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CAROLINA MARDEGAN ARAYA T-52 CLNICA CEFALIAS

CEFALIAS:
CONCEITO: Toda dor que acomete a regio da cabea, indo desde os olhos at o final da implantao dos cabelos, na nuca. Se a dor estiver abaixo da linha dos olhos chamada de dor facial e se doer abaixo da implantao dos cabelos se chama dor nucal ou cervical. EPIDEMIOLOGIA: 99% das mulheres e 93% dos homens j apresentaram uma crise de cefaleia (Lopes - EUA) 5 a 10% da populao procura o medico por cefaleia (Lopes EUA) 76% das mulheres e 57% dos homens tem pelo menos uma cefaleia por ms (Lopes EUA) 17,6% das mulheres e 5,7% dos homens dos EUA tem enxaqueca (Lopes EUA) o terceiro diagnstico mais comum nos ambulatrios de clnica mdica (1 IVAS 2 dispepsias) (Lopes BRA) (1 IVAS 2 dispepsias) No ambulatrio da neura o motivo de encaminhamento mais comum (Lopes BRA) 9% das consultas por problemas agudas em ateno primria correspondem cefaleia(diretriz) A cefaleia tensional a mais prevalente, seguida da cefaleia migranea. (diretriz) 80% das pessoas tem cefaleias tensionais episdicas de tempos em tempos (diretriz) 90% da populao apresenta um tipo ou outro de cefaleia pelo menos uma vez na vida (Cecil) A ocorrncia muito comum da cefaleia pode nos levar a subestimar a sua importncia potencial como um sintoma (Cecil) CLASSIFICAO: Segundo a etiologia: o PRIMRIAS: ocorrem sem etiologia demonstrvel por exames clnicos ou laboratoriais usuais. Ex: enxaqueca, tensional, em salvas. o SECUNDRIAS: provocadas por doenas demonstradas nos exames clnicos ou laboratoriais usuais. A dor uma consequncia de uma agresso ao organismo, de ordem geral ou neurolgica. Ex: cefaleias associadas a infeces sistmicas, disfunes endcrinas, intoxicaes, meningites, encefalites, hemorragia cerebral, leses expansivas. Segundo a instalao da dor: o CEFALIAS EXPLOSIVAS: surgem abruptamente, em fraes de segundos, atinge intensidade mxima rapidamente. Pode ser referida como um estalo. Sugere ruptura de aneurisma arterial intracraniano ou alguma m formao vascular. A cefaleia orgstica e a enxaqueca explosiva so exemplos benignos. o CEFALIAS AGUDAS: atingem intensidade mxima dentro de minutos ou horas. As secundarias agudas emergentes, ou seja, que surgem pela primeira vez, em geral so secundrias, enquanto as recorrentes so primrias. Ex de emergentes so as associadas a meningites, encefalites, hemorragias cerebrais no arteriais, sinusites agudas; ex de recorrentes so as enxaqueca e tensional. o CEFALIAS SUBAGUDAS: instalao insidiosa e evoluo progressiva, atinge o pice em dias ou at trs meses. Geralmente so cefaleias secundarias decorrentes de hematomas subdurais, tumores de crescimento rpido, meningites crnicas (fungos e TB) o CEFALIAS CRNICAS: persistem por meses ou anos, podem ser progressivas ou no. Geralmente so primarias. Podem ser recorrentes (enxaqueca, cefaleia em salvas, tensional episdica) ou persistente (aparecem diariamente ou quase por pelo 4 horas por dia. Ex: enxaqueca crnica) CEFALIAS SECUNDRIAS: atribuda a trauma craniano e/ou do pescoo, a distrbios vasculares ou cervicais (hemorragia subaracnidea, mal formao vascular no rota, mal formao arteriovenosa, arterite de clulas gigantes, dor facial ou cervical atribuda a disseco arterial), a distrbio vascular intracraniano no vascular (neoplasia intracraniana, hipotenso intracraniana e hipertenso intracraniana), ao uso de substancias ou a sua 1

