Seguro de Sade

Allianz Sade Subsistemas

Proposta de Seguro
Escritrio comercial Mediador Data de incio (00h00 do dia): Nmero empregado Durao: Ano e seguintes Nova Alterao Aplice Substitui a aplice: Data aniversria (dia/ms): 0 1 0 1

Dados Gerais:
Tomador do Seguro/Proponente Nome Morada Cdigo postal E-mail Data de nascimento/Constituio Documento identificao Profisso/Atividade Identificao do subsistema do SNS Forma de Pagamento Fracionamento: Anual Semestral Trimestral Mensal (sujeito a frao mnima) Estado civil/Forma social Nmero Localidade Concelho Telefone Telemvel Fax CAE NIF

(na falta de informao considerar-se- a periodicidade mensal do pagamento) Forma de cobrana: DACB

Autorizao de Dbito em Conta IBAN

Mdulos:
Plano 1 Garantias Plano 2 Plano 1 Plano 2 Despesas comparticipadas pela ADSE (1) Despesas no comparticipadas pela ADSE Dentro da Rede Allianz Sade A cargo da Pessoa Segura 20.000,00 Hospitalizao e Cirurgia 10.000,00 1.000,00 Parto 1.000,00 Parto Normal ou IIG Cesariana Assistncia Ambulatria 2.000,00 1.000,00 Consulta Consultas de Urgncia Meios Auxiliares Diagnstico Tratamentos Prteses e Ortteses 1.500,00 1.000,00 Sub-limite para Aros e Lentes 150,00 100,00 2 Opinio Mdica Sem limite Sem limite 250,00 250,00 Estomatologia Reembolso Estomatologia Dental (2) - Carto de utilizao com co-pagamentos
(1) (2)

Fora da Rede A cargo da Pessoa Segura 100% 100% A cargo da Allianz 0% 0%

A cargo da Allianz 90% 90%

A cargo da Pessoa Segura 15% 15%

A cargo da Allianz 85% 85%

10% 10%

10%

90%

15%

85%

100%

0%

20% 20% Sem limite 20%

80% 80% 80%

50% 50%

50% 50% Sem limite

100%

0%

50%

50%

ou outro Sub sistema de sade obrigatria a utilizao da rede Allianz Dental

Regime Contributivo do Contrato:

O tomador participa com: % dos prmios dos empregados/associados % dos prmios dos cnjuges % dos prmios dos filhos

695 - 12/2013 (1/2)

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Coletiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet: www.allianz.pt

Allianz Sade Subsistemas

Observaes:

O Tomador do Seguro, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatido todas as circunstncias do seu conhecimento e relevantes para a apreciao do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Seguradora em erro na apreciao do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invoque a anulao do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de reteno dos prmios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alterao do contrato e do respetivo prmio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexatamente. A Allianz Portugal apreciar a presente proposta, podendo aceit-la ou recus-la. A sua aceitao far-se- sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro declara tambm que lhe foram dadas a conhecer todas as condies que regulam este Contrato de Seguro.
Tomador do Seguro/Proponente

Data

Regime legal aplicvel aos Prmios (Decreto-Lei n 72/2008, de 16/Abril): A cobertura dos riscos depende do prvio pagamento do prmio. A falta de pagamento do prmio ou frao, na data devida, impede a prorrogao do contrato e implica a resoluo automtica nessa mesma data. A falta de pagamento de um prmio de montante varivel ou de um prmio adicional resultante de uma modificao do contrato fundada num agravamento superveniente do risco, tambm implica a sua resoluo automtica. O no pagamento, at data do vencimento, de um prmio adicional resultante de uma modificao contratual, determina a ineficcia da alterao, subsistindo o contrato com o mbito e nas condies que vigoravam antes da pretendida modificao, a menos que tal se revele impossvel, caso em que se considera resolvido na data do vencimento do prmio no pago. Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos sero processados e armazenados informaticamente e destinam-se utilizao nas relaes contratuais com a Allianz Portugal e seus Subcontratados. O Proponente poder ter acesso informao que lhe diga respeito, solicitando a sua correco, aditamento ou eliminao, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poder proceder recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Pblicos, empresas especializadas e outras unidades econmicas, tendo em vista a confirmao ou complemento dos elementos recolhidos, necessrios gesto da relao contratual. A consulta dos dados pessoais poder ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relao de Grupo, desde que o fim seja compatvel com a finalidade da recolha dos mesmos.

695 - 12/2013 (2/2)

Reservado Allianz Portugal:

Cotao (anexar a simulao/projeto proposta)
Data Escritrio Assinatura Elaborada por N empregado/mediador: Percentagem de mediao utilizada na simulao %