Trabalho e cuidado no contexto da ateno psicossocial: algumas reflexes

Work and care in the psychosocial attention context: some reflections

Trabajo y cuidado en el contexto de la atencin psicosocial: algunas reflexiones

Alice Guimares Bottaro de OliveiraI

I

Faculdade de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso

INTRODUO
Neste artigo apresentamos uma reflexo sobre o trabalho e as prticas de cuidado realizadas por equipes dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), luz dos pressupostos tericos, normativos e tcnico-assistenciais da Reforma Psiquitrica e do estudo dos processos de trabalho de duas dessas equipes no contexto matogrossense. No Brasil, passou-se a utilizar o termo ateno psicossocial a partir da II Conferncia Nacional de Sade Mental (1992) quando se definiu que a ateno integral e a cidadania eram conceitos norteadores da ateno sade mental e, assim, nos marcos dessa Conferncia e de todo o movimento que ela desencadeou, compreende-se que a condio de sade e doena mental presente em uma determinada pessoa resultante de um conjunto complexo e indissocivel de determinaes e condicionamentos biolgicos, psicolgicos e sociais. Essa denominao remete noo de sade mental que, diferente da psiquiatria, uma disciplina da rea mdica, , estruturalmente, interdisciplinar. O campo da sade mental s possvel a partir da pluralidade de olhares disciplinares (teorias) sobre a "loucura" acepo mais ampliada de "doena" ou sofrimento mental 1. Definem-se, assim, algumas balizas tericas para a compreenso inicial das prticas de ateno psicossocial: so aes de cuidado pautadas por uma compreenso ampliada do processo sade-doena (mental), que remetem uma realidade bio-psico-social histrica e concreta e que se constituem a partir da integralidade e da cidadania.

Desse modo, compreendemos que a ateno psicossocial localiza-se no campo interdisciplinar da sade mental, no uma extenso ou uma atualizao das prticas psiquitricas (mdicas), nem se organiza a partir da centralidade dessas1. Normatizando o processo de criao dos CAPS, no Brasil, em 2004, o Ministrio da Sade (MS)2:13, definiu-os como: [...] um servio de sade aberto e comunitrio do Sistema nico de Sade (SUS). Um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, [...] cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida . O objetivo dos CAPS : [...] oferecer atendimento populao de sua rea de abrangncia, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social dos usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. [...]criado para ser substitutivo s internaes em hospitais psiquitricos2:13. Ressaltamos o carter inovador e arrojado previsto na definio dos CAPS. Trata-se de um dispositivo de ateno situado no campo da sade e no SUS, entretanto, pretende uma organizao de prticas de cuidado de alcance intersetorial, alm de ser voltado para o atendimento de pessoas em situaes graves de sofrimento mental, com o objetivo de substituir a assistncia ofertada nos hospitais psiquitricos. Essas premissas organizacionais dos CAPS - intersetorialidade e resolutividade tambm demarcam o campo da ateno psicossocial, ou seja, a ateno psicossocial, alm de ter como conceito fundante a indissociabilidade bio-psicosocial do processo sade-doena (mental), de guiar suas prticas pelos marcos da integralidade e da cidadania, a partir de concepes interdisciplinares que superam as prticas psiquitricas, necessitam organizar-se de modo intersetorial e serem resolutivas para as situaes de sofrimento mental grave demandadas pelos "pacientes". Fazemos essa introduo para que possamos analisar alguns aspectos da construo da ateno psicossocial a partir de dados sobre o funcionamento desses dispositivos (CAPS). Pautamos essa reflexo em alguns conceitos da dialtica marxista - materialismo, historicidade, contradies - e buscamos analisar dados do contexto regional do qual somos participantes e, portanto, do qual no pressupomos a neutralidade, buscando inserir esses dados locais e regionais no movimento atual de organizao nacional das prticas da Reforma Psiquitrica.

