VIABILIDADE DA UTILIZAO DA SEDACO CONSCIENTE VIA INALATRIA EM PROCEDIMENTOS CIRRGICOS IMPLANTOLGICOS FEASIBILITY OF USING CONSCIOUS SEDATION VIA INHALATION

IN IMPLANTOLOGY SURGICAL PROCEDURES Dario Paterno Junior1 RESUMO A reabilitao com implantes atualmente uma alternativa eficaz para a reabilitao bucal, visto que o fator osseointegrao tem demonstrado resultados satisfatrios em reabilita es! "om a evoluo de sistemas de implantes, componentes protticos e recursos de en#ertia, a reabilitao com implantes torna$se um procedimento control%vel no seu ponto de vista pr%tico, embora, um dos grandes desafios para o implantodontista se&a o controle da ansiedade de nossos pacientes frente a estes procedimentos cir'rgicos implantolgicos! A utilizao de f%rmacos intravenosos e via oral &% vem sendo utilizada com freq()ncia em consultrios odontolgicos, porm, promove uma sedao prolongada e produz amnsia em grande parte dos pacientes! *studos demonstram uma alternativa em produzir uma sedao consciente e control%vel e est%vel com +#ido ,itroso -,./0 e /#ig)nio -/.0! A utilizao deste g%s no elimina a import1ncia de alguns f%rmacos pois, em procedimento cir'rgico e#tenso acima de 23 minutos a con&ugao de tcnicas para um mel4or efeito analgsico e anestsico! A sedao consciente com #ido nitroso e #ig)nio em procedimentos cir'rgicos implantolgicos surge como mais uma alternativa para o controle da ansiedade pr$cir'rgica, porm alguns cuidados ess)nciais devem ser seguidos, a utilizao de equipamentos de manuteno e controle dos sinais vitais como5 o#6metro de pulso, controladores de batimentos card6acos, m%scara nasal bem adaptada, 7its de reanimao mdica, evitando o risco de apinias, 4ip#ias e contaminao de ambiente cir'rgico pela e#posio de g%s! Unitermos !i"o Nitroso# Im$%&ntes "ent'rios# se"&()o *ons*iente +

Doutor em 8mplantodontia9 :estre em 8mplantodontia9 Ps$graduao 8mplantodontia!

ABSTRACT ;4e re4abilitation <it4 implants no< is an effective alternative for t4e buccal re4abilitation, t4e factor osseointegration demonstrates satisfactor= results in re4abilitations! >it4 t4e evolution of s=stems of implants, prost4etic components and graft resources t4e re4abilitation <it4 implants becomes a controllable procedure in 4is?4er practical point of vie<, 4o<ever one of t4e great c4allenges for t4e implantolog=t is t4e control of t4e an#iet= of our patients front to t4ese surgical procedures! ;4e use of intravenous and orall= it 4as alread= been used frequentl= in clinics , 4o<ever, t4e= promote a lingering mitigation and it produces amnesia in a large part of t4e patients! @tudies demonstrate an alternative in producing a conscious and controllable and stable mitigation <it4 ,itrous o#ide -,./0 and /#=gen -/.0! ;4e use of t4is gas doesnAt eliminate of an= t4e importance ! ;4roug4 t4e e#istent literature <e <ill demonstrate t4e Beal ris7s of t4is mitigation road, t4eir advantages and disadvantages and t4e correct use and indication of t4is tec4nique in procedures surgical implantololog=! Key words: Nitrous oxide , dental implants, concious sedation .

