ALERGIA e imunologia clnica

QUADRO 2 - Principais anti-histamnicos e doses recomendadas Classe EXemplo Crianas Adolescente/Adulto Cloridrato de 5 mg/kg/dia 25 a 50 mg difenidramina 4 doses 3 a 4 doses/dia Etanolamina Maleato de 0,8 mg/kg/dia 4 a 8 mg/dia carbonoxamina 4 doses 3 a 4 doses Clemastina 0,1 mg/kg/dia 6 mg/dia 2 doses 2 doses Alquilamina Maleato de Dextro- Clorofeniramina 0,35 mg/kg/dia 4 doses At 6 anos de idade 50 mg/dia 4x maior 6 anos 50-100 mg/dia/4x 2 a 4 mg/dose 4 a 6 vezes/dia 25 mg/3 x dia aumentar at 100 mg em 4 doses 10 mg/dia

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Piperazina Hidroxizina Cetirizina

Prometazina 0,5 mg/kg noite 12,5 mg cada 4 horas durante o dia e 25 mg ao deitar Fenotiazina Mequitazina 0,25 mg/kg/dia 10 mg/dia 2 doses 2 doses Cloridrato de Cipro- 0,25 mg/kg/dia 4 a 20 mg/dia heptadina 3 a 4 doses 3 a 4 doses No exceder 0,5 mg/kg/dia Piperidina Loratadina 1 Com/1 x dia Fexofenadina > 6 anos - 60 mg/dia 60mg 2x/dia Epinastina 10 a 20 mg/1x/dia Desloratadina 2-6 anos 1,25 mg 1x/dia 5 mg/dia 6-12 anos 2,5 mg 1x/dia (xarope: 0,5 mg/mL) Ebastina 1 mg/8 kg peso/ 1x/dia Etilenodiamida Pirilamina * Comp = Comprimido liberao lenta
Modicado de AMA Drug Evaluations, 5o ed. 1983

008 Asma
Dirceu Sol Charles K. Naspitz

as doenas crnicas pulmonares, a asma a mais comum, atingindo pacientes de todas as idades. de difcil denio, mas pode ser considerada situao de hiperresponsividade e processo inflamatrio crnico da rvore brnquica, levando obstruo das vias areas, reversvel espontaneamente ou aps tratamento. Associadamente h edema de mucosa brnquica, grande quantidade de muco viscoso, com alterao do movimento ciliar.

As manifestaes clnicas da exacerbao aguda da asma caracterizam-se por tosse, sibilncia e dispnia e so, muitas vezes, precedidas por manifestaes de rinite alrgica. A crise de asma pode ser desencadeada por alrgenos (hipersensibilidade do tipo I), infeces virais, exerccio, emoes, irritantes (poluio atmosfrica), medicamentos (inibidores da prostaglandina sintetase e beta-bloqueadores) e estmulos colinrgicos (mudanas bruscas de temperatura).

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ATUALIZAO TERAPUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