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retirada, infeco, a distrbios de homeostase (hipertenso arterial, feocromocitoma, crise hipertensiva sem encefalopatia hipertensiva, encefalopatia hipertensiva, ao jejum), distrbios de crnio, pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca (cervicognica, distrbios dos olhos, rinossinusites, articulao temporo mandibular), distrbios psiquitricos FISIOPATOLOGIA DAS CEFALIAS (CECIL): ocorre a ativao de fibras aferentes primrias que inervam os vasos sanguneos ceflicos, principalmente os vasos sanguneos menngeos ou cerebrais. A maior parte das fibras que inervam essas estruturas se originam do gnglio trigeminal. Nos pacientes com cefaleias secundarias, o estimulo nociceptivo pode resultar de uma fonte estrutural ou de inflamatria, sendo que nesses pacientes, o tratamento causal resulta no desaparecimento da cefaleia. Nos pacientes com cefaleias primarias temos duas teorias principais: 1) Teoria vasognica: a cefaleia resultante de uma vasodilatao rebote de uma vasocontrio, sendo que a vasodilatao dos vasos cranianos e a ativao de axnios nociceptivos vasculares os responsveis pela cefaleia e tambm pela aura. 2) Teoria neurognica: o crebro como causador da cefaleia. 3) O crebro poderia ativar ou sensibilizar fibras nervosas trigeminais nas meninges. Eventos neurofisiolgicos endgenos no neocortex podem promover a liberao de substancias nociceptivas (potssio, prtons, metabolitos araquidnicos) do neocortex para o espao intersticial. Essas substancias se acumulam at estarem em quantidade suficiente para ativar ou sensibilizar fibras trigeminovasculares. A latncia de 20 a 40 minutos que ocorre na enxaqueca corresponde ao tempo necessrio para que os nveis extracelulares excedam o limiar da despolarizao axonal e ocorra a sensibilizao dos neurnios centrais e perifricos. DIAGNSTICO: Inicialmente identificar entre primria e secundria, afastando sinais e sintomas de alerta que indicam a necessidade de um especialista. Pode utilizar o teste de Rastreamento de Identificao de Enxaqueca, que aborda a limitao das atividades habituais (estudo, trabalho, outras), nusea e fotofobia. Facilita o diagnstico clnico da enxaqueca sem aura, com aura, em salvas e tensional. Exames laboratoriais e eletrofisiolgicos no auxiliam no diagnstico. Estes devem ser feitos em pacientes com cefaleias agudas, com sinais de alerta e mudanas no padro de cefaleia pr existente e com achados no explicveis no exame neurolgico. Difcil diagnostico em idosos de enxaqueca e cefaleia tensional, devido a provvel causa de cefaleias secundarias a massas expansivas intracranianas e acidente vascular cerebral. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Dor de cabea por sinusite, principalmente com enxaqueca devido dor periorbital. A frequncia, a intensidade, associao de outros sintomas e exames radiolgicos podem diagnosticar sinusite. Alm disso, sinusite crnica no causa cefaleia, a no ser quando agudiza. Para diagnstico de rinossinusite: cefaleia frontal e em outra regio da face, evidencia clnica por endoscopia nasal ou exames de imagem, cefaleia e dor fcil aparecendo junto com a agudizao de outros sintomas, cefaleia e dor fcil somem depois de 7 dias ou aps tratamento eficaz Alteraes na articulao temporo-mandibular: prestar ateno em dor facial e disfuno de ocluso oral Uso excessivo de medicamentos Ps trauma TRATAMENTO: Pacientes com cefaleia em geral podem usar antiinflamatrios no esteroidais e analgsicos. Evitar o uso de ansiolticos para alivio das tenses Pacientes com quadro de cefaleia tensional podem se beneficiar do uso de antidepressivos tricclicos (amitriptilina) 2

