O tr abalhador mor al na sade: trabalhador moral reflexes sobre um conceito

The moral worker in health: thoughts about a concept El trabajador moral en el campo de la salud: reflexiones sobre un concepto

debates

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio1

A mentira do ideal se torna a maldio suspensa acima da realidade (Nietzsche apud Guatarri, 1992, p.133)

Ao se discutir uma teoria da ao, na perspectiva da gesto em sade, dois cuidados devem ser tomados. O primeiro o desvio funcionalista, digamos assim, de enxergar o trabalhador pelas funes que exerce dentro da organizao. O termo recursos humanos a traduo da concepo funcionalista: definies rgidas de atribuies, papis e perfis ideais. No h atores, h papis: o homem reduzido a um dos recursos necessrios para o sistema funcionar. Viso instrumental do homem que atravessa toda a Teoria Geral da Administrao e suas escolas e ainda sobrevive em parte expressiva da produo dos autores que escrevem sobre gesto em sade (Lins, 2004). Falar em gesto de pessoas uma expresso de tal concepo - gesto de material, gesto de medicamentos, gesto de pessoas. O segundo cuidado no tomarmos, como a problemtica, a existncia do que estou designando, neste texto, como trabalhador moral. O trabalhador moral aquele que far adeso automtica a determinados conceitos, modos de se organizar o cuidado e modos de se fazer a gesto, formulados por militantes/intelectuais/gestores engajados na reforma sanitria, por serem eles, em princpio, justos e necessrios. O trabalhador moral tanto adere de corpo e alma aos modelos de gesto mais participativos e democrticos propostos por aqueles atores, como consegue traduzir e implementar, nas sua prtica cotidiana, os conceitos que eles apresentam.

Mdico; doutor em Sade Coletiva; professor, departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. Campinas, SP. <cecilioluiz@uol.com.br>

Rua da Tijuca, 1302 San Conrado Campinas, SP 13.104-180

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Nesta perspectiva, mudanas na forma de se organizar o cuidado seriam quase a conseqncia natural do contato dos trabalhadores de sade com determinados conceitos que vo sendo produzidos por um certo pensamento crtico. O trabalhador moral seria, ento, uma folha em branco onde os gestores ou gerentes escreveriam o seu texto, por mais que tal idia possa parecer, primeira vista, aparentemente superada e grosseiramente simplificadora. Enfim, o trabalhador moral poderia ser caracterizado como um ator desistorizado, desterritorializado e pronto a orientar, de forma automtica, sua prtica pelas diretrizes definidas pelos dirigentes das organizaes. Utilizo o conceito de trabalhador moral no como antnimo de trabalhador amoral ou imoral, mas no sentido de pensar trabalhadores que estariam moralmente comprometidos com determinados projetos, na medida em que justos e necessrios na avaliao de quem os formula. O trabalhador moral, na concepo que estou utilizando, disputaria seus prprios projetos, sentidos, desejos, nos espaos pblicos constitudos para tanto (Campos, 2000; Ceclio, 1994), nos quais abriria suas prticas e as submeteria ao crivo dos coletivos, e no mais teceria e circularia por uma complexa rede de relaes humanas que escapa a toda pretenso de controle e visibilidade. Ou, no mnimo, tal rede de relaes ficaria como que subsumida lgica publicizante construda em tais espaos coletivos. Algo como se as seis funes administrativas pensadas por Fayol (1968) (administrar, prever, organizar, comandar, coordenar e controlar) pudessem ser deslocadas, integralmente, do sentido vertical em que tradicionalmente so pensadas, para outro mais horizontalizado, normativo, compartilhado, produtivo, nos espaos coletivos de gesto. O trabalhador moral seria, ento, aquele trabalhador ideal(izado) prescrutado pelo grande olho (o coletivo) que tudo v, que tudo avalia, que tudo controla, que tudo sabe, em nome de uma necessria publicizao das relaes organizacionais, por mais que tal idia possa nos chocar. O trabalhador moral seria, assim, um ator que pensa, formula e joga nos espaos que os dirigentes definem, sempre dentro de uma moldura definida pelos objetivos organizacionais. Vistos atentamente, o homem funcional e o trabalhador moral quase se equivalem. A questo que tal concepo funcional/moral um problema, entre outras coisas, porque no h arranjo institucional, por mais pblico e coletivo que seja, que consiga capturar ou circunscrever a complexidade das relaes institucionais. Por mais que se deseje, como parte de um projeto tico-poltico, superar formas verticais de controle, consideradas autoritrias, por outras de cunho mais normativo e horizontalizado. Algo transborda desses espaos e se realiza nos territrios da micropoltica organizacional. Entre os conceitos formulados por determinados atores (no caso, os intelectuais/ gestores) e a prtica (a micropoltica do trabalho em sade), h sujeitos que formulam (conceitos e contraconceitos, digamos assim), sujeitos que disputam, sujeitos que, no caso da sade, por exemplo, no mais das vezes, tomam muito mais suas corporaes como referncia para suas prticas do que aquilo que a organizao ou um determinado projeto de governo define como suas diretrizes (DAscenzi, 2006; Ceclio & Mendes, 2004).
Muito longe de ser uma caixa vazia`, cada trabalhador e cada usurio tem idias, valores e concepes acerca de sade, do trabalho em sade e de como ele deveria ser realizado. E todos os trabalhadores fazem uso de seus pequenos espaos de autonomia para agir como lhes parece correto, de acordo com seus valores e/ou interesses. (Helman, 2003, apud Feuerweker, 2005, p.14)

