Triagem da Doena Metablica ssea

Prticas entre Neonatologistas dos EUA

Apresentador: Henrique Yuji Watanabe Silva

R3 UTIP- HMIB/SES/DF
Unidade de Neonatologia do HMIB
Email: wshenriqueyuji@gmail.com
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 4 de janeiro de 2017

INTRODUO
Baixo peso ao nascer e prematuridade sabidamente predispem
doena metablica ssea (DMO).
Prevalncia: 23% em nascidos <1500g e 60% em <1000g.(1)
Mais prevalente naqueles em amamentao exclusiva (40%) e tambm
reportado naqueles alimentados com frmulas (16%).(2)
A mineralizao ssea ocorre predominantemente no 3 trimestre de
gestao. Cerca de 80% da transferncia de clcio e fsforo para os
ossos ocorre entre a 24 semana de gestao e o perodo de termo.(3)
Outros fatores de risco: pr-eclmpsia, restrio de crescimento
intrauterino, corioamnionite (associados com leso placentria
crnica,potencialmente associado com diminuio do transporte de
fsforo intra-tero4), uso de medicaes (diurticos, corticides,
metilxantinas, anfotericina b) e oferta inadequada de clcio e fsforo.

INTRODUO
Os movimentos do feto contra a parede uterina auxilia para o
apropriado contedo mineral sseo e o desenvolvimento
muscular.(5)
No entanto esta carga de movimentos no pode ser replicada no
ambiente extrauterino e a ausncia de estimulao pode resultar
no aumento da reabsoro ssea e diminuio da massa ssea.
A DMO tipicamente se desenvolve 6-12 semanas aps o
nascimento,(1) mas geralmente vai ser assintomtica por vrias
semanas antes de sua deteco. Fraturas podem ser vistas entre
10-20% dos pacientes com baixo peso ao nascer.(3)
Devido a falta de guidelines para o diagnstico, tratamento
e preveno da DMO e a ampla variedade da prtica
quanto ao tema no Reino Unido(4), os autores apresentam
os resultados de um questionrio descrevendo a prtica
em uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal nos
Estados Unidos

AMOSTRA E MTODOS

Pesquisa nacional (EUA) com aplicao de questionrio a

Neonatologistas via e-mail.
Critrio de incluso: Neonatologistas membros da AAP
(American Academy of Pediatrics -Academia Americana de
Pediatria) Perinatal Section (Sesso Perinatal) que
atendessem em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal
(UTIN) nvel IIIB e IIIC7 (que rotineiramente cuidam de RN
28 semanas e peso de nascimento 1500g).

QUESTIONRIO

Pesquisa online composta de 29 questes fechadas, de

mltipla escolha, com resposta aberta apenas no caso de
escolha da opo nenhuma das anteriores.
Perguntas:
2 demogrficas (CEP e nmero de leitos)
12 screening (se era realizado, critrios para iniciar o screening,
testes utilizados, tempo e frequncia dos testes)
15 diagnstico e tratamento (preveno de DMO, etiologia
identificada da DMO, mtodos e critrios diagnsticos, estratgias
de tratamento, incluindo tempo de incio e trmino da terapia).

Manejo primrio da equipe, follow-up e capacitao de staffs

tambm foram avaliados.

RESULTADOS
AMOSTRA
338 neonatologistas, representando 246 UTIN, responderam
ao questionrio.
86% (n= 292) responderam que realizavam algum tipo de
screening para DMO e continuaram a pesquisa.
Dos 292, 86% (253/292) completaram a pesquisa.
O nmero de leitos referidos variou de 10-135 (mdia de 44)
por UTIN .

RESULTADOS
SCREENING

Foi baseado principalmente na idade gestacional (70,8%) e

peso ao nascimento (63,8%).
Os pontos de corte mais comuns para a idade gestacional
(IG) e peso ao nascer (PN) foram <28 semanas (37,5%) e
<1000g (35,3%), respectivamente.
Pontos de corte para IG variaram de 26-36 semanas.

