MINICURSO DE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

PROF RAFAEL DE ABREU LIMA

www.soenfermagem.net

CONSIDERAES INICIAIS
A enfermagem uma profisso secular. Ao longo de sua histria, passou por diversas fases, contudo, aqueles que exerciam a profisso estavam sempre buscando melhores condies de trabalho, bem como sua melhoria da qualidade de assistncia; Durante muito tempo na maioria das instituies de sade, ou no havia ou no era utilizado um mtodo para sistematizar a assistncia de enfermagem;

 O Processo de Enfermagem (PE) foi criado e considerado uma conquista da classe, sendo um mtodo de organizar e sistematizar os cuidados prestados, uma determinao legalizada;

CONCEITO
O PE ou Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) um mtodo para organizao e prestao de assistncia de enfermagem. uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, j que tcnicos e auxiliares desempenham suas funes a partir da prescrio do enfermeiro.

BASES LEGAIS PARA IMPLEMENTAO DA SAE

Lei 7498/86 Decreto 94.406/86 Resol. COFEN 311/06 - Cd. de tica Resol. COFEN 159/97- C. de Enfermagem Resol. COFEN 267/01- Home Care Resol. COFEN 272/02- Etapas da SAE

OBJETIVOS DA SAE
Foi desenvolvida como mtodo especfico para aplicao da abordagem cientfica ou da soluo de problemas da prtica de enfermagem; Resolver e Tratar os problemas dos pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA E HOLSTICA.

 A SAE organiza o trabalho de enfermagem atravs da operacionalizao de todas as fases da metodologia de planejamento; A negligencia da SAE uma das principais razes da desorganizao e falta de confiana das atividades de enfermagem;

Este minicurso tem como objetivo principal esclarecer aos acadmicos de Enfermagem e Enfermeiros a importncia da SAE, detalhando suas etapas e seu desenvolvimento e auxiliando-os a traar estratgias para que sua implantao possa ser realizada com facilidade.

IMPLANTAO DA SAE
1- Reavaliar a Organizao do Servio de Enfermagem; Regimento, Organograma, Normas, Rotinas, Protocolos, Procedimentos, Portarias, Relatrios Gerenciais, Livro de Ocorrncias da Unidade, Censo, Cadastro (Funcionrios Materiais - Equipamentos), Escala de Atribuies...

2- Conscientizao da Instituio, dos Enfermeiros, Outros Profissionais; 3- Profissionais comprometidos com a melhora da Assistncia ; 4- Servio de Educao Continuada na Unidade de Sade; 5- Sistema de Informao Atualizado.

LEGALIZAO
Resoluo COFEN 272/02: dispe sobre a SAE

Art. 1: Incube privativamente ao enfermeiro a implantao, planejamento, execuo e avaliao da SAE; Art. 2: A implementao deve ocorrer em toda instituio de sade pblica e privada; Art. 3: A SAE deve ser registrada formalmente em pronturio do cliente, devendo constar histrico de enfermagem, prescrio de enfermagem e evoluo de enfermagem;

FASES DA SAE
1- Investigao (Histrico e Exame Fsico) 2- Diagnstico de Enfermagem 3- Planejamento 4- Implementao 5- Avaliao

Investigao

Diagnstico

Processo
Avaliao Planejamento

Implementao

RESUMO DO PROCESSO
COMPONENTE PROPSITO
Reunir, verificar e comunicar os dados
Identificar as NHB Afetadas Formular D E

AES PRINCIPAIS
Obteno da Histria + Exame Fsico
Interpretao dos Dados Formulao de D E

Investigao
Diagnstico de Enfermagem

Planejamento

Determinar as prioridades assistenciais Projetar as Estratgias Determinar critrios de resultados

Complementar as aes para execuo do plano

Identificar objetivos Seleo e delegao de aes de enfermagem Consulta Escrever Plano Assistencial
Reavaliao do Paciente Reviso e Modificao do Plano Execuo das Aes

Implementao

Avaliao

Determinar a extenso do Comparao de respostas alcance dos objetivos da Anlise dos resultados e assistncia concluses Modificao do Plano

TEORIAS DE ENFERMAGEM

CONCEITOS
Teorias: Conjunto de conceitos inter-relacionados que proporcionam viso sistemtica de um fenmeno que por sua natureza, explicativo e proftico; Teorias de Enfermagem: Forma de relacionar conceitos, atravs do uso de definies que sejam teis ao desenvolvimento de inter-relaes significativas para a descrio ou definio da prtica;

 As Teorias de Enfermagem no so meros contedos tericos, traduzem em seus conceitos e modelos o infinito do trabalho profissional da Enfermagem; As Teorias nos indicam, sugerem, apontam uma direo de como ver fatos e eventos para, assim, direcionar o planejamento e determinao das intervenes de Enfermagem; As Teorias de Enfermagem so orientadas para a tese das necessidades e problemas.

