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Joana Duarte Costa

Teraputica Inalatria da Asma











Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Cincias da Sade
Porto 2011







Joana Duarte Costa











Teraputica Inalatria da Asma









Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Cincias da Sade
Porto 2011



Joana Duarte Costa










Teraputica inalatria da Asma

__________________________________________








Monografia apresentada Universidade
Fernando Pessoa como parte dos
requisitos para obteno do grau de
licenciada em Cincias Farmacuticas.
Teraputica inalatria da Asma
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Sumrio
Este trabalho tem como objectivo aprofundar os conhecimentos do farmacutico e
do pblico em geral ao nvel da teraputica inalatria da Asma, que constitui um
importante problema de sade pblica por se tratar de uma das doenas crnicas mais
frequentes na criana e no jovem, analisando alguns dos dispositivos utilizados nas
diferentes idades e fases da doena. Esta monografia assenta na importncia do
aconselhamento farmacutico e sua descrio pormenorizada e detalhada dos diferentes
aparelhos inaladores, facilitando no seguimento do doente asmtico, no sentido de reforar
a aderncia teraputica inalatria. Assim, pretende-se fornecer informao relevante
relativa aos dispositivos utilizados atravs de uma reviso bibliogrfica sobre o tema e o
papel do farmacutico no uso correcto dos inaladores. Ao longo desta monografia
demonstra-se o porqu do uso de formas farmacuticas inaladas, e as inmeras vantagens
que apresentam em relao a outras. O farmacutico pode constituir, desta forma, o elo de
ligao entre o doente e uma teraputica inalatria correcta.

Teraputica inalatria da Asma
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Agradecimentos

H pessoas que fazem de tudo para se tornarem marcantes,
Outras agem com naturalidade e tornam-se inesquecveis

Aos meus pais, pelo apoio incondicional, carinho e pacincia que demonstraram ao longo de
todo o meu percurso acadmico e em toda a minha vida, o meu maior Obrigado.

minha irm Matilde por todo o apoio que ofereceu e por ter partilhado tantos momentos
comigo durante este percurso.

Aos meu avs um especial obrigado, pelos Domingos confortantes depois de uma
semana cansativa de estudo e trabalho, o mimo dos avs to bom Obrigada por serem
pais a dobrar. So um exemplo de vida para mim.

Ao Hugo, por toda a dedicao, toda a ternura, pacincia e confiana depositada em
mim. Por todo o amor e carinho em todos os momentos na minha vida.

s minhas amigas e amigos, pela presena constante e amizade incondicional.

Ao Prof. Srgio Gonalves pela preocupao, pela compreenso e ajuda disponibilizada.

Ao Prof., Delfim Santos pela ajuda, pela preocupao desde o incio, ao Dr. Avelino por ter
sido o mestre dos meus primeiros ensinamentos prticos, no vou esquecer nunca a sua
dedicao.
queles que sempre me apoiaram,

O meu Obrigado!

Teraputica inalatria da Asma
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ndice
I. ASMA ..................................................................................................................... 10
1.1. Definies .......................................................................................................... 10
1.2. Histria .............................................................................................................. 11
1.3. Epidemiologia .................................................................................................... 12
II. Gentica e ambiente ................................................................................................. 14
III. Fisiopatologia .......................................................................................................... 16
IV. Diagnstico .............................................................................................................. 19
V. Particularidades da asma infantil .............................................................................. 25
VI. Tratamento ............................................................................................................... 27
6.1. Farmcaoterapia ................................................................................................... 33
6.2. Tratamento da asma em crianas dos 0-2 anos .................................................... 35
6.3. Tratamento da asma em crianas dos 3-5 anos .................................................... 36
6.4. Abordagem das agudizaes de asma no domiclio ............................................. 38
6.5. Oxigenoterapia ................................................................................................... 38
VII. Os vrios inaladores e a tcnica inalatria ................................................................ 41
7.1. Inaladores ........................................................................................................... 42
7.1.1. Inaladores de p seco (DPI) ........................................................... 42
7.1.1.1. Tipo 1............................................................................................... 43
7.1.1.2. Tipo 2............................................................................................... 47
7.1.2. Inaladores pressurizados doseveis (MDI) ............................................... 52
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7.2. Cmara expansora .............................................................................................. 54
VIII. Nebulizadores ........................................................................................................ 55
8.1. Pneumtico ......................................................................................................... 55
8.2. Ultra-snico ........................................................................................................ 57
IX. Vantagens da teraputica inalatria ........................................................................ 57
X. Importncia do farmacutico na adeso teraputica ............................................. 58
XI. Concluso .............................................................................................................. 59
XII. Bibliografia ............................................................................................................ 61

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ndice de Figuras
Figura 1. Constrio brnquica ....................................................................................... 10
Figura 2. Asma ............................................................................................................... 12
Figura 3. Prevalncia da asma a nvel mundial ................................................................ 13
Figura 4. Debitmetro ..................................................................................................... 20
Figura 5. Asma na criana ............................................................................................... 25
Figura 6. Diferentes tipo de inaladores ............................................................................ 27
Figura 7. Aparelho de oxigenoterapia .............................................................................. 38
Figura 8. Turbohaler sistema multidose ........................................................................... 43
Figura 9. Diskus sistema multidose ................................................................................. 44
Figura 10. Inalador Novolizer ......................................................................................... 46
Figura 11. Rotahaler inalador .......................................................................................... 47
Figura 12. Aerolizer ........................................................................................................ 49
Figura 13. Handihaler ..................................................................................................... 51
Figura 14. Inalador pressurizado dosevel ....................................................................... 52
Figura 15. Cmara expansora .......................................................................................... 54
Figura 16. Nebulizador pneumtico ................................................................................. 55
Figura 17. Nebulizador Ultra-snico ............................................................................... 57

