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18-21 (Out - Dez 2013)

Revista UNING Review

A FISIOTERAPIA NA SNDROME DO MSCULO PIRIFORME: UMA REVISO DA LITERATURA

PHYSICAL THERAPY IN PIRIFORMIS MUSCLE SYNDROME: A REVIEW CRISTIANE SCHMITT1*, PAOLA TRINDADE HAHN2
1. Fisioterapeuta. Ps-Graduao em Ortopedia e Traumatologia, Faculdade Ing - Santa Maria; 2. Fisioterapeuta. Ps-Graduao em Ortopedia e Traumatologia, Faculdade Ing - Santa Maria. * Joo Atlio Zampieri 175, Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP 97105-490. schmitt.cristiane@gmail.com
Recebido em 03/08/2013. Aceito para publicao em 03/09/2013

RESUMO
A sndrome do msculo piriforme um termo aplicado a um tipo de dor citica relacionada a uma condio de espasmo ou hipertrofia do msculo piriforme tendo em vista sua ntima relao topogrfica com o nervo citico. Este trabalho props-se a realizar uma reviso da literatura a fim de identificar a atuao da fisioterapia na sndrome do msculo piriforme. O levantamento bibliogrfico foi realizado atravs do sistema Bireme, foram selecionados 3 artigos e analisados cuidadosamente atravs de leitura crtica. Shiatsu e acupuntura parecem melhorar os sintomas e funcionalidade em corredores. importante para o fisioterapeuta reconhecer e diferenciar os sintomas da hrnia de disco lombar e da sndrome do piriforme. Alm disso para o fisioterapeuta importante o conhecimento sobre as alteraes anatmicas entre o msculo piriforme e o nervo citico. Os trabalhos envolvendo fisioterapia e sndrome do msculo piriforme so escassos. Sugere-se novos estudos. PALAVRAS-CHAVE: Sndrome do msculo piriforme, fisioterapia, reabilitao.

1. INTRODUO
O msculo piriforme origina-se ao longo da superfcie anterior do sacro e segue pstero-lateralmente atravs do sulco isquitico para se inserir sobre o trocnter maior do fmur de forma a passar sobre o nervo citico na maioria dos casos. Contudo, variaes em seu arranjo tm sido relatadas com o nervo passando abaixo ou atravs do prprio ventre muscular do piriforme. O msculo piriforme possui funo primaria de rotao externa do quadril na posio neutra, abduo do quadril com o mesmo flexionado em cadeia cintica aberta, e em cadeia cintica fechada age como extensor e rotador externo do quadril. O msculo piriforme est estreitamente relacionado ao nervo citico, o que possibilita que trauma e inflamao sejam clinicamente representados por dor citica1,2,3,4. A sndrome do msculo piriforme um termo aplicado a um tipo de dor citica relacionada a uma condio de espasmo ou hipertrofia do msculo piriforme tendo em vista sua ntima relao topogrfica com o nervo citico. Aparentemente no existe uma causa comum que determine o aparecimento dessa sndrome. Na literatura encontram-se mltiplas etiologias que incluem hipertrofia do msculo piriforme, pseudoaneurisma da artria gltea inferior, excesso de exerccios, esforo repetitivo, inflamao e espasmo do msculo piriforme, traumas diretos ou indiretos nas regies sacroilaca ou gltea, contratura em flexo do quadril, infeco, variaes anatmicas3,5,6. Essa sndrome representa uma entidade clnica caracterizada por distrbios sensitivos e motores na rea de distribuio do nervo citico. Os sintomas consistem principalmente na dor lombar, estendendo-se ao membro inferior. Pode ocorrer tambm atrofia gltea, alterao do reflexo aquileo, parestesia do lado afetado e ligeira claudicao3.
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ABSTRACT
The piriformis muscle syndrome is a term applied to a type of sciatica pain related to a condition of spasm or hypertrophy of the piriformis muscle in view of their close topographic relationship with the sciatic nerve. This study aimed to conduct a literature review to identify the role of physiotherapy in the piriformis muscle syndrome. The literature review was conducted through the system Bireme, 3 articles were selected and analyzed carefully through critical reading. Shiatsu and acupuncture appear to improve symptoms and functionality in runners. It is important for the physiotherapist to recognize and differentiate the symptoms of Lumbar Herniated Disc and piriformis syndrome. In addition to the physical therapist is important knowledge about the anatomical changes between the piriformis muscle and the sciatic nerve. Studies involving physiotherapy and piriformis muscle syndrome are scarce. It is suggested further studies KEYWORDS: Piriformis muscle syndrome, physical therapy,

rehabilitation.

