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Artigo de Reviso

Dermatologia e gestao* Dermatology and pregnancy*

Gilvan Ferreira Alves1 Tatiana Cristina Nogueira Varella3 Lucas Souza Carmo Nogueira2

Resumo: Neste estudo conduz-se uma reviso bibliogrfica da literatura sobre dermatologia e gravidez abrangendo o perodo de 1962 a 2003. O banco de dados do Medline foi consultado com referncia ao mesmo perodo. No se incluiu a colestase intra-heptica da gravidez por no ser ela uma dermatose primria; contudo deve ser feito o diagnstico diferencial entre suas manifestaes na pele e as dermatoses especficas da gravidez. Este apanhado engloba as caractersticas clnicas e o prognstico das alteraes fisiolgicas da pele durante a gravidez, as dermatoses influenciadas pela gravidez e as dermatoses especficas da gravidez. Ao final apresenta-se uma discusso sobre drogas e gravidez Palavras-chave: Dermatologia; Gravidez; Patologia. Abstract: This study is a literature review on dermatology and pregnancy from 1962 to 2003, based on Medline database search. Intrahepatic cholestasis of pregnancy was not included because it is not a primary dermatosis; however, its secondary skin lesions must be differentiated from specific dermatoses of pregnancy. This overview comprises clinical features and prognosis of the physiologic skin changes that occur during pregnancy; dermatoses influenced by pregnancy and the specific dermatoses of pregnancy. A discussion on drugs and pregnancy is presented at the end of this review. Keywords: Dermatology; Pregnancy; Pathology.

GRAVIDEZ E PELE INTRODUO A gravidez representa um perodo de intensas modificaes para a mulher. Praticamente todos os sistemas do organismo so afetados, entre eles a pele. A maioria das mudanas no corpo feminino decorre de alteraes hormonais e/ou mecnicas. As primeiras caracterizam-se por grandes elevaes de estrognio, progesterona, beta HCG, prolactina e uma variedade de hormnios e mediadores que alteram completamente as funes do organismo. Durante a gestao ocorrem alteraes do metabolismo protico, lipdico e glicdico; aumento do dbito cardaco, da volemia, hemodiluio e alteraes na presso arterial; aumento do fluxo glomerular; alteraes na dinmica respiratria; modificaRecebido em 09.03.2004. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 02.03.2005. * Trabalho realizado no Hospital Universitrio de Braslia - HUB (DF).
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es do apetite, nuseas e vmitos, refluxo gastroesofgico, constipao; e alteraes imunolgicas variadas, as quais permitem que a mulher suporte a sobrecarga de gerar um novo organismo.1 As intensas alteraes imunolgicas, endcrinas, metablicas e vasculares tornam a gestante susceptvel a mudanas na pele, tanto fisiolgicas quanto patolgicas. Em relao pele, as alteraes gestacionais so divididas em: alteraes fisiolgicas da gravidez, dermatoses especficas da gravidez e dermatoses alteradas na gravidez. Discorrer-se- sobre cada uma delas detidamente, alm de se tentar abordar novas realidades em relao ao uso de drogas especficas na gestao.

Mestre em Dermatologia pela Universidade de Londres; Professor Substituto da Universidade de Braslia - UnB (DF). Mdico Residente em Dermatologia - Hospital Universitrio de Braslia - HUB (DF). Mdica Residente da Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas - Faculdade de Medicina - USP (SP).

