Sociedade Brasileira de Pediatria

Guia Prtico para Manejo no

Ambulatrio, na Emergncia e na
Enfermaria
Os fascculos j editados do curso,
ANTIMICROBIANOS NA PRTICA CLNICA PEDITRICA - GUIA
PRTICO PARA MANEJO NO AMBULATRIO, NA EMERGNCIA
E NA ENFERMARIA podem ser consultados e impressos pelo site
www.sbp.com.br
(Educao Mdica Continuada).

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Antimicrobianos na Prtica Clnica

Peditrica

Coordenao Geral do Projeto:

Lincoln Marcelo S. Freire (Presidente - SBP)
Coordenao Tcnica:
Mrio Santoro Jr.

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Coordenao Cientfica:
Departamento de Infectologia
Dra. Regina Clia de Menezes Succi (Presidente)
Eduardo da Silva Carvalho (in memoriam)

Organizao:
PRONAP Programa Nacional de
Educao Continuada em Pediatria:
Joo Coriolano R. Barros (Coordenador)

Coordenao Executiva:
Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil

Secretria Executiva:
Fabricia Gil Cardoso

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCAO

CONTINUADA EM PEDIATRIA - PRONAP

Claudio Leone (SP)

Conceio Aparecida de Mattos Segre (SP)
Lcia Ferro Bricks (SP)
Mrio Santoro Jnior (SP)
Marta Miranda Leal (SP)
Francisco Roque Carrazza (SP) (in memoriam)
Eduardo da Silva Carvalho (SP) (in memoriam)
Jos Dirceu Ribeiro (SP)
Regina Clia de Menezes Succi (SP)
Conselho Consultivo
Luiz Afonso Henriques Mariz (RJ)
Antnio da Silva Macedo (PI)
Luiza Helena Falleiros R. Carvalho (SP)
Calil Kairalla Farhat (SP)
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Themis Reverbel da Silveira (RS)

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Conselho Editorial

Conselho Cientfico
Departamento de Infectologia
Ncleo Gerencial (Gesto 2001-2003):
Dra. Regina Clia de Menezes Succi
(Presidente)

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Membros:

Carmen Lcia Oliveira Silva (BA)

Cristina Maria Costa Nascimento de Carvalho (BA)
Edward Tonelli (MG)
Eitan Naaman Berezin (SP)
Helena Keico Sato (SP)
Heloisa Helena de Sousa Marques (SP)
Lus Carlos Rey (CE)
Maria ngela Wanderley Rocha (PE)
Mariza Martins Aurlio (GO)
Myrtes Amorelli Gonzaga (RJ)
Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

Autores deste Fascculo

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Mdulo B Fascculo XV
Adelina Elisabeth Lehmkuhl
Mara Albonei Dudeque Pianovski

ANTIMICROBIANOS NA PRTICA CLNICA PEDITRICA GUIA PRTICO PARA

MANEJO NO AMBULATRIO, NA EMERGNCIA E NA ENFERMARIA um curso
completo sobre antimicrobianos que visa a atualizar e reciclar os pediatras neste tema de
uso to freqente no seu cotidiano. bvio que, alm dos pediatras, outros
especialistas podero encontrar neste curso os mesmos benefcios. O curso foi planejado
e organizado para ser desenvolvido em dois mdulos: mdulo A, com doze fascculos, e
mdulo B, com seis fascculos, em um total de dezoito fascculos. O curso prev onze fascculos
de anlise individual dos antimicrobianos. Seis fascculos sero destinados ao uso de
antimicrobianos em cada uma das especialidades peditricas, e um fascculo ser reservado
incluso de artigos importantes referentes ao que h de mais relevante na atualizao do
tema, tanto na literatura nacional quanto na internacional.
A seguir, voc estar recebendo instrues para um bom aproveitamento deste curso.

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Esclarecimentos Necessrios

Instrues para o Melhor Aproveitamento

Este um fascculo de auto-instruo, abordando temas vinculados aos antimicrobianos
na prtica peditrica do dia-a-dia. Cada tema apresentado da seguinte forma:
G uma parte inicial, com testes e perguntas sobre o tema, para que voc realize um prteste de seus conhecimentos;
G um texto sobre o tema, cujos pontos mais importantes esto destacados de modo a
chamar a sua ateno para eles;
G uma parte final, com testes e perguntas de contedo correspondente ao inicial, para
que voc faa nova auto-avaliao.

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Para que o rendimento de seu estudo seja o melhor possvel (afinal, voc est investindo
seu precioso tempo nele), siga rigorosamente estas recomendaes:

1. Responda o pr-teste antes de estudar o tema, pois assim voc perceber melhor seus
pontos fracos sobre ele. Assinale a resposta no prprio pr-teste de maneira bem legvel
(ao terminar o estudo do tema, voc dever voltar e rever o pr-teste).
2. Terminado o pr-teste, leia atentamente o texto-base duas vezes: a primeira, de maneira corrida, sem interrupes, e a segunda, detendo-se com mais ateno nas partes
grifadas e/ou que lhe parecem ser correspondentes ao que foi perguntado no prteste. Ateno, no volte a folhear o pr-teste antes de ter completado as duas leituras
do texto.
3. Responda ao ps-teste. melhor que voc responda logo aps terminar a leitura; seu
aprendizado ter maior rendimento do que se voc deixar para respond-lo em uma
ocasio posterior.
4. A seguir, veja as respostas dos dois testes (pr e ps), buscando, se necessrio, a resposta certa no texto. Procure com calma, ela estar sempre presente no texto.
5. Completado o tema, deixe passar alguns dias e volte a retom-lo, relendo-o de
maneira completa, pr e ps-teste inclusive, de forma a sedimentar seus conhecimentos e rever seus erros e acertos.
6. No nmero seguinte, voc receber as respostas corretas para os testes dos temas
do nmero anterior. Compare-as com as suas, do pr e ps-teste; uma forma de
reestudar o assunto e realizar a reviso de seus conhecimentos.
7. Caso, aps esta correo final, persistir alguma dvida; resposta dbia ou, na sua
opinio, incorreta; ou se voc achar partes do texto confusas etc., escreva-nos,
explicitando de maneira completa e detalhada qual a sua dvida, fazendo com que
possamos tentar esclarec-la. Nosso endereo voc j tem.