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Os nervos tibial e fibular comum representam duas divises no interior do nervo citico que esto manifestadas na origem do nervo, em estgios precoces do desenvolvimento embrionrio e conservam sua identidade em toda a sua extenso, embora reunidas em um nervo comum por uma bainha de tecido conjuntivo4. VICENTE et al. (2007)4 estudaram 20 cadveres adultos de ambos os sexos, o nervo citico e o msculo piriforme foram dissecados, medidos e fotodocumentados. No presente trabalho, observou-se, em 85% dos casos, uma relao anatmica no variante entre o nervo citico e o msculo piriforme, na qual o nervo citico emergiu na regio gltea como ramo nico, passando pela borda inferior do msculo piriforme e em 15% uma relao variante, na qual o nervo emergiu na regio gltea dividido, com sua poro fibular comum atravessando o msculo piriforme e a poro tibial passando pela borda inferior do msculo. Essas observaes esto em consonncia com a literatura que relata a passagem do nervo como um todo pelo forame infrapiriforme em 80 a 90% dos casos2,3,7. O msculo piriforme frequentemente perfurado por ramos do plexo sacral, principalmente aqueles que formam o nervo citico. O nervo citico pode deixar a pelve j dividida em dois ramos, que so o nervo tibial e o nervo fibular comum. Nesse caso, o nervo tibial passa inferiormente, enquanto o nervo fibular comum perfura o msculo piriforme. Essa relao do nervo citico demonstra que indivduos praticantes de atividades esportivas que requerem uso excessivo dos msculos glteos ou pacientes com alteraes posturais da regio lombar e cintura plvica esto predispostos a adquirir esta sndrome de compresso nervosa, uma vez que a hipertrofia e encurtamento do msculo piriforme levam a uma presso sobre o nervo citico3. A base do tratamento conservador e inclui fisioterapia, medicao anti-inflamatria, relaxantes musculares e correo de anormalidades biomecnicas. No entanto, em casos no responsivos ao tratamento conservador, injeo de anestsico e / ou corticosterides pode ser considerada para qualquer diagnstico ou para fins teraputicos. Por causa de seu pequeno tamanho, proximidade de estruturas neurovasculares e localizao profunda, o msculo piriforme muitas vezes localizado com o uso de tomografia computadorizada (TC), ressonncia nuclear magntica (RM), ultrassom (US), fluoroscopia, estimulao eltrica, ou de eletromiografia (EMG). Numerosas tcnicas foram propostas utilizando uma dessas ou uma combinao das modalidades mencionadas. No entanto, a aplicao destas tcnicas limitada pela indisponibilidade de equipamentos e mdicos treinados5. DEREA et al. (2009)8 cita a "perna curta" como uma das causas raras de sndrome do piriforme isoladamente ou associada com outras causas. A injeo no msculo

piriforme parece ser mais eficaz nesse caso. O tratamento inclui a terapia fsica combinada com drogas antiinflamatrias, analgsicos, relaxantes musculares para reduzir inflamao, espasmo e dor. Os pacientes que no melhoram em um regime conservador torna-se candidato para a terapia mais agressiva, como injeo local de anestsico e corticosteride8. Em 1937 dois achados em exames fsicos foram atribudos a dor citica decorrente do msculo piriforme, elevao da perna reta positiva e sinal de Freiberg, ou seja, dor durante extenso do joelho com o quadril em flexo de 90 e dor com rotao interna passiva do quadril9. Alm disso, flexo, aduo e teste de rotao interna parece ser um meio eficaz de diagnstico de sndrome do piriforme e avaliar a sua evoluo clnica10. FISHMAN et al. (2004)10 verificou os efeitos da aplicao de neurotoxina botulnica tipo B associada a fisioterapia 2 vezes na semana durante 3 meses. Essa forma de infiltrao seguida de fisioterapia diminuiu de forma significativa o tempo de recuperao, reduzindo a dor do paciente e o perodo de tratamento. A partir das informaes acima o objetivo deste trabalho foi pesquisar a atuao da fisioterapia na sndrome do msculo piriforme.