A asma induzida por alrgenos modulada pela liberao de aminas vasoativas, aps unio antgeno-anticorpo (IgE), na superfcie de mastcitos e baslos. Esses mediadores, histamina, leucotrienos, fator quimiottico para eosinlos, fator quimiottico para neutrlos, causam broncoespasmo imediato ou tardio e alteraes inflamatrias da mucosa brnquica. A quantidade dos mediadores farmacologicamente ativos liberados depende da concentrao do AMPc intracelular, e o processo necessrio liberao depende da entrada de Ca++ no interior da clula. A anamnese do paciente asmtico fundamental para estabelecer as causas desencadeantes. O conhecimento da freqncia, durao e intensidade das exarcebaes agudas, bem como das atividades no perodo intercrise, permitem a avaliao da gravidade da asma, importante para orientar o esquema teraputico que ser institudo. Os alrgenos inalantes identicados pela histria, freqentemente o p domiciliar, fungos do ar, plos de animais etc., so usualmente conrmados por testes alrgicos cutneos. A identicao dos componentes alergnicos assim como a obteno de extratos alergnicos padronizados tem possibilitado testes cutneos mais dedignos e melhor imunoterapia. necessrio tambm avaliar a asma induzida por agentes ocupacionais e industriais. Dos exames subsidirios, fundamental a radiograa do trax, que na exacerbao aguda de asma no complicada mostra hiperinsuflao. Pequenas reas de atelectasia por rolhas de muco so comuns e s vezes podem ser confundidas com reas de condensao pneumnica. Em pacientes cooperativos e que realizam espirometria de modo adequado, a avaliao de parmetros de funo pulmonar, antes e aps a inalao de agente broncodilatador muito importante no s para o diagnstico quanto para o acompanhamento do tratamento. Como o quadro clnico obstrutivo da asma pode ser comum a outras doenas, necessrio cuidadoso diagnstico diferencial, lembrando que toda asma chia, mas nem tudo que chia asma. so a aminolina e as teolinas de liberao lenta; estas representam importante avano teraputico, pois podem ser administradas a cada 12 horas. Os efeitos colaterais mais comuns so: anorexia, nusea, vmitos, irritabilidade e agitao. Sinais de toxicidade incluem sangramento gastrintestinal, convulses tipo grande mal, insucincia circulatria e parada respiratria (Tabela 2). Corticosterides: Muito teis no tratamento da asma persistente, e na que no responde aos tratamentos habituais, e de uso obrigatrio no tratamento do mal asmtico. Eles aumentam a resposta dos receptores beta-adrenrgicos, diminuem a atividade da ATPase, estabilizam a membrana dos lisossomas e suprimem a sntese das prostaglandinas. Podem ser usadas por via oral (prednisona, prednisolona e deflazacort), via intravenosa (hidrocortisona) e via inalatria (beclometasona, flunisolida, budesonida, mometasona, acetonido de triancinolona, propionato de fluticasona e a ciclesonida) (Tabela 3). Anticolinrgicos: O brometo de ipratrpio um dos representantes dessa classe e usado por via inalatria, sob a forma de spray ou soluo para nebulizao, tem ao local com mnima absoro e a broncodilatao mxima observada aps duas horas. A dose recomendada de 20-40 g, trs vezes ao dia; os efeitos colaterais so praticamente ausentes e a queixa mais comum do gosto amargo. O brometo de ipratrpio pode ter efeito broncodilatador aditivo ao dos beta-2 agonistas e das metilxantinas, em pacientes com quadros graves de exacerbao aguda. Os pacientes com asma apresentam variao na resposta ao brometo de ipratrpio, e no possvel prever qual paciente ir responder melhor droga. Metanlise comrmou ser uso do brometo de ipratrpio recomendado apenas em exacerbaes graves de asma. Cromoglicato dissdico: Seu mecanismo de ao complexo e pode prevenir a liberao de mediadores farmacolgicos dos mastcitos. O medicamento apresentado sob a forma de eraossol dosimetrado (5 mg por jato) e como soluo em ampolas (2%), para uso em nebulizao. As doses so dois puffs ou uma ampola, quatro vezes ao dia. A avaliao da eccia feita aps quatro a seis semanas de uso. Antagonistas de receptores de leucotrienos: Tm ao broncodilatadora leve e antiinflamatria. Podem ser indicados como medicao controladora de primeira linha. Previnem a asma induzida por intolerncia aspirina, atenuam o broncoespasmo induzido por ar frio e exerccio (fase imediata e tardia) e em pacientes com formas cortico-dependente possibilitam a sua reduo (efeito poupador). Em nosso meio o zarlucaste e o montelucaste so os disponveis para administrao oral. Anti-IgE: recentemente disponvel em nosso meio, a antiIgE (omalizumabe) anticorpo monoclonal humanizado da classe IgG que tem especicdade pela poro C3 do fragmento Fc da IgE, impedindo a sua ligao aos receptores especcos de alta anidade para IgE presentes na superfcie de mastcitos e baslos. A sua administrao tem sido associada a melhor comtrole de pacientes com asma grave.