RESULTADOS
SCREENING
Outros critrios foram: achados radiogrficos de osteopenia ou
fratura (56,1%), utilizao de nutrio parenteral total (NPT) por
tempo > 2 semanas (48,3%), uso repetido de diurtico (41,13%),
PIG, restrio de crescimento intrauterino (28,4%), ou uso
exclusivo de leite materno com ou sem fortificante (9,6%).
O uso de um nico teste para screening foi reportado apenas por
32,7% dos participantes, com a grande maioria remanescente
apontando o uso de 2 ou mais testes para o screening inicial.
Na Tabela 1, os Teste usados para o screening, sendo os mais
frequente a calcemia, a fosfatase alcalina e o fsforo srico.
Os testes avaliando a reabsoro tubular de fosfato foram
usados como testes adicionais para monitorizar a progresso
da doena ou para o seguimento do screen preliminar (Tabela 2)

RESULTADOS
DIAGNSTICO

RESULTADOS
DIAGNSTICO

RESULTADOS
Uso exclusivo de leite humano no foi o maior determinante para as
prticas do screening.
O tempo de incio do screening para DMO variou pelo estado de
alimentao
53,2% indicariam o screening enquanto os recm nascidos estivessem
em NTP, enquanto outros aguardariam at que ele estivessem com dieta
plena (30,2%)
A opo outros foi escolhida por 33.2% (sendo que alguns se baseariam
na idade cronolgica- screening iniciado empiricamente aps 2-4
semanas depois do nascimento)
Screening seria continuado ento semanalmente (45,2%),
quinzenalmente (32%), mensalmente (5,4%), ou de forma
individualizada (12,7%).
Em relao a etiologia, a deficincia de fsforo teve o maior impacto no
desenvolvimento da doena, seguida pela deficincia de clcio e
vitamina D (Tabela 3).
Fosfatase alcalina foi quase que universalmente utilizado como critrio
diagnstico, mais comumente com valor de corte > 500U/L (58,6%).
Valores de corte variando de >300 a > 1000 U/L.

RESULTADOS
DIAGNSTICO

RESULTADOS
TRATAMENTO
A interveno primria mais comumente relatada tanto para
prevenir (93,4%) como para tratar (83,1%) a DMO foi a
fortificao do leite humano.
As suplementaes de vitamina D, de clcio, fsforo tambm
foram amplamente utilizadas no tratamento da DMO (67%,
65%, e 65%, respectivamente).
Os tratamentos alternativos incluram fisioterapia (19%),
calcitriol (29%), e bisfosfonatos (<1%).
A deciso de parar a terapia foi baseada predominantemente
em resultados de testes bioqumicos. Outros responderam
parar o tratamento na alta (17,4%) e outros apontaram parar
a terapia no meio intrahospitalar (22,5%).

RESULTADOS
A Neonatologia foi relatada como o Departamento de manejo
por 89,8%
O envolvimento nutricionista foi relatada por 84,8%
Medidas especiais sob a forma de precaues de manuseio
(83,0%), sinais de cabeceira (64,8%), grficos adesivos
(7,1%), e de sinalizao eletrnica (3,8%) tambm foram
utilizados.
26,4% relataram ter programas de treinamento de educao
formal para o pessoal envolvido na assistncia ao paciente
em situao de risco
manejo ps-alta: Pediatra geral (75,8%), follow-up neonatal
(34,3%), endocrinologia (18,8%) e gastroenterologia /
nutrio (10,2%)

DISCUSSO
Os dados disponveis so limitados para orientar as prticas
de rastreio e tratamento da DMO. A experincia clnica, em
vez de evidncias slidas, foi frequentemente citado
recentemente pela AAP.
Tambm houve uma mudana no panorama da
prematuridade. O aumento da sobrevida de RN com idades
gestacionais mais precoces, a introduo antecipada de
nutrio enteral e o menor tempo de ventilao mecnica
podem afetar o potencial de desenvolvimento da DMO.
Dados publicados h 10 anos podem no refletir as
necessidades dos RN pr-termos extremos e de baixo peso
de hoje.