Sobre a construo material, administrativa e financeira dos dispositivos de ateno psicossocial Em consonncia com as diretrizes do MS, o governo do Estado de Mato Grosso (MT), em convnio com Prefeituras, vem desenvolvendo uma poltica de implantao de CAPS em todo o Estado, que resultam na existncia atual 33 deles, sendo sete na grande Cuiab (Municpios de Cuiab e Vrzea Grande). Esse movimento acompanha a evoluo que vem ocorrendo no Brasil: em 2001 havia 295 e em agosto de 2005, 650 CAPS3.

Os dados disponveis no MS permitem tambm afirmar que Mato Grosso vem ocupando um lugar destacado no panorama nacional de instalao de CAPS: ocupava a terceira posio no ranking "indicador CAPS/100.000 habitantes" quando, em agosto de 2005, havia 17 cadastrados (apenas a metade dos atuais trinta e trs) e 0,653 CAPS/100.000 habitantes, ndice menor apenas que Sergipe e Rio Grande do Sul2. Em Mato Grosso, o incentivo para a implantao de CAPS nos Municpios com mais de 20.000 habitantes foi normatizado4,5,6 a partir de 2001 e, por meio dos instrumentos de gesto constitudos, garantiu-se financiamento e agilidade na implantao e custeio de CAPS nos Municpios. Em decorrncia das diretrizes administrativo-financeiras dispostas nesses instrumentos de gesto, ocorreu um processo de mobilizao dos gestores municipais para a criao de servios extra-hospitalares de sade mental, na modalidade exclusiva de CAPS. Esses instrumentos alteraram o panorama de assistncia sade mental em MT que, at o inicio do sculo XXI, era caracteristicamente hospitalocntrica7. Observamos que esses instrumentos influenciaram um movimento de organizao de rede de ateno em sade mental, entendida como sinnimo de criao de CAPS, at mesmo em locais onde a demanda de internao psiquitrica era muito reduzida ou sequer existia caso dos Municpios de Confresa e Vila Rica que, durante um ano, 1998-1999, no apresentou nenhuma demanda para internao psiquitrica e que passaram a contar, a partir de 2004, com CAPS 8. Compreendemos, portanto, esse expressivo avano na dimenso administrativa da organizao da rede de ateno psicossocial em MT, determinado, principalmente, pelo predomnio de uma lgica de gesto financeira: garantia de aumento de receita para os Municpios. Essa afirmao, entretanto, requer maior detalhamento analtico e, para isto, necessrio apresentar alguns dados que permitem a compreenso das especificidades regionais. O Estado de MT localiza-se na regio central do Brasil, distante dos grandes centros urbanos e, conseqentemente, sofre com as dificuldades decorrentes do difcil acesso e intercmbio com os centros de poder poltico, econmico e acadmico. Disso resulta, entre outras dificuldades, uma precariedade de formao especializada em sade mental, o que resulta na instalao dos CAPS, em sua quase totalidade, com profissionais enfermeiros, mdicos, psiclogos, assistentes sociais, e outros - que possuem somente formao generalista. Disso decorre tambm o pouco acmulo crtico ao modelo hospitalocntrico psiquitrico, a inexistncia de movimentos sociais em sade mental e a incorporao da Reforma Psiquitrica apreendida como desospitalizao. Outras caractersticas regionais - diversidades etnoculturais, grande contingente populacional indgena e diversas influncias culturais decorrentes dos fluxos migratrios colonizadores recentes (baianos, gachos), o estgio de desenvolvimento social e econmico marcado ainda por uma economia extrativista (madeira e garimpo) e de setor primrio (agricultura e pecuria) definem de um modo peculiar o processo de construo da rede de ateno psicossocial no Estado. Essa peculiaridade conforma uma organizao de servios e dispositivos de cuidado que so muito frgeis sob o ponto de vista da participao social e de referenciais terico-crticos e apontam para uma supervalorizao das estratgias de gesto administrativa e financeira na definio do modelo assistencial e da racionalidade mdico-psiquitrica nos processos teraputicos.

