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LESES PR-MALIGNAS LEUCOPLASIA: Termo clnico utilizado para denotar condies mucosas que produzem uma colorao mais

branca que o normal das membranas mucosas. O termo leucoplasia significa literalmente placa branca. Ele utilizado como um termo clnico apenas para descrever uma variedade de leses mucosas brancas. Alguns diagnosticadores preferem restringir este termo s leses que no podem ser facilmente removidas atravs da raspagem suave da superfcie mucosa, excluindo dessa forma, as leses que produzem pseudomembrana (tecido necrosado). Em 1978 a Organizao Mundial de Sade (OMS) modificou o conceito definindo a leucoplasia como uma placa branca da mucosa oral que no pode ser destacada ou classificada como qualquer outra doena. em vrias partes do mundo e entre muitos diagnosticadores, o uso do termo pode variar. ASPECTOS CLNICOS As leses de leucoplasia tm um ndice de ocorrncia de 1,5% a 12%, dependendo da populao especfica estudada. Em geral, aproximadamente 5,4% das leses iro evoluir para carcinoma de clulas escamosas. Se o paciente for fumante, esta incidncia pode aumentar para mais de 16%. As leses podem variar de reas maculares planas, lisas e ligeiramente translcidas a placas elevadas, espessas, firmes de superfcie corrugada e fissurada. Os locais intraorais mais comuns para a leucoplasia so a mucosa jugal (Figura 6-18), o assoalho bucal, as comissuras labiais, as bordas laterais da lngua, e as cristas alveolares mandibulares e maxilares. Embora as leses leucoplsicas ocasionalmente ocorram em no fumantes, o uso de tabaco fumado ou no fumado considerado um forte fator causal para seu desenvolvimento. Outros fatores que so conhecidos por desempenharem um papel causal em algumas leucoplasias incluem alteraes epiteliais pr-malignas, infeco pelo vrus Epstein-Barr (EBV) em pacientes portadores do vrus da imunodeficincia humana (HIV), irritao crnica causada por dentaduras mal adaptadas, infeco crnica por Candida albicans, lquen plano crnico, e algumas doenas genticas (Box 6-1). HISTOPATOLOGIA Pelo fato do termo leucoplasia descrever o aspecto clnico de uma leso e no a natureza exata das alteraes teciduais, uma avaliao microscpica da natureza e do grau das alteraes presentes no epitlio da mucosa deve ser realizada. As alteraes epiteliais variam de reaes fisiolgicas normais a alteraes benignas, pr-malignas e malignas. As alteraes epiteliais mais comuns so um aumento na espessura da camada de ceratina (hiperortoceratose, hiperparaceratose) e um aumento na espessura da camada espinhosa (acantose). A hiperortoceratose o achado microscpico mais consistente na leso leucoplsica e ocorre em muitas leses epiteliais benignas, pr-malignas e malignas. Inmeras alteraes teciduais contribuem para a aparncia branca do epitlio. Pelo fato do epitlio escamoso estratificado ser um tecido avascular, seus constituintes (ceratina e ceratincitos na mucosa oral) tendem a ser brancos. A presena de uma camada espessada de ceratina ou ceratincitos na hiperortoceratose, na hiperparaceratose, ou na acantose age como uma barreira ptica que encobre a colorao vermelha dos vasos sanguneos no tecido conjuntivo adjacente, conferindo uma colorao branca mucosa. O desenvolvimento de uma proliferao maligna de uma ou mais camadas do epitlio tambm resulta em uma aparncia clnica semelhante. As alteraes no tecido conjuntivo adjacente tambm podem conferir um aspecto esbranquiado mucosa oral. Isso geralmente o resultado de uma diminuio na vascularidade e um aumento no contedo de colgeno do tecido conjuntivo adjacente, tal como ocorre na formao de uma cicatriz fibrosa e nas reas de hiperplasia fibrosa focal (fibroma traumtico). DIAGNSTICO Pelo fato das leses leucoplsicas clnicas poderem representar um espectro diagnstico que variam de uma reao inflamatria a alteraes benignas ou malignas, a determinao de um tratamento apropriado para uma leso especfica uma deciso clnica importante. A forma mais confivel de chegar a essa deciso obter um ou mais espcimes de bipsia da leso e

requerer uma avaliao histopatolgica por um patologista qualificado que tenha experincia com leses dessa rea anatmica. BIPSIA: A remoo de uma amostra de tecido vivo para exame laboratorial. Uma bipsia de uma leso leucoplsica necessria para entender mais claramente a natureza do processo patolgico. Isso realizado atravs da avaliao das alteraes histopatolgicas no tecido. Se a leso for pequena, toda a leso removida e submetida ao exame microscpico, o que denominado bipsia excisional. Se a leso for grande, uma pequena parte da mesma removida e submetida ao exame microscpico, o que denominado bipsia incisional. Durante a realizao de uma bipsia incisional de uma leso grande importante realizar uma boa avaliao e obter uma amostra mais provvel de levar a um diagnstico acurado. Se a leso for multifocal, prudente que se obtenha mais de um espcime de bipsia para exame laboratorial. TRATAMENTO O tratamento de uma leucoplasia baseado na natureza exata da leso, que determinado pela avaliao histopatolgica do tecido. Se a leso for benigna (e no pr-maligna ou maligna), na maioria dos casos so feitas tentativas de remover os possveis fatores predisponentes locais que possam estar causando a leso. Se a leso exibir alteraes pr-malignas como displasia moderada ou severa, ou for francamente maligna, devem ser tomadas medidas apropriadas para remov-la completamente. HIPERPLASIA EPITELIAL HIPERCERATOSE: Uma camada excessivamente espessada da camada crnea composta de ortoceratina (hiperortoceratose) ou paraceratina (hiperparaceratose). Hiperceratose um termo comumente usado para denotar qualquer espessamento excessivo da camada crnea. Pelo pato da camada superficial do epitlio oral poder ser composto tanto de ortoceratina como de paraceratina, as quantidades excessivas so mais precisamente denominadas hiperortoceratose e hiperparaceratose. Ao exame histopatolgico a maioria das leucoplasias apresenta hiperortoceratose (Figura 6-19, A) ou hiperparaceratose (Figura 6-19, B). Dependendo do local intraoral especfico, o epitlio mucoso normal no ceratinizado, ortoceratinizado, ou paraceratinizado (Quadro 6-1). A ortoceratina a ceratina anucleada, enquanto a paraceratina exibe ncleos diminutos (picnticos) residuais. A ceratina funciona como uma barreira protetora da pele e da mucosa normal. Vrios estmulos, como a irritao friccional crnica causada por uma dentadura mal adaptada, pelo fumo, ou pelo uso do tabaco no fumado (masca), geralmente induzem a ceratinizao do epitlio no ceratinizado e a formao adicional de ceratina no epitlio ceratinizado. O termo ceratose do fumante algumas vezes usado para se referir a uma hiperceratose (hiperortoceratose ou hiperparaceratose) induzida pelo fumo de cigarro, charuto, ou cachimbo. Em muitos casos a hiperceratose se caracteriza por um espessamento uniforme da camada de ceratina. Em outros casos, particularmente na mucosa labial, a ceratose do fumante aparece clinicamente como uma srie de estriaes brancas delicadas ligeiramente elevadas. Os cortes histolgicos do tecido estriado exibem uma organizao caracterstica em forma de asna ou torre de igreja (Figura 6-20). Dependendo tambm do local intraoral especfico, o epitlio normal da mucosa espesso ou delgado (ver o Quadro 6-1). Normalmente o epitlio delgado no ceratinizado. O epitlio delgado no ceratinizado particularmente vulnervel ao desenvolvimento de pr-malignidade (displasia epitelial, carcinoma in situ [CIS]) e malignidade (carcinoma de clulas escamosas). Por esta razo, a maioria dos carcinomas de clulas escamosas intraorais em fumantes ocorre onde o epitlio delgado e no ceratinizado (borda lateral da lngua, assoalho bucal, ventre lingual, palato mole, sulco gengival). Ao contrrio, os locais intraorais que so normalmente recobertos por epitlio espesso ceratinizado (palato duro, dorso da lngua) so altamente resistentes ao desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas.