Introduo
A descoberta do ,./ creditada ao cientista ingl)s 8osep4 Priestle= em 1CC., apesar que este ainda no estava ciente das propriedades anestsicas do g%s! / autor citou1 alguns trabal4os de autores como5 Dav= em 1CDE, com 1C anos, inalou o g%s para avaliar a erupo de seu terceiro molar! /bservou, posteriormente em seus estudos publicados, sensa es agrad%veis, leveza euforia, e#traordin%ria acuidade auditiva e diminuio da dor! A partir do sculo F8F, estudos mostraram interesse pelo ,./ e pelo ter! *m 1G22 >ells assistiu uma demonstrao dos efeitos do g%s 4ilariante em Hartford, "onnecticut, feito pelo professor de qu6mica Iardner "olton! Diante dos resultados positivos da demonstrao do autor no dia seguinte convenceu o Dr! Biggs a e#trair um de seus prprios dentes sob anestesia com o g%s administrado por "olton, e alegou no ter sentido nada! >ells em 1G2E, tentou e#ibir a sua tcnica em :assac4usetts Ieneral Hospital e administrou o g%s em procedimento de e#trao dent%ria, porm o &ovem gritava insistentemente que estava sentindo dor, relatou mais tarde no ter sentido dor alguma, este resultado pode ter sido pre&udicado pelo emprego inadequado da tcnica! A partir deste resultado o autor continuou empregando o g%s somente em sua cl6nica at 1G2G, quando faleceu!

Atualmente cerca de C3!333 consultrios americanos e europeus utilizam o g%s ,./! A sedao consciente com ,./ e /. demonstra ser uma tcnica eficiente no controle da ansiedade pr cir'rgica, visto que o resultado de sua utilizao depende de uma indicao e controle de tcnica adequada! :ostra$se grande utilizao em odontopediatria, odontogeriatria, pacientes especiais e cirurgias odontolgicas!

REVISO DA LITERATURA Bealizaram levantamentos na "l6nica Dent%ria @ugino7i, que dirigida pela Associao Dental @uginami, financeiramente apoiada pela "idade de @uginami, e tecnicamente au#iliada pelo Hospital Jniversit%rio, Jniversidade :dica e /dontolgica de ;quio! Koi instalada para tratamento odontolgico de pacientes portadores de defici)ncia f6sica residentes na cidade de @uginami, ;o7io, que tem dificuldade de fazer tratamento em consultrios particulares! A cl6nica possui um dentista de per6odo integral, 1. dentistas de meio per6odo . dentistas 4igienistas, uma enfermeira e uma au#iliar9 um dos dentistas de meio per6odo trabal4a duas vezes por semana! Desde Dez?D2, foram atendidos 23L pacientes e o nM total de pacientes em Dez?DD foi de D.CN9 DD casos de retardamento mental, NL de autismo e N3 de pacientes epilpticos no grupo mais &ovens9 e LE casos de doenas crebro vascular e .C pacientes de disfuno card6aca no grupo mais vel4o! Ouase todos os pacientes precisavam de cuidados especiais tais como condicionamento, sedao intra venosa sedao com ,./ e anestesia geral! Ouatro casos submeteram$se a anestesia geral no tendo sido constatada nen4uma complicao foi vista entre os casos! "onclu6$se que a "linica tem sido satisfatria, devido a um bom relacionamento entre a Associao Dental, cidade de @uginami e o Hospital /dontolgico.! Analisaram casos monitorando a saturao de /. no sangue em pacientes que receberam sedao consciente e anestesia local em procedimentos cir'rgicos bucal, tendo em vista avaliar os reais riscos de uma 4ip#ia cerebral! A idia do estudo foi avaliar a saturao de /. na molcula de 4emoglobina em pacientes sedados com ,./ e /.! /#6metros e indicadores de freq()ncia card6aca foram instalados uma em cada perna! /s resultados demonstraram que .3,NP dos pacientes apresentaram uma pequena alterao no 6ndice de saturao de /. no sangue, sem danos maiores! A administrao de , ./ com lidoca6na como anestsico local, no apresenta riscos de 4ip#ia! A estat6stica revela uma margem Q3, 3331P na ocorr)ncia uma saturao severa de /. no sangueN!

