Artigos Originais

Inspeo visual do colo uterino aps aplicao de cido actico no

rastreamento das neoplasias intra-epiteliais e leses induzidas por HPV
ervical visual inspection a!ter application o! acetic acid in screening
intraepit"elial neoplasia and HPV-induced lesions
#aria $ac"el Aguiar ordeiro
%
& Hlio de 'ima () (ernandes osta
*
& $os+ngela Pontes de Andrade
,
&
Virg-nia $i.es Amorim /rando
0
& $a1uel 2antana
3
$425#O
O.6etivo7 estimar a validade da inspeo visual aps aplicao de cido actico 8IVA9 no rastreamento das neoplasias intra-
epiteliais cervicais 8:I9 e leses induzidas por HPV& comparando seu desempen"o com o da colpocitologia e da colposcopia)
#todos7 estudo de validao de teste diagnstico realizado em ;<, mul"eres de %; a =3 anos& rastreadas simultaneamente
com colpocitologia& IVA e colposcopia& em unidade de sa>de p>.lica de $eci!e& P4) A IVA !oi realizada por em.rocao do
colo com cido actico a 3? e o.servao a ol"o nu& com au@-lio de !oco cl-nico comum) onsiderou-se como positividade
o ac"ado de 1ual1uer leso aceto-.ranca no colo) O padro-ouro !oi o "istopatolgico de .ipsia cervical& realizado sempre
1ue 1ual1uer um dos trAs testes resultasse anormal) (oram estimados e comparados os indicadores de validade de cada
teste& com os respectivos intervalos de con!iana a <3?) A concord+ncia entre os resultados dos testes !oi avaliada pelo
coe!iciente Bappa 8C9) $esultados7 das ,D, mul"eres .iopsiadas& o estudo "istopatolgico !oi anormal em *0) Eeste total& a
IVA !oi positiva em **& con!erindo-l"e sensi.ilidade estimada de <%&F?& especi!icidade de =;&<?& valor preditivo positivo de
F&3? e valor preditivo negativo de <<&F?) omparando-se os intervalos de con!iana a <3?& a IVA mostrou maior sensi.ilidade
1ue a colpocitologia& mas com menores especi!icidade e valor preditivo positivo) Houve !raca concord+ncia entre os
resultados da IVA e da colpocitologia 8CGD&D*9 e e@celente concord+ncia com os da colposcopia 8CGD&<,9) oncluso7 a IVA
!oi muito mais sens-vel 1ue a colpocitologia no rastreamento das :I e leses HPV-induzidas e teve o mesmo desempen"o
da colposcopia) 2ua .ai@a especi!icidade !oi responsvel por um elevado n>mero de resultados !also-positivos)
PA'AV$A2-HAV47 Inspeo visual com cido acticoH olposcopiaH olpocitologiaH olo7 leses pr-neoplsicasH
$astreamentoH itologia
A/2I$AI
Purpose7 to estimate t"e validitJ o! visual inspection o! cervical intraepit"elial neoplasia 8I:9 and HPV-induced lesion
screening& a!ter acetic acid application 8VIA9& and to compare its per!ormance Kit" t"at o! colpocJtologJ and colposcopJ)
#et"ods7 a diagnostic test validation studJ involving ;<, Komen aged %; to =3 Jears& simultaneouslJ screened Kit"
colpocJtologJ& VIA and colposcopJ Kas carried out at a pu.lic "ealt" unit in $eci!e& P4) VIA Kas per!ormed .J applJing 3?
acetic acid onto t"e cervi@ and o.serving it Kit" t"e "elp o! a clinical spotlig"t) I"e !inding o! anJ aceto-K"ite lesion on t"e
cervi@ Kas considered positive) I"e gold standard Kas t"e "istopat"ologJ o! cervical .iopsJ& carried out K"enever anJ o!
t"e t"ree test results Kas a.normal) ValiditJ indicators Kere estimated !or eac" test& Kit"in <3? con!idence intervals) I"e
analJsis o! agreement .etKeen test results Kas done .J t"e Bappa coe!!icient) $esults7 o! ,D, Komen su.mitted to .iopsJ&
t"e "istopat"ological studJ Kas a.normal in *0) Among t"is total& VIA Kas positive in **& Jielding an estimated <%)F?
sensi.ilitJ& =;)<? speci!icitJ& and F)3? positive predictive value and <<)F? negative predictive value) omparing <3?
