Darz e cols Crise de Feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocrdio em pacientes com artrias coronrias normais 175 Servio de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliana - Salvador, BA e Car- diology Division - John F. Kennedy Medical Center Atlantis, FL - USA. Endereo para Correspondncia: Eduardo S. Darz - Servio de Cardiologia/Eco- cardiografia - Hospital Aliana - Avenida Juracy Magalhes Jr. 2096 - Salvador, BA - Cep 41920-000 - E-mail: esdarze@ufba.br Recebido para publicao em 24/2/03 Aceito em 26/5/03 Arq Bras Cardiol, volume 82 (n 2), 175-7, 2004 Eduardo S. Darz, Roberto L. Von Sohsten Salvador, BA e Atlantis, FL Crise de Feocromocitoma Simulando um Infarto Agudo do Miocrdio em Paciente com Artrias Coronrias Normais Relato de Caso Relatamos o caso de um paciente com alteraes ele- trocardiogrficas e disfuno miocrdica segmentar indu- zidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocrdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalizao completa do eletrocardiograma e ecocar- diograma, aps terapia com um bloqueador alfa-adrenr- gico e resseco do tumor. Espasmo coronariano foi o pro- vvel mecanismo envolvido na produo dessas altera- es, ilustrando a importncia de manter um alto grau de suspeio clnica em pacientes com evento miocrdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva. Feocromocitomas so tumores que secretam catecola- minas e tm origem no tecido cromafin do sistema nervoso simptico. As manifestaes clnicas desse tumor, comu- mente, incluem episdios de palpitao, sudorese, cefalia e hipertenso paroxstica. Alm dos sintomas clssicos, os feocromocitomas tm sido raramente associados ocorrncia de infarto agudo do miocrdio e outras complicaes cardiovasculares 1 . Relata- mos caso de um paciente com feocromocitoma adrenal e ar- trias coronrias normais, cujos achados eletrocardiogrfi- cos e ecocardiogrficos eram compatveis com infarto agu- do de parede anterior e lateral, e que apresentou reverso completa dessas anormalidades aps terapia com bloquea- dor alfa-adrenrgico. Relato do Caso Mulher de 46 anos de idade foi hospitalizada com nu- sea, vmitos e sudorese por 2 dias. Ao exame fsico sua presso arterial inicial era de 230/130 mmHg, frequncia car- daca de 132 bpm. O resto do exame segmentar era normal. O eletrocardiograma (fig. 1) mostrava elevao do segmento ST e inverso profunda e simtrica da onda T de V2 a V6. A onda T tambm estava invertida nas derivaes I, aVL, II e aVF e o intervalo QT bastante prolongado, com ondas Q nas derivaes II, III e aVF. Encaminhada ao laboratrio de cateterismo, a angiogra- fia coronariana no mostrou doena coronariana significati- va. A ventriculografia contrastada (fig. 2) revelou hipocine- sia severa das paredes anterolateral e apical. Durante o pro- cedimento a paciente necessitou de ventilao mecnica e sua presso arterial tornou-se muito lbil, atingindo nveis elevados de 320/240 mmHg, e baixos de 70/30 mmHg. Feita a suspeita de feocromocitoma instalou-se terapia com um blo- queador alfa-adrengico, obtendo-se controle progressivo da presso arterial. Os nveis de cido vanilmandlico, meta- nefrinas, adrenalina e noradrenalina em urina de 24h foram, respectivamente, 313 mg (normal: 2-10), 76 (normal: 0,3-0,9), 12339 ng (normal: 0-16) e 28316 ng (normal: 11-86). Outros exames laboratoriais incluram: uria 26 mg/dl, creatinina 2,0 mg/dl e um valor mximo de CPK de 951 IU/L com uma fra- o MB normal. A tomografia computadorizada de abdomen revelou massa na glndula adrenal esquerda. Com o retorno da presso arterial a nveis normais, a paciente foi extubada e a funo renal normalizada. Ecocardiogramas seriados foram realizados no 1 e 10 dias de hospitalizao. O primeiro con- firmou os achados da ventriculografia de hipocinesia anterior e apical, enquanto que o seguinte mostrou resoluo comple- ta das alteraes segmentares. Aps 10 dias de tratamento, a paciente foi submetida a uma laparotomia quando um feocro- mocitoma medindo 11,2 x 11,8 x 7,2 cm foi removido sem com- plicaes. Um eletrocardiograma obtido aproximadamente 3 meses aps o evento agudo mostrou resoluo completa das anormalidades prvias (fig. 3). Antes da alta hospitalar, a paciente reconheceu que os sintomas que precipitaram sua hospitalizao, vinham acontecendo de forma intermitente desde que fora diagnos- ticada com hipertenso arterial h 5 anos. At 1 ano aps alta hospitalar, a paciente encontrava-se muito bem, com a presso arterial controlada e sem recorrncia dos sintomas. 176 Darz e cols Crise de Feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocrdio em pacientes com artrias coronrias normais Arq Bras Cardiol 2004; 82: 175-7. Discusso Os feocromocitomas podem induzir alteraes miocrdi- cas sob a forma de hipertrofia ventricular, devido hipertenso crnica 2 , miocardiopatia dilatada como resultado de exposio prolongada e persistente a nveis altos de catecolaminas 3 , ou, raramente, simular infarto agudo do miocrdio 4-9 . Relatamos um caso raro da associao entre feocromo- citoma e disfuno ventricular reversvel em paciente com ar- trias coronrias normais. Somente alguns casos foram relata- dos na literatura de crise de feocromocitoma, causando ou si- mulando infarto agudo do miocrdio. A apresentao clnica desses casos varia significativamente, desde um infarto si- lencioso, um dos primeiros relatos da literatura 4 , at choque cardiognico franco 5 . Alteraes eletrocardiogrficas acen- tuadas, sugerindo isqumia miocrdica, esto comumente presentes em pacientes com feocromocitomas, e incluem prolongamento do intervalo QT, inverso profunda e simtri- ca da onda T e alteraes do segmento ST 10 . Apesar desses achados serem muito sugestivos de isqumia miocrdica, al- guns autores descreveram alteraes similares em pacientes com hemorragia subaracnide ou em uso de certas drogas 10 . Nenhuma dessas situaes parece provvel em nosso caso. O padro de disfuno ventricular observado em pacientes com feocromocitoma no tem sido bem caracterizado. No en- tanto, h relatos de disfuno global 7 e tambm segmentar 6 . Apesar de comumente associadas, as alteraes isqumicas no eletrocardiograma, no so necessariamente acompanha- das de alteraes de contratilidade 8 . Ademais, a exemplo do nosso caso, os marcadores de necrose miocrdica podem no estar elevados, no obstante a presena de alteraes is- qumicas ao eletrocardiograma e disfuno ventricular 7 . A elevao significativa dos nveis totais de CPK encontrada no caso presente, provavelmente de origem muscular es- queltica, uma vez que a frao MB permaneceu normal em todas as medidas. A fisiopatologia da disfuno ventricular em pacien- tes com feocromocitoma est associada a efeito txico dire- to das catecolaminas 3 , ou a stunning miocrdico causado por espasmo das artrias coronrias 9 . A disfuno ventri- cular, assim como as anormalidades no eletrocardiograma, so comumente reversveis aps terapia com bloqueadores alfa-adrenrgicos e resseco do tumor 5,7 . Apesar dos beta- bloqueadores serem recomendados no tratamento do infar- to agudo do miocrdio, eles podem exacerbar o espasmo coronariano nos casos de feocromocitomas, devido esti- mulao alfa-adrenrgica sem oposio, e, portanto, so contra-indicados nessa situao. Nosso caso ilustra apresentao incomum de uma cri- se de feocromocitoma com alteraes eletrocardiogrficas e Fig. 1- Eletrocardiograma da admisso mostrando elevao do segmento ST de V2 a V6 e inverso da onda T em V2 a V6, I, II, aVL e aVF. Note o prolongamento acentuado do intervalo QT. 1 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Fig. 2 - Diagrama da ventriculografia esquerda em projeo oblqua anterior direita. A linha interna representa o ventrculo esquerdo no final da sstole e a linha externa no final da distole. Note a presena de hipocinesia severa anterolateral e apical. Arq Bras Cardiol 2004; 82: 175-7. Darz e cols Crise de Feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocrdio em pacientes com artrias coronrias normais 177 1. 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Rev Port Cardiol 1999; 18: 1025-29. 9. Sheikhzadeh A, Fatourechi V, Paydar D, et al. Unusual cardiovascular mani- festation in a case of pheochromocytoma. Clin Cardiol 1983; 6: 136-42. 10. Cheng TO, Bashour TT. Striking electrocardiographic changes associated with pheochromocytoma. Chest 1976; 70: 397-9. ecocardiogrficas, simulando infarto agudo do miocrdio. A ausncia de elevao dos marcadores de necrose miocr- dica associada reverso completa da disfuno ventricular sugerem que stunning devido ao espasmo coronariano foi o mecanismo subjacente a todas as alteraes. Nosso relato tambm refora a importncia de manter um alto grau de suspeio clnica em pacientes que se apresentam com in- farto do miocrdio inesperado, associado a uma crise hiper- Fig. 3 - Eletrocardiograma obtido 3 meses aps a apresentao mostrando reverso completa das alteraes iniciais. tensiva. Nesses casos, uma anamnese cuidadosa funda- mental para o diagnstico, j que em nosso caso e, tambm, em outros pacientes relatados na literatura, sintomas bem sugestivos de feocromocitoma esto comumente presentes por alguns anos antes do evento agudo 1 . Este tipo de pa- ciente deve ser investigado para presena de feocromocito- ma, uma vez que o tratamento precoce previne morbidade e mortalidade.