DISCUSSO
O desenvolvimento da DMO provavelmente seja multifatorial, mas
prematuridade o fator de risco mais importante para o seu
desenvolvimento.
A demanda aumentada para o crescimento e estoques
inadequados de minerais predispem a doena, com a deficincia
de fsforo como a pea fundamental para o desenvolvimento de
DMO (hipodesenvolvimento da matriz ssea).
Apesar da absoro de 60% de clcio e de 80% de fsforo
do leite humano pelo recm-nascido, a alimentao com
leite humano no fortificado (180 a 200 mL/d) s fornece
um tero do nvel de clcio e fsforo oferecidos no meio
intrauterino. (8)
Cuidado deve ser tomado quando alimentar com Leite
Humano de Banco no fortificado, pois o mesmo tem menor
teor de fsforo do que o leite humano no estocado em
Banco.(1)

DISCUSSO
Entendo a fisiopatologia da DMO
Independentemente da idade gestacional ao nascer,aps o
nascimento ocorre uma queda abrupta no suprimento mineral,
apesar da demanda contnua.
Os nveis mais baixos de clcio nos RN a termo ocorre em 18
horas e nos recm-nascidos prematuros, 24 horas. (9)
Em resposta demanda contnua, os nveis de parathormnio (PTH)
aumentam.
O aumento do PTH promove perda renal de fsforo, estimula a
reabsoro renal de clcio diretamente e estimula a converso renal
de 25- (OH) vitamina D inativa em 1,25- (OH)2 vitamina D, que
promove a absoro intestinal de clcio.
Uma consequncia do aumento da PTH o alto nvel de
fsforo urinrio nas primeiras 48 a 72 horas aps o
nascimento.(9)
A fosfatria, alm de maiores exigncias metablicas para o
fsforo, podem predispor a depleo do fsforo.

DISCUSSO
Entendendo a fisiopatologia da DMO
Os nveis sricos de clcio tipicamente permanecem normais no
processo da doena, uma vez que o corpo mantm nveis sricos,
invocando um estado hiperparatireoidismo compensatrio que leva
reabsoro mineral ssea e
perda de fosfato urinrio.
Mais frequentemente, fsforo srico persistentemente baixo ou a sua queda
refletem uma ingesto inadequada de fsforo, caso em que o PTH no est
elevado e a perda de fsforo urinrio no ocorre.(18)
No entanto, em resposta a hipofosfatemia, 1,25- (OH)2 Vitamina D
se torna cada vez mais abundante e pode at levar a hipercalcemia e
hipercalciria.(21)
Com base nesta fisiologia, a utilidade de medir os nveis urinrios de clcio
e fsforo como adjuvante na triagem torna-se aparente.
Aumento dos nveis urinrios de clcio pode ser visto com diminuio da
ingesto de fsforo.(19).
O prematuros tero tipicamente um fsforo urinrio baixo, um limiar com
aumento da excreo, independentemente do baixo nvel srico.(23)
Assim, o aumento da reabsoro tubular sugere diminuio da ingesta.(23)

DISCUSSO
Tem sido dado recentemente nfase maior a estratgias mais
agressivas de alimentao que incluem NPT com suporte de
protena mais precoce e maior alm de nutrio enteral com o
objetivo de evitar o estado catablico e promover o
crescimento.
O aumento de fornecimento de protena aumenta a captao
intracelular de fsforo.
Prolongada exposio a medicamentos como furosemide,
metilxantinas e corticosterides promove aumento das perdas
urinrias e mobilizao do clcio dos ossos. (1,12)
Koo et al, em 1980 descreveram os critrios radiogrficos para o
diagnstico. No entanto a desmineralizao pode ocorrer antes da
evidncia de raquirismo. (13)
A densiometria ssea pode ter papel na facilitao do
diagnstico da DMO, porm no est disponvel em larga escala.

DISCUSSO
A medio da FAL srica e do fosfato srico como screening
bioqumico para raquitismo tem sido recomendada.(6)
Um aumento esperado da FAL ocorre aps o
nascimento com nveis de pico entre 5 e 6 semanas de
idade.(14)
Em alguns lactentes, porm, este pico pode no ocorrer por
2a3
meses aps o nascimento .(14)
Um nvel crescente aps o pico esperado pode refletir uma
diminuio da oferta mineral.

DISCUSSO
Existe fraca correlao entre nveis elevados de fosfatase
alcalina (FAL) e o grau de mineralizao. Alm disso, nveis de
FAL podem no ser confiveis na vigncia do uso de corticoides
que podem suprimir os seus nveis.
Embora nveis de FAL >800-1000 IU/L sejam sugestivos de
raquitismo, o raquitismo pode ser encontrado com nveis <600
IU/L
Um nvel de FAL >700 IU/L foi mais sensvel (73%) e especfico
(74%) no diagnstico em uma populao de prematuros com
idade gestacional mdia de 29 semanas no estudo de Hung et
al. (16)
No estudo de Pieltrain et al( 20) a FAL foi sugestiva ser um
melhor marcador para risco de fratura do que DMO nos
pr-termos.

