SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Opinio de Especialistas Brasileiros
Grupo Brasileiro de Estudos em Sndrome das Pernas Inquietas (GBE-SPI)
1
RESUMO - Este artigo contmas concluses de reunio de 17-18 de novembro de 2006 do Grupo Brasileiro Este artigo contm as concluses de reunio de 17-18 de novembro de 2006 do Grupo Brasileiro
de Estudo em Sndrome das Pernas Inquietas (GBE-SPI) sobre diagnstico e tratamento de SPI. Reiterou-se
que se trata de condio de diagnstico exclusivamente clnico, caracterizada por sensao anormal loca-
lizada, sobretudo, mas no exclusivamente, em membros inferiores, com piora noturna e alvio por movi-
mentao da parte envolvida. Agentes teraputicos com eficcia comprovada por estudos classe I so ago-
nistas dopaminrgicos, levodopa e gabapentina enquanto que cido valprico de liberao lenta, clona-
zepam, oxicodona e reposio de ferro tm eficcia sugerida por estudos classe II. As recomendaes do
GBE-SPI para manejo de SPI primria so medidas de higiene do sono, suspenso de agentes agravantes de
SPI, tratamento de comorbidades e agentes farmacolgicos. Para estes as drogas de primeira escolha so
agentes dopaminrgicos; segunda escolha so gabapentina ou oxicodona; e terceira escolha so clonaze-
pam ou cido valprico de liberao lenta.
PALAVRAS-CHAVE: sndrome das pernas inquietas, movimentos peridicos das pernas, sono, pramipexo-
le, levodopa, agonistas dopaminrgicos, gabapentina, oxicodona, clonazepam, cido valprico de libera-
o lenta.
Restless legs syndrome: diagnosis and treatment. Opinion of Brazilian experts
ABSTRACT - This article contains the conclusions of the November 17-18, 2006 meeting of the Brazilian
Study Group of Restless Legs Syndrome (GBE-SPI) about diagnosis and management of restless legs syn-
drome (RLS). RLS is characterized by abnormal sensations mostly but not exclusively in the legs which wors-
en in the evening and are improved by motion of the affected body part. Its diagnosis is solely based on
clinical findings. Therapeutic agents with efficacy supported by Class I studies are dopamine agonists, le-
vodopa and gabapentine. Class II studies support the use of slow release valproic acid, clonazepan and
oxycodone. The GBE-SPI recommendations for management of SPI are sleep hygiene, withdrawal of med-
ications capable of worsening the condition, treatment of comorbidities and pharmacological agents. The
first choice agents are dopaminergic drugs, second choice are gabapentine or oxycodone, and the third
choice are clonazepan or slow release valproic acid.
KEY WORDS: restless legs syndrome, periodic leg movements, sleep, pramipexole, levodopa, dopamine ag-
onists, gabapentine, oxycodone, clonazepam, slow release valproic acid.
Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A):721-727
1
Membros do GBE-SPI: Flvio Aloe (Departamento de Neurologia, Hospital das Clnicas, USP-SP), Rosana S Cardoso Alves (Servio
de Neurologia Infantil, Departamento de Neurologia, Hospital das Clnicas, USP-SP), Luiz Augusto Franco Andrade (Instituto do C-
rebro do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo), Mrcia Assis (prtica privada, Curitiba, PR), Andrea Bacelar (prtica privada,
Rio de Janeiro, RJ), Mrcio Bezerra (prtica privada, Rio de Janeiro, RJ), Francisco Cardoso (Departamento de Clnica Mdica, Setor
de Neurologia, Universidade Federal de Minas Gerais)*, Henrique Ballalai Ferraz (Departamento de Neurologia, Escola Paulista
de Medicina, UNIFESP), Ronaldo Guimares Fonseca (Departamento de Neurologia, UNESP, Botucatu-SP), Wagner Horta (Setor de
Neurologia, UFCE), Mnica Santoro Haddad (Departamento de Neurologia, Hospital das Clnicas, USP-SP), Rosa Hasan (Departa-
mento de Neurologia, Hospital das Clnicas, USP-SP), James Pitgoras de Mattos (prtica privada, Rio de Janeiro, RJ), Gilmar Prado
(Departamento de Neurologia, Escola Paulista de Medicina, UNIFESP), Geraldo Rizzo (prtica privada, Porto Alegre, RS)*, Nonato
Rodrigues (Departamento de Neurologia, UNB), Ademir Batista Silva (Departamento de Neurologia, Escola Paulista de Medicina,
UNIFESP), Delson Jos da Silva (Servio de Neurologia, Hospital das Clnicas, UFG), Hlio Afonso Ghizoni Teive (Departamento de
Clnica Mdica, Setor de Neurologia, UFPR). *Responsveis pela redao nal do texto.