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ndice de Tabelas
Tabela 1. Nveis de controlo da asma em crianas com idade inferior a 5 anos ................ 23
Tabela 2. Nveis de controlo da asma em crianas com idade superior a 5 anos e adultos 24
Tabela 3. Medicao preventiva a longo prazo ................................................................ 31
Tabela 4. Medicao de alvio rpido .............................................................................. 32
Tabela 5. Efeitos laterais ................................................................................................. 35
Tabela 6. Tratamento da asma desde o nascimento at aos 2 anos de idade...................... 36
Tabela 7. Tratamento da asma em crianas dos 3 aos 5 anos de idade.............................. 37
Tabela 8. Tratamento da asma em crianas com idade superior a 5 anos e em adultos ..... 37

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Glossrio
Siglas

ARLT Antagonistas dos Receptores dos Leucotrienos
BDLA Beta Agonistas de Longa Durao
CI Corticides inalados
CRF Capacidade Residual Funcional
DPI Inaladores de P Seco
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
IgE Imunoglobulina E
MDI Inaladores Pressurizados Doseveis
PEF Pico de Fluxo Expiratrio
OMS Organizao Mundial de Sade
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I. ASMA
1.1. Definies
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas que, em indivduos
susceptveis, origina episdios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torcico e tosse,
sintomas estes que esto geralmente associados a uma obstruo generalizada, mas varivel,
das vias areas, a qual reversvel espontaneamente ou atravs de tratamento.
Episdios recorrentes de obstruo da via area (Fig.1) e sintomas intermitentes de
aumento da reactividade da via area a factores desencadeantes, como o exerccio, exposio
a alergnios e infeces vricas (Practall, 2008).
Doena inflamatria crnica da via area caracterizada por aumento da reactividade e
obstruo do fluxo areo, que leva a sintomas como tosse e sibilncia (Gina, 2009).


Figura 1 Constrio brnquica (Palmer LS, et al 2002)
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1.2. Histria
O uso de inaladores (Fig.2) to fundamental para o manejo actual da asma que difcil
imaginar a poca em que a doena era tratada sem esta modalidade teraputica. O
desenvolvimento da teraputica inalatria sintetiza o rpido desenvolvimento da tecnologia
mdica que ocorreu na segunda metade do sculo passado. fcil imaginar a inalao de
medicamentos como uma abordagem moderna, mas a inaloterapia j era utilizada na ndia h
4000 anos. O termo inalador foi empregue pela primeira vez por John Mudge, um mdico
ingls, em 1778 no seu livro A Radical and Expeditious Cure for a recent Catarrhous
Cough, no qual descreveu o seu invento feito a partir da adaptao de uma chvena utilizada
para a inalao de vapor de pio para tratamento da tosse. Entretanto, a primeira figura de um
inalador apareceu no livro de Chistopher Bennet Theatri Tabidorum publicado em 1654.
Em 1764, Philip Stern definiu que a nica possibilidade de aplicar medicamentos
directamente nos pulmes era atravs da traqueia. Em 1864, em Londres, Newton patenteou
um sistema de inalao para medicao em p seco observando que o p deveria ser mantido
seco e pulverizado com cuidado, princpios que so aplicados aos actuais inaladores de p
seco.
O primeiro relato do benefcio da terapia com broncodilatador na asma foi feito por
James Burnett, um mdico de Edinburgh, em 1903. Entretanto, a terapia inalatria foi
revolucionada pela inveno do nebulizador pMDI (pressurised metered dose inhaler) no
incio dos anos 50 e pela sua introduo na prtica clnica em 1956. Este sistema foi
rapidamente difundido, pois pela primeira vez havia um mtodo fcil e efectivo na utilizao
do broncodilatador.
A primeira metade do sculo XX foi marcada por invenes notveis em que, nos anos
20, houve a primeira referncia de inalao de atropina atravs de um pulverizador, feita por
Hurst, e em 1924, Schmid e Chen identificaram a efedrina que foi utilizada posteriormente
por via inalatria. Nos anos 30, os primeiros nebulizadores por compressores foram utilizados
para a administrao de extractos de adrenal e papaverina (Bronchovydrin). Em 1940, a
isoprenalina foi descrita por Konzett e foi rapidamente disponibilizada para inalao e em
1950, Reeder and Mackay trataram pneumonia com corticosteride inalatrio e
desencadearam uma investigao intensa sobre o uso de anti-inflamatrios por via inalatria.
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Gelfrand, em 1951, relatou o uso de cortisol inalatrio em cinco pacientes e em 1955 Foulds
utilizou a hidrocortisona na forma de p, tendo este trabalho levado descoberta da
beclometasona vinte anos mais tarde. Em 1972 foi lanado o primeiro corticosteride
inalatrio, a beclometasona. Posteriormente, vrios corticides foram desenvolvidos e alguns
levaram inveno de novos inaladores. No incio dos anos 90, foram publicados vrios
estudos que abordaram a fisiopatologia da doena, sua histria natural e novas abordagens
farmacolgicas que continuam presentes na prtica clnica actual. Laitinen e colaboradores
demonstraram que alteraes estruturais e inflamatrias estavam presentes nas vias areas dos
portadores de asma mesmo quando estes estavam relativamente bem. O mesmo grupo
evidenciou que os pacientes que foram tratados precocemente com corticide inalado
apresentavam melhor resposta do que os pacientes que receberam, inicialmente, apenas com
broncodilatador. Alm disso, este ltimo grupo no recuperou a funo pulmonar quando o
tratamento foi mudado para a corticoterapia inalatria (Marketos SG, et al, 1992).


