Hysteria and somatization: what has changed? Lazslo Antnio vila 1 , Joo Ricardo Terra 1 RESUMO Objetivo: Propor um questionamento sobre o enfoque que se tem dado histeria num con- texto de classifcaes diagnsticas progressivamente mais tcnicas e restritivas; investigar o que pode estar sendo negligenciado quanto aos complexos aspectos de funcionamento inerentes condio histrica. Mtodo: Reviso da literatura relevante sobre o tema, a evolu- o histrica de seu conceito e suas correlaes clnicas. Resultados: Descries clnicas da histeria existem h quase 2 mil anos, com pormenores que pouco diferem dos de descries mais recentes. A histeria parece permanecer em grande parte incompreendida pela medici- na; restam importantes lacunas de conhecimento sobre o que teria tomado, na atualidade, o lugar dos antigos sintomas histricos. Sabe-se, porm, que inmeras categorias nosogrfcas surgiram nas ltimas dcadas, como a fbromialgia, a sensibilidade qumica mltipla, a soma- tizao etc., s vezes com alto grau de impreciso conceitual. Concluso: O construto histe- ria vem se fragmentando cada vez mais nas sucessivas classifcaes diagnsticas, sem que essa fragmentao favorea uma maior compreenso de seu signifcado e de seu enredo. A descrio cada vez mais refnada dos manuais classifcatrios, com a eliminao da expres- so histeria, no parece ter representado uma estratgia adequada para um entendimento aprofundado dessa condio, tampouco para um melhor manejo clnico desses pacientes. ABSTRACT Objective: Our aim is to propose a critical revision of the ways hysteria has been considered, with the use of progressively more technical and restrictive categories, discussing what may have been neglec- ted in terms of the complex aspects concerning the hysterical condition. Method: Review of the rele- vant literature on this issue, the historical evolution of its concept and its clinical correlations. Results: Clinical accounts of hysteria are being made for almost 2000 years, showing characteristics that are very similar to present-day descriptions. Hysteria seems to remain mostly unknown by medicine; there are important lacks in the knowledge of what can possibly be in the place of the old hysterical symp- toms. What is clear, however, is that several new nosographical categories emerged in the last deca- des, such as fbromyalgia, the multiple chemical sensitivity or the somatization, which are, frequently, conceptually very imprecise. Conclusion: The construct hysteria is being more and more fragmented in the successive diagnostic classifcations, but this fragmentation does not mean a great comprehen- sion of its signifcance and development. The advances in the minudent description in the classifca- tory manuals, with the exclusion of the expression hysteria does not seem to represent an adequate strategy for a deeper understanding of this condition, nor for a better dealing of those patients. 1 Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp), Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica. Endereo para correspondncia: Lazslo Antnio vila Rua Saldanha Marinho, 3564 15014-300 So Jos do Rio Preto, SP Telefone: (17) 3231-1922 E-mail: lazslo@terra.com.br Recebido em 27/4/2009 Aprovado em 24/5/2010 Palavras-chave Histeria, somatizao, diagnstico, medicina psicossomtica. Keywords Hysteria, somatization, diagnoses, psychosomatic medicine. 334 REVISO DE LITERATURA J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340. vila LA, Terra JR INTRODUO A histeria sempre ocupou lugar de destaque na medicina, sobretudo quando se investigam comportamentos disfun- cionais, desordens convulsivas funcionais, doenas psicos- somticas ou transtornos de personalidade, notadamente em mulheres 1 . Traduziria isso uma signifcativa questo de gnero? Ou talvez uma questo mais complexa, relacio- nada ao valor da interao interpessoal na prpria defni- o de um transtorno mental? Nosso ponto de vista ser o de buscar entender o que vem signifcando a histeria ao longo da histria para situar esse amplo fenmeno no s como nosologia, mas tambm como expresso profunda de situa es subjetivas que envolvem o doente e o mdico. Nossa discusso remete prpria conceituao dos trans- tornos mentais no apenas como doenas, mas tambm como fatos das relaes humanas, dotados de signifcado. A histeria se comporta como um distrbio bastante pls- tico, infuenciado pela interao que mantm com seu obser- vador. Assim, observadores diferentes tendero a presenciar histerias diferentes 2,3 ,