TEORIA AMBIENTAL Florence Nightingale

Associa o estado de sade do cliente aos fatores ambientais, percebidos por meio da observao e coleta de dados. Trabalha-se com enfoque em caracteres ambientais gerais como: iluminao, rudo, ventilao, higiene ambiental e pessoal, gua pura, ambiente externo, utenslios do paciente e aspecto nutricional.

TEORIA DE SOLUO DE PROBLEMAS

Faye Abdellah
Enfatiza a ateno nos cuidados de Enfermagem para satisfazer as necessidades fsicas, psquicas, sociais e espirituais do indivduo e famlia, com competncias referentes s relaes interpessoais, de psicologia, crescimento e desenvolvimento, comunicao e sociologia; Alm de conhecimentos das cincias bsicas e competncias especficas da Enfermagem.

TEORIA DA DEFINIO DAS PRTICAS DE ENFERMAGEM Virgnia Henderson

Define a Enfermagem como auxlio ao indivduo, doente ou sadio, na realizao de atividades que contribuam para a sade, recuperao ou morte pacfica e traquila; O indivduo realizaria sem auxlio se tivesse fora, vontade ou conhecimento necessrio, realizando de forma que ele alcance, adquira a independncia to rapidamente quanto possvel

TEORIA DO AUTO-CUIDADO Dorothea Orem

Consiste basicamente na idia de que os indivduos, quando capazes, devem cuidar de s mesmo,quando existe incapacidade, entra o trabalho do enfermeiro no processo do cuidar; Uma das caractersticas que compe a Teoria do Auto-Cuidado a Teoria do Dficit, composta por 3 teorias inter-relacionadas: Dficit do Auto-Cuidado, Cuidado e Sistemas de Enfermagem.

TEORIA DAS N. H. B. Wanda de Aguiar Horta

Nesta teoria, a enfermagem tem como propsito assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas e, para isso, busca sempre acumular conhecimentos e tcnicas empricas, relacionadas entre s, que procuram explicar os fatos luz do universo natural.

Necessidades Psicossociais/Psicobiolgicas/Psicoespirituais

TEORIA DE MASLOW

TEORIA DE MOHANA

TEORIA DAS N.H.B.

TEORIA DO PROCESSO INTERPERSSOAL Hildegard Peplau

Focaliza o indivduo, o enfermeiro e o processo interativo entre ambos; O enfermeiro espera desenvolver uma relao enfermeiro-cliente em que ele seja uma pessoa de recurso, conselheiro e defensor; Teoria orientada para Interao.

TEORIA DOS SISTEMAS Betty Neuman

Tem enfoque holstico do indivduo, fisiolgico, sociocultural, de desenvolvimento, psicoespiritual, ajustando-se e sendo ajustado pelo ambiente, visto como um estressor; Assistir o indivduo, famlia e comunidade na obteno e manuteno de nvel mximo de bemestar total atravs de intervenes propositais, com aes situadas nos nveis primrios, secundrio e tercirio de preveno

TEORIA DA OBTENO DE METAS Imogene King

A estrutura conceitual preconizada por King inclui meta, estrutura, funo, recursos e tomada de deciso como elementos essenciais para o trabalho do enfermeiro; Nesse processo, o enfermeiro interage com cliente por meio de percepo, comunicao, transao, o ser, o papel de cada um, o estresse envolvido, o crescimento e desenvolvimento, o tempo e o espao, estabelecendo-se metas a serem obtidas.