Quase sempre, ao avaliarmos o que acontece com nossos projetos em espaos governamentais, quando ocorre o inevitvel troca-troca de dirigentes, afirmamos com pesar: destruram tudo, destruram nosso projeto. Destruram mesmo? Destruram o qu? Que mudanas reais teriam ocorrido na micropoltica, no sentido da construo de

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novas relaes entre os trabalhadores e de novas formas de se fazer o cuidado? Quanto os conceitos contidos nos nossos modelos ou mtodos foram traduzidos em novas prticas? Que mudanas foram essas que mal resistem mudana de um gerente ou de um gestor? No ser este nosso espanto, uma confirmao de quanto temos superestimado o poder de induzir mudanas com base em nossas formulaes, ou, o que d no mesmo, subestimado o poder contra-instituinte dos trabalhadores, se a referncia o nosso projeto? Se deixarmos de lado o trabalhador moral ou o trabalhador funcional, por entendermos que estes so conceitos insuficientes, o que colocaremos no lugar? Vou me utilizar de uma sntese que Merhy (2002, p.14-5) faz em seu livro Cartografia do trabalho vivo, para seguir minha reflexo.
De fato, somos e no somos sujeitos, ou melhor, somos sujeitos que sujeitam em certas situaes, e somos sujeitos que se sujeitam em outras. Institudos e instituintes. Parto do princpio que somos, em certas situaes, a partir de certos recortes, sujeitos de saberes e das aes que nos permitem agir protagonizando processos novos como fora de mudana de mudanas. Mas, ao mesmo tempo, sob outros recortes e sentido, somos reprodutores de situaes dadas. Ou melhor, mesmo protagonizando certas mudanas, muito conservamos. (grifos meus).

Campos (2000, p.27) nos lembra que no h um sujeito completamente institudo, por mais enquadrado que ele possa estar em uma dada situao. Sempre haver brechas, rachaduras e fluxos irreprimveis. H, em Nietzsche (1992, p.132), uma belssima passagem que tambm ilumina esta discusso:
Estamos envoltos numa severa malha de deveres, e dela no podemos sair nisso precisamente somos, tambm ns, homens do dever`! Ocasionalmente, verdade, danamos com nossas cadeias` e entre nossas espadas`; com mais freqncia, no menos verdade, gememos debaixo delas e somos impacientes com toda a secreta dureza do nosso destino.

H uma evidente convergncia entre os autores citados. Neles, identifico como reconhecem que h sempre uma margem de liberdade e autonomia para a ao humana: conseguimos danar, mesmo com nossas cadeias e entre nossas espadas. Para Nietzsche, danamos ocasionalmente; eu penso que danamos sempre, mesmo nos exguos espaos que parecem nos sobrar entre tantas determinaes, tantas relaes de poder, tantas normas e regras. Os trabalhadores danam sempre, tantas vezes impacientes com a secreta dureza de seus destinos. E como poderamos escutar seus gemidos, se estivssemos abertos para isso! E mais - aqui penso ser o ponto que quero reforar, pois central na minha reflexo: danam, mas nem sempre conforme a msica que a direo toca. So instituintes o tempo todo, de novas institucionalidades que no so, necessariamente, as portadas pelos conceitos que estamos tentando traduzir em novas prticas. Ou, para seguir com o que Merhy aponta com agudeza, utilizam-se de sua liberdade para reproduzir institudos que, muitas vezes, so a reproduo de formas de se fazer o cuidado que, exatamente, pensamos em transformar. aqui que focalizo minhas reflexes. Os sentidos das mudanas operadas, ou, o que muito freqente, dos institudos reproduzidos pelos trabalhadores instituintes no so, necessariamente, coincidentes com o que ns, muitas vezes, queremos imprimir. O trabalhador moral/funcional seria, exatamente, aquele trabalhador cuja margem de liberdade, entre cadeias e espadas, se pensa ser possvel expropriar. Ento, temos de