2005 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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1 - Alteraes fisiolgicas na gravidez Pela extenso do acometimento cutneo na gestante e pelos estigmas gerados para as pacientes, no h dvidas de que h subvalorizao das alteraes cutneas enfrentadas pelas gestantes. O fato de muitas dessas alteraes serem descritas como fisiolgicas no minimiza seu desconforto para as pacientes. As alteraes pigmentares so extremamente comuns, acometendo at 90% das gestantes.2,3 Iniciam-se precocemente na gravidez e so mais proeminentes em mulheres da raa negra. A hiperpigmentao costuma ser generalizada, com acentuao das regies normalmente mais pigmentadas, como arolas mamrias, genitlia, perneo, axilas e face interna das coxas. O quadro tende a regredir no ps-parto, mas a pele geralmente no retorna colorao inicial. Fatores responsveis pela pigmentao dessas reas incluem maior populao de melancitos e maior susceptibilidade ao estmulo hormonal. Elevao dos nveis de hormnio melanoctico estimulante (MSH), estrgeno e progesterona foram implicados na etiologia da hiperpigmentao. O nvel srico de MSH, porm, apresenta elevao tardia na gestao e no sofre reduo no ps-parto. Os nveis de estrgeno e progesterona parecem estar mais correlacionados ao quadro clnico, uma vez que aumentam a partir da oitava semana de gestao e comeam a diminuir a partir da trigsima semana, padro que compatvel com a evoluo da hiperpigmentao.4 O melasma ocorre em at 75% das gestantes. Geralmente tem incio no segundo trimestre da gestao, sendo mais comum em mulheres da raa negra. Seu padro de acometimento na gestao o usual, sendo mais comum o centrofacial (63%), seguindo-se o malar e o mandibular.4 H predomnio do melasma epidrmico, intensificado pela luz de Wood, em relao ao drmico. A etiologia do melasma multifatorial, podendo contribuir: gestao, uso de anticoncepcionais orais, fatores genticos e raciais, exposio solar, entre outros.2,3 Nveis elevados de estrgeno, progesterona e MSH podem corresponder a possveis fatores etiolgicos.4 O melasma costuma desaparecer completamente em prazo de at um ano aps o parto, mas at 30% das pacientes evoluem com alguma seqela da mancha. O quadro mais persistente em mulheres que fizeram uso de anticoncepcionais orais e nos melasmas drmicos. O tratamento inclui fotoproteo, bem como evitar a exposio solar exagerada. Frmulas com corticides, hidroquinona e tretinona podem ser utilizadas no ps-parto. Cicatrizes recentes, eflides e nevos melanocticos podem apresentar intensificao da pigmentao ao longo da gestao. Os nevos devem ser mais
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bem avaliados, uma vez que a influncia hormonal no surgimento dos melanomas ainda est sendo debatida.5 Outras alteraes cutneas pigmentares como linha nigra, escurecimento areolar e hipercromia de vulva e nus tendem a regredir ao final da gestao. Alteraes vasculares tambm so comuns na gravidez.2 Aranhas vasculares surgem entre o segundo e o quinto ms de gestao, sendo mais freqentes em mulheres caucasides (at 67% de acometimento).6 So mais encontradas nas reas de drenagem da veia cava superior, como face, pescoo e membros superiores, e seu tamanho tende a aumentar ao longo dos meses. Altos nveis de estrgenos parecem responder por sua origem. Geralmente as aranhas vasculares desaparecem at a stima semana aps o parto. Pode ocorrer recidiva em gestaes subseqentes. No necessrio instituir terapia especfica. Eritema palmar tambm freqente na gestao. Tem incio no primeiro trimestre e mais comum em mulheres caucasides. Clinicamente pode acometer as eminncias tenar e hipotenar ou toda a palma, acompanhando-se de cianose e palidez. Desaparece na primeira semana do ps-parto. Relaciona-se tambm aos nveis elevados de estrgenos, alm do aumento da volemia. No h correlao com doena heptica nesses casos. Varicosidades acometem mais de 40% das gestantes, sendo mais comuns nas pernas e na regio anal.4,6 Surgem a partir do terceiro ms de gestao. Apresentam etiologia multifatorial, incluindo tendncia familiar, fragilidade do tecido elstico e aumento da presso venosa devido compresso venosa pelo tero. Tendem a regredir no ps-parto, e pode ser realizada profilaxia com o uso de meia elstica, repouso com elevao dos membros inferiores ou em decbito lateral, sendo recomendval evitar a posio ortosttica por perodos prolongados.4,5 Hemangiomas cavernosos pequenos podem desenvolver-se em at 5% das gestantes, surgindo no final do primeiro trimestre de gravidez.6 O tratamento cirrgico para as leses persistentes, e, como as alteraes vasculares citadas acima, tambm tm relao com os nveis de estrognio. Cutis marmorata das pernas provavelmente distrbio vasomotor secundrio aos nveis estrognicos, que pode ocorrer nas pacientes quando expostas ao frio. Caracteriza-se por cianose salpicada transitria. Se persistir aps o parto, causas secundrias devem ser pesquisadas.6 O granuloma gravidarum ou granuloma piognico da gestao tumor benigno gengival, histologicamente indistinguvel do granuloma piognico. Surge como leso enantematosa na gengiva, pedun-