DISCUSSO
Um desafio adicional que o limiar para a "preveno" do
raquitismo pode no ser visto como o mesmo limiar que
indica a necessidade de radiografias para excluir raquitismo.
Assim, a identificao de uma FAL (abaixo do limiar tpico de
800 a 1000 UI / L) e um fsforo srico decrescente,
particularmente no recm-nascido pr-termo amamentado ao
seio com menos de 27 a 28 semanas de gestao pode
necessitar de interveno imediata com suplementao de
fsforo.
Esta abordagem usando a FAL e os nveis sricos de fsforo
na preveno do raquitismo e recomendaes alm da
suplementao adequada de clcio e fsforo no foi
sistematicamente estudada.

DISCUSSO

A justificao para a preveno a curto prazo bvia: evitar

fraturas, deficiente ganho de peso, dificuldade do desmame
do suporte ventilatrio.
Catch-up da mineralizao parece ocorrer em torno de 6
meses d idade corrigida, com base nos estudos nos anos
1990 (24), embora a prolongada nutrio parenteral total,
doena heptica,malabsoro
e o uso prolongado de
corticosteride podem alterar o curso nos pr-termos.

DISCUSSO
No entanto, a consequncia a longo prazo da diminuio da
massa ssea permanece no esclarecida.
Um uma coorte de pr-termos (idade gestacional<37
semanas; peso ao nascer <1850g), recrutados entre 1982 e
1985, randomizados para o uso do leite materno versos
frmula e estudados no novamente na idade de adultos
jovens, foram ientificados: menor estatura, maior ndice de
massa corporal, menor massa ssea na espinha lombar em
relao aos dados de referncia.(25)
Neste estudo o impacto do raquitismo radiogrfico ou
bioqumico no pico da massa ssea no foi esclarecido e nem
a extenso com que afetou os seus riscos de osteoporose
mais tarde na vida.

CONCLUSES
O presente estudo, atravs de um questionrio, com as
limitaes inerentes a esse processo, mostra a falta de
estudos que apontem a prevalncia real da doena, assim
como a falta de consenso sobre definio, screening,
preveno e tratamento de DMO
Mais pesquisas so necessrias para o desenvolvimento e
otimizao de estratgias de preveno, reconhecimento e
manejo da doena

ABSTRACT

REFERENCES

REFERENCES

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem tambm! Aqui e Agora! Estudando
Juntos!

Rio Araguaia (Caseara, Tocantins- 2/1/2017)

Serial serum alkaline phosphatase as an early biomarker for osteopenia of prema

urity.
Abdallah EA, Said RN, Mosallam DS, Moawad EM, Kamal NM, Fathallah MG.
Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(37):e4837..
PMID:
2016
27631238
Dezesseis lactentes (13,3%) que apresentaram evidncia de
osteopenia no Raio X e 104 bebs (86,7%) que no foram osteopnicos
tinham <1000 g de peso ao nascer.
O peso ao nascer e a idade gestacional foram significantemente
inversamente relacionados com os nveis de FAL sricas.
Ambas as amostras mostraram significantemente maior nvel mdio
de FAL em osteopnicos do que nos no-osteopnicos (P <0,001 e P
<0,001,respectivamente).
No houve valor constante de FAL srica relacionada evidncia
radiolgica de osteopenia.
No entanto, o valor de corte da FAL srica no qual a osteopenia
detectada de 500 UI / L com 100% de sensibilidade e
80,77% de especificidade.
Altos nveis de FAL podem ser considerados um biomarcadores
confiveis para prever o estado da mineralizao ssea e a
necessidade de nos lactentes prematuros, particularmente aqueles
<1000 g de peso ao nascer e <32 semanas de gestao

 Em (A) criana do sexo masculino com 30 semanas de idade

gestacional, peso de nascimento de 1000 g com evidncia de
osteopenia na radiografia de joelho (reduo da densidade ssea e
alargamento dasextremidades epifisrias).
Em B crianas com , 30 semanas de idade gestacional, peso de
nascimento de 1000 g com evidncia de osteopenia na radiografia
do punho, reduzida densidade ssea com alargamento e
abaulamento das extremidades epifisrias.