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estar atentos para, por conta de nossos projetos justos e necessrios, no cairmos na tentao de tentarmos fazer essa captura. Sempre me agradou uma frase de Agostinho Neto, ex-presidente de Angola, que ficava escrita, em letras douradas, na parede do gabinete de um ex-secretrio de sade de Campinas (o Dr. Sebastio Moraes), e ilustra bem o que quero dizer: no basta que seja justa e pura nossa causa, preciso que a justia e a pureza habitem dentro de ns. Penso, ento, que, para ns que, direta ou indiretamente, nos ocupamos da gesto em sade, trata-se de assumirmos a existncia desse espao de liberdade irredutvel dos trabalhadores de sade, produtor de sentidos que, muitas vezes, so a reproduo de institudos, que, afinal, parecem ir na direo oposta s propostas que julgamos inovadoras e necessrias. Por outro lado, sabemos que, se as prticas dos trabalhadores comportam sempre uma margem de liberdade, tambm so muito marcadas pelo conjunto de regras, normas, lugares, saberes, hierarquias, referncias institudas que configuram seus territrios existenciais e profissionais. Cabe, aqui, o problema terico, caro sociologia, de esclarecer a relao entre uma teoria da ao e uma teoria do sistema, qual seja, de pr em relao e integrar entre si essas duas estratgias conceituais que correm em sentidos opostos; a primeira com nfase na liberdade e nos sentidos dados pelos atores para sua ao, a segunda, enfatizando as macrodeterminaes sociais (Domingues, 2001). A pergunta poder soar grosseira: o que fazer com a liberdade e autonomia que desfrutam, em graus variados, todos os trabalhadores de sade, sem tentar captur-las, s vezes de forma sutil e travestida em novos dispositivos de controle democrticos e participativos? Sabendo que os movimentos instituintes dos trabalhadores, muito freqentemente, no se do com os sentidos que ns desejamos, como resistir tentao de experimentar novas espadas e cadeias para conseguir sua adeso nossa causa to justa e necessria? Por essa razo penso que o ponto de partida de toda a pretenso de se conduzirem mudanas verdadeiras na forma de se fazer a gesto e de se organizar o cuidado em sade, deva ser a capacidade de aprender a interrogar o mundo do trabalho, antes de propor, aprioristicamente, conceitos e/ou modos muitos prescritivos de se fazer a gesto. Os dispositivos de gesto, se que podemos cham-los assim, so o prprio ato de interrogar. Talvez o mais difcil seja no pretender penetrar nesse mundo j armado com frmulas, definies prvias de modelos, mtodos ou arranjos de intenes democratizantes, e conseguir construir uma postura de interrogao do mundo do trabalho, no seu dia-a-dia concreto. Penso, cada vez mais, que interrogar o mtodo, em sentido aproximado ao utilizado por Castoriadis (1982, p.23), quando afirma que o mtodo, no sentido filosfico, apenas o conjunto operante de categorias. Ento, necessrio que tenhamos o cuidado de no levar prontas, sistematizadas, encadeadas, categorias incrustradas em modelos ou mtodos, mas (des)construir categorias/ conceitos/sentidos no encontro dialgico, tenso, com o outro, tambm produtor de conceitos, de categorias que nem sempre so as nossas ou tm os mesmos sentidos das nossas. O uso, portanto, de conceitos em movimento. Trata-se, ento, com atores em ao, de criar e operar novas categorias e conceitos, que faam sentido para suas prticas, com base nessas prticas, num sentido muito prximo ao que prope a educao permanente em sade (Ceccim, 2005; Haddad et al., 1994). Ns, que fazemos a gesto, que ocupamos algum lugar de Governo ou conduzimos alguma interveno institucional, tambm no somos folhas em branco, no somos portadores de qualquer neutralidade axiolgica. Interrogamos a partir de determinados lugares, disputando, tambm, nosso projeto, que entendemos como justo e necessrio. Temos o direito e a obrigao de apresentar nossos textos, prenhes de conceitos/categorias/sentidos. Mas, assumamos que nosso texto - ns, que ocupamos o lugar de gestor/Governo - admite ser misturado a outros para compor um novo, muitas

