I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias

Pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar

R ELATORES : C ARLOS A LBERTO DE B ARROS F RANCO , J ORGE P EREIRA , B LANCARD T ORRES

INTRODUO
A pneumonia hospitalar (PH) definida como aquela que se instala aps 48 a 72 horas de internao, no sendo produzida por germes previamente incubados no momento da admisso. A pneumonia associada a ventilao mecnica (PAVM) aquela que se instala aps 48 horas de ventilao mecnica, excluindo os casos de pneumonias como causa da insuficincia respiratria. Ela apresenta algumas particularidades em relao pneumonia hospitalar sem ventilao mecnica. As PH so atualmente a segunda ou terceira causa mais comum de infeco hospitalar, ocorrendo em percentual em torno de 5 a 10 casos por 100 internaes. Essa incidncia aumenta 6 a 20 vezes, caso o paciente seja ventilado mecanicamente. A presena de PH aumenta a permanncia hospitalar em 7 a 9 dias, o custo da internao em 5.800 dlares por paciente, sendo a mortalidade elevada, em torno de 16 a 37%, podendo chegar a 70% nos casos determinados por infeco por Pseudomonas aeruginosa . Para a conduo adequada da PH fundamental o completo conhecimento de etiologia, patogenia, manifestaes clnicas, mtodos diagnsticos, medidas teraputicas e de preveno. Cada um desses itens determina grande desafio para a deciso diagnstica e teraputica, pois a gravidade do quadro e alta mortalidade exigem decises teraputicas rpidas. Por outro lado, a escolha de esquema antibitico inadequado ou sua utilizao em casos de origem no infecciosa ter conseqncias graves.

Siglas e abreviaturas utilizadas PH Pneumonia hospitalar PAVM Pneumonia associada a ventilao mecnica ATS American Thoracic Society LBA Lavado broncoalveolar 5FC 5-fluorcitocina CDC Centro de Controle e Preveno de Doenas GEB Gasto energtico basal DSTD Descontaminao seletiva do trato digestivo NA Narizes artificiais HME Heat and moisture exchangers HMEF Heat and moisture exchanging filters HCH Hygroscopic condenser humidifers HCHF Hygroscopic condenser humidifying filters SARA Sndrome da angstia expiratria aguda VMIS Ventilao mandatria intermediria sincronizada VAC Volume de ar corrente

E TIOLOGIA

E FATORES DE RISCO

Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais so causadas por patgenos aerbios gram-negativos, dentre eles Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Acinetobacter . Dos gram-positivos, predomina o Staphylococcus aureus . Na ausncia de episdio bvio de aspirao macia, a incidncia de germes anaerbios responsabilizando-se por pneumonias nosocomiais no est estabelecida. A infeco polimicrobiana ocorre em at 40% dos casos. A presena de fungos tem sido identificada em 3 a 11% dos casos. Os germes causadores das chamadas pneumonias atpicas, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e vrus, freqentemente causadores de pneumonias comunitrias, tm menor imJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

portncia epidemiolgica no cenrio das pneumonias nosocomiais, especialmente quando associadas a ventilao mecnica (PAVM). Em um estudo prospectivo realizado no Canad, no qual as tcnicas especficas para a identificao desses microorganismos foram empregadas de forma sistemtica em 135 casos de PAVM (incidncia: 5,7:1.000), estes estavam envolvidos em apenas 4, 1, 1 e 7 casos, respectivamente. Muito embora outros estudos demonstrem participao mais expressiva da Legionella, sua incidncia depende essencialmente de fatores locais, em que necessria a gerao de aerossis infectantes a partir de reservatrios de gua contaminada. A etiologia viral deve ser considerada na presena de surtos epidmicos. O uso prvio e indiscriminado de antibiticos est relacionado a maior incidncia de infeces por Pseudomonas e Acinetobacter, diretamente responsveis por altas taxas de morbimortalidade. Em hospedeiros especficos, particularmente em estados de imunossupresso ps-transplante, sobretudo quando expostos a reas de reformas e demolies, tm sido registrados surtos, usualmente fatais, de pneumonias por fungos, especialmente Aspergillus e Histoplasma . Em portadores de HIV com grave disfuno do sistema imunolgico (CD 4 < 200/mm 3 ), admite-se a possibilidade de transmisso nosocomial do Pneumocystis carinii , embora a infeco endgena seja predominante. O Consenso da American Thoracic Society ATS (Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725) , procurando estabelecer diretrizes para o tratamento emprico de pneu-

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monias nosocomiais em hospedeiros imunocompetentes, definiu trs grupos de pacientes, alocados conforme o nvel de gravidade, a presena de fatores de risco especfico e o momento do diagnstico em relao admisso. Grupo I Na ausncia de fatores de risco especfico e com quadro de grau leve a moderado iniciado em qualquer etapa da permanncia hospitalar; ou ainda, na presena de critrios de gravidade, mas identificadas antes do 5 dia de admisso, so habitualmente determinadas por bactrias gram-negativas habituais da microbiota entrica (E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia marcescens, Enterobacter sp) , alm de Hemophilus influenzae . Menos freqentemente, Staphylococcus aureus oxacilina-sensvel e Streptococcus pneumoniae . Grupo II Na presena de fatores de risco especficos, pneumonias de grau leve a moderado identificadas em qualquer perodo de internamento costumam ser causadas, alm da microbiota entrica, por germes anaerbios (laparotomia recente ou episdio evidente de aspirao), Staphylococcus aureus (coma, traumatismo cranienceflico, diabetes melito, insuficincia renal crnica), Legionella (corticosterides em altas doses), Pseudomonas aeruginosa (permanncia prolongada em UTI, uso de corticosterides e antibiticos, subverso estrutural dos pulmes). Grupo III Pacientes acometidos por pneumonias graves, ainda que na ausncia de fatores de risco especfico, mas diagnosticadas aps o 5 dia de internamento, ou, em sua presena, independente do momento em que foi identificada, alm dos patgenos da microbiota intestinal, costumam ser infectados por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Staphylococcus aureus oxacilina-resistente.

E TIOPATOGENIA
No indivduo hgido, a microbiota nativa da orofaringe mantm-se estvel desde o nascimento, passando por perodos eventuais de colonizao transitria por germes potencialmente patognicos, habitualmente destituda de significado clnico. Ao ocorrer a inoculao da orofaringe, de forma intencional ou espontnea, tais bactrias so rapidamente removidas e dificilmente conseguem estabelecer-se. A colonizao da orofaringe por germes gram-negativos pode estar presente em 6% dos indivduos saudveis, aumentando sua freqncia para 35 e 73%, nos moderada e gravemente enfermos, respectivamente. Essa colonizao depende essencialmente do estado de higidez do indivduo e da presena de fatores que subvertem a microbiota nativa, tais como o uso de antibiticos e corticides, nos portadores de enfermidades crnicas (diabetes, alcoolismo, DPOC, uremia) e naqueles sob uso de vias areas artificiais. Neles, um fato comum a perda da funo protetora exercida por mecanismos naturais, especialmente pela fibronectina, protena que permite a aderncia de bacterias da microbiota nativa e

impede a instalao de patgenos primariamente patognicos. Na dependncia do tamanho do inculo e da virulncia das bactrias, a quebra dos mecanismos de proteo das vias areas propicia sua migrao para o parnquima pulmonar, resultando em pneumonia. Pequenos inculos de 0,001mL, contendo at 10 7 ufc/ mL, so suficientes para determinar o surgimento de pneumonias. Enquanto as enterobactrias se instalam nas vias areas superiores a partir do trato digestivo, a Pseudomonas coloniza primariamente a luz traqueal. Tais achados so corroborados pelo risco aumentado de colonizao do trato respiratrio naqueles que apresentam maior nmero de germes no estmago, particularmente quando submetidos a procedimentos que elevam o pH do suco gstrico, utilizados na profilaxia de hemorragias digestivas. A reduo da motilidade gastrintestinal e a utilizao de alimentao enteral, especialmente se o produto estiver contaminado, so fatores agravantes. No paciente intubado, tais microorganismos tm acesso aos pulmes de diversas formas: a) por migrao retrgrada de germes presentes na luz gastrintestinal, processo facilitado pela presena de sondas enterais e nasogstricas, e pelo decbito supino; b) pelo deslocamento acidental de germes para as vias areas distais, determinado pelo uso de sondas de suco; c) atravs da inoculao acidental macia do condensado contaminado, formado nos circuitos de ventilao mecnica, onde as bactrias ficam protegidas da ao de antibiticos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro, multiplicando-se livre e aceleradamente, tendo como fonte primria os germes do prprio paciente; d) pela inalao de aerossis contaminados, originados em nebulizadores acoplados aos circuitos; e) atravs de espaos criados entre a cnula e a parede da traquia, quando o produto acumulado ao redor do tubo (secreo infragltica) pode desalojar-se em direo s pores perifricas das vias areas, ainda que o balonete esteja inflado; f) por via hemtica.