Observaes importantes
1. O material preparado para ser estudado individualmente. RECOMENDAMOS que no
o utilize de modo coletivo antes de voc completar o estudo de cada fascculo.
Se quiser us-lo de modo coletivo, faa cpias e, depois de seu estudo individual, repita-o com outros colegas.
2. Concentrando-se e seguindo atentamente essas instrues, temos certeza de que voc
ter um bom aproveitamento.
3. ATENO! Ao trmino de cada srie, voc receber uma prova nos mesmos
moldes do pr e ps-teste que voc j respondeu no decorrer do curso, com consulta
livre. Os que enviarem as respostas, tiverem uma margem de acerto de 90% das questes e forem scios quites da SBP faro jus a um Certificado de Parede emitido pela
nossa Entidade.
Bom estudo!

Pr-Teste
Assinale, nas afirmativas abaixo, se elas so verdadeiras (V) ou falsas (F):
1) Os episdios de febre nos pacientes neutropnicos devem ser tratados como uma urgncia mdica.
V(
)
F(
)
2) Febre nos pacientes neutropnicos pode ser definida como: uma aferio axilar de 38oC ou trs axilares
de 37,5oC em um perodo de 24 horas.
V(
)
F(
)
3) A resposta inflamatria do paciente neutropnico est preservada; logo as manifestaes inflamatrias
so evidentes.
V(
)
F(
)
4) Nos pacientes neutropnicos, os agentes etiolgicos so identificados na grande maioria dos episdios febris.
V(
)
F(
)
5) O esquema de antimicrobianos para tratamento dos episdios de febre dos pacientes neutropnicos deve
cobrir gram-positivos e gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.
V(
)
F(
)
6) Nos pacientes neutropnicos com febre persistente, est indicado incio de tratamento antifngico.
V(
)
F(
)

7) Neutropenia definida como:

a) nmero de leuccitos < 2.000 clulas/mm3
3
b) nmero de neutrfilos mais nmero de linfcitos < 1.000 clulas/mm
c) nmero de neutrfilos entre 500 - 1.000 clulas/mm3 com expectativa de queda
d) nmero de neutrfilos menor ou igual a 500 clulas/mm3
e) as alternativas c e d esto corretas
8) O local primrio mais comum de infeco no paciente neutropnico :
a) trato respiratrio
b) trato gastrintestinal
c) trato geniturinrio
d) sistema nervoso central
e) nenhuma das alternativas acima est correta
9) Na avaliao do paciente neutropnico febril:
a) os sinais e sintomas de infeco so irrelevantes
b) deve-se coletar hemoculturas para bactrias e fungos, antes, durante ou imediatamente aps o incio
da antibioticoterapia
c) deve-se solicitar culturas de urina e lquor para todos os pacientes
d) deve-se realizar raios X de trax em todos os pacientes
e) todas as alternativas acima esto corretas

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Nas questes abaixo, assinale a alternativa correta:

10) So consideradas variveis de risco para bacteriemia nos pacientes neutropnicos:

a) nmero de neutrfilos < 100 clulas/mm3
b) leucemia e linfomas como doena de base
c) hipotenso
d) pneumonia
e) todas as alternativas acima esto corretas

11) Devemos iniciar antibioticoterapia no paciente neutropnico:

a) somente quando encontrado sinal clnico de infeco
b) somente aps identificao do agente etiolgico
c) imediatamente aps avaliao rpida e completa
d) somente se a neutropenia for grave, neutrfilos <100 clulas/mm3
e) nenhuma das alternativas acima est correta
12) So indicaes de iniciar vancomicina:
a) suspeita de infeco relacionada a cateter
b) hemocultura positiva para gram-negativos
c) hipotenso
d) alternativas a e c esto corretas
e) todas esto corretas
13) Paciente neutropnico febril, em uso de antibitico de amplo espectro h 24 horas, evolui com insuficincia
respiratria, a melhor conduta :
a) avaliar a imediata mudana ou introduo de um antibitico ou antifngico
b) tratamento de suporte
c) colher novas hemoculturas
d) aguardar resultados de culturas
e) nenhuma das alternativas acima est correta

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

14) Paciente neutropnico, em uso de antibitico de amplo espectro, afebril h 48 horas, clinicamente bem,
a melhor conduta :
a) se sinais de recuperao do hemograma, suspender antibitico e manter em observao hospitalar
por 24 horas
b) independentemente do hemograma, suspender antibitico e dar alta;
c) manter antibitico
d) resultados de culturas no devem ser levados em considerao, pois paciente est afebril h 48 horas
e) todas as alternativas acima esto corretas

15) Quanto profilaxia para evitar infeces nos pacientes neutropnicos:

a) vancomicina e gentamicina oral so atualmente muito usadas
b) tem como objetivo reduzir a flora anaerbia do trato gastrintestinal
c) quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima so usados
d) no est relacionada com aumento da resistncia bacteriana
e) nenhuma das alternativas acima est correta

Antibiticos em Onco-hematologia Peditrica

Introduo
Os episdios de febre em pacientes neutropnicos so um dos mais importantes e freqentes efeitos
indesejveis do tratamento quimioterpico. Esto associados com altas taxas de morbi-mortalidade quando
a teraputica antimicrobiana no instituda prontamente.
Portanto, febre em paciente neutropnico deve ser tratada como uma urgncia mdica.
Quarenta e oito a 60% ou mais dos pacientes neutropnicos apresentaro febre e 16% a 20% dos pacientes
neutropnicos com contagem de neutrfilos < 100 clulas/mm3 tero bacteriemia
A criana com neutropenia e febre pode apresentar choque sptico em poucas horas aps o incio da febre,
ou seja, na sala de espera.

