DOCUMENTO NORTEADOR

DA ATENO BSICA
NO ESTADO DE SO PAULO
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Esse documento contm idias-fora que fundamentam as propostas principais para a
gesto da ateno bsica em sade no estado de So Paulo, apontando, desse modo, diretri-
zes para a pactuao entre os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) visando formula-
o da Poltica da Ateno Bsica no Estado de So Paulo.
As proposies aqui apresentadas so resultantes dos relatrios dos grupos de discus-
so ocorridos no Seminrio de Ateno Bsica do Estado de So Paulo, organizado pela
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES/SP) e o Conselho de Secretrios Munici-
pais de Sade de So Paulo (COSEMS/SP), nos dias 03 e 04 de Maro de 2010, a partir do
Documento norteador para construo das diretrizes de apoio e fortalecimento da Aten-
o Bsica no Estado de So Paulo.
Esse Seminrio foi organizado em trs grandes temticas: regionalizao e ateno
bsica, modelo de organizao da ateno bsica e gesto do trabalho. Portanto, esse
documento se estrutura de acordo com esses temas.
Nesse documento as Idias Fora, que compe cada um dos 3 temas centrais do Se-
minrio, foram organizadas em princpios e estratgias de ao.
1. REGIONALIZAO E ATENO BSICA
A regionalizao uma diretriz do SUS e deve orientar a descentralizao de aes
e servios de sade. A conformao de regies de sade se constitui em estratgia ne-
cessria para construo de um sistema que deve ter como caracterstica relaes inter-
municipais solidrias; a existncia de um sistema de transporte e de comunicao entre
os municpios; a identifcao de fuxos assistenciais; e um perfl da disponibilidade de
recursos, insumos, equipamentos em escala adequada qualidade de acesso (CONASS,
2009), alm de identidades scio-culturais e do perfl epidemiolgico.
No processo de construo do PACTO PELA SADE do Estado de So Paulo, foram
constitudos 64 Colegiados de Gesto Regional (CGR).
Essa malha de diferentes servios constitui uma rede de ateno
1.1. Princpios:
1.1.1. A Ateno Bsica de Sade (ABS) deve gerenciar o cuidado sade, garantindo a
integralidade, por meio de processos regulatrios a partir da Unidade Bsica de Sade
(UBS).
1.1.2. A responsabilidade pela oferta de ateno integral sade da populao das trs
esferas de Governo federal estadual e municipal.
1.1.3. Deve-se considerar que para garantir a melhor resposta ao usurio do SUS, no
necessrio que o municpio tenha todos os servios de sade. A idia de buscar resolver
todas as necessidades e/ou demandas de sade no municpio pode resultar em altos
custos e respostas pouco efcazes. Reconhecer outros pontos de ateno na Regio de
Sade, que possam responder a essas necessidades potencializa a capacidade de res-
posta dos municpios e racionaliza os gastos com o setor. Nesse sentido, a pactuao
regional, orientada por necessidades da populao e pelo perfl epidemiolgico local,
imprescindvel para a garantia da integralidade na ateno sade.
1.1.4. O Colegiado de Gesto Regional (CGR) constitui-se em um espao de deciso e
defnio de prioridades entre os gestores. um importante mecanismo do Pacto pela
Sade, contribuindo com a reduo de desigualdades, para a promoo da equidade e
no fortalecimento dos municpios para que exeram seus papis de gestores.
1.1.5. O matriciamento pode ser uma potente ferramenta de gesto e cuidado na rede
bsica de sade, pois auxilia as equipes a pensar sua atuao, conhecer sua rede e am-
pliar seus conhecimentos e possibilidades de ao, j que permite o compartilhamento
de saberes no encontro de mltiplos profssionais. Nos pequenos municpios, onde no
h base populacional ou mesmo estrutura organizacional para contratao de equipes
matriciais, faz-se necessrio pensar regionalmente. Nesse sentido, uma equipe matri-
cial pode dar apoio a equipes de referncia de um conjunto de municpios.
1.2. Estratgias de ao:
1.2.1. O DRS deve coordenar e induzir o processo de reconhecimento das necessidades
regionais de sade junto aos CGR, de forma compartilhada e dinmica com os gesto-
res municipais, articulando aes coletivas e individuais para defnio de prioridades e
aes; fortalecendo e qualifcando os processos de planejamento e seus instrumentos
de gesto.