con!idence intervals& VIA Kas more sensitive t"an colpocJtologJ& despite a loKer speci!icitJ and positive predictive value)
I"ere Kas poor agreement .etKeen VIA and colpocJtologJ 8CGD)D*9 and e@cellent agreement Kit" colposcopJ 8CGD)<,9)
onclusion7 VIA Kas muc" more sensitive t"an colpocJtologJ in t"e screening o! I: and HPV-induced lesions and
presented a per!ormance similar to colposcopJ) Its loK speci!icitJ determined a "ig" num.er o! !alse-positive results)
L4MNO$E27 Visual inspection Kit" acetic acidH olposcopJH olpocJtologJH ervi@7 premalignant lesionsH ancer7
screeningH JtologJ
entro Integrado de 2a>de AmaurJ de #edeiros - I2A#)
Eepartamento #aterno In!antil da (aculdade de iAncias #dicas - 5niversidade de Pernam.uco - 5P4)
% #dica Iocoginecologista do I2A#
* Pro!essor $egente de Iocoginecologia da (aculdade de iAncias #dicas da 5niversidade de Pernam.uco 85P49)
, #dica Patologista do I2A#
0 Pro!essora Assistente da Eisciplina de Patologia da 5niversidade de Pernam.uco - 5P4
3 AcadAmica de #edicina da (aculdade de iAncias #dicas da 5niversidade de Pernam.uco - 5P4
orrespondAncia7 #aria $ac"el Aguiar ordeiro
$ua Oonat"as de Vasconcelos& 3DD& apt) 0D* - /oa Viagem - 3%D*%-%0D - $eci!e - P4 - (ones7 8;%9 ,0=F-<<<0& ,0*=-*%%%& (a@7 ,0*=-*%%% e-mail7 pm.g!Pterra)com).r
$ece.ido em7 3Q%%Q*DD0 Aceito com modi!icaes em7 *0Q%Q*DD3
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F
3*
ordeiro #$A& osta H'((& Andrade $P& /rando V$A& 2antana $
4m.ora a IVA 6 este6a sendo empregada em
Introduo
vrias regies& em especial na Ssia& S!rica& Tndia
e Amrica 'atina
0&%D-%3
& sua e!etividade no contro-
O c+ncer do colo do >tero constitui verda-
deiro pro.lema de sa>de p>.lica nos pa-ses em de-
senvolvimento
%
& onde programas organizados de
rastreamento ine@istem ou so espordicos e de
.ai@a 1ualidade
*-0
) #enos de cinco por cento da
populao !eminina destes pa-ses consegue ser
ade1uadamente rastreada& usualmente em cl-ni-
cas privadas e em alguns centros ur.anos& .ene-
!iciando geralmente as de mais .ai@o risco para a
doena
3&=
) omo resultado& a grande maioria dos
casos diagnosticada em !ase avanada& com cus-
tos terapAuticos elevados e .ai@a possi.ilidade de
cura& gerando repercusses socioeconUmicas e
psicolgicas importantes
=
)

:a tentativa de supe-
rar as !al"as e o.stculos inerentes ao programa
de rastreamento citolgico& pes1uisadores em todo
o mundo tAm dado especial ateno ao desenvol-
vimento de mtodos de rastreio alternativos& em
especial para os locais onde a populao apresen-
ta maiores restries econUmicas e menor esco-
laridade
F&;
) A inspeo visual do colo uterino aps
aplicao de cido actico 8IVA9 parece ser um dos
mais promissores& pois pode ser realizado por pes-
soal de sa>de no-mdico& com reduo dos cus-
tos com mo-de-o.ra especializada e ampliao da
co.ertura da populao de alto risco pelo progra-
ma
<&%D
) Iam.m possui caracter-sticas inerentes
a .om mtodo de rastreamento7 simples& de !cil
aprendizado& rpido& sens-vel& .arato e permite a
leitura imediata dos resultados& possi.ilitando a
tomada de decises terapAuticas na mesma visi-
ta& o 1ue diminui as perdas de seguimento e a.an-
dono de tratamento& pro.lemas muito comuns em
locais de poucos recursos
F-%D
)
O cido actico tem ao mucol-tica e atua causando
desidratao celular e coagulao das prote-nas
intranucleares& diminuindo a transpa-
rAncia do epitlio& sendo a intensidade do aceto-
.ran1ueamento diretamente proporcional V gra-
vidade da leso
%%
)
#egevand et al)
%*
e EennJ et al)
;
avaliaram
o emprego da IVA em mul"eres de alto risco para
o c+ncer cervical em local onde no "avia nen"um
outro programa de rastreamento dispon-vel e con-
clu-ram 1ue o teste !oi capaz de diagnosticar mais
de sessenta e cinco por cento das leses intra-
epitelias escamosas 8'I49 de alto grau e carcino-
ma invasor) 4m locais onde o rastreamento
citolgico 6 est implantado& a IVA poderia !un-
cionar como mtodo au@iliar V colpocitologia
onctica& aumentando a sua sensi.ilidade e me-
l"orando a deteco destas leses em um tero&
sem custos adicionais
%,&%0
)
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F
le e preveno das neoplasias intra-epiteliais
cervicais 8:I9 na realidade epidemiolgica da
nossa regio permanece por ser de!initivamente
esta.elecida) Os o.6etivos do presente estudo so7
estimar a validade da IVA realizado por mdico no
processo de rastreamento das :I e leses HPV-
induzidas& comparando o seu desempen"o com o
da colpocitologia onctica e da colposcopia& .em
como estimar a concord+ncia entre os resultados
da IVA e os resultados dos dois testes citados)
#todos
4studo de validao de teste diagnstico rea-
lizado em servio de sa>de p>.lica de n-vel secun-
drio em $eci!e-P4) (oram inclu-das no estudo
mul"eres 1ue procuraram espontaneamente o
servio de preveno do c+ncer do colo uterino da
instituio& com idade entre %; e =3 anos e 1ue
aceitaram participar& de maneira livre e
esclarecida& da pes1uisa) (oram e@clu-das as ges-
tantes& as "isterectomizadas& as com passado de
tratamento de c+ncer cervical eQou de suas le-
ses precursoras e as com sangramento genital
em atividade)
Participaram do estudo ;<, mul"eres& aten-
didas no per-odo compreendido entre %0 de !eve-
reiro e 3 de 6un"o de *DD,) A mdia de idade das
mul"eres era de ,* anos) #ais de dois teros eram
casadas& pertenciam Vs classes sociais menos
!avorecidas 8E e 49 e eram usurias de mtodo
contraceptivo "ormonal oral) Pouco mais de =D?
tin"am dois ou mais !il"os e in!ormaram in-cio
da atividade se@ual e primeiro parto a partir dos
%= anos) F;0 mul"eres 8;F&;?9 "aviam realizado
o >ltimo e@ame preventivo " menos de trAs anos&
constituindo& portanto& populao 6ovem& regular-
mente rastreada e de .ai@o risco para a doena)
Aps serem esclarecidas ver.almente da
import+ncia da realizao do e@ame preventivo e
dos o.6etivos do tra.al"o& as mul"eres 1ue con-
cordaram em participar do estudo assinaram ter-
mo de consentimento e responderam a 1uestio-
nrio com dados demogr!icos e reprodutivos apli-
cado por entrevistadora) 2e1Wencialmente& reali-
zaram a coleta de material para colpocitologia
onctica 8com trAs au@iliares de en!ermagem do
servio 1ue "a.itualmente desempen"am essa
atividade9& teste IVA e colposcopia& sendo os dois
>ltimos e@ames realizados por mdico com espe-
cializao em colposcopia)
Inspeo visual do colo uterino aps aplicao de cido actico no rastreamento )))
3,
O teste IVA consistiu de7 em.rocao de todo
colo e vagina com um c"umao de algodo em.e-
.ido em soluo de cido actico a 3?) Aps um
minuto e com o au@-lio de !oco cl-nico comum
direcionado para a a.ertura do espculo& todo o colo
era inspecionado em .usca de leses acetorreati-
vas) O teste IVA !oi categorizado como positivo
1uando do aparecimento de 1ual1uer leso aceto-
.ranca& opaca ou .ril"ante& plana ou so.relevada&
de aspecto verrucoso ou no& no colo) (oi conside-
rado negativo se o colo permanecesse com sua
colorao normal 8rsea& lisa e uni!orme9 aps apli-
cao da soluo) Os es!regaos citolgicos !oram
corados pela tcnica de Papanicolaou e interpre-
tados segundo a classi!icao do sistema /et"esda
de %<;;
%=
8ainda vigente no servio por ocasio da
coleta dos dados9) A colpocitologia onctica !oi
categorizada como positiva na presena de clu-
las epiteliais escamosas at-picas de signi!icado
indeterminado 8A2529& clulas epiteliais glan-
dulares at-picas de signi!icado indeterminado
8AR529& 'I4 ou carcinoma) (oi considerada ne-
gativa na presena de ac"ados normais& dist>r.i-
os reativos ou reparativos& in!lamao e in!eco
no relacionadas ao HPV) (oi categorizada como
insatis!atria em nove pacientes7 1uatro por apre-
sentarem-se com cervicite intensa& duas com
celularidade do es!regao insu!iciente para ava-
liao citolgica& duas com es!regaos dessecados
e uma com es!regao .astante espesso e purulen-
to) A colposcopia !oi descrita em !ormulrio padro-
nizado do servio e o.edeceu Vs orientaes do o-
mitA Internacional de olposcopia
%F
& tendo sido
considerada positiva na presena de ac"ados
colposcpicos anormais ou sugestivos de c+ncer
cervical invasor) (oi categorizada como negativa
se presentes ac"ados colposcpicos normais e
como insatis!atria se a 6uno escamo-colunar
8O49 ou o colo no eram visualizados e na pre-
sena de in!lamao eQou atro!ia intensas)
aso 1ual1uer um dos trAs e@ames resultas-
se positivo& a mul"er era su.metida V .ipsia
cervical dirigida pela colposcopia) O material as-
sim o.tido era enviado para estudo com mdico
patologista da 5nidade& sendo os resultados "isto-
patolgicos descritos de acordo com a classi!icao
"istolgica de $ic"art
%;
) O e@ame "istopatolgico
!oi considerado o padro-ouro da pes1uisa& sendo
categorizado como positivo na presena de in!ec-
o por HPV& :I 8com ou sem in!eco por HPV
associada9 ou carcinoma invasor) (oi considerado
negativo na presena de processo in!lamatrio
inespec-!ico e na ausAncia de clulas at-picas)
Iam.m !oi in!erido como resultado negativo do
padro-ouro 1uando o e@ame "istopatolgico no !oi
realizado devido V negatividade de todos os testes
estudados) (oi considerado insatis!atrio em duas pacientes por
1uantidade insu!iciente do material enviado para avaliao
"istolgica)
Iodos os pro!issionais envolvidos na pes1ui-
sa descon"eciam os resultados dos e@ames ante-
riormente realizados) 4stimaram-se a acurcia&
sensi.ilidade& especi!icidade& valor preditivo posi-
tivo e valor preditivo negativo de todos os testes de
rastreamento do estudo) omparou-se o desem-
pen"o de cada teste pela identi!icao da
so.reposio& ou no& dos intervalos de con!iana
a <3? dos indicadores de validade de cada um de-
les) Procedeu-se V avaliao da concord+ncia en-
tre os resultados da IVA e os resultados de cada
mtodo de rastreio pelo clculo do -ndice Bappa)
O presente tra.al"o !oi aprovado pelo o-
mitA de Xtica do entro Integrado de 2a>de AmaurJ de
#edeiros 8I2A#9 antes do in-cio da coleta dos dados)
$esultados
Eo total de mul"eres do estudo 8n G ;<,9& ,D,
!oram .iopsiadas& sendo o resultado do e@ame "is-
topatolgico considerado anormal em *0 pacien-
tes 8*&F?97 %0 8%&=?9 compat-veis com in!eco pelo
HPV e %% 8%&%?9 casos de :I& sendo 3 casos de
:I I& , de :I II e * de :I III 8Ia.ela %9) Ao
avaliar os resultados da colpocitologia onctica& o
e@ame !oi considerado negativo em ;F; mul"eres
8<<&,?9& sendo *=< 8,D&%?9 es!regaos normais e
=D< 8=;&*?9 com alteraes citolgicas .enignas
8reativas ou reparativas9) A colpocitologia !oi posi-
tiva em = 8D&F?9 mul"eres& sendo % 8D&%?9 caso de
A252& 0 8D&3?9 casos de 'I4 .ai@o grau e % 8D&%?9
de alto grau) O e@ame colpocitolgico !oi conside-
rado insatis!atrio para avaliao em < 8%&D?9
mul"eres)
Tabela 1- Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical, de
acordo com os resultados dos exames histopatolgicos.
Resultado da histopatologia n
!egativo para neoplasia "## $1,%
&ompat'vel com ()* 1+ 1,,
!-& - - Displasia leve . %,,
!-& -- - Displasia moderada $ %,$
!-& --- - Displasia acentuada / carcinoma in situ " %,"
&arcinoma/0denocarcinoma % -
-nsatis1atrio " %,"
!o reali2ado .3% ,,,1
Total 43$ 1%%,%
!-& 5 neoplasias intra-epiteliais cervicais.
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F
30
ordeiro #$A& osta H'((& Andrade $P& /rando V$A& 2antana $
A colposcopia !oi considerada anormal em Eos *0 resultados "istopatolgicos anormais&
*<0 8,*&<?9 mul"eres& negativa em 3*= 83;&<?9
e insatis!atria por no visualizao da O4 em
F, 8;&*?9)
A IVA !oi positiva em *<* das ;<, mul"eres 8,*&F?9 e
negativa em =D% 8=F&,?9) Os resultados dos testes de
rastreamento 8IVA& colpocitologia e colposcopia9 !oram
categorizados dicotomicamente em positivos e negativos) (oi
testada a associao dos resultados de cada mtodo de
rastreamento com os resultados do padro-ouro 8e@ame
"istopa-
tolgico9& constatando-se uma associao estatis-
ticamente signi!icante 8p Y D&DDD%9 deste >ltimo com todos
os mtodos 8Ia.ela *9)
a IVA !oi positiva em **& con!erindo-l"e sensi.ili-
dade estimada de <%&F? 8I <3? F%&3-<;&3?9) Eos
"istopatolgicos negativos& o resultado da IVA !oi
!also-positivo em ,%&%?) A colpocitologia onctica
identi!icou corretamente apenas 3 dos *0 "isto-
patolgicos anormais& apresentando uma sensi-
.ilidade de *D&;? 8I<3? F&<?-0*&F9& porm uma
especi!icidade de 1uase %DD?) A colposcopia iden-
ti!icou todos os "istopatolgicos anormais 82 G
%DD&D?H I <3? <*&;-%DD&D?9 e apresentou resul-
tado !also-positivo em 1uase ,0? das mul"eres
sem anormalidades no "istopatolgico cervical 8Ia-
.ela ,9)
Tabela " - Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical, de acordo com os resultados dos testes de rastreamento e do histopatolgico do colo uterino.
Teste Z
"
6 7 *)) *)!
&om leso8 6em leso8 p -& 3. -& 3. -& 3. -& 3.
-*0
)ositivo ""931,#: "#% 9$1,1:
!egativo " 94,$: .33 9,4,3: $,,", 31,#% ,4,3% #,.% 33,#%
Total "+ 91%%: 4,3 91%%:[ ;%,%%%1 #1,.-34,. ,.,#-#",% +,3-11,$ 34,#-33,3
&olpocitologia
<nctica
)ositiva . 9"%,4: 1 9%,1:
!egativa 13 9#3,": 4.3 933,3: 88 "%,4% 33,3% 4$,$% 3#,4%
Total "+ 91%%: 4,% 91%%:[ ;%,%%%1 #,3-+",# 33,"-1%% $,,.-33,1 3,,,-34,#
&olposcopia
)ositiva "+ 91%%: "#% 9$$,3:
!egativa % 9%: .", 9,,,1: +#,,# 1%%,%% ,,,1% 4,"% 1%%,%%
Total "+ 91%%: #3, 91%%:[ ;%,%%%1 3",4-1%% ,",#-,3,$ .,+-1",1 33,1-1%%,%
8< termo leso engloba as les=es cervicais ()*-indu2idas e as !-&. [
>oram exclu'dos da an?lise os casos considerados insatis1atrios. 88
&?lculo 1eito pelo teste exato de >ischer.
Z
"
5 @ui-@uadrado.
6 5 6ensibilidade, 7 5 7speci1icidade, *)) 5 *alor preditivo positivo, *)! 5 *alor preditivo negativoA -*0 5 inspeo visual do colo uterino aps aplicao de ?cido acBtivo.
Tabela $ - Distribuio das mulheres submetidas a exames preventivos do cncer cervical, de acordo com a concordncia dos resultados dos testes de rastreamento e do -*0 reali2ado
pelo mBdico.
-*0 9CBdico: &oncordncia com -*0
Teste de rastreamento )ositivo !egativo 6im !o Dappa
&olpocitologia
)ositivo . 91,#: 1 9%,": .34 9,#,,: "4, 9$",+: %,%"
!egativo "4. 934,$: .3$ 933,4:
Total "3% 91%%,%: .3+ 91%%,%:
&olposcopia
)ositiva "#3 93.,3: 1. 9",4: #3$ 93,,#: "# 9$,$: %,3$
!egativa 1" 9+,1: .1+ 93#,":
Total "31 91%%,%: ."3 91%%,%:
<bs. >oram exclu'dos do c?lculo os resultados considerados insatis1atrios. -*0 5 inspeo visual so colo uterino aps aplicao de ?cido acBtico.
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F
Inspeo visual do colo uterino aps aplicao de cido actico no rastreamento )))
33
Os resultados da colpocitologia e da IVA !o-
ram concordantes em =F&=? dos casos e discor-
dantes em ,*&0?& encontrando-se -ndice Bappa
igual a D&D*) \uando a IVA !oi comparada com a
colposcopia& "ouve resultados discordantes em
apenas ,&,? das mul"eres e -ndice Bappa igual a
D&<, 8Ia.ela ,9)
Eiscusso
4m nossa avaliao& a IVA apresentou sen-
si.ilidade superior a <D?) :ossos ac"ados esto
condizentes com o de outros pes1uisadores& 1ue
descreveram em seus estudos 1ue a sensi.ilida-
de da IVA oscilaria entre 3* e <=? e a especi!ici-
dade entre 0< e <;?
%<&*D
) Para estes autores& a
sensi.ilidade do IVA seria diretamente proporcio-
nal ao taman"o e gravidade das leses e inversa-
mente proporcional Vs alteraes epiteliais decor-
rentes do envel"ecimento !isiolgico da mul"er&
as 1uais tornam a interpretao dos testes de ins-
peo visual .em mais di!-cil) A captao do iodo e
a cor tornam-se menos intensos com o avanar
da idade& em virtude da menor espessura do epi-
tlio da ectocrvice 81ue !ica restrito Vs suas ca-
madas mais pro!undas9& da tendAncia V diminui-
o da zona de trans!ormao e V localizao en-
docervical da O4
*%
) :os estudos de EennJ et al)
;
e #egevand et al)
%*
& en!ermeiras treinadas reali-
zaram o e@ame ginecolgico& a IVA e a coleta do
es!regao citolgico) 4m outros
%0
& os mesmos e@a-
mes !oram realizados por citotcnicos) 4m todos
eles& o.servaram-se .ai@a especi!icidade e eleva-
do n>mero de !also-positivos da IVA
F&;&%*&%0
) Ei!e-
renas nos protocolos de pes1uisa& nas populaes
analisadas& na maneira como o teste interpre-
tado 8os estudos distinguem geralmente os resul-
tados da IVA como positivos ou negativos& sem
"aver a preocupao com a graduao das leses9
e nas condutas restringem a validade e@terna dos
resultados dos tra.al"os 6 realizados so.re a
IVA
;&%*&%0-*D
) Alm disso& em alguns deles& " pouca
ou nen"uma in!ormao so.re o n>mero de "o-
ras de treinamento& n>mero de pacientes vistos
ou so.re a 1ualidade tcnica dos instrutores
F&;&%*
)
#uitas vezes& a iluminao empregada tam.m
no re!erida
;
ou apenas descrita como ]ade-
1uada^
%0
) A !alta de critrios mais r-gidos de!inin-
do o 1ue realmente seria um teste IVA positivo e
a su.6etividade na sua avaliao 86 1ue no e@is-
te de!inio universalmente aceita para seus
ac"ados9 o torna metodologicamente imper!eito&
so.recarregando desnecessariamente os servios
de sa>de de re!erAncia& 6 1ue as ta@as de enca-
min"amento para colposcopia c"egam a ,;&F? e os casos a
mais diagnosticados geralmente so de leses de .ai@o grau&
mais prevalentes e de me-
nor signi!ic+ncia cl-nica
**
)
Adotamos a conduta de encamin"ar todas as
mul"eres para colposcopia& com a .ipsia cervical
sendo realizada sempre 1ue 1ual1uer um dos tes-
tes de rastreamento e@ecutados pelo mdico resul-
tasse positivo& a !im de minimizar a possi.ilidade
de resultados !also-negativos no padro-ouro) As-
sumimos 1ue as mul"eres 1ue apresentassem re-
sultado negativo em todos os testes seriam consi-
deradas como verdadeiros negativos do estudo)
/iopsiar todas as mul"eres seria antitico&
impraticvel& demorado e dispendioso) A sensi.ili-
dade e a especi!icidade dos testes esto provavel-
mente superestimadas& 6 1ue os poss-veis casos
verdadeiros positivos no padro-ouro e negativos em
todos os mtodos de rastreio so descon"ecidos e&
portanto& computados e1uivocadamente no clculo
dos indicadores de validade) Iam.m e@clu-mos do
clculo todos os casos categorizados como
insatis!atrios em cada um dos testes do estudo)
"ocB et al)
*,
descreveram um mtodo de
clculo da razo entre os ]!also-positivos e@tras^ e
os ]!also-negativos e@tras^ para comparar a
acurcia de dois mtodos diagnsticos 1uando os
indiv-duos negativos em am.os os testes no se
su.metem ao padro-ouro) 2eu mtodo& no entan-
to& pressupe espectro de gravidade da doena se-
mel"ante em populaes com di!erentes
prevalAncias& pressuposto 1ue no se aplica V doen-
a cervical) Optamos& ento& por comparar os indi-
cadores de validade dos mtodos pelos seus inter-
valos de con!iana& ressalvando a poss-vel
superestimao dos indicadores dada a limitao
tica previamente e@plicitada)
A colpocitologia onctica& em.ora se6a o e@a-
me de rastreamento do c+ncer cervical mais di-
!undido e aceito em todo o mundo& apresenta im-
per!eies evidentes
*0
) 5
)
ma de suas maiores li-
mitaes a elevada ta@a de resultados !also-ne-
gativos& com todas as implicaes mdicas& !inan-
ceiras e legais dela decorrentes
*3
) A maioria de
suas !al"as resulta de erros na o.teno do
es!regao e apenas um tero& de erros na leitura
das l+minas
*0&*=
) Acreditamos 1ue erros na coleta
e o predom-nio de mul"eres com cervicite em ati-
vidade na amostra populacional analisada possam
estar relacionados com o elevado n>mero de e@a-
mes de colpocitologia !alsamente negativos 1ue
encontramos)
4m nossa pes1uisa& a maioria dos resulta-
dos anormais da colpocitologia e do estudo "isto-
patolgico !oi de in!eces pelo v-rus HPV e :I I)
4sta pode ter sido uma das razes da .ai@a sensi-
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F
3=
ordeiro #$A& osta H'((& Andrade $P& /rando V$A& 2antana $
.ilidade estimada para a colpocitologia 1ue& no
o.stante& situou-se ainda dentro da !ai@a de %% a
<<? descrita na literatura
*F
) Ee !ato& :anda et al)
*=
o.servaram 1ue a sensi.ilidade da colpocitologia
seria diretamente proporcional V gravidade das le-
ses) A .ai@a prevalAncia de leses pr-neoplsicas
encontrada no presente estudo 6usti!ica-se pelo
!ato de a populao estudada ser de .ai@o risco&
tendo em vista 1ue mais de ;D? das mul"eres
analisadas "aviam realizado e@ames preventivos
nos >ltimos trAs anos)
$esultados de vrios estudos 6 conclu-dos ou em
andamento comparando a IVA e a colpocitologia em um mesmo
local apontam para um consenso7 o teste IVA to ou mais
sens-vel 1ue a colpocitologia onctica& em.ora se6a .em menos
espec-!ico& com ta@as de !also-positivos at cinco vezes maiores
1ue as do e@ame colpocitolgico
*;
)
:os pa-ses em desenvolvimento& onde coe-
@istem com o pro.lema do c+ncer cervical& outros
de igual magnitude& como as doenas in!ecciosas&
mortalidade in!antil e e@ploso populacional
*&=
&
preconiza-se reduzir o n>mero de rastreamentos
realizados ao longo da vida da mul"er para 1ue se
consiga dar maior co.ertura ao grupo realmente
de risco para a doena) Porm& com esta conduta&
a sensi.ilidade do teste a ser empregado no pro-
cesso tem 1ue ser elevada& o 1ue no acontece
com a colpocitologia onctica) 5ma possi.ilidade
de mel"orar a sensi.ilidade seria pela com.ina-
o de testes)
O !ato de a IVA e a colposcopia terem sido
realizadas se1Wencialmente pelo mesmo pes1ui-
sador pode ter alterado as estimativas de sensi.i-
lidade dos mesmos e ser responsa.ilizado pela
e@celente concord+ncia o.servada entre eles&
constituindo importante !onte de vis de deteco)
A reproduti.ilidade da IVA pode constituir um
pro.lema no rastreamento de rotina& em especial
1uando realizado por pessoas menos e@perientes
*D
)
A mesma limitao se aplica V interpretao dos
e@ames colpocitolgicos) Apesar de o o.6etivo prin-
cipal de 1ual1uer mtodo de rastreio ser a identi!i-
cao do maior n>mero poss-vel de casos verdadei-
ros da doena& importante 1ue "a6a reduo dos
!also-positivos dos testes a serem empregados& em
especial nos locais onde o en!o1ue ]ver e tratar^
adotado) 4!eitos colaterais como "emorragia& in!ec-
o e estenose cervical& maior risco de contami-
nao pelo HIV e descon!orto para a paciente po-
dem resultar de tratamentos desnecessrios 1ue
porventura ven"am a ser realizados
%0&*3
)
onclu-mos 1ue a sensi.ilidade da IVA para
o diagnstico de :I e leses induzidas por HPV
!oi superior V da colpocitologia& em.ora esta >lti-
ma ten"a se mostrado mais espec-!ica e com me-
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F
nor n>mero de resultados !also-positivos) Houve
tima concord+ncia entre os resultados da IVA e
da colposcopia !raca concord+ncia entre os resul-
tados da IVA e os resultados da colpocitologia)
2o necessrios estudos posteriores visan-
do !amiliarizar os prestadores de sa>de com os
ac"ados deste novo teste& .em como avali-lo em
local com elevada prevalAncia da doena e de suas
leses precursoras& a !im de garantir sua
reproduti.ilidade) 4m nossa opinio& indispen-
svel 1ue se6a divulgada e aplicada de maneira
uni!orme e universal uma padronizao dos re-
sultados do teste IVA& e 1ue "a6a o ade1uado trei-
namento e capacitao de todo pessoal envolvido
na sua e@ecuo& 1ue ela se6a supervisionada e
com mecanismo de controle de 1ualidade& visan-
do mel"orar sua especi!icidade e reduzir suas ele-
vadas ta@as de e@ames !alsamente positivos& 1ue
geram custos !inanceiros e psicolgicos para as
pacientes e para o 2istema de 2a>de como um
todo& antes 1ue se6a incorporado como mtodo de
rastreio do c+ncer cervical na prtica cl-nica de
nossa realidade)
$e!erAncias
%) ron6 H2) 2creening !or cervical cancer in devel-
oping countries) Int O RJnaecol O.stet) *DD0H
;07%D%-;)
*) 'azcano-Ponce 4& astro $& Allen /& :a6era P&
Alonso de $uiz PA& Hernndez-Avila #) /arriers to
earlJ detection o! cervical-uterine cancer in #e@ico) O Nomens
Healt") %<<<H ;7,<<-0D;)
,) EennJ ') ervical cancer screening in developing
countries) IPP( #ed /ull) *DD%H ,37,-0)
0) O_#eara AI) Present standards !or cervical cancer
screening) urr Opin Oncol) *DD*H %073D3-%%)
3) 'aKson HN& 'ee :& I"ames 2(& Henson $& #iller
E2) ervical cancer screening among loK-income
Komen7 results o! a national screening program& %<<%-%<<3)
O.stet RJnecol) %<<;H <*7F03-3*)
=) o@ $') Rlo.al "ealt" disparities7 crisis in t"e
diaspora) O :atl #ed Assoc) *DD0H <=730=-<)
F) /elinson O& \iao M'& Pretorius $& et al) 2"an@i prov-
ince cervical cancer screening studJ7 a cross sec-
tional comparative trial o! multiple tec"ni1ues to detect
cervical neoplasia) RJnecol Oncol) *DD%H ;,70,<-00)
;) EennJ '& Lu"n '& PollacB A& NainKrig"t H& Nrig"t
I Or) 4valuation o! alternative met"ods o! cervi-
cal cancer screening !or resource-poor settings) ancer) *DDDH
;<7;*=-,,)
Inspeo visual do colo uterino aps aplicao de cido actico no rastreamento )))
3F
<) ron6 H2& Par"am RP& ooreman /(& de /eer A&
Eivall P& /am $H) A comparison o! !our screening
met"ods !or cervical neoplasia in a developing coun-
trJ) Am O O.stet RJnecol) *DD,H %;;7,<3-0DD)
%D)Nrig"t I Or) ervical cancer screening using visu-
alization tec"ni1ues) O :atl ancer Inst #onogr)
*DD,H 8,%97==-F%)
%%)(ranco 4'& Euarte-(ranco 4& (erenczJ A) Prospects
!or controlling cervical cancer at t"e turn o! t"e cen-
turJ) 2alud Pu.lica #e@) *DD,H 03 82uppl ,972,=F-
F3)
%*)#egevand 4& EennJ '& Ee"aecB L& 2oeters $& /loc"
/) Acetic acid visualization o! t"e cervi@7 an alter-
native to cJtologic screening) O.stet RJnecol) %<<=H ;;7,;,-=)
%,)Paras"ari A& 2ing V& 2e"gal A& 2atJanaraJana '&
2od"ani P& Rupta ##) 'oK-cost tec"nologJ !or
screening uterine cervical cancer) /ull Norld Healt" Organ)
*DDDH F;7<=0-F)
%0)2anBaranaraJanan $& :ene /#& Eins"aK L& et al)
4arlJ detection o! cervical cancer Kit" visual inspec-
tion met"ods7 a summarJ o! completed and on-go-
ing studies in India) 2alud Pu.lica #e@) *DD,H 03 82uppl
,972,<<-0DF)
%3)Ra!!iBin '& 'auter.ac" #& /lument"al PE) Per!or-
mance o! visual inspection Kit" acetic acid !or cer-
vical cancer screening7 a 1ualitative summarJ o! evidence
to date) O.stet RJnecol 2urv) *DD,H 3;730,-3D)
%=)2olomon E& EaveJ E& Lurman $& et al) I"e *DD%
/et"esda 2Jstem7 terminologJ !or reporting results
o! cervical cJtologJ) OA#A) *DD*H *;F7*%%0 -<)
%F)2ta!l A& Nil.anBs RE) An international terminologJ
o! colposcopJ7 report o! t"e :omenclature ommit-
tee o! t"e International (ederation o! ervical Pa-
t"ologJ and olposcopJ) O.stet RJnecol) %<<%H FF7,%,-0)
%;)$ic"art $#) A modi!ied terminologJ !or cervical
intraepit"elial neoplasia) O.stet RJnecol) %<<DH
F37%,%-,)
%<)2anBaranaraJanan $& NesleJ $& I"ara 2& et al) Iest
c"aracteristics o! visual inspection Kit" 0? acetic
acid 8VIA9 and 'ugol_s iodine 8VI'I9 in cervical can-
cer screening in Lerala& India) Int O ancer) *DD,H
%D=70D0-;)
*D)EennJ '& Lu"n '& PollacB A& Nrig"t I Or) Eirect
visual inspection !or cervical cancer screening7 an
analJsis o! !actors in!luencing test per!ormance) ancer) *DD*H
<07%=<<-FDF)
*%)#itc"ell #(& 2c"otten!eld E& Iortolero-'una R&
antor 2/& $ic"ards-Lortum $) olposcopJ !or t"e
diagnosis o! s1uamous intraepit"elial lesions7 a
meta-analJsis) O.stet RJnecol) %<<;H <%7=*=-,%)
**)#Jers 4$& #crorJ E& 2u.ramanian 2& et al) 2et-
ting t"e target !or a .etter cervical screening test7
c"aracteristics o! a cost-e!!ective test !or cervical
neoplasia screening) O.stet RJnecol) *DDDH
<=7=03-3*)
*,)"ocB & IrKig '& /errJ R& Rlaziou P) omparing
dic"otomous screening tests K"en individuals
negative on .ot" tests are not veri!ied) O lin 4pidemiol)
%<<FH 3D7%*%%-F)
*0)/asu O& #iB"ail #& Palan P$& PaJraudeau PH& $om-
neJ 2') (actors in!luencing t"e e@!oliation o!
cervicovaginal epit"elial cells) Am O O.stet RJnecol)
%<<*H %=F7%<D0-<)
*3)$ogstad L4) I"e psJc"ological impact o! a.normal
cJtologJ and colposcopJ) /OOR) *DD*H %D<7,=0-;)
*=):anda L& #crorJ E& #Jers 4$& et al) AccuracJ o!
t"e Papanicolaou test in screening !or and !olloK-
up o! cervical cJtologic a.normalities7 a sJstematic revieK) Ann
Intern #ed) *DDDH %,*7;%D-<)
*F)(a"eJ #& IrKig '& #acasBill P) #eta-analJsis o! Pap
test accuracJ) Am O 4pidemiol) %<<3H %0%7=;D-<)
*;)laeJs P& Ee VuJst H& Ronzalez & Rarcia A& /ello
$4& Iemmerman #) Per!ormance o! t"e acetic acid
test K"en used in !ield conditions as a screening
test !or cervical cancer) Irop #ed Int Healt") *DD,H
;7FD0-<)
$ev /ras Rinecol O.stet) *DD3H *F8*97 3%-F