Definies

Febre
Pode ser considerada febre em pacientes neutropnicos uma aferio da temperatura axilar igual ou
superior a 38C ou trs aferies da temperatura axilar igual ou superior a 37,5C, em um perodo de
24 horas.

Neutropenia
Pode ser considerada neutropenia a contagem total de neutrfilos abaixo de 500 clulas/mm3 ou entre 500
- 1000 clulas/mm3, com a expectativa de queda destes nveis nas prximas 48 horas. A neutropenia
dita grave quando a contagem total de neutrfilos est abaixo de 100 clulas/mm3.

A avaliao do paciente neutropnico febril deve ser objetiva e rpida, porm completa.
Os pacientes neutropnicos tm menor resposta inflamatria, logo, as manifestaes de inflamao
podem ser silenciosas, o que requer considerao especial na pesquisa destes sinais e sintomas, durante o
histrico clnico e exame fsico.
Deve-se procurar por sintomas subjetivos e sinais inflamatrios nos locais comumente considerados stios de
infeco: regio periodntica, esfago, pulmes, regio perianal e perineal, pele, locais de aspirao de
medula ssea, locais de puno venosa e/ou liqurica, cateteres, regio periungueal e faringe. Devido aos
danos causados nas mucosas pelos quimioterpicos, o trato gastrintestinal o local primrio mais comum
de infeco.
O paciente neutropnico afebril, mas com sinais e sintomas compatveis com infeco, como dor
abdominal, odinofagia, otalgia, dor e/ou aumento de volume em regio perianal, deve ser considerado de risco
para infeco e tratado.
A avaliao dos dados vitais, principalmente dos nveis de presso arterial, importante, pois instabilidade
hemodinmica, como hipotenso e taquicardia, sinal de gravidade e pode ser a primeira manifestao de
um choque sptico.
Espcimes biolgicos para realizao de cultura devem ser coletados antes, durante ou imediatamente aps
o incio da antibioticoterapia. Qualquer secreo cutneo-mucosa anormal dever ser encaminhada para
cultura microbiana.

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Avaliao do Paciente Neutropnico Febril

Hemoculturas para bactrias e fungos devem ser solicitadas. Para as crianas portadoras de catter parcial
ou totalmente implantado, no existe consenso quanto necessidade de se coletar, para cultura, alm de
uma amostra de sangue do cateter, tambm uma amostra de sangue de acesso venoso perifrico. Em nosso
servio, evitamos puncionar veia perifrica, com o intuito de poupar a criana de mais uma agresso dolorosa

e quebra de barreira, e porque a definio de infeco associada a cateter tem pouca importncia prtica, fora
de protocolos de pesquisa.
Nos casos de diarria, devem-se enviar amostras de fezes para pesquisa de: toxina de Clostridium difficile,
bactrias (Salmonella, Shigella) e vrus (rotavrus, citomegalovrus).
Culturas de urina e lquor sero recomendadas apenas se houver evidncias clnicas de infeco nestes stios.
Exames de imagem como: raios X de trax, raios X de seios da face, tomografia, ultra-sonografia e ressonncia
magntica podem ser teis, mas s devero ser requisitados quando houver fortes suspeitas clnicas. A
realizao rotineira de raios X de trax no est indicada, sendo feita apenas na presena de sinais e sintomas
de anormalidades do trato respiratrio.
Entre os exames de sangue, alm do hemograma, est indicada a determinao dos nveis de transaminases,
sdio, potssio, uria e creatinina, para orientao do tratamento de suporte e monitorizao de possveis
efeitos txicos secundrios ao uso de antibiticos e/ou antifngicos (anfotericina B), principalmente
nefrotoxicidade e hipocalemia.

Agentes Infecciosos mais Comuns

As infeces so documentadas somente em 48% a 60% dos episdios de febre nos pacientes neutropnicos,
e o agente etiolgico conhecido em apenas metade desses casos.
Os principais agentes responsveis por bacteriemias nos pacientes neutropnicos so cocos gram-positivos
(estafilococos coagulase-negativos, estreptococos do grupo viridans ou Staphylococcus aureus) ou bacilos
gram-negativos ( Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa). Os agentes infecciosos
mais comumente encontrados nas crianas neutropnicas febris esto na tabela 1.
Infeces polimicrobianas ou seqenciais no so freqentes. Os fungos so geralmente causa de infeco
secundria em pacientes neutropnicos que esto recebendo antibitico de largo espectro

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Tabela 1 - Agentes infecciosos mais freqentemente isolados nos pacientes neutropnicos.

10

Gram positivos

Gram negativos

Anaerbios
Fungos

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides sp
Clostridium sp
Candida sp
Aspergillus

Grupos de Risco
Nos vrios servios que atendem crianas com cncer, a classificao destas em alto ou baixo risco para
infeco grave tem sido adotada, sendo determinante na avaliao inicial, na teraputica antimicrobiana emprica,
na hospitalizao e na durao do tratamento.
Os pacientes neutropnicos febris formam um grupo bastante heterogneo, quanto aos riscos relacionados
mortalidade e morbidade. O fator prognstico desfavorvel mais importante a intensidade e a durao da
neutropenia. Os pacientes com neutropenia de durao menor ou igual a sete dias apresentam resposta ao
tratamento inicial de 95% comparada com 32% nos pacientes em que ela superior a 15 dias, demonstrando
que a durao da neutropenia influencia de forma importante a escolha do regime de antibiticos.

A funo fagocitria, a competncia do sistema imunolgico humoral e celular, a integridade das barreiras
fsicas do paciente, sua microflora endgena e os microorganismos adquiridos nos hospitais e na comunidade
so fatores considerados para o tratamento.
Diferentes variveis so utilizadas na classificao dos grupos de risco para bacteriemia. Os diversos estudos
que utilizam a classificao em grupos de risco tm como objetivo avaliar esquemas de tratamento eficazes
e seguros nos pacientes de baixo risco. Existem diversas modalidades de tratamento para os episdios febris
dos pacientes de baixo risco. A anlise deste grupo deve levar em considerao o risco de complicaes,
bem como a possibilidade destes pacientes receberem o tratamento adequado e terem acesso fcil equipe
mdica, para serem avaliados de forma rpida e eficaz.
Tabela 2 Variveis de alto risco para bacteremia nos pacientes neutropnicos.

