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Por que os custos com internao dos planos de sade so os que mais crescem?
Francine Leite Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo

Sumrio Executivo
o O valor mdio das internaes (total das despesas com internaes dividido pelo

nmero de internaes) ocorridas em uma amostra de mais de 1 milho de beneficirios de planos de sade individuais variou 54,9% entre 2008 (R$ 7.595) e 2012 (R$ 11.764). Para o perodo entre 2008 e 2012, a variao do IPCA foi de 24,3%;
o Para o perodo de 12 meses encerrado em jun/12 (em relao ao perodo de 12

meses encerrado em jun/11), o ndice de Variao do Custo Mdico Hospitalar, medido pelo IESS (VCMH/IESS) atingiu o pice da srie histrica (16,4%), sendo que essa acelerao foi impulsionada principalmente pelo aumento dos custos das internaes (16,6%);

o A taxa de internao na amostra estudada (nmero de internaes dividido pelo nmero de beneficirios), entre 2008 e 2012, atingiu o mnimo de 21,2% (2009) e o mximo de 22,9% (2008), com pequena variao entre os perodos estudados. Porm, ressalta-se que essa taxa superior s do SUS e s de pases desenvolvidos
o No perodo de 2008 a 2012, o custo de internaes para os planos de sade (total

de despesas do plano de sade com internaes de beneficirios dividido pelo nmero de beneficirios) variou 53,7%, sendo que os itens com maior variao foram: dirias hospitalares (68,8%), seguido por materiais (60,4%) e medicamentos(59,4%). Esses valores so elevados, considerando que a variao do IPCA foi de 24,3%, nesse perodo de 2008 a 2012. - Ressalta-se que, do aumento total do custo de internao, os materiais contriburam com 24,7%, seguidos por honorrios mdicos (17,5%) e medicamentos (17,3%).

2013 Participao (%) no gasto total com internao

(amostra IESS, 2012)

Componentes

Variao do custo* (2008-2012) 60,4% 55,1% 59,4% 46,6% 68,8% 43,9% 17,4% 53,7%

% do aumento nominal do custo* de internao 24,7% 17,5% 17,3% 13,6% 16,4% 8,3% 2,1% 100,0%

Materiais Honorrios Mdicos Medicamentos Outros Dirias Taxas SADT Total

23,0% 17,2% 16,2% 15,0% 14,1% 9,5% 5,1% 100,0%

* Custo: (total de despesas do plano de sade com internaes de beneficirios dividido pelo nmero de beneficirios)

o Ressalta-se ainda que, em 2012, o valor dos materiais compe a maior parcela do custo total das internaes. Conforme mostra a tabela abaixo, em 2012, 23,0% do gasto total com internao foi com materiais, seguido pelos honorrios mdicos (17,2%) e medicamentos (16,2%), que juntos correspondem a mais de 50% do custo total de uma internao; o Estima-se que o valor total das internaes pagas pelos planos de sade em 2012, de R$ 37,6 bi, com base na distribuio dos gastos de nossa amostra, esteja decomposto da seguinte forma:
Participao (%) no gasto total com internao
(amostra IESS, 2012)

Componentes

Gasto estimado com internao na Sade Suplementar em 2012 (em R$ bilhes) 8,6 6,5 6,1 5,6 5,3 3,6 1,9 37,6

Materiais Honorrios Mdicos Medicamentos Outros Dirias Taxas SADT Total

23,0% 17,2% 16,2% 15,0% 14,1% 9,5% 5,1% 100,0%

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Introduo
A variao dos custos mdico-hospitalares medida pelo VCMH/IESS1 tem se apresentado sistematicamente maior que inflao geral (IPCA-IBGE e IPC-FIPE) e do setor de sade (IPC Sade - FIPE)2. No entanto, esse um fenmeno ocorre tambm em outros pases alm do Brasil. Uma das razes o fato dos custos que recaem sobre os planos de sade no dependerem apenas da variao de preo dos itens de assistncia sade, mas tambm da variao de frequncia de utilizao desses itens. Por exemplo, se um procedimento tem seu preo e sua frequncia de utilizao aumentados, a variao ser bem maior do que se esse aumento tivesse ocorrido apenas no preo. Outra explicao para o aumento dos custos com sade a introduo de novas tecnologias, que podem trazer preos maiores e tambm maior frequncia de utilizao3. Este estudo tem como objetivo analisar a evoluo do custo da internao que considera frequncia e preo - a partir da variao de custos de seus componentes. Para essas anlises foram utilizadas as informaes de prmio de risco4 de uma amostra de beneficirios de planos individuais ofertados por quatro operadoras de grande porte. Para isso foi utilizada uma amostra de planos individuais de 4 grandes operadoras (medicinas de grupo e seguradoras), que totalizam mais de 1 milho de beneficirios. Entre os grandes grupos de procedimentos (consultas, exames, terapias e internaes) que compem a amostra de dados utilizada neste estudo, o grupo das Internaes o que tem apresentado maior variao de custo no perodo mais recente, como se pode observar na Figura 1. Enquanto o VCMH/IESS-Internao foi de 53,7% no acumulado entre 2008 e 2012 (relao entre o custo mdio da internao de jul/11 a jun/12 e ao custo mdio de jul/07 a jun/08), a variao do IPCA/IBGE foi de 24,3%, a do IPC/FIPE de 19,0% e a do IPCSade/FIPE de 22,5%5.

