Costa GM, Mouro e Lima JG, Lopes AJ .

Inuncia da postura e do clipe nasal na espirometria

Artigo original

Espirometria: a inuncia da postura e do clipe nasal durante a realizao da manobra.

Spirometry: the inuence of posture and of the nasal clip during the realization of the manoeuvre.
Gerusa Maritimo da Costa1,2, Janurio Gomes Mouro e Lima1, Agnaldo Jos Lopes2,3.

Introduo: durante a realizao da manobra de capacidade vital forada, a posio corporal sentada e a utilizao do clipe nasal so padronizadas por todos os consensos. Entretanto, surge uma questo: at que ponto essas recomendaes inuenciam os valores dos parmetros funcionais? Os objetivos deste trabalho so: 1) determinar as alteraes dos ndices espiromtricos em diferentes condies posturais; 2) avaliar a inuncia do uso do clipe nasal. Metodologia: estudo descritivo de 62 indivduos saudveis. Os testes foram obtidos nas seguintes condies: 1) em posio ortosttica e em posio sentada; 2) com a cabea em posio neutra, exo e extenso do pescoo; 3) com e sem o uso do clipe nasal. Resultados: considerando as posturas ortosttica e sentada, foi observado signicativo aumento do VEF1, VEF1/CVF%, FEF25-75% e FEFmax na posio ortosttica, em relao sentada. Todos os parmetros apresentaram redues estatisticamente signicativas de seus valores com a exo do pescoo, exceto o FEF25-75%. Comparando a posio estendida com a neutra, foram obtidas alteraes signicativas em CVF, VEF1/CVF e FEF25-75%. O VEF1 foi o nico parmetro que apresentou elevao do valor da mdia aps o uso do clipe nasal, mas sem alterao estatstica signicante. Concluso: a condio corporal determinante para a obteno dos parmetros espiromtricos. Entretanto, o uso do clipe nasal controverso, pois no se observa alterao dos valores espiromtricos com a utilizao deste dispositivo. Descritores: instrumentao biomdica; mecnica respiratria; espirometria.

RESUMO

Introduction: during the realization of the maneuver of forced vital capacity, the sited corporal position and the use of the nasal clip are standard by all consensus. However, a question arises: up to what level do these recommendations inuence the rate of the functional parameter? The objectives of this paper are: 1) determine the modications of the spirometric rates under dierent posture condition; 2) evaluate the inuence of the use of the nasal clip. Methodology: descriptive study of 62 healthy individuals. The tests were obtainned under the following conditions: 1) in orthostatic position and in sitted position; 2) with the head in the neautral, exed and extented position; 3) with and without the nasal clip. Results: considering the orthostatic and the sitted position, it was noticed a signicant increase of FEV1, FEV1/FVC%, FEF25-75% and PEF in the orthostatic position in relation to the sitted one. All the parameters presented decrease statistically signicant of the rates with the neck exed, except for the FEF25-75%. Comparing the extented position to the neutral one, there were signicant changes in FVC, FEV1/FVC and FEF25-75%. The FEV1 was the only parameter that presented increase of the average rate after the use of the nasal clip, but without signicant statistics changes. Conclusion: the corporal condition is important to obtain the spirometric parameters. However, the use of the nasal clip is contoversial, because there is no change in the spirometrics rates with the use of this device. Keywords: biomedical instrumentation; respiratory mechanics; spirometry.