Doena de base

Instabilidade hemodinmica
Infeco clinicamente estabelecida

Fatores scio-econmicos

Contagem de neutrfilos < 100 cel/mm3

Neutropenia por mais de sete dias
Tendncia queda no nmero de neutrfilos
Leucemias
Linfomas
No-remisso da doena
Hipotenso
Taquicardia
Pneumonias
Abscesso perianal
Meningites
Abdome agudo/tiflites
Celulites
Mucosite grave
Capacidade de entendimento do responsvel
e observncia ao tratamento
Acesso rpido e fcil a atendimento mdico

Quando Iniciar Antibioticoterapia

A antibioticoterapia deve ser introduzida imediatamente aps avaliao gil, objetiva e completa. O seguinte
esquema pode ser utilizado para a introduo do antimicrobiano:
Esquema 1 Indicao de antibitico

Neutrfilos < 500 clulas/mm3

ou
500 - 1.000 clulas/mm3 c/ expectativa de queda

Aferio nica da temperatura auxiliar

igual ou > 38C
ou
Trs aferies da temperatura axilar
igual ou > 37,5C em 24 horas

ou

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Nmero de neutrfilos

Sinais e sintomas compatveis

com infeco

11

Antibioticoterapia
Em mais de 80% dos casos so as bactrias as responsveis pelos episdios de febre nos pacientes
neutropnicos, sendo estas bactrias, na maior parte da vezes, gram-positivas, embora as bactrias gramnegativas tambm possam ocorrer. Portanto, deve-se instituir um esquema antimicrobiano de amplo
espectro, cobrindo gram-positivos e gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Considerar
sempre o tipo e a freqncia dos patgenos mais comumente isolados nesses pacientes, em seu hospital ou
regio, bem como o perfil de sensibilidade.
O esquema antimicrobiano escolhido deve atingir nveis sricos efetivos da droga, apresentar
baixa toxicidade e simplicidade de administrao.
Apesar do grande nmero de estudos clnicos, seus resultados no podem ser comparados por causa das
diferenas nas definies e nos critrios para caracterizar a resposta terapia antimicrobiana. A maioria dos
estudos mostra equivalncia entre os esquemas teraputicos avaliados, tanto em termos de eficcia quanto
de efeitos colaterais.
As diretrizes da Sociedade Americana de Doenas Infecciosas consideram trs esquemas de antibioticoterapia
emprica:
1) monoterapia,
2) terapia combinada sem vancomicina,
3) terapia combinada com vancomicina.

Vrios estudos mostram no existir diferenas importantes entre a monoterapia e a terapia combinada no
tratamento dos episdios no-complicados de febre no paciente neutropnico. Na monoterapia, deve-se
optar por um lactmico com atividade antipseudomonas como: uma cefalosporina de 3a gerao; cefalosporina
de 4a gerao, cefepima, por exemplo; ou os carbapenmicos imipenem/cilastatina e meropenem.

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Ceftazidima e imipenem normalmente no fornecem cobertura para estafilococos coagulase-negativos,

Staphylococcus aureus meticilinorresistentes, algumas espcies de enterobactrias, Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilinas e Streptococcus viridans. Nestes casos, iniciar vancomicina.

12

Comparando a cefepima com a ceftazidima e os carbapenmicos, a cefepima apresenta maior cobertura

contra cocos gram-positivos e a mesma cobertura para Pseudomonas aeruginosa. Apesar disso, os estudos
de monoterapia, em neutropnicos febris, comparando a ceftazidime e a cefepima mostraram resultados
semelhantes, em sua maioria.
Os carbapenmicos imipenem/cilastatina e meropenem, alm da cobertura para a maioria dos gram-positivos e
negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, tambm apresentam potente atividade anaerbica. Alguns estudos
mostram que o uso isolado de imipenem tem maior eficcia quando comparado com o uso isolado das
cefalosporinas de 3a e 4a gerao. Quando associados a um aminoglicosdeo imipenem e cefalosporinas de 3
e 4 gerao demonstram eficcia semelhante.
Os regimes mais usados na antibioticoterapia combinada incluem:
1) aminoglicosdeo (gentamicina, tobramicina ou amicacina) + lactmico com atividade antipseudomonas
(ceftazidima, cefepima, imipenem/cilastatina ou meropenem),
2) aminoglicosdeos + penicilina de amplo espectro (ticarcilina com ou sem cido clavulnico, azlocilina,
mezlocilina, piperacilina).

As vantagens da terapia combinada so: potencial sinergismo contra gram-negativos e gram-positivos, atividade
contra anaerbios e menor desenvolvimento de resistncia bacteriana ao tratamento. As desvantagens so:
toxicidade, principalmente oto e nefrotoxicidade, hipocalemia e ausncia de atividade contra alguns gramnegativos, com exceo do esquema que inclui as ticarcilinas/clavulanato com a cefepima.
O aumento do nmero de infeces por gram-positivos sensveis apenas vancomicina, e a evoluo fulminante
destas infeces levaram alguns autores a recomendar o uso precoce da vancomicina combinada a um
lactmico antipseudomonas. Por outro lado, o desenvolvimento de resistncia dos cocos gram-positivos e
enterococos vancomicina, que est associado ao uso excessivo deste antibitico nos hospitais, sustenta a

opinio da incluso oportuna da vancomicina, isto , quando culturas apresentarem desenvolvimento de