 A anlise dos valores de FAL para o diagnstico de

osteopenia mostrou que no existe um valor constante no
qual a evidncia de osteopenia foi detectada.
Contudo, o ponto de corte timo com um nvel de FAL de 500
UI / L revelou sensibilidade a 100%, mas 80,77% de
especificidade, estando de acordo com autores que relataram
que na ausncia de doena heptica, nveis sricos de FAL> 4
vezes os nveis normais de adultos foram considerados como
um marcador de doena ssea e nveis sricos de FAL> 600IU
/ L tm uma sensibilidade diagnstica de 100% e
especificidade de 70%.
Mitchel et al em uma reviso de 100 bebs de baixo peso ao
nascer, relataram que os nveis de FAL> 600 IU / L foram
comumente detectados.
No entanto, nenhum valor nico de FAL pode ser determinado
como preditivo das alteraes sseas.

 No entanto, os autores recomendam uma radiografia do pulso e / ou do

joelho para avaliar raquitismo em prematuros quando mltiplas medidas de
FAL so> 800 UI / L (2 valores medidos pelo menos uma semana de
intervalo).
Hung et al relataram que os nveis de FAL> 700 IU / L, com 3 semanas de
idade, resultaram em uma sensibilidade e especificidade de 73% na
predio de DMO em prematuros.
No entanto, Backstrm et al relataram que uma combinao de FAL>
900IU / L e concentraes sricas de fosfato inorgnico <5,4 mg% produziu
uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 70%. Eles tambm
sugeriram este mtodo para a triagem de baixa DMO em prematuros.
As concluses deste estudo: altos nveis de FAL podem ser
considerados um biomarcador na predico do status da
mineralizao ssea e a necessidade de avaliao radiolgica nos
pr-termos, principalmente aquele com peso ao nascer<1000g ou
idade gestacional <32 semanas. O valor para o timo ponto de
corte da FAL srica no qual a osteopenia detectada 500 UI/L
com 100% de sensibilidade e 80,77% de especificidade.

Bone Mineral Density According to Dual Energy X-ray Absorptiometry is Associate

d with Serial Serum Alkaline Phosphatase Level in Extremely Low Birth Weight In
fants at Discharge.
Lee J, Park HK, Kim JH, Choi YY, Lee HJ.
Pediatr Neonatol. 2016 Sep 30. pii: S1875-9572(16)30180-2. doi:
10.1016/j.pedneo.2016.05.005. [Epub ahead of print]
2016
PMID: 27780689

Este estudo demonstrou que o fsforo baixo prolongado com

2 a 3 semanas ps-natais e FAL elevada com 4 a 5 semanas
ps-natais foram correlacionados com a diminuio da
densidade mineral ssea (submetidos absortometria de
Raio-X de dupla energia [DXA] por densitometria ssea) na
alta em recm-nascidos de muito baixo peso. FAL tem sido
sugerido como uma medida alternativa para rastreio precoce
e suplementao mineral agressiva para a DMO

 Pico da FAL superior a 650 IU / L revelou baixa

densidade mineral ssea com 80% de sensibilidade e
64% especificidade (p < 0,005).
A rea sob a curva ROC foi de 70% para pico da FAL para o
diagnstico de baixa densidade mineral ssea

 O presente estudo indica que as medidas seriadas de FAL e

fosfato podem predizer o risco de diminuio da densidade
por DXA na alta de prematuros com peso ao nascer
extremamente baixo.
Os resultados deste estudo fornecem valores de referncia
para DMO volumtrica determinada pela DXA em prematuros
clinicamente estveis
O valor da DXA volumtrica e correlao com o nvel de FAL
para predizer a presena de DMO ou restrio de crescimento
na infncia tardia devem se analisados em uma grande
coorte

Doena metablica
ssea e densidade mineral ssea nos rec
m-nascidos muito pr-termos

2014

Josep Figueras-Aloy, Enriqueta Alvare

z-Dominguez,Jose M.Perez-Fernandez, e
t al. Apresenta
o:Ana Ang
lica de S. Tavares, Manoela Fassino Ba
rros, Alessandra C. Bertolino, Amanda
V. de Melo Quadrado, Marina Fernandes
de Oliveira, Paulo R. Margotto