Recebido 28 Fevereiro 2007. Aceito 24 Abril 2007.
Dr. Francisco Cardoso - Avenida Pasteur 89 / 1107 - 30150-290 Belo Horizonte MG - Brasil. E-mail: cardosofe@terra.com.br E-mail: cardosofe@terra.com.br
722 Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A)
A sndrome das pernas inquietas (SPI) foi inicial-
mente identicada em 1672 por Sir Thomas Willis,
mdico e anatomista ingls
1
mas foi apenas em 1945
que o neurologista Karl Ekbom, na Sucia, redesco-
briu esta sndrome publicando um relato de caso
2
.
Apesar desta longa histria, apenas recentemente
SPI tem despertado maior interesse na comunidade
mdica. Possivelmente, a maior razo para isto a
constatao que se trata de afeco neurolgica bas-
tante freqente. Ainda que paream existirem dife-
renas tnicas na sua prevalncia e no existam es-
tudos epidemiolgicos brasileiros, estimativas atuais
apontam que pelo menos 5% da populao sejam
portadores de SPI
3
.
A caracterstica fundamental desta enfermidade
a presena de desconforto, especialmente notvel
nas pernas (ainda que possa afetar outras regies
do corpo), cuja intensidade tem utuao circadiana
(aumenta noite) e aliviado por movimentao da
parte corporal afetada. A maioria dos pacientes tem
formas primrias de SPI, onde se reconhece a presen-
a de signicativa contribuio gentica. No entanto,
em cerca de 1/3 dos casos SPI secundria a outras
condies, como neuropatias perifricas e outros
4
.
Com o aumento do interesse nesta condio, vrios
estudos demonstram que existe amplo armamentrio
teraputico capaz de aliviar seus sintomas.
O objetivo deste artigo relatar as concluses dos
trabalhos da reunio do Grupo Brasileiro de Estudo
da Sndrome das Pernas Inquietas (GBE-SPI), que se
reuniu em So Paulo, SP, nos dias 17 e 18 de novem-
bro de 2006 para discutir diagnstico e tratamento
da SPI nas condies de prtica mdica do Brasil.
MTODO
O GBE-SPI fez reviso sistemtica da literatura publica-
da sobre diagnstico e tratamento da SPI. Para isto, levan-
taram-se todos os artigos publicados e postados no Medli-
ne at novembro de 2006 relativos a este tema. Sua anlise
foi feita levando-se em conta os critrios sugeridos pela
American Academy of Neurology e European Federation
of Neurological Sciences
5,6
. Como ser detalhado nos dois
pargrafos seguintes, estes critrios podem levar deni-
o da utilidade ou inutilidade de mtodos diagnsticos e
teraputicos. Este artigo, porm, descreve concluses posi-
tivas (isto , ocasies quando o mtodo diagnstico til
e a interveno teraputica ecaz).
Para ns desta comunicao, foram selecionados estu-
dos Classe I e II. No quesito diagnstico, Classe I signica
estudo prospectivo em amplo espectro de pessoas com a
condio suspeita, usando um padro ouro para a de-
nio de caso, em que o teste aplicado por meio de ava-
liao cega, de modo a permitir avaliao do teste apro-
priado para a acurcia diagnstica. Por estudo de Classe II
de diagnstico compreende-se estudo prospectivo de pe-
quena frao de pacientes, ou estudo bem desenhado, re-
trospectivo, de ampla quantidade de pessoas com a condi-
o estabelecida (atravs de padro-ouro) comparadas
a ampla quantidade de indivduos controle, onde o teste
aplicado por meio de avaliao cega, de modo a permi-
tir avaliao do teste apropriado para a acurcia diagns-
tica. O uso de ao menos um estudo Classe I ou pelo menos
dois estudos Classe II permite denir se um teste diagns-
tico ou no til ou preditivo do diagnstico (recomen-
dao Classe A). Adicionalmente, o GBE-SPI emite sua opi-
nio baseada nas peculiaridades de prtica mdica no Brasil
e na experincia pessoal de cada um de seus membros. Por
m, deve ser ressaltado que as recomendaes deste tex-
to, ainda que baseadas em criteriosa e sistemtica reviso
da literatura mdica sobre o assunto e na atividade de ex-
perientes clnicos, no representam as nicas opes diag-
nstica e teraputica possveis e, de forma alguma, tm im-
plicaes mdico-legais.