gram-positivos.
Como os anaerbios no so agentes infecciosos freqentes, sua cobertura est indicada nos pacientes que
apresentem: mucosite importante, gengivite marginal ou necrotizante, diarria, dor abdominal, dor em regio
perianal. Os antibiticos mais utilizados para cobertura dos anaerbios so clindamicina e metronidazol; os
carbapenmicos so uma opo, pois apresentam potente atividade contra anaerbios.
Tratamento ambulatorial tem sido relatado nos pacientes neutropnicos febris de baixo risco, usando quinolonas
por via oral, ceftriaxona dose nica diria ou ceftriaxona associada a um aminoglicosdeo, ambos em dose nica
diria. A combinao de cefalosporina de 3a gerao com um aminoglicosdeo mostrou resultados melhores.
A necessidade de internao e/ou mudana de antibitico ocorreu em at 25% dos casos, em alguns estudos.
O tratamento ambulatorial do paciente neutropnico febril exige critrios rgidos na seleo dos pacientes,
capacidade do cuidador em identificar prontamente complicaes, disponibilidade de acesso rpido ao servio
mdico e existncia de local para atendimento imediato destes pacientes, em caso de complicaes.
Recomendamos a terapia combinada de um aminoglicosdeo (amicacina) + -lactmico antipseudomonas
(ceftazidima, cefepima), como tratamento inicial. Para os pacientes com necessidade de cobertura para
anaerbios, a primeira escolha o metronidazol. Nos pacientes com neutropenia grave e instveis clinicamente,
que necessitam de cobertura para anaerbios, uma opo o imipenem ou o meropenem com -lactmico
antipseudomonas.
Introduzimos vancomicina para os pacientes com: evidncia clnica de infeco relacionada a cateter, mucosite
importante, sabidamente colonizados por bactrias sensveis apenas vancomicina, hemocultura positiva
para gram-positivos, hipotenso ou outros sinais de comprometimento cardiovascular.
Tabela 3 Dose dos principais antibiticos e antifngicos usados nos episdios de febre em neutropnicos.
Intervalo de

Dose diria mg/kg

administrao

Tempo de infuso

Amicacina

15

8/8 h

uma hora

Cefepima

150

8/8 h

No especificado

Ceftazidima

100

6/6 h

15 a 30 minutos

Ceftriaxona

100

24 h

15 a 30 minutos

Imipenem

50

6/6 h

30 minutos

Meropenem

100

8/8 h

15 a 30 minutos

Metronidazol

30

6/6 h

60 minutos

Vancomicina

40

6/6 h

uma a duas horas

Anfotericina B

24 h

duas a quatro horas

Esquema 2 Antibioticoterapia Inicial

NEUTROPNICO FEBRIL

Cefalosporina de 3a gerao
+
AminogIicosdeo

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Antibitico

Infeco de cateter, mucosite importante, colonizao por bactrias

sensveis apenas vancomicina, hemocultura + para gram-positivos,
hipotenso

Acrescentar vancomicina + considerar substituio por carbapenmicos

13

Terapia Antifngica
A anfotericina B o principal agente antifngico utilizado, com espectro de ao contra Aspergillus fumigatus,
Blastomyces dermatitidis, Candida sp, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum e Paracoccidioides brasiliensis.
O uso da anfotericina est associado a inmeros efeitos colaterais. Durante a infuso podem ocorrer calafrios,
febre, cefalia, nuseas e vmitos. Na maioria das vezes, esses efeitos colaterais podem ser prevenidos com
o uso de corticides e anti-histamnicos prvios sua infuso.
A nefrotoxicidade, por dano tubular renal, o mais importante efeito colateral da anfotericina, principalmente
em crianas, exigindo monitorizao freqente, no mnimo duas vezes por semana, da funo renal dos
pacientes. Quando se altera, a funo renal costuma retornar ao normal aps suspenso do medicamento. A
anfotericina tambm causa espoliao renal de eletrlitos, principalmente de potssio, sendo necessria a
monitorizao freqente dos nveis sricos e a sua reposio intravenosa. Estes efeitos colaterais no so
observados com o uso da anfoterecina lipossomal.
Considerando que Candida ou Aspergillus so os principais agentes responsveis por infeces fngicas
sistmicas nos pacientes neutropnicos, e que esto relacionadas a uma taxa de mortalidade de 35% a 80%,
a introduo de antifngico est indicada, sem a necessidade prvia de comprovao por culturas, nas seguintes
situaes:
1)
2)
3)
4)
5)

febre persistente por mais de sete dias

recorrncia de febre aps uma semana ou mais
febre persistente ou recorrente aps recuperao da neutropenia
sinusite com leses ulcerativas nasais
infiltrao pulmonar persistente (apesar do uso de antibiticos de amplo espectro) ou insuficincia respiratria

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ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Avaliao da Evoluo

14

Independentemente do esquema antimicrobiano escolhido, o paciente deve ser cuidadosamente avaliado

quanto resposta teraputica, a complicaes, ao aparecimento de infeco secundria, a efeitos colaterais
e resistncia bacteriana ao antibitico. Adicionar ou substituir um antibitico pode ser necessrio no curso
do tratamento.
Apesar de o agente etiolgico ser identificado em apenas 30% dos casos, quando positivas, as culturas so
importantes para orientar a antibioticoterapia e sua durao. Mudana dos antibiticos devem ser considerados
assim que as culturas estabelecerem o agente etiolgico da infeco.
O tempo de manuteno da antibioticoterapia depende da resoluo da febre, da recuperao hematolgica,
da identificao do agente etiolgico e da evoluo clnica da infeco.
A mudana ou manuteno do esquema teraputico depende inicialmente da avaliao clnica do
paciente, que pode permanecer estvel ou em poucas horas apresentar: sinais de choque, como hipotenso;
insuficincia respiratria com ou sem infiltrado pulmonar ao raio X; infeco clnica estabelecida como
pneumonia, abscessos, celulite ou infeco clnica provvel, como dor abdominal, dor perianal, indicando a
necessidade de se avaliar a imediata mudana ou introduo de um antibitico ou antifngico.
Para os pacientes estveis clinicamente, com culturas negativas, recomendamos a primeira avaliao, quanto
necessidade de alterao do esquema, 48 horas aps o incio da antibioticoterapia, da seguinte forma:
1) febril sem alterao da curva trmica, mudana ou acrscimo/introduo de antibitico e nova reavaliao
em 48 horas
2) febril, porm com reduo do nmero e da intensidade dos picos febris, aguardar mais 48 horas ou resultados
de culturas para a mudana ou introduo de antibitico
3) afebril, com neutropenia grave ou de durao maior que 7 dias, sem sinais de recuperao da neutropenia,
com infeco clnica estabelecida ou provvel, manter antibitico
4) afebril por 48 horas aps a introduo do antibitico, com sinais de recuperao do hemograma, clinicamente
bem, sem infeco clnica, culturas negativas: interromper a antibioticoterapia, sendo necessria observao
hospitalar por 24 horas antes da alta, quando a recuperao do nmero normal de neutrfilos no for completa