Assim, a rede de ateno psicossocial (ou de CAPS) existente numericamente significativa, tanto para os padres regionais quanto no contexto nacional, entretanto, a anlise da racionalidade que orienta o trabalho/cuidado, realizado ou no segundo a lgica do modelo de ateno psicossocial, requer uma maior aproximao. O estudo de dois dos sete CAPS da grande Cuiab1 aponta alguns subsdios para a anlise dessa racionalidade do processo de trabalho/cuidado a realizado. Apresentaremos alguns dados sobre essas duas equipes, com o objetivo de refletir sobre as possibilidades e limites dessa estrutura para a construo da ateno psicossocial. Em cada um dos dois CAPS estudados, o nmero de profissionais de nvel universitrio era seis e, portanto, ambos atendem ao mnimo estabelecido pelo MS2 tanto na quantidade como tambm quanto formao (mdico, enfermeiro e demais profissionais). Quanto ao vnculo institucional, observamos que, do total de profissionais desses dois CAPS, apenas 16% eram efetivos, enquanto 84% eram contratados temporariamente. Consideramos que essa condio de trabalho, presente em grande parte da fora de trabalho em sade atualmente9, um fator de grande dificuldade para a realizao de ateno psicossocial, uma vez que, ao no dispor de segurana de permanncia e de ascenso na carreira profissional, o trabalhador tem pouco poder de contratualidade para o exerccio de prticas emancipatrias no processo de trabalho/cuidado. Ou seja, se o seu contrato de trabalho no garantido por capacitao tcnica, mas est na dependncia de injunes pessoais ou clientelistas decididas pelo gestor local, como o caso dos contratos temporrios de trabalho em nossa regio, esse trabalhador ter muitas limitaes para se posicionar de modo profissionalmente autnomo nas discusses e prticas de cuidado realizadas nos CAPS. Exemplificando essa limitao, podemos citar situaes onde os profissionais no dispunham de opes minimamente adequadas para o implemento de terapia psicofarmacolgica (falta de medicamentos bsicos), ou de telefone, ou de transporte para o atendimento dos pacientes, mas isso no era abordado explicitamente em reunies de equipe, discusso de casos ou, menos ainda, no processo teraputico com o paciente, pois poderia repercutir em demisses. importante tambm assinalar que, nesses CAPS, o cargo de gerente era acumulado com o do exerccio profissional, assim, o assistente social em um e o psiclogo em outro, alm de ser responsvel pelo atendimento de sua rea, respondia tambm pelo cargo de gerncia, que no previa nenhum tipo de gratificao salarial. Quanto carga horria semanal, observou-se que todos os profissionais (exceto os mdicos) realizavam uma carga horria de 30 horas, o que repercute no fato de que o enfermeiro, por exemplo, cumpria sua jornada de trabalho no perodo matutino e os pacientes atendidos no perodo vespertino sequer o conheciam, e isso se repetia com os demais profissionais. Os mdicos psiquiatras cumpriam uma jornada de um nico perodo (manh ou tarde) de aproximadamente trs horas semanais. Consideramos que essas caractersticas do trabalho incidem diretamente na possibilidade ou no de construo da ateno psicossocial objetivo dos CAPS. Na realidade estudada, o cuidado inovador e arrojado, previsto para acontecer nesse dispositivo, tinha que acontecer em condies reais e concretas de trabalho reduzidas para menos do mnimo estabelecido legalmente, pois, se o que foi