nominando-as conforme seus respecti- vos campos de atuao. No incio, esse transtorno era visto de forma abrangente, incluindo neuroses, psicoses, catato- nia, epilepsia e quadros degenerativos como demncias e doena de Parkinson 4 . Na atualidade, tal abrangncia cedeu lugar incluso de sintomas histricos nos critrios diagns- ticos de vrias doenas, como os transtornos somatoformes, a fbromialgia e a sndrome de burnout, por exemplo 5,6 . A descrio clssica da histeria inclui trs grandes grupos de sintomas: as manifestaes agudas, os sintomas funcio- nais duradouros e os sintomas viscerais 4,7 . As manifestaes agudas consistiriam de crises histricas completas ( la Char- cot) e crises menores, com estados de turvao da conscin- cia, amnsias histricas, crises de agitao psicomotora e desmaios (ver adiante). Sintomas funcionais duradouros incluiriam paralisias funcionais, contraturas e espasmos musculares, alm de al- teraes da sensibilidade. O grupo dos sintomas viscerais compreenderia queixas de dor, reteno intestinal ou urin- ria, dispepsia, queixas respiratrias, cefaleias, distrbios vaso- motores, sensao de rgos se movendo pelo corpo, bem como de eles estarem cheios ou vazios 4,8 . Esses pacientes comumente apresentam transtornos sexuais, por persegui- rem, em vo, uma identidade que lhes escapa 7 . A personalidade histrica o modo habitual de conduta do histrico e manifesta sua adaptao relativamente bem- -sucedida ao seu entorno. A psicoplasticidade do histrico permite-lhe mimetizar no somente gestos, vestimentas, jeitos de falar ou de se comportar, mas tambm sintomas de ordem fsica e psquica. Tais sintomas, entretanto, exte- riorizam o fracasso dessa adaptao e se expressam funda- mentalmente, mas no exclusivamente, por meio do corpo 7 . A histria daquilo que veio a ser conhecido como medici- na psicossomtica longa e complexa. Embora seja fcil, nos dias de hoje, reconhecer seus primrdios no fnal do sculo XIX, com os esforos para compreender os sintomas corpo- rais da histeria, a viso de seu futuro obscura e controverti- da 9 . Em 1993, com a dcima edio da Classifcao Interna- cional das Doenas (CID-10) e, em 1994, com a quarta edio do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-IV), fcou estabelecido o fm da categoria histeria, com sua redesignao sob novas nomenclaturas diagnsticas. A pergunta bsica a se fazer : se o termo histeria desapa- receu dos manuais de classifcao nosolgica ao ser subs- titudo por termos muito mais restritivos (e.g. transtornos somatoformes e dissociativos) 10 , qual teria sido a vantagem dessa modifcao terminolgica? Aparentemente, ganhou- -se um maior rigor descritivo, pois agora esses sintomas es- to devidamente enumerados e catalogados. Possivelmen- te, tambm, essa alterao, ao favorecer uma diferenciao mais efetiva entre patologias psiquitricas e orgnicas, pode ter suscitado um melhor manejo clnico dos doentes. Em nosso entendimento, contudo, a maior mudana ocorrida no que se refere histeria foi um aumento da ambi- guidade e da incerteza diagnsticas, devido fragmentao de seu conceito em uma mirade de novas expresses e reativao de antigas categorias, por vezes preconceituosas. No primeiro caso, h os sintomas mdicos inexplicados, a sensibilidade qumica mltipla, certas formas de fbromial- gia, as mltiplas expresses clnicas que o estresse pode as- sumir na clnica, a sndrome do edifcio doente, a amplifca- o somtica etc. 5,11 . No segundo caso, tem-se o reaparecimento da expres- so petit hysterie, indiscriminadamente aplicada a qualquer queixa inespecfca, alm de diversos termos e expresses que cada pas e regio inventa e multiplica a seu modo, utili- zados por profssionais de sade para identifcar os pacientes de manejo mais difcil. O que mudou? Mudou o rtulo, apenas. Hoje a histeria reside em todos os quadros clnicos em que h indefnio, confuso, dvidas diagnsticas prolongadas, curso incerto da doena, multiplicao de sintomas, alm de aspectos de m relao mdico-paciente (algumas vezes com ameaas de parte a parte), no adeso a tratamento, persistncia de queixas, confitos interpessoais em diversos contextos e ina- bilidade familiar em lidar com as questes do paciente. Como fca evidente nesta exposio, a maior parte dos problemas atuais reveladora da onipresena da histeria, embora ela esteja disfarada em vrios outros supostos diag- nsticos. Se houve mudana com a excluso da histeria dos manuais diagnsticos, talvez tenha sido para pior. Panorama histrico-clnico A palavra histeria, atribuda a Hipcrates, no foi, de fato, utilizada por ele (na verdade ele nomeava essa condio como sufocao da matriz). A atual designao da histeria foi introduzida na literatura por Littr, em 1839, ao verter para o francs as obras de Hipcrates 3 . 