Figura 2 Asma (Costa H, et al, 2002)
1.3. Epidemiologia
A prevalncia da asma tem vindo a aumentar a nvel mundial (Fig.3) nos ltimos anos,
especialmente nas crianas, sendo que a Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que
255.000 pessoas morreram de asma em 2005 e que 300 milhes de pessoas sofrem da doena,
sendo 60% crianas. A prevalncia no mundo varia de 0,7 a 18,4% da populao geral.

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Figura 3 Prevalncia da asma a nvel mundial (Riedler J, et al, 2005)

a doena crnica mais comum nas crianas em quase todos os pases industrializados
e a sua prevalncia tem vindo a aumentar ao longo dos tempos. Em Portugal, aos 13-14 anos
de 14,7% e aos 6-7 anos de 9,6% (Isaac, 2002).
No entanto, a asma est subdiagnosticada e subtratada. Existem, hoje, novos mtodos
para diagnosticar, tratar e controlar a asma e sabe-se que os custos da doena, a nvel
individual e social, podem, hoje ser minimizados.
A educao e capacitao do doente asmtico contribuem, de forma decisiva, para o
sucesso da teraputica (Global Iniciative for Asthma, 2009).

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II. Gentica e ambiente
A gentica apresenta um papel importante na expresso da asma, uma vez que o risco de
desenvolver a doena na infncia est relacionado com a presena da mesma nos pais. Se um
dos pais sofre de asma, o risco da criana desenvolver asma de 25%. Se ambos tiverem a
doena a taxa pode alcanar os 50%. A maioria dos indivduos que desenvolvem asma crnica
tm uma predisposio gentica e a maior incidncia de sibilncia recorrente ocorre no
primeiro ano de vida. At 50% de todas as crianas com idade inferior a trs anos vo ter
pelo menos um episdio de sibilncia, geralmente associado a uma infeco vrica do tracto
respiratrio inferior. Crianas atpicas tm uma maior probabilidade de sibilncia persistente
(Sengler ES, et al, 2002).
Em geral, 60% das crianas com asma e 5 a 30% das crianas com asma grave ou asma
associada com atopia esto assintomticas na idade adulta (Sengler ES, et al, 2002).
Assim, a asma possui causas complexas que variam de acordo com as populaes e com
os indivduos. A maioria alrgico, mas nem todas as pessoas alrgicas possuem asma e os
processos alrgicos no conseguem explicar todos os casos de asma. Provavelmente a asma
resulta da associao de susceptibilidade gentica envolvendo vrios genes com factores
ambientais (Sengler ES, et al, 2002).
Uma crise asmtica pode ser induzida por irritantes em contacto directo com os
pulmes, tais como plo animal, plen, p e fungos. Os principais alergnios que
desencadeiam a asma em casa so os caros, especificamente as suas fezes, repletas de
enzimas que contm alergnios poderosos. As baratas tambm so factores desencadeantes
importantes e podem reduzir a funo pulmonar em pessoas sem histria de asma. A
associao entre asma e rinite alrgica sazonal e no sazonal incerta. As duas doenas
frequentemente coexistem e, ainda que quase todas as pessoas asmticas tenham uma histria
de rinite alrgica, apenas 1% a 12% das crianas com rinite alrgica desenvolvem asma.
mais provvel que os dois distrbios tenham factores desencadeantes comuns, mas nenhuma
associao de causa (Sengler ES, et al, 2002).
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A poluio do ar tem sido associada ao desenvolvimento da asma. Os principais
poluentes que podem causar asma so o fumo de gasleo, o dixido sulfrico (das indstrias
de papel) e o dixido de nitrognio (dos fornos a gs). O tabagismo (activo e passivo) reduz a
capacidade funcional dos pulmes na asma (Skadhauge LR, et al, 1999).
Alguns alimentos esto associados a crises asmticas, no entanto apenas 5% esto
ligados a este tipo de alergias (Skadhauge LR, et al, 1999).
Em 40-90% dos asmticos o exerccio fsico desencadeia tosse, pieira ou falta de ar.
Este tipo de asma acontece aps exerccio fsico intenso principalmente no ar frio e seco
(Skadhauge LR, et al, 1999).