estabelecido como condio mnima para o trabalho das equipes respeitado somente para efeitos formais, ou seja, contrata-se um profissional para que ele seja simultaneamente tcnico e gerente e, a partir de uma nica jornada de trabalho (manh ou tarde) responda tecnicamente pela assistncia profissional dos pacientes atendidos em todos os perodos, estamos, na prtica, nos limitando a uma disposio formal de contar com esse profissional na equipe, sem condio de inclu-lo, de fato, na dinmica do processo de trabalho dirio. Ao abordarmos essa incluso formal dos profissionais nas equipes, necessrio tambm analisarmos o modo peculiar de participao, nessa equipe, dos mdicos psiquiatras. A escassez desse profissional no mercado de trabalho local, as condies precrias de trabalho que no permitem modificar esse panorama com a migrao de profissionais de outras regies e a fora que essa categoria ainda detm no jogo poltico das relaes de trabalho/emprego determinam que os gestores negociem e legitimem condies privilegiadas para essa categoria profissional nas equipes. necessrio refletir sobre as diferentes inseres profissionais no mundo do trabalho atualmente10 e as repercusses dos arranjos das diferentes categorias profissionais na construo da ateno psicossocial. A ateno psicossocial em MT, compreendida como aquela prioritariamente realizada nos CAPS, insere-se num processo nacional que, em outras regies brasileiras, surgiu a partir de uma crtica sociocultural e tcnica ao modelo hospitalocntrico de assistncia psiquitrica, entretanto, aqui foi possibilitada por uma diretriz poltica-administrativa-financeira percebida como externa realidade e s prticas das instituies psiquitricas locais11. Assim, foram prioritariamente os mecanismos de gesto que determinaram a criao dos CAPS que, atualmente, compem de modo hegemnico o modelo de ateno sade mental no Estado. Alm de suficientes para determinar o modelo de ateno, esses instrumentos de gesto tambm impem as formas de contrato e trabalho das equipes desses CAPS no mbito municipal, marcado pela baixa remunerao e outras condies precrias de insero dos trabalhadores no mundo do trabalho. Quisemos at aqui apontar algumas definies nacionais e caractersticas regionais que incidem na conformao dos processos de trabalho realizados nos CAPS com o objetivo de, numa anlise que busca a historicidade, a dinamicidade e a totalidade, abordar as prticas de ateno psicossocial possveis nesse contexto e os seus limites, para nos instrumentalizar e super-los. O PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES Ao processo de trabalho corresponde um objeto, que a quem (ou para o que) se dirige o nosso cuidado, instrumentos ou meios que incluem mtodos, tcnicas, equipamentos e/ou recursos para realizar um determinado trabalho, e a finalidade ou o que se quer alcanar com esse trabalho. Essas trs dimenses se conformam mutuamente, no existem separadamente, so interdependentes e somente existem numa relao histrico-dialtica com os determinantes gerais do modo de produo capitalista, que, por sua vez, condiciona a existncia de uma sociedade de classes, de alto nvel competitivo e excludente. Na tecnologia alienista, ou seja, no modelo assistencial dos primrdios da psiquiatria, o objeto de trabalho era a "doena mental" abstrada de sua realidade de surgimento, numa perspectiva terica de explicao individual, orgnica ou moral, e os meios estavam relacionados organizao do hospcio e das prticas de "tratamento" que se mantiveram ao longo da histria centralizadas no hospital psiquitrico e que tm o isolamento como princpio12. Nesse modelo, a cura finalidade do processo era compreendida como o retorno a um padro ideal de