MODELOS TERICOS EM ENFERMAGEM

Ano Teorista nfase Principal

1952 Hildegard E. Peplau 1960 Faye Abdellah

1967 Myra E. Levine 1970 Martha Rogers 1970 Wanda de A. Horta

O processo interpessoal - maturao a personalidade

para

Os problemas do paciente determinam o cuidado

O holismo - conservao da integridade Pessoas e ambiente so campos de energia que evoluem Necessidades humanas bsicas

1971 Dorothea E. Orem

1971 Imogene M. King

O autocuidado mantm a integridade

Alcance dos objetivos

1974 Irm Callista Roy

1978 Madeleine M. Leininger 1989 P. Benner & J. Wrubel

Estmulos rompem um sistema adaptativo

Cuidado transcultural Cuidado essencial - ajuda mtua

HISTRICO DE ENFERMAGEM

CONSIDERAES INICIAIS
A coleta de dados a primeira fase do processo de enfermagem; Momento de interao entre profissionais e clientes; Interao entre os Instrumentos Bsicos da Enfermagem; Melhora na qualidade da assistncia; Favorece o desenvolvimento dos papis cientficos da Enfermagem e demonstra a complexidade do cuidado;

 Composta por ENTREVISTA e EXAME FSICO; um processo organizado e sistemtico de coleta de dados utilizado para avaliar as necessidades especficas e as condies de sade do paciente; Coleta de dados subsdio para o Diagnstico de Enfermagem e as Intervenes, afim de minimizar ou satisfazer as necessidades do cliente; Atentar para as formas de comunicao: Verbal e No Verbal;

TIPOS DE COLETA DE DADOS

Objetivos: informaes referentes ao paciente colhidas por meio da observao e mensurao; Ex: mtodos propeduticos, exames, ssvv... Subjetivos: informaes obtidas no momento da entrevista,onde o paciente expressa a percepo que ele tem de s mesmo; Ex: HDA, Queixas, Histria Pregressa

FONTES DE DADOS
Primrio: Informaes dadas pelo prprio paciente; Secundrio: Informaes dadas por familiares, membros da equipe de sade, exames, pronturio do paciente;

CONTEDO DA ENTREVISTA
Identificao; Queixa Principal; Histria da Doena Atual; Antecedentes Mbidos Pessoais; Antecedentes Mrbidos Familiares; Hbitos de Vida e Hbitos Sociais; SSVV e Ectoscopia (Estado Geral); Percepes do Entrevistador.

DADOS DA IDENTIFICAO
Nome (Iniciais + leito/enfermaria) Idade Sexo Cor Estado civil Profisso / Ocupao Procedncia (Residncia / Outros) Naturalidade e Nacionalidade

QUEIXA PRINCIPAL
Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente; Se possvel colocar a sua durao; EX: Vim operar da barriga! T com dor nos quartos!

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Descrever em ordem cronolgica e de importncia; Fazer a semiologia dos sintomas; Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos; No induzir respostas; Apurar evoluo, exames e tto. realizados; A histria dever ter: Incio, meio e fim.

ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS

Histria Patolgica Pregressa:
DICs, Alergias, Infeces/Infestaes, Doenas de Base, Cirurgias (tipo, perodo, anestesias,complicaes e resultados) e Traumatismos (tipo, perodo, complicaes e seqelas).

Histria Fisiolgica:
Condies da Gestao,Nascimento (eutcico/distcico), Quadro Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor, Puberdade (menarca,telarca, pubarca), Histria Sexual ( ciclo menstrual, libido, coitarca, gestaes, abortos, promiscuidade e opo) e Climatrio (sintomas, perodo)

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES

Ancestrais: estado mortis, idade; de sade, causas

Doenas Familiares: CA, HAS, DM, AVC, Cardiopatias, Nefropatias, Ortopatias, Psicopatias;

HBITOS DE VIDA E HBITOS SOCIAIS

Nutrio: (quantidades, tipos, preferncias) Hidratao: (quantidades, tipos, preferncias) Atividade/ Oculpao Atividade Fsica e Lazer: (esportes e hobbies) Sono e Repouso: (insnia) Habitao: (tipo de casa, saneamento, instalaes
ilcitas,

sanitrias, gua potvel, criao de animais) Hbitos: (tabaco, lcool, drogas medicamentos...)

SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA

SSVV: PA, Pulso/FC, FR, TC e Dor; Estado Geral: EGB, EGR e EGG; Colorao e Hidratao da pele; Nvel de Conscincia e Orientao; Estado Nutricional; Fcies tpica e atpica; Fala e linguagem; Postura e posio no leito; Leses dermatolgicas.

