INFECES NEONATAIS Sepse Diagnstico: 1- identificar o fator de risco 2- manifestaes clinicas 3- exames laboratoriais 1- Identificao dos fatores de risco

Sepse precoce: - TP em gestao <35-37 semanas - bolsa rota h mais de 18h - cerclagem - procedimentos de medicina fetal nas ultimas 72h - itu materna sem tratamento ou em tto a menos de 72h - febre materna nas ultimas 48h - corioamnionite - colonizao pelo estreptococo B em gestante sem profilaxia intra-parto

Sepse Tardia: - prematuridade - tempo de internao prolongado (>1 semana) - Cirurgias - Violao das normas de prevenao e controle de infeco hospitalar, como higinizao das m e desinfeces dos abientes inadequadas, superlotao etc Manifestaes clinicas Sinais e Sintomas mais comuns: - Desconforto respiratrrio (taquipneia, bradpneia ou apneia) - Instabilidade hemodinamica - hipoatividade ou letargia - Intolerancia alimentar - Vmitos - Distenso abdominal - Instabilidade trmica - Hipotonia - suco debil - ictericia - Hepatomegalia - hiper ou hipogliceemia - acidose metabolica - convulses - CIVD Exames Laboratoriais Hemocultura - Padro ouro Hemograma 1 ponto para cada uma das seguintes caracteristicas: - Leucocitose - Neutrofilia ou neutropenia - Elevao de neutrofilos iaturos - Indice neutrofilico aumentado - Razo dos neutrofilos imaturos sobre os segmentados >= a 0,3 - Alteraes degenerativa nos neutrofilos com vacuolizao e granulao txica - Plaquetopenia (<150.000) Se >3 pontos = sensibilidade de 96% PCR

dois desvios padro acima do valor normal usualmente detectavel aps 6-18h do inicio do processo inflamatrio, alcanando o pico em 8-60h, caindo prontamnte aps instituio da terapia Liquor - Cultura com antibiograma e bacterioscopia, provas bioquimicas e exame citolgico - aumento de leucocitos e predominio de pmn, elevao da proteina e diminuio da glicos e Urocultura No empregada na rotina de investigao de sepse neonatal, exceto naquele recm-nascido com diagnstico fetal de malformao do trato urinrio ou suspeita de infeco urinria. Citocinas Tm sido estudadas como marcadores fidedignos de infeco neonatal, particularmente In terleucina-6 (IL-6), Fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e Interleucina-1 (IL-1). Sensibilidade para IL-6 de 75% a 90% nas primeiras 24 horas de infeco. Critrios Diagntico - Anvisa A. Infeco Primria da Corrente Sangunea Laboratorial da) IPCSL(laboratorialmente confirma

Critrio 1 - Uma ou mais hemoculturas positivas por micro-organismos no contaminant es da pele e que o micro-organismo no esteja relacionado a infeco em outro sitio; CRITRIO 2: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa no infecc iosa reconhecida e sem relao com infeco em outro local (discutir com medico assisten te do RN): -- Instabilidade termica*; Bradicardia*; Apneia*; Intolerancia alimentar*; Piora do desconforto respiratorio*; Intolerancia a glicose*; Instabilidade hemodinamica*; Hipoatividade/letargia*. -- Micro-organismos contaminantes comuns da pele (Estafilococo coagulase negativ a difteroides, Proprionebacterium spp., Bacillus spp., ou micrococos) cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com interva lo maximo de 48 horas entre as coletas; Estafilococo coagulase negativa cultivado em pelo menos 01 hemocultura periferica de paciente com cateter vascular central (CVC);

Infeco Primria da Corrente Sangunea Clnica IPCSC (semconfirmao microbiolgica) ou se lnica Devera apresentar um dos seguintes criterios (discutir com medico assistente do recem-nascido): CRITRIO 1: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhec ida: Instabilidade termica*; Apneia*; Bradicardia*; Intolerancia alimentar*;