normalidade. Essa a racionalidade que orienta o processo de trabalho ainda hoje no que denominamos modelo mdico-psiquitrico. Compreendemos a Reforma Psiquitrica como um importante movimento que possibilita a construo de um novo modelo de ateno em sade mental. Adotamos aqui a definio de modelo de ateno como uma racionalidade que determina uma organizao de saberes e instrumentos nos processos de trabalho em sade. No um padro, nem uma determinada organizao burocrtica e administrativa das prticas, trata-se de "uma lgica que orienta a ao", um "modo de combinar tcnicas e tecnologias para intervir sobre problemas de sade e atender necessidades individuais e coletivas"13:165. No modelo de ateno psicossocial, o objeto definido na confluncia dos aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais, polticos e culturais. O sofrimento mental no um fenmeno exclusivamente individual, mas ocorre numa pessoa "em-relao", portanto, o adoecimento e o tratamento necessitam dessa perspectiva sociocultural e poltica, alm da biolgica e psicolgica. O alvo das aes uma pessoa em todas essas dimenses, com seus vnculos familiares e sociais, e ela o sujeito principal de todo o processo de tratamento, com direito a voz e participao nas decises da sua vida e tratamento14. Nesse modelo, a equipe trabalha interdisciplinarmente buscando novas formas de sociabilidade para alm das relaes hierrquicas, alm de comportar outros membros que extrapolam a constituio tradicional das equipes teraputicas (como artesos, msicos, artistas plsticos e outros)14. Admitindo que o sofrimento mental no externo ao sujeito, mas se d a partir de uma determinada maneira em que ele se posiciona em relao a seus conflitos e contradies, ento, a finalidade no modelo psicossocial " um reposicionamento do sujeito de tal modo que ele, em vez de apenas sofrer os efeitos desses conflitos, passe a se reconhecer como um dos agentes implicados nesse "sofrimento" e como um agente de possibilidade de mudana"14:155. Nesse modelo psicossocial de ateno, ao objeto de trabalho redesenhado, ampliado e complexificado, no mais reduzido dimenso corporal e moral da "doena mental", apresenta-se a necessidade de novos instrumentos nova conformao de equipes, relaes de poder horizontalizadas, abordagem clnica que incorpore o campo social e o poltico, alm da mobilizao para a participao e o controle social, por meio de associaes de usurios e familiares, de trabalhadores, assemblias de usurios e trabalhadores entre outros. nesse processo que so "inventados" os novos dispositivos de cuidado, como os CAPS, onde a instituio, em si, um espao de interlocuo: o sujeito fala, participa de um dilogo, no inqurito, nem monlogo, e a organizao institucional pressupe a integralidade em relao ao territrio e ao ato teraputico14. Apresentamos essas premissas do modelo de ateno psicossocial para novamente voltar aos elementos do processo de trabalho realizado/analisado, buscando compreender as suas contradies e possibilidades de superao. Inicialmente nos deparamos com uma dificuldade: como possvel que equipes to mnimas como as encontradas em nosso meio, trabalhando sob condies to precrias, possam operacionalizar uma delimitao de objeto de trabalho/cuidado to ampliada, que, conforme descrito no modelo psicossocial, busca superar a clnica tradicional e compromissarem-se com uma prtica clnica baseada no dilogo entre racionalidades cientficas, discursos socioculturais e meios de trabalho? 15.

Quando se busca essa dimenso da clnica, temos que admitir que "os profissionais compem, numa relao de trabalho/teraputica, com seus clientes/`pacientes', uma dialtica de papis simultneos de trabalhador/cuidador"e, se isso no for considerado no plano do trabalho assistencial e centrar-se a ateno apenas no plo "teraputico", que teria a pretenso de responder a todas as demandas, restaria uma clnica que, mesmo com toda a competncia tcnica, no garante uma ateno compromissada com a cidadania15: 26. Desse modo, se o desafio , como j afirmamos, to inovador quanto o trabalho da ateno psicossocial preconizado, como alcan-lo partindo-se de equipes to minimalistas? Como articular as dimenses de trabalho/cuidado indissociveis nesse projeto teraputico que visa a cidadania (de todos) tendo-se como fundamentos os vnculos de trabalho to precrios dos trabalhadores? De que maneira os meios de trabalho podem ser viabilizados para o alcance dos objetivos, sem que possam ocorrer dilogos democrticos nas equipes e na gesto? Em sntese, indagamos se possvel a existncia de ateno psicossocial em decorrncia somente de uma ordenao administrativo-financeira, sem que seja acompanhada de mecanismos de participao democrtica da gesto e dos processos de trabalho? Analisando-se o sistema de financiamento dos CAPS, percebe-se tambm uma grande dificuldade na consecuo dos objetivos da ateno psicossocial, pois a lgica da remunerao via Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC) vincula-se principalmente doena, na sua delimitao clnico-diagnstica tradicional e compromete a possibilidade de ateno psicossocial 16. O mdico psiquiatra o profissional responsvel pela assinatura do documento que garante o financiamento dos CAPS (APAC) e, em nosso meio, como j apresentamos, ele o profissional menos presente nas equipes. Portanto, observam-se aqui algumas contradies importantes: o CAPS organiza-se legal e normativamente em torno da ateno psicossocial e, ao mesmo tempo, exige que a inscrio do paciente em uma modalidade de tratamento (Intensiva, Semiintensiva, No-intensiva) deve ser indicada legalmente (na APAC, para garantir o financiamento) pelo mdico mediante um diagnstico mdico-psiquitrico. Esse profissional, sendo o mais ausente na equipe, o que detm maior autoridade no processo teraputico. Em relao a isto se observou, nos CAPS estudados, que os profissionais de nvel mdio, principalmente tcnicos de enfermagem e tambm alguns de nvel superior, no mdico, preenchem os dados das APAC's deixando-os prontos para que o mdico somente inclua os dados dos campos de diagnstico, modalidade de tratamento e assinatura, ou, em outras situaes, o mdico discute na equipe somente a incluso de pacientes novos e os formulrios de APAC's de renovao so assinados em branco por ele, para que a equipe proceda ao preenchimento posterior. Observa-se uma clara demonstrao de que, muitas vezes, a equipe funciona na dinmica da instrumentalizao do trabalho mdico, que detm autonomia e autoridade sobre todo o processo teraputico, mesmo em contexto de ateno psicossocial. Outro aspecto a se destacar so as caractersticas do que denominado acolhimento nos CAPS. Esse procedimento era realizado, nas situaes observadas, pelo tcnico de enfermagem, tcnico administrativo ou outro profissional da equipe que estivesse disponvel. Resume-se a uma entrevista de aproximadamente trinta minutos, na qual se segue um roteiro de dados de identificao pessoal, familiar e social, seguido de agendamento para consultas com os demais profissionais da equipe. Depois desses atendimentos, o paciente includo ou no em uma modalidade de tratamento.