F ATORES

PREDISPONENTES

Diversos fatores responsabilizam-se por maior suscetibilidade s pneumonias nosocomiais, incluindo idade avanada, pneumopatias crnicas, imunossupresso, cirurgia, uso de determinadas drogas, instalao de cnulas traqueais ou sondas para suporte nutricional, alm de alguns tipos de equipamentos de terapia respiratria. Cirurgia: O ps-operatrio implica maior risco de pneumonia, ocorrendo em cerca de 17% dos casos, segundo algumas sries. Diversos fatores contribuem para sua instalao, particularmente, hipoalbuminemia e escore elevado da classificao do status orgnico pr-anestsico da American Society of Anesthesiologists (Am J Med 1987;70:67780). Tabagismo, permanncia hospitalar pr-operatria superior a 7 dias, procedimentos cirrgicos extensos e/ou proJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

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longados (> 4 horas), especialmente toracotomias e laparotomias envolvendo o abdome superior, constituem outros elementos de maior risco. Todavia, no est determinado ainda o papel da cirurgia como fator independente frente a outras variveis, tais como intubao e uso de antibiticos. Medicamentos: A antibioticoprofilaxia utilizada de forma errnea e a antibioticoterapia para infeces primrias em regime hospitalar esto associadas a maior risco de pneumonia, resultando em maior impacto na morbimortalidade, por selecionar germes multirresistentes, especialmente Pseudomonas e Acinetobacter . O emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares propicia a reteno de secrees e favorece a aspirao. O uso de drogas para a profilaxia de hemorragia digestiva em pacientes crticos discutido em outra seo. Aspirao de secrees: Cerca de 45% dos indivduos hgidos costumam aspirar pequena quantidade de secrees durante o sono, que logo eliminada sob ao dos mecanismos de defesa das vias areas. Indivduos acometidos por problemas neuromusculares ou nos excessivamente sedados, com distrbios da deglutio ou dismotilidade do aparelho digestivo, aspiram com maior freqncia e intensidade e tm dificuldade para remover as secrees. A presena de distenso abdominal e a instalao de sondas nasogstricas e cnulas traqueais podem induzir a aspirao. O posicionamento indevido do paciente no leito favorece o refluxo e induz a aspirao. A colonizao gstrica, da orofaringe e da traquia: O estmago normalmente estril devido s propriedades bactericidas do cido clordrico, que previne a colonizao e multiplicao de bactrias ingeridas. Em pacientes crticos, o pH intragstrico est freqentemente alterado, por conta de idade avanada, reduo da perfuso do estmago relacionada a distrbios hemodinmicos, alimentao enteral e uso de determinadas drogas. Diversos estudos tm demonstrado, atravs de correlao linear, o aumento acelerado do nmero de bactrias no suco gstrico, proporcional elevao do pH. Com o pH mantido abaixo de 3,5, raras bactrias so encontradas. Todavia, quando maior ou igual a 4, a concentrao de bactrias sofre multiplicao progressiva chegando a 103, podendo atingir 108 ufc/mL. Diversos estudos demonstram aumento da incidncia de pneumonias em indivduos em uso de anticidos e antagonistas-H2 para a profilaxia de hemorragias digestivas. Com essa finalidade, tem sido recomendado o uso de sucralfato, por suas atividades cito e sitioprotetora, sem elevar o pH de forma substancial. Alm disso, ficou demonstrada sua atividade antibacteriana intrnseca contra germes comumente causadores de pneumonias (S. aureus, K. pneumonia, E. coli). Entretanto, atravs de metanlise (Chest 1991;100:713) demonstrou-se que a profilaxia de hemorragias digestivas com drogas que elevam o pH do suco gstrico no auJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

menta a incidncia de pneumonias. No mesmo estudo, constatou-se que o sucralfato capaz de reduzir sua incidncia. O tema permanece objeto de controvrsia. A dificuldade de interpretao desses estudos resulta de problemas metodolgicos. Considerando-se suas propriedades farmacolgicas, deve-se evitar o uso de sucralfato atravs de sondas posicionadas em situao ps-pilrica, o que impediria sua atuao sitioprotetora da mucosa gstrica. Quando as seguintes drogas so ministradas concomitantemente ao sucralfato, observa-se reduo substancial da absoro e biodisponibilidade: ciprofloxacina, teofilina, hidantoinatos, digoxina e amitriptilina. A colonizao da orofaringe e da traquia foi demonstrada em diversos estudos. Enquanto as Enterobacteriaceae so identificadas na hipofaringe e no reto, antes que possam ser cultivadas na luz traqueal, as Pseudomonas so encontradas primariamente na traquia desses pacientes no precedida pela colonizao da orofaringe. Ao contrrio, portanto, do comportamento das bactrias entricas, com as Pseudomonas, a colonizao traqueal o evento primrio. Sondas, alimentao enteral e o posicionamento do paciente: Quase todos os pacientes sob ventilao mecnica tm sondas inseridas para manejo de secrees gstricas e intestinais, para prevenir distenso e fornecer o suporte nutricional. Sua presena promove estagnao de secrees e maior colonizao da orofaringe, alm de aumento do refluxo e risco de aspirao. Por outro lado, a permanncia demasiada de sondas e cnulas introduzidas por via nasal o principal fator responsvel pelas sinusites nosocomiais, freqentemente de pouca expresso clnica, mas capazes de originar sepse, especialmente em diabticos e usurios de corticosterides. Grande parte dos pacientes em ventilao mecnica revela-se primariamente desnutrida, agravando-se o estado pela habitual oferta nutricional inadequada, insuficiente para atender demanda metablica. Portadores de DPOC , quando desnutridos, sofrem episdios mais freqentes de infeco e agudizao, tornando-se candidatos assistncia ventilatria. O suporte nutricional enteral benfico aos indivduos mecanicamente ventilados, podendo, entretanto, favorecer a colonizao gstrica e da orofaringe, alm de permitir o refluxo, resultando em aspirao e pneumonia. Alm da elevao do pH gstrico determinada pelo alimento de pH entre 6,4 e 7,0 que propicia a proliferao de bactrias no estmago se ministrado em grande volume, especialmente quando em bolus, implica maior risco de distenso abdominal, aspirao e pneumonia. Alm disso, como costuma ocorrer em 40% dos casos, a extremidade distal da sonda pode deslocar-se acidentalmente para o esfago, por vezes, com desastrosas conseqncias. Finalmente, a manipulao do alimento a ser ministrado por sonda pode resul-

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tar em contaminao. Como demonstrado atravs de culturas seqenciais, as mesmas bactrias presentes no recipiente que contm o alimento podero ser identificadas no estmago e, mais tarde, na orofaringe e traquia. A despeito dos riscos inerentes a essa alternativa de suporte nutricional, a infuso contnua de alimentos mantm a motilidade gastrintestinal e a integridade da mucosa, minimizando a estase e a translocao bacteriana. Os episdios de aspirao so mais freqentes quando o paciente posicionado em decbito supino, como demonstrado atravs da introduo de radioistopos no estmago, quantificados horas mais tarde nas secrees brnquicas, acumulados de forma mais expressiva em indivduos restritos ao leito em decbito supino, que naqueles mantidos com o trax elevado. Cnula endotraqueal: A instalao de cnulas traqueais representa importante transgresso s mais elementares barreiras de proteo do aparelho respiratrio, representando, por si s, o principal fator de risco para a instalao de pneumonias em terapia intensiva. Alm da injria causada pelo trauma mucosa das vias areas, que determina reduo do transporte mucociliar e maior aderncia de bactrias, sua presena promove maior produo e acmulo de secrees, favorecendo a aspirao. A incidncia de pneumonias nosocomiais 6 a 20 vezes maior em indivduos mecanicamente ventilados, cujo aumento proporcional ao tempo de permanncia da cnula traqueal, crescendo razo de 1% ao dia. Equipamentos de terapia respiratria: Durante a ventilao mecnica, o gs inspirado pelos circuitos deve ser condicionado s condies ideais de umidade, pureza e temperatura. Os dispositivos utilizados para prover umidificao durante a ventilao mecnica devem ser capazes de reproduzir o condicionamento fisiolgico no ponto de entrada das vias areas. Segundo o American National Standards Institute , um umidificador deve ser capaz de gerar pelo menos 30mg de gua/L de gs, temperatura de 30 C, durante a ventilao mecnica. Quando propelido para o aparelho respiratrio, a partir do umidificador que contm gua aquecida, o gs sofre um processo de resfriamento, gerando um condensado que tende a acumular-se rapidamente nas pores pendentes do circuitos. Muito embora no produza aerossis e o lquido do umidificador seja primariamente estril e mantido a temperatura elevada, o que limita a proliferao bacteriana o condensado sofre contaminao pelas bactrias que primariamente colonizaram o aparelho respiratrio do indivduo. Distante da atuao de antibiticos e protegidas dos mecanismos de defesa do organismo, permanecem a abrigadas e proliferam. Acidentalmente, durante a manipulao do paciente ou dos circuitos de ventilao, o condensado contaminado pode

ser despejado nas vias areas, determinando aspirao macia. O uso de condensadores (discutidos em outra seo) prescinde de umidificao artificial e dispensa a substituio freqente dos circuitos, resultando em economia e segurana. Alm da cnula traqueal, os equipamentos de terapia respiratria representam uma fonte potencial geradora de pneumonias. Nebulizadores utilizados para ministrar frmacos geram pequenas partculas (< 4m) que chegam a bronquolos e alvolos. Diversos estudos registraram, no passado, surtos hospitalares de pneumonias por gram-negativos atribudos ao uso de nebulizadores contaminados. Com o controle rigoroso de desinfeco desses dispositivos para nebulizao, houve reduo significativa desses eventos. A recomendao para substituio dos circuitos a cada 24-48 horas tornou-se desnecessria, especialmente em pacientes utilizando os condensadores (discutidos em outra seo).