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Medidas gerais sempre que se possa determinar o fatores desencadeante. Alterar a dieta, hbitos (tabagismo, rudos, ritmo de sono), uso de medicamentos (contraceptivos hormonais, uso crnico de analgsicos), situaes que esto associadas a crises Realizar atividades que promovam o relaxamento e qualidade de vida, como relaxamento, yoga, atividades congeneres ENXAQUECA: Classificao: o Enxaqueca sem aura o Enxaqueca com aura: o Aura tpica com cefaleia migranosa o Aura tpica com cefaleia no migranosa o Aura tpica sem cafeleia o Enxaqueca hemiplgica familiar o Enxaqueca hemiplgica espordica o Enxaqueca do tipo basilar o Sndromes peridicas da infncia comumente precursoras de enxaqueca: o Enxaqueca crnica o Enxaqueca de mal migranoso o Aura persistente sem infarto o Infarto migranoso o Crise epilptica desencadeada por enxaqueca o Provvel enxaqueca: o Provvel enxaqueca sem aura o Provvel enxaqueca crnica o Provvel enxaqueca com aura EPIDEMIOLOGIA: o Predomnio no sexo feminino (crianas: 1:1) o Crises mais frequentes, mais incapacitantes e mais duradouras nas mulheres o Pico de prevalncia entre 30 e 50 anos o Com aura menos frequente que a sem aura o Mais de 70% tem um familiar com enxaqueca QUADRO CLNICO: Crises recorrentes, de at 5 fases. PRDROMOS OU SINTOMAS PREMONITRIOS: precedem em horas ou um dia, o paciente fica mais irritado, com raciocnio e memoria mais lentos, desanimo, sono agitado, pesadelos. Ocorrem em 60% das crises. AURA: so episdios de disfuno neurolgico focal, com sintomas neurolgicos, aparecendo 1 2 horas antes da enxaqueca, desenvolvem entre 5 e 20 minutos e dura menos de 60 minutos. Aparece em 20% das crises. Tipos: - aura tpica: pontos luminosos, ziguezague brilhante, perda ou distoro de uma parte da viso (escotoma). Comea na regio central da viso, vai para os lados e desaparece no campo temporal. Pode estar associado a parestesia unilateral, disfasia. Quando houver hemiplegia ou hemiparesia chamada de enxaqueca hemiplgica familiar ou espordica - aura do tipo basilar: aura originada do tronco cerebral ou dos lobos occipitais, escotomas em ambos os campos visuais, disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, ataxia, parestesia ou paresia bilateral, reduo no nvel de conscincia 3

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- aura persistente sem infarto: durao maior que 60 min e menor que 7 dias, exames de neuroimagem normais -aura tpica sem cefaleia: pacientes com enxaqueca com mais de 50 anos Aura retiniana: sintomas visuais num nico olho e no nos campos visuais CEFALIA: forte intensidade, latejante/pulstil, piora com as atividades do dia a dia, exige que o paciente deite em lugar escuro e silencioso (fotofobia), durao de 4 a 72 horas, unilateral em 2/3 das crises, quase sempre muda de lado de uma crise para a outra, predomina nas regies anteriores da cabea (orbital, frontotemporal). - cefaleia migranosa: dor com durao entre 4 e 72 horas (<15 anos: 2 48 hrs). Tem pelo menos duas das seguintes caractersticas: unilateral, pulstil, moderada ou intensa, piora com atividade fsica de rotina. Durante a cefaleia tem pelo menos um dos seguintes sintomas: nusea e/ou vomito, foto e fonofobia. SINTOMAS ASSOCIADOS: nuseas e/ou vmitos, foto e fonofobia PSDROMO: fase de exausto. Horas ou dias com sensao de cansao, fraqueza, depresso, dificuldade de concentrao