Admitindo o sentido de que "acolher um paciente pela primeira vez, no estar do outro lado de uma mesa, observando o comportamento, mas estar disposto a receb-lo e estar com ele na situao, participando e tentando apreender um cdigo desconhecido"17:41, indagamo-nos sobre o procedimento realizado: acolhimento ou triagem? E, novamente, reportamo-nos s dimenses internas de organizao do servio: os profissionais que realizam esse procedimento tm qualificao necessria para compreender a importncia e agir nesse primeiro encontro? E tambm aos determinantes externos: de que maneira pode-se construir ateno psicossocial com equipes to precarizadas tcnica e numericamente? De acordo com o MS, os CAPS funcionam segundo a lgica do territrio e buscam organizar uma rede de ateno s pessoas com transtornos mentais, suas famlias e comunidade. Os CAPS estudados atendem portadores de transtornos mentais que o procuram por demanda espontnea ou encaminhados: pela justia, pelas unidades bsicas de sade e egressos de internao psiquitrica. Observou-se uma insuficincia numrica de servios: apenas sete CAPS para uma populao de aproximadamente 700. 000 habitantes, sendo dois infanto-juvenis, dois para dependentes de lcool e drogas e apenas trs para transtornos mentais, sendo que, desses, dois so CAPS I e um CAPS II. Conseqentemente, a localizao dos CAPS atende mais a uma organizao geogrfica do que ao planejamento e atendimento de uma demanda territorial. Em ambos os CAPS estudados, o nmero de pacientes inscritos era menor do que o nmero de vagas disponveis. Isso remete a duas possibilidades: desconhecimento da populao sobre o servio ou ainda que esteja pouco incorporado cultura local e/ou por apresentar pequena resolutividade, o que faz com que a populao encontre respostas para suas demandas em servios tradicionais da rede (ambulatrio de referncia e pronto atendimento psiquitrico). necessrio que esse dispositivo se consolide na rede assistencial, se constitua como disponvel e resolutivo para demandas de qualquer dia e horrio, para que possam ser melhor analisadas suas caractersticas de insero territorial. Sobre a dinmica do trabalho realizado, observou-se o predomnio de atendimentos grupais, tanto do tipo grupo operativo, previstos num cronograma semanal e sob a coordenao de um profissional de nvel universitrio, nos quais se realizavam discusses acerca de "cidadania", "convvio familiar", "planejamento e retorno do final de semana", como do tipo oficina teraputica, caracterizadas pela realizao de uma atividade, seja educativa, como exibio e discusso de filmes ou sobre programas ministeriais de educao em sade (hipertenso, doenas sexualmente transmissveis e outros), ou ainda de confeco de trabalhos manuais e canto. A valorizao de atividades grupais, que propem e facilitam a interao social, fundamental para os propsitos da ateno psicossocial, entretanto, muitas vezes, as atividades eram reduzidas ao "fazer" o trabalho manual, ou cantar, ou, nos casos de grupos operativos, a uma exposio coletiva de problemas pessoais e familiares que mereciam cuidado mais individualizado. Compreendemos as oficinas teraputicas nos CAPS como espaos coletivos de construo material - realizao de um determinado produto (pintura, bordado, cermica, e muitos outros) -, e subjetiva o encontro, a possibilidade de conviver e dialogar duas caractersticas bsicas do cuidado18. Nesse sentido, para que se trabalhem essas duas dimenses, necessrio no reduzir essas oficinas a espaos de confeco de determinados produtos. Saraceno19:16 afirma que o objetivo mais importante das prticas de reabilitao a ampliao das habilidades das pessoas para efetuar suas trocas, tanto nos espaos