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III. Fisiopatologia
A inflamao da mucosa brnquica ocasiona limitao ao fluxo areo devido ao
aumento do fluxo brnquico com edema e lquido intraluminal. Este conjunto determina a
reduo do calibre das via areas com consequente hiperinsuflao pulmonar e aumento da
capacidade residual funcional (CRF) acima do valor terico previsto, sendo esta a
modificao mais importante durante a crise da asma que determina consideravelmente a
mudana na mecnica dos msculos respiratrios, comprometendo a capacidade da
ventilao. Portanto, respirar com os pulmes hiperinsuflados exige maior esforo
contribuindo, desta forma, para a dispneia. A funo pulmonar pode apresentar-se normal nos
indivduos assintomticos fora de crise, ou com os mais variados graus de obstruo em
funo do estgio da doena em que o paciente se encontra. A reduo do calibre e
consequente aumento na resistncia das vias areas determina a diminuio de todos os fluxos
expiratrios mximos, incluindo o pico de fluxo expiratrio (PEF). Ocorrem ainda diminuio
dos volumes expirados em funo do tempo, ocluso prematura das vias areas,
hiperinsuflao pulmonar, aumento do trabalho respiratrio com mudanas na performance
muscular e alteraes na ventilao (Lange P, et al, 2000).
Na fisiopatologia da asma, convm ainda referir a importncia da remodelao
(remodeling) das vias areas. Quando se fala em remodelar, fala-se na aco de transformar
profundamente a estrutura ou composio. Nos ltimos anos, observou-se que a
reversibilidade das vias areas na asma no era completa, mesmo em doentes tratados com
corticosterides e com agonistas beta. Por outro lado, resultados publicados recentemente,
efectuados numa populao seguida durante quinze anos, demonstraram um declnio mais
acentuado da funo respiratria em asmticos quando comparados com indivduos normais.
Para explicar esta alterao funcional admitiu-se que o processo de reparao da inflamao
asmtica no seria completo e que as alteraes estruturais resultantes seriam responsveis
por uma obstruo persistente. Este processo heterogneo por vrias razes: a reparao
envolve vrios tipos de vias areas e os vrios tecidos que as constituem tm diferentes
capacidades de resposta; em muitos casos verifica-se a deposio de tecido conjuntivo que
pode alterar a geometria das vias areas. Hoje, esto bem definidas as alteraes morfolgicas
que ocorrem ao nvel das vias areas: falncia do ciclo de reparao das clulas epiteliais,
fibrose subepitelial, aumento do nmero de clulas caliciformes e glndulas mucosas com o
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consequente aumento da produo de muco, hipertrofia e hiperplasia das clulas musculares
lisas das vias areas (micitos) (Elias J, et al, 1999).
O processo de remodelao das vias areas na asma muito mais complexo do que o
cardaco ou o vascular porque envolve mltiplas populaes celulares e est intimamente
ligado resposta inflamatria e aos mecanismos de reparao que a acompanham (Elias J, et
al, 1999).
A medicao para o tratamento da asma pode ser classificada em dois grupos: as
utilizadas para controlo e as indicadas para o alvio. Os frmacos para controlo so
medicamentos utilizados diariamente por perodos longos e mantm a doena sob controlo
devido aos efeitos anti-inflamatrios. Os medicamentos de alvio so utilizados para reverso
do quadro de broncoespasmo agudo podendo ser administrados por diferentes vias, inalatria,
oral ou parenteral. A maior vantagem da terapia inalatria que os frmacos so libertados
directamente nas vias areas, produzindo uma alta concentrao local com um risco
significativamente menor de reaces adversas sistmicas. Os corticosterides inalatrios so
os frmacos actualmente mais eficazes para o controle da asma. Grande parte dos pacientes
com asma leve obtm o controlo com doses baixas, enquanto outros necessitam de doses
moderadas ou altas. O tratamento de manuteno com corticosteride inalatrio reduz a
frequncia e gravidade das exacerbaes, o nmero de hospitalizaes e de atendimentos nos
servios de emergncia, melhora a qualidade de vida, a funo pulmonar e a hiper-
reactividade brnquica, diminui a broncoconstrio induzida pelo exerccio e reduz o nmero
de mortes (Warner JO, et al, 2000).
Em pacientes com asma grave, a associao de corticide inalatrio em doses
moderadas com 2-agonista de aco longa controla melhor os sintomas do que o uso de
doses elevadas do corticide inalatrio. Alm disso, esta associao melhora a sintomatologia,
reduz as crises de asma nocturna, melhora a funo pulmonar, reduz o uso de 2-agonista de
curta aco, reduz o nmero de exacerbaes e permite o controlo clnico da asma em um
nmero maior de pacientes, com maior rapidez, do que o uso isolado de corticosteride
inalatrio.
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A grande eficcia desta combinao levou ao desenvolvimento de combinaes fixas de
corticosterides e de 2-agonista de aco longa. Estudos controlados demonstraram que a
administrao conjunta destes frmacos to eficaz quanto a administrao por sistemas
distintos. Alm disso, a combinao de budesonida e formoterol pode ser utilizada no
tratamento de manuteno e de alvio. Esta abordagem teraputica, j aprovada pelo rgo
regulatrio da Unio Europeia, interessante para o paciente por ser mais fcil de usar e,
desta forma, contribui para a aderncia ao tratamento. As vantagens ultrapassam os limites do
benefcio individual e alcanam toda a sociedade, pois reduz o impacto da asma no custo
econmico e social, ou seja, assistncia mdica directa, dias perdidos de trabalho ou estudo,
entre outros. O estabelecimento de metodologias para avaliao da bioequivalncia um dos
pontos fundamentais da poltica de medicamentos genricos. Tanto os corticosterides
inalatrios, quanto os beta-agonistas, possuem baixa absoro no tecido pulmonar, facto que
torna praticamente invivel o estudo comparativo atravs da farmacocintica. Desta forma, o
desenvolvimento de protocolos para a avaliao da farmacodinmica o melhor caminho para
transpor este desafio (Haraguchi M, et al, 1999).