Tambm para avaliao de mtodos teraputicos foram
usados critrios Classe I e II. Um estudo qualica para a pri-
meira categoria se ensaio clnico em populao represen-
tativa, com poder estatstico adequado, prospectivo, ran-
domizado e com avaliao cega de varivel primria, ou
reviso sistemtica com adequado poder estatstico de en-
saios clnicos prospectivos, randomizados, em populao
representativa e com poder estatstico adequado. Estudos
que qualicam para Classe I devem ter (A) randomizao
s cegas dos investigadores, (B) objetivo(s) primrio(s) cla-
ramente denidos, (C) critrios de incluso e excluso cla-
ramente denidos, (D) contabilidade adequada de aban-
donos do estudo e mudana de brao de randomizao
(cross-over) cujos nmeros sejam baixos o suciente para
no criarem vis na anlise, (E) apresentao clara de carac-
tersticas de linha de base dos pacientes e que no diram
dos participantes do grupo controle. J estudos so consi-
derados Classe II sob o ponto de vista teraputico se forem
avaliao de coorte de pacientes e controle, prospectivo,
em populao representativa, com avaliao cega de vari-
vel primria e que tenham caractersticas (A) a (E) acima
mencionadas ou se forem ensaio clnico prospectivo, con-
trolado, em uma populao representativa mas que no te-
nham uma das caractersticas (A) a (E) acima mencionadas.
A partir de um estudo classe I ou pelo menos dois estudos
classe II pode-se denir uma interveno teraputica como
ecaz, inecaz ou danosa (recomendao classe A).
RESULTADOS
Diagnstico
O diagnstico de SPI exclusivamente clnico,
obedecendo os critrios diagnsticos mnimos de
acordo com o Grupo de Estudos Internacionais da
Sndrome das Pernas Inquietas (International Restless
Legs Syndrome Study Group - IRLSSG)
7,8
e da Clas-
sicao Internacional dos Transtornos do Sono de
2005
9
: (1) Necessidade irresistvel e intensa de mover
as pernas geralmente acompanhada de ou causada
por sensaes parestsicas desagradveis nas pernas
entre o tornozelo e o joelho. Por vezes a compulso
Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A) 723
para movimentar os membros no acompanhada
do desconforto caracterstico. Outros segmentos do
corpo (braos) alm das pernas podem ser acometi-
dos, mas raramente desacompanhados do acometi-
mento das pernas. A destacar que o prossional que
cuida destes pacientes deve car atento s diversas
expresses que podem ser usadas para caracterizar as
queixas sensoriais: dor, ardor, dormncia, desconfor-
to, mal estar, peso, formigamento, sensao de inse-
to andando na perna etc. (2) A necessidade de mover
as pernas ou a sensao desagradvel de desconfor-
to comea ou piora durante perodos de repouso ou
inatividade, com o paciente sentado ou deitado. (3)
A necessidade de mover as pernas ou a sensao de-
sagradvel aliviada total ou parcialmente por mo-
vimentos tais como caminhar, alongar-se, curvar-se.
Alguns pacientes sentem alvio com manobras sensi-
tivas (banhos frios ou quentes, posturas especcas,
massagens, etc). (4) A necessidade de mover as per-
nas ou a sensao desagradvel apresenta uma ca-
racterstica circadiana surgindo ou piorando no nal
do dia e noite. As queixas so geralmente mais le-
ves durante o dia do que noite e ocorrem picos de
intensidade na madrugada.
H, ainda, critrios de apoio ao diagnstico: da-
dos clnicos ou laboratoriais que complementam o
diagnstico em casos especiais ou duvidosos como,
por exemplo, em pacientes demenciados ou em crian-
as que no podem fornecer um ou mais dos quatro
critrios essenciais acima descritos. (1) Presena de
movimentos peridicos de membros durante o sono
(PLMS) e durante a viglia; (2) Histria familiar posi-
tiva de SPI, com hereditariedade sugestiva de ser au-
tossmica dominante; (3) Resposta signicativa com
doses baixas de agentes dopaminrgicos.