Os autores classificaram a Doena Metablica ssea da

Prematuridade em 3 grupos:
Normal :FAL500 UI/L;
Leve
:FAL >500 UI/L e P 4.5 mg/dL;
Severa :FAL>500 UI/L e P <4.5 mg/dL.;

Uma boa Densidade Mineral ssea (DMO) foi associada a :

Maior peso ao nascer;
AIG;
Curto perodo de nutrio parenteral;
Ausncia de ducto arterial patente, hemorragia
intraventricular, colestase, sepse tardia;
Baixa necessidade de ventilao mecnica;
Alimentao exclusiva com leite materno fortificado;
Metabolismo de Ca e P normal (Ca e P altos e FAL baixa).

Nenhuma das variveis avaliadas (Ca, P, FAL, PTH e vit D) pode

ser considerada marcador da DOENA METABLICA SSE A DA
PREMATURIDADE (DMOP) de forma isolada;
Nveis sricos de Ca e P podem estar normais apesar dos
nveis de reserva reduzidos, devido ao efeito do PTH;

FAL

Marcador mais aceito:

, NO ENTANTO O PONTO DE
CORTE VARIA ENTRE 300 500 a 900 IU/L;
No presente estudo: 500 IU/L
DMO: corpo inteiro e da espinha;
Mensurao da DMO na alta: reflete qualquer efeito das
complicaes neonatais e o tipo de nutrio e tratamento
administrados (real situao clnica dessas crianas);
DMO no est associada ao sexo e com a idade.

17/03/14

Medidas seriadas da fosfatase alcalina srica para a predico precoce da

osteopenia da prematuridade (com discusso estatstica)
Autor(es): Yi-Li Hung et al. Apresentao: Marcela dos Santos Amorim

2011
Resultados deste estudo mostraram que a
fosfatase alcalina srica > 700 UI / L na
idade de 3 semanas ps-natal, pode ser
um dos primeiros preditores de osteopenia
em prematuros
A partir de 3 semanas de vida : perodo
importante de mineralizao ssea
insulto
osteopenia
A relao observada entre fosfatase alcalina aumentada e
alteraes radiolgicas apresentou provas para apoiar a
utilidade
de exame radiogrfico

Alta oferta precoce de clcio e fsforo na nutrio parenteral previne

a curto prazo declnio da fora ssea em recm-nascidos prematuros
Autor(es): L. Pereira-da-Silva et al.Apresentao: Dbora Cristiny

2011
Prestridge et al tambm testaram o efeito de dois regimes diferentes
de Ca e P fornecidos pela NP em prematuros e encontrou um maior
contedo de mineral sseo naqueles que receberam precocemente
maior aporte de minerais. Este efeito persistiu durante vrias
semanas alm do intervalo de estudo, que os autores tm chamado
efeito de memria devido a interveno nutricional precoce.
Prematuros perdem o perodo intra-uterino de maior depsito
mineral, logo so mais sensveis a uma ingesto precoce e mais
elevada, levando a uma reduo da desmineralizao ssea precoce,
possivelmente refletindo sobre a fora dos ossos alm do perodo de
interveno.

A ingesto precoce de Ca 75mg/kg/d e P

44mg/kg/d contribuiu para prevenir a
diminuio da fora ssea em prematuros
nas primeiras semanas de vida

Doena metablica ssea da

prematuridade: relato de 4 casos

Mutlu GY et al. Apresentao:

Marlia Carolina Milhomem

2015
Os nveis sricos de P inferiores a 2 mmol / L (6,1 mg / dL)
constituem um importante fator de risco para osteopenia e
nveis abaixo de <1.8 mmol / L (5,4 mg / dL) verificou-se
estar relacionada com achados radiolgicos positivos.
A combinao de hipofosfatemia e elevada FA um
indicador altamente sensvel na identificao de crianas em
risco de DMO.

