvolvida em colaborao com a NASA no estudo do equilbrio dos astronautas antes e aps as viagens espaciais. A posturograa procura, pois, avaliar a forma como o doente utiliza

as diferentes informaes (visuais, vestibulares, somatossensitivas) para manter o equilbrio, podendo assim identicar-se uma m utilizao das informaes sensoriais e uma estratgia de movimento inadequada s situaes colocadas, que contribuem para as queixas de desequilbrio e eventuais quedas. Recentemente, tm-se introduzido diversos avanos nesta tcnica, sendo possvel associar tambm o estudo da marcha. Estas informaes valiosas podem ser utilizadas com ns diagnsticos mas tambm teraputicos, orientando programas de reeducao vestibular.

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Posturografia dinmica computorizada

Sala de tratamento de perturbaes do equilbrio Permite avaliar a forma como o doente utiliza as informaes para manter o equilbrio; permite igualmente realizar tratamentos com optimizao das respostas para manuteno do equilbrio

Estimulador optocintico
Estimulos luminosos em diferentes direces e a diferentes velocidades para tratamento do equilbrio

Reeducao vestibular
Sesses de reeducao vestibular com treino da marcha e do equilbrio

TRATAMENTO DA VERTIGEM
O TRATAMENTO varia com a doena, baseando-se num programa personalizado de reeducao vestibular. No de mais enfatizar que a actividade fsica precoce essencial para uma recuperao acelerada, devendo o doente evitar o repouso em excesso, iniciando levante o mais rapidamente possvel. O tratamento tem como objectivo restabelecer uma estabilidade ocular e postural recorrendo a estratgias de habituao ou de substituio sensorial. De salientar que diferentes estratgias teraputicas esto disponveis no tratamento destes doentes e que podem ser estabelecidos protocolos personalizados de exerccios de estabilizao ocular com movimentos de coordenao olho-alvo que o doente pode praticar em ambulatrio, de forma complementar ao tratamento hospitalar. Em ambiente hospitalar podemos recorrer a diversas tcnicas teraputicas. Pode utilizar-se como tcnica teraputica a cadeira rotatria, em que, atravs de uma substituio sensorial, o doente submetido a uma acelerao angular a altas velocidades com o objectivo de se obter uma simetria vestibular. Outros mecanismos so os estmulos optocinticos, em que o doente, num ambiente sem referncias visuais, submetido a um estmulo visual que desla na sua frente, com estimulao de todo o campo visual. Outra tcnica a utilizao da plataforma de posturograa como treino de estratgia de movimentos e de estimulao sensorial. O treino em plataforma permite submeter o doente a diferentes estmulos sensoriais, treinar estratgias de movimentos e limites de estabilidade.

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