QUADRO

CLNICO

1) Situaes clnicas tpicas a) Incio 48-72 horas aps a internao; b) Queixas clnicas: dor torcica, tosse com expectorao purulenta ou sanguinolenta e febre acompanhada de sintomas como astenia e anorexia. Dispnia, associada a sinais de insuficincia respiratria aguda, denota maior gravidade, na dependncia do tipo de agente etiolgico, extenso do processo, condies prvias do parnquima pulmonar e resposta do hospedeiro agresso. A hemoptise macia no ocorrncia freqente, mas pode surgir dependendo de necrose do tecido pulmonar com envolvimento da circulao brnquica ou quando j existe predisposio anatmica ou sistmica ao sangramento; c) Exame fsico: possvel encontrar sinais de acometimento pulmonar localizado ou mesmo bilateral com preferncia pelas bases. Quando ocorre derrame pleural importante os sinais fsicos se modificam, dando lugar a uma sndrome pleural predominante. Importncia do exame fsico geral: indispensvel e em muitas ocasies direciona o diagnstico etiolgico. Em casos de pneumonias pelos vrus do herpes simples e varicela-zoster, as alteraes cutneas e de mucosa so caractersticas e sugerem o diagnstico. 2) Situaes clnicas particulares a) Idoso hospitalizado: a piora progressiva de seu estado de sade pode representar a pneumonia. Sintomas como anorexia, confuso mental ou piora sbita de uma comorbidade aparecem com freqncia sinalizando para o diagnstico. Nesse particular, a febre pode estar ausente e a tosse comumente dbil.
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b) Paciente portador de doena pulmonar obstrutiva crnica: infectado freqentemente por germes especficos, apresentando quadro em que predomina piora do grau da dificuldade respiratria, da tosse e mudana na quantidade e qualidade do escarro. Devido s alteraes de vias areas inferiores e parnquima pulmonar, os aspectos radiolgicos diferem do habitual, com tendncia a no ter um padro de enchimento alveolar, em focos bem definidos. c) Doentes imunocomprometidos: quando internados em hospitais tm maior suscetibilidade de infectar-se com germes tidos como tpicos da flora hospitalar ou oportunistas. Geralmente quando infectados, o grau e extenso da doena so mais avanados, com tendncia a progredir rapidamente. Seu reconhecimento e incio da teraputica devem ser os mais precoces possveis, com risco de xito letal na ausncia dessas medidas salvadoras. A caracterizao das alteraes das defesas contra as infees pulmonares, incluindo as do sistema imunolgico, aproxima as possibilidades do diagnstico etiolgico, facilitando as correlaes das manifestaes clnicas e radiolgicas. Cada defeito corresponde a um perfil de suscetibilidade prprio, podendo-se prever seu respectivo agente causal. d) Uso prvio de antibiticos: esse fator um dos mais importantes que determinam mudanas na apresentao clnica das pneumonias, tornando o diagnstico pelos aspectos clnicos um verdadeiro desafio. Outro problema com o uso de drogas a possibilidade de causar efeitos txicos ao pulmo. As reaes pulmonares a diversos medicamentos utilizados, muitas vezes no tratamento da doena de base do paciente internado, tambm podem levar a quadros de pneumonite confundindo-se com as infeces. e) Pneumonias associadas a ventilao mecnica (PAVM): o diagnstico clnico das pneumonias associadas a ventilao mecnica tem dificuldades ainda maiores. O diagnstico diferencial bastante complexo, envolvendo mltiplas possibilidades, inclusive concomitantes. A gravidade da doena que exigiu intubao e ventilao mecnica, freqente acometimento pulmonar subjacente, associado s dificuldades de um diagnstico rpido, cria um dilema mdico de ter ou no que administrar antibiticos na presena de evidncias de leso pulmonar aguda. 3) Fatores de risco a) Pacientes com idade superior a 45 anos, DPOC, uso de corticosterides e/ou imunodepressores, estados de imunodepresso, presena de choque, queimados, cirurgia abdominal superior ou torcica, entre outros; b) Tempo de incubao ou ventilao mecnica outro guia que nos informa da possibilidade de explicar se o aumento das secrees purulentas, novas alteraes radiolgicas acompanhadas ou no de um quadro febril, so realmente devidos ao fator infeccioso. Quanto mais prolongado o tempo de ventilao, maiores so as chances de o pacienJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

te vir a apresentar pneumonia. Pacientes intubados com menos de 24 horas tm incidncia de 15 a 20 vezes menor do que aqueles com tempo superior a 30 dias; c) Qualidade do tratamento intensivo: outro aspecto que chama a ateno para o risco de pneumonia a qualidade de atendimento dispensado aos pacientes quando ventilados artificialmente. Sabemos que servios que no primam pela profilaxia das infeces e no dispem de padro tcnico elevado convivem com ndices de infeco bem mais elevados.

DIAGNSTICO
O diagnstico de certeza da pneumonia hospitalar (PH) e a escolha do esquema antibioticoterpico correto idealmente deveriam ser feitos atravs da identificao etiolgica, por cultura e antibiograma. As dificuldades na coleta de materiais que possam assegurar que a bactria identificada o agente causal da pneumonia, a necessidade de tcnicas especializadas para coleta e culturas desse material, a necessidade do incio o mais precocemente possvel do tratamento, fazem que o diagnstico e tratamento da PH sejam realizados sem confirmao bacteriolgica, pelo menos nas primeiras 48 a 72 horas. Para diminuir o empirismo e permitir que a escolha do esquema antibitico tenha grande possibilidade de dar cobertura aos agentes etiolgicos mais provveis, fundamental que critrios clnico-radiolgico-epidemiolgicos sejam interpretados cuidadosamente antes da seleo do esquema a ser utilizado. Com esse objetivo, o diagnstico da PH ser dividido em diagnstico clnico-radiolgico-epidemiolgico e diagnstico bacteriolgico.

D IAGNSTICO

CLNICO - RADIOLGICO - EPIDEMIOLGICO

feito atravs da anlise de 5 fatores: 1 ) Presena de critrios compatveis com pneumonia hospitalar O quadro clnico geralmente atpico. A presena de febre, dor torcica e dispnia pode ser relacionada s doenas de base, no sendo assim valorizada. Pacientes idosos podem ter, como nica manifestao da pneumonia, distrbio de comportamento. Pacientes muito debilitados ou em uso de drogas imunossupressoras podem no apresentar febre, nem secreo purulenta mesmo na presena de pneumonias graves. Em linhas gerais, a suspeita da presena de PH feita pela presena dos seguintes achados: febre, secreo brnquica purulenta, leucocitose e infiltrado pulmonar de aparecimento recente e progressivo. As caractersticas desse infiltrado radiolgico so de pouco ou nenhum auxilio no diagnstico etiolgico das PH. Vale ainda lembrar que nos pacientes graves, especialmente nos submetidos a ventilao