COMPLICAES: Estado migranoso: fase lgica, que dura mais de 72 horas, com intervalos menores que 4 horas. Associado a nusea e vomito por horas, leva a desidratao. Necessidade de internao Infarto migranoso: mesma manifestaes mas com durao maior de 7 dias ou com tomografia que mostre infarto cerebral isqumico. Descartar outras causas de infarto. Mais frequente em mulheres com enxaqueca com aura, que usam anticoncepcional e que tem fator de risco para doena circulatria. Crise epilptica desencadeada por enxaqueca: durante a crise migranosa. Parciais com ou sem generalizao secundria. Causada por provvel hipoperfusocortical durante a aura. Enxaqueca crnica: aumento do numero de crises. NAS CRIANAS: mais curtas (minutos ou poucas horas), melhora com soneca. Pode ser precedida de vertigem paroxstica benigna, dores abdominais recorrentes, vmitos cclicos, estado confusional agudo, dores recorrentes nas panturrilhas, bruxismo, solilquio, terror noturno. FATORES PRECIPITANTES E DE ALVIO: podem desencadear: estresse, perodos de ciclo hormonal, alimentos, bebidas alcoolicas, luz forte, calor, viagens, odores, fome, alterao do ciclo de vgilia-sono, mudanas climticas. Pode ser aliviadas com silencio, penumbra, resfriamento de temporas. FISIOPATOLOGIA: o encfalo do portador de enxaqueca hiperexcitvel (diminuio de magnsio enceflico? Aumento de aminocidos excitatrios, como glutamato e aspartato? Alteraes nos canais de clcio voltagemdependentes?), podendo, portanto, ter uma crise migranosa desencadeada por situaes de estresse. Provavelmente herdade por herana polignica com penetrncia incompleta. A enxaqueca hemiplgica ainda est relacionada a alteraes cromossmicas, mas rara. Sintomas premonitrios provavelmente causados por distrbios lmbicos-hipotalamicos, devido hipersensibilidade dopaminrgica (tratamento: metoclopramida ou neurolepticos) Aura: depresso da atividade cortical, que se alastra em ondas a partir do lobo occipital causando hipoperfuso sangunea de vrios graus e durao. Relacionada a noradrenalina, distrbios do canal de clcio, deficincia de magnsio, aumento de aminocidos excitatrios. Dor: ativao do sistema trigmino-vascular, causando reao inflamatria estril no espao perivascular das meninges. A ativao do trigemio emite estmulos para periferia, principalmente para os vasos das 4

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meninges, liberando neutrotransmissores e causando vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar, permitindo o extravasamento de plasma e de substancias endovasculares (bradicinina, peptdeos vasoativos, NO) que causam a inflamao. Dai o estimulo levado ao ncleo trigeminal e ento ao tlamo, causando a percepo da dor. A serotonina o principal NT, no migranoso ainda tem participao dos sistemas opioides, serotonrgicos, noradrenergicos e centrais de controle da dor. Sintomas associados (nuseas, vomito, foto e fonofobia): provavelmente devido a estimulao vagal e ativao de sistemas sensoriais.

DIAGNSTICO: (reler diretriz ver tabela!!!) Enxaqueca comum: cefaleia que dura de 4 a 72 horas, pelo menos duas das seguintes caractersticas: unilateral, pulstil, dor de intensidade moderada a intensa, dor agravada ou impedindo a atividade fsica rotineira, durante a cefaleia ocorrer um desses sintomas: fono ou fonofobia, nuseas ou vmitos, nenhum outro diagnstico que justifique a cefaleia. Enxaqueca com aura: aura com pelo menos um dos seguintes sintomas, menos fraqueza motora: sintomas reversveis, sintomas sensoriais reversveis, disfonia reversvel, pelo menos um dos seguintes: sintomas visuais ou homnimos ou sintomas sensoriais unilaterais, pelo menos um sintoma da aura por 5 minutos, cada sintoma dura entre 5 e 60 minutos TRATAMENTO: Inicialmente tentar um ajuste de doses e medicamentos, usando a dose menos potente e menor quantidade possvel, tem a desvantagem do paciente se auto medicar devido demora da efetividade. Pode-se oferecer uma segunda abordagem, com mais um esquema para ser utilizado de acordo com a gravidade do quadro. Tem a vantagem de aumentar a aderncia, mas o uso de drogas potentes cria dificuldade no tratamento de crises mais intensas. Portanto, iniciar o tratamento com analgsicos comuns (dipirona e aspirina) e AINEs. So eficientes para crises leves a moderadas, devem ser usadas em doses plenas e logo no inicio da crise. para enxaquecas moderadas pode se fazer os seguintes esquemas: acetoaminofeno + mucato de isometepteno (vasoconstritor leve) + dicloralfenazona (sedativo leve) Segunda opo associar analgesicos (AAS, dipirona, paracetamol) com isometepteno ou com cafena. Esquema para pacientes com cefaleia leve a moderada com crises intensas. Para pacientes com nuseas e vmitos utilizar antiemeticos (metoclopramida domeperidona) com analgsicos Pacientes com crises agudas podem ser medicados com dipirona injetvel com ou sem mtoclopramina e/ou antiespasmdicos Pacientes com crises graves podem ser medicados com triptanos, que atuam inibindo a inflamao neurognica. No utiliz-los durante a aura. Pacientes com enxaqueca moderada a grave devem ser medicados com diidroergotamina, que um agonista da serotonina. Pacientes com crises intensas podem ser medicados com sumatriptano injetvel (ao mxima de 2 horas) ou via inalatria. Tambm pode ser diidroergotamina endovenosa ou intramuscular junto com um antimetico ou meperidina intramuscular com antiemetico. Para pacientes que no respondem aos agentes vasoativos ou que apresentam contraindicaes: pode dar clorpromazina intravenosa com soro fisiolgico (risco de baixar a PA) a cada 1 hora ou plocorperazina sem soro fisiolgico a cada meia hora Pacientes que tem mais de quatro crises por ms devem receber doses preventivas. So medicamentos profilticos: beta bloqueadores (propanolo, metropolol, timolol, atenolol), antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina), AINES (aspirina, naproxeno, cetoprofeno), antagonista de canal de clcio (verapamil, funarizina), drogas serotoninrgicas (ciproeptadna e metisergida), inibidor da monoaminoxidase (fenelzina), bloqueador do receptor de angiotensina (candesartan) e anti convulsivante (acido valprico, topiramato, gabapentina), sendo que o ltimo deve ser usado com 5