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culada ou sssil. Geralmente ocorre regresso ao final da gravidez, no devendo, portanto, ser inadvertidamente removido, pois tal conduta acarreta freqentes recidivas. Higiene oral rigorosa um dos fatores que parecem prevenir ou evitar a formao do granuloma piognico da gestao.4,6,7 As estrias causam enorme desconforto para as gestantes. So mais comuns em mulheres caucasianas e surgem em oposio s linhas de tenso da pele. Ocorrem mais freqentemente no abdmen, mamas, braos e dorso. A etiologia das estrias ainda est em discusso, mas aparentemente elas se relacionam distenso dos tecidos e atividade adrenocortical e estrognica. Ocorre associao significativa entre a formao de estrias e o excesso de peso dos bebs e das mes. H controvrsias quanto real preveno que as massagens com leos exercem sobre a formao de estrias nas gestantes. Mesmo sem involuo completa, as estrias podem melhorar muito ao final da gravidez, passando tambm a apresentar seu aspecto branconacarado mais tnue. No ps-parto elas podem ser tratadas com tretinona tpica. A atividade glandular francamente alterada pelas mudanas hormonais da gravidez. As glndulas crinas progressivamente aumentam sua atividade, elevando a incidncia de miliria e eczema desidrtico nesse perodo. Paradoxalmente, h reduo da sudorese palmar. J as glndulas apcrinas reduzem suas atividades ao longo da gestao, com melhora de enfermidades como a hidradenite supurativa. Em relao s glndulas sebceas ainda no existe consenso se suas atividades aumentam ou se mantm constantes ao longo da gestao.6 O edema perifrico uma das manifestaes mais comuns e durveis nas grvidas. Sua etiologia inclui a reteno de sdio e gua, alm das alteraes circulatrias causadas pelo tero gravdico sobre a circulao da veia cava inferior.2 O hirsutismo outro achado freqente nas gestantes, particularmente naquelas que j possuam abundante pilificao antes da gestao. Seu achado precoce na gravidez, sendo mais pronunciado na face e nos braos. A etiologia do hirsutismo provavelmente hormonal e decorre de uma converso reduzida dos plos angenos em telgenos. Geralmente regride em at seis meses aps a gravidez e no necessita de terapia especfica. O eflvio telgeno tambm comum e tem incio entre o primeiro e o quinto ms aps o parto, prolongando-se por vrios meses. Ocorre devido rpida converso dos plos angenos em telgenos, secundria ao desbalano hormonal e ao estresse do parto. Na maioria das pacientes h recuperao com-