2. MATERIAL E MTODOS
O levantamento bibliogrfico foi realizado atravs do sistema Bireme utilizando-se das palavras-chave sndrome do msculo piriforme, fisioterapia, reabilitao. Foram selecionados apenas os artigos que tinham interesse para o objetivo proposto, ou seja, discutir a atuao da fisioterapia na Sndrome do msculo piriforme, os quais foram lidos cuidadosa e criticamente. Inicialmente a pesquisa obteve 8 artigos sendo que apenas 3 eram de interesse ao tema pesquisado.

3. DESENVOLVIMENTO
BRUM et al. (2009)11 props um estudo em corredores com diagnstico de sndrome do msculo piriforme no qual o tratamento consistiu em massagem (Shiatsu) e acupuntura. De acordo com a biomecnica da corrida, os rotadores internos do quadril esto atuantes, neste momento, os rotadores externos podem estar agindo de forma excntrica durante o movimento, motivo pelo qual o msculo piriforme pode estar sendo tensionado. Foram tratados nove corredores, de ambos os sexos, com mdia de idade de 44,5 anos, que apresentavam dores nas regies lombar e gltea e/ou coxa. Utilizaram para avaliao os testes clnicos, escala analgica de dor e testes de flexibilidade. Durante a inspeo do msculo piriforme 100% dos indivduos apresentaram dor palpao, pesquisadores afirmam que durante o

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exame fsico o paciente apresenta importante limitao de rotao interna do quadril, ocorrendo dor a palpao do msculo piriforme. Houve melhora significativa da dor e da flexibilidade e com relao ao desempenho 55,6% dos indivduos relataram melhora ao trmino do tratamento. As duas tcnicas associadas proporcionaram aos corredores melhora da dor e flexibilidade restabelecendo a funo muscular. Os autores sugerem que a melhora ocorreu pelos seguintes fatores: diminuio da dor, remoo de lactato no sangue, aumento da flexibilidade e consequentemente melhora funcional do msculo ocasionados com o tratamento proposto. PRAVATO et al. (2008)7 realizaram um estudo por meio de reviso bibliogrfica, analisando a relao anatmica do nervo isquitico com o msculo piriforme e comparando a sintomatologia entre a sndrome do piriforme e a dor isquitica, durante avaliao fisioteraputica. Os autores sugerem que ao associar alteraes anatmicas do nervo isquitico e do msculo piriforme com posturas inadequadas aumenta o risco da sndrome do piriforme pois as posturas inadequadas podem desencadear encurtamento deste msculo. As variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme tm relevncia para a fisioterapia ao avaliar e tratar, pois isso pode favorecer o aparecimento da sndrome do piriforme, com compresso do nervo isquitico e a consequente dor isquitica. BROOKS et al. (2011)2 atravs da dissecao anatmica de 40 membros inferiores, com estudo detalhado do nervo citico e do msculo piriforme, tambm confirmou os dados da literatura internacional com a relao normal tipo A entre o nervo citico e o msculo piriforme, na qual o nervo citico passa abaixo do msculo piriforme. No entanto, considerando os dados deste estudo e da literatura sobre o assunto, o autor afirma que pode-se dizer que a sndrome do piriforme provavelmente no depende de relaes anormais entre o nervo citico e o msculo piriforme, ou ela seria uma condio dolorosa muito rara. Na verdade, mesmo em uma situao de relao normal entre o nervo citico e o msculo piriforme, qualquer condio que afete o msculo (por ex., inflamao ou trauma) poderia afetar indiretamente o nervo. A sndrome do piriforme apresenta sintomas idnticos aos de uma hrnia de disco, com exceo da ausncia de sinais neurolgicos verdadeiros. Um sinal importante para a sndrome do piriforme quando o paciente apresenta dor na ndega irradiada para os membros inferiores ao realizar o teste AIF (aduo, rotao interna e flexo do quadril), o que tensionaria o msculo piriforme por alongamento e em decorrncia comprimiria o nervo isquitico. Tendo em vista os resultados obtidos pelos autores deste trabalho e os encontrados na literatura, os sintomas da sndrome do piriforme so dor pro-