ABSTRACT

1. Laboratrio de Morfologia do Centro Universitrio Augusto Motta (LABMORF/UNISUAM). 2. Laboratrio de Fisioterapia do Centro Universitrio Augusto Motta (LABFISIO/UNISUAM). 3. Professor da Disciplina de Pneumologia do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Augusto Motta. No existe conito de interesse para publicao desta pesquisa. Endereo para correspondncia: Gerusa Maritimo da Costa. Av. Pastor Martin Luther King Junior, 13536, sobrado, Pavuna, CEP:21520-001, Rio de Janeiro, RJ. Tel: (021) 2587-6537 e-mail: gerusacosta@click21.com.br. Recebido em 11/08/2006 e aceito em 15/09/2006, aps reviso.
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INTRODUO A espirometria exame peculiar na prtica clnica, posto que exige a compreenso e colaborao do paciente, o emprego de equipamentos exatos e a sua utilizao por pessoal especialmente treinado.1,2 Ademais, durante a realizao dos testes, torna-se fundamental o uso de tcnicas padronizadas para obter reprodutibilidade nas mensuraes dos parmetros funcionais. Com este objetivo, a American Toracic Society (ATS), a European Respiratory Society e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia publicaram seus consensos.1,2,3 Durante a realizao dos testes espiromtricos, as mudanas na posio corporal podem alterar, signicativamente, os resultados. Embora a maioria dos laboratrios de funo pulmonar recomende a posio sentada, alguns trabalhos mostraram maiores valores dos ndices espiromtricos em posio ortosttica, fato este especialmente observado em pessoas de meia idade e em indivduos idosos.4,5 Da mesma forma que a posio sentada, a maioria dos centros que realizam o exame solicita ao paciente que mantenha a cabea em posio neutra. Essa recomendao tambm fundamental, pois a exo e a extenso da cabea parecem reduzir e elevar, respectivamente, os uxos expiratrios forados, por variao na rigidez traqueal.6 Outro ponto controverso o uso do clipe nasal, recomendado pela maioria dos consensos em espirometria. Embora se tenha demonstrado que em sistemas abertos no haja diferena nos resultados alcanados, essa mesma armao no pode ser feita para os sistemas fechados, que so amplamente utilizados em nosso meio.7 Tendo em vista os vrios aspectos controversos na realizao da espirometria e suas possveis repercusses na interpretao dos testes, nossos objetivos, neste trabalho, foram: 1) determinar as alteraes dos parmetros funcionais em diferentes condies posturais; 2) avaliar a inuncia do uso do clipe nasal. METODOLOGIA Foi realizado um estudo descritivo, de corte transversal, em que foram avaliados, por meio da espirometria, 62 indivduos saudveis. Os critrios de incluso foram: 1) ausncia de histria de tabagismo prvio ou atual; 2) ausncia de condies capazes de alterar a complacncia dos pulmes ou da parede torcica, incluindo cifoescoliose, afeco neuromuscular e doena cardiovascular; 3) valores espiromtricos dentro da faixa de normalidade. Dos 62 indivduos avaliados, sete foram excludos do estudo por no apresentarem espirometria com parmetros dentro da faixa de normalidade. O exame foi realizado aps assinatura de um formulrio de consentimento livre e esclarecido. O protocolo obedeceu s orientaes da Declarao de Helsinque.8 A espirometria foi realizada utilizando equipamento de volume com sistema fechado. Foram empregados os valores de referncia proposto por Knudson e colaboradores.9 Os testes foram obtidos de forma 144
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randomizada nas seguintes condies: 1) em posio ortosttica e em posio sentada; 2) com a cabea em posio neutra, com a exo e com a extenso do pescoo; 3) com e sem o uso do clipe nasal. Todos os exames seguiram a padronizao da American Thoracic Society,10 analisando-se as seguintes variveis: capacidade vital forada (CVF); volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1); relao VEF1/CVF; uxo expiratrio mximo (FEFmax); uxo expiratrio forado entre 25% e 75% da CVF (FEF25-75%). A partir dos dados colhidos prospectivamente e armazenados no programa ORIGIN 6.0, foram utilizados o teste de Wilcoxon e o teste-t para amostras pareadas na comparao dos seguintes achados: 1) ndices espiromtricos em posio sentada e em posio ortosttica; 2) ndices espiromtricos com a cabea em posio neutra e com a exo e extenso do pescoo; 3) ndices espiromtricos com e sem o uso do clipe nasal. Aceitouse como resultados signicantes aqueles com p<0,05. RESULTADOS Dos cinqenta e cinco voluntrios estudados, 29 eram homens e 26 mulheres. A mdia de idade da amostra foi de 31,1+9,9 anos, variando de 20 a 68 anos. Para a altura, a mdia foi de 166,7+10,3cm, variando de 145 a 184cm. A tabela 1 mostra os resultados dos ndices espiromtricos, comparando a posio sentada com a posio ortosttica. Considerando as duas posies estudadas, foi observado signicativo aumento em VEF1, VEF1/CVF% e FEFmax na posio ortosttica, em relao sentada (p<0,05), enquanto a CVF e o FEF25-75% no mostraram diferenas estatsticas entre as duas condies posturais.
Tabela 1- Comparao entre a posio sentada e a ortosttica.