Doena metablica ssea da prematuridade

Autor(es): Miza Maria B.A.Vidigal, Paulo R. Margotto

2013

Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco,

ESCS, Braslia, 3 Edio, 2013, pg.193-194

Fisioterapia motora (Estudo realizado em Israel no Hospital

Kfar Saba, com media de peso de nascimento 1135g e idade
gestacional entre 28- 30 semanas, mostrou que o exerccio
fsico passivo atenuou a diminuio da perda ssea). Iniciar
na primeira semana de vida movimentos de extenso e
flexo passiva de membros superiores e inferiores
durante 5 minutos /dia, 5 dias por semana at a alta.
Effect of physical activity on bone mineralization in premature infants.
Moyer-Mileur L, Luetkemeier M, Boomer L, Chan GM.
J Pediatr. 1995 Oct;127(4):620-5.

Rx simples: impreciso e depende da gravidade e da durao da deficincia

de minerais. As alteraes radiolgicas so
Grau I - rarefao da metfise e adelgaamento da cortical
Grau II - irregularidade matafisria com imagem em forma
de
taa e alargamento da epfise/diagnstico diferencial
com sfilis
Grau III-fraturas (estas ocorrem de forma geral entre 6-12
semanas)
*Padro ouro: determinao da medida do contedo mineral sseo por
densitometria ssea com aparelho de absoro de ftons duplo
(absorciometria por duplo Rx).
*Ultrassom quantitativo (QUS) que mede a velocidade do som no osso e
mede alm da densidade ssea e outras propriedades do osso como
espessura cortical, elasticidade e microarquitetura.

Bioqumica
Ca srico nveis normais (N=8-11mg/dL)ou baixo
Ca urinrio elevado(>6mg%,sinal precoce)
P srico baixo (N= 6,6-9,4mg/dL)
P urinrio baixo (<1mg%)
Fosfatase Alcalina (FAL) elevada, usar como ponto de
corte valores 5 vezes maior ao de referncia para adultos
normais(N= 45-150Ui). Tem sido evidenciado ser mais
preditiva no diagnstico precoce do que o fsforo e
clcio (indicadores mais tardios)

1,25(OH) vit D normal ou alta; se baixa significa

deficincia de vitamina D

Profilaxia
A profilaxia imperativa no bebe prematuro.

-Recm nascidos com peso ao nascer abaixo de 1500g fornecer

40mg/kg de Ca (4mL/Kg de gluconato de Ca 10%) e 50mg/kg de
fsforo (0,5mL/Kg de fosfato acido de potssio) e maiores
concentraes de aminocidos (4g/Kg/dia).
-Suplementao do leite humano a partir do dcimo quinto dia de
vida ou quando a ingesta oral atingir 100mL/kg/dia e manter at
que o prematuro esteja com suco completa ao seio
-Quando dieta completa por suco fazer suplementao de Ca e
P ate 40-45 semanas de idade gestacional ps-concepo e a
seguir de acordo com o perfil bioqumico.
-Fisioterapia motora (Estudo realizado em Israel no Hospital Kfar
Saba, com media de peso de nascimento 1135g e idade gestacional
entre 28- 30 semanas, mostrou que o exerccio fsico passivo
atenuou a diminuio da perda ssea). Iniciar na primeira semana
de vida movimentos de extenso e flexo passiva de membros
superiores e inferiores durante 5 minutos /dia, 5 dias por semana
ate a alta.

Tratamento

-Hipofosfatemia - Oferecer 110-125mg/Kg/dia de P e 200250mg/Kg dia Ca. Repetir dosagens em 15 dias se Ca,P e FA normais
manter necessidades basais(Ca (120-150mg/kg/dia) e P ( 6075mg/Kg/dia).
Se ainda alterados dosar 1,25(OH) Vit D, PTH.

-Deficincia de vitamina D dose total para repor 660000UI. Aderogyl D3 frasco ampola com 66000UI - 2 vezes por semana
durante 5 semanas.
A nossa conduta consiste em iniciar seguimento de todo prematuro
nascido com menos de 32 semanas de idade gestacional (em
alimentao parenteral ou oral) com 2 semanas de vida dosando Ca
e P sanguineos e urinrios e a FAL. As dosagens sero repetidas a
cada 21 dias at completar 40 semanas de idade gestacional psconcepo e depois mensalmente ate 48 semanas ( 2 meses de
idade corrigida).