Esquema 3 Avaliao da antibioticoterapia

Antibioticoterapia h 48 horas

Febril

Afebril

Curva trmica
Inalterada

Clinicamente estvel
Melhora da curva
trmica
Hemocultura negativa

Neutropenia grave
Sem recuperao
hematolgica
Infeco clnica

Sinais de recuperao
hematolgica
Sem Infeco clnica

Mudar ou
acrescentar
antibitico

Reavaliar em 48
horas

Manter antibitico

Suspender
antibitico
e manter observao
por 24 horas

O uso de antibioticoprofilaxia nos pacientes neutropnicos tenta evitar srias infeces bacterianas,
porm deve-se ter em mente que esta teraputica pode aumentar a prevalncia de bactrias resistentes aos
antibiticos. Est indicada em pacientes severamente neutropnicos e/ou com quebra dos mecanismos
de defesa de barreira, leso de mucosa e ou pele.

Estudos comparando grupo de pacientes que receberam sulfametoxazol-trimetoprima a grupo-controle placebo

demonstraram que o grupo que recebeu a sulfa apresentou menor incidncia de infeces. O uso da
sulfametoxazol-trimetoprima tambm eficaz na preveno de pneumonia por Pneumocystis carinii, com
eficcia comparvel quando usado em dose diria ou trs vezes por semana (em dias subseqentes ou
alternados). As desvantagens do seu uso so: prolongar a granulocitopenia e estar relacionado a aumento da
resistncia bacteriana, principalmente por gram-positivos
O uso de quinolonas comparado ao da sulfametoxazol-trimetoprima diminuiu o nmero de infeco por gramnegativos, porm no alterou a freqncia de infeco por gram-positivos. Da mesma forma que a sulfametoxazoltrimetoprima, as quinolonas esto relacionadas ao aumento da resistncia bacteriana dos gram-positivos,
surgindo tambm bacilos gram-negativos resistentes a quinolonas nos pacientes que fizeram uso dessa
profilaxia. Apesar de alguns estudos mostrarem baixa incidncia de efeitos colaterais (artralgia, alteraes na
cartilagem de crescimento e fibrose cstica) em crianas que receberam quinolona, esta droga no aprovada
para o uso nesta faixa etria.
O aumento da incidncia de infeces por fungos e a alta mortalidade a elas associada levaram avaliao do
uso profiltico de vrios antifngicos como: nistatina, fluconazol, itraconazol, anfotericina B, cetoconazol. A
maioria deles reduz a colonizao intestinal e oral por Candida sp. sem diminuir as infeces sistmicas e
sem impacto na reduo da colonizao ou infeces por Aspergillus. O fluconazol demonstrou ser eficaz na
reduo das infeces sistmicas por Candida sp. O uso de profilaxia antifngica tambm est relacionado a
infeces por espcies de fungos mais resistentes.

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Como a maioria dos agentes infecciosos provm do trato gastrintestinal, os esquemas profilticos tm como
objetivo reduzir patgenos gram-negativos, com manuteno da flora anaerbia normal. Os antibiticos noabsorvveis por via oral, como a vancomicina e a gentamicina, no so atualmente usados na profilaxia
antiinfecciosa do paciente neutropnico. Sulfametoxazol-trimetoprima e quinolonas so os agentes absorvveis
utilizados, com esta finalidade.

Utilizamos sulfametoxazol-trimetoprima como profilaxia para Pneumocystis carinii e para diminuir a incidncia
de bacteremias. A dose recomendada de sulfametoxazol de 750 mg/m2/dia, dividida em duas tomadas, trs
dias por semana, devendo ser mantido durante todo o perodo do tratamento quimioterpico e at seis meses
aps seu trmino.
Como profilaxia antifngica, utilizamos a nistatina pelo seu menor custo e menor incidncia de efeitos colaterais,
na dose de 100.000 U/kg/dia de 6/6 horas, no mximo de 5 ml de 6/6 horas, mantido durante todo o tratamento
quimioterpico.

15

Referncias
Cordonnier C, Herbrecht R, Pico JL, Gardembas M, Delmer A, Delain M, et al. Cefepime/amikacin versus
ceftazidime/amikacin as empirical therapy for febrile episodios in neutropenic patients. J Infect Dis 1997;
24:41-51.
Freifeld AG, Walsh TJ, Pizzo PA. Infections complications in the pediatric cancer patient. In: Pizzo PA,
Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 3nd ed. Philadelphia; 1997. p.1069-114.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Brouwn AE, Edwards JE, Feld R, et al. Guideline for use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 1997; 25:551-73.
Petrilli AS, Dantas LS, Campos MC, Tanaka C, Ginani V, Seber A. Oral ciprofloxacin vs. intravenous ceftriaxone
administered in an outpatients setting for fever and neutropenia in low-risk pediatric oncology patients:
randomized prospective trial. Med Pediatr Oncol 2000; 34:87-91.
Sanders JW, Powe NR, Moore RD. Ceftazidime monotherapy for empiric treatment of febrile neutropenic
patients: a metaanalysis. J Infect Dis 1991; 164:907-16

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Santolaya ME, Alvarez AM, Becker A, Cofr J, Enrquez N, ORyan M, et al. Prospective, multicenter evaluation
of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. J
Clin Oncol 2001;19:3415-21.