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mecnica, muitas outras doenas podem apresentar as mesmas manifestaes clnico-radiolgicas, mimetizando a presena de PH. Diante de tal fato, fundamental para o diagnstico clnico-radiolgico de PH que sejam pesquisadas e afastadas essas outras enfermidades. As principais doenas a serem afastadas so: 1.1) Outras causas de condensao pulmonar: edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspirao, atelectasia, fase fibroproliferativa da SARA, etc. 1.2) Outras causas de secreo traqueobrnquica purulenta: a permanncia de via area artificial associada a microaspirao freqente em pacientes graves e torporosos torna as vias areas rapidamente colonizadas por bactrias, podendo induzir a produo de secreo purulenta sem doena parenquimatosa. 1.3) Outras causas de febre: no paciente grave, especialmente se submetido a ventilao mecnica. Vrias so as causas de febre sem ser PH. Dentre elas citamos a sinusite aguda, infeco em acessos venosos, infeco urinria, no local de cirurgia, na pele e em outros stios. Podem existir causas no infecciosas, como febre medicamentosa, por transfuso de sangue, por tromboflebite, pancreatite, absoro de hematomas, fase fibropoliferativa da SARA, etc. Outros fatores que devem ser avaliados so gravidade do quadro, tempo de internao no momento de aparecimento da PH e presena de comorbidade. Uma vez confirmada a presena de pneumonia pelos critrios acima mencionados, devemos avaliar a gravidade da pneumonia, o tempo de internao e a presena de comorbidades. Atravs da anlise desses fatores pode ter-se idia das possveis etiologias e definir o melhor esquema antibitico. 2 ) Gravidade da pneumonia Pode-se dividi-la em leve a moderada e grave. Os critrios para considerar a pneumonia como grave so: Necessidade de tratamento em UTI; Necessidade de FIO2 acima de 35% para manter SatO2 acima de 90%; Necessidade de ventilao mecnica; Acometimento radiolgico multilobar ou com escavao; Sinais de acometimento sistmico: choque, necessidade de vasopressores, dbito urinrio baixo (< 20ml/h), insuficincia renal necessitando de dilise. 3 ) Tempo de internao Considera-se a PH de aparecimento precoce quando ocorre antes de 5 dias de internao e tardia, quando aps esse perodo. 4 ) Presena de comorbidade Significa a presena de outra doena previamente pneumonia.

Atravs da associao desses quatro fatores podem-se dividir as PH em grupos distintos quanto s provveis etiologias e, baseado nisso, definir a escolha de diferentes antibiticos. Grupo I Formas leves a moderadas, sem comorbidades, iniciadas em qualquer perodo da internao ou formas que preencham os critrios de pneumonia grave, mesmo de instalao precoce. As etiologias mais comuns so os gramnegativos da microbiota entrica (E.coli, Klebisiela sp., Proteus sp., Serratia marcencens, Enterobacter sp.), alm da microbiota habitual das vias areas superiores (Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus oxacilina-sensvel e Streptococcus pneumoniae) . Grupo II Qualquer forma clnica de PH, em termos de gravidade, com qualquer tempo de incio, mas que apresente associadamente um determinado fator de risco. Nesses casos existir alta probabilidade de determinada etiologia, dependendo da comorbidade. As principais comorbidades so: Cirurgia abdominal recente ou suspeita de broncoaspirao: associao com anaerbios; Coma, traumatismo cranienceflico, diabetes melito, insuficincia renal: associao com Staphylococcus aureus; Uso de corticosterides em altas doses: associao com Legionella ; Permanncia em UTI, ventilao mecnica, uso prvio de mltiplos esquemas antibiticos, doenas broncopulmonares crnicas, uso crnico de esteride, associao com Pseudomonas aeruginosa . Grupo III Corresponde s pneumonias graves, baseadas nos critrios previamente citados. Nesse grupo devem ser consideradas no diagnstico bactrias altamente patognicas e resistentes a antibiticos como: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Staphilococcus aureus oxacilina-resistentes (MRSA) . 5 ) Conhecimento das bactrias mais freqentes no local de internao do paciente No diagnstico etiolgico de probabilidade, alm dos fatores previamente citados, fundamental que o mdico disponha de levantamentos feitos na unidade em que o paciente est internado sobre as bactrias mais freqentemente causadoras de infeces e sua sensibilidade aos antibiticos. Tais informaes permitiro que sejam feitas adaptaes s probabilidades etiolgicas citadas em cada grupo, dependendo da flora hospitalar habitualmente presente naquela unidade em que o paciente est internado.

DIAGNSTICO

BACTERIOLGICO

Como j foi comentado, a identificao do agente etiolgico e o respectivo antibiograma constituem o mtodo ideal para o diagnstico da PH, devendo ser tentado sempre que existam condies locais para tal. O mtodo empregado
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poder ser mais sofisticado, dependendo dos recursos disponveis na unidade hospitalar. Os principais mtodos disponveis so: 1) Hemoculturas: devem ser feitas no numero mnimo de trs, com intervalos variveis entre elas. Geralmente so colhidas com intervalos de 30min a 1 hora devido premncia em iniciar um esquema antibitico. Vale lembrar que uma hemocultura positiva no absolutamente especfica para a etiologia da PH. No paciente hospitalar, especialmente no grave, com cirurgia abdominal, politraumatizado, com mltiplas sondas ou acessos venosos mltiplos, essas so causas de bacteremias no relacionadas pneumonia. 2) Puno de lquido pleural: dever ser feita no caso de derrame pleural volumoso, especialmente se a radiologia ou ultra-som sugerir lquido de alta densidade ou com debris em seu interior. A identificao de bactria nesse stio especifica como agente etiolgico da pneumonia. 3) Coleta de material broncopulmonar: 3.1) Aspirado traqueal: a cultura simples do aspirado traqueal tem baixa especificidade, visto que as vias areas de pacientes com vias areas artificiais so geralmente intensamente colonizadas por vrias bactrias. Tal fato tambm ocorre nos portadores de broncopneumopatias crnicas, como bronquite crnica, bronquiectasias e fibrose cstica. Normalmente, o germe causador da pneumonia est contido entre os identificados na cultura desse material. O problema que habitualmente so identificadas vrias outras bactrias alm da causadora da pneumonia, dificultando diferenciar o germe patognico do colonizador. Tem importncia nos pacientes com suspeita de infeco, sem uso de antibiticos, nos quais o gram do material e a cultura forem negativos. Nesses casos, provavelmente a causa do quadro clnico-radiolgico suspeito no pneumonia. Algumas tcnicas so utilizadas para melhorar a especificidade do mtodo, como a cultura quantitativa, considerando como potencialmente patognicas as bactrias com concentrao superior a 105. 3.2) Escovado broncopulmonar protegido: essa tcnica, descrita por Wimbley em 1970, utiliza um cateter de dupla luz com a extremidade distal protegida por capa de polietilenoglicol. Essa proteo expulsa no momento da coleta do material no interior de brnquio segmentar. Dessa forma, evita-se o contato da escova com secrees de vias areas centrais freqentemente colonizadas. Mesmo com esses cuidados, existe contaminao e necessrio que o material colhido seja submetido a cultura quantitativa ou semiquantitativa, para diferenciar bactrias infectantes das colonizadoras. So consideradas bactrias provavelmente infectantes aquelas que em culturas quantitativas aparecem em concentraes iguais ou superiores a 103. Seguindo essa metodologia, a sensibilidade do mtodo tem variado de 64 a 100% (mdia de 82%) e a especificidade, de 69 a 100% (mdia de 92%). Possivelmente seja o
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mtodo com maior especificidade, embora, em vista da pequena amostra colhida (0,001ml), perca em sensibilidade para mtodos que colhem material de uma rea pulmonar mais ampla, como o caso do lavado broncoalveolar. 3.3) Lavado broncoalveolar (LBA): pode ser feito por via endoscpica ou s cegas. De qualquer forma, a tcnica manda encunhar a extremidade distal do broncoscpio ou da sonda, no caso de coleta s cegas, e injeo de alquotas de salina em volumes que variam de 20ml (denominado de minibal) at 120ml. Atravs dessa tcnica consegue-se recolher material de 1 milho de alvolos, 10 vezes mais do que o escovado protegido. As vantagens desse mtodo sobre o escovado protegido so a coleta de rea mais extensa, aumentando a sensibilidade e permitindo o estudo para outros patgenos, como micobactrias, fungos, vrus, Legionella e Chlamydia. Permite ainda o estudo de outras substncias, como: marcadores de inflamao, clulas neoplsicas, estudo da imunidade local, etc. A sensibilidade do mtodo alta, chegando a 100%, parecendo ser superior ao escovado protegido, sendo a especificidade inferior (em torno de 82%). Recentemente, Meduri descreveu o lavado broncoalveolar protegido, com sensibilidade entre 82 e 85% e especificidade entre 83 e 86%. provvel que a combinao do escovado protegido com o lavado broncoalveolar permita atingir as melhores sensibilidade e especificidade. Os dois mtodos exigem algum grau de sofisticao do hospital. 4) Puno aspirativa transtorcica: feita com agulha fina no local onde se identifica a condensao. Tem alta especificidade, pois a bactria identificada geralmente a causadora da pneumonia. Tem como desvantagem complicaes como a hemoptise e o pneumotrax, de alto risco no paciente grave, especialmente se submetido a ventilao mecnica. O uso de uma agulha ultrafina, descrito por Zavala, teoricamente diminui o nmero de complicaes. 5) Bipsia pulmonar: em casos graves, nos quais as medidas teraputicas fundamentadas em critrios clnico-radiolgicos e na anlise dos resultados bacteriolgicos no surtirem efeito, havendo progressiva deteriorao clnica e radiolgica, especialmente se existirem dvidas quanto etiologia infecciosa do infiltrado pulmonar, a bipsia pulmonar cirrgica poder ser necessria. Vale lembrar que, em muitos casos, a bipsia pulmonar pode mudar completamente a teraputica e, conseqentemente, o curso da doena, como, por exemplo, se a causa do infiltrado pulmonar for a fase fibroproliferativa da SARA. Nesses casos, a teraputica com esterides pode melhorar o prognstico do caso. A morbimortalidade da bipsia pulmonar, em mos experientes, varia de 4 a 19%, podendo ser realizada na prpria UTI. 6) Exames sorolgicos: so utilizados principalmente para o diagnstico de pneumonia por Legionella, vrus e Chla-

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mydia . Como sua interpretao depende do aumento do ttulo, em exames pareados com intervalo entre as duas amostras de quatro semanas, perde importncia para a deciso teraputica, tendo somente valor epidemiolgico, confirmando a suspeita diagnstica, a posteriori.

