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VALIDAO DE CRDITOS E DIPLOMAS

DADOS CADASTRAIS
( ) Feminino ( ) Masculino

Nome:
Data de Nascimento: Naturalidade: Profisso: Endereo: Complemento: Cidade: Bairro: Tel. Residencial: ( ) Tel. Comercial / Recado: ( ) E-mail: / / Estado Civil: Estado:

Sexo:

Estado: CEP: Celular: ( )

DOCUMENTOS PESSOAIS
RG: CPF/CIC: Ttulo de Eleitor:
(Nmero de Inscrio)

rgo Expedidor: Ano de emisso: Zona Eleitoral: Expedio:

Seo:

Documento Militar Nmero: Passaporte/nmero: (se tiver) Nome do Cnjuge: Nome do Pai: Nome da Me: Possui alguma deficincia? ( ) Sim ( ) No

( ) Marinha ( ) Exrcito ( ) Aeronutica Nacionalidade: Naturalizado:

Qual? ___________________________________

DADOS COMERCIAIS
Empresa: Endereo: Cidade: Telefone: ( )

Estado:
Formulrio de Matrcula Bacharel em Teologia (VCD) FTSA 1

Email:

FORMAO ACADMICA
Ensino Mdio Escola: Cidade: Telefone: ( ) Curso Livre de Teologia Instituio: Cidade: Telefone: ( )

Ano de concluso: Estado:

Ano de concluso: Estado:

DADOS ECLESISTICOS
Caso no esteja freqentando nenhuma igreja especfica, mencione apenas a denominao de Denominao: Igreja: Endereo: Complemento: Cidade: Bairro: Pastor: Telefone do Pastor: ( ) Telefone da Igreja: ( ) E-mail:

Estado: CEP:

Celular: ( ) Nome:

DADOS MINISTERIAIS
Favor assinalar com um X as lacunas caso voc desenvolva uma ou mais atividades relacionadas abaixo:
Artista Cristo Autor Cristo Capelo Hospitalar Capelo Militar Diretor Escola Bblica Diretor de Seminrio Discipulador Evangelista Evangelista de Rdio Evangelista de Televiso Instrutor de Ensino Distncia Ministro de Louvor Missionrio Msico cristo Pastor Rural Pastor Urbano Plantador de Igrejas Poltico Cristo Professor de Escola Bblica Trabalho com Ao Social Trabalho com Assistncia Social Trabalho com Jovens Outros: Outros:

Londrina, _______ de _____________________ de 20___. _______________________________


Formulrio de Matrcula Bacharel em Teologia (VCD) FTSA 2

Assinatura do requerente TERMO DE CONSCIENTIZAO E COMPROMISSO Referente a prazo e emisso de diploma e histrico escolar

Eu, _____________________________________________________________, candidato(a) ao Programa de Validao de Crditos e Diploma, declaro estar ciente de que, sendo aprovado(a) no Processo Seletivo do referido programa, deverei cumprir os seguintes prazos e procedimentos para a integralizao do processo:

a) Estudar doze (12) meses para realizao dos crditos das disciplinas com aprovao igual ou superior a 7,0 (sete); b) Pagar doze (12) mensalidades no valor referido de cada ms; c) Planejar meus eventuais compromissos acadmicos e profissionais para que no me ausente do mdulo presencial obrigatrio; d) Cientificar-me que, aps a concluso dos crditos, a FTSA ter um ms para a tramitao interna do processo, finalizando as aferies de notas e documentao; e) Pagar a taxa de emisso de diploma para opo em regime de urgncia, cobrada pela instituio responsvel pelo registro, cujo prazo de 30 a 60 dias letivos;

De acordo,

_______________________________________________________ Assinatura do(a) Candidato(a)

Cidade: _______________________________________ Estado: ______________

Data: ___/ ___/ 20___

Formulrio de Matrcula Bacharel em Teologia (VCD) FTSA 3