Para saber mais sobre o VCMH/IESS, veja em: http://www.iess.org.br/html/LivretoVCMHvssite.pdf Para o clculo desse ndice, acompanha-se a evoluo dos preos dos seguintes itens: contrato de assistncia mdica, servios mdicos e laboratoriais (mdico, dentista, laboratrio de anlises, radioclnica), remdios e produtos farmacuticos (anti-infecciosos sistmicos, aparelho locomotor, pele e mucosas, aparelho cardiovascular, vitaminas, aparelho respiratrio, aparelho digestivo, modificadores do metabolismo, sistema nervoso, oftalmolgicos, aparelho geniturinrio, algodo hidrfilo, curativo pronto, soro fisiolgico, emplastro), aparelhos corretivos e medidores (aparelho dentrio, aparelho auditivo, armao de culos, lentes de culos, lentes de contato, inalador, medidor de presso).. 3 Ver "Health Care Costs, a Primer. Key informtation on health care costs and their impact". The HenryJ. Kaiser Family Foundation, maio 2012. Weblink: http://kff.org/health-costs/report/health-care-costs-a-primer/ (acessado em 24/jul/2013). 4 Despesa assistencial por exposto. 5 Para os clculos da variao acumulada dos ndices IPCA, IPC e IPC-Sade no perodo, considerou-se a mdia dos nmeros ndices desses mesmos perodos.
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Para o perodo encerrado em jun/12 (em relao ao perodo encerrado em jun/11), o ndice VCMH/IESS atingiu o pice da srie histrica (16,4%), sendo que essa acelerao foi impulsionada principalmente pela variao dos custos das internaes (16,6%);
Figura 1: Variao dos custos mdico-hospitalares, segundo grandes grupos de procedimentos para os perodos encerrados entre dez/2007 e jun/2012.

Fonte: Amostra de beneficirios de planos individuais de operadoras de planos de sade de grande porte

Os itens de uma internao

A indicao para uma internao pode ser clnica ou cirrgica. A clnica est associada realizao de exames ou a tratamentos clnicos, no invasivos . J a cirrgica relaciona-se diretamente preparao, realizao e recuperao de cirurgias eletivas ou de emergncia. Dependendo do tipo da indicao para a internao (clnica/cirrgica), da prescrio teraputica, da gravidade do estado de sade do paciente, do tempo de permanncia hospitalar, entre outros, a cesta da internao ser composta por diferentes quantidades dos seguintes itens: o Dirias: corresponde estadia no hospital, inclui alimentao, roupa de cama e banho e outros itens relacionados ao quarto ou enfermaria. Os preos das dirias podem variar conforme o padro de acomodao, assim como em hotis; o Taxas: corresponde a valores administrativos, cobrados pela admisso do paciente, seu registro, entre outros. Pode incluir, ainda, taxas sobre a utilizao de sala para realizao de cirurgias e aluguel de equipamentos, como respiradores, desfibriladores, bombas de infuso etc; o Honorrios mdicos: correspondente visita do mdico no leito do paciente, honorrios cirrgicos, de procedimentos clnicos, de parto, de visita, entre outros;