335 Histeria e somatizao: o que mudou? REVISO DE LITERATURA J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340. Para Plato, em O Timeu, ... na mulher, o que se chama de matriz ou tero seria como um ser vivo, possudo do desejo de fazer crianas. Quando, durante muito tempo, e apesar da estao favorvel a matriz permanece estril, ela se irrita perigosamente; ela se agita em todos os sentidos pelo cor- po, obstrui as passagens do ar, impede a inspirao, mete o corpo, assim, nas piores angstias e lhe ocasiona outras doenas de todas as espcies 12,13 . Seiscentos anos depois de Hipcrates, continuava vi- gente a crena de que o tero poderia se mover pelo corpo, provocando sintomas. A explicao construda com base em algumas analogias vinculou a disposio anatmica do tero e seus anexos ao movimento de um barco vela 14 . Ao longo dos sculos, entre a Idade Clssica e o sculo XIX, a histeria continuou presente como uma doena mis- teriosa, permitindo inusitadas especulaes. Para Libaud, em seu livro Trois livres des maladies et infrmits des femmes, de 1609, embora [a matriz esteja] estreitamente ligada s partes que descrevemos, de modo a no poder mudar de lugar, na maioria das vezes muda de lugar e faz movimentos bem acentuados e estranhos ao corpo da mulher. Esses mo- vimentos so diversos, a saber, subida, descida, convulses, vagabundagem, procidncia. Sobe ao fgado, bao, diafrag- ma, estmago, peito, corao, pulmo, faringe e cabea 12 . Cento e cinquenta anos depois, a histeria continuava de- safando a compreenso dos mdicos: para Whitt, em seu Trait des maladies des nerfs, de 1779, o que caracterizaria essas pacientes seria um sentimento extraordinrio de frio e calor, as dores em diferentes partes do corpo; as sncopes e as con- vulses vaporosas; a catalepsia e o ttano; ventos no estma- go e nos intestinos; um apetite insacivel para os alimentos; vmitos de matria negra; fuxo sbito e abundante de urina plida, lmpida; marasmo ou atrofa nervosa; asma nervosa ou espasmdica; tosse nervosa; palpitaes do corao; variaes do pulso, males e dores de cabea peridicos; vertigens e ton- turas, diminuio e enfraquecimento da viso; desencoraja- mento, abatimento, melancolia ou mesmo loucura 12 . Outro autor, Raulin, em 1758, chegou a cogitar a possibi- lidade de contgio da doena histrica, alm de contribuir para acentuar a histrica conexo entre a histeria e a femini- lidade: essa doena, na qual as mulheres inventam, exage- ram e repetem todos os diferentes absurdos de que capaz uma imaginao desregrada, por vezes tornou-se epidmica e contagiosa. Para Sydenham, a histeria imita quase todas as doenas que ocorrem no gnero humano, pois seja em que parte do corpo for que ela se encontra, produz logo os sintomas que so prprios dessa parte, e se o mdico no tem muita sagacidade e experincia, facilmente se enganar e atribuir a uma doena essencial e prpria desta ou daque- la parte os sintomas que dependem unicamente da afeco histrica, uma constatao ainda hoje bastante atual 12 . Com o nascimento e o desenvolvimento das cincias naturais, o variado conjunto sintomtico da histeria adqui- re posio substantiva, ingressando primeiro no campo das enfermidades nervosas e, mais tarde, nas neuroses 14 . A par- tir disso, vrios estudiosos debruaram-se sobre os enigmas da histeria. Janet a defniu como uma insufcincia cerebral quanto capacidade de sntese psicolgica, ocasionando alteraes na percepo das imagens ou na memorizao delas. Essa viso organicista, no entanto, foi modifcada por Bernheim, em 1884, ao limitar o uso desse diagnstico s crises de nervos dos clnicos mais antigos 15 . Essa ideia de organicidade, contestada por Bernheim, voltou a ser discutida nos trabalhos de Babinski, que, por fm, concluiu serem os fenmenos histricos unicamente devi- dos sugesto. Por acreditar que a histeria podia ser curada por meio de persuaso, Babinski cunhou o termo pitiatismo, etimologicamente signifcando cura pela persuaso 15 . Porm, nenhuma formulao subsequente desenvolveu suas ideias originais 1 . Em 1859, Pierre Briquet escreveu o Tratado Clnico e Tera- putico em Histeria, baseado em uma anlise quantitativa de mais de 400 pacientes 1 . No sculo XIX, a histeria ocupava o primeiro lugar entre as afeces que levavam a internaes. Segundo registros histricos, per to de 50% dos leitos hospi- talares eram ocupados por pacientes diagnosticados como histricos 16 . O livro de Briquet atacava alguns mitos habituais sobre o transtorno, como sua causa imputada a frustraes sexuais, e lanava luz sobre o papel das emoes na gnese dos sintomas fsicos 1 . O conceito de trauma aplicado ao sistema nervoso em au- sncia de trauma fsico foi se