Piora do desconforto respiratorio*; Intolerancia a glicose*; Instabilidade hemodinamica*; Hipoatividade/letargia*. + todos os seguintes critrios: Hemograma com = 3 parmetros alterados e/ou Proteina C Reativa quantitativa altera da Hemocultura no realizada ou negativa; Ausncia de evidencia de infeco em outro sitio; Terapia antimicrobiana instituda e mantida pelo medico assistente. Tratamento Terapia de suporte: Monitorizao ( cardiaca, ons, disturbios metablicos) Assistncia ventilatoria Abordagem do choque Nutrio parenteral Antibioticoterapia Depende do conhecimento da prevalncia e susceptibilidade dos micro-organismos pr esentes em cada instituio. Sepse Precoce: ampicilina + gentamicina (strepto grupo B, E.coli, listeria) Sepse Tardia:Oxacilina+ amicacina (stafilo coag nega, S.aureu) Nas unidades de elevada prevalncia de estafilococos coagulase negativos e re sistentes oxacilina, a vancomicina deve ser empregada. Uma droga de largo espect ro para Gram-negativos como a cefepima tambm pode ser utilizada.

Meningite Ocorre entre o nascimento e o 28 dia de vida Agentes chegam ao SNC por via hematogenica (+ comum) Associada sepse neonatal em +- 75% Streptoccocus grupo B Escherichiacoli Listeria monocytogenes e , menos frequente mente outros organismos gram-negativos (espcies de Klebsiella, Enterobacter e Ps eudomonas). Mais raramente: Flavobacterium meningosepticum, Ci trobact r, Staphi loccocus epidermidis e aureus.

Estes dois ltimos, juntamente com agentes fngicos, em geral esto associados a situaes especficas, como leses abertas, derivaes ventrculoperitoniais, ventilao mecnica e pr turidade com hospitalizao prolongada. Fatores de Risco - Prematuridade - Baixo peso ao nascer - Gemelaridade - Sexo masculino - Asfixia - Manobras de ressuscitao - Ruptura prematura de membranas - Febre materna periparto - ITU - Corioamnionite

- Hemorragia cerebral Manifestaes Clinicas Recusa alimentar, letargia, vmitos, febre ou hipotermia. Apneia, tremores, convulses, irritabilidade, alterao da conscincia . Desconforto respiratrio, apnia, ictercia, diarria. Sinais focais: hemiparesia, acometimento de 7, 3 e 6 pares cranianos. Abaulamento de fontanela e rigidez de nuca so raros. Critrios Diagnsticos Devera apresentar pelo menos 01 dos seguintes criterios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado do liquor E instituicao de terapia antimicrobi ana especifica pelo medico assistente. No caso de germes contaminantes comuns da pele, (difteroides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Estafilococos coagulase negativa ou micrococos) valorizar a e volucao clinica do paciente. CRITRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhe cida: Instabilidade termica (temperatura axilar acima de 37,5 C ou menor que 36,0 C); Apneia; Bradicardia; Abaulamento de fontanela anterior; Sinais de envolvimento de pares cranianos; Irritabilidade; Convulsao; Instituicao de terapia antimicrobiana para meningite pelo medico assistente. E pelo menos 1 dos seguintes: Exame do liquor alterado com aumento dos leucocitos, e pelo menos 1 dos seguintes : Aumento de proteinas ou diminuicao da glicose ou; Bacterioscopia positiva no liquor. Tratamento Semelhante ao da sepse: ampicilina + gentamicina Cefalosporina de 3 gerao (cefotaxima) Fungo: anfotericina Colher liquor no incio, meio(48-72h) e fim do tratamento.