C ONCLUSES

E SUGESTES

O diagnstico de pneumonia hospitalar deve basear-se em critrios clnico-radiolgicos, tendo-se o cuidado de afastar as mltiplas outras causas presentes em pacientes graves, que mimetizam as manifestaes clnicas e radiolgicas presentes na PH. Deve-se fazer o possvel para realizar a coleta de material para estudo bacteriolgico que permita identificar o provvel agente etiolgico da PH e conhecer sua sensibilidade aos diversos antibiticos. O tipo de coleta de material traqueobrnquico depender da estrutura clnica e laboratorial do hospital, sendo os mais especficos a coleta atravs do escovado protegido e lavado broncoalveolar, com cultura do tipo quantitativa ou semiquantitativa. Na impossibilidade das coletas anteriormente descritas, a simples coleta de aspirado traqueal, com cultura quantitativa ou no, deve ser feita, inclusive para levantamento epidemiolgico dos germes mais prevalentes nas diversas unidades do hospital. Na impossibilidade de coleta de materiais para culturas ou enquanto se aguardam os resultados bacteriolgicos dos materiais colhidos, devemos analisar os critrios clnicos, radiolgicos e epidemiolgicos para escolha do melhor esquema antibioterpico emprico. Para essa deciso os principais fatores so: a classificao da pneumonia em leve a moderada ou grave, instalao da pneumonia antes ou aps cinco dias de internao e a presena de comorbidades. Levando-se em conta esses fatores, podem-se dividir as PH em trs grupos com diferentes etiologias bacterianas e que, conseqentemente, sero tratadas com esquemas teraputicos distintos. No havendo mtodo diagnstico definitivo para o diagnstico etiolgico das PH, seu diagnstico deve sempre ser feito atravs da anlise conjunta dos achados clnicos, radiolgicos e bacteriolgicos, no contexto da situao epidemiolgica da unidade hospitalar em que o paciente est internado (ver abaixo). 4) Diagnstico diferencial Tromboembolismo pulmonar, contuso pulmonar, aspirao de suco gstrico, edema cardiognico: estas e outras condies simulam o quadro infeccioso. Assim, padres clnicos como secreo purulenta, febre, leucocitose e infiltrado pulmonar nas radiografias de trax no so suficientes para indicar infeco pulmonar. Com mais nfase nessas condies, o diagnstico microbiolgico importante e, em muitas situaes, o nico capaz de definir com segurana o

diagnstico; sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA): outra condio que pode ser conseqncia da pneumonia ou assemelhar-se aos sintomas e sinais do processo infeccioso. A falta de ar progressiva, hipoxemia arterial refratria, complacncia pulmonar diminuda, infiltrao alveolar difusa bilateral s radiografias de trax, na ausncia de insuficincia cardaca congestiva, caracterizam a sndrome. Tanto difcil dizer que a doena da resposta inflamatria sistmica se desenvolveu a partir de um foco infeccioso, como detectar a infeco pulmonar aps a instalao da sndrome.

T R ATA M E N TO
Antibioticoterapia precoce apropriada reduz a morbimortalidade. Entretanto, a escolha emprica dos antibiticos sem que sejam seguidos rigorosamente os critrios recomendados para essa conduta vem-se tornando um preocupante problema. Antibiticos antes eficientes, quando empregados indiscriminadamente tornam-se rapidamente obsoletos. Outro fator a mudana de comportamento de algumas cepas patgenas, como na produo de enzimas que neutralizam as aes dos antibiticos e a emergente participao de novos microorganismos nosocomiais, que se somam s anteriores, aumentando ainda mais as dificuldades no tratamento. 1 ) Tratamento das pneumonias hospitalares em pacientes no ventilados mecanicamente a) Associao de antibiticos: o emprego da antibioticoterapia emprica inicial logo aps a colheita do material para identificao microbiolgica continua apontando para as cefalosporinas de terceira gerao associadas com aminoglicosdeo, todos por via parental. O aminoglicosdeo, em pacientes idosos ou com risco de insuficincia renal aguda, poder ser substitudo pelo aztreonam. A associao do betalactmico com o aminoglicosdeo ou aztreonam amplia o espectro bacteriano pelo sinergismo e previne a emergncia de resistncia aos antibiticos; b) Opes teraputicas: como alternativa, o imipenem/ cilastatina tem cobertura para praticamente todas as bactrias hospitalares, sendo bastante eficiente em infeces por bacilos gram-negativos entricos, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. aureus oxacilina-sensvel e anaerbios. As quinolonas, que tm espectro semelhante ao das cefalosporinas de terceira gerao, so uma boa opo, tendo uma vantagem adicional de atuar contra a Legionella. As novas cefalosporinas de quarta gerao e ticarcilinas, de amplo espectro, j disponveis no Brasil, ficam na retaguarda, para ser usadas quando os padres de sensibilidade das bactrias multirresistentes apontarem para essa direo. A esse respeito, podemos dizer que usar o mais novo to rapidamente quanto possvel no resolve a questo das graves infeces hospitalares; s vezes, pelo contrrio, pressionam o fenJ Pneumol 24(2) mar-abr de 1998