decompondo ao longo do scu- lo XIX, de modo que Charcot o retomou diretamente da obra de Briquet sobre a histeria 17 . O trauma vai ocupar um lugar cada vez mais importante como agente desencadeante de quadros severos de histeria. A busca do antecedente de um trauma o denominador comum de todos os estudos clnicos de Charcot e um dos conceitos que mais xito alcanaram em medicina, passando, inclusive, linguagem leiga coloquial 18,17 . Charcot distinguiu duas formas de histeria: uma forma menor, representada por sintomas como campo visual em tnel, anestesia cutnea, ou hipnotizabilidade, e uma forma maior, com suas exploses emocionais dramticas, em que os pacientes supostamente evoluem por fases de um ata- que completo. Sua teoria desmoronou rapidamente aps sua morte, em 1893 1 . H poucos estudos de neuroimagem aplicados his- teria e os existentes so limitados por pequenos conjuntos amostrais, populaes heterogneas, diferenas na durao dos sintomas e na presena de comorbidades. Esses estudos, entretanto, sugerem alteraes variveis na atividade de de- terminadas regies corticais e subcorticais 19 , principalmente dos crtices pr-frontal e parietal, do tlamo e dos ncleos da base, possivelmente ligados aos transtornos conversivos. Um achado importante nesses transtornos de que testes ele- trofsiolgicos indicam vias motoras e sensoriais inalteradas 20 . 336 REVISO DE LITERATURA J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340. vila LA, Terra JR Uma proporo elevada dos pacientes histricos apre- senta danos cerebrais, particularmente epilepsia e esclerose mltipla, mas isso no foi confrmado em populaes no neurolgicas. A histeria considerada, por alguns, como uma disfuno da memria ou da ateno, com injrias nos lobos frontais, sobretudo no hemisfrio no dominante 21 . Pesquisadores detectaram uma maior incidncia de distr- bios sensitivos e motores no lado esquerdo de pacientes his- tricos, implicando o hemisfrio direito na etiologia desses sintomas 20 . Seja como for, parece-nos pouco provvel que, qualquer que sejam as anormalidades neurolgicas envolvidas com a etiopsicognese da histeria, o simples fato de um melhor mapeamento da topografa cerebral nos fenmenos histri- cos resulte numa compreenso mais detalhada das diversas conexes psicodinmicas relacionadas histeria, j que ela demanda, por parte do mdico, um posicionamento que vai alm da deteco, por meio de exames complementares, de uma dada patologia, e a consequente adoo de tratamen- tos cirrgicos ou medicamentosos, como comumente ocor- re em outras especialidades mdicas. difcil demonstrar cientifcamente que a somatizao pode ser um evento aprendido, embora seja razovel infe- rir que a criana possa adquirir e desenvolver tal comporta- mento ao observar um de seus familiares doente. O sucesso da terapia comportamental no tratamento dessas desordens tambm sugere que o aprendizado mal-adaptativo possa ter um importante papel em sua etiologia 21 . A psicanlise e as classifcaes diagnsticas das doenas Diferentemente da psiquiatria, a histeria no apenas foi ex- tremamente valorizada nos primrdios da psicanlise, como ainda hoje representa para ela um tema de grande signif- cado, recebendo a ateno de importantes estudiosos con- temporneos, como Nasio 22 e Bollas 23 , entre outros, mesmo quando redesignada e ampliada. A histeria acompanhou Freud ao longo de toda a sua car- reira. Para ele, sempre signifcou sintomas fsicos associados a causas psicolgicas. Contudo, sua concepo sobre esse mecanismo variou consideravelmente no decorrer dos anos. Em 1895, em Estudos sobre a Histeria, em coautoria com Breuer, Freud sugeriu que a histeria traumtica seria causada por eventos traumticos vividos precocemente, exercendo uma ao remota na vida do indivduo, formulando a famosa fra- se: o histrico sofre de reminiscncias 24 . Freud e Breuer, nessas primeiras investigaes, divergi- ram sutilmente. Breuer postulava a existncia de um esta- do hipnoide, prvio emergncia dos sintomas histricos, enquanto Freud j sustentava a essencialidade da represso: para a existncia dos fenmenos inconscientes necessria a operao de uma defesa contra a emergncia das recor- daes patgenas. Assim, para Freud, a histeria se caracte- riza como uma histeria de defesa, em que so afastados da corrente principal da conscincia ideias e afetos confitivos e perigosos para a unidade psquica. Um ano aps a publica- o dos Estudos sobre a Histeria, Freud e Breuer j divergiam consideravelmente; Freud investigava cada vez mais o papel da represso dos impulsos como fato primrio constitutivo das neuroses, enquanto Breuer discordava do papel cada vez maior que