16

Ps-Teste
Assinale, nas afirmativas abaixo, se elas so verdadeiras (V) ou falsas (F):
1) Os episdios de febre nos pacientes neutropnicos devem ser tratados como uma urgncia mdica.
V(
)
F(
)
2) Febre nos pacientes neutropnicos pode ser definida como: uma aferio axilar de 38oC ou trs axilares
de 37,5oC em um perodo de 24 horas.
V(
)
F(
)
3) A resposta inflamatria do paciente neutropnico est preservada; logo as manifestaes inflamatrias
so evidentes.
V(
)
F(
)
4) Nos pacientes neutropnicos, os agentes etiolgicos so identificados na grande maioria dos episdios febris.
V(
)
F(
)
5) O esquema de antimicrobianos para tratamento dos episdios de febre dos pacientes neutropnicos deve
cobrir gram-positivos e gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.
V(
)
F(
)
6) Nos pacientes neutropnicos com febre persistente, est indicado incio de tratamento antifngico.
V(
)
F(
)

7) Neutropenia definida como:

a) nmero de leuccitos < 2.000 clulas/mm3
3
b) nmero de neutrfilos + nmero de linfcitos < 1.000 clulas/mm
c) nmero de neutrfilos entre 500 - 1.000 clulas/mm3 com expectativa de queda
d) nmero de neutrfilos menor ou igual a 500 clulas/mm3
e) as alternativas c e d esto corretas
8) O local primrio mais comum de infeco no paciente neutropnico :
a) trato respiratrio
b) trato gastrintestinal
c) trato geniturinrio
d) sistema nervoso central
e) nenhuma das alternativas acima est correta
9) Na avaliao do paciente neutropnico febril:
a) os sinais e sintomas de infeco so irrelevantes
b) deve-se coletar hemoculturas para bactrias e fungos, antes, durante ou imediatamente aps o incio
da antibioticoterapia
c) deve-se solicitar culturas de urina e lquor para todos os pacientes
d) deve-se realizar raios X de trax em todos os pacientes
e) todas as alternativas acima esto corretas

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Nas questes abaixo, assinale a alternativa correta:

10) So consideradas variveis de risco para bacteriemia nos pacientes neutropnicos:

a) nmero de neutrfilos < 100 clulas/mm3
b) leucemia e linfomas como doena de base
c) hipotenso
d) pneumonia
e) todas as alternativas acima esto corretas

17

11) Devemos iniciar antibioticoterapia no paciente neutropnico:

a) somente quando encontrado sinal clnico de infeco
b) somente aps identificao do agente etiolgico
c) imediatamente aps avaliao rpida e completa
d) somente se a neutropenia for grave, neutrfilos <100 clulas/mm3
e) nenhuma das alternativas acima est correta
12) So indicaes de iniciar vancomicina:
a) suspeita de infeco relacionada a cateter
b) hemocultura positiva para gram-negativos
c) hipotenso
d) alternativas a e c esto corretas
e) todas esto corretas
13) Paciente neutropnico febril, em uso de antibitico de amplo espectro h 24 horas, evolui com insuficincia
respiratria, a melhor conduta :
a) avaliar a imediata mudana ou introduo de um antibitico ou antifngico
b) tratamento de suporte
c) colher novas hemoculturas
d) aguardar resultados de culturas
e) nenhuma das alternativas acima est correta

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

14) Paciente neutropnico, em uso de antibitico de amplo espectro, afebril h 48 horas, clinicamente bem,
a melhor conduta :
a) se sinais de recuperao do hemograma, suspender antibitico e manter em observao hospitalar
por 24 horas
b) independentemente do hemograma, suspender antibitico e dar alta
c) manter antibitico
d) resultados de culturas no devem ser levados em considerao, pois paciente est afebril h 48 horas
e) todas as alternativas acima esto corretas

18

15) Quanto profilaxia para evitar infeces nos pacientes neutropnicos:

a) vancomicina e gentamicina oral so atualmente muito usadas
b) tem como objetivo reduzir a flora anaerbia do trato gastrintestinal
c) quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima so usados
d) no est relacionada com aumento da resistncia bacteriana
e) nenhuma das alternativas acima est correta

GABARITO DO FASCCULO 14
(Antibiticos em Otorrinolaringologia Peditrica)

1) Verdadeiro.

9) Falso.

2) Falso.

10) Verdadeiro.

3) Verdadeiro.

11) Falso.

4) Verdadeiro.

12) Falso.

5) Verdadeiro.

13) Falso.

6) Verdadeiro.

14) Verdadeiro.

7) Falso.

15) Verdadeiro.

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

8) Verdadeiro.

19

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Diretoria 2001/2003
Presidente:
Lincoln Marcelo Silveira Freire

Coordenador do CEXTEP:
Hlcio Villaa Simes

Coordenador da Ps-Graduao:
Francisco Jos Penna

1 Vice-Presidente:
Dioclcio Campos Jnior

Coordenador da rea de Atuao:

Jos Hugo Lins Pessoa

Coordenador da Pesquisa:
Marco Antnio Barbieri

2 Vice-Presidente:
Joo Cndido de Souza Borges

Coordenador da Recertificao:
Jos Martins Filho

Diretoria de Publicaes da SBP:

Secretrio Geral:
Eduardo da Silva Vaz

Diretoria de Relaes
Internacionais:
Fernando Jos de Nbrega

1 Secretrio:
Vera Lcia Queiroz Bomfim Pereira
2 Secretrio:
Marisa Bicalho P. Rodrigues
3 Secretrio:
Fernando Filizzola de Mattos
1Diretor Financeiro:
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho
2 Diretor Financeiro:
Ana Maria Seguro Meyge
Diretoria de Patrimnio:
Mrio Jos Ventura Marques

ANTIBITICOS EM
ONCO-HEMATOLOGIA PEDITRICA

Coordenador do Selo:
Claudio Leone
Coordenador de Informtica:
Eduardo Carlos Tavares