pleta em aproximadamente um ano.4,6 As unhas tambm so afetadas, podendo apresentar-se mais frgeis e quebradias, com oniclise distal e queratose subungueal. Em relao s mucosas, a gengivite gestacional ocorre em at 100% das gestantes, variando conforme o grau de acometimento. Geralmente inicia-se no primeiro trimestre e aumenta em gravidade at o nono ms. Apresenta-se como alargamento e enantema das papilas interdentais, mais intensos nos dentes incisivos inferiores. Ulcerao pode acontecer. Sua etiologia parece decorrer do aumento dos nveis de progesterona, da pobre higiene oral, de fatores irritativos locais e deficincias nutricionais. O tratamento consiste em cuidados locais. Vitamina C por via oral pode ser til.6 Finalmente, o prurido ocorre em at 20% das gestantes; tem incio no terceiro ms e apresenta intensificao ao longo da gravidez.4 mais intenso no abdmen e devem-se descartar outras dermatoses como, por exemplo, escabiose, atopia ou neurodermite. O tratamento sintomtico, uma vez excludos os demais diagnsticos. A colestase intra-heptica da gestao constitui outra condio que pode acarretar prurido e deve ser descartada. Ocorre geralmente no terceiro trimestre e secundria dificuldade na excreo de cidos biliares, com elevao de fosfatase alcalina e aumento discreto de bilirrubinas. O quadro clnico caracteriza-se por prurido intenso, nuseas, vmitos e ictercia. Existe aumento de morbimortalidade fetal. O tratamento difcil, e pode ser realizado com anti-histamnicos e colestiramina. Os sintomas resolvem-se imediatamente no ps-parto.8 2 - Dermatoses especficas da gravidez As dermatoses especficas da gravidez so erupes que ocorrem somente na gestao e por ela so desencadeadas. Sua patognese ainda debatida, assim como sua classificao. Em 1982, Black e Holmes propuseram uma classificao simplificada em penfigide gestacional, erupo polimrfica da gravidez, prurigo da gravidez e foliculite pruriginosa da gravidez. Autores americanos ainda relutam em aceit-la, preferindo as denominaes herpes gestacional (penfigide gestacional) e PUPPP (erupo polimrfica), por razes que posteriormente sero discutidas.9,10 a) Penfigide gestacional Dermatose bolhosa auto-imune, rara, que ocorre na gestao, particularmente no segundo e terceiro trimestres e no incio do puerprio. Sua incidncia varia entre 1: 50.000 e 1:60.000 gestaes. H relatos na literatura de associao com
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mola hidatiforme, coriocarcinoma e uso de anticoncepcionais orais. O dano tecidual causado por depsito de imunocomplexos na zona da membrana basal (ZMB), com posterior ativao do complemento e migrao intensa de eosinfilos. Clinicamente pode surgir na primeira gestao ou em subseqentes. Se surge aps quadro prvio, tende a ser mais precoce e mais intensa.8,10 Contudo, nem sempre as gestaes subseqentes so acometidas, fato que pode ser decorrente da troca de paternidade ou maior compatibilidade de HLA entre feto e me. Inicialmente h ppulas e placas urticariformes acompanhadas de prurido intenso.11 As leses urticariformes podem ser anulares ou policclicas, acompanhadas de vesculas e bolhas. Em 81% dos casos as leses iniciais so periumbilicais, seguindo-se o acometimento de tronco, membros, palmas e plantas (Figura 1). Face e mucosa oral so geralmente poupadas.10 As bolhas e vesculas rompem-se com eroso e formao de crostas (Figura 2). Em geral as leses resolvem-se em at seis semanas aps o parto,10 mas h relatos de pacientes que apresentam novas leses at 10 anos aps a gestao. No puerprio, comum a recrudescncia do penfigide gestacional, mas surgimento de novas bolhas trs dias aps o parto deve levantar a suspeita de outro diagnstico. Aps a aparente resoluo do quadro podem ocorrer exacerbaes na menstruao ou com o uso de plulas anticoncepcionais. Ao exame histopatolgico, inicialmente verifica-se edema na derme papilar, com infiltrado inflamatrio composto por linfcitos, eosinfilos e alguns neutrfilos. A bolha formada subepidrmica e contm numerosos eosinfilos. A imunofluorescncia direta revela depsitos lineares de C3 na membrana basal. Depsitos de IgG na ZMB so encontrados em 25% dos casos. Holubar, contudo, sugeriu que isso reflete apenas falta de sensibilidade tcnica, pois se demonstrou a existncia de depsitos de IgG mediante imunoeletromicroscopia em paciente com imunofluorescncia negativa.12 Exames laboratoriais demonstram elevao dos marcadores inflamatrios e eosinofilia perifrica. Anticorpos antinucleares e dosagens de complemento no apresentam alterao. A etiologia do penfigide gestacional parece ser auto-imune.13,14 Em um estudo de 25 pacientes com penfigide gestacional, Holmes et al. encontraram entre 61% e 80% das pacientes com antgeno HLA-DR3, 52% com HLA-DR4 e entre 43% e 50% com ambas as formas de HLA.15 Mulheres com esse acometimento cutneo parecem mais suscetveis a numerosas doenas auto-imunes, particularmente a doena de Graves.16
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FIGURAS 1 e 2: Leses bolhosas tpicas do penfigide gestacional.