a sexualidade assumia nas investigaes psicana- lticas. Com o avanar de suas observaes, Freud descartou o papel que o estado hipnoide poderia desempenhar em relao ao mecanismo da produo dos sintomas, reconhe- cendo que as manobras defensivas poderiam originar outras enfermidades neurticas 25 . Com isso, Breuer preferiu aban- donar a colaborao cientfca que mantinha com Freud. interessante considerar a histria dessas transformaes pensando em dois grandes movimentos: um iniciado com as formulaes de Freud sobre os sintomas histricos conversi- vos e outro com Janet, com a concepo de que alguns sin- tomas so consequncias de certas falhas da mente. Ambas as ideias foram concebidas no mesmo momento histrico, e ambas tentaram explicar o fenmeno da histeria. Lentamen- te, elas esto sendo retomadas com a aceitao de suas bases flosfcas comuns. A primeira, articulada por Freud, tornou- -se parte da fundao da psicanlise. A outra, articulada por Janet, fcou excluda da psicanlise por 75 anos, somente mais tarde voltando a se integrar a ela, gradualmente 9 . Em Hereditariedade e a Etiologia das Neuroses 26 , Freud questionou se seria possvel estabelecer uma relao etio- lgica entre uma causa particular e um efeito neurtico particular, no qual um meio pelo qual cada uma das neuro- ses maiores possa ser atribuda a uma etiologia especfca. A resposta a que chegou: cada neurose tem como sua cau- sa imediata um distrbio particular na economia do sistema nervoso e, em especial, distrbios da vida sexual do indiv- duo, baseados em uma desordem de sua vida sexual atual ou em importantes eventos de seu passado 27,25 . Essas supo- sies que Freud desenvolveu em dois trabalhos, publicados entre 1896 e 1898 26,28 , foram a base da concepo das neu- roses atuais (Tabela 1) 7 . Tabela 1. Neuroses atuais (ou psicossomticas) Neuroses traumticas Neuroses atuais propriamente ditas Doenas psicossomticas em sentido estrito So consequentes a eventos traumticos de origem externa, cuja magnitude ultrapassa a capacidade do psiquismo em manejar a situao traumatizante Tambm decorrem de um confito atual, porm de natureza predominantemente endopsquica. Predominam as descargas emocionais (neurose de angstia) ou os sintomas inibitrios (neurastenia) A descarga do confito se faz de acordo com um padro psicossomtico reacional, estabelecido na primeira infncia. Os sintomas psquicos aparecem velados, predominando as manifestaes orgnicas 337 Histeria e somatizao: o que mudou? REVISO DE LITERATURA J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340. A psicanlise aos poucos abandonou a noo das neuro- ses atuais. Com a evoluo de seu pensamento, embasado frmemente na observao clnica, Freud pde se desven- cilhar dos fatores concretos, fossem eles traumticos ou relacionados estase libidinal, e abordar as neuroses como complexas formaes de compromisso entre os impulsos reprimidos, fundamentalmente sexuais, e as foras da cons- cincia opostas realizao dos impulsos. Novamente, em 1914 e 1915, Freud modifcou sua compreenso da dinmica psquica, fazendo intervir a questo das pulses dirigidas ao ego 29 . Com a sua metapsicologia 30,31 , todo o edifcio freudia- no foi redimensionado, e a histeria passou a ser compreendi- da a partir de sua articulao com a hierarquizao das pul- ses parciais e a resoluo do complexo de dipo. Segue-se, com a assim chamada segunda tpica 32 , em 1923, uma nova caracterizao da dinmica psquica, com a histeria sendo considerada no contexto da vida psquica como um todo, como a defesa necessria contra as demandas libidinosas do complexo de dipo 1 . Assim, em Freud, a histeria marcada por uma fxao do desenvolvimento psicossexual primitivo ao complexo de dipo, com uma desvinculao incestuosa malsucedida com o genitor amado o que leva a confitos, na vida adul- ta, relacionados esfera do impulso sexual e organizao da personalidade do indivduo. O impulso fca continuamente submetido represso, e a energia derivada dele converti- da em sintoma histrico, que tanto protege o doente de um conhecimento consciente desse mesmo impulso como tam- bm lhe traz a realizao disfarada do que est reprimindo 2 . A histeria ps-Freud Aps Breuer e sua paciente Anna O., diminui o interesse pela exibio pblica dos doentes e de seus sintomas, procuran- do-se cur-los por meio da recordao de possveis fatos traumticos signifcativos para eles 3 . Um dos autores psica- nalticos a contribuir para a diferenciao entre a histeria e sintomas fsicos presentes em outras condies mdicas foi Otto Fenichel. Em sua Teoria Psicanaltica das Neuroses, Feni- chel descreveu quatro categorias de sintomas funcionais, in- cluindo