Diagnstico de SPI na criana (2-12 anos)
O diagnstico de SPI na criana feito pelo preen-
chimento dos quatro critrios diagnsticos dos adul-
tos mais relato da prpria criana consistente com a
sensao desagradvel e/ou desconforto nas pernas
ou preenchimento dos 4 critrios diagnsticos dos
adultos, sem o relato da criana, porm mais 2 dos
seguintes critrios: (1) Transtorno de sono; (2) Fami-
liar de primeiro grau portador de SPI; (3) Polissono-
graa com PLMI (ndice de movimentos peridicos
de membros) igual ou superior a 5.
SPI no paciente demenciado
(1) Sinais sugestivos de desconforto nas pernas:
esfregar, massagear, agachar, gemer manipulando as
prprias pernas; (2) Atividade motora excessiva nos
membros inferiores; (3) Sinais sugestivos de descon-
forto nas pernas que surgem ou pioram no repou-
so ou inatividade; (4) Sinais sugestivos de desconfor-
to nas pernas melhoram com a atividade; (5) Os dois
primeiros critrios ocorrem exclusivamente ou se in-
tensicam ao entardecer ou noite.
Fatores de risco para SPI
So considerados fatores de risco para o apareci-
mento de SPI as seguintes situaes: (1) Sexo femini-
no; (2) Idade >50 anos; (3) Gravidez; (4) Decincia
de ferro; (5) Doao freqente de sangue; (6) Insuci-
ncia renal crnica; (7) Neuropatia perifrica; (8) Uso
excessivo de lcool ou bebidas cafeinadas; (9) Uso de
frmacos como antidepressivos, antihistamnicos, me-
toclopramida, ltio etc.; (10) Outros: doena de Pa-
rkinson, diabetes mellitus, bromialgia, artrite reu-
matide, mielopatias, transtornos do sono como nar-
colepsia e distrbio comportamental do sono REM.
Diagnstico diferencial
Existem vrias condies que lembram a SPI, mas
os dados de histria familiar, a caracterizao de sin-
tomas circadianos e a insnia auxiliam substancial-
mente no diagnstico diferencial. Adiante seguem
algumas condies que podem ser confundidas com
SPI:
Neuropatia perifrica Polineuropatia perifrica
do tipo sensitiva (PNPS) e radiculopatia produzem
sintomas de queimao e dor na superfcie da pele,
ao contrrio da SPI que produz sensao na profun-
didade da musculatura. Os sintomas podem piorar a
noite, mas esto presentes durante o dia, no me-
lhoram com atividade motora ou mental e no h
PLMS. O exame neurolgico anormal com reduo
dos reexos tendneos profundos A PNPS pode, en-
tretanto, estar associada com SPI, tornando o diag-
nstico diferencial extremamente difcil. Nesse caso
est indicada a realizao de eletroneuromiograa.
Acatisia A acatisia est relacionada ao uso de
drogas que bloqueiam os receptores da dopamina,
como antipsicticos e metoclopramina e com outros
sintomas extra-piramidais como tremores e discine-
sia facial. Nestes casos, a necessidade de movimen-
tao no acompanhada por parestesias, as quais
no se restringem aos membros inferiores, mas sim
ao corpo todo; a inquietao motora caracteriza-
da por marchar no mesmo lugar e andar de um lado
para o outro, no h tendncia em piorar noite ou
em repouso.
724 Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A)
Insucincia vascular perifrica A dor piora com
a movimentao e melhora com o repouso, h alte-
raes locais na pele, veias varicosas, e no h hist-
ria familiar e alteraes do sono.
Sndrome das pernas dolorosas com movimentos
dos artelhos Esta condio incomum (comumente
conhecida pelo nome em ingls painful legs and mo-
ving toes) relaciona-se freqentemente a trauma pe-
rifrico dos membros inferiores e se caracteriza dor
difusa e intensa nos ps ou pernas, acompanhada
por movimentos de exo ou extenso dos artelhos
antes sono. Estes movimentos, no entanto, so invo-
luntrios, freqentemente desaparecem durante o
sono, no necessariamente pioram com o repouso e
no melhoram com atividade.