pessoais, da famlia, como nos espaos sociais e institucionais. Admitimos que a recuperao das habilidades da pessoa para efetuar trocas, dialogar e conviver passe por fazer atividades artesanais ou cantar, mas no termine na realizao dessas atividades. importante refletir sobre essa forma de cuidar para que no faamos a reduo desses espaos potencialmente ricos de convivncia a espaos de fazer para no pensar, ou de manuteno da ordem institucional, e, nesse processo, tambm reduzir a ns mesmos como agenciadores da alienao.

CONSIDERAES FINAIS necessrio destacar, principalmente, a potencialidade inovadora e criativa dessa nova tecnologia que, embora regida por normatizao oficial, construda cotidianamente por meio das relaes concretas entre trabalhadores e usurios, nos espaos reais e possveis de existncia dos CAPS. Para apreendermos a realidade, na perspectiva terico-metodolgica assumida, necessrio identificar as contradies constituintes dessa realidade e a primeira nos parece: a implantao dos CAPS no vasto territrio nacional, sua definio e garantias jurdico-administrativas, que visam a uma macro mobilizao rumo ateno psicossocial, simultaneamente garante direitos/recursos e institucionaliza padres de atendimento. E, na medida em que institucionaliza, fixa e imobiliza prticas teraputicas que, por definio "psicossocial", necessitam ser mveis, mobilizveis, dinmicas e criativas. Parece-nos que a possibilidade da ateno psicossocial intrinsecamente instvel, em construo, um vir a ser. H que se resgatar, neste processo de construo da ateno psicossocial, a potencialidade humana, individual e coletiva. A humanidade de todos os atores mobilizada em todas as suas dimenses d a medida do avano possvel. A construo de prticas teraputicas que buscam incrementar a potencialidade (e, conseqentemente o protagonismo) de todos os atores envolvidos profissionais, usurios e familiares/comunidade tarefa contnua a ser implementada no processo de construo da ateno psicossocial. Implica crtica e autocrtica cotidiana para no ser aprisionada numa psiquiatria renovada. Na realidade estudada, o modo de gesto condiciona o modelo de ateno e, em grande medida, imobiliza o potencial criativo individual e coletivo de trabalhadores e usurios. A formao dos profissionais da rea da sade, fortemente influenciada pelo paradigma mdico-biolgico em detrimento de formao humanista, um fator limitante. Ao se buscar a superao do modelo mdico-psiquitrico e a participao na construo de modelo de ateno psicossocial, exige-se dos profissionais novas habilidades e competncias que no esto postas no exerccio cotidiano da formao ou so inseridas de forma aleatria e precria nos currculos. Admitem-se diferentes recortes de objeto de trabalho/interveno que permeiam varias profisses e prticas profissionais que interagem, de modo mais ou menos conflituoso, nas equipes de sade mental. Essa interao marcada por outros aspectos, alm desses fundamentos terico-prticos. A valorao social atribuda aos diferentes trabalhos, profisses e profissionais vai tambm marcar significativamente essas relaes das equipes. Aos trabalhadores de sade mental nos CAPS, alm do domnio de tcnicas, requisitado ter a capacidade, competncia e a coragem de ajudar o outro a se perceber de maneira diferente daquela que os outros dizem que ele tem que ser. A finalidade tambm ser mais autnomo, mas sempre tomando com muito cuidado esta palavra autonomia. A autonomia sempre provisria, nunca definitiva. A