sintomas que se comportariam como manifestaes fsicas das emoes, desregulaes de secreo hormonal, alteraes somticas provocadas por repeties de determi- nados comportamentos e, fnalmente, disfunes no siste- ma vegetativo 33 . Em 1924, o termo somatizao foi introduzido na psi- quiatria por Wilhelm Stekel, ex-colaborador de Freud 1 . Essa expresso foi cunhada, curiosamente, por um erro de tradu- o de uma palavra alem usada por Stekel, nos anos 1920. A palavra original (organsprache) literalmente signifcava discurso do rgo, um conceito desajeitado e obscuro quilo que, de fato, se propunha. Ainda assim o termo teve grande divulgao, particularmente aps 1980, quando foi intro- duzido como um diagnstico psiquitrico pelos autores do DSM-III, em parte por sua conotao neutra, em parte pelo poder de autoridade do sistema classifcatrio do DSM. Ele substituiu o antigo termo (histeria), que era insatisfatrio por causa de seus mltiplos signifcados e da carga pejorativa que continha 34 . James Lorimer Halliday sugeriu, no British Medical Journal, em 1938, o termo doena psicossomtica para designar o modo pelo qual sofrimentos de ordem psicolgica, com re- percusses tanto no sistema nervoso autnomo quanto no sistema endcrino, poderiam provocar diversas disfunes no corpo humano. Em seu ltimo livro, Medicina Psicosso- mtica (1950), Alexander desenvolve a ideia de que certos tipos de confitos intrapsquicos se expressariam no sistema nervoso autnomo simptico ou parassimptico 1 . Para o im- portante historiador da histeria em psiquiatria, Etienne Trillat, pelo fato de a histeria permanecer desconhecida e enigmti- ca para a medicina, ela teve fnalmente seu conceito suprimi- do e enterrado sob o campo da medicina psicossomtica 35 . Assim, a psicossomtica seria, ao mesmo tempo, o represen- tante moderno e o tmulo da antiga histeria 16 . A primeira edio do Manual Diagnstico e Estatstico da Associao Psiquitrica Americana no s no utilizou o termo histeria, como tambm evitou, explicitamente, o termo transtornos psicossomticos, considerando-os mais um ponto de vista em medicina que uma patologia espec- fca, em si. Na segunda edio do DSM, de orientao mais psicanaltica, a histeria retornou como neuroses e neuroses histricas, sendo subdividida em tipos conversivo e dissocia- tivo. Ao contrrio do DSM-I, essa segunda edio tambm admitiu a histeria como um transtorno de personalidade, a chamada personalidade histrica (atual transtorno de perso- nalidade histrinica) 1 . O DSM-III utilizou o epnimo sndrome de Briquet como sinnimo para transtorno de somatizao; esse termo foi eliminado, posteriormente, pelo DSM-IV 34 . Sob a presso da opinio pblica que tendia a ver a palavra histeria como estigmatizante, a equipe que elaborou o DSM-III acomodou a histeria em vrios compartimentos, abolindo-a da nomen- clatura psiquitrica. Essa edio baniu os sintomas psicosso- mticos, historicamente o cerne da histeria, para utilizar-se de um grupo de diagnsticos chamados de transtornos so- matoformes, ou sintomas fsicos sugerindo desordem fsica. Entre os transtornos somatoformes estavam o transtorno de somatizao e os transtornos conversivos. Os transtornos dissociativos permaneceram essencialmente inalterados 1 . Assim como o DSM-IV, a CID-10 tambm utilizou o termo so- matizao e retirou a sndrome de Briquet como sinnimo para transtorno de somatizao 34 . O DSM-IV-TR lista cinco tipos de transtornos somatofor- mes, incluindo o transtorno de somatizao, o transtorno conversivo, a hipocondria, o transtorno dismrfco corporal e o transtorno doloroso, alm de contar com outras duas categorias residuais, a saber: o transtorno somatoforme in- 338 REVISO DE LITERATURA J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340. vila LA, Terra JR Um passo adicional nesse sentido foi dado pelos traba- lhos do fsiologista americano Cannon, que publicou Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear, and Rage, em 1915, mostrando em detalhes a poderosa infuncia de certas emoes sobre funes fsicas vitais, tais como a respirao, a digesto, a circulao sangunea e o sistema endcrino. Pesquisadores passaram a investigar os efeitos em longo prazo dessas re- laes fsiopatolgicas, e o antigo princpio de que mente e corpo interagem estava agora demonstrado por meio de fundamentos cientfcos consistentes a moderna medicina psicossomtica, com isso, emergiu 37,38 . Em seus Estudos sobre a histeria e em outros trabalhos, Freud apresentou algumas das mais bem conhecidas descri- es da histeria, introduzindo inovaes tericas que tambm contriburam para o abandono desse diagnstico. Termos seus como psiconeurose de defesa e