Medicamentos utilizados no tratamento da asma

Os medicamentos para asma so divididos em duas categorias: de alvio, usados para melhora dos sintomas agudos e exacerbaes; de controle, usados para obter e manter a doena assintomtica. Aliviadores: beta-adrenrgicos, teolina, anticolinrgicos, corticosterides. Controladores: corticosterides, cromoglicato dissdico, nedocromil, antagonistas de leucotrienos. Adrenrgicos: Funcionam como alfa e beta agonistas. Para o tratamento da asma, a melhor ao a dos beta-2 agonistas (relaxamento da musculatura lisa do brnquio, tremor do msculo esqueltico e induo de glicogenlise e gliclise); j a ao dos beta-1 agonistas leva a contrao do msculo cardaco e taquicardia. O estmulo dos receptores alfa-adrenrgicos leva a vasoconstrio, relaxamento do msculo liso do intestino e contrao do esfncter e dilatao pupilar. Devido ao farmacolgica das drogas adrenrgicas, adquire maior importncia para a asma o grupo dos beta-2 agonistas (Tabela 1). O salmeterol e o formoterol so beta-2 agonistas de longa durao. Metilxantinas: Induzem broncodilatao, inibindo a fosfodiesterase que degrada o AMPc intracelular. Como no atuam sobre os receptores beta-adrenrgicos, poderiam ter ao aditiva dos beta-agonistas. Entretanto, a associao no est isenta de riscos e, se for utilizada, grande cuidado deve ser tomado em relao s doses de cada grupo de medicamentos. Ao utilizar metilxantinas, ideal monitorar o nvel srico da teolina, pois entre 10 e 20 mcg/ml obtido o melhor efeito broncodilatador, com menos efeitos colaterais. As metilxantinas disponveis por via oral

Tratamento
a) Exacerbao aguda
Pode ser iniciado no domiclio com a inalao de beta2 agonista (Tabela 1), sob a forma de spray. Duas aplicaes, com intervalo de um a dois minutos entre si, garantem alvio em curto tempo, na maioria dos pacientes. Podem ser repetidas mais duas vezes, com intervalo de 30 minutos (mximo de 12 jatos).

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tABELA 1 - Agentes -Adrenrgicos inalador de NebuliZao Via oral p seco Subcutnea Soluo 1:1000 0,01 mL/kg (mximo 0,3 mL) cada 15 minutos at 3 vezes Soluo para nebulizao a 0,5% 1 gota/3 kg (mx. 10 gotas cada 6-8h) cada 6-8h Turbuhaler Soluo para nebulizao a 1% 1 gota/3 kg (mx. 20 gotas) cada 6-8h Soluo para nebulizao a 0,5% 1-3 gotas/5 kg/dose, cada 6-8h Rotadisk 1 bolha - 50 g 1 bolha - 12/12h 1 cpsula de 12 g a cada 12 horas Turbuhaler 6 mg e 12 g/dose 1 dose 2x/dia 0,5 mg/dose 1 dose 4x/dia 1 comp. = 2,5 mg 5 mL = 1,5 mg 0,075 mg/kg/dose (mx. 2,5 mg) cada 6-8h comp. = 2 e 4 mg 5 mL = 2 mg 0,1 - 0,15 mg/kg/dose cada 6-8h Soluo a 0,1% 0,01 mL/kg (mx. 0,25 mL) cada 15 minutos at 3 vezes 5 mL = 2,5 mg 0,1 - 0,2 mg/kg/dose 1 comp. = 2,5 mg

droga

Aerosol dosificador

Adrenalina

Fenoterol

1 jato = 100 ou 200 g

1 jato = 200 g 1-2 jatos

(adultos at 4 jatos)

cada 6-8h

Terbutalina

No disponvel no nosso meio

Salbutamol

1 jato = 100 g

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1-2 jatos

(adultos at 4 jatos)

cada 6-8 h

Salmeterol

1 jato = 25 g

2 jatos - 12/12 h

Formoterol

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TABELA 2 - Teolinas Droga Teolina de curta durao Apresentao/dose* Comprimidos = 100 e 200 mg Gotas = 10 mg/gota Dose = vide texto Cpsulas - 100, 200 e 300 mg a) Cpsula fechada: 8 mg/kg/dose, cada 12 horas 5 mg/kg/dose, cada 8 horas b) Cpsula aberta: 9 mg/kg/dose, cada 12 horas 6 mg/kg/dose, cada 8 horas