Afirmou que pacientes que necessitam de procedimentos cir'rgicos orais, devem ser sedados para um mel4or controle da ansiedade e estresse! Becomenda a administrao endovenosa, com valores ideais de concentrao entre 3,.E $ 3,Emg de triazolam, testando que esta medicao produz um efeito mais r%pido, comparada R oral!2 /ptando$se pela via bucal, devero ser adotados os protocolo a seguir5 administrao de Senzodiazepinico -Diazepam 13mg0 meio comprimido na noite anterior R cirurgia e um comprimido, N3 minutos antes da cirurgia! *ste paciente sempre dever% ser conduzido R sala de cirurgia! *m alguns casos quando o efeito no for suficiente, novas doses via oral deveriam ser evitadas devido R dificuldade de controlar ou prever a concentrao e absoro, nestes casos o ,./ deveria ser recomendado com a funo de gerar uma sedao completa, sendo utilizado at o final do procedimento e o paciente sempre deveria estar acompan4ado de um adulto! @egundo o autor, ,./ tem a sua ao sedativa devido ao bloqueio central dos transmissores e#citatrios como acetilcolina e 4istamina! Portanto, sendo combinado as benzodiazepinas ocorreria a potencializao e o bloqueio dos receptores gama, sendo seu efeito seria aumentado! Belataram a import1ncia da utilizao do o#6metro de pulso -medio da quantidade de /. no sangue0 que seria uma e#ig)ncia m6nima durante sedao, e#ceto quando Ttranq(ilizantes secund%rios ou ,./U eram utilizados! / termo Ttranq(ilizantes secund%riosU causaram mal entendimento, a terminologia de Vtranq(ilizantes secund%riosU foi utilizada pelo sub$comit) para incluir somente doses de ansiol6ticos, sedativos usados para tratamento contra a ansiedade, 4=dro#=zine, Senadr=l ;:, ou benzodiazepine -i! e!, diazepam0 administrados oralmente! ,o inclui promet4azine, meperidine! Assim, qualquer prescrio designada como Ttranq(ilizante secund%rioU, utilizava 4idrato de cloro!E A monitorao com o#6metro de pulso era desnecess%ria para este autor, pois a concentrao utilizada nunca ultrapassava dos E3P, e o equipamento utilizado tin4a sua limita es, vazamentos e m% adaptao da m%scara nasal causavam uma diminuio da concentrao do g%s inalado, pois, o paciente inspirava o ar do ambiente &untamente com o ,./! Bealizaram estudos em cinq(enta pacientes que necessitavam de procedimentos cir'rgicos odontolgicos com durao mdia de 2E minutos! Koi utilizado nestes procedimentos uma concentrao de ,./ e /. em C3P de ,./ associado ao Propofol, um anestsico local com .P de lidoca6na, 15133!333 de *pinep4ine e 3,EP Supivacaina e 15.335333 epinep4ine! /btiveram como resultado amnsia em todos os procedimentos,

aus)ncia de dor em 133P dos casos e efeitos colaterais como n%usea em .P e falta de ar em .3P! *stes pacientes foram monitorados com o#6metro de pulso e freq()ncia card6aca!L Bealizou estudos estat6sticos que comprovam a efici)ncia da utilizao da sedao com g%s ,./ e /., controle da ansiedade, conforto cir'rgico, diminuio do tempo cir'rgico, foram comprovadas em seus estudos, porm, em contrapartida ficaram surpresos pela falta de controle da e#posio crWnica do g%s em ambientes cir'rgicos e ambulatoriais! Koi recomendada a utilizao de equipamentos com v%lvulas de segurana e com design mais apropriado, sistemas de ventilao foram indicados para purificao do ar aps utilizao do ,./!C Bealizou controle em duzentas e quarenta e uma sess es de tratamento com sedao de /. e ,./ foram realizadas em 1D2 pacientes passando por cirurgias orais ambulatoriais! Bemoo de mesiodens e implantes dent%rios foram os procedimentos mais freq(entes em grupos de idade acima de 1N anos, enquanto que a remoo de dentes impactados foi predominante em grupos de maior idade! Anestesia local foi usada &untamente com a sedao inalatria em .NG sess es! A concentrao mdia do volume de g%s foi de 13 l?min, concentrao mdia de E3P e durao mdia dos procedimentos de N1 min!G *m 13 sess es -2! 1P0, a sedao no foi aceita, enquanto que em .E -13! 2P0 sess es, o procedimento pWde ser realizado com alguma dificuldade! ,en4uma reao potencialmente perigosa foi notada! *feitos colaterais foram m6nimos e facilmente administrados! An%lise de regresso log6stica revelou que a fal4a, definida por uma aceitao pequena e?ou presena de efeitos colaterais, foi associada com A@A classe . e apreenso geral, especialmente baseada em e#peri)ncias anteriores negativas em tratamento mdico ou odontolgico! A sedao com /. e ,./ um ad&unto confi%vel, eficiente e seguro da anestesia local em crianas saud%veis como tambm em adultos passando por procedimentos cir'rgicos orais ambulatoriais! Belataram procedimentos realizados em 1L. pacientes com problemas cardiovasculares -4ipertenso e pacientes infartados0, todos estes pacientes sofreram algum tipo de interveno cir'rgica bucal, sendo utilizado como anestsico local NP de priloca6na com 3, 3N J?:X felipressina e sedao consciente com ,./ em proporo de E3P de /. e E3P de ,./! ;odos estes pacientes foram monitorados -n6vel de o#igenao no sangue e batimentos card6acos0! "omo resultado demonstrou que DDP dos pacientes no sofreram altera es discrepantes nos batimentos card6acos e n6veis de o#igenao no sangue!D ;eve como ob&etivo no presente estudo avaliar o resultado do tratamento em relao R reduo de ansiedade dental em uma avaliao ps$tratamento e reduo da ansiedade dental