histeria de angstia foram, com efeito, rtulos para modelos de comportamento que j eram descritos, anteriormente, como histricos 37 . Os clnicos contemporneos, fundamentados nos ma- nuais classifcatrios DSM e CID, adotaram amplamente a categoria dos transtornos somatoformes, deixando os transtornos conversivos restritos a situaes bem circuns- critas. J a somatizao ganhou um carter de fenmeno generalizado, associado a grande nmero de sndromes e condies, perdendo, assim, qualquer direito especifci- dade. O transtorno de somatizao foi defnido a partir do DSM-III e foi inserido no grupo das condies chamadas transtornos somatoformes, refetindo uma tentativa de re- defnir pacientes com sintomas histricos, como antes eram formalmente assumidos 39 . Com o DSM-IV, consolidou-se a excluso da expresso histeria e sua substituio por novos termos nosogrfcos. Consideramos que essa grande abrangncia da somati- zao represente o ressurgimento de antigos atributos da histeria. Nesse sentido, a psicanlise se sustenta como um importante campo de conhecimento capaz de prover dire- trizes adequadas para o diagnstico e para o tratamento des- ses pacientes. Para uma patologia to amorfa, que se esquiva furtivamente da normalidade que se espera numa relao entre pacientes e profssionais de sade, cremos que a psica- nlise, por tambm ser uma cincia sui generis, uma cincia do negativo (em contraponto ao positivismo presente nas demais cincias, e que se tenta trazer para o cenrio da sa- de mental), disponha dos requisitos necessrios para melhor amoldar a realidade mdica discusso dos fenmenos his- tricos. Relembrando Sydenham, para quem a histeria imita quase todas as doenas que ocorrem no gnero humano 12 , constatamos que velhas questes do manejo clnico peran- te a problematizao histrica encontram-se rebatizadas sob o nome de somatizao. E isso nos conduz a um instigante pensamento de Etienne Trillat: a re presso da expresso his- trica um fato de ordem sociocultural que engendrou os estados psicossomticos 35 . diferenciado e o transtorno somatoforme sem outra espe- cifcao. A neurastenia e a sndrome da fadiga crnica no esto inseridas nos transtornos somatoformes. De forma geral, esse captulo engloba um grupo abrangente de doen- as cujos sintomas e sinais corporais constituem o principal componente do quadro clnico geral 36 . Com relao aos transtornos dissociativos, o DSM-IV-TR prev quatro classifcaes diagnsticas: a amnsia dissocia- tiva, a fuga dissociativa, o transtorno dissociativo da persona- lidade e o transtorno de despersonalizao. A classifcao tambm apresenta, em seu apndice, diretrizes diagnsticas para o transtorno do transe dissociativo. Para quadros que no satisfaam os critrios dos demais transtornos disso- ciativos, o DSM-IV-TR reserva a classifcao transtorno dis- sociativo sem outra especifcao. O que diferencia esses quadros dos transtornos somatoformes a sensao de no existncia de um self unifcado 36 . CONCLUSO Em psiquiatria, o termo histeria tanto pode designar um sintoma quanto uma doena, ou mesmo uma sndrome. E a impreciso desse diagnstico, a sua etiologia incerta e a apresentao clnica de algo to multifacetado difcultam que se lhe atribua uma identidade nosogrfca bem defni- da 15 . Mas, afora a difculdade de enquadr-la conceitualmen- te, o que poderia estar ocupando o lugar dos antigos sinto- mas histricos nos dias atuais? Primeiramente, os historiadores veem a histeria como uma sndrome cultural, resultante da represso sexual vito- riana; o seu declnio no sculo XX corresponde superao dessas condies. Alm disso, alguns autores acreditam que antes do sculo XX as pessoas tinham maior tendncia a expressar seus confitos emocionais por meio de sintomas fsicos, j que tinham pouco autoconhecimento do ponto de vista psicolgico, diferentemente do que se observa na atualidade, na qual conceitos de motivao inconsciente e de doenas psicossomticas encontram-se bastante difun- didos. Apesar disso, essas teorias ainda no explicam satisfa- toriamente bem o declnio da histeria 37 . Outro processo, frequentemente ignorado, tambm tem sido discutido: o das mudanas conceituais nas classifcaes diagnsticas psiquitricas 6,37 . Entre 1895 e 1915 os autores al- teraram grandemente sua viso sobre a clnica da histeria e o seu lugar no sistema de classifcao mdica, graas a avan- os na neurologia, a uma nova classifcao dos sintomas psicticos e ao surgimento do conceito das psiconeuroses 37 . Entre 1915 e 1993 a histeria se adaptou s transformaes diagnsticas e aos avanos cientfcos da neurologia e da psiquiatria, adquirindo o seu status atual. O seu desapareci- mento coincide, portanto, com a adoo de novos sistemas diagnsticos para os transtornos mentais. 