Teolina de liberao lenta

* Dose mxima diria (adultos) = 900 mg

TABELA 3 - Corticosterides Droga Dipropionato de beclometasona aerosol dosicador 50 g/jato aerosol dosicador 250 g/jato cpsulas para inalaes 200 ou 400 g Propionato de fluticasona aerosol dosicador 50 g/jato aerosol dosicador 250 g/jato Diskus 50, 250, 500 g Budesonida aerosol dosicador 50 ou 200 mg cpsulas para inalao - 100/200/400 turbuhaler 100 e 200 g flaconetes para nebulizao 0,25 mg e 0,50 mg Acetonido de triancinolona aerosol dosicador 100 mg/jato Prednisona comprimidos Prednisolona soluo oral 1 mL = 1 mg 1 mL = 3 mg Deflazacort comprimidos gotas (1 gota = 1mg) dose 1-2 jatos cada 6,8 ou 12 horas (adultos 2-4 jatos) 1 jato 4 a 6 x/dia (adolescentes/adultos)

1 a 2 jatos 2x/dia 1 a 2 jatos 2x/dia (adolescentes/adultos)

1 jato 4 a 6x/dia (crianas) 1 a 2 jatos 4 a 6x/dia (adolescentes/adultos) * 1 a 2 mg/kg/dia, 1 dose matinal ou ** 2-4 mg/kg a cada dia * 1 a 2 mg/kg/dia, 1 dose matinal ou 2 a 4 mg/kg a cada 2 dias gotas - 1 gota = 1 mg * 1 mg/kg/dia, 1 dose matinal

* Essas doses devem ser gradualmente diminudas at o mnimo necessrio para controle dos sintomas. ** Dose mxima = 6 mg/dia

O tratamento domiciliar com corticosterides (prednisona, prednisolona [0,5 a 1,0 mg/kg] ou deflazacorte [0,75 a 1,5 mg/ kg], uma a duas vezes ao dia), deve ser iniciado se a crise for muito intensa, se no houver resposta aos broncodilatadores, se o pa-

ciente usou corticosteride recentemente ou se j foi hospitalizado por estado de mal asmtico. No havendo melhora, o paciente dever ser atendido em servio mdico de urgncia (Figuras 1 e 2).

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b) Manuteno
De acordo com o Consenso Brasileiro para o Manejo da Asma, o tratamento farmacolgico feito escalonadamente, segundo a gravidade da doena.

c) Classicao da gravidade da asma (fora da crise)

(Quadro 1)

Princpios de tratamento
O tratamento da asma a longo prazo deve ser direcionado segundo a sua intensidade. No Quadro 2 encontram-se os planos de tratamento da asma.

1.  Inflamao persistente das vias areas com resultante hiper-responsividade hoje reconhecida universalmente na asma. A evidncia forte argumento na recomendao de que a terapia deve focalizar de forma especial a reduo da inflamao, evitando-se o contato com alrgenos e enfatizando o uso precoce de agentes antiinflamatrios. Diversos estudos demonstraram que a introduo precoce de tratamento antiinflamatrio pode resultar em melhor preservao da funo pulmonar a longo prazo. Subjacente a esses achados est a idia de que o remodelamento das vias areas pode resultar em leses irreversveis. Por outro lado, a asma leve pode assim permanecer por

FiGURA 1 - Algoritmo de tratamento exacerbao aguda de asma do adulto no pronto-socorro

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FiGURA 2 - Algoritmo de tratamento da exacerbao aguda de asma da criana no pronto-socorro

M resposta

muitos anos. Estudos longitudinais denitivos so necessrios. Alguns pacientes certamente desenvolvem obstruo irreversvel aps muitos anos de atividade da doena. A porcentagem pequena e provavelmente os doentes mais graves tm risco maior. Igualmente, faltam dados denitivos que demonstrem que o tratamento antiinflamatrio protege contra leses irreversveis das vias areas. Como resultado, o tratamento atual dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbaes.

2.  Nas formas persistentes, administrar o tratamento para o nvel mais elevado em relao gravidade para conseguir controle rpido. Isso pode ser conseguido ou por curso breve de corticosteride sistmico junto com corticosteride inalado (CI) ou iniciando CI em doses mdias ou altas, associados ou no a beta-agonistas de longa durao. Uma vez obtido o controle, reduzir o tratamento. Isso resultar em suspenso mais rpida da inflamao, restaurao de funo pulmonar, maior conana no tratamento e alvio rpido dos sintomas.