1.2.2. Priorizar a Ateno Bsica numa agenda permanente de discusso no CGR, desta-
cando a importncia do seu fortalecimento para diminuio de custos e melhoria efetiva
da ateno sade regional.
1.2.3. Organizar um movimento de articulao dos projetos de apoio institucional, dos
apoiadores do COSEMS e dos articuladores da ABS, buscando garantir que todos mu-
nicpios tenham apoio tcnico para Ateno Bsica.
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1.2.4. Implantar estratgias como o transporte sanitrio visando garantia da integralida-
de do cuidado sade, visto que a grande porcentagem do absentesmo nas consultas
mdicas gerais ou de especialidade est relacionado falta de transporte adequado.
1.2.5. Reestruturar redes de ateno sade nos municpios a partir da organizao linhas
de cuidadoe da implantao de processos regulatrios a partir da ateno bsica.
1.2.6. Defnir projetos de Matriciamento como uma importante estratgia de ao para
apoio s equipes da Ateno Bsica. Tais projetos devem incluir relacionamento har-
mnico entre as equipes de referncia da rede bsica e as equipes de matriciamento
visando a construo de projetos assistenciais comuns no nvel local.
1.2.7. Construir diretrizes clnicas e sanitrias comuns entre a equipe de referncia e os
especialistas que oferecem apoio matricial.
1.2.8. Investir num Sistema de Informao como ferramenta de Comunicao entre
gestores locais de uma determinada regio, tendo especial ateno identifcao do
usurio atravs do Carto SUS.
1.2.9. Estabelecer em conjunto com os municpios instrumento de monitoramento da
ateno bsica no Estado. A experincia do AMQ do Ministrio da Sade se mostra mo-
tivador, porm para o Estado esse instrumento insufciente, pois se aplica somente a
equipes de ESF. Avaliar e monitorar so fundamentais para os Municpios e para o Esta-
do, porque trazem informaes norteadoras para construo e consolidao de polticas
pblicas de sade. O instrumento utilizado deve ser dinmico e sistemtico. As aes de
monitoramento e avaliao da Ateno Bsica devem ser pactuadas e oferecer perfs de
qualidade da ateno bsica.
1.2.10. Estabelecer critrios de certifcao de qualidade das Unidades Bsicas de Sade
mediante cumprimento de metas pactuadas como tambm da qualifcao das equipes
de sade, de acordo com os princpios da Poltica Nacional da Ateno Bsica.

2. MODELOS DE ORGANIZAO DA ATENO BSICA
A Ateno Bsica no estado de So Paulo possui uma organizao extremamente hete-
rognea com a Estratgia de Sade da Famlia com cobertura em torno de 30% do Estado,
uma importante rede de Unidades Bsicas tradicionais e Unidades Bsicas que utilizam
os princpios norteadores da ESF, mas que se estruturam a partir de outros arranjos orga-
nizacionais.. Apresenta uma importante fragmentao no s entre os nveis de ateno,
mas tambm, por dentro da prpria rede da ABS, trazendo, desse modo, difculdades para
o funcionamento efcaz do SUS. Abaixo esto apresentados as propostas de princpios,
diretrizes, servios ofertados e arranjos organizacionais, aceitos e pactuados.
2.1. Os Princpios organizativos e norteadores da Ateno Bsica:
2.1.1. A maneira como os gestores municipais organizam a ABS para responder s ne-
cessidades locais diversa. Por outro lado, as realidades so muito especfcas para que
se possa defnir para todos os municpios um nico arranjo tecno-assistencial. Todavia,
importante que se tenha clareza dos princpios norteadores da Ateno Bsica para que
se adote o modelo que atenda a realidade local. Os princpios norteadores so: aces-
sibilidade, longitudinalidade do cuidado, integralidade, coordenao do cuidado, po-
pulao adscrita, territorializao, vnculo, aes comunitrias, educao permanente,
matriciamento e intersetorialidade.
2.1.2. Cumpre destacar que a territorializao estruturante para a organizao da Aten-
o Bsica, com adscrio de clientela, presena do agente comunitrio de sade (ACS)
em todas as unidades bsicas com superviso do enfermeiro e defnio de estratgias
que ampliem a responsabilizao das equipes de sade pelo seu territrio.