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o Materiais: abrange uma ampla quantidade de insumos, que pode ir desde esparadrapo a materiais invasivos para aplicao de medicamentos, entre outros, incluindo rteses, prteses e materiais especiais (OPME); o Medicamentos: inclui toda a medicao que prescrita para o paciente durante sua internao desde analgsicos a quimioterpicos injetveis); o SADT (Servios de Apoio Diagnose e Terapia): inclui exames diagnsticos e terapias necessrias durante a internao, como, por exemplo, uma tomografia computadorizada ou uma hemodilise; o Outros: inclui demais itens passveis de cobrana que no se enquadram nas categorias anteriores. No necessariamente a cesta de uma internao contm todos esses itens e, como dito anteriormente, as quantidades podem variar. Dessa forma, o custo da internao pode apresentar variaes muito expressivas. Entre 2008 e 2012, com base na amostra utilizada neste estudo, o custo mdio de uma internao aumentou de R$ 7.595 para R$ 11.764. A taxa de internao (total de internaes dividido pelo total de beneficirios) nesse mesmo perodo no oscilou muito (-0,2 ponto percentual), atingindo o mnimo de 21,2% (2009) e o mximo de 22,9% (2008). importante ressaltar que a taxa de internao dessa amostra maior do que a encontrada tanto no SUS (5,7 para cada 100 habitantes, em 2018 e 2012)6 como em pases desenvolvidos, como os EUA, por exemplo (taxa de internao igual a 7,9%7). Observa-se, portanto, que a taxa de internao da sade suplementar brasileira quatro vezes maior do que a observada no SUS e o triplo da observada nos Estados Unidos.
Figura 2: Composio do gasto total com internao, segundo itens para o perodo encerrado em jun/2008 a jun/2012.

Fonte: Amostra de beneficirios de planos individuais de operadoras de planos de sade de grande porte

Informaes de internao e populao obtidas pelo http://tabnet.datasus.gov.br. Acesso em 25 de julho de 2013. 7 http://www.cdc.gov/nchs/fastats/hospital.htm

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No perodo entre 2008 e 2012, na amostra analisada, o custo mdio da internao variou 53,7%, sendo as dirias o grupo com maior crescimento, como se observa na Figura 3. A segunda maior variao foi a de materiais, com um aumento de 60,4% no seu custo mdio por internao. Em 2012, os materiais responderam por 23,0% do gasto total da internao, seguidos pelos honorrios mdicos (17,2%) e medicamentos (16,2%). Juntos, estes trs itens tiveram contribuio superior a 50% durante todo o perodo analisado (Figura 2).
Figura 3: Variao (%) do custo mdio da internao, segundo itens para o perodo encerrado em jun/2008 a jun/2012.

Fonte: Amostra de beneficirios de planos individuais de operadoras de planos de sade de grande porte

Para estimar o quanto cada componente contribuiu com essa variao do custo de internao, calculou-se o aumento em valores nominais do prmio de risco de internao total e para cada componente, entre os perodos de 2008 e 2012, que resultaram na variao de 53,7%. O componente de Materiais contribuiu com 24,7% dessa diferena, como se pode observar na Tabela 1 esse e outros componentes da internao.

2013 Tabela 1: Estimativa do peso dos itens de internao na composio da variao do custo de internao. Participao Variao do % do aumento (%) no gasto custo* nominal do custo* de Componentes total com (2008-2012) internao internao
(amostra IESS, 2012)

Materiais Honorrios Mdicos Medicamentos Outros Dirias Taxas SADT Total

23,0% 17,2% 16,2% 15,0% 14,1% 9,5% 5,1% 100,0%

60,4% 55,1% 59,4% 46,6% 68,8% 43,9% 17,4% 53,7%

24,7% 17,5% 17,3% 13,6% 16,4% 8,3% 2,1% 100,0%

No ano de 2012, segundo dados divulgados pela ANS 8, o setor de sade suplementar teve um dispndio de R$ 37.638.510.265 somente com internaes. Pressupondo que os gastos do setor de sade suplementar se comportem como o dessa amostra estudada, podemos estimar o quanto esse setor movimentou economicamente outros setores da economia. Essas estimativas esto descritas na Tabela 2.
Tabela 2: Simulao dos gastos com internao na sade suplementar. Componentes Materiais Honorrios Mdicos Medicamentos Outros Dirias Taxas SADT Total
Fonte: ANS, VCMH/IESS. Elaborao: IESS.