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IV. Diagnstico
A avaliao de um paciente com suspeita de asma fundamenta-se numa anamnese
completa que deve incluir: episdios recorrentes de tosse, sibilncia, dificuldade respiratria,
dor torcica, sintomas nocturnos, frequncia e gravidade das exacerbaes, tratamentos
efectuados e sintomas nasais como rinorreia, obstruo, prurido e esternutos.
A obstruo mais grave quando h associao de sibilos inspiratrios e expiratrios. A
ausncia de sibilos num paciente asmtico sinaliza como uma advertncia de muita gravidade,
sugerindo que os fluxos areos so to baixos que no geram oscilaes da parede brnquica,
no determinando manifestao acstica. Noutro extremo, os sibilos produzidos atravs de
uma forte expirao forada, no se correlacionam com o grau de obstruo ou com a hiper-
reactividade brnquica. A respirao a altos volumes pulmonares modifica o raio da curvatura
e posio do diafragma, colocando-o em desvantagem mecnica no incio da inspirao,
representando uma carga adicional a ser vencida pela musculatura, aumentando o trabalho
inspiratrio. A altos volumes, a complacncia do sistema respiratrio diminui e a presso
positiva no final da expirao impe um limiar de carga inspiratria que deve ser superado
antes que ocorra fluxo inspiratrio. Nos indivduos normais, fisiologicamente no final de uma
expirao normal, a presso dentro das vias areas e alvolos igual atmosfrica. Muitos
pacientes utilizam a musculatura expiratria para auxiliar a expirao, produzindo um colapso
das vias areas. A actividade muscular inspiratria pode tambm persistir durante a expirao,
o que contribui para aumentar o trabalho expiratrio. A tosse que quase constante na asma
pode por vezes ser a nica manifestao que, geralmente pior noite aps grandes esforos.
Assim podemos dizer que, diagnosticamos asma em presena de qualquer um dos sinais ou
sintomas como pieira, tosse com agravamento nocturno, pieira recorrente, dificuldade
respiratria recorrente e aperto torcico recorrente (Global Strategy for Asthma Management
and Prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute).
O debitmetro (Fig.4) um aparelho utilizado no diagnstico da asma. Este atravs de
medies permite medir o PEF (Dbito Expiratrio Mximo instantneo ou Peak Expiratory
Flow). importante notar que o PEF aumenta mais de 15%, 15 ou 20 minutos aps a inalao
de um beta agonista de curta aco; o PEF sofre uma variao de mais 20%
comparativamente com os valores ao acordar, medidos 12 horas aps a ltima toma de
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broncodilatadores; o PEF decresce mais de 15% 6 minutos aps o exerccio fsico, nos casos
em que s existe asma induzida pelo exerccio (Pinto J.R, et al, 2005).

Figura. 4 Debitmetro (Lopes I, et al, 2001)

Para um bom diagnstico importante saber que os sintomas de asma ocorrem, ou
agravam-se, noite, acordando o doente e, tambm, na presena de exerccio, infeco
viral, animais com plo, caros domsticos (nos colches, nas roupas de cama, nas
alcatifas, nas almofadas, nas carpetes, na moblia acolchoada), fumo (tabaco, lenha), plen,
alimentos, alteraes da temperatura, emoes fortes (riso, choro), aerossis de produtos
qumicos e de frmacos (aspirina, bloqueadores beta) (Quanjer PH, et al, 1993).
As crianas com infeces respiratrias cujo sintoma principal a tosse, ou a pieira,
so com frequncia erradamente diagnosticadas como tendo bronquite, ou pneumonia, ou
infeco respiratria aguda e medicadas, de forma deficiente, com antibiticos ou
antitssicos. O tratamento com medicamentos antiasmticos pode ser benfico e auxiliar ao
diagnstico (Tabela 1 e Tabela 2).
Muitos lactentes e crianas que tm pieira com as infeces respiratrias a vrus,
podem no desenvolver asma que persista durante a infncia, mas podem beneficiar de
frmacos antiasmticos nos episdios de pieira. No h uma forma segura de prever quais
as crianas que vo ter asma. No entanto, alergia, histria familiar de alergia ou de asma e
uma exposio intensa a fumo de tabaco e a alergnios, no perodo pr e ps-natal, esto
fortemente associados a asma persistente (Morais de Almeida M, et al, 1998).
Teraputica inalatria da Asma
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Os fumadores e doentes idosos sofrem com frequncia de doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), que causa sintomas semelhantes aos da asma. No entanto, estes
doentes podem tambm sofrer de asma. Nestes casos, uma melhoria do PEF, aps
tratamento com medicamentos antiasmticos, tem valor no diagnstico. Os trabalhadores
expostos a substncias qumicas ou alergnios inalados no local de trabalho, podem
desenvolver asma e serem erradamente diagnosticados como sofrendo de DPOC. So
essenciais o diagnstico precoce atravs de medies do PEF, em casa e no emprego, a
evico da exposio aos factores de agravamento e o tratamento institudo numa fase
inicial (Bernstein IL, et al, 1995).
importante considerar que as crises de asma podem ser difceis de diagnosticar.
Sintomas de asma como dispneia aguda, aperto torcico e pieira, tambm podem ser
causados pelo croup, pela bronquite aguda, por problemas cardiovasculares ou pela
disfuno das cordas vocais. O uso da espirometria, permite a comprovao da
reversibilidade dos sintomas com broncodilatadores e a histria da crise (se est
relacionada, por exemplo, com exposies que agravam as asma) ajudam a estabelecer o
diagnstico. Uma radiografia do trax pode ajudar a afastar a hiptese de pneumonia, de
leses das vias areas de grande calibre, de insuficincia cardaca congestiva, de aspirao
de corpo estranho ou de pneumotrax (Bernestein IL, et al, 1995).
Como utilizar o debitmetro outra questo que necessrio ter em conta. As
medies da funo respiratria indicam o grau de limitao do fluxo areo e auxiliam o
diagnstico e a monitorizao da evoluo da asma. Medies objectivas da funo
respiratria revelam-se de grande importncia, na medida em que os doentes no
reconhecem, na maioria das vezes, os sintomas da asma e o seu grau de gravidade. O
estudo da funo respiratria utilizado para o diagnstico da asma de forma semelhante
medio da presso arterial para o diagnstico e monitorizao da hipertenso. Os
debitmetros, como j foi referido, medem o dbito mais elevado com que o ar circula nas
vias areas durante uma expirao forada. O rigor das medies do PEF depende da
colaborao do doente e de uma tcnica correcta. Diversos tipos de debitmetros
encontram-se actualmente disponveis no mercado, sendo a tcnica de utilizao
semelhante em todos, em que, o aparelho deve ser manuseado na posio vertical sem
obstruir o indicador de escala de valores, deve certificar-se que o indicador se encontra na
Teraputica inalatria da Asma
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posio 0 (zero) da escala de valores e o doente deve inspirar profundamente, colocar o
bocal do debitmetro na boca, apertar os lbios volta da pea bocal e expirar rapidamente
e com o mximo de fora possvel. O bocal no dever estar obstrudo com a lngua. Esta
operao deve ser repetida trs vezes, sendo registado o valor mais elevado, de manh e
noite. A operao deve repetir-se ao longo de duas a trs semanas, de modo a obter-se o
melhor valor pessoal, sendo este valor til para estabelecer diagnstico e teraputica. Se
durante duas ou trs semanas o doente no conseguir atingir 80% do valor terico do PEF
(sendo que estes valores constam em tabelas fornecidas com os debitmetros) pode ser
necessrio um perodo de corticosterides orais, para determinar qual o melhor valor
pessoal. A monitorizao a longo prazo do PEF, acompanhado da reviso de sintomas, ser
de grande utilidade para a avaliao da resposta ao tratamento, assim como para ajudar a
detectar sinais precoces de agravamento de asma antes da ocorrncia de sintomas. Deve-se,
desta forma, verificar e monitorizar para se adaptar o tratamento de forma a obter um
controlo efectivo da asma a longo prazo (Bernestein IL, et al, 1995).
Dito isto, so apresentadas, de forma sucinta, algumas tabelas com os nveis de
controlo da asma em crianas e adultos.