2.2. Estratgias de ao:
2.2.1. Incentivar o trabalho em equipe: instituir reunies de equipes nas UBS e qualifcar
esses espaos, organizando o processo de trabalho em sade; integrao da sade bucal
na equipe; incorporao do ACS nas UBS sem ESF.
2.2.2. Incentivar e garantir a participao social atravs dos conselhos de sade em cada
unidade bsica de sade e nas Conferencias Municipais de Sade.
2.2.3. Instituir o cargo/funo de Coordenador de unidade: para o adequado funciona-
mento da unidade de sade importante a defnio de um profssional (gerente da
unidade) com reconhecimento formal e com capacidade tcnica para ser responsvel
pela coordenao, planejamento, avaliao e superviso da ateno prestada pela UBS.
2.2.4. Apoiar a melhoria das condies de funcionamento das unidades bsicas de sa-
de. A Ateno Bsica possui espaos inadequados para garantir a qualidade da ateno.
Nos primeiros anos de implantao da ESF os incentivos para aumento de cobertura
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da ateno induziram a instalao em imveis alugados ou espaos provisrios que
se tornaram defnitivos. A inadequao da estrutura fsica dessas UBS refora idia de
unidades simplifcadas para exerccio de uma medicina simplifcada, muitas vezes con-
fundida como desqualifcada, voltada para uma populao destituda de Direitos. A UBS
deve ter planta fsica que obedea s normas e legislao vigentes, contemplando boa
estrutura e ambincia. Os municpios acima de 7.000 habitantes devem garantir prefe-
rencialmente, duas ou mais equipes por UBS. Neste sentido, a SES/SP e os municpios
devem despender esforos para adequao de todas as unidades de sade, de acordo
com as normas sanitrias vigentes e o perfl epidemiolgico da populao do territrio
de abrangncia.
2.2.5. Promover nos espaos loco-regionais, discusso sobre ambincia das UBS, dos
equipamentos mdico-hospitalares necessrios e o processo de trabalho das equipes
de sade, envolvendo a vigilncia sanitria e outros parceiros.
2.2.6. Instituir o acolhimento ao usurio, que deve ser realizado por toda equipe e ocor-
rer em todo o horrio de funcionamento da Unidade, respeitando as diretrizes da Polti-
ca Nacional de Humanizao.
2.2.7. Organizar o registro e manejo dos sistemas de informao em sade com vistas ao
planejamento e monitoramento de aes desenvolvidas pelas equipes de sade local.
2.2.8. Manter a proporo defnida pela Poltica Nacional de Ateno Bsica- ESF, que
defne 1 equipe para cada 3.450 habitantes, para garantia da qualidade de atendimento
e acompanhamento prestado aos pacientes na rotina do servio.
2.2.9. Garantir tambm o atendimento da queixa aguda de forma que haja integrao
dessa dimenso da assistncia com a longitudinalidade do cuidado, em um mesmo ser-
vio de Ateno Bsica. Essa adequada integrao fundamental para o funcionamento
e credibilidade do servio pela populao usuria.
2.2.10. Muitos municpios incorporam diversos especialistas nas Unidades Bsicas de Sa-
de para buscar cobrir algumas necessidades locais, por no conseguirem respostas regio-
nais. Naqueles locais que contam com esse recurso humano necessrio que a entrada
ao servio seja defnida e garantida atravs da Ateno Bsica, evitando duplicidade de
ateno, medicalizao da populao e aumento de procedimentos desnecessrios.
2.2.11. Hospitais de pequeno porte podem e devem incorporar novas tecnologias para
suplementao e qualifcao do cuidado em sade, tais como centros de referncia e
treinamento para Ateno Bsica em reas de sade mental, idosos, mulher, etc, confor-
me a necessidade regional. Hospitais de pequeno porte tendem a gerar custos muito
alm do que pequenos municpios podem suportar. Estudo realizado em 2008 no esta-
do de So Paulo demonstrou que quanto menor o municpio, maior so os efeitos iatro-
gnicos (intervenes desnecessrias) desses hospitais na populao local, piorando os
indicadores de sade alm de custos desnecessrios.