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QUADRO 1 - Classicao da gravidade da asma Intermitente Sintomas Atividades 1 vez/semana Em geral normais Falta ocasional ou trabalho ou escola Persistente leve 1 vez/semana e < 1 vez/dia Limitao para grandes esforos Faltas ocasionais ao trabalho ou escola Persistente moderada Dirios mas no contnuos Prejudicadas Algumas faltas ao trabalho ou escola. Sintomas com exerccio moderado (subir escadas) Freqentes Algumas com ida emergncia, uso de corticides sistmicos ou internao Comuns > 1 vez/semana > 2 vezes/semana e < 2 vezes/dia Pr-bd entre 60% e 80% previsto Persistente grave Dirios Contnuos Limitao diria Falta freqente ao trabalho e escola Sintomas com exerccios leves, (andar no plano) Freqentes graves Necessidade de corticide sistmico, internao ou com risco de vida Quase dirios > 2 vezes/semanas 2 vezes/dia Pr-bd < 60% previsto

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Crises*

Ocasionais (leves) Controladas com broncodilatadores, sem ida emergncia Raros 2 vezes/ms 1 vez/semana Pr-bd > 80% previsto

Infreqentes Algumas requerendo curso de corticide

Sintomas noturnos**

Ocasionais > 2 vezes/ms e 1 vez/semana 2 vezes/semana Pr-bd 80% ou previsto

Broncodilatador para alvio PFE ou VEF1 nas consultas

* Pacientes com crises infreqentes, mas que coloquem a vida em risco, devem ser classicados como portadores de asma persistente grave. ** Despertar noturno regular com chiado ou tosse um sintoma grave.

QUADRO 2 - Tratamento da asma segundo a intensidade Tratamento - Em todas as etapas - educao e controle de fatores desencadeantes ou agravantes Gravidade Alvio I PL 2 curta 2 curta 2 curta CI baixa dose CI baixa/mdia + 2 longa PM CI alta + 2 ALT ou CGD CI alta dose CI alta + 2 longa + ALT ou Teolina lenta CI alta + 2 longa + CO + ALT ou Teolina lenta/Anti-IgE 1 escolha Manuteno Alternativas

PG

2 curta

CI alta + 2 longa + CO

Legenda: I = Intermitente PL = Perisitente leve PM = Persistente moderada PG = Persistente grave 2 curta = agente beta2 agonista de curta durao 2 longa = agente beta2 agonista de longa durao CI = Corticosteride inalatrio CGD = Cromoglicato dissdico ALT = Antagonistsa de receptores de leucotrienos CO = Corticosteride oral

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3.  Uma vez obtido o controle, usualmente em menos de 30 dias, pode-se reduzir o tratamento farmacolgi co com o objetivo de identicar a terapia mnima que mantenha o controle. A dose do CI deve ento ser reduzida 25% a cada dois ou trs meses, aps controle. 4.  Retornos regulares, a cada um a seis meses, so essenciais. 5.  Sempre que o controle esperado no for obtido antes de quaisquer mudanas, devem-se considerar: -  Adeso do paciente e tcnica correta do uso das medicaes. -  Aumento temporrio no tratamento antiinflamatrio. Perda de controle da doena caracteriza-se por sintomas quando da exposio a irritantes como poeira ou fumaa, reduo do PFE, uso freqente de broncodilatadores ou efeito de menor durao, tolerncia reduzida s atividades ou exerccio e pelo desenvolvimento de sintomas noturnos. Para obter o controle pode ser necessrio curso de corticosteride oral ou inalatrio em dose maior. Se tais estratgias tornam-se necessrias com freqncia (mais de uma vez a cada dois meses), o tratamento de manuteno deve ser incrementado. -  Fatores agravantes/desencadeantes que diminuem o controle devem ser identicados e corrigidos, como sinusite crnica, refluxo gastroesofageano, exposio nova a alrgenos, distrbios psicossociais e outros. 6. Resultados desejados: - Sintomas mnimos ocasionais. - Uso ocasional de broncodilatadores para alvio. - Atividades e sono normais. - Funo pulmonar normal. - Maior reduo possvel dos sintomas. -  Atividades e sono no prejudicados semanalmente. -  Funo pulmonar no mximo com obstruo de grau leve. - Ausncia de idas a pronto-socorro e internaes. - Efeitos colaterais mnimos da medicao.