autonomia humana dada pela busca da liberdade e da emancipao. Essa busca (o movimento neste sentido e no a coisa em si) o que nos iguala humanamente, o que nos faz autnomos. Somos iguais, no porque nascemos iguais, mas porque decidimos que somos iguais20. E isto s vale enquanto tivermos coragem para manter esta afirmativa. Nada mais do que isso nos garante como iguais. dessa autonomia e liberdade que estamos falando como finalidade do processo de trabalho em sade mental. Este um grande desafio. E tambm preciso lembrar que no podemos fazer isto pelo outro paciente ou usurio. Ou fazemos por "ns", ou no h como ser feito. A finalidade do trabalho da equipe (projeto teraputico do paciente) pode ser tornar-se sujeito de sua vida - recuperar sua histria de vida e refazer projetos de vida processo que intrinsecamente pessoal e coletivo. As equipes que realizam o processo de trabalho de ateno psicossocial necessitam enfrentar suas contradies internas: disparidade de concepes tericometodolgicas sobre o que e como fazer, relaes de poder intra-equipes que, por sua vez, so constitudas tambm nas e pelas contradies externas: pluralidade cultural e disparidade de valores ticos/morais na sociedade atual, desigualdades sociais, excluso de muitos em proveito de alguns e super explorao do trabalho no modo de produo capitalista globalizado. necessrio retomar as origens da Reforma Psiquitrica, movimento que deu origem ateno psicossocial, ou ao desenvolvimento da dimenso tcnicaassistencial dessa Reforma, quando Basaglia21 afirmava a necessidade de que busquemos a liberdade e a identificao das contradies. Liberdade no sentido de que os seres humanos trabalhadores ou pessoas em sofrimento mental - so um infinito de potencialidades e as contradies presentes na sociedade: a construo ideolgica a partir da qual acreditamos que a sociedade sadia e a de que os servios abertos ou comunitrios de sade mental curam, ou existem a partir do momento em que a sociedade "evoluiu" e tornou-se democrtica. No cuidado sade (e, especialmente sade mental), somos profissionais que operamos, simultaneamente com cuidado e controle, e compomos uma sociedade que convive com profundas opresses e pouca tolerncia com os diferentes. Mas queremos acreditar que operamos prticas teraputicas participativas e inclusivas nos servios de sade mental, mesmo quando no somos respeitados como cidados trabalhadores nesses mesmos servios. preciso enfrentar essa contradio. Trabalhar/cuidar um processo dinmico que inclui os sujeitos (profissionais e usurios) numa dialtica. Emancipao tambm um processo dialtico: construmos a ns mesmos, nos emancipamos no trabalho: usurios e profissionais. O trabalho/ cuidado emancipatrio, caracterstico da ateno psicossocial, no se realiza pelo uso de uma determinada tcnica, nem pela realizao num determinado lugar, ou pela qualificao profissional de quem o realiza, ou pela especificidade de quem atendido. Ele ocorre pela desalienao de todos os envolvidos (usurios e profissionais), pelo reconhecimento de que somos, todos, sujeitos e cidados com direito liberdade e com responsabilidade pelas escolhas livres que fazemos, livres na medida em que dizem sobre a nossa participao social.