e atendimento aps um ano! Alm disso, foi determinado at que ponto as caracter6sticas psicopatolgicas foram relacionadas com o resultado do tratamento!13 Ouestion%rios foram enviados a .G3 pacientes tratados com um destes tr)s modos de tratamento -controle do comportamento -S:0, sedao com ,./ -,/@0, e sedao intravenosa -8Y@0 em uma cl6nica dental para pacientes com medo na Holanda! A ansiedade dental antes ;ratamento 1 -;10 e depois ;ratamento . -;.0 do tratamento foi avaliada usando uma *scala de Ansiedade Dental -DA@0 e a curta verso do 8nventrio de ansiedade dental -@DA809 A Xista de @intomas D3 -@"X$D30 foi usada para avaliar a psicopatologia geral! A ansiedade dental foi avaliada novamente aps um ano e os pacientes foram questionados seu padro de atendimento dental -;N0! Besultados5 a nova mostrou que os valores DA@ e @DA8 em ;. e ;N foram estatisticamente mais bai#os do que os valores iniciais! Alm disso, pacientes 8Y@ mostraram menos reduo da ansiedade do que os pacientes S: no s em ;. como tambm em ;N! Dos 12E pacientes cu&a 'ltima visita ao dentista foi 4% pelo menos um ano atr%s, L.P visitaram um IPD -cl6nico geral0 em ;N! Jma regresso revelou que, alm do modo de tratamento, a somatizao, n'mero de visitas ao dentista e n'mero de meses entre a primeira e 'ltima visita ao dentista previam a ansiedade dental em acompan4amento futuro! "onclus es5 "onclui$se que, embora uma reduo no n6vel de ansiedade dental estava presente, uma proporo relativamente grande de pacientes no mel4orou, em relao R ansiedade e atendimento dental! Descreveram que em NEN pacientes, sendo que destes pacientes LG realizaram procedimentos para instalao de implantes, os quais foram monitorados -freq()ncia card6aca e n6vel de o#igenao sang(6nea0, anestesia local e sedao consciente com ,./! ,ota$se que em alguns casos foi necess%rio a utilizao de um benzodiazepinico para potencializar o efeito do g%s, fundamental nestes pacientes o monitoramento completo para eliminarmos qualquer tipo de risco!11 "ompararam v%rios mtodos de sedao com 6ndices de aprovao razo%veis -, ./, sedao oral, intravenosa0! @edao oral limitada pela falta de controle do mdico sobre o n6vel de droga ativo no organismo, uma preocupao especialmente importante nos idosos! 8Y@ prov) maior controle no n6vel de sedao, porm o seu uso no dispon6vel na pr%tica odontolgica! Pacientes com doena oral avanada podem receber tratamento adequado em uma 'nica visita com anestesia geral e, concomitantemente, podem eliminar as numerosas visitas e problemas de programao! Alguns pacientes selecionados para tratamento sob anestesia geral podem tolerar futuros pequenos compromissos para tratamento preventivo tanto como profila#ia dental ou confeco de dentadura!1.