Tem sido sugerido que a doena seria desencadeada por um antgeno placentrio que provoca reao cruzada com antgenos cutneos. Tal fato pode explicar o incio da doena na regio periumbilical. Tambm a relao com mola hidatiforme, uso de anticoncepcionais, menstruao,17 alm de outros fatores, levanta a forte possibilidade de influncias hormonais no quadro. At 75% das pacientes apresentam anticorpo IgG1 ligador de complemento no soro. A predominncia de C3 na membrana basal e a presena de eosinfilos sugerem que a ativao do complemento e quimiotaxia de eosinfilos so de suma importncia no dano tecidual.11 J no penfigide bolhoso a ativao do complemento no o principal fator na patognese da doena. O antgeno no penfigide gestacional uma protena transmembrana de 180kd, codificada pelo brao

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longo do cromossomo 10.18 Isso difere da protena intracelular de 230kd do penfigide bolhoso, codificada no cromossomo 6. Por essas e outras razes, muitos autores ainda preferem a denominao de herpes gestacional, ressaltando as diferenas para o penfigide bolhoso, mesmo no havendo etiologia viral para a doena. At 10% dos recm-nascidos (RN) apresentam leses semelhantes s de suas mes, mas que desaparecm sem deixar seqelas. Mesmo RN hgidos podem apresentar depsitos de complemento ou IgG na ZMB. H uma tendncia aumentada de RN de baixo peso e prematuridade aps episdios de penfigide gestacional, mas nenhuma morbidade ou mortalidade foi confirmada at o presente.16,19,20 O tratamento do PG deve inicialmente ser realizado com anti-histamnicos orais e corticides tpicos. No havendo resposta, iniciar com os corticides orais em doses de at 1mg/kg/dia, com reduo lenta das doses.21 Em casos extremos, a plasmafrese pode ser opo. b) Erupo polimrfica da gravidez Trata-se da mais comum das dermatoses gestacionais, com prevalncia de um caso a cada 160 gestaes, com maior freqncia em primigestas. Ocorre predominantemente no terceiro trimestre da gestao.8,22 Sob o aspecto clnico manifesta-se por leses urticariformes intensamente pruriginosas, com incio sobre as estrias abdominais, disseminando-se para coxas, regio gltea e braos (Figura 3). Mesmo comeando no abdmen, a regio periumbilical poupada. De modo geral, as leses regridem em at seis semanas, havendo descamao e crostas na fase de resoluo.23 A erupo polimrfica da gravidez, antigamente denominada prurigo-urticria-ppula-placa da gravidez (PUPPP), est associada primeira gestao, a gestao gemelar e ganho de peso exagerado na gra-

videz,24 no havendo piora no ps-parto e nem tendncia recorrncia em outras gestaes. O prurido piora de forma gradativa at o parto, quando tende a resolver-se espontaneamente. Ao exame histopatolgico, observam-se edema na derme superficial e espongiose com infiltrado de eosinfilos na fase urticariforme. J na fase vesicular, verificam-se intensa espongiose e vesiculao subepidrmica. Finalmente, na fase resolutiva, predominam paraceratose e acantose. Imunofluorescncia pouco contribui na investigao dessa enfermidade.23 O diagnstico diferencial inclui: penfigide gestacional, escabiose e eritema multiforme. O tratamento deve ser apenas sintomtico, com anti-histamnicos e corticides tpicos, uma vez que se trata de doena sem riscos para me e feto e com resoluo espontnea.22 Nos quadros mais intensos, pode-se utilizar corticoterapia oral. c) Prurigo da gravidez Acomete uma em cada 300 gestaes e se manifesta geralmente entre as semanas 25 e 30 de gestao. No h risco fetal ou materno e nem tampouco tendncia recorrncia em gestaes posteriores.8 Caracteriza-se por pequenas ppulas pruriginosas que evoluem para ndulos nas superfcies extensoras dos membros (Figura 4).25 Ocasionalmente pode haver generalizao. comum o desaparecimento aps o parto, mas h relatos de casos que persistem por at trs meses no ps-parto. Sua etiologia exata no conhecida, mas parece correlacionar-se com atopia. O exame histopatolgico mostra acantose e paraceratose, com infiltrado linfocitrio perivascular na derme. Tambm nesse caso, a imunofluorescncia nada acrescenta ao diagnstico. O tratamento sintomtico, com anti-histamnicos e corticides tpicos. d) Foliculite Pruriginosa da Gravidez Caracteriza-se por ppulas ou pstulas foliculares eritmato-escoriadas que surgem entre o quarto e o nono ms de gestao, com durao de duas a trs semanas (Figura 5).23,26 Sua exata etiologia desconhecida, at por se tratar de dermatose rara. No h padro imuno-histopatolgico definido, e a histopatologia de foliculite inflamatria inespecfica. Aparentemente no h maiores complicaes materno-fetais e h boa resposta com cremes base de perxido de benzola 10% e hidrocortisona 1%. 3 - Dermatoses alteradas na gestao Indubitavelmente, a dermatite atpica uma das dermatoses mais freqentes na prtica dermatolAn Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86.

FIGURA 3: Distribuio sobre as estrias das leses da erupo polimrfica da gestao, poupando a regio periumbilical.

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FIGURA 4: Prurigo da gravidez.

FIGURA 5: Foliculite pruriginosa da gravidez.

gica. Seus sintomas, de acordo com achados de literatura, podem variar na gestao entre melhora e piora do quadro.8,27 A correlao com as variaes hormonais evidencia-se na medida em que tambm se descreve piora do quadro em perodos menstruais. Em estudos prospectivos realizados em Londres, o eczema atpico respondeu por 36% das consultas dermatolgicas em gestantes. Dessas, a maioria (52%) revelou piora do quadro durante a gravidez. H relatos, alis, de aparecimento inicial de dermatite atpica na gravidez em mulheres predispostas.28 Muitas dermatoses apresentam prurido como manifestao clnica, mas na dermatite atpica que ele se apresenta como manifestao cardinal. Sua diferenciao de molstias como o eritema polimrfico da gravidez importante, pois possibilita orientaes mais adequadas assim como o devido tratamento. Indiretamente, a dermatite atpica causa prejuzo para a gestante, uma vez que altera sua dieta, sono e bem estar emocional. No tratamento deve-se resguardar o uso de corticosterides tpicos mais potentes para evitar estrias. Outras manifestaes alrgicas que se encontram exacerbadas na gestante so as do complexo urticria/angioedema, e devem ser observadas.27 O lpus eritematoso sistmico ainda tem seu comportamento debatido na gravidez. Para alguns autores, sua recrudescncia mais grave na gestante, com maior acometimento cutneo (vasculites) e articular. O tratamento sistmico com corticides e antimalricos no deve ser interrompido.8,11 A sndrome do anticorpo antifosfolipdio manifestao grave ligada ao lpus eritematoso, devenAn Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86.

do-se avaliar os anticorpos anticoagulante lpico e anticardiolipina nessas pacientes. Manifesta-se clinicamente por tromboses, perdas fetais e plaquetopenia. O pnfigo pode manifestar-se ou piorar durante a gestao. As exacerbaes ocorrem no primeiro ou segundo trimestres, havendo aumento na morbidade e mortalidade fetais. Clinicamente, a doena no difere de sua apresentao habitual. O diagnstico diferencial com o penfigide gestacional importante, podendo ser feito por particularidades clnicas e pela imunofluorescncia direta. A terapia com corticides efetiva na gestao, devendo-se evitar as drogas citotxicas.8 controversa a influncia da gestao sobre o melanoma maligno, uma vez que a conseqncia das alteraes hormonais em sua gnese ainda no se encontra plenamente definida. De maneira geral, o prognstico do melanoma na gestante vai depender diretamente da espessura do tumor, assim como nos pacientes em geral. J foram descritos relatos de metstases para o feto e recomenda-se evitar a gravidez por pelo menos dois anos aps a exrese do tumor.8 O tratamento dessa enfermidade na gravidez obviamente dificultado, pois devem ser evitadas as drogas citotxicas em pacientes gestantes. DROGAS E GESTAO No desenvolvimento de uma nova droga, geralmente no so realizados testes em mulheres grvidas. Como conseqncia, a segurana no uso da maioria dos medicamentos em gestantes no foi devidamente avaliada. Em geral, as recomendaes sugerem que o uso pode ser realizado desde que o bene-

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fcio para a gestante justifique os riscos fetais. De maneira geral, o Food and Drugs Administration - FDA classifica as drogas em seis grupos, sendo eles:29 X: uso contra-indicado na gestao; D: evidncia positiva de risco para feto humano, mas os benefcios podem superar os riscos; C: risco no pode ser excludo, no tendo sido realizados estudos em humanos. O benefcio pode superar os riscos; B: no h risco para fetos humanos, apesar de possvel risco em animais; A: estudos controlados no observaram qualquer risco. Indeterminada: no foi classificada pelo FDA. Nesse caso, utilizar outras opes. Teratogenia definida como disgenesia dos rgos fetais, evidenciada estrutural ou funcionalmente. Inmeras drogas apresentam efeito teratognico comprovado, entre elas: metotrexato (malformaes dos membros e do SNC), inibidores da enzima de converso de angiotensina (alteraes renais), carbamazepina (defeitos do tubo neural), ciclofosfamida (malformaes do SNC), danazol (masculinizao do feto feminino), dietilbestrol (carcinoma de vagina), drogas hipoglicemiantes, ltio, misoprostol, antiinflamatrios no hormonais (constrio do ducto arterioso), fenitona (alteraes do SNC), barbitricos, benzodiazepnicos, propiltiouracil e metimazol (hipotireoidismo fetal), retinides sistmicos (defeitos de SNC, craniofaciais e cardiovasculares), tetraciclina (alteraes nos dentes e ossos), talidomida (defeitos em rgos internos e encurtamento dos membros), cido valprico (defeitos do tubo neural), varfarina (defeitos de esqueleto e do SNC).30 Os teratgenos tm efeito mais importante nos trs primeiros meses de gestao, mas h relatos de vrias drogas que atuam posteriormente, como a tetraciclina sobre dentes e ossos. Em dermatologia, a talidomida e os retinides so drogas formalmente contra-indicadas para gestantes. A primeira atua entre o primeiro e o segundo ms de gestao, acarretando focomielia e malformaes de rgos internos. J os retinides parecem atuar durante toda a gravidez, aumentando risco de hidrocefalia, microftalmia e uma srie de outros defeitos congnitos.30-32 Em relao a drogas sistmicas e de uso corrente em dermatologia, podem ser prescritas: entre os antibiticos, amoxicilina, azitromicina, cefalosporinas, penicilinas e eritromicina (exceto estolato), sendo todas essas classificadas como grupo B pelo FDA.29 Dos agentes antivirais, recomenda-se dar preferncia a valaciclovir e famciclovir (grupo B). Finalmente, entre os anti-histamnicos a preferncia

deve ser pela clorfeniramina (grupo B), em relao ao hidroxizine (grupo C).29 O analgsico mais apropriado para uso na gestao o acetaminofeno. Dos antiinflamatrios no hormonais, apesar de classificados pelo FDA como grupo B; ibuprofeno, naproxeno e indometacina relacionam-se com oligomnio e persistncia da circulao fetal quando utilizados no final da gestao, devendo ser particularmente evitados nesse perodo. No h contra-indicao ao uso de lidocana, com ou sem adrenalina, como anestsico. Os corticosterides sistmicos so classificados pelo FDA como grupo C. Insuficincia placentria, aborto espontneo, retardo de crescimento intra-uterino e lbio leporino foram relacionados ao uso sistmico de altas doses de corticides em alguns estudos. Porm, o uso em doses moderadas relativamente seguro. De maneira geral, como no existem ainda estudos definitivos nesse aspecto, o uso de corticides sistmicos indicado quando o possvel benefcio para a gestante for evidente e irrefutvel.29 Quanto ao uso tpico de corticosterides, parece no haver maiores riscos. Das medicaes tpicas freqentemente usadas em dermatologia, so seguros: cido azelico, ciclopirox, clindamicina, eritromicina, metronidazol, mupirocina, nistatina, permetrina e terbinafina, todos classificados como grupo B pelo FDA. Perxido de benzola, bacitracina e hidroquinona podem ser usados, mas so classificados como grupo C pelo FDA.29 Aparentemente no h problema no uso de retinides tpicos, ao contrrio do seu uso sistmico.30 Assim, extremamente importante para o dermatologista conhecer o medicamento que est prescrevendo gestante, os potenciais riscos ao feto e escolher em meio s opes teraputicas aquela que promova o melhor benefcio sem aumentar o risco fetal. DISCUSSO Anamnese e exame fsico detalhados so importantes para o diagnstico e tratamento das dermatoses da gravidez. O mdico deve conhecer a idade gestacional, paridade, possibilidade de gravidez gemelar, os antecedentes de dermatoses gestacionais, histria de doenas prvias gravidez e uso de medicamentos. No exame fsico o dermatologista deve avaliar a morfologia e distribuio das leses. No penfigide gestacional as leses so urticariformes e pruriginosas, evoluindo para vesculas e bolhas, acometendo inicialmente a regio periumbilical e depois o tronco e os membros, e resolvendo-se geralmente aps o parto. H uma tendncia aumentada de recm-nascidos de baixo peso e prematuridade. A erupo polimrfica da gravidez manifesta-se por leses urticariAn Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86.

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formes, intensamente pruriginosas, com incio sobre as estrias abdominais, poupando a regio periumbilical; est associada primeira gestao, a gestao gemelar e ganho de peso exagerado na gravidez, no havendo piora no ps-parto e nem tendncia recorrncia em outras gestaes. A foliculite pruriginosa da gravidez caracteriza-se por ppulas ou pstulas eritmato-escoriadas de distribuio folicular. Assim, cada doena tem suas caractersticas clnicas.

A investigao laboratorial deve ser direcionada pelos achados clnicos. Na maioria dos casos a bipsia de pele preconizada, acompanhada de imunofluorescncia direta na suspeita de penfigide gestacional. Na presena de dermatose da gestao, a paciente deve ser orientada sobre o diagnstico, evoluo e prognstico materno-fetal, bem como quanto s alteraes fisiolgicas e ao comportamento de doenas prvias, durante a gravidez.

REFERNCIAS
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An Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86.