% do gasto Amostra IESS 23,0% 17,2% 16,2% 15,0% 14,1% 9,5% 5,1% 100,0%

Gasto estimado Sade Suplementar (em R$ bilhes) 8,6 6,5 6,1 5,6 5,3 3,6 1,9 37,6

Aumento do custo com materiais

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Dados divulgados na 2 edio do Mapa Assistencial, em maro de 2013,

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O aumento dos custos relacionados a materiais tm sido um desafio para o setor de sade, tanto pblica quanto suplementar. Um dos motivos para esse aumento de custo, alm da introduo de novas tecnologias, a assimetria de informao, tanto de produtos quanto de preos, principalmente em relao aos materiais especiais. Em relao aos produtos, o mercado possui uma grande quantidade de marcas e tipos, sem nomenclatura padronizada, o que dificulta a comparabilidade e, consequentemente, a concorrncia. Assim, por exemplo, se o mdico indica o produto x, a assimetria de informao torna muito difcil identificar um produto similar de menor preo e mesma qualidade/efetividade. H vrias formas como a assimetria de informao gera aumento no preo de materiais de sade. Por exemplo, como muitos desses produtos so importados, h um aumento do valor de fbrica pelas empresas distribuidoras. Alm disso, at uma prtese ser implantada numa pessoa, esse dispositivo pode passar por vrios intermedirios, o que aumenta tambm o seu preo. Siciliani (2006)9 observou em seu estudo que se a gravidade do paciente uma informao privada conhecida apenas pelo provedor, o hospital tem um incentivo em oferecer o tratamento cirrgico para os pacientes de baixa gravidade. Segundo Donahoe e King (2012)10, em 2010 os gastos com dispositivos mdicos nos EUA corresponderam a US$ 156,3 bi (6% do gasto total com sade). Entre 1989 e 2010 esse gasto aumentou a uma taxa mdia anual de 7,4%, enquanto os gastos totais aumentaram a uma taxa de 6,8%. Um dos fatores desse aumento pode ser em decorrncia da assimetria da informao, no caso dos dispositivos mdicos, pela falta de transparncia de preo e de efetividade (Lerner et al. 2008)11. Esses autores afirmam que o fim dessa assimetria de informao iria ajudar os hospitais a julgar melhor o custo e a eficcia desses dispositivos e negociar menores preos e alinhar os incentivos de hospitais e mdicos. Estima-se que o segredo de preo que certos fabricantes praticam afeta cerca de 60% de quase US$ 112 bilhes do custo de todos os dispositivos mdicos, aumentando a rentabilidade dos fabricantes (Lerner et al. 2008).

Aumento do custo com medicamentos e honorrios mdicos

Luigi Siciliani. Selection of treatment under prospective payment systems in the hospital sector. Journal of Health Economics, Volume 25, Issue 3, May 2006, Pages 479499. 10 Disponvel em: http://www.lifechanginginnovation.org/sites/default/files/files/Oct%202012%20King%20Report%20FINAL.pdf. Acesso em 26 de julho de 2013. 11 Disponvel em http://content.healthaffairs.org/content/27/6/1560.full.html. Acesso em 26 de julho de 2013.
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Medicamentos, o terceiro item com maior variao de custo no perodo (59,4% ante 24,6% do IPCA), tambm pode ter seu preo influenciado por taxas de comercializao e margens de intermedirios ao longo da cadeira produtiva, embora os medicamentos possuam preo mximo de reajuste pela Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED). Outro fator que pode ter contribudo que a populao hospitalizada pode ter feito uso de uma maior quantidade de medicamentos de preos mais elevados. Entretanto, ressalta-se que medicamentos so um componente gerencivel, por existirem os medicamentos genricos, que so substitutivos aos mais caros, de marca fato que ainda no ocorre com materiais, principalmente os especiais. Os honorrios mdicos tambm variaram mais que a maior parte dos outros itens no perodo estudado (55,1% ante IPCA de 23,4%). Isso pode ter sido influenciado por campanhas efetuadas por associaes mdicas para reajustes de honorrios, bem como por possveis alteraes da forma de remunerao dentro dos prestadores e repassados aos planos de sade. Diferente de materiais e medicamentos, os honorrios mdicos so de negociao menos flexvel. Dessa forma, para se compensar o aumento do custo preciso uma maior cobrana no que tange qualidade do atendimento e a sua eficincia, aumentando assim a relao de custo-efetividade.

Consideraes finais
Os custos mdico-hospitalares crescem acima da inflao e o principal responsvel por essa acelerao o grupo de internaes. Nas internaes, materiais e medicamentos so os itens cuja contribuio para o custo mdio da internao mais tem se elevado nos ltimos cinco anos. Frente a esse desafio, preciso uma reestruturao do sistema no que tange assimetria de informao, bem como alternativas que visem a sustentabilidade do setor de sade suplementar.