009 Reaes Adversas a Drogas

Mrcia Carvalho Mallozi

ene-se reao adversa a drogas qualquer resposta no desejada decorrente da utilizao de doses teraputicas de determinada droga, usada no ser humano com a nalidade de tratamento, diagnstico ou preveno de doenas. Constituem desao na prtica da medicina e so responsveis por alta morbidade e custo. Sua incidncia na populao geral de 0,1 a 1%. Em pacientes hospitalizados a incidncia varia de 0,9 a 6,5%. A mortalidade est por volta de 0,9%. Reaes previsveis a drogas: - Superdosagem ou toxicidade: so efeitos diretamente relacionados com a quantidade de droga no organismo e podem ser esperados sempre que certo limite for ultrapassado. - Efeito colateral: so efeitos indesejveis do ponto de vista teraputico, devido a aes farmacolgicas, que ocorrem dentro dos limites das doses usualmente empregadas. Por exemplo, taquicardia provocada pelos broncodilatadores. - Efeito secundrio ou indireto: so efeitos inevitveis e no se devem ao farmacolgica. Por exemplo, crescimento bacteriano gastrointestinal aps antibiticos. - Interaes medicamentosas: drogas administradas simultaneamente podem interagir para o aumento ou a diminuio de uma resposta inesperada. Por exemplo, eritromicina aumenta os nveis sanguneos de teolina e astemizol.

Reaes no previsveis a drogas: - Intolerncia: trata-se de limiar diminudo para a ao farmacolgica de uma droga em indivduos suscetveis. Por exemplo, epigastralgia aps a dose de aspirina. - Idiossincrasia (farmacogentica): resposta inesperada anormal a uma droga, diferente de sua ao farmacolgica. Por exemplo, anemia aps drogas antioxidantes em pacientes com decincia de G6PD. - Reaes pseudoalrgicas: reao imediata generalizada que envolve a liberao de mediadores de mastcitos por mecanismo independente de anticorpos. A urticria relacionada ingesto de cido acetilsaliclico (aspirina) reao tipicamente pseudo-alrgica. - Reaes alrgicas: so resultantes de resposta a mecanismo imunolgico especco, referidas como alergia droga ou hipersensibilidade a droga. Essas reaes ocorrem em pequena populao de usurios de certa droga e no guardam necessariamente relao com a quantidade administrada da droga. Por exemplo, analaxia por antibiticos beta-lactmicos, que mediada por IgE e anemia hemoltica causada por acetaminofeno, hidantonatos, cefalosporinas, etc., mediada por imunocomplexos IgM ou IgG.

Controle dos fatores emocionais: o conhecimento da doena e de suas manifestaes, ou seja, a educao do paciente importante. Quando o componente psicolgico intenso, est indicada psicoterapia. Imunoterapia: quando os cuidados ambientais e a farmacoterapia falham, indicamos dessensibilizao especca ao alrgeno identicado pelo teste cutneo. Utilizamos extratos aquosos, por via subcutnea. Com a imunoterapia, em doses e concentraes crescentes, bons resultados so obtidos provavelmente por alteraes imunolgicas. Esse procedimento teraputico, bem como a execuo dos testes alrgicos, deve ser feito pelo mdico alergista. Mais recentemente a imunoterapia sublingual tem mostrado eccia em crianas e adultos.

Outras medidas
Cuidados ambientais de fundamental importncia devem ser tomados, visando minimizar a exposio do paciente aos alrgenos habituais, como p domiciliar e fungos. Os cuidados devem ser mais rigorosos no dormitrio, onde, para controle do caro (Dermatophagoides), colches e travesseiros devem ser encapados com tecido especial. O paciente no deve fumar e deve-se evitar o fumo na casa.

O Quadro 1 apresenta as principais drogas envolvidas em reaes adversas.

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