339 Histeria e somatizao: o que mudou? REVISO DE LITERATURA J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340. Aps Freud, e com os novos manuais classifcatrios, a his- teria foi reclassifcada e gradativamente desdenhada, enquan- to diagnstico, pelas investigaes clnicas, obtendo-se, assim, um legado de mltiplos quadros sintomticos. Ela foi desmem- brada em um amplo conjunto de condies mdicas, s vezes com componentes orgnicos mais acentuados, como ocorre na fbromialgia ou na sensibilidade qumica mltipla, outras vezes com aspectos de indeterminao que conduziram aos imprecisos quadros dos sintomas mdicos inexplicados. O desaparecimento da histeria dos diversos manuais mdicos vem a servio de uma tentativa de classifcao mais quantifcvel das enfermidades, norteada pelo preen- chimento ou no de critrios clnicos, em busca de uma mensurabilidade que antes no se especulava para o caso especfco dessa condio. Se, para outras patologias isso representou um avano, no nos parece que o mesmo te- nha ocorrido em relao histeria. Essa uma entidade que segue parmetros prprios, muito diversos dos buscados por uma cincia que prima, cada vez mais, por evidncias demonstrveis e replicveis. As evidncias encontradas para a histeria, alis, muitas vezes so evidncias de camufagem em outros diagnsticos esses sim, quantifcveis. certo que muitas condies orgnicas graves deixaram de ser consideradas como histricas, representando esse fato um avano notvel para a medicina. Por outro lado, a histeria foi submetida a um processo inverso, no qual questes de ordem nitidamente psicodinmica passaram a ser enquadra- das, paulatinamente, em categorias que pouco ou nenhum valor atribuem dinmica do prprio homem e, sobretudo, do paciente histrico, desconsiderando-se aqui a acepo pejorativa que o uso, infelizmente, legou a esse termo. Atrelada a tudo isso ocorre uma valorizao crescente do neurofsiolgico em detrimento do psicodinmico. Desta- cadas as respectivas importncias, h de se convir que, da mesma maneira que no se trata (ou no se deveria tratar) um paciente portador de tumor cerebral com psicoterapia orientada para o insight, parece-nos bastante plausvel que um paciente psiquitrico, histrico, no deveria ser tratado como portador de uma patologia neurolgica, no sentido mais estrito dessa expresso. Por meio de uma aparente difculdade em reconhecer onde residem o neuro- e o psi- de cada doena, da crena de que tudo em psiquiatria passvel de categorizao median- te critrios de incluso ou excluso, como ocorre em algumas reas da medicina, percebemos uma infuncia cada vez mais marcante das neurocincias no sentido de tentar encaminhar a psiquiatria para uma espcie de neurologia do comporta- mento, com importantes repercusses sobre a forma como so descritas as diversas patologias mentais e, por conseguin- te, sobre a concepo dos novos manuais diagnsticos. Histeria e somatizao: o que mudou? possvel que hoje os psiquiatras, em primeiro lugar, mas tambm os es- pecialistas de outras clnicas, como gastroenterologistas, ginecologistas, cardiologistas, endocrinologistas, reumatolo- gistas e neurologistas, estejam at mais despreparados para reconhecer os meandros da mimtica histeria. Isso os torna, provavelmente, mais facilmente enredados nos complexos fatores psicodinmicos que sempre cercam a condio his- trica, em particular, e a prtica mdica, em geral. Pensamos que a psicossomtica moderna ainda no forneceu as respostas mais convincentes para o esclareci- mento dessas questes. So urgentes estudos que permi- tam compreender a plasticidade dos sintomas do que antes era denominado histeria (e hoje recebe, principalmente, o rtulo de somatizao), bem como investigaes que pro- ponham manejos mais adequados para essa ampla gama de pacientes, tanto por psiquiatras e psiclogos quanto pelos clnicos e pelos especialistas em aparelhos e sistemas orgni- cos que podem ser sintomatizados psicossomaticamente. REFERNCIAS 1. Shorter E. A historical dictionary of psychiatry. Oxford (NY): Oxford University Press; 2005. 2. Almeida KF. Histeria uma reviso bibliogrfca. Inform Psiq. 1983;4(3):63-8. 3. Mendoza MLC. A grande farsa da histeria. CCS Joo Pessoa. 1987;9(4):55-61. 4. Matos EG, Matos TMG, Matos GMG. Histeria: uma reviso crtica e histrica do seu conceito. J Bras Psiquiatr. 2005;54(1):49-56. 5. vila LA. Somatization or psychosomatic symptoms? Psychosomatics. 2006;47:163-6. 6. Bathia MS, Choudhary S. Hysteria a chamaleon or a fssil? Indian J Med Sci. 1998;52(6):227-30. 7. 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