2.2.12. A articulao das aes de vigilncia com aes individuais no atendimento ao
usurio deve ser posta em prtica, isto , diagnstico, notifcao e tratamento de doen-
as, captao de grupos populacionais expostos a agravos especfcos, acompanhamen-
to e controle de epidemias, entre outras so importantes aes.
2.2.13. Trabalhar com a idia do territrio sanitrio vivo e dinmico, atravs das aes
de vigilncia em sade e identifcao do risco sanitrio nas UBS. Desta forma as regi-
es podem ir organizando aes inter-setoriais de promoo em sade.
2.2.14. Garantir aos municpios do Estado o direito de computar, no clculo de cobertura
populacional, para fns de recebimento de recursos, as outras formas de organizao da
ABS, desde que incorporem os princpios da ESF.
2.2.15. O PSF se constitui em uma estratgia prioritria para o estado de So Paulo; no
entanto, importante reconhecer a existncia e dar legitimidade aos diferentes forma-
tos de organizao na Ateno Bsica, desenvolvidos em distintas realidades loco-regio-
nais, desde que tomem como referncia os mesmos princpios e diretrizes, conforme j
descrito anteriormente. O consenso de arranjos possveis aceitos na Ateno Bsica no
estado de So Paulo :
a) Estratgia Sade da Famlia;
b) Unidade organizada a partir de especialidades mdicas bsicas (clnico geral, pedia-
tra e ginecologista-obstetra) na qual so agregados os Agentes Comunitrios de Sade;
c) Estratgia Sade da Famlia, composta pelo mdico generalista e mais mdicos
de clnicas bsicas.
Para o devido funcionamento e recebimento de recursos nos 3 diferentes arranjos da
organizao da ABS no estado de So Paulo devero ser compatibilizados os sistemas de
informao da Ateno Bsica ( SIAB);
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Em locais onde j h UBS organizada com especialidades mdicas bsicas a incor-
porao do ACS potencializa a resposta e o vnculo da unidade com a populao. Tor-
na-se absolutamente desejvel a insero do ACS, reestruturando a ateno a partir do
referenciamento com o territrio e construo de vnculo com todos os profssionais da
equipe. Essa unidade deve garantir atendimento mdico e demais aes de sade, con-
forme a necessidade local da populao.
2.3. Financiamento
A proposta de qualifcao de novos arranjos pressupe a ampliao do apoio tc-
nico e fnanceiro da SES/SP e do Ministrio da Sade, preferencialmente, por meio de
repasses fundo a fundo baseados em critrios estabelecidos pela Comisso Interges-
tores Bipartite (CIB) para os municpios do estado de So Paulo, respeitando o princpio
de equidade.
3. GESTO DE RECURSOS HUMANOS
H algum tempo a questo de recursos humanos vem sendo apontada como um
dos problemas centrais para o desenvolvimento adequado da Ateno Bsica. Na ESF,
em particular, essa situao vem se tornando cada vez mais crtica. No campo da gesto
do trabalho, os principais problemas identifcados referem-se principalmente as difcul-
dades de contratao e de fxao dos profssionais, em especial do profssional mdico.
So apontadas pelos gestores as seguintes difculdades:
1) Contratao de profssionais: precariedade de vnculo e obstculo da legislao.
2) Fixao dos profssionais: desvalorizao do profssional da Ateno Bsica, no
existncia de plano de cargos e salrios e condies inadequadas de trabalho - ambin-
cia, retaguarda assistencial, distncia do local de trabalho, processo de trabalho desorga-
nizado, isolamento e falta de apoio institucional.
3) Formao inadequada para Ateno Bsica: graduao voltada para especialida-
des e desinteresse pela especializao (residncia mdica) nas reas bsicas.
4) Fragilidade nos processos de educao permanente.