Complicaes Mais frequente: ventriculite intenso processo inflamatrio no epndima e presena de bactrias no lquido cefalorraquid iano ventricular, com formao de bridas e tufos de tecido glial que se projetam no lmen ventricular, levando obstruo do sistema de drenagem do liquor. de difcil teraputica pela pouca penetrao antibitica, tornando-se um reservatrio micro iano. Estes RN evoluem freqentemente com hidrocefalia pelo processo obstrutivo as sociado. A sndrome convulsiva atinge 50% dos RN

Outras complicaes : sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIHAD), hi rocefalia, abscesso cerebral, hemorragia intracraniana, leucomalcia e coleo subdura l,

Estreptococo do grupo B (EGB) Recm-nascido (RN): sepse e pneumonia ou, mais raramente, meningite. Transmisso vertical: EGB presente na vagina da gestante colonizada. Rastreamento: - Cultura de secreo vaginal e retal, colhidas por SWAB, para EGB, entre a 35 e a 37 semanas de gestao, para todas as gestantes. Estima-se que cerca de 10 a 30% das gestantes so colonizadas de forma transitria, intermitente ou persistente e que, na ausncia de qualquer interveno, 1 a 2% dos recm -nascidos desenvolvero a infeco. Antibioticoprofilaxia intraparto: indicaes RN prvio infectado pelo EGB. Bacteriria pelo EGB em qualquer trimestre desta gestao. Cultura para EGB positiva* Resultado da cultura no conhecido ou esta no foi realizada e na presena de fatores de risco: Parto ou aminiorrexe com IG < 37 semanas ** Bolsa rota = 18 horas Temperatura intraparto = 38C NAAT 1 intraparto positivo par EGB ***

* Se rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes do parto (indepe ndente da presena de fatores de risco) no realizar antibioticoprofilaxia. ** Exceto se paciente submetida a parto cesreo (realizado na ausncia de rotura de membranas prvia e antes do incio do trabalho de parto). *** NAAT: teste mais rpido de amplificao de cidos nucleicos para EGB . Opcional quan do no h dados sobre a colonizao pelo EGB e na ausncia de fatores de risco intraparto. Se NAAT positivo ou negativo na presena de fator de risco intraparto,realizar antibioticoprofilaxia. NO REALIZAR ATB PROFILAXIA CASO: Rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes do parto (independent e da presena de fatores de risco). Paciente submetida a parto cesreo realizado na ausncia de rotura prvia de membranas e antes do incio do trabalho de parto. Gestao anterior com cultura positiva para EGB e cultura negativa nesta gestao. Bacteriria pelo EGB positiva na gestao anterior e negativa na atual. Tratamento Quando iniciar: Aps o incio do Trabalho de Parto ou no momento da ruptura de membranas e manter at o momento do nascimento.

Avaliao diagnstica completa: hemograma+hemocultura+Rx de trax. Avaliao limitada: hemograma+hemocultura. ATB emprica: penicilina ou ampicilina+gentamicina Cultura positiva par o EGB at a 5 semana do parto e/ou presena de fatores de risco: - Parto ou aminiorrexe com IG < 37 semanas ?? - Bolsa rota = 18 horas - Temperatura intraparto = 38C Alguns especialistas recomendam hemograma e PCR com 6 a 12 h e 36 h de vida ENTEROCOLITE NECROTIZANTE A enterocolite necrosante (ECN) uma sndrome clnico-patolgica caracterizada por sina is e sintomas gastrointestinais e sistmicos de intensidade varivel e progressiva, consequente necrose de coagulao do trato gastrointestinal. Multifocal. Unifocal: leo terminal, colo ascendente e parte proximal do colo transverso. Frequncia: prematuros (= 1.500g). uma das emergncias gastrintestinais mais frequentes e graves no perodo neonatal. Fatores envolvidos: Prematuridade Substrato na luz intestinal Colonizao intestinal Leso hipxico-isqumica Mediadores inflamatrios Fatores de Risco Peso ao nascimento = 1500gr Hipxia perinatal Hemorragia materna antecedendo o parto Ruptura de bolsa maior que 36 hs Doena de membrana hialina Hipotermia Hipotenso Cateterismo umbilical Utilizao materna de cocana Manifestaes clinicas Final da primeira semana a segunda semana de vida em RN prematuros. RNT: primeiros dias de vida. Inespecficos: distenso abdominal leve, aumento do resduo gstrico, letargia e instabi lidade trmica . Evidentes: com distenso abdominal pronunciada, enterorragia, sinais de peritonite , sepse, choque sptico e insuficincia de mltiplos rgos. Achados clnicos mais sugestivos - Distenso abdominal - Vmitos alimentares e/ou biliosos - Presena de sangue nas fezes Diagnstico Clnico: sinais e sintomas. Radiografia simples de abdome: - Pneumatose intestinal - Distenso de alas intestinais - Pneumoperitnio Laboratorial: plaquetas, leuccitos, PCR, hemocultura