Teraputica inalatria da Asma
23



Tabela 1 Nveis de controlo da asma em crianas com idade inferior a 5 anos
(Pinto J.R, et al, 2005).


























Nveis de controlo da Asma em crianas 5 anos

Controlada
(todos os
seguintes
itens)
Parcialmente
controlada
(qualquer um dos
itens em
qualquer
semana)
No controlada
Sintomas
diurnos
No (ou
2x/semana)
> 2x / semana
3 Itens da asma
parcialmente
controlada em
qualquer semana
Limitao da
actividade
No Sim
Sintomas
nocturnos
No Sim
Necessidade
de medicao
de alvio
2
Dias/semana
> 2 Dias /
semana
Teraputica inalatria da Asma
24



Tabela 2 Nveis de controlo da asma em crianas com idade superior a 5 anos e adultos
(Pinto J.R, et al, 2005).
Nveis de controlo da Asma em crianas> 5 anos e adultos


Controlada
(todos os
seguintes itens)
Parcialmente
controlada
(qualquer um dos itens
em qualquer semana)


No controlada
Sintomas diurnos
No (ou
2x/semana)

> 2x / semana
3 Itens da asma
parcialmente controlada
em qualquer semana
Limitao da
actividade
No Sim
Sintomas
nocturnos
No Sim
Necessidade de
medicao de
alvio
No (ou
2x/semana)
> 2x / semana
Funo Pulmonar
(FEV
1
ou PEF)
Normal
<80% do previsto ou
do melhor valor
pessoal
Avaliao do risco futuro (risco de exacerbaes, instabilidade, rpido declnio na
funo pulmonar, efeitos laterais)
Caractersticas associadas com um risco aumentado de eventos adversos no futuro:
mau controlo clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano, qualquer admisso nos
cuidados intensivos por asma, exposio ao fumo do tabaco e medicao em altas doses.
Teraputica inalatria da Asma
25

V. Particularidades na asma infantil

Figura 5 Asma na criana (Host A, et al, 2002).

Nas ltimas dcadas verificou-se que a Cincia Peditrica evoluiu grandemente ao
considerar a criana como um ser individualizado com necessidades e cuidados diferentes
(Fig.5), constituindo uma categoria biolgica e social. A asma brnquica considerada uma
expresso clnica dependente de vrios factores, como j foi referido anteriormente, e a
exposio inicial a alguns desses factores, como os alergnios ocorre muito precocemente,
podendo o feto ser sensibilizado durante a vida intra-uterina. uma doena que no permite
de todo uma conduta expectante, j que as sequelas fsicas, psicolgicas e sociais so
importantes, para alm da sua participao nas taxas de mortalidade infantil. No diagnstico
da criana asmtica, as caractersticas fisiolgicas da rvore respiratria fazem com que a
tosse e a sibilncia sejam uma manifestao comum a vrias patologias. importante
salientar que esta pieira constitui motivo de consulta em 10 a 15% das crianas no 1 ano de
vida e em 25% das crianas at aos 5 anos de idade. Assim aps vrios estudos, pode-se
concluir que o diagnstico deve ser predominantemente clnico, apesar das condies
fisiopatolgicas serem diferentes. Assim, dois fentipos podem ser distinguidos. Um em que
as agudizaes esto predominantemente relacionadas com infeces vricas, sem associao
com atopia, devendo ficar assintomticos pelos 5 ou 6 anos de idade; outro em que a
inflamao das vias areas, apresentam uma diminuio com tendncia a atenuar-se com o
crescimento, embora algumas alteraes, por pequenas que sejam, podem ainda ser detectadas
por espirometria. Um segundo grupo que corresponde aos restantes 35 a 40 % destas crianas,
Teraputica inalatria da Asma
26