Quantidade de Ca e P nas medicaes, no leite humano, nas formulas lcteas e

fortificantes do leite humano
-Leite humano 24mg de Ca e 14mg de P em 100mL leite ( valores no variam no leite
da me com bebe prematuro e termo)
-Fosfato cido de potssio 1mL=96mg de P/ Fosfato triclcico a 12,9%:1 ml=25 mg
de P
-Gluconato de Ca 10%%: 1mL=9,6mg de Ca elementar
-Fosfato tricalcico 12,9% suspenso: 1mL 50mg de Ca e 25mg de P
-Pr-Nan: 100 mo preparado contm 70mg de Ca e 46mg de P Enfalac 95mg de Ca e
53mg de P para cada 100mL preparado
-FM85 51mg de Ca e 34mg de P cada 5g do p (dissoluo 1g em 20mL leite
humano)
-Enfamil e Similac 85mg Ca e 45mg P para cada 100mL de soluo.
Alguns servios adicionam o Gluconato de Ca e o Fosfato acido de potssio no leite
humano para reposio destes minerais. No HRAS usamos o fosfato triclcico 12,9% na
impossibilidade de usar um fortificante do leite humano ou quando o prematuro j esta
com adieta toda ao seio.
Fazemos o calculo da taxa de aquisio intrauterina Ca 120mg/kg/dia e P 60mg/Kg/dia,
descontamos o que vai no leite ingerido (capacidade gstrica 30mL/Kg) e o volume total
dividido em 4 tomadas ao dia.
Exemplo: Bebe com1330g e recebendo dieta 20mLx8

Necessidade /dia Ca 156mg. Na dieta recebe 38mg. Os 118mg que faltam

de Ca ser suplementado com 2,3mL de fosfato triclcico 12,9% divido em 4 tomadas
0,5mL /vez.

Bebe com 2000g e suco ao seio exclusivo calcular a capacidade

gstrica em torno de 30mL/Kg.
Necessidade /dia Ca 240mg. Na dieta recebe ,em media,115mg Ca. Suplementar o
restante de Ca com 2,3mL de Fosfato triclcico 12,9% dividido em 4 tomadas.

Enfim, resumindo os estudos...

O estudo de Kelly A et al aqui Apresentado trata-se de ma avaliao da prtica de 338
Neonatologistas dos Estados Unidos, representando 246 UTIN, atravs de um
questionrio, quanto triagem da doena metablica ssea (DMO). Os testes usados
para o screening e progresso da doena mais frequentes foram a calcemia, a
fosfatase alcalina (FAL: valor de corte >500 IU/L; os seus nveis podem no ser
confiveis na vigncia do uso de corticoides que podem suprimir os seus nveis; melhor
marcador do risco de fraturas) e o fsforo srico (88.1 a 94,4. Os pontos de cortes mais
comuns foram a idade gestacional <28 semanas e peso ao nascer<1000g. A
interveno primria mais comum tanto para prevenir (93,4%) como para tratar
(83,1%) foi a fortificao do leite humano (se no fortificado, s oferece um tero do
nvel de clcio e fsforo oferecido no meio intrauterino). O leite humano do Banco tem
ainda menores quantidades de clcio e fsforo! No tratamento a suplementao de
Vitamina D, clcio e fsforo foram amplamente utilizados (65 a 67% e a fisioterapia em
19%. Informaes de estudo recente Egpcio (Abdallah EA et al, 2 016), mostram que o
valor de corte da FAL srica (biomarcador confivel nos pr-termos <32
semanas e peso ao nascer <1000g) no qual a osteopenia detectada de 500
UI / L com 100% de sensibilidade e 80,77% de especificidade! Valores >800 IU/L
por 2 semanas consecutivas est recomendada radiografias de pulso e/ou de joelhos.
Estudo coreano (Lee J et al, 2016) mostrou que fsforo baixo prolongado com 2-3
semanas ps-natais com elevao da FAL com 4-5 semanas, correlacionaram-se com
diminuio da densidade mineral ssea, avaliada atravs da densaitometria ssea
(FAL>650IU/L revelou baixa densidade mineral ssea com 80% de sensibilidade e 64%
de especificade). Estudo israelense (Moyer-Mileur L et al, 1995) mostrou que iniciar na
primeira semana de vida movimentos de extenso e flexo passiva de
membros superiores e inferiores durante 5 minutos /dia, 5 dias por semana
at a alta atenuou a diminuio da perda ssea.
Paulo R. Margotto

OBRIGADO!
Yuji

Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF