As Vias Biliares e os Tumores Hepatobiliares

Hepato 2009 Volume 4

Captulo 1 Doena Calculosa Biliar

Colelitiase: Clculos na vescula biliar; C lica biliar: Impactao intermitente de clculos no ducto coldoco. A impactao permanente evolui para colecistite; Trian!ulo "e Calot: Delimitada medialmente pelo ducto heptico comum lateralmente pelo ducto cstico e superiormente pela borda in!erior do lobo heptico direito. "m seu interior passa a artria cstica. # !undamental a visuali$ao e disseco nos procedimentos cir%r&icos; #$: o 'entica; o Dismotilidade vesicular; o (atores ambientais; o Dieta; o "stro&)nio e pro&esterona; o Idade; o *besidade; o +iperlipemias; o ,esseco ileal e doena de Crohn; o Anemia hemoltica; o Cirrose; o In!ec-es; %ama Biliar: .recursor da litase biliar; &'ames complementares: o $': .ode ser visvel clculos pretos /1012 e vescula em porcelana; o (&&D: DD das doenas das vias biliares e3tra4hepticas; o )(: Deve ser o primeiro e3ame solicitado / *el+or m,to"o "ia!n stico2. .reciso para colelitase de 561 porem para coledocolitase de apenas 781; o TC: 9sado :uando 9; inconclusivo. <elhor para clculos no coldoco ruim para detectar les-es de coldoco distal; o Colan!ioresson-ncia: Coledocolitase = ; 581 " >51. ,uim para detectar les-es do coldoco distal; o )( en"osc pico: ?oa para detectar les-es do coldoco distal. .ermite reali$ar biopsias /DD de tumor periampular2; o Cintilo!ra.ia Biliar: <elhor mtodo para con!irmao dia&nostica de Colecistite a&uda /;@" A 5812; o Colan!io!ra.ia trans/+ep0tica percut-nea 1CT22: "studa da arvore biliar. Btil nas obstru-es intra4hepaticas. CI 4 Colan&ite; o C2$&: Indicada na suspeita de obstruo biliar e3tra4hepatica. .ode4se retirar biopsias colher amostra de bile e suco pancretico remover clculos distais !a$er papilotomia. Contra4indicado na pancreatite a&uda ou colan&ite. <ais %til nas obstru-es distais. Vescula "e Cour3oisier: Cescula biliar constantemente dilatada e indolor = indica obstruo mais distal &eralmente por tumor periampular; 4ua"ro Clinico:

o Dor a&uda continua /mais comum2 locali$ada em hipocDndrio D ou epi&strio. .ode irradiar para escapula ou dorso; Durao menor :ue Ehoras; .ode ocorrer apFs re!eio com alimentos &ordurosos = causa: obstruo da lu$ da vescula por calculo; o Guseas e vDmitos podem estar presentes; o Al&uns tem apenas sintomas tipo dispepsia /nuseas plenitude eructa-es2; o &#: .obre. Dor a palpao em hipocDndrio D ou epi&strio sem massas; o ;em !ebre ou sinais de reao in!lamatFria; o Apenas 11 dos doentes assintomticos tem sintomas; Complica5es: o Colecistite a&uda; o Coledocolitase; o .ancreatite a&uda; o Colan&ite a&uda /e abscesso heptico2; o Vescula em porcelana = calci!icao di!usa da parede similar a uma casca de ovo. Hem correlao com o sur&imento de CA das vias biliares no !uturo; Tratamento: o AIG"s para anal&esia na cFlica biliar; o Hratamento de!initivo = Colecistectomia Indicao: 7 episFdios de dor biliar com visuali$ao de lama biliar complicao previa vescula em porcelana calculo I Jcm; 'estantes: C3. no se&undo trimestre;

Capitulo 2 Colecistite
Colecistite a!u"a: .rocesso de in!lamao da vescula resultado da obstruo do ducto cstico por um calculo; .ode ser encontrado bactrias em ate 801 das colecistites a&udas. # um evento secundrio mas responsvel por al&umas complica-es como: o "mpiema; o .er!urao; o Abscesso pericolestatico; o (istula enterobiliar; *ani.esta5es clinicas: o <ulher meia4idade portadora de clculos biliares antecedente de cFlica biliar; o Dor pro&ressiva abai3o do &radil costal direito. .ersiste por mais de 6h; o Guseas vDmitos anore3ia; o (ebre bai3a; o (ebre com cala!rios /colecistite supurativa ou colan&ite associada2;

o ;inal de <urphK: Interrupo da inspirao pro!unda :uando palpando a re&io subcostal direita; o <assa palpvel /701 dos casos2; o Ictercia leve /101 dos casos2; &'ames complementares e "ia!nostico: o LaboratFrio: Leucocitose; Aumento discreto de bilirrubina amilase (ALC e A;H; o ,aio4M Abdome: Clculos radiopaco; Cescula em porcelana; Ar na arvore biliar /!istula bilioenterica2; Ar na parede da vescula /colecistite en!isematosa2; o )(: .rimeiro e3ame a ser solicitado; "spessamento da parede /Jmm ou N2; Clculos no colo da vescula; o Cintilo&ra!ia: "3ame mais acura"o para con!irmar a suspeita; o HC; Dia!nostico Di.erencial: o Apendicite a&uda; o .ancreatite; o 9lcera pptica per!urada; o Litiase renal; Tratamento: o Inicial: Internao O +idratao O anal&esia O dieta $ero O AH? parenteral /mesmo dos da pancreatite2; ". coli e outros &ram ne&ativos:Ampicilina N amino&licosideo por P410 dias; o De!initivo: Colecistectomia = no h di!erena na morbimortalidade entre a aborda&em precoce e a tardia /apFs es!riamento do processo in!lamatFrio2; Complica5es: o 2er.ura5es e .istulas: .er!urao livre para o peritoneo = peritonite &enerali$ada !ebre alta leucocitose importante; .er!urao locali$ada /contida por ader)ncias2 = !orma abscesso pericolecistico. <ais tardio h aumento dos sinais iniciais; (istuli$acao para vscera oca = mais comum para o duodeno. * material lanado no intestino isso diminui a clinica al&ica; o 6leo biliar:

(istula para o duodeno O calculo impacta no leo terminal /local mais estreito2. + sinais de obstruo intestinal e aerobilia; o ;ndrome al&ica pos4colecistectomia: *utra condio associada a causadora dos sintomas. Coledocolitiase pancreatite ulcera pptica p. e3.; Colecistite a!u"a Aliti0sica: o 81 de colecistite a&uda; o "stase biliar decorrente da !alta de estimulo para contrao da vesicula determinada pelo QeQum prolon&ado leva a concentrao pro&ressiva da bile !ormando a lama biliar. "ssa lama libera mediadores in!lamatFrios devido a leso na mucosa iniciando o processo in!lamatFrio :ue pode evoluir com coloni$ao bacteriana e necrose; o Is:uemia por hipotenso sist)mica O leso na mucosa O processo in!lamatFrio local; o Hratamento cir%r&ico de emer&)ncia mais AH? de amplo espectro; *utros tipos de Colecistite: o Colecistite en.isematosa a!u"a: .resena de &s na parede da vescula biliar; 'ermes: Clostridium e aerFbios como a ". coli; ;inal pato&nomDnico: presena de &s na topo&ra!ia da vescula visuali$ado em raio43 de abdome simples; o Colecistite ti!Fide: "vento raro do curso clinico da !ebre ti!Fide; (n"rome "e *iri77i: o *bstruo do ducto heptico comum causada por compresso de calculo &rande em in!undbulo /bolsa de hartmann2 ou ducto cstico;

Capitulo 8 Cole"ocolitase
Cole"ocolitase primaria 19:;: (ormao de calculo no prFprio coledoco devido a dilatao e estase por obstruo crDnica /estreitamento estenose ampular etc2. *s clculos resultam de estase e in!eco biliar secundaria e so na maioria de pi&mentos castanhos; Cole"ocolitase secun"aria 199:;: .assa&em de um calculo !ormado na vescula pelo ducto cstico ate o coledoco. *corre em 108 dos portadores de colelitiase; *ani.esta5es clinicas< laboratoriais e complica5es: o (intomas cl0ssicos: *bstruo parcial e transitFria O mi&ram espontaneamente pela ampola de Cater. Dor tipo cFlica biliar i&ual a colelitiase sintomtica; Com ou sem ictercia coluria e acolia !ecal; ;ustos transitFrios de sndrome colestatica e ictercia !lutuante; 8

o %aborat rio: Como no :uadro clinico as altera-es laboratoriais podem ser !lutuantes; +iperbilirrubinemia /!rao direta 748m&@dl2; (ALC I1809@L; Hransaminases moderadamente elevadas; o Complica5es: Colan!ite bacteriana a!u"a: Cursa com a tra"e "e C+arcot = dor tipo biliar ictercia !ebre com cala!rios; Autolimitada na maioria das ve$es mas pode evoluir para colan&ite supurativa a&uda com sepse e penta"e "e $e=nol" /dor biliar ictercia !ebre con!uso@letar&ia hipotenso arterial2; ?oa resposta com AH?; Abscesso +ep0tico pio!>nico: "m casos &raves ou prolon&ados; 2ancreatite a!u"a biliar: .assa&em de um calculo pela poro comum do coledoco com o ducto de Rirsun&; Cirrose biliar secundaria: Impactao persistente de calculo; # raro; Dia!n stico: o ;empre pensar em pacientes com sndrome colestatica !lutuante; o )(: Dilatao do coledoco /I8mm2; Calculo nas vias biliares; o *utros e3ames: C2$& 1pa"r?o/ouro; colan&ioressonancia 9; endoscFpico; Tratamento: o Hodo paciente com suspeita de coledolitiase submetido a colecistectomia deve ser submetido a colan!io!ra.ia transoperatoria durante o procedimento; o <elhor mtodo: papilotomia endoscFpica com C.," com e3trao de todos os clculos do coledoco; o .rincipais complica-es do C.," so colan&ite e pancreatite a&uda; o Cirur&ia = laparoscFpica ou aberta para retirada dos clculos; o Deri3a?o bilio"i!esti3a: Indicado em casos comple3os como clculos intra4hepaticos estenose do es!ncter de *ddi; Coledocoduodenostomia em S de ,ou3;

Capitulo 4 Colan!ite e Abscesso Hep0tico

 Colan!ite: In!eco bacteriana do trato biliar associada com uma sd. *bstrutiva /:uase sempre2; (intomas car"inais: Hrade de Charcot = (ebre ictercia e dor abdominal2; &tiolo!ia e 2ato!>nese: o @ecessita "e "uas con"i5es: ?actrias no trato biliar; *bstruo parcial ou completa; o Cole"ocolitase a causa mais comum; o *utras causas: Humor de cabea de pTncreas carcinoma de vias biliares ou ampola de Cater trauma pFs4operatFrio de colecistectomia estenose do trato biliar por pancreatite crDnica C.," obstruo por parasitas; Colan!ite supurati3a: .resena de pus misturado a bile esta&nada; *ani.esta5es clinicas: o Tra"e "e c+arcotA o 2enta"e "e $e=nau": Hrade de Charcot N hipotenso e depresso do sistema nervoso central = presente na obstruo completa de um sistema biliar supurado /colan&ite supurativa2; Colan!ite A!u"a: o 884P0anos; o Anamnese: problemas biliares prvios opera-es sintomas de neoplasia; Colan!ite T 'ica 1(upurati3a; A!u"a: o ;evero !atal se no tratado emer&encialmente; o Associado a processo de sepse continua devido ao !enDmeno de pus sob presso; o ,esumindo uma colan&ite :ue evoluiu com sinais de sepse; %aborat rio: o Leucocitose com desvio; o +iperbilirrubinemia; o (ALC ''H A;H e ALH aumentadas; o +emoculturas esto !re:uentemente positivas ". coli; Ulebsiela; ;treptococcus; Dia!nostico Di.erencial: o .ancreatite: Amilase muito alta dor muito mais intensa; o +epatite: Di!erencia pela sorolo&ia e per!il heptico; o Abscesso +eptico .io&)nico: pode ter os mesmos sintomas ou ser uma conse:V)ncia da colan&ite. DD por 9; ou HC; o Di.erenciar "e colecistiteA * :ue aQuda a di!erenciar o &rau e caracterstica da dor do W;D e presena de ictercia intensa; Ga colecistite a dor persistente pode ter sinais de peritonite e hiperestesia abdominal; Ga colan&ite a dor no costuma ser !orte e pode estar ausente. .eritonite esta ausente; Dia!n stico por Bma!em:

o Colan&io&ra!ia deve ser !eito apFs controle do evento a&udo para pes:uisa da causa; o 9;: detectar colelitiase coledocolitiase massas da cabea do pTncreas; Tratamento: o * principio da terapia : Controlar sepse /AH?2; Corri&ir condio subQacente /desobstruo biliar2; o "s:uema emprico: Ampicilina N 'entamicina N metronida$ol /para possveis anaerFbios2; o Ga colan&ite a&uda O es:uema emprico e tratar causa subQacente posteriormente; o Ga colan&ite supurativa O es:uema emprico e tratar causa subQacente /desobstruo2 o mais rpido possvel; 2ro!nostico e Complica5es: o Abscesso heptico: sempre pes:uisar em pacientes com colan&ite sem resposta terap)utica satis!atFria; Abscesso Hep0tico 2io!>nico: o ?actrias podem alcanar o !&ado por: Hrato biliar = colan&ite /mais comum2; ;istema porta = pile!lebite secundaria a apendicite2; Artria heptica = bacteremia; (erida penetrante; o .olimicrobiano; *ani.esta5es Clinicas: o Insidioso; o (ebre intermitente; o Dor abdominal di!usa; o Leucocitose com desvio a es:uerda; o Astenia perda de peso e anore3ia podem ocorrer; Dia!n stico: o 9; o primeiro e3ame a ser solicitado /; >045812; o HC o melhor mtodo /;I5812; o +emocultura: positivo em 801 dos casos; Tratamento: o AH? venosa; o Drena&em do abscesso; o Herap)utica emprica visa cobrir anaerFbios e &ram ne&ativos portanto amino&licosideo N metronida$ol uma opo = dH de E4 6semanas de AH?; Dia!nostico "i.erencial: o Abscesso heptico amebiano o Cisto hidtico: Causado pelo "chinococcus &ranulosus /e:uinococose2 = um helminto;

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Capitulo 9 Colan!ite &sclerosante

Doena das &randes vias biliares marcada pelo sur&imento de um processo in!lamatFrio !ibrosante estenosante e pro&ressivo; .rocesso !ormado de !orma irre&ular ao lon&o de todo o sistema biliar. .ortanto caracterstico dessa entidade os estreitamentos biliares se&mentados; P04501 dos casos esto relacionados com DII principalmente o ,C9I; .ode estar li&ada a !atores auto4imunes e &enticos /+LA ?>2; *ani.esta5es clinicas: o Inicio incidisioso; o Dor em W;D !adi&a pro&ressiva; o .rurido; o Ictercia; o .ode ter vrios episFdios de colan&ite bacteriana devido ao represamento da bile; o Colestase O diminuio da absoro de &orduras O de!ici)ncia de vitaminas lipossol%veis; "voluo da doena: obstruo biliar completa com desenvolvimento de cirrose; .acientes com ,C9I na vi&)ncia de elevao de (ALC deve ser submetido a C.", para pes:uisa de C".; + risco de desenvolver colan&iocarcinoma; Dia!nostico laboratorial e por ima!em: o "levao da (ALC; o "levao de bilirrubina direta; o Dia&nostico radiolF&ico dado pela C.," = estenoses multi!ocais; Tratamento: o Colestiramina = tratar prurido; o ,eposio de vitaminas lipossol%veis; o Colocao de stents por C.,"; o Hransplante heptico;

Capitulo C Tumores "o (istema Hepatobiliar

Tumores Beni!nos "o #!a"o: o A"enoma Hepatocelular: ,elacionado com uso "e ACD 15J12; *utros (atores de risco: D< 'lico&enose &ravide$; Humor %nico circunscrito de 14J0cm pode ter reas centrais de necrose; ;inais@sintomas: dor epi&strica em hipocDndrio direito massa abdominal palpvel hepatome&alia dor abdominal por compresso de estruturas adQacentes; Locali$ao super!icial;; Dia&nostico !eito com 9; HC ou ,G<;

Hratamento: Cessar uso de AC* e e3ciso cir%r&ica por risco de hemorra&ia intratumoral trans!ormao mali&na /bai3o2; o Hiperplasia @o"al #ocal: Leso lobulada no encapsulada locali$ado no lobo heptico direito tamanho mdio X8cm; Bnicos mas podem ser m%ltiplos pedunculados ou lobares. .resena de septos :ue divide o tumor em nFdulos; 'eralmente assintomticos /6012; Hratamento e3pectante; o Heman!ioma Ca3ernoso: Humor beni&no mais comum; # +ipercaptante na HC; 'eralmente so les-es solitrias mas podem ser m%ltiplos; ?iopsia heptica percutanea contra4indicada pelo alto risco de hemorra&ia intraperitoneal; "m &eral o tratamento e3pectante; Hepatocarcinoma: o #atores "e risco: Altamente relacionado com a cirrose heptica />012; +epatite ? crDnica; +epatite C crDnica; Doena heptica alcoFlica; +emocromatose; o Dia!nostico e $astreamento: Al!a !eto protena: o principal marcador tumoral do C+C; 9;: usado Qunto com A(. para o rastreamento de C+C; HC tri!sica: o e3ame de escolha para a con!irmao dia&nostica = impre&nao do contraste na !ase arterial e eliminao do contraste na !ase venosa /tumor irri&ado pela artria heptica2; ,astreamento: 9; a cada 6m com ou sem A(. = indicado em cirrFticos e portadores crDnicos de hepatite ?; o &sta"iamento: * principal !ator pro&nostico a &ravidade da hepatopatia de base; &sta"iamento "e DEu"a: ,elaciona o tamanho do tumor; presena de ascite; albumina serica; bilirrubina; Hem ter estdios: I /nenhum critrio2 II /1@7 critrios2 III /J@E critrios2; o Tratamento: ,esseco do tumor ou transplante heptico Wuimioterapia no revelou :ual:uer bene!icio; Hratamento paliativo: InQeo tumoral de etanol; Ablao tumoral por radio!re:V)ncia; Hermoablao; 10