PERCEPES DO ENTREVISTADOR
Avaliao da entrevista; Veracidade dos fatos; Gestos e mmicas produzidas pelo paciente durante a entrevista; Momentos de fuga, aps determinadas perguntas; Timbre de voz e estado emocional.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

CONSIDERAES INICIAIS
Linguagem padronizada; Importante para realizao de uma interveno de enfermagem correta, sistematizada; Permite maior confiabilidade autonomia; Oferece a base para intervenes de Enfermagem para que sejam alcanados os resultados pelos quais o enfermeiro responsabilizado.

CONCEITO
Julgamento clnico das respostas do indivduo,da famlia ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de sade reais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleo das intervenes de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro responsvel.

HISTRICO
1859 (Enfermagem Moderna) com Florence de Nightingale, quando afirmou que a enfermagem desconhecia os seus elementos especficos, ou seja, seus elementos ou fenmenos.

 1953, Vera Fry, tambm numa tentativa de classificar os fenmenos de interesse da enfermagem, identificou 5 reas de necessidades do cliente:
1- Necessidade de tratamento e medicao; 2- Necessidade de higiene pessoal; 3- Necessidade ambiental; 4- Necessidade de ensino e orientao; 5- Necessidade humana e pessoal.

 1960 (EUA), Faye Abdellah desenvolveu a primeira classificao de relevncia para a prtica da enfermagem, com 21 problemas de enfermagem (21 problemas de Abdellah), descrevendo os objetivos teraputicos da enfermagem, seu desenvolvimento, focalizando as principais necessidades do cliente e os problemas de enfermagem, de acordo com os modelos da poca (dec. 50).

 1961 (BRA), Horta com seu modelo de processo de enfermagem determinou que as necessidades so universais, porm a forma de manifestao varia de pessoa para pessoa, devido a idade, sexo, escolaridade, cultura, fatores scio-econmicos, ciclo de sade-enfermidade e enfermidade;

1964 (BRA), Mohana classificou as necessidades em psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais;

Horta ento introduziu em cada nvel proposto por Mohana, subgupos de necessidades de forma a ajustar seu modelo para a prtica assistencial de enfermagem e formulou a sua Teoria;

 1966, Henderson identificou e listou 14 NHB, que compreende as funes da enfermagem, que tinham como objetivo descrever os cuidados necessrios ao ser humano para conservar ou recuperar sua sade, independente de cuidados mdicos.
NHB: respirao, alimentao, eliminao, movimento, sono e repouso, vestimentas, temperatura corporal, higiene, controle do ambiente, comunicao, prtica religiosa, realizao, atividade de lazer e aprendizagem

 1973, Grupo Nacional de Classificao de Diagnsticos de Enfermagem, denominado NANDA, I Conferncia sobre classificao dos Diagnsticos de Enfermagem; 1982, NANDA desenvolveu uma lista de diagnstico de enfermagem, em ordem alfabtica, originando a Taxonomia I, mais utilizada no mundo;
NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association

Taxonomia I: 9 Padres de Resposta da Pessoa Humana: Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher Mover, Perceber, Conhecer e Sentir.

 2000, Taxonomia II, determinada Conferncia da NANDA;

na

14

Com 07 eixos ou dimenses da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnstico;

Compreende 3 nveis: domnios, classes e diagnsticos;

13 Domnios / 47 Classes / 188 Diagnsticos

7 EIXOS DIMENSES DA RESPOSTA HUMANA

Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnstico Eixo 1
Eixo 2 Eixo 3 Eixo 4 Eixo 5

O conceito diagnstico
Tempo (de agudo a crnico, curta durao, longa durao Unidade de cuidado (indivduo, famlia, comunidade, grupo-alvo) Idade (de feto a idoso) Potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial para crescimento/aumento)

Eixo 6
Eixo 7

Descritor (limite ou especificao do significado do conceito diagnstico)

Topologia (partes/regies do corpo

13 DOMNIOS E 47 CLASSES
Promoo da Sade

Nutrio

Eliminao/ Troca

Atividade/ Repouso

Ingesto

Conscincia Da Sade Controle da Sade

Sistema Urinria Sistema Gastrintestinal Sistema Respirao Sistema Tegumentar

Sono/ Repouso Atividade/ Exerccio Equilbrio de Energia Respostas Cardiovasc e Pulmonar