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cuidado em mulheres em idade frtil devido ao risco de m formao fetal. Evidencias de beneficio com o uso de antagonistas de serotonina. Acredita-se na eficcia da homeopatia e da acupuntura. Nesses casos, iniciar sempre com a menor dose possvel, sendo que os beta bloqueadores so os mais utilizados. Aps seis meses, se obtido o desejado, retirar a medicao e reavaliar o caso.

ENXAQUECA HEMIPLGICA FAMILIAR: distrbio autossmico dominante caracterizado por hemiplegia transitria durante a fase de aura de um ataque de enxaqueca. ESTADO ENXAQUECOSO: quando o quadro de cefaleia dura mais de 72 horas mesmo aps a medicao. Pode ter perodos sem cefaleia que duram menos de 4 horas e no incluem o sono. Muito associado ao uso de analgsicos. Pode ser necessrio ficar internado para desintoxicao. CEFALIA EM SALVAS: Caracterizada por dor de intensidade moderada a intensa (martirizante), tende a acordar o paciente durante a noite, unilateral raramente muda de lado, predominantemente retro-orbital ou temporal, associada a um ou mais sintomas autossmicos no lado afetado. De grande intensidade e de curta durao, tende a recidivar em perodos regulares, peridiocidade diria e anual. Afeta mais homens (80%) que mulheres Acomete tabagistas e etilistas Sintomas tendem a iniciar aos 20/30 anos, mais frequente entre 30 e 50 anos Diagnstico clnico, usando os critrios diagnsticos IHS. Diagnstico clnico: dor intensa ou muito intensa unilateral orbital, supraorbital ou temporal, se no tratada durando entre 15 e 180 minutos, cefaleia acompanhada por pelo menos um dos seguintes sintomas: conjuntiva hiperemiada ou lacrimejamento, congesto nasal ou rinorreia, edema palpebral, sudorese na testa ou na face, miose ou ptose (no persistem durante as salvas), sensao de agitao ou inquietao. Crises com perodos intercalados ate oito por dia Cefaleia em salva episodica: crises que ocorrem por sete dias at um ano, com perodos livres de dor de pelo menos duas semanas. Cefaleia em salva crnica: dura pelo menos um ano, com perodos de remisso menores que duas semanas FISOPATOLOGIA: provavelmente decorre de vasculite ou inflamao do seio cavernoso ou proximidades (nesse local esta o primeiro ramo do trigmeo e o parassimptico ocular) TRATAMENTO: Orientar o paciente sobre hbitos que desencadeiam as crises (lcool) Pode dar oxigenao a 100% Tratado com ergotamina (EV, SC, IM), triptanos Quando crnica pode usar corticoide (predinisona), podendo ser associado bloqueadores dos canais de clcio (verapamil) Tratamento profiltico: verapamil, valproato de sdio, topiramato, ltio, predinisona, que deve ser mantida por at duas semanas aps as crises e retirada lentamente por um perodo de duas a trs semanas. Tratar tanto a crise quanto profilaticamente. CEFALIA TENSIONAL: CLASSIFICAO: cefaleias tensionais episdicas no frequentes, cefaleias tensionais episdicas frequentes, cefaleia tensional crnica e provvel cefaleia tensional. EPIDEMIOLOGIA: A cefaleia tensional episdica a mais frequentes entre as cefaleias primarias (CTTE) 6