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vezes surpreendentemente diferente dos que portvamos antes do encontro. No h, nunca, um texto prvio pronto que possa advogar, para si, o estatuto de ser o melhor ou o nico. Uso, aqui, o termo texto no mesmo sentido empregado quando eu falo que m(eu) texto s existe pelo meu convvio, intenso e prolongado, com Gasto Campos e Emerson Merhy, entre tantos outros atores/autores - mesmo que, cada vez mais, annimos na minha memria, com o transcorrer do tempo - cujos livros/textos vo fazendo a tessitura do que eu sou, penso, escrevo. Meus livros ocultos, meus livros explcitos, meus livros-espelhos (Ceclio, 1994). Melhor abandonar, de vez, a pretenso de impor uma determinada racionalidade nica aos servios, ademais impossvel, e resistir tentao ou prepotncia de supor que a qualidade do cuidado esteve, at agora, em estado latente ou suspensa no ar, como uma virtualidade a esperar o adubo de nossos conceitos para brotar e florescer. J existe qualidade do cuidado antes de ns. J h aspectos da qualidade sendo exercidos no espao de encontro trabalhador-usurio. H outras formas de cuidado que, mesmo no sendo exatamente as que consideramos serem as melhores, so tambm cuidadoras. Para sermos coerentes com a concepo de autonomia que advogamos para as pessoas de quem cuidamos, bom no esquecer que elas tambm so protagonistas, tanto na definio do cuidado que desejam, quanto interferem ativamente na forma como ele feito. Assim, o espao intercessor trabalhador/usurio (Merhy, 2002) , desde sempre, um espao onde o cuidado assume configuraes mutantes e inesperadas pelo protagonismo dos atores envolvidos. Tais configuraes mltiplas, singulares e imprevistas, s vezes surpreendentes, fogem de qualquer pretenso de controle e, o mais importante, transbordam, sempre, definies muito fechadas (e heternomas) sobre o que seria a forma correta de se fazer o cuidado. Parece-me no ser totalmente inadequado cunhar o conceito de usurio moral, por homologia com o de trabalhador moral, para designar a forma como temos visto aqueles que usam nossos servios. Este outro aspecto que me parece crucial para a inovao na gesto em sade. No espao mais duro de uma sala de tomografia pode surgir o gesto do genuno cuidado, fruto da empatia espontnea que brota entre o operador do aparelho e o paciente. A pessoa que passa por uma bateria de exames invasivos e dolorosos pura tecnologia dura! , mesmo quando operados com frieza e impessoalidade, pode se sentir calorosamente bem cuidada. Para ela, na sua subjetividade e no seu modo de representar o mundo, pode estar experimentando o sentimento de estar sendo bem cuidada, e que todo aquele sofrimento significa a esperana de cura ou de uma sobrevida melhor. Aquele que cuidado tambm d sentidos para os atos do cuidador, que podem escapar, na sua singularidade, pretenso de normalizao desde fora, no sentido de pretender dizer o que seja o bom ato cuidador, em geral definido pelos que cuidam ou fazem a gesto. Tal fato apontado, em sentido semelhante, pelo que tem sido chamada de quarta gerao de avaliadores, qual seja, aquelas formas de avaliao que metodologicamente garantem a incluso dos interessados ou, em princpio, beneficirios do cuidado no processo avaliatrio (Furtado, 2001). Tais consideraes no nos podem conduzir a uma posio de relativismo ou de um laissez faire inconseqente. No d para negar que h desenhos de fluxos, rotinas, de articulao entre servios, de normas e regras, de oferta de tecnologias, de padres mnimos de competncia dos trabalhadores, que so fundamentais para a qualificao do cuidado. Mas, aqui, voltamos a falar de trabalho morto, voltamos a falar das determinaes e sobredeterminaes que, no final das contas, demarcam, de alguma forma, os limites de liberdade de ao do trabalhador de sade. Aqui voltam a aparecer as hierarquias, as relaes de poder marcadas pelos saberes e voltamos a falar da organizao, inelutavelmente presa a uma lgica instrumental, parte de um processo mais amplo de racionalizao da sociedade que, pelo menos, desde os acertados vaticnios de Weber, tem se mostrado crescente.