Autocuidado

Digesto Absoro

Metabolismo
Hidratao

Percepo/ Cognio

AutoPercepo

Relacionamentos de Papel

Sexualidade

Enfrentamento Tolerncia ao Estresse

Ateno
Orientao Sensao/ Percepo Cognio Comunicao

Autoconceito
Auto-estima Imagem Corporal

Papeis de Cuidador
Relaes Familiares Desempenho De Papel

Identidade Sexual Funo Sexual Reproduo

Resposta Ps-Trauma
Resposta de Enfrentar Estresse Neurocomportamental

Princpios de Vida

Segurana/ Proteo

Conforto

Crescimento/ Desenvolvimento

Valores

Infeco
Leso Fsica Violncia Riscos Ambientais Processos Defensivos Termorregulao

Conforto Fsico
Conforto Ambiental Conforto Social

Crescimento Desenvolvimento

Crenas
Coerncia Entre Valor/Crena/ Ao

COMPONENTES DO DIAGNSTICO
Ttulo: estabelece um nome para um diagnstico. um termo ou expresso concisa que representa um padro de indcios relacionados.

Definio: a descrio clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a diferenci-lo de diagnsticos similares.

 Caractersticas Definidoras: so indcios/ inferncias observveis que se agrupam como manifestaes de um diagnstico de enfermagem real ou de bem estar.

Fatores Relacionados: fatores que parecem mostrar algum tipo de relao padronizada com o diagnstico de enfermagem
Fatores de Risco: fatores ambientais e elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos ou qumicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivduo, uma famlia ou uma comunidade a um evento insalubre.

DIAGNSTICO REAL X DIAGNSTICO DE RISCO

Diagnstico Real:
TTULO + DEFINIO + CARACTERSTICAS DEFINIDORAS + FATORES RELACIONADOS

Diagnstico de Risco:
TTULO + DEFINIO + FATORES DE RISCO

EXEMPLO DE DIAGNSTICO REAL DE ENFERMAGEM - NANDA

Eliminao Urinria Prejudicada

TTULO

Distrbio na eliminao de urina.

DEFINIO

Disria, Poliria, Hesitao Urinria Incontinncia, Noctria Reteno Urinria, Urgncia Urinria 1- Dano sensrio-motor 2- Infeco do Trato Urinrio 3- Mltiplas causas 4- Obstruo Anatmica

CARACTERSTICA DEFINIDORAS
(MANIFESTAES)

FATORES RELACIONADOS
(CAUSAS)

EXEMPLO DE DIAGNSTICO DE RISCO DE ENFERMAGEM - NANDA

Risco de Infeco

TTULO

Risco aumentado de ser invadido por organismos patognicos.

DEFINIO

1-Agentes farmacutico (imunossupressor) 2- Defesas primrias inadequadas 3-Conhecimento insuficiente para evitar exposio a patgenos 4- Desnutrio 5- Doena crnica 6- Traumas...

FATORES DE RISCO

PLANEJAMENTO

CONSIDERAES INICIAIS
O Planejamento visa traar um programa de aes objetivas a partir dos diagnsticos de enfermagem; Um Planejamento Eficaz aquele elaborado a partir da interao enfermeiro/paciente, buscando proporcionar maior participao no cuidado e melhor qualidade na assistncia;
O Planejamento a fase que envolve estratgias que tem por finalidade reforar as respostas saudveis do paciente, prevenir, minimizar ou corrigir as no saudveis;

O PLANEJAMENTO CONSIDERADO UM PROCESSO INTELECTUAL POR QUE DETERMINA, CONSCIENTEMENTE, UM CURSO DE AO BASEADA EM OBJETIVOS, FATOS E ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A ANLISE.

FASES DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO

1 FASE: Estabelecimento de diagnstico prioritrio; 2 FASE: Definio dos resultados e metas de enfermagem; 3 FASE: Prescrio das intervenes de enfermagem; 4 FASE: Registro do Plano de Cuidados

3 FASE: PRESCRIO DAS INTERVENES DE ENFERMAGEM;

F fazer A auxiliar / ajudar O orientar S supervisionar E encaminhar

 Nesta 3 etapa h a determinao dos resultados esperados (metas especficas) e a identificao das intervenes para alcanar os resultados; As intervenes planejadas devem ser destinadas a alcanar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alteraes encontradas durante o Diagnstico de Enfermagem;