A odontogeriatria mostra grande interesse em aplicar sedao com ,./, devido a contra$indicao de anestesia geral e 8Y@ em grande n'mero de pacientes geri%tricos, o estado f6sico destes pacientes os limita, avalia es mdicas, nutricional, comportamentais devem ser levadas em considerao antes de qualquer procedimento sedativo!

35 30 25 20 15 10 5 0 2 N20! 02 " # $N%I&"$"& 'olunas 3" 3

GR,-ICO . Demonstrativo de controle de dor e ansiedade utilizando sedao com , ./ e /.

Dis*/ss)o :uitas complica es cir'rgicas so causadas pelo controle inadequado da ansiedade dos pacientes frente a procedimentos cir'rgicos invasivos, portanto, o controle desta ansiedade fundamental para um correto emprego de tcnica! A sedao consciente surge como uma opo segura e eficaz frente a cirurgias bucais! / grande desafio atual em procedimentos cir'rgicos implantolgicos est% ligado ao controle da ansiedade de nossos pacientesD,1N$1L! Algumas intercorr)ncias cir'rgicas podem ser evitadas atravs do controle da ansiedade 1C,1G, Ansiol6ticos v)m sendo utilizados com efici)ncia, porm em doses elevados podem levar este paciente a uma sedao profunda com perda dos refle#os de proteo e alto efeito amntico 1D! *studos v)m sendo realizados com a finalidade de gerar uma sedao consciente e segura, alguns resultados satisfatrios esto em evid)ncia utilizando g%s inalatrio de ,./ e /.!

A utilizao da sedao consciente com ,./ utilizada amplamente em odontopediatria com varia es entre .EP e C3P de ,./ em /.! ,ota$se que e#iste uma diferenciao da concentrao que estabelecida pela idade e o tipo de procedimento a ser realizado, em procedimentos curtos e menos invasivos a literatura demonstra a proporo de 23P! ,./ e L3P de /.
.3$.G

, porm, sem a utilizao de f%rmacos, visando a potencializao

.,2,L,12,.3$..,.E,.G$NL

do efeito analgsico, diferentemente em procedimentos cir'rgicos comple#os e e#tensos onde notamos a indicao da con&ugao do g%s , ./ associado a f%rmacos do ,./ no meio ambiente cir'rgico
C,NC$23

, no

e#iste ainda um consenso sobre qual o limite m6nimo a ser adotado para o n6vel de saturao porm, e#istem alguns riscos desta associao com f%rmacos e alguns cuidados devem ser respeitados como5 utilizao de o#6metro de pulso, controle de freq()ncia card6aca, utilizao de equipamentos com v%lvulas de segurana e adaptao adequada da m%scara nasal, alm de uma detal4ada anamnese dos pacientes, pois, e#istem algumas contra indica es para a utilizao do g%s 21 para pacientes com doenas pulmonares obstrutivas, bronquite, tuberculose, gestantes, viciados e alcolatras E,N.,NC,NG,21, preocupados com a correta utilizao do g%s e no disperso deste, recomendam a diluio deste simultaneamente ao controle de vazo durante a sedao, porm, em seu equipamento o controle da v%lvula era manual e de dif6cil manuseio, e o , ./ puro era mantido em um dos cilindros, deste modo em casos de vazamento ou fal4as de v%lvula, o paciente e a equipe presente no centro cir'rgico estariam e#postos a altas concentra es deste g%s, estando su&eitos a alguns sinais e sintomas comoNG5 irritabilidade, dor cabea, n%useas, anormalidade cong)nita, aborto, infertilidade, doenas neurolgicas, doenas 4ep%ticas e renais! *m casos e#tremos nota$se que a utilizao de sedao com g%s ,./ e /. e f%rmacos, no foram suficientes para um completo controle da ansiedade, nestes casos opta$se pela anestesia geral1.,2. porm2N, em seus relatos afirmaram que de todos os pacientes que foram indicados para tratamento com anestesia geral em procedimentos cir'rgicos pequenos e mdios DG, NP destes foram tratados com sedao por ,./! *m procedimentos cir'rgicos orais nota$se uma variao da concentrao do g%s ,./ e /., porm, a maioria dos estudos relatam a import1ncia da complementao com f%rmacos! Alguns autores utilizam uma concentrao de E3P a 23 P de / . sem a utilizao de f%rmacos em procedimentos cir'rgicos implantolgicosG,.2,ND,2.,22 porm, uma quantidade maior de estudos relatam que a concentrao E3P$E3P associados a f%rmacos demonstram uma potencializao do efeito causado pelo g%s e segurana sem gerar grandes riscos como 4ip#ia cerebral! 2,12,.3$..,.E,.G$N1,NN$NL