Representantes:
ALAPE: Mrio Santoro Jr.
AAP: Conceio Aparecida de M. Segre
IPA: Srgio Augusto Cabral
Mercosul: Remaclo Fischer Jnior
Diretor de Departamentos
Cientficos:
Nelson Augusto Rosrio Filho
Diretoria de Cursos e Eventos:
Dirceu Sol
Coordenador da Reanimao
Neonatal:
Jos Orleans da Costa
Coordenador da Reanimao
Peditrica:
Paulo Roberto Antonacci Carvalho
Coordenador dos Seres:
Edmar de Azambuja Salles

Conselho Acadmico:
Presidente:
Reinaldo Menezes Martins
Secretrio:
Nelson Grisard

Centro de Treinamento em
Servios:
Coordenador: Mrio Ccero Falco
Coordenador dos Congressos e
Eventos:
lvaro Machado Neto

Conselho Fiscal:
Raimunda Nazar Monteiro Lustosa
Sara Lopes Valentim
Nilzete Liberato Bresolin
Assessorias da Presidncia:
Pedro Celiny Ramos Garcia
Fernando Antnio Santos Werneck
Claudio Leone
Luciana Rodrigues Silva
Nelson de Carvalho Assis Barros
Reinaldo Menezes Martins
Diretoria de Qualificao e
Certificao Profissional:
Clvis Francisco Constantino

Coordenador do CIRAPs:
Maria Odete Esteves Hilrio
Diretoria de Ensino e Pesquisa:
Lcia Maria Oliveira Moreira
Coordenadora da Graduao:
Rosana Florini Puccini
Residncia e EstgioCredenciamento
Cleide Enoir P. Trindade

Diretor de Publicaes:
Renato Soibelmann Procianoy
Editor do Jornal de Pediatria:
Renato Soibelmann Procianoy
Coordenador do PRONAP:
Joo Coriolano Rgo Barros
Coordenador dos Correios da SBP:
Antonio Carlos Pastorino
Documentos Cientficos:
Coordenador: Paulo de Jesus H.
Nader
Centro de Informaes Cientficas:
Coordenador: rcio Amaro de Oliveira
Filho
Diretoria de Benefcios e
Previdncia:
Guilherme Mariz Maia
Diretor Adjunto:
Roberto Moraes Rezende
Diretor de Defesa Profissional:
Mrio Lavorato da Rocha
Diretoria de Promoo Social da
Criana e do Adolescente:
Joo de Melo Rgis Filho
Promoo de Campanhas:
Coordenadora: Rachel Niskier
Sanchez
Defesa da Criana e do
Adolescente:
Coordenadora: Clia Maria Stolze
Silvany
Comisso de Sindicncia:
Coordenadores:
Euze Mrcio Souza Carvalho
Jos Gonalves Sobrinho
Rossiclei de Souza Pinheiro
Antnio Rubens Alvarenga
Maringela de Medeiros Barbosa

Residncia e Estgio Programas:

Coordenador: Alosio Prado Marra

RIO DE JANEIRO Sede R. Santa Clara, 292 - Copacabana - Rio de Janeiro/RJ Cep: 22041-010 Tel: (0xx21)2548-1999
Fax: (0xx21) 2547-3567 e-mail:sbp@sbp.com.br
SO PAULO R. Augusta, 1939 5 andar sl.53 So Paulo/SP Cep:01413-000 Tel/fax: (0xx11)3068-8595 e-mail:sbpsp@sbp.com.br

20

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

ERRATA
ANTIMICROBIANOS NA PRTICA CLNICA PEDITRICA - GUIA PRTICO PARA MANEJO NO
AMBULATRIO, NA EMERGNCIA E NA ENFERMARIA.

Uso Profiltico de Antimicrobianos, fascculo 10, pgina 10 - Quadro I - Quimioprofilaxia para recorrncia
da Febre Reumtica.

Profilaxia Secundria da Febre Reumtica

A Profilaxia Secundria da Febre Reumtica deve ser feita por perodos longos visando prevenir a recorrncia
da doena. O antimicrobiano de escolha a Penicilina Benzatina, que deve ser aplicada a cada trs semanas
(21 dias) por via IM a partir do diagnstico. A dose utilizada varia com a idade e o peso do paciente: 600 000U
para crianas com peso inferior a 25 kg e 1 200 000U para aqueles com peso acima de 25 kg. Para pacientes
que apresentaram forma articular ou Coria pura, a profilaxia deve persistir at os dezoito anos (no mnimo por
cinco anos). Para pacientes que apresentaram cardite, a profilaxia deve ser mantida por toda a vida, contudo
aqueles pacientes que apresentaram episdio nico de cardite, sem seqela valvar, podem suspender a
profilaxia aos 25 anos.
Pacientes alrgicos penicilina podem usar Sulfadiazina (VO) na dose de - 250mg 12/12 hs (<25kg) ou
500mg 12/12 hs (> 25kg). Eritromicina (VO) tambm pode ser usada, na dose de 40 mg/kg/dia 12/12 hs.

Referncias Bibliogrficas:
Referncia: Pereira, BAF. Febre Reumtica. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal
de Medicina. http://www.amb.org.br/inst projeto diretrizes.php3. Publicado em 24/07/02 e captado em 01/03/03.
Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and
prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis
and Kawasaki Disease of Council on Cardiovascular Disease in the Young, The American Heart Association.
Pediatrics 1995; 96(4): 758-64.

RIO DE JANEIRO Sede R. Santa Clara, 292 - Copacabana - Rio de Janeiro/RJ Cep: 22041-010 Tel: (0xx21)2548-1999
Fax: (0xx21) 2547-3567 e-mail:sbp@sbp.com.br
SO PAULO R. Augusta, 1939 5 andar sl.53 So Paulo/SP Cep:01413-000 Tel/fax: (0xx11)3068-8595 e-mail:sbpsp@sbp.com.br