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Assumindo a incontornvel racionalidade instrumental que coloniza as organizaes, que cobra, de forma inapelvel, prticas de controle e objetivao por parte de quem ocupa funes gerenciais ou de chefia (e no vai, aqui, nenhum julgamento moral...), seja l qual for o seu projeto, possvel pensar a gesto na sade, numa perspectiva libertria e inovadora? Ou seria esta uma contradio em termos? possvel inventar um novo modo de exercer a funo administrativa, no sentido dado por Henri Fayol h um sculo, que no seja a busca permanente de controle dos autogovernos dos trabalhadores, na medida em que esses nem sempre caminham na direo dos objetivos organizacionais? Imperativo do controle, seja por meio de prticas explcitas, verticais, seja por intermdio de mecanismos menos evidentes, participativos e democratizantes. Controle, sempre presente, o fundamento ltimo do mal-estar organizacional... Trabalhador de sade que v sua autonomia ameaada por mecanismos sutis (ou nem to sutis) de captura, uniformizao e padronizao, no poder, de forma verdadeira, contribuir para o fortalecimento da autonomia daquele de quem cuida. O trabalhador s poder entender e, o que mais importante, praticar o conceito de que estar sadio manter, recuperar ou ampliar a autonomia no modo de administrar a vida, na medida em que vivenciar sua prpria autonomia, cultivada e amadurecida, a cada dia, nas relaes concretas que estabelece com os demais atores que constroem a sempre precria realidade organizacional. Sua autonomia referenciada, da forma mais plena possvel, autonomia do outro - um encontro de autonomias. ltimas interrogaes para concluir o texto: ser possvel, numa prtica gerencial libertria e inovadora, ir alm das seis funes administrativas pensadas por Fayol, realizando uma revoluo copernicana nos modos de se fazer a gesto? Haveria uma stima funo gerencial a ser inventada? Como enunciar essa nova funo administrativa? Ela poderia ser praticada nas organizaes tais como as conhecemos hoje? O anti-Fayol possvel?

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GUATARRI, F. Caosmose: um novo paradigma esttico. So Paulo: Ed.34, 1992. HADDAD, J.; ROSCHKE, M.A.; DAVINI, M.C. (Eds.). Educacin permanente de personal de salud. Washington: OPS, 1994 (Srie de Desarrollo Recursos Humanos, 100). LINS, A.M. Produes tericas na rea de gesto e avaliao em sade: o esforo de construo de um novo paradigma. 2004. Tese (Doutorado) - Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. MERHY, E.E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. NIETZSCHE, F. Alm do bem e do mal: preldio a uma filosofia do futuro. So Paulo: Companhia de Letras, 1992.

O autor busca contribuies das cincias humanas e de autores da sade para apresentar uma determinada concepo da teoria da ao, que entende como fundamental para a compreenso no idealizada da micropoltica em sade, e seus desdobramentos para o processo de gesto. Constri o conceito de trabalhador moral, como correlato da viso do homem funcional, alertando para o risco de atores em situao de governo ou em algum processo de interveno organizacional, engajados no processo de construo do SUS, assumirem uma viso objetivante e instrumentalizadora dos trabalhadores de sade, subestimando seu protagonismo e sua fora instituinte, produtora de sentidos que, nem sempre, so os desejados pelos dirigentes, por mais justos e necessrios que sejam. PALAVRAS-CHAVE: Gesto em sade. Trabalho. Servios de sade.

The author searches for contributions from the fields of Humanities and Health to present a certain action theory concept, which is perceived as being essential for an unidealized understanding of health micropolitics and its outcome for the management process. He builts the concept of moral worker as a correlate asset concerned with the view of the functional human being to call ones attention for the risk taken by actors found either in the governmental situation or in any organization interventionary process, and engaged in the building process of the Brazilian National Health Service (SUS), of taking up an objectivistic and instrumental view of health workers, underestimating their protagonism and their institutive power, which is capable of producing senses that not always are the ones required by the leaders, regardless of their fairness and indispensability. KEY WORDS: Health management. Work. Health services.

El autor busca contribuciones de las Ciencias Humanas y de autores de la salud para presentar una determinada concepcin de la teora de la accin, que considera fundamental para la comprensin no idealizada de la micro poltica en salud y sus implicaciones para el proceso de gestin. Construye el concepto de trabajador moral relacionndolo con el de la visin del hombre funcional, llamando la atencin respecto al riesgo de que los actores en situacin de gobierno o en algn proceso de intervencin organizacional, como el proceso de construccin del Sistema nico de Salud (SUS), asuman una visin objetivada e instrumentalizada de los trabajadores de la salud, subestimando su protagonismo y su fuerza instituyente, productora de sentidos que no coinciden siempre con los deseados por los dirigentes, por ms justos y necesarios que estos sean. PALABRAS CLAVE: Gestin en salud. Trabajo. Servicios de salud.

Recebido em 30/03/06. Aprovado em 13/12/06.

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