SISTEMAS DE CLASSIFICAO
INTERVENO = NIC Nursing Interventions Classification

RESULTADOS = NOC Nursing Outcomes Classification

ESTRUTURA DA NIC
3 Nveis 1 nvel representado por 7 DOMNIOS: fisiolgico bsico e complexo, comportamental, segurana, famlia, sistema de sade e comunidade;

2 nvel representado por 30 CLASSES: organizadas dentro dos domnios 3 nvel constitudo por 486 INTERVENES DE ENFERMAGEM

ESTRUTURA NOC
Possui 260 RESULTADOS, dispostos em ordem alfabtica, sendo que destes 247 esto relacionados ao INDIVDUO, 7 a FAMLIA e 6 COMUNIDADE;
7 DOMNIOS da NOC esto distribudos em: sade ocupacional, sade fisiolgica, sade psicossocial, comportamento e conhecimento em sade, sade percebida, sade da famlia e sade da comunidade.

IMPLEMENTAO

CONSIDERAES
a concretizao do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ao da equipe de Enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano;
O momento da realizao pode ser: admissional, complementar, diria ou de alta

 Dividida para fins didticos em 2 etapas distintas e interdependentes:

Prescrio de Enfermagem (Enfermeiro) Execuo da prescrio (Equipe de

enfermagem)

DIRETRIZES DA PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Dirigidas pelos diagnsticos de enfermagem (DE) Utilizar verbos no infinitivo e de ao: Fazer/ Orientar/ Encaminhar Numerada de acordo com o DE Atividade privativa do enfermeiro Letra legvel e sem rasura

 Validade do horrio de acordo com perodo Deve determinar detalhadamente a ao (o que/ quem/ como/ quando/ onde) Diviso de trabalhos por perodo Checagem com rubrica Data, nome e COREN (utilizar carimbo)

AVALIAO

CONCEITO
o relato aprazado das mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto est sob assistncia profissional; a avaliao global da Prescrio de Enfermagem; a anlise das respostas do cliente frente aos cuidados de Enfermagem prescritos em funo dos resultados obtidos no prazo determinado

 A avaliao determina se:

Os resultados foram atingidos; Se as intervenes de enfermagem foram efetivas e se so necessrias de modificao.

INDICADORES QUALIFICADORES DE AVALIAO

Ausente Presente Melhorado Piorado Mantido Resolvido

EVOLUO COMO REGISTRO DE AVALIAO

Evoluo o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigncia de alterao no estado de sade

OBSERVAES
A fonte primria de dados o cliente, mas h a famlia e os outros cuidadores; O enfermeiro redefine as prioridades reflexo crtica; Quando as metas no so alcanadas o enfermeiro identifica as variveis ou fatores que interferem e realiza mudanas; Reavaliar garante uma base de dados atual e precisa.

NORMAS PARA EXECUO

EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO; Diria, complementar e de alta; Realizada em impresso prprio; Constar assinatura e Coren do enfermeiro.

PARA ELABORAR UMA EVOLUO

Entrevista Exame Fsico Analisar dados sobre o estado de sade do cliente nas ultimas 24 horas(anotaes de enfermagem, prescrio mdica e de enfermagem...) , comparar resultados e pedidos de exames, reexame da prescrio.

DIFERENA ENTRE ANOTAO E EVOLUO

ANOTAO DE ENFERMAGEM
Dados brutos Equipe de enfermagem
Momento

EVOLUO DE ENFERMAGEM
Dados analisados Enfermeiro/a
Perodo

Pontual
Observao

Processada e contextualizada Reflexo

MODELOS

Cliente: ________________ Enfermaria: _______ Leito: _____ Data:_______

Diagnstico de Enfermagem Resultados Esperados Intervenes

OBS:

ASS/CARIMBO:

CLIENTE:_________________________ ENFERMARIA_________ LEITO:_______ DATA:_________

PRESCRIO DE ENFERMAGEM / PLANO TERAPUTICO
PRESCRIO HORRIO

CARIMBO:

Uma profisso que no conhece suas prprias correntes de pensamento se empobrece e d a impresso que somente sabe fazer o seu trabalho pelo treinamento de frmulas, rotinas e procedimentos padronizados...
(LEOPARDI, 1999)

OBRIGADO POR SUA ATENO!

VAMOS PRATICAR UM POUCO????

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