Cibras noturnas As cibras noturnas das per-
nas melhoram com alongamento, contudo ocorrem
contraes palpveis nos msculos afetados, com lo-
calizao xa e ou unilateral e no h desconforto
sensorial.
Transtorno do dcit de ateno e hiperativida-
de (TDAH) Uma condio especialmente importan-
te para o diagnstico diferencial o TDAH na popu-
lao peditrica escolar
10
. Um dos critrios diagnsti-
cos de TDAH pelo DSM-IV a presena de movimen-
tao excessiva de mos e ps, levantar-se na sala de
aula e sensao de inquietao motora que pode ser
facilmente confundida com os critrios diagnsticos
nmeros 1 e 2 de SPI. Crianas com SPI apresentam
irritabilidade, inquietude motora na sala de aula por
causa do desconforto fsico relacionado com a SPI
que pode ser facilmente interpretado como hiperati-
vidade, desateno ou causar desateno. Alm disso,
crianas com TDAH apresentam alteraes do sono
com PLMS que podem ser confundidas com SPI.
Outros diagnsticos diferenciais A lista de con-
dies que podem ser confundidas com SPI ainda in-
clui acatisia hipotensiva, estados de ansiedade, del-
rio de infestao dos membros, estados de excitao
manaca, tremor ortosttico, desconforto posicional,
utuaes motoras no paciente parkinsoniano, dor
do crescimento, mioclonias noturnas, distrbio rt-
mico do movimento relacionado ao sono, estereoti-
pias (balanar as pernas ou ps), tremor ortosttico
e PLMS sem SPI.
Exames complementares A investigao de al-
teraes do metabolismo de ferro com dosagem s-
rica de ferro, nveis de ferritina e saturao da trans-
ferrina deve ser realizada em todos os pacientes. A
dosagem de ferritina e transferrina srica devem ser
idealmente realizadas por volta das 21 horas. A fer-
ritina no lquor (<6,5 m/L (ng/mL)) mais especca
e sensvel do que a ferritina srica isoladamente e
a retirada do LCR deve ser realizada por volta das
22 horas. Outros marcadores bioqumicos importan-
tes so: glicemia, creatinina, TSH, teste de gravidez,
dosagem de clcio e magnsio, vitamina B12 e ci-
do flico. A eletroneuromiograa deve ser solicita-
da quando houver suspeita de neuropatia perifri-
ca. A polissonograa (PSG) no rotineiramente in-
dicada para o diagnstico de SPI. Contudo, quando
o diagnstico for duvidoso, quando o quadro clnico
diurno for leve e houver sintomas intensos de frag-
mentao de sono, quando houver suspeita de sn-
drome da apnia obstrutiva do sono simultaneamen-
te e se houver persistncia de sintomas de fragmen-
tao do sono mesmo aps o tratamento, a polisso-
nograa pode ser muito til. Outro teste de auxilio
diagnstico a actigraa que registra perodos de
atividade e inatividade de membros inferiores. O tes-
te da imobilizao forada, proposto por Montplaisir
et al.
11
, uma manobra de provocao dos sintomas
de SPI atravs da imobilizao do pacientes. usado
quase que exclusivamente no contexto de investiga-
o cientca. Por m, recentemente foi feita a va-
lidao do teste de levodopa, que consiste na admi-
nistrao de uma dose de 100 mg de levodopa com
25 mg de benserazida no horrio de inicio dos sin-
tomas sensoriais com subseqente registro da inten-
sidade desses sintomas sensoriais a cada 15 minutos
por um perodo total de 2 horas
12
.
Aumentao (Augmentation)
A aumentao uma intercorrncia clnicamente
signicativa e exclusiva do tratamento da SPI e geral-
mente aparece nos primeiros seis meses mas pode se
manifestar a qualquer momento do tratamento
13,14
.
Ocorre mais precocemente com levodopa e geral-
mente mais branda e tardia com agonistas dopami-
nrgicos. Entre os fatores de risco para a ocorrncia
de aumentao esto o uso de doses acima de 200
mg de levodopa, formas secundrias da SPI, ferriti-
na srica e liqurica baixa, perda crnica de ferro e
o nvel de gravidade do quadro clnico pr-tratamen-
to como nas formas dirias e refratrias. Sexo e ida-
de no representam riscos de aumentao. No h
relatos de aumentao com antiepilpticos ou opii-
des (exceo ao tramadol). A aumentao portan-
to um fenmeno dependente do agente farmacol-
Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A) 725
gico dopaminrgico, quer seja precursor ou agonis-
ta dopaminrgico
15
.
O diagnstico da aumentao de acordo com os
critrios diagnsticos IRLSSG so os seguintes
13,15
: O
quadro clnico deve ter pelo menos cinco dias segui-
dos, na ausncia de transtornos psiquitricos, mdi-
cos ou drogas que justiquem o seguinte: (1) Sin-
tomas sensitivo-motores que passam a ocorrer duas
horas ou menos do que o horrio indicado pelo pa-
ciente e eventualmente h desaparecimento das ca-
ractersticas circadianas (expanso temporal). Adian-
tamento do horrio dos sintomas o sintoma mais
freqente e convel de expanso e ocorre em cer-
ca de 96% dos casos (93); (2) Piora dos sintomas com
aumento da dose de levodopa ou agonistas dopami-
nrgicos e melhora com a diminuio dessas drogas.
A piora dos sintomas pode atingir nveis acima da-
queles pr-tratamento.
Aumentao, rebote, tolerncia e progresso da
SPI so fenmenos que devem ser diferenciados cli-
nicamente por causa das suas conseqncias na de-
ciso teraputica. Rebote (25%) o reaparecimen-
to e intensicao de sintomas aps o nal do efei-
to da dose. Tolerncia a perda do efeito teraputi-
co de certa dose de medicamento. Aumento da dose
produz eliminao dos sintomas de tolerncia, exa-
tamente o contrrio do que acontece na aumenta-
o. Progresso aumento lento e progressivo dos
sintomas sem expanso temporal ou expanso espa-
cial em pacientes que esto em uso de agonistas do-
paminrgicos, precursores dopaminrgicos, opiides,
anti-epilpticos ou outras classes de medicaes.
Teraputica
Agentes dopaminrgicos A levodopa uma pr-
droga que se transforma em dopamina pela ao de
descarboxilase de aminocidos aromticos. Estudo
Classe I
16
mostra que este agente tem eccia de-
nida para o tratamento da SP. Os efeitos colaterais
mais comuns so nusea, vmito, cefalia, hipoten-
so postural, sonolncia. O fenmeno de aumenta-
o tem sido relatado em mdia em 60% dos pa-
cientes tratados com este agente (mnimo de 30% e
mximo de 80%) enquanto que 20 a 35% (mdia de
25%) dos portadores de SPI expostos a levodopa de-
senvolvem rebote. A combinao de levodopa de li-
berao regular com a de liberao lenta transitoria-
mente reduz as manifestaes de aumentao que
recorrem em 60% dos pacientes
17,18
. A experincia
clnica indica que esta droga ecaz em todas for-
mas clnicas e na maioria dos pacientes mas sua e-
cincia limitada por rpido aparecimento de efei-
tos colaterais. Recomenda-se uso de no mximo 200
mg ao dia, que deve ser administrado sob forma de
dose nica 30-60 min antes de hora de aparecimen-
to habitual de sintomas para forma regular e 60-120
min para forma lenta. Pode ser considerado uso in-
termitente e agente particularmente seguro para
uso durante a gravidez. Cautela maior quando ferri-
tina/ferro sricos estiverem baixos, pelo risco eleva-
do de aumentao.
Agonistas dopaminrgicos diretos agem direta-
mente no receptor dopaminrgico, dispensando sua
prvia metabolizao. Pergolida, cabergolina e roti-
gotina so exemplos destas drogas da gerao mais
antiga de drogas derivadas do ergot, os agonistas
ergolnicos. Mais recentemente, foram desenvolvi-
das drogas no relacionadas com o ergot, os chama-
dos agonistas no-ergolnicos, dentre os quais se sa-
lientam pramipexole e ropinirole. Estudos Classe I e II
para cabergolina, pergolida, pramipexole, ropinirole
e rotigotina
19-23
mostram que estes agentes tm ec-
cia denida no tratamento de SPI. Os efeitos colate-
rais mais comuns so nusea, vmito, cefalia, hipo-
tenso postural, sonolncia, edema, alucinao. Ra-
ramente, agentes ergolnicos podem causar brose
pericrdica, valvular, pleural e retroperitoneal. Ainda
que existam relativamente poucos estudos para os di-
ferentes membros desta categoria de drogas, h re-
latos de aumentao ocorrendo em 3 a 37% dos pa-
cientes com SPI em tratamento com agonistas. Des-
conhece-se a freqncia de aparecimento de rebo-
te. No existem estudos comparativos para avaliar
eventuais diferenas entre os diversos agonistas do-
paminrgicos. A experincia clnica mostra que ago-
nistas so ecazes e bem tolerados em todas as for-
mas clnicas na maioria dos pacientes. Recomenda-se
que estes agentes sejam administrados em dose ni-
ca diria 2h antes do incio habitual dos sintomas. As
doses recomendadas para os diferentes agentes so:
bromocriptina 2,5 a 7,5 mg; cabergolina 0,5 a 2,0
mg; pergolida 0,05 a 0,5 mg; pramipexole 0,125
a 0,750 mg; ropinirole 0,25 a 1,0 mg; rotigotina
adesivo de 4 a 6 mg
18
.
Anticonvulsivantes Um estudo Classe I mostra
que a gabapentina denidamente ecaz para o
tratamento da SPI
24
. Os efeitos colaterais mais co-
muns neste estudo foram indisposio geral, sono-
lncia e sintomas gastrointestinais. A experincia cl-
nica mostra que este agente particularmente til
para SPI secundria a neuropatias perifricas com sin-
tomas lgicos. A dose ecaz para o alvio de sintomas
de SPI costumeiramente alta, na ordem de 1800 mg
726 Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A)
ao dia (administrada 2h antes do horrio de incio
habitual de sintomas), que deve ser alcanada gra-
dual e lentamente
18,24
.
O outro anticonvulsivante comprovadamente e-
caz no tratamento de SPI cido valprico de libe-
rao lenta, que foi testado atravs de estudo Classe
II
25
. O principal efeito colateral nestes ensaios foi so-
nolncia, com dose recomendada de 300 mg iniciais,
elevada para 600 mg dois dias mais tarde, com ad-
ministrao nica e 2h antes do horrio de incio ha-
bitual de sintomas
18
. No pode ser esquecida a ne-
cessidade de monitorao peridica da funo he-
ptica. De ressalva, nenhum dos membros do GBE-
SPI tem experincia pessoal com o uso desta droga
no manejo de SPI.
Benzodiazepnicos O nico benzodiazepnico
que satisfaz os critrios metodolgicos da presente
anlise sistemtica o clonazepam. Um estudo Clas-
se II indica que este agente possivelmente ecaz
para o manejo de SPI
26
. A ressaltar, porm, que este
estudo apenas incluiu seis pacientes e que um outro
ensaio Classe II no conrmou a eccia do clona-
zepam para SPI
27
. O efeito colateral mais comumen-
te observado sonolncia diurna. A dose diria re-
comendada, administrada em nica tomada ao dei-
tar, 0,2 a 1,0 mg
18
. A experincia clnica do GBE-SPI
mostra que se trata de agente particularmente til
em pacientes com ansiedade, fragmentao e priva-
o do sono. Vale ressaltar que inexistem evidncias
cientcas Classes I e II quanto eccia e seguran-
a de outros benzodiazepnicos e agentes hipnticos
no-benzodiazepnicos em SPI.
Opiides Estudo Classe II indica que a oxicodona
tem eccia denida no tratamento farmacolgico
da SPI
28
. Os efeitos colaterais mais comuns so cons-
tipao, letargia diurna e distrbios respiratrios no-
turnos. A dose mdia recomendada de oxicodona
10 mg (podendo variar de 5 a 20 mg), administrada
em dose nica, 2h antes do incio habitual dos sinto-
mas
18
. A experincia clnica sugere que oxicodona
particularmente til para pacientes com formas de
SPI refratrias e/ou com desenvolvimento de aumen-
tao ao serem tratados com outros agentes. Precau-
o adicional requerida em pacientes com histri-
co de droga-adio. Para outros opiides (codena,
metadona, morna, propoxifeno e tramadol) ape-
nas existem estudos Classes III e IV.
Reposio de ferro Estudos Classe II mostram
que reposio endovenosa de ferro tem eccia de-
nida no tratamento de SPI associada a IRC
29
. Por
outro lado, ferro administrado oralmente inecaz
para o tratamento da SPI primria conforme estu-
do Classe II
30
. No estudo de administrao parenteral
deste agente, os efeitos colaterais mais comuns fo-
ram nusea, constipao, mudana de cor de dentes,
fratura de vrtebra, fezes escurecidas e piora da SPI.
Apesar da escassez de dados na literatura, os mem-
bros do GBE-SPI relatam que em sua experincia cl-
nica ferro oral pode ser til em pacientes com SPI no
contexto de anemia ferropriva, gestao, com ferri-
tina baixa e IRC. A dose recomendada de ferro inico
4-6 mg/kg/dia (100 mg de ferro inico em 500 mg
de sulfato ferroso), associado vitamina C, fora das
refeies e em dose nica diria. A durao do tra-
tamento depende da condio de base.
CONCLUSO
A anlise sistemtica da literatura feita pelo GBE-
SPI conrma a noo amplamente estabelecida que
o diagnstico de SPI feito com bases exclusivamen-
te clnicas, no havendo necessidade de propeduti-
ca laboratorial. Ponto ressaltado pelos especialistas
participantes do encontro a necessidade de aten-
o diversidade de expresses que so utilizadas
pelo brasileiro para descrever o desconforto associa-
do SPI. Adiante seguem recomendaes teraputi-
cas para manejo de SPI em diferentes situaes:
SPI primria Agentes farmacolgicos
1 Escolha: Agentes dopaminrgicos (cabergolina,
pergolida, pramipexole, ropinirole, levodopa). No
h evidncias que favoream um agonista sobre o
outro. Levodopa tem maior potencial de causar au-
mentao e rebote.
2 Escolha: Gabapentina ou oxicodona.
3 Escolha: Clonazepam, cido valprico de libe-
rao lenta; combinaes.
Outras medidas: Higiene do sono; suspenso de
frmacos agravantes (agentes antidopaminrgicos,
inibidores super-seletivos da recaptao de seroto-
nina, tricclicos, ltio, antihistamnicos, melatonina
etc); evitar consumo de produtos ricos em cafena,
bebida alcolica e exerccio fsico intenso antes de
dormir; tratar comorbidades (outros transtornos do
sono etc).
SPI secundria
Tratamento da causa quando possvel. H medi-
das apropriadas a situaes especcas:
Gravidez: Levodopa, suplementao de ferro.
Insucincia renal crnica dialtica: Suplementa-
Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3-A) 727
o de ferro. Relatos de caso de cura ps-transplan-
te renal.
Neuropatia perifrica: Gabapentina.
Aumentao
importante frisar que os estudos relativos a esta
situao so todos Classe IV
15
. No entanto, trata-se de
problema de tal relevncia clnica que os membros
do GBE-SPI decidiram-se por emitir as recomenda-
es que se seguem: no aumentar a dose de agen-
tes dopaminrgicos (a aparente reduo de eccia
teraputica comumente induz o mdico a aumentar
a dose da medicao o que, comprovadamente, pio-
ra a aumentao); antecipar a dose para 2h antes do
novo incio dos sintomas; alternar diferentes agentes
dopaminrgicos entre si; trocar agentes dopaminr-
gicos por opiides e/ou gabapentina; utilizar associa-
es de agentes de diferentes classes farmacolgicas;
sempre dosar ferritina e ferro sricos.
Outras situaes
Inexistem dados para orientar de modo cient-
co as escolhas teraputicas em SPI em crianas. Opi-
nies de especialistas do GBE-SPI (isto , evidncia
Classe IV) sugerem que c. valprico, carbamazepi-
na, clonazepam, clonidina, levodopa alm de medi-
das de higiene do sono podem ser teis neste contex-
to. Tambm no h evidncias Classes I e II para sus-
tentar escolhas no manejo de depresso associada
SPI. Sugestes do GBE-SPI de drogas antidepressivas
que no costumam piorar SPI so bupropiona, rebo-
xetina e trazodona.
Agradecimento Os membros do GBE-SPI agradecem
ao laboratrio Boehringer-Ingelheim pelo apoio que viabi-
lizou a reunio de 17-18 de novembro de 2007 atravs de
ajuda nanceira sem restries.
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