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Maior nvel em caucasianos que negros e em pessoas de maior nvel educacional (CTTE) Pico ocorrendo aos 40 anos (CTTE) 35% tem entre 1 e 7 crises anuais, 60% entre 8 e 179 crises anuais e 3% mais de 180 crises anuais. (CTTE) A cefaleia tensional crnica acomete mais mulheres, no tem relao com a cor, mais frequente nos de menor nvel escolar, aumenta com a idade As cefaleias tensionais em geral esto relacionadas com hormnios, entretanto, menos que a enxaqueca. Podem piorar na poca menstrual, melhorar durante a gravidez e depois durante a menopausa. QUADRO CLNICO: Fraca ou moderada intensidade Sensao de aperto ou presso 90% das vezes bilateral, mas pode ser frontal, occipital ou holocraniana Pode melhorar com atividades fsicas Surge, geralmente, no final do dia, aps trabalho fsico ou mental extenuante Pode haver hiperestesia ou hipertonia da musculatura pericraniana Episdica (menos de 15 dias por ms), frequente (uma ou mais crises por ms), no frequente (menos de uma crise por ms) e crnica (mais de 15 dias por ms) FISIOPATOLOGIA: causada por fatores enceflicos (semelhantes ao da enxaqueca) e perifricos (contrao sustentada da musculatura pericraniana) DIAGNSTICO: Pelo menos 10 episdios ocorrendo em menos de um dia/ms (12 dias/ano) Cefaleia durando 30 minutos ou 7 dias Pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor: bilateral, em presso ou aperto, intensidade media ou moderada, no se agrava com atividade fsica rotineir Ausncia de nusea ou vmito e fotofobia ou fonofobia No atribuvel a outra doena TRATAMENTO: Medidas de relaxamento: banho, relaxamento, conversa, atividade fsica, bebida alcoolica Tratamento profiltico: antidepressivos, mudanas nos hbitos de vida, tcnicas de relaxamento Tratamento da crise: medidas de relaxamento, analgsico comum, AINE

RESUMO: AURA LATERALIDADE LOCALIZAO INTENSIDADE CARTER ATIVIDADE FSICA NUSEA/VMITO FOTO/FONOFOBIA DURAO FATOR DESENCADEANTE HISTRIA FAMILIAR PERODO MENSTRUAL ENXAQUECA Sim ou no Uni ou bilateral Frontotemporal Moderada/grave Pulstil Piora sim Sim 4 72 horas Sim Sim Agrava TENSIONAL EPISDICA No Bilateral Holocraniana/occpital Fraca/moderada Presso Pode melhorar No No 30 min 7 dias Sim (diferentes) Menos frequente No agrava TENSIONAL CRNICA no Bilateral Occipital Fraca/moderada Presso indiferente No No Mais de 15 dias ao ms Sim (diferentes) Menos frequente No agrava 7

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AURA LOCALIZAO LATERALIDADE INTENSIDADE CARATER EM PONTADAS FREQUNCIA DURAO INSTALAO SINAIS AUTONMICOS PREDOMNIO POR SEXO FATORES DESENCADEANTES

ENXAQUECA SIM/NO Fronto-temporal Unilateral alternante Moderada ou grave Pulstil Algumas por ms/ano 4 72 horas Gradual 1-2 hrs Gastrointestinais Feminino (3:1) Vrios

EM SALVAS No Orbitaria, hemicraniana Sempre do mesmo lado Insuportvel Presso, urente 2-3, diria 30 60 min Aguda, minutos Outros Masculino (9:1) alcool