com tendncia a manter os sintomas apresentados para o resto da vida (Sullivan SA, et al,
1995).
Desta forma, o diagnstico clnico da asma deve ser estabelecido atravs da histria
clnica onde deve ser pesquisada a existncia de dados que sejam sugestivos, uma vez que h
um grande nmero de situaes que podem ter uma exteriorizao clnica semelhante.
O Consenso Internacional para a Asma Peditrica determinou a seguinte classificao:
Asma intermitente espordica 75% das crianas tm este tipo de asma, e est
associada a episdios de agudizao que ocorrem menos do que mensalmente,
existindo boa tolerncia ao exerccio, apenas com tosse ou alguns sibilos com grandes
esforos. Normalmente esto livres de sintomas e com funo pulmonar normal
durante os perodos entre as crises.
Asma intermitente frequente Envolve cerca de 20% da populao infantil asmtica,
associada a episdios de asma mais frequentes, mais ou menos semanais e sintomas
com exerccio moderado. A funo pulmonar normal entre as crises.
Asma persistente Afecta apenas 5% das crianas asmticas e est associada a
episdios frequentes. M tolerncia ao exerccio, sintomas persistentes geralmente
superior a trs episdios por semana. H alguma reduo da funo respiratria
mesmo entre as crises de asma (Sullivan SA, et al, 1995).


Teraputica inalatria da Asma
27

VI. Tratamento







Figura 6 Diferentes tipos de inaladores (Szelenyi I, et al, 2002).

Novas abordagens teraputicas na asma podem ajudar os doentes a prevenir a maioria
das crises, a permanecer livres de sintomas nocturnos e diurnos e a manterem-se fisicamente
activos. Para conseguir o controlo efectivo da asma necessrio:
Seleccionar a medicao mais adequada;
Abordar a asma a longo prazo;
Tratar as crises de asma;
Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento;
Educar os doentes para o tratamento da sua doena;
Monitorizar e modificar os cuidados a ter com a doena numa perspectiva de
controlo a longo prazo.
A maior parte dos doentes recorre ao mdico durante as crises. Para alm do tratamento
destas, importante ajudar os doentes a aprenderem como prevenir crises futuras. Para muitos
doentes, controlar a asma a longo prazo, significa tomar, sempre, medicao diria.
Teraputica inalatria da Asma
28

Existem dois tipos de medicao (Fig.6) que ajudam a controlar a asma:
Medicamentos de aco preventiva a longo prazo, especialmente anti-
inflamatrios que previnem o aparecimento dos sintomas ou das crises agudas;
Medicamentos para alvio rpido dos sintomas, como broncodilatadores de curta
aco, que tambm actuam rapidamente nas crises de asma.
Deve dar-se preferncia aos medicamentos para inalao (Fig.6) devido sua elevada
eficcia teraputica, causada pelas altas concentraes do frmaco que so depositadas
directamente nas vias areas, com uma aco teraputica eficaz e poucos efeitos sistmicos
indesejveis. Para administrao de frmacos encontram-se disponveis vrios dispositivos de
inalao, incluindo inaladores pressurizados (MDIs), inaladores activados pela respirao,
sistemas de inalao de p (PDI) e nebulizadores. As cmaras expansoras facilitam o uso dos
aerossis pressurizados, reduzem a absoro sistmica e os efeitos secundrios locais dos
corticides inalados. Deve relacionar-se, para cada doente, o sistema de inalao mais
adequado:
As crianas com menos de dois anos de idade devero usar um aerossol
pressurizado (MDI) com uma cmara expansora e mscara facial ou um
nebulizador;
As crianas entre os dois e os cinco anos de idade devero usar um aerossol
pressurizado com uma cmara expansora ou, em caso de necessidade, um
nebulizador;
Para os doentes que usam cmara expansora, esta deve estar perfeitamente
adaptada ao inalador. O tamanho da cmara deve aumentar medida que a
criana cresce;
Os doentes acima dos cinco anos de idade que apresentem dificuldades no uso dos
aerossis pressurizados devem usar uma cmara expansora acoplada, um
Teraputica inalatria da Asma
29

inalador activado pela respirao, um inalador de p seco ou um nebulizador. Os
inaladores de p seco requerem um fluxo inspiratrio que pode ser difcil de
atingir em situaes de crise forte e em crianas com menos de cinco anos de
idade;
Os doentes em crise aguda grave devem, preferencialmente, usar um aerossol
pressurizado com cmara expansora ou um nebulizador.
Os doentes e os elementos mais prximos da famlia devem ser ensinados a usar os
inaladores, logo que se dirigem farmcia para os obter com a ajuda do farmacutico.
importante que, na prpria farmcia, se efectuem demonstraes na presena dos doentes,
acompanhadas dos instrumentos placebo e das instrues ilustradas (Szelenyi I, et al, 2002).
Para classificar a asma e orientar o tratamento adequado, normalmente utilizada uma
abordagem em degraus. O nmero e a frequncia da medicao aumentam, isto , sobe um
degrau quando a gravidade da asma aumenta, e diminui, logo desce um degrau, quando a
doena est controlada. A asma persistente controlada mais eficazmente por um tratamento
a longo prazo (Tabela 3), que suprime e reverte a inflamao, do que tratando unicamente a
broncoconstrio aguda e os sintomas com esta relacionados. Considera-se que os frmacos
anti-inflamatrios, particularmente os corticosterides inalados, so os frmacos de preveno
mais eficazes. Os tratamentos recomendados so numa perspectiva genrica de boa prtica
profissional, que dever ser adaptada aos recursos locais e s circunstncias individuais que
determinam a teraputica especfica (Bebu KS, et al, 2001).
Para se atingir um bom controlo da asma necessrio iniciar rapidamente com nveis
elevados de teraputica (Tabela 4), por exemplo, adicionar, num curto perodo, prednisolona,
ou uma dose elevada de corticosterides inalados, teraputica que corresponde ao grau de
gravidade de asma do doente, e depois descer; preciso iniciar o tratamento no degrau mais
apropriado ao grau de gravidade da asma e subir depois, se necessrio, um degrau. Subir um
degrau se o controlo atingido no for satisfatrio e mantido, isto porque a melhoria do doente
dever verificar-se no espao de um ms. No entanto, antes de aumentar a medicao dever
verificar a tcnica do doente na utilizao do inalador, a adeso teraputica instituda e se a
evico dos alergnios ou desencadeantes foi conseguida. Deve-se baixar um degrau se o
Teraputica inalatria da Asma
30