Outras difculdades referem-se tambm a uma diversidade de vnculos e formas de
contratao por parte de algumas Prefeituras, gerando modelos de contratao sem a
devida base legal. A difculdade no estabelecimento de estratgias de gesto do traba-
lho adequada gera uma competio descontrolada entre as Prefeituras de determinadas
regies, onde a principal mecanismo de atrao dos profssionais limita-se a incremento
no valor da remunerao ou reduo informal nas horas efetivamente trabalhadas frente
s horas contratadas. Tambm a falta de preparo tcnico e perfl profssional para a reali-
zao do trabalho proposto bastante freqente mais ainda quando se trata do mdico
da ESF. Para esse profssional necessrio uma prtica e uma formao geral e especial-
mente slida para atuar junto a todos os grupos populacionais envolvidos na ateno
- recm-nascido, idoso e mulher -, alm da abordagem integrada da dinmica familiar,
do planejamento e do desenvolvimento de aes no apenas no plano individual, como
tambm s necessidades da populao. Perfl este completamente diferenciado da for-
mao especializada desenvolvida atualmente na graduao destes profssionais. As
contrataes desses profssionais no fazem qualquer exigncia referente formao e
experincia em ABS.
A Lei de Responsabilidade Fiscal tenciona os municpios a realizarem contrataes
terceirizadas. Quando as contrataes so realizadas diretamente pelos municpios elas
se do, na maior parte das vezes, atravs de contratos celetistas por tempo determinado
ou contratos administrativos temporrios, mecanismos estes utilizados como proteo
frente a eventuais problemas de continuidade de fnanciamento do programa por parte
do Ministrio da Sade, bem como resistncia a incorporao de profssionais estatut-
rios, dada a estabilidade da decorrente.
Na atual situao a proposta de trabalho em uma equipe de Sade da Famlia para
um profssional de sade de nvel superior, a carga horria est condicionada h 40 horas
semanal, o que limita outras possibilidades de vinculo e, portanto de remunerao.
Ao mesmo tempo os municpios menores enfrentam isoladamente esta situao, na
medida em que difcil a oferta de condies de trabalho mais adequadas, tanto no
que se refere a vnculos mais estveis, como as perspectivas profssionais. Inverter esta
condio pressupe movimentos de integrao e associao municipal regional, apoio
estadual e envolvimento de outros parceiros.
A associao intermunicipal e municpios-estado se fazem no sentido de identifcar
um padro de remunerao adequado para a Regio, que permita limitar a concorrncia
desleal, que por vezes se estabelece defnindo metas e objetivos para as equipes frente
s necessidades regionais; alm de identifcar eventuais alternativas de insero profs-
sional complementar frente ao perfl do profssional.
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3.1. Estratgias de ao:
3.1.1. Possibilitar a formalizao de parcerias identifcadas de comum acordo entre os
envolvidos, que permitam o gerenciamento desses profssionais mediante regras con-
sensuais de contratao.
3.1.2. Buscar nessa parceria a responsabilizao, mediante contrato de metas, pela im-
plementao de um processo de desenvolvimento individualizado dos profssionais
contratados, direcionado s necessidades especifcas, bem como aos projetos regionais
prioritrios.
3.1.3. Considerar para as aes de desenvolvimento as diferenas entre os municpios
que integram uma determinada Regio, tais como acesso, caractersticas epidemiol-
gicas e populacionais, estabelecendo polticas compensatrias, na perspectiva de uma
carreira regional.
3.1.4. Estabelecer contratao inicial do parceiro atravs de convnio, evoluindo pos-
teriormente para propostas mais elaboradas como contratos de gesto, consrcios ou
fundao pblica.
3.1.5. Garantir o fnanciamento para essa contratao com participao da Unio, do
Estado e dos Municpios, garantindo a equidade.
3.1.6. Desenvolver estratgias em parceria com as instituies de ensino para que a rede
de servios bsicos de sade seja utilizada como campo de estgio privilegiado para a
formao dos profssionais de sade (rede-escola), incluindo municpios que no pos-
suem essas instituies.
3.1.7. Implantar diferencial nas bolsas de residncia mdica de interesse para Ateno
Bsica, custeadas pelo estado, que alm de ampli-las, deve exercer a regulao da pro-
poro dessas em relao ao total de vagas oferecidas para os outros programas de re-
sidncia mdica.
Esse documento fruto de uma discusso democrtica e participativa realizada no
Seminrio da Ateno Bsica em fevereiro de 2010. As diretrizes aqui colocadas na forma
de idias fora sero apreciadas pela Comisso Intergestores Bipartite e, em seguida,
encaminhadas aos gestores Nacional, Estadual e Municipal para defnir o desencadea-
mento de aes de fortalecimento e apoio construo da Poltica de Ateno Bsica no
Estado de So Paulo.
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