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meno de resistncia, que pode ocorrer to rapidamente quanto foi a pressa em utiliz-lo; c) Monoterapia: com o advento de potentes agentes antibacterianos de amplo espectro e altamente bactericidas, a necessidade da combinao pode no ser a melhor escolha. A vantagem custo/efetividade da monoterapia melhor concedida em pacientes com formas clnicas de pneumonias mais brandas, no paciente no neutropnico e sem ventilao artificial prolongada. A presena de fator imunodepressor faz com que a terapia combinada seja mais segura, eficiente e, portanto, mais recomendada. 2) Tratamento das pneumonias associadas a ventilao mecnica No paciente com pneumonia associada a ventilao mecnica o esquema de antibiticos necessita ser mais agressivo, tendo em vista a maior gravidade do quadro. A associao de antibiticos quase uma regra, especialmente nas situaes de ventilao mecnica prolongada e, devido alta prevalncia nesse tipo de infeco de bactrias multirresistentes, como Pseudomonas, Acinetobacter, Citrobacter e enterobactrias, os antibiticos prescritos tero obrigatoriamente de cobrir essa microflora altamente resistente. Dependendo de dados epidemiolgicos locais, uma cefalosporina de terceira gerao com atividade anti-Pseudomonas associado a um aminoglicosdeo ou aztreonam pode ser uma boa escolha para o tratamento emprico inicial. Outros antibiticos de largo espectro, como o imipenem, quinolonas, ticarcilinas e cefalosporinas de quarta gerao, devero estar disponveis e ser usados, dependendo dos estudos de protocolos de tratamento realizados criteriosamente. 3) Formas especficas de tratamento a) S. aureus: se o estudo do gram das secrees pulmonares mostrar predominncia de cocos gram-positivos, ao invs dos gram-negativos habituais, especialmente quando os aspectos das leses pulmonares forem de mltiplos pequenos abscessos ou pneumatoceles associada a grandes colees pleurais purulentas, a possibilidade de Staphylococcus aureus aumenta consideravelmente. Nesse caso, a vancomicina por via intravenosa deve ser associada. O teicoplanin uma opo teraputica, especialmente quando existe histria de antecedentes de hipersensibilidade e, em casos mais raros, de resistncia ao cloridrato de vancomicina; b) Legionella: a respeito da Legionella , a eritromicina intravenosa a escolha e, em sua impossibilidade, a claritromicina. A rifamicina dever ser adicionada ao esquema, dependendo da gravidade do quadro apresentado; c) Anaerbios: na suspeita de pneumonia aspirativa bacteriana que ocorre freqentemente em alcoolistas ou em pacientes com predisposio a aspirao, um desses agentes, como clindamicina, penicilina G ou metronidazol, deve ser prescrito, associado a antibiticos contra bactrias gramnegativas, prevalentes nas infees hospitalares. Devido
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presena de resistncia penicilina apresentada por alguns anaerbios, principalmente Bacteroides fragilis e melaninogenicus, a preferncia recai para a clindamicina, que ainda tem uma vantagem adicional ao metronidazol, por possuir alta atividade contra estreptococos aerbios e microaerfilos; d) Fungos: os agentes fngicos como causa de pneumonias so sempre uma possibilidade em pacientes imunocomprometidos com grave neutropenia, disfuno neutroflica, transplantados de medula ssea e portadores de doenas hematolgicas malignas, como leucemias e linfomas. O Aspergilus fumigatus o mais comum agente de infeco pulmonar invasiva e bastante sensvel ao emprego da anfotericina B associada ou no ao 5-fluorcitocina (5FC). Derivados imidazlicos e triazlicos, como o cetoconazol, fluconazol e itraconazol, devem ser tentados, desde que haja intolerncia ou resistncia anfotericina ou ainda quando a infeco no ameaar a sobrevivncia. So drogas de fcil manipulao e poucos efeitos adversos quando comparadas com a anfotericina. Outra forma de pneumonia fngica no paciente imunocomprometido determinado pela Candida albicans. Seu tratamento basicamente o mesmo, empregando a anfotericina B como droga de primeira escolha. O fluconazol intravenoso uma opo e tem mostrado resultado preliminares bastante satisfatrios no tratamento da infeco profunda por Candida no paciente no neutropnico; e) Vrus: Citomegalovrus a infeco pulmonar em transplantado ou com SIDA tratada com ganciclovir intravenoso. O ganciclovir um quimioterpico antiviral da classe dos antimetablitos que tem a meia-vida plasmtica de 4 horas, podendo chegar a 9 horas em caso de disfuno renal. Dos efeitos adversos, os mais comuns e tambm mais importantes so neutropenia e trombocitopenia; f) Outros vrus: outros vrus tambm so causa de infeco pulmonar grave, especialmente nos pacientes fortemente imunocomprometidos. O vrus do herpes simples e varicelazoster tem excelente sensibilidade ao aciclovir, tendo a via intravenosa como a preferencial. Como efeitos colaterais, capaz de produzir flebite ou inflamao no local da injeo, falncia renal aguda, alteraes encefalopticas, hipotenso e trombocitose. Casos de pneumonias difusas causadas pelos vrus da influenzae com graves repercusses funcionais, estando ou no os pacientes imunocomprometidos, devem ser combatidos com o emprego das adamantanaminas: amantadina e rimantadina. A ribavarina por via inalatria uma opo teraputica quando se trata do vrus sincicial respiratrio, que muitas vezes atinge gravemente os pulmes de recm-nascidos ou crianas pequenas; g) P. carinii: em centros de transplantados que no utilizam profilaxia, chega a ter taxa de 3 a 15%; tem como teraputica de preferncia sulfametoxazol-trimetoprim por tempo no inferior a 21 dias.

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4) Tratamento antibitico emprico Uma vez preenchidos os critrios clnico-radiolgicos de PH, torna-se imperativo iniciar de imediato o esquema antibitico enquanto se aguardam os resultados das culturas colhidas. Aps esses resultados o esquema antibitico emprico inicial poder sofrer adaptaes. A antibioticoterapia a ser iniciada, embora emprica, deve utilizar critrios que aumentem significativamente as possibilidades de acerto. Os critrios j foram descritos durante o diagnstico clnico e radiolgico e so: 1) a forma da apresentao clnica da pneumonia leve a moderada ou grave; 2) o incio da pneumonia antes ou aps 5 dias de internao; e 3) a presena ou no de comorbidades. Com base nesses trs aspectos, as PH podem ser divididas em trs grupos com diferentes probabilidades de agentes etiolgicos e, portanto, diferentes propostas de antibiticos. Grupo I Pacientes com formas leves a moderadas, com aparecimento em qualquer perodo de internao, sem comorbidade, ou pneumonia grave de aparecimento antes de 5 dias de internao. Etiologias mais comuns: Gram-negativos da microbiota entrica (E. coli, Klebsiela sp, Proteus sp, Serratia marcences, Enterobacter sp.) , alm de Hemophilus influenzae e, menos freqentemente, Staphylococcus aureus oxacilina-sensvel e Streptococcus pneumoniae . Antibiticos recomendados: Cefalosporinas de segunda ou de terceira gerao sem atividade anti-Pseudomonas ou betalactmico associado a um inibidor da betalactamase. Grupo II Pacientes com as mesmas caractersticas do grupo I, porm que apresentam comorbidade. Nesses casos associam-se ao esquema antibitico previamente descrito outros antibiticos, que dependero da comorbidade presente. As principais comorbidades so:

Grupo III Pneumonia grave iniciada aps o 5 dia de internao.

Etiologias mais provveis Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp Antibiticos Aminoglicosdeo ou ciprofloxacina + cefotazidime ou cefoperazona ou imipenem ou aztreonam ou penicilina anti-Pseudomonas + vancomicina

Na suspeita de MRSA

Comorbidade Cirurgia abdominal suspeita de broncoaspirao Coma, TCE, diabetes melito, insuficincia renal Prolongada permanncia em UTI, uso prvio de antibiticos ou esteride em altas doses, defeitos estruturais broncopulmonares, ventilao mecnica

Bactrias envolvidas Anaerbios

Antibiticos Clindamicina, betalactmico + inibidor de betalactamase Vancomicina

5 ) Tratamento geral O combate s alteraes pulmonares e sistmicas ocasionadas pelo processo infeccioso realizado concomitantemente ao esquema antibitico escolhido. As condies gerais do paciente precisam ser prontamente restabelecidas, aumentando seu potencial de resposta local e imunolgica ao processo infeccioso. A insuficincia respiratria aguda um fator complicador dos mais importantes e tem na sndrome da angstia respiratria do adulto o mais alto grau de complexidade e gravidade, necessitando de terapia igualmente complexa e agressiva para tentar restabelecer a normalidade. Os fatores locais e gerais que influenciam a evoluo e manuteno do processo infeccioso precisam igualmente ser resolvidos. Fenmenos obstrutivos podem ter importncia no desencadeamento da infeco. O emprego da fibrobroncoscopia em muitas ocasies pode ajudar tanto no diagnstico, estabelecendo a causa, como no tratamento, em produzir a desobstruo quando provocado por tampes de rolhas de secreo, em casos de abscessos ou atelectasias. Em relao nutrio, podemos dizer que a desnutrio um fator de agravo s defesas do hospedeiro, estando freqentemente associado a m resposta ao tratamento. O cuidado com a nutrio deve ser to imediato como a necessidade de utilizar os antibiticos. 6 ) Durao do tratamento difcil de determinar, no existindo estudos a respeito desta questo. A presena de comorbidades e/ou bacteremia, a gravidade da doena e evoluo clnica devem ser levadas em considerao. Em geral, pneumonias hospitalares poderiam ser tratadas por 10 a 14 dias. Em pacientes mais graves, infectados por germes multirresistentes e especialmente imunocomprometidos, o tempo poder estender-se por mais de duas semanas. Outra necessidade de prolongar o tratamento quando se est diante de uma infeco com germes predominantemente intracelulares. Esses casos podem requerer at mais de 21 dias de tratamento. 7) Avaliao de resposta ao tratamento Uma vez iniciado o tratamento emprico, necessrio o acompanhamento de paciente quanto resposta a ele, no
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Staphylococcus oxacilina-resistente Pseudomonas aeruginosa

Usar os mesmos antibiticos dos casos de pneumonia grave

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sentido de sua manuteno, modificaes ou ajustes. Os critrios de resposta podem ser clnicos, radiolgicos ou bacteriolgicos. Critrios clnicos: a diminuio da febre, da purulncia da secreo traqueobrnquica, da leucocitose, a melhora na oxigenao e a resoluo da falncia de rgos so os objetivos clnicos a ser atingidos. Esses achados no costumam acontecer antes de 72 horas de tratamento e, portanto, nenhuma mudana no regime antibitico deve ser feita antes disso, a menos que haja grave deteriorao clnica ou os resultados bacteriolgicos dos materiais previamente colhidos apontem nesse sentido. Critrios radiolgicos: a radiologia tem valor limitado nesse sentido nos primeiros dias de tratamento. A piora radiolgica comum nos primeiros dias de tratamento, mesmo nos casos de boa evoluo. A piora radiolgica nos primeiros dias de tratamento no deve ser valorizada se o paciente est melhorando clinicamente. Devem ser valorizados como possvel piora durante o tratamento a progresso da condensao para um padro multilobar, o aparecimento de cavidade e de derrame pleural. Critrios bacteriolgicos: as coletas bacteriolgicas de secreo brnquica demonstrando a diminuio progressiva da concentrao bacteriana ou mesmo a ausncia de crescimento de bactrias cultura so critrios de eficcia do esquema antibitico. 8) Causas de ausncia de resposta aos antibiticos Caso o paciente no melhore seguindo os critrios citados ou piore no curso da antibioticoterapia, as principais possibilidades para esse fato so: 1) Causas no infeciosas esto determinando as alteraes pulmonares. Dentre as causas no infecciosas citamos: tromboembolismo pulmonar, contuso pulmonar, ICC, fase fibroproliferativa da SARA, etc. 2) Fatores ligados ao paciente, tais como: idade superior a 60 anos, uso prvio de antibiticos, infiltrado pulmonar bilateral, presena de doena pulmonar crnica, diminuio de imunidade, especialmente nos dias de hoje de AIDS. 3) Caractersticas da bactria infectante: infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa tm curso mais arrastado do ponto de vista clnico-radiolgico. A bactria pode ser resistente ao esquema antibitico em uso.