HEMICRANIANA PAROXSTICA: mais prevalente no sexo feminino, geralmente comea com 20 anos. Cefaleia sempre unilateral, com sintomas autonmicos, muito intensa, em regio orbital, supra orbital ou temporal. Dura de 2 a 30 minutos, ocorre mais de 5 crises por dia, 2/3 dos casos tem remisso. Diferena da cefaleia em salvas so a menor durao da crise a maios frequncia. Desaparece a dor 48-72 horas aps o uso de indometacina. Tratamento com este por dois anos, as vezes, indeterminado. CEFALIA DE CURTA DURAO, UNILATERAL, NEURALGIFORME, COM REAO CONJUNTIVAL E LACRIMEJAMENTO: raro, acomete mais homens, pode estar associado a trigeminalgia. Cefaleia unilateral, sem alterancia, moderada ou intensa, regio orbital, temporal ou prxima, em pontada ou pulstil, dura de 10 a 20 segundos, 3 a 200 crises por dia, associada a hiperemia conjuntival, edema palpebral, lacrimejamento, rinorreia, congesto nasal. Pode ocorrer bradicardia e aumento da PAS durante a crise. Movimentao cervical pode precipitar. Geralmente refrataria ao tratamento. OUTRAS CEFALEIAS PRIMRIAS: cefaleia primaria em pontada, da tosse, do esforo, associada a atividade sexual (pr orgstica, orgstica), cefaleia hipnica, explosiva primaria, hemicraniana continua, cefaleia persistente diria de inicio sbito, CEFALIA X CICLO MENSTRUAL: Epidemiologia: a migranea sem cura apresenta relao com o ciclo menstrual. Na puberdade, a incidncia de migranea sem aura aumenta nas mulheres, sendo que 10-20% das mulheres apresentam migrnea no seu primeiro ano de menstruao para o diagnstico necessrio que ocorram, no mnimo, em trs ciclos menstruais. Evidncias da migrnea menstrual: Prevalncia de 33% da migrnea a partir da menarca Exacerbao da migrnea com o uso de anticoncepcionais Desaparecimento ou atenuao da migrnea a partir do segundo trimestre de gestao Funcionamento da menstruao como gatilho das crises Desaparecimento aps a menopausa Coincide com a queda de estrgeno Classificao: Migrnea menstrual pura: sem aura, ocorre entre 2 dias antes da menstruao e 3 dias depois do primeiro dia da menstruao. Afeta 14% das mulheres

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Migrnea relacionada menstruao: migranea sem aura, que ocorre em qualquer perodo do ciclo menstrual, piora no perodo menstrual (aumenta a intensidade e/ou a frequncia) Pr menstrual ou sndrome pr menstrual: pode ser acompanhada de depresso, ansiedade, edema, nusea, cefaleia, dificuldade de raciocnio, letargia, dor lombar, tenso mamria, humor labil, alteraes do apetite, irritabilidade. Ocorre na fase luteal (aps a ovulao) Hormnios: Estradiol: causa um aumento do nvel de estrognio, que estimulam os receptores alfa-1 adr da musculatura lisa ps-juncional vascular e os receptores alfa-2 adr que bloqueiam o acmulo de NAdr na juno neurovascular. Quando ocorre queda de estrognio (estradiol e metbalitos), a normalizao dessa situao seria inadequada em pacientes suscetveis, resultando em alteraes do fluxo sanguneo regional e cefaleia. Progesterona: a reduo dos nveis de progesterona tem pouca ou nenhuma influencia. As crises ocorrem quando os nveis de progesterona e estradiol esto mais baixos. Prostaglandinas: ocorre aumento dos nveis de prostaglandinas, especialmente PGE2 e PGF2, na fase ltea, j que so produzidas pelo endomtrio Prolactina: a resposta da prolactina ao hormnio tireoestimulante exgeno aumenta durante a crise Melatonina: reduzida em todas as fases do ciclo Sistema Adr: malfuncionante, alteraes funcionais de receptores alfa-2 Adr, com hipofuno no perodo pr menstrual Opiceos: falha na nutrio opiide no hipotlamo Tratamento: Crise individual: medicaes sintomticas. Para crise dar sumatriptano/zolmitriptano No perodo perimenstrual dar AINEs (dois dias antes da data prevista da menstruao por 5 a 7 dias) ou ergotamina (no precisa dar triptano junto) ou estradiol percutneo (2 dias antes do inicio da menstruao, durante 7 dias) Medicao preventiva: quando h 3ou mais crises por ms, que so prolongadas e no responsivas a medidas sintomticas (abortiva) ou quando as medidas abortivas so contra-indicadas ou produzem muitos efeitos colaterais. Usar antidepressivos, BB, BCC, anticonvulsivante. Medidas gerais: relaxamento