CRITRIO 1: pelo menos 02 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhe cida: - Vmitos; - Distenso abdominal; - Resduos pr-alimentares ou sangue nas fezes (micro ou macroscpico) E Pelo menos 01 das seguintes alteraes radiolgicas abdominais: - Pneumoperitnio; - Pneumatose intestinal; - Alas do intestino delgado imveis (que no se alteram em exames radiolgicos seriados). Obs.: Para fechar critrio diagnstico aguardar o resultado do achado do intra-opera trio nos casos cirrgicos. Alteraes Radiolgicas Imagens lineares radiolucentes, visveis na parede das alas intestinais Radiografia simples de abdome em posio ortosttica com raios horizontais (RN suspenso) evidenciando pneumoperitnio abaixo das hemicpulas diafragmticas TRATAMENTO CLNICO Monitorizao clnica Monitorizao laboratorial Monitorizao radiolgica Descompresso do trato gastrintestinal Jejum oral Nutrio parenteral Controle do processo infeccioso Manuteno de equilbrio hidroeletroltico Manuteno hemodinmica e respiratria Derivados do sangue Analgesia Tratamento Cirurgico Emergncia cirrgica mais comum no perodo neonatal. Pneumoperitnio: a nica indicao absoluta de interveno cirrgica. Indicaes relativas (relacionam-se necrose de alas intestinais): - Peritonite evidenciada pela intensa dor palpao abdominal - Eritema periumbilical ou edema de parede abdominal - Massa abdominal palpvel fixa - Paracentese com lquido abdominal marrom ou bactrias - Deteriorao clnica, geralmente acompanhada de acidose respiratria, neutropenia e pl aquetopenia. Procedimentos: - Drenagem peritoneal. - Laparotomia exploradora: inventrio da cavidade abdominal e resseco dos segmentos intestinais necrosados seguida de anastomose primria ou enterostomias. Complicaes Pneumoperitnio Obstruo intestinal Sndrome da m absoro Sndrome do intestino curto Fstulas ntero-cutneas ou ntero-entricas

Onfalite a presena de sinais inflamatrios na regio umbilical e periumbilical. O coto umbilical porta de entrada para infeces sistmicas: o tecido desvitalizado ex celente meio para o crescimento bacteriano. Apresentao: 2 ao 3 dia de vida. Clinica Eritema e/ou indurao da regio umbilical e periumbilical, associados a exsudado sero so ou purulento do coto umbilical e dos tecidos acometidos. Mais comuns: - Gram-positivas: S. aureus, S. pyogenes - Gram-negativas: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus mira bilis Fatores de risco Parto septico Ruprema Laqueadura do cordao sem assepsia adequada Prematuridade Cateterizao umbilical Exame fsico Laboratorial: Hemograma, PCR, hemocultura, cultura da secreo umbilical Critrios Anvisa: CRITRIO 1: eritema e drenagem purulenta do coto umbilical. CRITRIO 2: eritema e/ou drenagem serosa do umbigo E Pelo menos um dos seguintes: - Cultura positiva do material drenado ou colhido por aspirao com agulha. - Hemocultura positiva. Tratamento e Preveno Tratamento: - Cuidados locais com o coto umbilical: limpeza com lcool a 70% ou clorexidine a 4%. - ATB EV conforme agente etiolgico e presena de complicaes. Preveno: - Parto e ligadura do cordo em condies asspticas - Higienizao do coto umbilical: lcool a 70% ou clorexidine a 4% (4 a 6xdia) Celulite da parede abdominal ou fascete necrosante Sepse Peritonite Flebite ou arterite umbilical Trombose da veia heptica Abcesso heptico Endocardite