considerando-se as caractersticas dessas infeces, muitas vezes originadas de fontes endgenas, a prtica sistemtica das medidas abaixo resulta em reduo de sua incidncia, diminuindo as taxas de morbimortalidade. Medidas gerais para controle de infeces nosocomiais O projeto SENIC , estudo amplo e complexo promovido pelo Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC) , conduzido no perodo de 1974 a 1983, com o objetivo de analisar a eficcia das medidas de controle de infeces nosocomiais, demonstrou reduo da incidncia de pneumonias em pacientes clnicos e cirrgicos, em 13 e 27%, respectivamente. Nos hospitais em que os programas de controle no foram implementados (grupo-controle) a taxa global de infeces elevou-se 18%, registrando-se queda de 32% nas instituies que destinaram um mdico e uma enfermeira para 250 leitos hospitalares, com o intuito de implantar e acompanhar tais programas. A criao de equipes multiprofissionais comprometidas com o processo de educao continuada, sistematizadas com finalidades especficas, de planejar, normatizar, desenvolver, divulgar resultados e fiscalizar os programas de controle de infeces nosocomiais, resulta em indiscutvel impacto econmico (reduo de custo) e de aprimoramento do padro de qualidade assistencial. Como parte dessas aes, as equipes devem definir as estratgias para utilizao de agentes antimicrobianos, avaliar e divulgar periodicamente os resultados dos estudos bacteriolgicos que permitam a observao das caractersticas da microbiota e o perfil de sensibilidade dos germes naquela instituio. Tcnicas de isolamento e de barreiras de proteo, assim como prticas que facilitem a aderncia s medidas de controle de infeco, devem ser estimuladas. Deve-se enfatizar a importncia da lavagem das mos, qualitativa e quantitativamente, antes e aps cada contato com pacientes e/ou dispositivos a eles conectados, conforme as recomendaes preconizadas pelo CDC , de Atlanta. Em casos selecionados de indivduos que sofram admisso hospitalar em carter eletivo, recomenda-se a administrao de vacinas antiinfluenza e antipneumoccica. Em cirurgia eletiva, a absteno prvia do tabagismo por, pelo menos, duas semanas, tem sido recomendada. Nesses casos, a fisioterapia iniciada no pr-operatrio e o controle adequado da dor resultam em reduo da incidncia das pneumonias. Finalmente, imprescindvel o controle adequado da(s) doena(s) subjacente(s). Suporte nutricional A desnutrio compromete o aparelho respiratrio de diversas formas: interfere no comando ventilatrio, na atividade muscular e nos mecanismos de defesa imunolgica. A

P ROFILAXIA

DE INFECO

Indivduos internados em unidades de terapia intensiva esto particularmente vulnerveis aquisio de infeces graves, considerando-se a quebra de barreiras orgnicas motivada pela conduta intervencionista, a suscetibilidade individual e a exposio a patgenos multirresistentes. Conquanto no se disponha, de momento, de mecanismos eficazes para promover a preveno das PAVM em larga escala,
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maioria dos pacientes em insuficincia respiratria apresenta-se, primariamente, desnutrida. Paralelamente, uma parcela significativa dos indivduos mecanicamente ventilados agrava seu estado carencial, devido ao maior consumo energtico e de ofertas calricas habitualmente insuficientes. Portadores de DPOC em fase de agudizao recebem, em mdia, 390 calorias aqum das necessidades metablicas dirias. A abordagem mais freqente para clculo das necessidades calricas dirias utiliza a equao de Harris-Benedict, derivada de estimativas do gasto energtico basal (GEB) de indivduos normais: GEB (homens): 66,5 + 13,8 (peso em kg) + 5,0 (altura em cm) 6,8 (idade em anos) GEB (mulheres): 655,1 + 9,6 (peso em kg) + 1,8 (altura em cm) 4,7 (idade em anos) O resultado obtido multiplicado por um fator de estresse ou sofre aumentos em valores percentuais, estimados individualmente, conforme a situao clnica. Dentre os fatores que aumentam a atividade metablica esto includos: febre, nvel de atividade fsica e presena de agitao, extenso da injria ao organismo, presena de sepse e grau de atividade simptica. Em indivduos mecanicamente ventilados, desde que, na ausncia de sepse, deve-se acrescentar 50% ao resultado do clculo do GEB. Assim, a maioria dos indivduos em insuficincia respiratria aguda requer um aporte dirio de 1.500 a 2.500 calorias. Indivduos criticamente enfermos e em estado hipercatablico necessitam de oferta protica referente a 1 a 2g/kg de peso/dia (aproximadamente 80 a 150g/dia), representando cerca de 20% do total de oferta calrica diria. A disponibilidade de mobilizao de outras fontes energticas, provenientes de lipdios e, principalmente, de hidratos de carbono, preserva os estoques de protenas. Para a maioria dos indivduos mecanicamente ventilados, um aporte contendo 20% de protenas, 50 a 60% de carboidratos e 20 a 30% de lipdios suficiente. A oferta excessiva de hidratos de carbono, especialmente em estados de hipercapnia, deve ser evitada, por resultar em aumento do quociente respiratrio, fruto de maior produo de CO2. A oferta calrica que atenda s necessidades metablicas medida eficaz na profilaxia e combate s infeces respiratrias, por restaurar a atividade imunolgica e a fora muscular, acelerando o processo de desmame. Hemorragias digestivas, alimentao enteral, pH e colonizao Embora haja controvrsias a respeito do uso de drogas que determinam a elevao do pH do estmago, utilizadas na profilaxia de hemorragias digestivas, por aumentar a concentrao de bactrias no suco gstrico, com o potencial de determinar maior ndice de colonizao das vias areas, aumentando a incidncia de pneumonias, o sucralfate, alm

de suas propriedades bacteriostticas, exerce atuao local por mecanismo de citoproteo, sem alterar o pH de forma significativa. Tem a vantagem de determinar igual proteo contra as leses agudas da mucosa, sem o inconveniente de propiciar maior colonizao. provvel que o efeito antibacteriano do sucralfate possa explicar, pelo menos em parte, tais resultados. Considerando-se, no entanto, as propriedades farmacolgicas, seu emprego atravs de sondas posicionadas em situao ps-pilrica no permite os benefcios desejados. A utilizao simultnea de digoxina, teofilina, fenitona, tetraciclina ou de quinolnicos pode reduzir a biodisponibilidade. Indivduos em uso de alimentao por sonda enteral com volume superior a 1.000mL/dia, considerando-se o pH elevado dessas solues, no necessitam de medidas adicionais para profilaxia de hemorragias digestivas. Alm disso, o sucralfate requer meio cido para exercer atuao plena. Solues acidentalmente contaminadas podem aumentar o risco de pneumonias. A interrupo da infuso do alimento, por 6 a 8 horas no perodo noturno, pode reduzir a colonizao do estmago, por permitir o retorno do pH ao nvel basal. A mucosa intestinal quando preservada funciona como importante barreira de proteo colonizao bacteriana. Em contraste com a nutrio parenteral, a infuso de alimentos na luz intestinal mantm sua atividade normal, minimizando a migrao transparietal de germes. O papel dos antibiticos O uso indiscriminado de antibiticos promove a seleo de cepas multirresistentes, especialmente de Pseudomonas e Acinetobacter, com profundo impacto na morbimortalidade. Seu emprego judicioso de fundamental importncia. A antibioticoprofilaxia por via intratraqueal prtica desaconselhvel para esses pacientes, desde as observaes de Feeley et al., em 1975, que documentaram a seleo de patgenos multirresistentes induzida por esse procedimento. A descontaminao seletiva do trato digestivo (DSTD) consiste na aplicao tpica de antimicrobianos no-absorvveis (associao de aminoglicosdeo, polimixina e anfotericina) no tubo digestivo (soluo) e na orofaringe (pasta), a cada 6 horas, durante todo o perodo de permanncia do tubo traqueal, associados ao emprego de frmacos com ao sistmica (cefotaxima, quinolnicos ou trimetoprim/sulfametoxazol) nos primeiros dias de intubao. Esta proposta visa modular a colonizao do trato digestivo e da orofaringe, preservando, na medida do possvel, a microbiota nativa. A despeito da ampla heterogeneidade metodolgica que envolve os diversos estudos, pode-se concluir que a prtica de DSTD, apesar de reduzir a colonizao de germes gramnegativos no tubo digestivo e vias respiratrias, aumenta o
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custo, no diminui o perodo de permanncia hospitalar e no constitui medida de impacto na reduo da mortalidade. Alm disso, os estudos demonstram resultados contraditrios em relao eventual reduo na incidncia de PAVM e possvel seleo de patgenos multirresistentes. At que se reproduzam resultados mais favorveis, a prtica rotineira de DSTD desaconselhvel. Fisioterapia respiratria e sistemas de oscilao no leito Diversos estudos demonstram que a fisioterapia respiratria representa importante recurso preveno de pneumonias e de atelectasias, contribuindo para a reduo da permanncia hospitalar. Deve ser instituda a partir da admisso, devendo ser realizada diariamente, inclusive no perodo noturno. Em casos cirrgicos, deve ser iniciada no pr-operatrio. Mais recentemente, tm sido utilizados leitos que permitem a oscilao automtica e mudanas de decbito programadas, com o objetivo de coibir o acmulo de secrees, facilitando sua remoo. Alguns estudos esto em andamento procurando convalidar o custo/efetividade dessa modalidade de profilaxia. O posicionamento do paciente O posicionamento do paciente com o trax elevado (pelo menos a 30 ) durante sua permanncia no leito, especialmente quando em uso de sondas enterais ou nasogstricas, constitui medida eficaz e sem nus, na reduo da incidncia de pneumonias. Cuidados especficos com dispositivos de terapia respiratria Os dispositivos utilizados em terapia respiratria representam importante fonte de infeco e devem ser tratados de forma apropriada. Os nebulizadores em linha para administrao de frmacos devem ser substitudos a cada uso. Opcionalmente, o emprego de broncodilatadores e, mais remotamente, de corticosterides, atravs de dosificadores (metered dose inhalers), acoplados aos circuitos atravs de conexes especficas, pode promover igual benefcio, reduzindo o risco de infeco. Os tubos e conexes do sistema de ventilao mecnica devem ser substitudos a intervalos superiores a 48 horas, especialmente quando acoplados a condensadores (narizes artificiais), que dispensam a umidificao artificial. Essa medida tem impacto econmico e operacional, alm de reduzir o risco de desalojar, acidentalmente, o condensado contaminado para as vias areas. Recomenda-se no transferir equipamentos de inaloterapia ou de suporte ventilatrio, de um paciente para outro, sem a prvia desinfeco. Suco de secrees Paciente em uso de vias areas artificiais para ventilao mecnica tem maior propenso ao acmulo de secrees
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havendo maior produo, estagnao, aspirao e dificuldade de remoo espontnea tornando imperativa a suco atravs de sondas. A suco traumatiza a mucosa das vias areas, diminui a depurao mucociliar e provoca hiperemia, edema, lceras e hemorragias. Sua realizao com tcnica apropriada minimiza tal ocorrncia. No deve ser realizada obedecendo a periodicidade preestabelecida, mas apenas quando identificado o acmulo de secrees. Recomenda-se a utilizao de sondas maleveis contendo orifcios laterais. A fibrobroncoscopia est indicada quando o acmulo de secrees interferir com a ventilao e/ou com as trocas gasosas, ou na presena de atelectasia no resolvel por procedimentos fisioterpicos. As sondas nasogstricas e enterais no devem permanecer por perodo excessivo. Sempre que necessrio, deve-se remover toda e qualquer secreo retida na orofaringe. comum a colonizao de bacterias, que passam a revestir as paredes internas de cnulas traqueais (em 84% das 25 cnulas examinadas atravs de microscopia eletrnica por Sottile et al.), permanecendo protegidas da ao de antimicrobianos e dos mecanismos de defesa do organismo. Invariavelmente, parte desse material contaminado deslocado para a traquia e brnquios s manobras de suco. Ateno especial deve ser dada secreo infragltica, que se acumula no lume traqueal em torno da cnula, na poro compreendida entre a regio subgltica e o balonete (cuff). Ainda que o balonete esteja corretamente inflado, no impede a migrao de pequena quantidade dessas secrees para pores distais das vias areas. Eventualmente, estando o balonete insuficientemente inflado, ou durante manobras de extubao, toda a secreo acumulada poder ser maciamente aspirada. O advento de cnulas equipadas com balonetes de alto volume/baixa presso fez reduzir sua incidncia de 56 para 20%. Cnulas com dispositivos que permitam a suco dessas secrees sem a necessidade de extubao tm sido usadas em alguns centros. comum a ocorrncia de dessaturao durante o procedimento de suco das secrees, determinada pela interrupo temporria da ventilao mecnica e pelas manobras de suco. Os sistemas fechados oferecem a vantagem de manter o paciente conectado ao respirador durante todo o perodo de suco. Estes devem ser substitudos a cada 24 horas. Embora haja alguns questionamentos quanto presumvel vantagem do sistema fechado em relao ao procedimento tradicional, sobretudo pela ausncia de estudos que demonstrem reduo da incidncia de pneumonias, nos indivduos que rapidamente se tornam instveis quando desconectados do aparelho, a utilizao do sistema fechado prtica corrente.

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Tcnica adequada de suco de secrees das vias areas (sistema tradicional) Pr-oxigenar o paciente com FIO2 de 100% por alguns minutos. Utilizar cateter flexvel (preferentemente de 17Fr) com tcnica estril. Inserir o cateter at encontrar resistncia. Iniciar e manter a suco apenas durante a remoo do cateter. No prolongar cada manobra por mais de 15 segundos. Repetir apenas quando estritamente necessrio. Evitar o uso de presso de suco excessiva. Limite mximo para adultos: 120 a 150mmHg (para crianas: 100 a 120mmHg). Reoxigenar o paciente at estabilizar-se. Narizes artificiais Ao contrrio do processo artificial gerado por umidificadores, os narizes artificiais (NA) umidificam o ar inspirado de forma passiva. Embora originariamente projetados para curtos perodos de uso, tem havido grande aplicabilidade em indivduos sob regime de ventilao mecnica prolongada. Nessas circunstncias, devem ser substitudos diariamente, aconselhandose verificao sistemtica do nvel de hidratao das vias areas. A resistncia ao fluxo atravs dos NA requer um gradiente de presso de 1 a 4cmH2O, que costuma aumentar aps 24 horas de uso. Embora no constitua problema para a maioria dos pacientes, em alguns indivduos pode contribuir para aumento significativo de resistncia ao fluxo areo. No devem ser utilizados conjuntamente com umidificadores ou com nebulizadores, sob risco de aumento da resistncia. H diversos tipos de NA: HME (heat and moisture exchangers) , HMEF (heat and moisture exchanging filters) , HCH

(hygroscopic condenser humidifiers) , HCHF (hygroscopic condenser humidifying filters) . O mais simples e menos eficaz o HME. Utiliza camadas de alumnio que tm a propriedade de realizar mudanas bruscas de temperatura. O condensado formado na fase expiratria, permanecendo retido entre essas lminas at que possa aquecer e umidificar o ar na prxima inspirao. O HMEF foi inicialmente projetado para atuar como filtro de bactrias. Utiliza material hidrofbico (repele a gua), mantendo as condies de temperatura e umidade no segmento mais prximo do paciente. O tipo HCH utiliza um dispositivo com propriedades higroscpicas, permitindo trocas eficientes de calor e umidade. O dispositivo confeccionado com polipropileno, ou com papel tratado com cloreto de ltio ou de cloreto de clcio. O HCHF manufaturado com rolos de papel higroscopicamente tratado, constituindo-se, ainda, em filtro s bactrias do ar inspirado. Contra-indicaes ao uso de narizes artificiais Secreo copiosa nas vias areas. Provoca tampes e atelectasia. Volume corrente reduzido (< 0,15L). Risco de hipercapnia. Volume corrente elevado (> 1,0L) ultrapassa a capacidade de umidificao. VMIS baixa. Aumenta o trabalho respiratrio. VAC expirado < 70% do VAC inspirado. Esses parmetros devem ser mantidos constantes para bom funcionamento. Hipotermia (< 32 C). Durante a administrao de frmacos por nebulizadores em linha. Apesar do interesse crescente na utilizao desses dispositivos, no se conseguiu ainda demonstrar o presumvel impacto na reduo da morbimortalidade de pacientes sob ventilao mecnica.

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