ACANTOSE: Espessamento excessivo da camada espinhosa do epitlio escamoso, resultando no aumento e no alongamento dos rete pegs. HIPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA: Uma proliferao excessiva, porm benigna do epitlio escamoso que lembra histologicamente a proliferao observada em um carcinoma de clulas escamosas. Acantose uma hiperplasia benigna do epitlio escamoso caracterizada por um aumento na espessura da camada espinhosa (Figura 6-21). A acantose pode ocorrer sozinha ou, mais comumente, associada hiperceratose. Em ambos os casos o epitlio escamoso espessado encobre a colorao dos vasos sanguneos adjacentes e clinicamente observado como uma rea de leucoplasia. Como a hiperceratose, a acantose geralmente se desenvolve em resposta a irritaes crnicas, como dentaduras mal adaptadas, fumo ou masca de tabaco, e infeces como a candidose crnica. Na maioria dos casos o padro arquitetnico da acantose segue o do epitlio normal. Entretanto, sob certas circunstncias, a acantose pode fazer como que os rete pegs assumam um padro de crescimento descendente irregular e exagerado que lembra o carcinoma de clulas escamosas. Este tipo de acantose denominado hiperplasia pseudoepiteliomatosa (HPE). As condies nas quais a hiperplasia pseudoepiteliomatosa comumente observada incluem a hiperplasia papilar inflamatria (papilomatose palatina), a candidose hiperplsica, o tumor de clula granular, e a blastomicose. ESTOMATITE NICOTNICA: uma alterao branca difusa do palato, mucosa jugal, ou ambos, causada por uma combinao de hiperceratose e acantose, exibindo freqentemente pequenos ndulos mltiplos, com uma depresso central, ao redor da abertura dos ductos das glndulas salivares menores; encontrados principalmente nos fumantes crnicos de cachimbo. Estomatite nicotnica um termo usado para descrever um tipo especfico de hiperplasia epitelial que envolve principalmente o palato duro de fumantes de cachimbo a longo prazo. Ela tambm ocasionalmente observada em fumantes de charuto ou cigarro. ASPECTOS CLNICOS O palato dos pacientes com estomatite nicotnica geralmente mais branco que o normal, exibindo mltiplas ppulas circulares, com pequenas depresses centrais avermelhadas no palato duro (Figura 6-23). O fundo esbranquiado pode exibir uma superfcie irregular (fissurada ou corrugada). As leses tambm podem ser observadas na mucosa jugal, particularmente no mesmo lado da boca que sustenta o cachimbo ou o charuto. HISTOPATOLOGIA A bipsia das ppulas umbilicadas revela hiperceratose e acantose da superfcie do epitlio e um ducto dilatado da glndula salivar exibindo metaplasia escamosa do revestimento ductal. O tecido conjuntivo adjacente ao ducto da glndula salivar exibe graus variveis de inflamao crnica (Figura 6-24). TRATAMENTO A estomatite nicotnica no parece predispor o palato duro malignidade. Entretanto, alguns autores sugerem que a quantidade de fumo que causa a estomatite nicotnica nos tecidos orais mais anteriores tambm aumenta o risco de desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas das regies retromolares e das fauces na cavidade oral e no trato respiratrio inferior. A estomatite nicotnica se resolve rapidamente quando o habito de fumar descontinuado. LEUCOPLASIA VERRUCOSA PROLIFERATIVA: reas difusas brancas e/ou papilares (verrucosas) da mucosa oral resultantes de graus variveis de hiperplasia epitelial; tem o potencial de se transformar em carcinoma verrucoso ou carcinoma de clulas escamosas bem diferenciado. A leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) uma entidade recentemente delineada que ocorre principalmente em pacientes mais idosos com uma predileo para mulheres (4:1 ndice

de mulher par homem). descrita como reas de leucoplasia difusa cuja colorao esbranquiada apresenta graus variveis e a textura da superfcie consiste de reas lisas e verrucosas (Figura 6-25). O curso clnico da LVP relativamente lento, mas com uma progresso implacvel para carcinoma de clulas escamosas. Na maioria dos casos, no so identificados fatores causais. O termo hiperplasia verrucosa algumas vezes usado para definir um tipo semelhante de hiperplasia epitelial benigna, ondulada, amplamente exoftica que se no for tratada pode ou no evoluir para um carcinoma verrucoso. Sua relao com a LVP no totalmente entendida, mas credita-se que ele represente parte de um espectro de alteraes encontradas nessa entidade. HISTOPATOLOGIA O aspecto microscpico da LPV exibe um amplo espectro de alteraes dentro do domnio da hiperplasia epitelial. As alteraes variam de formas discretas de hiperortoceratose a carcinoma verrucoso. Alguns casos que foram acompanhados por longos perodos desenvolveram reas focais de carcinoma de clulas escamosas bem diferenciado (Figura 6-26). TRATAMENTO Durante os estgios iniciais, quando as leses so pequenas, o tratamento da LVP consiste de exciso cirrgica local. Durante os estgios tardios, quando as leses podem se estender e envolver arcadas inteiras ou ambas as arcadas, o tratamento se torna mais difcil. Na maxila, o envolvimento do palato mole, vula, e pilares tonsilares pode ser problemtico. Nessas reas a dificuldade de exciso cirrgica est relacionada natureza difusa das leses e sua proximidade a estruturas que precisam permanecer intactas para possibilitar a mastigao e a fala. Recentes aperfeioamentos no uso da laserterapia tm sido teis na interrupo da progresso do processo da doena, preservando as estruturas anatmicas vitais. ATROFIA EPITELIAL: Reduo na espessura normal do epitlio que no envolve toda a espessura epitelial. Embora a hiperceratose geralmente ocorra na superfcie do epitlio normal ou hiperplsico, ela tambm pode ocorrer em associao com o epitlio atrfico. Quando a leucoplasia exibe hiperceratose na superfcie do epitlio atrfico, ela geralmente considerada de maior risco para evoluo para pr-malignidade (displasia epitelial) ou malignidade do que a hiperceratose na superfcie do epitlio normal ou hiperplsico. Esse evento ocorre comumente no lbio inferior de pacientes com queilite actnica (solar) prolongada antes do desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas. FIBROSE SUBMUCOSA ORAL: reas esbranquiadas firmes e difusas de cicatrizes submucosas geralmente causadas pelo contato frequente e prolongado de noz de btel, tabaco, ou pimentas; as leses tm um risco mais alto de desenvolver carcinoma de clulas escamosas. A fibrose submucosa oral uma doena que lembra a esclerodermia, exceto pelo fato de ser limitada cavidade oral. A doena ocorre principalmente na ndia, Paquisto, e Burma, mas tambm pode ocorrer na China, Tailndia, Nepal, e Vietnam. Embora a causa exata da doena permanea desconhecida, tem sido sugerido que ela possivelmente resulte de uma hipersensibilidade ingesto de pimentas (chilli), a masca de noz de btel, ou ao uso prolongado de tabaco. O epitlio atrfico na fibrose submucosa oral apresenta maior risco para o desenvolvimento de pr-malignidade ou malignidade do que o epitlio normal. ASPECTOS CLNICOS A fibrose submucosa oral afeta o tecido da mucosa jugal, lbios, palato mole e ocasionalmente da faringe. O tecido afetado simetricamente e se torna progressivamente firme e plido. Uma queixa comum a rigidez progressiva das bochechas, que inibe a capacidade de abrir a boca. A mucosa oral aparece plida e atrfica (Figura 6-27). HISTOPATOLOGIA

O estgio inicial da doena se caracteriza pela inflamao crnica do tecido conjuntivo submucoso. Este estgio seguido por uma fibrose progressiva difusa e atrofia do epitlio adjacente (Figura 6-28). O epitlio atrfico tem uma maior tendncia a desenvolver hiperceratose e displasia epitelial, que pode evoluir para carcinoma de clulas escamosas. Por essas razoes a fibrose submucosa oral considerada uma condio pr-cancergena. TRATAMENTO A fibrose submucosa oral geralmente diagnosticada quando a doena est em estgio avanado e as leses j esto amplamente disseminadas. Neste estgio o tratamento cirrgico geralmente no possvel, mas injees sistmicas intralesionais tm sido usadas com algum sucesso. DISPLASIA EPITELIAL: Uma alterao pr-maligna no epitlio caracterizada por uma combinao de alteraes celulares e arquiteturais. O desenvolvimento de malignidade no epitlio escamoso estratificado ocorre espontaneamente ou como um processo gradual no qual mltiplas alteraes celulares e teciduais individuais eventualmente culminam em franca malignidade. A combinao de alteraes celulares e arquiteturais observadas na transio gradual para a malignidade (prmalignidade) denominada displasia epitelial. As alteraes individuais (Figura 6-29) observadas na displasia epitelial incluem o seguinte: 1. Nuclolo proeminente 2. Ncleo hipercromtico (hipercromatismo) 3. Pleomorfismo nuclear 4. Relao nuclear:citoplasmtica alterada 5. Atividade mittica aumentada 6. Figuras mitticas anormais 7. Multinucleao das clulas (poiquilocarinose) As alteraes arquiteturais (Figura 6-30) incluem as seguintes combinaes: 1. Formao de rete pegs bulbosos 2. Hiperplasia basilar 3. Hipercelularidade 4. Padro alterado de maturao dos ceratincitos O aspecto clnico da displasia epitelial mais freqentemente observado como uma rea de leucoplasia (Figura 6-31) que semelhante a outras leses brancas de aparncia mais inconspcua. O grau de severidade de uma displasia epitelial transmitido pela atribuio de um dos trs graus leve, moderada, ou severa baseado em seus aspectos microscpicos (Figuras 6-32 a 634). importante notar que o grau de uma displasia epitelial pode aumentar (tornar-se pior) com o tempo. Uma displasia epitelial do assoalho bucal ou da borda lateral da lngua em um fumante de cigarro ir, com o tempo e com a continuidade do uso do tabaco, aumentar progressivamente seu grau de leve para moderado e, eventualmente para severo. A velocidade na qual a displasia ir progredir de sua forma mais leve para sua forma mais severa varia consideravelmente entre os indivduos e pode oscilar de meses para anos. importante notar que algumas formas leves e incipientes de displasia epitelial iro regredir (reversa), e o epitlio voltar normalidade quando o fator causal for removido (i.e. quando o paciente para de fumar). Em outras formas de displasia epitelial, a reverso no possvel, mesmo aps a remoo do fator causal. Em alguns casos, a remoo parece diminuir a velocidade de progresso para uma forma mais severa. Parece incerto que as formas moderadas ou severas possam regredir com a simples remoo do fator causal. Quando as clulas displsicas rompem a membrana basal e penetram no tecido conjuntivo adjacente, j se considera a presena de um carcinoma de clulas escamosas invasivo ou microinvasivo. As reas de displasia epitelial geralmente exibem um infiltrado linfoctico crnico no tecido conjuntivo adjacente, e os linfcitos se estendem para as camadas mais profundas do epitlio displsico. Se a displasia for leve e o infiltrado inflamatrio for intenso, existe potencial para um diagnstico errneo. Uma displasia epitelial associada a um denso infiltrado de linfcitos

carrega uma semelhana extrema com o lquen plano, uma doena dermatolgica comum da pele e da mucosa. Quando uma displasia epitelial apresenta mltiplos aspectos histolgicos em comum com o lquen plano, ela denominada displasia liquenide. Pelo fato de haver casos documentados nos quais um carcinoma de clulas escamosas se desenvolveu no mesmo local de leses previamente diagnosticadas como lquen plano, permanece a questo se a leso inicial era, de fato, uma displasia com aspectos microscpicos associados semelhantes aos do lquen plano ou era um lquen plano verdadeiro. Estudos recentes do epitlio de casos de lquen plano usando marcadores genticos sugerem que o lquen plano oral no possui as vias genticas geralmente associadas com o desenvolvimento de displasia epitelial. Sero necessrias pesquisas adicionais usando outros marcadores genticos no lquen plano e na ampla variedade de displasias epiteliais e carcinoma de clulas escamosas para prestar mais esclarecimentos sobre essa importante questo (Ver o Captulo 8 para maiores discusses). CARCINOMA IN SITU: O estgio mais severo da displasia epitelial, envolvendo toda a espessura do epitlio, com a membrana basal epitelial permanecendo intacta. O carcinoma in situ (CIS) a forma mais severa de displasia epitelial e envolve toda a espessura do epitlio (alteraes do topo ao fundo). Citologicamente se assemelha ao carcinoma de clulas escamosas, exceto pelo fato de que a membrana basal do epitlio se mantm intacta em sua arquitetura e no ocorre invaso do tecido conjuntivo. Quando as clulas epiteliais rompem a membrana basal e se disseminam (invadem) pelo tecido conjuntivo, possibilitando a ocorrncia de metstases a distncia, o CIS se torna um carcinoma de clulas escamosas. ERITROPLASIA: Um termo clnico para uma mancha vermelha na mucosa oral, freqentemente causada por uma displasia epitelial, carcinoma in situ, ou carcinoma de clulas escamosas. Eritroplasia um termo que foi primeiramente usado por Queyrat para descrever uma leso vermelha e aveludada na glande do pnis de homens mais idosos. Literalmente, o termo significa mancha ou placa vermelha. O termo usado para descrever leses vermelhas na mucosa da cavidade oral que no possuem uma causa aparente. ASPECTOS CLNICOS A eritroplasia da boca geralmente uma leso assintomtica que ocorre principalmente em homens mais velhos que fumam cigarros. Ela pode ser observada no assoalho bucal (Figura 635), superfcies ventrais e laterais da lngua, palato mole, mucosa jugal. O termo leucoplasia salpicada geralmente usado para descrever uma leso que inicialmente vermelha, mas que exibe placas brancas focais interpostas (Figura 6-36). Esta leso deve ser vista com um alto grau de suspeita, por ter uma grande incidncia de alteraes pr-malignas e malignas. Durante a bipsia desta leso, devem ser colhidas amostras de reas vermelhas e brancas. HISTOPATOLOGIA A avaliao microscpica da eritroplasia revela que 60% a 90% so displasias epiteliais, CIS, ou carcinomas de clulas escamosas. Consequentemente, as eritroplasias orais devem ser vistas com um alto grau de suspeita e rotineiramente biopsiadas para avaliao histopatolgica. Trs aspectos microscpicos da eritroplasia explicam a colorao vermelho-intenso das leses: Primeiro, a eritroplasia no apresenta a camada superficial de ceratina que normalmente difunde a vermelhido que emana da vasculatura adjacente. Segundo, as camadas epiteliais adjacentes que normalmente recobrem as papilas de tecido conjuntivo entre os rete pegs freqentemente so reduzidas em espessura; portanto, os vasos sanguneos normalmente presentes nas papilas so mais visveis na superfcie do que na mucosa normal. Terceiro, na maioria das eritroplasias, o tamanho e o nmero de estruturas vasculares aumentam em resposta inflamao associada ao epitlio delgado e neoplsico (Figura 6-37). TRATAMENTO importante que todas as leses eritroplsicas sejam biopsiadas para determinar sua natureza exata. O tratamento da eritroplasia depende do diagnstico histopatolgico especfico para cada

caso. Displasia e CIS so tratados pela exciso local. O carcinoma de clulas escamosas tratado mais agressivamente, dependendo do estgio clnico da leso. NEOPLASMAS EPITELIAIS MALIGNOS CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS: Um neoplasma maligno do epitlio escamoso estratificado que capaz de produzir um crescimento localmente destrutivo e metstase distncia. O carcinoma de clulas escamosas, algumas vezes denominado carcinoma epidermide, definido como um neoplasma maligno que derivado ou que exibe os aspectos morfolgicos do epitlio escamoso. Como foi discutido previamente, o carcinoma de clulas escamosas geralmente o estgio final de uma srie de alteraes no epitlio escamoso estratificado, comeando com uma displasia epitelial e evoluindo at que as clulas displsicas rompam a membrana basal e invadam o tecido conjuntivo. Ele tambm pode se originar de forma independente a partir do epitlio escamoso estratificado adjacente, apresentando uma fase prmaligna relativamente curta. As malignidades orais representam aproximadamente 3% de todos os cnceres em homens e aproximadamente 2% em mulheres. O ndice geral de sobrevida dos pacientes com malignidades orais de aproximadamente 50%. Elas so responsveis por 2% das mortes anuais em homens e 1% em mulheres. A cada ano aproximadamente 30.000 novos casos de cncer bucal so diagnosticados nos Estados Unidos. A incidncia de cncer oral difere significativamente, dependendo dos hbitos em relao ao tabaco prevalentes nos vrios pases do mundo. A incidncia de cncer oral aumenta significativamente nas sociedades onde o uso extensivo do tabaco tem incio muito cedo na vida e contnuo na fase adulta. O carcinoma de clulas escamosas de longe o neoplasma maligno mais comum da cavidade oral, representando aproximadamente 90% dos cnceres orais. Embora ele ocorra em vrios stios orais, ele mais comum no lbio inferior, bordas laterais da lngua, e assoalho bucal. A incidncia do carcinoma de clulas escamosas aumenta com a idade; a maioria dos casos ocorre aps os 40 anos de idade. Vrios fatores causais tm sido implicados no desenvolvimento do carcinoma de clulas escamosas. Estes incluem hbitos de tabaco, consumo de lcool, vrus, radiao actnica, imunossupresso, deficincia nutricional, doenas pr-existentes, e irritao crnica (Box 6-2). O carcinoma de clulas escamosas da cabea e pescoo ocorre quando alteraes genticas suficientes alteram de forma irreversvel a regulao normal da diviso celular e da apoptose. Isso resulta em um crescimento tecidual intenso e veloz que requer um suprimento sanguneo adicional para se desenvolver. A identificao dos genes e das protenas que regulam a diviso celular, a apoptose, e a angiognese a chave de para o desenvolvimento de ferramentas diagnsticas que possam prever a transcrio da doena maligna antes que ela ocorra, para o desenvolvimento de tratamentos que atinjam especificamente apenas o tecido lesional, e para a determinao de resultados a longo prazo (prognstico). A base molecular da carcinognese oral ainda se encontra em desenvolvimento. Baseado nos achados de estudos atuais, vrios mecanismos, isolados ou em combinao, tm sido hipotetizados (Figura 6-38). As clulas basais do epitlio oral tm um ndice relativamente alto de atividade mittica. A acelerao anormal de seus ciclos celulares uma das determinantes da carcinognese. As clulas podem ser estimuladas a se dividir quando os fatores de crescimento so secretados pelas clulas adjacentes (parcrinos) ou mesmo pelas mesmas clulas (autcrinos). Estes fatores podem causar um distrbio na qualidade ou na quantidade de protenas reguladoras das clulas e ocasionalmente podem induzir o crescimento desregulado. Os fatores de crescimento se ligam aos receptores da superfcie das clulas, evocando a atividade da quinase no interior do citoplasma adjacente regio de ligao. Estes genes alvos geram protenas (ciclinas) que algumas vezes ativam o ciclo celular de forma desregulada. Os locos especficos do gene responsvel pela produo de protenas que poder causar transtorno no ciclo de replicao das clulas so denominados oncogenes, e seus produtos proticos so denominados oncoprotenas. Quando os oncogenes so estimulados para superproduzir protenas que

estimulam a mitose contnua (super expresso), o resultado o crescimento neoplsico. A alterao na atividade oncognica tem sido associada a um ou mais fatores ambientais (cofatores) que sero mencionados na seo seguinte. As ciclinas ativadas e as quinases ciclinadependentes (CDKs) fosforilam as protenas pocket, como a pRB, e liberam fator de transcrio E2F do seu stio de ligao. Isso resulta na sntese de protenas promotoras de mitose que movem a clula atravs das fases G1/S e G2/M. Normalmente, o ciclo de replicao celular monitorado e regulado por protenas supressoras de tumor (PSTs) que so capazes de interromper o ciclo celular e levar a clula morte programada (apoptose). As PSTs p16, p53, e p21 so conhecidas por interromper a progresso anormal do ciclo celular. O cncer oral exibe uma alta propenso para mutaes nos genes supressores resultando em uma funo defeituosa da PST e super ativao do ciclo celular. O papilomavirus humano tipo 16 (HPV 16) tem sido identificado em alguns carcinomas orais. Seus genes iniciais (E1, E2) so perdidos quando os oncogenes do HPV E6 e E7 s tornam integrados com o genoma da clula do hospedeiro. E2 serve como um elemento controle para a transcrio de E6 e E7, e sua perda revoga o controle negativo da expresso dessas oncoprotenas. Elam disso, o HPV E6 se liga a p53 iniciando sua degradao atravs da via enzimtica ubiquitina, removendo o controle do ciclo celular enquanto o HPV E7 s liga a pRB com a liberao de E2F, promovendo o ciclo celular. O HPV sozinho no suficiente para a oncognese; so necessrias mutaes nos genes supressores e ativao de outros oncogenes para os genes supressores de tumor, e a ativao de outros oncogenes tambm necessria para a formao do tumor (Figura 6-39). Fatores Carcinognicos Embora a maneira exata na qual os seguintes fatores e co-fatores ambientais interagem e interferem na sinalizao celular e nos mecanismos do ciclo celular seja desconhecida, eles esto associados ao aumento da incidncia do carcinoma de clulas escamosas. Tabaco O uso habitual do tabaco em suas vrias formas, que consiste principalmente de cigarros, charutos, fumo de cachimbo, e quid (um tipo de tabaco para ser mascado), foi reportado como o fator mais importante associado transformao das clulas epiteliais normais da mucosa em carcinoma de clulas escamosas. A inalao e a masca de tabaco tambm tm sido implicadas (Figura 6-40). As pesquisas indicam que 8 em cada 10 pacientes com cncer oral so fumantes inveterados a longo prazo. Como um carcinognico, o tabaco fumado parece ser mais potente que o no fumado. A associao entre o uso do tabaco e o cncer mais observada em pacientes que receberam tratamento para carcinoma de clulas escamosas. As pesquisas indicam que 30% a 37% dos pacientes que continuam a fumaraps o tratamento para o cncer oral desenvolvem uma nova leso em outro stio orofarngeo, enquanto apenas 6% a 13% daqueles que param de fumar desenvolvem novas leses. Radiao Actnica Indivduos de pele clara que no se bronzeiam e que sustentam uma exposio luz solar ocupacional ou recreativa por um perodo prolongado so de maior risco para o desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas do lbio inferior. O epitlio do lbio sofre uma srie de alteraes pr-neoplsicas que se tornam progressivamente piores na medida em que a radiao actnica se acumula durante a vida do paciente. A fina linha ou margem de demarcao na juno do vermelho e da pele do lbio inferior substituda por uma margem intumescida e arredondada, e a pele desenvolve muitas pregas verticais. A superfcie mucosa exposta se torna mosqueada e consiste de manchas vermelhas (atrficas) e brancas (hiperortoceratticas), e exibe vasos sanguneos superficiais proeminentes (telangiectasia). Esse acmulo de alteraes denominado queilite actnica (tambm denominada queilose solar, ceratose solar ou elastose solar). (Figura 6-41). Na medida em que o tempo e a exposio progridem, lceras crnicas recorrentes se desenvolvem sobre o lbio, geralmente laterais linha mdia. Eventualmente as lceras deixam de cicatrizar, e nesse ponto a bipsia geralmente revela o desenvolvimento de um carcinoma de clulas escamosas superficial e bem diferenciado. O tratamento do tecido alterado antes do desenvolvimento de

malignidade geralmente consiste da remoo cirrgica superficial do tecido lesional (desnudamento labial, vermelhectomia). Quando a bipsia revela a presena de invaso, a resseco cirrgica com margem de segurana o tratamento adequado a menos que tenha ocorrido metstase. Infeces Vrios agentes infecciosos como as bactrias (sfilis) e os fungos (candidose crnica) tm sido implicados como fatores predisponentes para o carcinoma de clulas escamosas oral. No tm sido observadas evidncias convincentes que liguem esses agentes ao desenvolvimento do carcinoma de clulas escamosas. Evidncias mais substanciais da associao de um agente infeccioso tm ocorrido com alguns agentes virais. A mais convincente a associao de vrios gentipos do papilomavirus humano (HPV) ao carcinoma de clulas escamosas anogenital. Embora o mecanismo ainda no tenha sido completamente elucidado, foi reportado que os produtos genticos iniciais do HPV E6 e E7 se ligam s protenas dos genes supressores de tumor p53 e/ou RB no ceratincito do hospedeiro, permitindo, dessa forma, um ciclo celular descontrolado. Tambm foi demonstrado que as oncoprotenas E6 e E7 podem induzir a super expresso de EGF-R (ver a Figura 6-39). Pelo fato de ser difcil isolar o HPV 16 e o HPV 18 no carcinoma de clulas escamosas da cabea e pescoo, comparado ao seu isolamento no carcinoma cervical, as pesquisas ainda precisam estabelecer uma associao convincente entre as leses orais e o HPV como ocorre na regio anogenital. Imunossupresso A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) predispe indivduos relativamente jovens a vrias malignidades orais e no orais. O carcinoma de clulas escamosas intraoral est entre as leses que ocorrem com freqncia em pacientes com AIDS. Ele ocorre em uma idade mais jovem do que na populao em geral e sem a presena dos fatores causais usuais. O sarcoma de Kaposi e o linfoma oral, quem tambm ocorrem em pacientes mais jovens com AIDS, so mais comuns que o carcinoma de clulas escamosas. Deficincias Nutricionais Os pacientes com anemia por deficincia crnica de ferro (sndrome de Plummer-Vinson) desenvolvem a atrofia do trato gastrintestinal, incluindo o da cavidade oral, e apresentam maior susceptibilidade para carcinomas esofagianos e orais. Uma relao causal direta entre os nveis sricos baixos de ferro ou outras deficincias minerais e o desenvolvimento do cncer ainda no foi estabelecida. Doenas Orais Pr-existentes A fibrose submucosa oral (discutida anteriormente neste captulo) predispe a mucosa oral ao desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas. Embora exista alguma indicao de que as formas crnicas de lquen plano oral tambm predisponham a mucosa oral ao desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas, este fator ainda tem sido discutido (ver Captulo 8). Co-Fatores Embora no sejam considerados como causas diretas, vrios co-fatores (p. ex. consumo de lcool, irritao crnica causada por dentaduras mal adaptadas) tm sido implicados na progresso do carcinoma de clulas escamosas oral. A evidncia de um efeito tpico direto pelo lcool ingerido oralmente falha, porque a maioria dos consumidores crnicos de lcool tambm fumante. A maioria dos investigadores acredita que o efeito do lcool na induo do cncer oral seja indireto, possivelmente resultante do dano do fgado (cirrose) e de uma incapacidade de desintoxicar os constituintes sanguneos. A associao entre a cirrose heptica e o carcinoma de clulas escamosas do assoalho bucal e da lngua espacialmente alta. Quando o alto consumo de lcool combinado com o fumo inveterado, possvel que um efeito sinergstico possa aumentar a incidncia do carcinoma de orofaringe. ASPECTOS CLNICOS O carcinoma de clulas escamosas tem inmeras apresentaes clnicas diferentes. As apresentaes clnicas iniciais mais comuns so as leucoplasias e as eritroplasias. As leses

mais avanadas podem aparecer primeiramente como uma lcera indolor, uma massa tumoral, ou como um crescimento papilar (papilar). O carcinoma de clulas escamosas que tenha penetrado no tecido conjuntivo pode ter poucas alteraes em sua superfcie, mas aparece como uma rea firme e endurecida com perda ou mobilidade tecidual associada. No assoalho bucal isso geralmente causa fixao da lngua ou incapacidade de abertura total da boca. O carcinoma que se origina da gengiva e invade o osso da mandbula ou da maxila pode resultar em amolecimento ou perda dos dentes, enquanto o carcinoma que penetra profundamente no interior da maxila com o envolvimento do nervo alveolar inferior pode causar parestesia dos dentes e do lbio inferior. HISTOPATOLOGIA O carcinoma de clulas escamosas diagnosticado pelo exame microscpico de uma bipsia representativa do tecido neoplsico. Comum a todas as leses a presena de invaso do tecido conjuntivo adjacente e o potencial inerente das clulas malignas de erodirem as paredes dos vasos linfticos e sanguneos, possibilitando o transporte das mesmas para locais distantes (metstase). (Figura 6-42). Embora todos os carcinomas tenham alguma capacidade de metstase, existe uma variao considervel no potencial individual do carcinoma de clulas escamosas a metastatizar. Este potencial est correlacionado com alguma extenso da variao histopatolgica encontrada no carcinoma de clulas escamosas. A variao histolgica est relacionada com o grau de diferenciao exibido pelas clulas tumorais e com o grau de semelhana da arquitetura tecidual com o epitlio escamoso estratificado normal. Os tumores que produzem quantidades significativas de ceratina e exibem alguns aspectos de maturao de clulas basais para ceratina so considerados como sendo bem diferenciados (Figura 6-43). Os tumores que produzem pouca ou nenhuma ceratina, mas nos quais o epitlio ainda reconhecido como escamoso estratificado, apesar de seu desvio significativo do normal, so considerados como moderadamente diferenciados (Figura 6-44). Os tumores que no produzem ceratina carregam pouca semelhana com o epitlio escamoso estratificado, exibem falta significativa de padro arquitetural normal e de adesividade celular, e exibem extensas anormalidades celulares so designados como pouco diferenciados (Figura 645). Como regra geral, o carcinoma de clulas escamosas do lbio inferior tende a ser bem diferenciado; os que ocorrem nas bordas laterais da lngua geralmente so moderadamente diferenciados e aqueles que envolvem a regio tonsilar tendem a ser pouco diferenciados. Embora um nmero de diferentes fatores, tais como as estruturas anatmicas e os padres de drenagem linftica, influncia do comportamento biolgico do tumor, o grau de diferenciao parece ser o mais importante na determinao de sua velocidade de crescimento e finalmente na sua tendncia a metastatizar. Locais de Incidncia A incidncia do carcinoma de clulas escamosas difere entre os locais anatmicos. Alguns stios anatmicos so relativamente resistentes, enquanto outros so particularmente susceptveis (Quadro 6-2). Quando todos os stios anatmicos so considerados, o lbio inferior o local mais susceptvel. No interior da cavidade oral, as superfcies laterais e ventrais da lngua e o assoalho bucal adjacente so os locais mais susceptveis, seguidos pela poro posterior do palato mole, particularmente nas reas adjacentes aos pilares tonsilares (Figura 6-46). Os locais menos frequentes so a gengiva e a crista alveolar. A mucosa jugal, especialmente acima da linha oclusal, raramente envolvida. Comparado aos outros stios intraorais, os carcinomas que se originam no palato duro e no dorso da lngua so relativamente raros. Lbio Inferior O carcinoma de clulas escamosas do lbio inferior representa 30% a 40% de todos os carcinomas orais. Ele mais comum em homens do que em mulheres, ocorrendo mais comumente em pacientes na quinta dcada de vida. A maioria das leses ocorre na borda direita ou esquerda do vermelho (Figura 6-47) e raramente na linha mdia. Em quase todos os casos as leses so precedidas por um perodo prolongado de queilite actnica, seguido por um

intervalo de ulcerao recorrente e encrostao. Eventualmente a ulcera no cicatriza e desenvolve uma lcera em rolete cercada por um tecido endurecido. Os carcinomas de clulas escamosas do lbio inferior geralmente so bem diferenciados e demoram a dar metstase. Se no ocorrerem metstases, estas leses so quase 100% curveis. As leses do lbio inferior que estejam presentes por perodos prolongados de tempo geralmente metastatizam para os linfonodos regionais submentonianos e ento para os ndulos digstricos ou cervicais. Lngua As bordas laterais da lngua (incluindo as superfcies ventrais) so os stios de 25% de todos os carcinomas de clulas escamosas e 50% das leses intraorais. As bordas laterais da lngua fazem parte da rea em forma de U da mucosa oral que de alto risco para o desenvolvimento do carcinoma de clulas escamosas (ver a Figura 6-46). Os outros locais includos nessa rea so a regio anterior direita e esquerda do assoalho bucal, e da eminncia retromolar e reas adjacentes do palato mole. O dorso da lngua e o palato duro so relativamente resistentes ao desenvolvimento de carcinoma de clulas escamosas, embora ocorra freqentemente a extenso para stios adjacentes. As leses carcinomatosas iniciais que se originam na borda lateral da lngua geralmente se localizam nos teros anterior e mdio (Figura 6-48). Comumente, as leses iniciam como reas de leucoplasia que eventualmente ulceram e desenvolvem bordas elevadas ou em rolete. Outras leses podem comear como uma rea eritroplsica ou nodular. As leses avanadas de todos os tipos clnicos eventualmente ulceram e produzem um extenso endurecimento do tecido circunjacente, geralmente resultando em dor, imobilidade, e fala alterada. O aspecto inicial de algumas leses torna impossvel separ-las clinicamente das lceras traumticas crnicas; p isso, uma bipsia para determinar sua verdadeira natureza necessria. A maioria das leses da borda lateral da lngua um carcinoma de clulas escamosas moderadamente diferenciado. As metstases comumente ocorrem no incio do curso da doena e se estende para os linfonodos submandibulares e cervicais profundos. A glossectomia parcial seguida pela radioterapia o tratamento de escolha. Em geral, o ndice de sobrevida de 5 anos dos pacientes com leses mais avanadas inferior a 30%. Assoalho Bucal O assoalho bucal o sitio de aproximadamente 20% de todos os carcinomas orais e a terceira localizao mais comum de todos os carcinomas de clulas escamosas intraorais. A maioria das leses est localizada nas reas anteriores adjacentes s carnculas que contm os orifcios dos ductos de Wharton. Os pacientes geralmente so fumantes h muito tempo, consumidores inveterados de lcool, ou ambos. O aspecto clnico das leses iniciais do assoalho de boca geralmente aparece como uma rea de eritroplasia ou de eritroplasia mosqueada que gradualmente se desenvolve em uma lcera central de forma irregular. Na medida em que a leso progride, a rea se torna nodular e endurecida quando a invaso envolve os tecidos mais profundos (Figura 6-49). Nas leses avanadas, a fixao da lngua e a extenso para a gengiva so comuns. A maioria das leses nessa rea moderadamente diferenciada, metastatizando relativamente cedo para o trgono submandibular e para a cadeia de linfonodos jugulares superiores. O tratamento consiste de cirurgia, geralmente incluindo a remoo dos linfonodos adjacentes, seguida pela radioterapia. Palato Mole O carcinoma de clulas escamosas do palato mole ocorre comumente nas regies laterais adjacentes aos pilares fauciais anteriores. As leses nesta localizao representam aproximadamente 15% dos carcinomas intraorais. Os pacientes geralmente so fumantes inveterados que consomem grandes quantidades de lcool. As leses geralmente so eritroplsicas ou uma mistura de placas brancas e vermelhas (Figura 6-50). A invaso geralmente ocorre antes que a ulcerao da superfcie esteja evidente. A maioria das leses moderadamente ou pouco diferenciada, geralmente invadindo as estruturas mais profundas e metastatizando para os linfonodos cervicais e jugulares antes que grandes leses ulceradas ou nodulares estejam clinicamente aparentes. Gengiva e Crista Alveolar

As leses da gengiva e das cristas alveolares representam 4% a 6% dos carcinomas intraorais e comumente tm um aspecto inicial de uma leucoplasia verrucosa ou de uma ulcerao de bordas elevadas (Figura 6-51). A mandbula afetada com mais freqncia do que a maxila; a maioria das leses est presente nas reas posteriores. As leses geralmente so bem diferenciadas e invadem o osso adjacente, normalmente atravs do ligamento periodontal, quando os dentes esto presentes. Os sinais comumente presentes so a mobilidade extensa, perda precoce dos dentes na ausncia de doena periodontal avanada, e alvolos que no cicatrizam aps a extrao. Na mandbula, a metstase geralmente para os linfonodos submandibulares e cervicais. O tratamento consiste de exciso cirrgica; a resseco segmental pode ser necessria se tiver ocorrido invaso ssea. Mucosa Jugal A mucosa jugal um local pouco frequente para o carcinoma de clulas escamosas, representando 1% a 2% dos carcinomas intraorais. As leses geralmente ocorrem como lceras ao longo da linha oclusal (Figura 6-52) e esto associadas a um endurecimento circunjacente por uma invaso relativamente rpida das estruturas mais profundas. A maioria das leses moderadamente diferenciada e metastatiza para os linfonodos submandibulares. O tratamento consiste de exciso cirrgica, radioterapia, ou ambas. Metstase O carcinoma de clulas escamosas da cavidade oral se dissemina atravs da invaso dos vasos linfticos. Uma vez no interior desses vasos, as clulas tumorais so carregadas para os linfonodos regionais onde se alojam e continuam a proliferar. A proliferao das clulas tumorais expande os linfonodos envolvidos, eventualmente perfura a capsula fibrosa dos linfonodos e se estendem para o tecido circunjacente. Estes linfonodos so clinicamente detectveis pela palpao digital e se apresentam como ndulos firmes, geralmente fixados ao tecido conjuntivo circunjacente. Linfonodos aumentados, firmes, e fixos so um sinal clnico ameaador (Figura 6-53). Os linfonodos que mais comumente sofrem metstase do carcinoma de clulas escamosas intraoral so os submandibulares e os cervicais superficiais e profundos. Os carcinomas de clulas escamosas do lbio inferior que se tornam grande o suficiente para metastatizar envolvem inicialmente os ndulos submentonianos antes de disseminarem para os linfonodos submandibulares e cervicais (Figura 6-54). As leses que disseminam abaixo dos linfonodos regionais da cabea e pescoo geralmente do metstases para os pulmes e para o fgado. Estadiamento Clnico dos Carcinomas de Cabea e Pescoo (Sistema TNM) O estadiamento clnico do carcinoma usado para designar a extenso da doena maligna em um paciente e combin-la com o que foi determinado como o tratamento mais apropriado para um paciente em um estgio comparvel. O uso de um sistema de estadiamento uniforme fornece comparaes expressivas dos resultados dos tipos especficos de tratamento. As designaes usadas no sistema TNM (T, tumor primrio; N, linfonodos regionais; M, metstase distncia) diferem de acordo com o local anatmico. Para a cavidade oral as definies TNM e os grupos de estadiamento esto resumidos nos Boxes 6-3 e 6-4. TRATAMENTO Os clnicos geralmente tratam o carcinoma de clulas escamosas da cavidade oral atravs da exciso cirrgica, radioterapia, ou ambas. Dependendo do tamanho, local e estgio da leso, o tratamento cirrgico pode consistir de exciso local ou de uma combinao de exciso local e disseco de linfonodos regionais. Por exemplo, o carcinoma de clulas escamosas da borda do vermelho do lbio inferior geralmente bem diferenciado, geralmente diagnosticado em um estgio inicial, e pode ser curado usualmente pela exciso local. Ao contrrio, os carcinomas de clulas escamosas da borda lateral da lngua ou do assoalho bucal geralmente no so bem diferenciados e freqentemente so diagnosticados em estgios avanados, e logo metastatizam. Estas leses geralmente requerem tratamento extensivo (combinao de cirurgia, radioterapia e possivelmente quimioterapia) e tm um prognstico muito pior.

Formas Menos Comuns de carcinoma de Clulas Escamosas A maioria esmagadora de carcinomas de clulas escamosas da cavidade oral do tipo morfolgico genrico comum descrito na seo anterior. O restante dos carcinomas de clulas escamosas orais consiste de vrios subtipos morfologicamente distintos. Os subtipos mais comuns so o carcinoma verrucoso, o carcinoma de clulas fusiformes, e o carcinoma nasofarngeo. Em raras ocasies trs outros subtipos foram identificados e sero brevemente discutidos. So eles o carcinoma adenide de clulas escamosas, carcinoma adenoescamoso, e o carcinoma basalide escamoso. CARCINOMA VERRUCOSO: Uma forma verrucosa de carcinoma de clulas escamosas bem diferenciado, difusa, amplamente exoftica, superficial, altamente ceratinizada, pouco provvel de dar metstase. Ackerman reconheceu primeiramente o carcinoma verrucoso como uma entidade distinta em 1948. Embora ele ocorra em outros stios anatmicos, mais comum na cavidade oral. ASPECTOS CLNICOS O tumor geralmente ocorre em homens e afeta com mais freqncia indivduos acima de 60 anos de idade. A maioria dos casos intraorais envolve a gengiva, mucosa alveolar, e mucosa jugal; entretanto, o palato duro e o assoalho bucal tambm podem estar envolvidos. O tumor cresce lentamente, exibe um padro papilar (verrucoso) exoftico (Figura 6-55), e tende a se distribuir de forma difusa. HISTOPATOLOGIA A superfcie do tumor geralmente papilar e recoberta por uma camada espessa de paraceratina. Criptas profundas contendo tampes de paraceratina geralmente ocorrem entre as projees das superfcies alongadas. O epitlio displsico, mas raramente exibe aspectos de displasia severa. A membrana basal permanece intacta, e um intenso infiltrado de clulas inflamatrias crnicas geralmente est presente no tecido conjuntivo adjacente. A interface entre o tumor e o epitlio adjacente normal geralmente bem definida com uma mnima penetrao de clulas epiteliais ao longo de projees bulbosas, amplas (Figura 6-56). A compresso dos feixes musculares superficiais adjacentes e a reabsoro superficial (saucerizao) do osso cortical algumas vezes so observadas nas leses de longa durao. TRATAMENTO Devido ao seu padro de crescimento superficial e coesivo e a suas margens bem demarcadas, o carcinoma verrucoso se adqua perfeitamente ao tratamento por exciso cirrgica ou laser terapia. O prognstico bom, porque a exciso local geralmente curativa. Podem ocorrer novas leses em reas adjacentes.

Preveno e Reconhecimento Precoce do Cncer Bucal Leses Potencialmente Cancerizveis


FATORES ENVOLVIDOS NO PR-CNCER E NO CNCER AGENTES CARCINOGNICOS TABACO CIGARRO 670 SUBSTNCIAS TXICAS 40 DELAS CANCERGENAS CALOR (860) TABAGISTAS: 4 a 15 vezes mais susceptveis ao cncer LCOOL Aumenta a permeabilidade das clulas da mucosa

Agentes carcinognicos ALDEDOS agresso celular Deficincia nutricional Diminuio doa mecanismos de defesa LCOOL+FUMO: risco aumentado em 142 vezes Existem estudos envolvendo colutrios contendo lcool LESES CANCERIZVEIS LEUCOPLASIA Leso branca que no pode ser classificada clnica ou histopatologicamente como nenhuma outra leso especfica. Tratamento Depende do grau das alteraes do epitlio Tamanho da leso Varia desde a remoo do fator causal at a remoo cirrgica da leso Acompanhamento Laserterapia Terapia foto-dinmica ERITROPLASIA Leso vermelha que no pode ser classificada clnica ou histopatologicamente como nenhuma outra leso especfica. menos prevalente, porm mais preocupante que a leucoplasia Tratamento Depende do tamanho, das alteraes histopatolgicas Remoo do fator causal Cirurgia LEUCOERITROPLASIA, LEUCOPLASIA MOSQUEADA OU LEUCOPLASIA SALPICADA LESO BRANCA E VERMELHA As alteraes displsicas do epitlio variam desde a produo de ceratina (hiperceratose) , acantose, onde comea a haver a formao dos rete pegs bulbosos. Posteriormente vai ocorrer a hipercelularidade da camada basal (displasia leve), e mais alm a hipercelularidade de todas as camadas do epitlio (displasia moderada). Com a evoluo do processo displsico as clulas vo se alterando morfologicamente: Os nuclolos de tornam proeminentes, os ncleos hipercromados, a relao de ncleo versus citoplasma perdida, os ncleos se tornam pleomrficos e por fim as clulas comeam a apresentar dois ou mais ncleos anormais que se replicam dando origem a clulas anormais (displasia severa). Quando todas essas alteraes ocorrem em todas as camadas do epitlio, temos um carcinoma in situ. Quando essas clulas transpem a membrana basal invadem o conjuntivo, temos um carcinoma invasivo. Ou seja, carcinoma in situ ocorre quando existe displasia severa (atipias celulares) em todas as camadas do epitlio e ainda no houve invaso dessas clulas para o tecido conjuntivo atravs da membrana basal. LEUCOPLASIA VERRUCOSA PLORIFERATIVA Caracteriza-se pelo desenvolvimento de placas ceratticas com projees rugosas na superfcie. Pode evoluir para carcinoma verrucoso e carcinoma de clulas escamosas No tem relao com o tabaco Alguns estudos associam a leso ao HPV

Tratamento
Remoo Cirrgica da leso Acompanhamento QUEILITE ACTNICA Alterao pr-maligna do vermelho do lbio inferior associada exposio radiao ultravioleta. Indivduos de pele clara Ocupao ao ar livre

Tratamento
Tpico Cirrgico Recomendaes Acompanhamento Na presena de leses suspeitas, principalmente em pacientes fumantes e etilistas devemos sempre realizar uma BIPSIA para confirmar o diagnstico. AGENTES BIOLGICOS Vrus alguns vrus abaixo listados esto envolvidos com certos tipos de cncer Fungos - Candida produzem nitrozaminas que so enzimas carcinognicas. VRUS Vrus DNA HPV 16/18 cncer de colo uterino, algumas leses orais EBV Linfoma de Burkitt VHB carcinoma heptico HHV 8 sarcoma de Kaposi Vrus RNA HTLV- 1 e 2 alguns tipos de leucemias VHC- carcinoma heptico

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS Representa 95% dos cnceres da cavidade oral Locais de predileo do Carcinoma de clulas escamosas na cavidade oral O carcinoma de clulas escamosas na cavidade oral, se caracteriza por se apresentar em forma de lcera crateriforme (profunda) de contorno irregular, bordas elevadas e endurecidas palpao. A bipsia de uma lcera deve ser feita na borda da leso. Caso suspeite-se de malignidade a bipsia deve remover tambm uma extenso de tecido sadio. O carcinoma de clulas escamosas tem mais afinidade pelos locais no ceratinizados e delgados. Os locais ceratinizados e espessos so mais resistentes ao carcinoma de clulas escamosa Locais de Predileo do CCE na Cavidade Oral

Caractersticas do Epitlio Normal nas Diversas Localizaes da Cavidade Oral Tipo de Epitlio Ortoceratinizado Espessura Espesso Local Palato duro Gengiva Mucosa alveolar Dorso da lngua Gengiva Mucosa alveolar Dorso da lngua Mucosa alveolar Vestbulo bucal Mucosa labial Vestbulo labial Assoalho bucal Ventre da lingua Borda lateral da lngua Palato mole Sulco gengival

Paraceratinizado

Espesso

No Ceratinizado

Espesso

*No Ceratinizado

Delgado

Classificao TNM T - Tumor N Linonodos regionais M - Metstases distncia *Quanto maior o tumor, mais linfonosos regionais envolvidos e metstases distncia, pior o prognstico. T Tamanho do tumor T1 < 2 cm T2 2 a 4 cm T3 > 4 cm T4 > 4cm + envolvimento de msculos, seios, base da lngua, pele, osso Envolvimento Regional N0 no foram identificados N1 ndulo nico, homolateral < 3cm N2 ndulo nico ou mltiplos, homolaterais, 3 a 6 cm (N2a, N2b) N3 massa slida homolateral, ndulos bilaterais, ndulos contralaterais - 3a Um ou mais, homolaterais > 6cm - 3b Ndulos bilaterais - 3c Contralterais Metstases distncia MX no foram avaliadas M0 - no identificadas M1 metstase distncia presente METSTASES DISTNCIA SO COMUNS PULMES FGADO OSSOS

O Diagnstico das leses pr-malignas e malignas dependem de:


- Exame clnico detalhado feito pelo dentista

- Bipsia + Histopatolgico - Citologia Esfoliativa (valor questionvel) O TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL ESPECIALIZADO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DEPENDE DO ESTGIO DO TUMOR CIRURGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

CONSEQNCIAS E SEQUELAS CURA SEM SEQUELA - RARA CURA COM SEQUELA- COMUM BITO -(70% DOS CASOS) SEQUELAS CAUSADAS PELA RADIOTERAPIA Xerostomia as glndulas salivares presentes no campo irradiado, perdem sua funo e deixam de produzir saliva permanentemente. Mucosite inflamao das mucosas as boca dolorosa que pode ser tratada por laserterapia. Candidose Crie Radiodermite queimaduras na pele Oateoradionecrose o osso envolvido no campo irradiado perde suas caractersticas normais tornando-se avascular, esclertico, contra-indicando qualquer tipo de procedimento invasivo do mesmo.