A tabela 2 apresenta os resultados dos ndices espiromtricos, comparando a posio da cabea e pescoo nas posturas etida e estendida. Considerando essas duas posturas, foi observado que todos os parmetros apresentaram reduo estatisticamente signicativa com a posio etida (p<0,01).
Tabela 2 - Comparao entre a postura etida e a estendida.

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A relao entre as posturas etida e neutra mostrada na tabela 3, existindo alterao signicativa, exceto para a varivel FEF25-75%.
Tabela 3 - Comparao entre a postura etida e a neutra.

Comparando a postura estendida com a neutra, foi notado aumento signicativo da CVF, VEF1/CVF e FEF25-75%, na postura estendida. Estatisticamente, no houve diferena signicativa em VEF1 e FEFmax (tabela 4).
Tabela 4 - Comparao entre a postura estendida e a neutra.

A tabela 5 apresenta os resultados da comparao dos ndices espiromtricos obtidos com e sem o uso do clipe nasal. A diferena entre as mdias foi mais acentuada na anlise do VEF1, porm sem ser estatisticamente signicativa.
Tabela 5 - Coecientes de variao dos parmetros espiromtricos para o uso do clipe.

DISCUSSO Neste estudo, observamos maiores valores de VEF1, VEF1/CVF e FEFmax na posio ortosttica, em relao posio sentada. Outros trabalhos tambm examinaram os efeitos da posio ortosttica nos valores espiromtricos, comparando-os com aqueles tomados na posio sentada.11,12,13 Towsend, em 1984, observou maiores valores de VEF1, VEF6 e CVF na posio ortosttica, atribuindo o aumento desses parmetros espiromtricos em ortostatismo tomada das inspiraes, que ligeiramente maior na posio em p do que na posio sentada.5 Segundo este autor, na posio ortosttica, o contedo abdominal no interfere no movimento diafragmtico, o que gera maior volume na

cavidade torcica. Em nosso estudo, no observamos diferena estatisticamente signicativa na CVF, entre as posturas ortosttica e sentada, fato este tambm notado por Domingos-Bencio e colaboradores, em 2004.12 J Gudmundsson e colaboradores, em 1997, demonstraram maiores valores de CVF na posio em p, comparada com a sentada.13 A variao nas propriedades elsticas do sistema respiratrio se d pela integrao dos componentes de parede torcica e pulmo.14 Os msculos inspiratrios so capazes de estimular a expanso torcica em todas as direes e, em particular, o diafragma capaz de contrair uniforme e caudalmente e, desse modo, aumentar o volume pulmonar.15 Durante a expirao forada, em ortostatismo, ocorre maior recuo elstico do pulmo e parede torcica, combinado com aumento das presses geradas pela contrao abdominal. Na posio sentada, a exo do quadril determina o aumento do contedo abdominal, o que implica na diminuio do estiramento timo da musculatura abdominal e na reduo da contrao muscular. Alm disso, na posio sentada, o encosto da cadeira pode, tambm, limitar discretamente a expanso torcica.16 Dessa forma, possvel que a posio em p oferea vantagem mecnica, gerando maiores presses transpulmonares. Embora diferenas estatisticamente signicativas tenham sido observadas em vrios parmetros funcionais com as posies ortosttica e sentada, a magnitude dessas diferenas pequena e possivelmente no interfere com a classicao dos distrbios ventilatrios, o que merece estudo adicional. Apesar da obteno de maiores valores funcionais na posio ortosttica, a realizao da espirometria na posio sentada padronizada pelos diversos consensos.1,2,3 Esta recomendao sustentada pela possibilidade de maior risco de sncope em ortostatismo, fato este no observado em qualquer paciente de nossa casustica. Considerando as posturas em exo e em extenso do pescoo, nosso estudo observou que, em todos os parmetros espiromtricos, houve reduo altamente signicativa dos valores com a posio etida. Entretanto, torna-se importante salientar que as diferenas na posio da cabea e pescoo, em relao ao tronco, podem alterar a tenso longitudinal e a rigidez da traquia e, assim, afetar a taxa de uxo durante a expirao forada.17 Desse modo, nesse trabalho, procuramos sempre manter a mesma posio do tronco, tanto na manobra de exo quanto na de extenso da cabea e pescoo. A viscoelasticidade da via area pode estar relacionada com a reduo do uxo expiratrio forado, promovendo um ponto de estrangulamento na parede da traquia.18 Trabalhos mostraram que o uxo expiratrio forado limita-se quando a velocidade do gs alcana o ponto de compresso dinmica da via area o chamado ponto de igual presso. Portanto, pode-se explicar previamente a diminuio do uxo
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areo durante a expirao forada.18,19 Contudo, demonstrou-se, tambm, que a resistncia da via area alterada pela posio da cabea e pescoo, sendo inuenciada pela relao uxo-presso transoral.20,21 Considera-se que tanto a exo quanto a extenso do pescoo podem alterar o uxo areo durante a manobra de expirao forada, por causarem variao na tenso e rigidez traqueal. Fouke & Strohl, em 1987, demonstraram que a rigidez da via area menor na faringe do que em qualquer outro ponto da via area, sendo esta a regio de maior vulnerabilidade durante a variao posicional.20 Estudo realizado por Amis e colaboradores, em 2006, mostrou a inuencia da posio da cabea e pescoo na relao presso-uxo transoral, que causam variao na uniformidade geomtrica luminal da via area; compararam os valores tomados durante a extenso com aqueles obtidos com a exo do pescoo, observando valores ligeiramente menores nesta ltima posio,21 fato este tambm notado por ns. Isto pode ser explicado, pelo menos em parte, como conseqncia do aumento na resistncia das vias areas superiores.21 Amis e colaboradores demonstraram que a resistncia das vias areas superiores aumenta com a exo do pescoo e diminui com a hiperextenso.21,22 Segundo estes autores, o aumento na resistncia das vias areas superiores com a exo do pescoo resultado da maior ocupao da lngua no espao intra-oral ou, ainda, do estreitamento da juno plato-gltica, fato este que pode ser importante durante a respirao oral.21 Em nosso estudo, durante a comparao das posturas de exo e extenso, observamos que todos os parmetros espiromtricos apresentaram aumento altamente signicativo com a posio estendida. Jan e colaboradores, em 1994, estudando o dimetro da via area com as posies corporais de exo e extenso de pescoo, mostraram que a rea transversal da juno orofaringe foi signicativamente maior na posio de hiperextenso do pescoo, quando comparada com a posio em hiperexo, o que pode explicar a variao do uxo areo entre essas duas posies corporais.23
1. 2. 3.