funda no quadril e ndega, irradiada para o membro inferior afetado e sensibilidade palpao sobre a incisura isquitica maior. A dor piorava ao deitar e sentar por perodos prolongados. Havia ausncia de sinais neurolgicos verdadeiros. J os sintomas da dor isquitica eram dor superficial e localizada na regio lombar e/ou na ndega, irradiada para o membro inferior afetado, com distribuio do dermtomo. A dor piorava ao ficar de p, sentar, curvar, tossir ou espirrar, melhorando quando deitado7. MASALA et al. (2012)12 realizaram um estudo com o objetivo de descrever a eficcia da tcnica Long-Term Follow-up, uma injeo guiada por tomografia computadorizada, de anestsicos e corticosterides em pacientes que no responderam ao tratamento conservador. Durante o exame fsico todos estes pacientes apresentaram ponto de disparo e sensibilidade na sua rea gltea, bem como sintomas subjetivos como dor na ndega irradiando em direo a coxa ou membros inferiores, agravada ao ficar prolongado tempo sentado. Eles tambm tiveram um diagnstico clnico objetivo de sndrome do piriforme, o qual incluiu posio FAIR, Sinal Lasgue, Manobra de Beatty e Manobra de Freiberg. Todos os pacientes foram refratrios terapia farmacutica (AINES e relaxantes musculares) e fisioterapia por pelo menos 6 meses, escores da escala analgica visual foram maiores que 5 sendo que 0 indica nenhuma dor e 10 dor insuportvel. Treze pacientes aceitaram essa nova abordagem teraputica, enquanto que 10 recusaram-se e continuaram o tratamento mdico e fisioteraputico. Cinco pacientes, com idades entre 35 e 46 anos, desenvolveram alguns ou todos os sintomas na perna afetada aps substituio artificial do disco: dor posterior da perna e ndega, fraqueza na panturrilha, dormncia e formigamento. O incio dos sintomas variou de seis dias a 8 meses ps-operatrio, e tornou-se mais debilitante. Cada paciente foi diagnosticado com sndrome do piriforme atravs exame fsico. Trs dos pacientes receberam injeo e relataram 50% a 100% o alvio da dor com durao de 1 a 3 semanas. As pacientes foram submetidas posteriormente a fisioterapia que forneceu alvio da dor relacionada sndrome do piriforme e permitiu-lhes retomar suas atividades normais. A Sndrome do piriforme previamente no foi descrito na literatura como uma seqela de substituio artificial de disco lombar. Nossa srie de casos indica que esta complicao pode ser subdiagnosticada. Considerao cuidadosa aps a substituio de disco artificial necessria se o paciente apresenta na dor na perna, ndegas ou no p, e / ou d13. Dor citica frequentemente confundida com sndrome do piriforme e a ligao com uma causa muscular pode ser difcil e levar a erros, especialmente quando confrontados com um jovem esportista, com dor discognica tpica. Testes especficos e reprodutveis

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[10]Robinson ES, et al. Piriformis Syndrome Versus Radicu-

permitem uma melhor identificao e tratamento de uma causa muscular ou sndrome do piriforme. Fisioterapia ou infiltraes locais so geralmente muito eficiente, e suficiente. A cirurgia pode ser considerada apenas num nmero muito limitado de casos na falta de resposta ao tratamento de primeira linha14. Solheim et al. (1981)15 relatou dois casos que tiveram fracasso com a terapia convencional mdica e fisioterapia, nesses foi realizada a seco do msculo piriforme. No caso 1 a paciente foi tratada com vrias sesses de ultrassom na regio trocantrica maior esquerda, com efeito transitrio de alvio da dor. No caso 2 com repouso, fisioterapia, manipulao osteoptica, acupuntura e uso de drogas.

lopathy Following Lumbar Artificial Disc Replacement. SPINE. 2011; 36(4):E28287. [11]Dutton M. Fisioterapia Ortopdica: Exame, avaliao e interveno. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. [12]Freiberg AH. Sciatic pain and its relief by operations on muscle and fascia. Arch. Surg. 1937; 34:337-50. [13]Fishman, LM, et al. Botulinum neurotoxin type B and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome: A dose-finding study. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83:42-50. [14]Erauso T, et al. Piriformis Syndrome. Rev. Prat. 2010;.60(7):900-4. [15]Solheim LF, et al. The Piriformis Muscle Syndrome. Sciatic Nerve Entrapment Treated with Section of the Piriformis Muscle. Acta orthop. scand., 1981; 52:73-5.

4. CONCLUSO
Shiatsu e acupuntura parecem melhorar os sintomas e funcionalidade em corredores. importante para o fisioterapeuta reconhecer e diferenciar os sintomas da Hrnia de Disco lombar e da Sndrome do piriforme. Alm disso para o fisioterapeuta importante o conhecimento sobre as alteraes anatmicas entre o msculo piriforme e o nervo citico. Conclui-se a partir desse estudo que existem poucos estudos envolvendo Sndrome do msculo piriforme e tratamento fisioteraputico. Sugere-se novos estudos.

REFERNCIAS
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