Con*%/s)o 1! A utilizao de uma dosagem segura, equipamentos de segurana, como v%lvulas, o#6metro de pulso, m%scara nasal bem adaptada acompan4amento dos batimentos card6acos, so requisitos b%sicos visando uma sedao segura e eficaz com , ./, quando pr$dosado, torna$se um material de f%cil administrao proporcionando resultados mais seguros para o profissional permitindo uma mel4or administrao dos procedimentos a serem realizados, uma vez que o controle da ansiedade pr operatria para a cirurgia de implantes elemento fundamental para que o procedimento se&a realizado com tranq(ilidade! .! *m procedimentos implantolgicos com durao acima de 23 minutos, nota$se a indicao da con&ugao com f%rmacos, o que indica uma dosagem menor de , ./, cerca de E3P, sendo totalmente segura, pois a dosagem do f%rmaco menor o que diminui o efeito amntico causado pelo f%rmaco! En"ere(o $&r& *orres$on"0n*i& D&rio P&terno 1/nior *ndereo5 Avenida Anglica , LC. Z con&unto 1NN Z 11M andar ;elefone5 -110 NG.G$1EN1 patern[terra!com!br RE-ER2NCIAS BIBLIOGR,-ICAS

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NL! Sissinger J, Plin7ert P], @ester4enn I, Irimm A, Xenz I! 8nfluence of volatile and intravenous anest4etics on t4e t4res4old of t4e acousticall= evo7ed stapedius refle#! *ur Arc4 /tor4inolar=ngol! .3339.EC-C05N2D$E2! NC! "rouc4 ]I, Jo4nston /*! ,itrous o#ide control in t4e dental operator=5 au#iliar= e#4aust and mas7 lea7age, design, and scavenging flo< rate as factors! Am 8nd H=g Assoc J! 1DDL9EC-N05 .C.$G! NG! Dunning DI, :cfarland ]8:, @afari7 :! ,itrous$o#ide use! 8! ris7 of potential e#posure and compliance among nebras7a dentists and dental assistants! Ien Dent! 1DDL922-L05E.3$N! ND! Xu4mann JD, ]enned= B:, Jaffe D:, :cAllister JD! "ontinuous$flo< deliver= of nitrous o#ide and o#=gen5 a safe and cost$effective tec4nique for in4alation analgesia and sedation of pediatric patients! Pediatr *merg "are! 1DDD Dec91E-L05NGG$D.! 23! Henderson ]A, :att4e<s 8P! *nvironmental monitoring of nitrous o#ide during dental anaest4esia! Sr Dent J! .33391GG-1105L1C$D! 21! >ilde JA! Xaug4ing all t4e <a=! Dent ;oda=! 1DDG91C-1.05NG$2.! 2.! \agiela JA! /ffice$based anest4esia in dentistr=! past, present, and future trends! Dent "lin ,ort4 Am! 1DDD92N-.05.31$1E! 2N! :atsuura H, Hirose 8, Jo4 @, @ugi=ama ], ,i<a H, @4ibutani ; . A report of 12, 1DE applications of anest4etic to oral and ma#illofacial surger= at one teac4ing dental 4ospital -1DC1$.3330 centering around air<= problems! J "lin Anest4! .33391.-L052L3$C! 22! Ier4ardt B;, ]ing ]:, >iegert B@! 8n4aled nitrous o#ide versus placebo as an analgesic and an#iol=tic ad&unct to perip4eral intravenous cannulation! Am J *merg :ed! .33191D-L052D.$2!