Comparados os valores espiromtricos entre as posturas estendida e neutra, nosso trabalho demonstrou alterao signicativa em CVF, VEF1/CVF e FEF25-75%, com aumento em CVF e diminuio em VEF1/CVF e FEF25-75% para a posio neutra. Contudo, Jan e colaboradores, em 1994, no mostraram diferena estatisticamente signicativa nas dimenses da via area superior, quando confrontaram as posies de exo e extenso com a posio neutra do pescoo.23 Em relao ao clipe nasal, nosso estudo no mostrou diferena estatisticamente signicativa nos valores espiromtricos obtidos com e sem o uso do dispositivo. Entretanto, vale a pena ressaltar que, dentre os parmetros estudados, o VEF1 foi aquele que mostrou a maior diferena entre as mdias obtidas, apesar de no apresentar alterao estatisticamente signicativa (p=0,6). Chavasse e colaboradores, em 2003, no mostraram diferena signicativa entre as mensuraes feitas com e sem o uso do clipe nasal.24 Tambm analisando o uso do clipe nasal em sistema fechado, Verrall e colaboradores, em 1989, vericaram diferenas de apenas 30ml para CVF e VEF1, valores estes que foram maiores com o uso do dispositivo; entretanto, estas medidas no foram estatisticamente signicativas, tornando questionvel o uso do clipe nasal.7 Alm do mais, muitos indivduos desses estudos experimentaram desconforto com o uso do dispositivo, fato este tambm observado em nosso trabalho. Esse achado pode ter implicao importante para os laboratrios de funo pulmonar que, rotineiramente, fazem espirometria em crianas; nessa faixa etria, mais freqente observar a recusa do clipe nasal, o que, de acordo com estes resultados, no inviabiliza a realizao do teste. Conclumos que as alteraes dos parmetros espiromtricos em diferentes condies posturais inuenciam a reprodutibilidade dos dados, fato este que pode, inclusive, comprometer a interpretao do teste. Contudo, o uso do clipe nasal durante a manobra de expirao forada questionvel, pois no observamos alterao dos resultados quando o exame foi realizado sem o dispositivo.
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