 Wuimioemboli$ao transarterial; Carcinoma #ibrolamelar: Cariante do C+C. Go se relaciona com uso de AC* no causado por C+C ou C+? mais comum em no cirrFticos. A A(. normal; *et0stases Hep0ticas: o <ais comum :ue os tumores primrios; o .rincipais !ontes de metstase: C-ncer colorretalA .ulm-es; <amas; Humores mali&nos uro&enitais; Carcinoma "a Vescula Biliar: o Geoplasia mais comum do trato biliar; o (atores de risco: Colelitiase 1F0:;A Cescula em porcelana; Adenoma; ,C9I; o Hipo histolF&ico mais comum o adenocarcinoma; Colan!iocarcinoma: o Humor raro; o (atores de risco: Colan&ite esclerosante; Cisto de coldoco; +epatite ? ou C; o .rincipal locali$ao: .eri4hilar; @eoplasia periampular: o .aciente com perda de peso ictercia e vescula palpvel !ortssima candidata a ter neoplasia periampular; o ;o E doenas: CTncer de cabea de pTncreas; Colan&iocarcinoma distal; CTncer de papila de Cater; CTncer de se&unda poro do duodeno comprimindo a drena&em do coldoco; Carcinoma "a papila "e Vater: o Car0ter .lutuante "e ictercia esta muitas ve$es presente = esse tumor tem certa propenso a so!re necrose liberando a passa&em de bile. .ode haver melena pois a necrose envolve san&ramento :ue drenado para o duodeno; o Conduta envolve a Cirur!ia "e G+ipple = pancreatoduodenectomia;

Coment0rios "as 4uest5es:

%es5es iatro!>nicas mais comuns no 2o "e colecistectomia: 11

o (ec?o parcialHtotal "a 3ia biliar: Leva a coleperitonio; Apresentao dos sintomas em uma semana; Hratamento: AH? N drena&em percutTnea; o %i!a"ura "o col,"oco: Leva a obstruo@ictercia; #ator "e $isco para c-ncer "e 3escula: Dimenso do calculo; Heman!ioma: o Captao arterial peri!rica na HC. o Ga !ase venosa impre&na a rea central; A"enomaHHiperplasia no"ular .ocal: o Capta contraste na !ase arterial; A principal conse:V)ncia de uma estenose a colan!iteA (" "e Bou3eret: Impactao de calculo biliar :ue erodiu a parede do duodeno causando epi&astral&ia nuseas e vDmitos; (inal "e Ie+r: Dor re!le3a no ombro por irritao dia!ra&mtica; (n"romes paraneoplasicas "e um CHC: Hrombocitose eritrocitose crio!ibrino&enemia; Go procedimento laparoscFpico h insu!lao de C*7 na cavidade peritoneal isso pode causar em al&uns pacientes +ipercapnia e aci"ose sist>mica bem como "iminui?o "o "ebito car"aco pelo aumento de presso intra abdominal; <etastases hepticas :ue a resseco trs chances reais de cura: C-ncer colorretal e tumores neuroen" crinos; .reditores de mau pro&nostico do abscesso heptico: *Jltiplos abscessos /mais importante2 hiperbilirrubinemia in!eco !un&ica leucocitose hipoalbuminemia bai3o nvel de hemo&lobina; Kestantes: o Deve ser !eito colecistectomia videolaparoscopia mesmo no primeiro trimestre se houver colecistite &rave. o Colecistectomia videolaparoscopica sF esta contra4indicado no terceiro trimestre; o Complica-es de uma colelitiase como colan&ite pancreatite biliar indicam interveno cir%r&ica de ur&)ncia independentemente da idade &estacional;

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