controlo da asma for sustentado por um perodo mnimo de trs meses, fazendo uma reduo
gradual do tratamento por nveis ou degraus at ao mnimo de medicao necessrio para
manter o controlo. Rever o tratamento cada trs a seis meses, assim que o controlo da doena
for atingido. Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso das condies
clnicas se complicarem e no houver uma resposta ptima teraputica, ou em caso de ser
necessrio um regime de tratamento de nvel trs ou quatro (Pelaia G, et al, 2000).
Teraputica inalatria da Asma
31

Tabela 3 Medicao preventiva a longo prazo (Pinto J.R, et al, 2005).


Objectivo Diminuir a inflamao brnquica, prevenir sintomas, melhorar a funo
pulmonar e prevenir agudizaes.
Grupo Nome do genrico Mecanismo de aco
Corticosterides Inalados Anti-inflamatrios
Adrenocorticides
Glucocorticides
Beclometasona
Budesonido
Fluticasona



Orais


Metilprednisolona
Prednisona
Prednisolona

Cromonas
Cromoglicato dissdico
Nedocromil
Anti-inflamatrio
Anti-inflamatrio
Agonistas-2 de aco
longa
Inalados Broncodilatador
Adrenricos-2 de aco
longa
Formoterol
Salmeterol
Simpaticomimticos
Comprimidos de aco
longa


Salbutamol
Terbutalina
Teofilina de libertao
controlada
Aminofilina
Metilxantina
Xantinas
Broncodilatador
possibilidade de efeito
anti-inflamatrio
Anti-histamnicos Bloqueadores H1 Anti-alrgico
Anti-leucotrienos
Montelukast
Zafirlukast
Antagonistas dos receptores
dos leucotrienos
Teraputica inalatria da Asma
32


Tabela 4 Medicao de alvio rpido (Pinto J.R, et al, 2005).


Objectivo Broncodilatao para tratar sintomas agudos.


Designao Nome Genrico Mecanismo de Aco
Agonistas-2 de aco curta
Salbutamol

Fenoterol
Terbutalina
Procaterol
Broncodilatador
Adrenrgicos
Estimulantes-2
Simpaticomimticos

Anti-colinrgicos Brometo de ipratrpio Broncodilatador
Teofilinas de aco rpida Aminofilina Broncodilatador
Adrenalina injectvel

Broncodilatador
Teraputica inalatria da Asma
33


6.1. Farmacoterapia
Os corticides inalados so tratamento de primeira linha na asma persistente, por serem
os anti-inflamatrios mais eficazes na asma. Apresentam uma resposta favorvel quando
atopia e h diminuio da funo pulmonar. Pretende-se que tenham efeito uma a duas
semanas aps o incio do tratamento e que seja completo ao fim de quatro semanas. Reduz a
frequncia e a gravidade das exacerbaes, no entanto so providos de alguns efeitos
secundrios (Tabela 5).
As cromonas como o cromoglicato dissdico e o nedocromil, so tambm anti-
inflamatrios, no entanto menos eficazes que os corticides inalados, da serem uma
alternativa a longo prazo para o tratamento da asma persistente ligeira. Assim, permitem
prevenir a asma induzida pelo exerccio, podendo ser usados unicamente a partir dos dois
anos de idade (Barnes PJ, 1995).
Os agonistas-2 de aco longa como o salmeterol e o formoterol tm uma aco longa
de oito a doze horas e no so aconselhados numa situao aguda de asma, mas sim em
associao com corticides ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro
a moderado e com sintomas nocturnos, com idade superior a doze anos. No so frmacos
anti-inflamatrios (Barnes PJ, 1995).
As teofilinas de libertao controlada so principalmente broncodilatadoras sendo
tambm providas de algum efeito anti-inflamatrio pelo seu efeito relaxante que tm sobre o
msculo liso brnquico. A sua aco deve-se inibio da libertao de mediadores pelos
mastcitos, melhoria da contractilidade do diafragma, diminuio da fadiga dos msculos
respiratrios e estimulao do centro respiratrio utilizada para o tratamento como
adjuvante alternativo para combinar com corticides inalados. tambm uma monoterapia
alternativa para idades superiores a cinco anos com asma persistente ligeira. importante
referir que este frmaco tem uma estreita janela teraputica, o que significa um elevado
potencial de toxicidade (Barnes PJ, 1995).
Teraputica inalatria da Asma
34

Os antagonistas dos receptores do leucotrienos tm um papel importante nos processos
inflamatrios e alrgicos, estando envolvidos na fisiopatologia da asma. So utilizados no
tratamento de primeira linha alternativo para asma persistente, desprovidos de actividade
broncodilatadora e com interesse como profilcticos da asma. So antagonistas competitivos e
selectivos dos receptores do leucotrieno D4 com potente actividade broncoconstritora. til
na asma induzida por vrus e na reduo da frequncia das agudizaes em crianas dos dois
aos cinco anos, podendo ser utilizado a partir dos seis meses de idade. So tambm teis
como tratamento adjuvante aos corticides inalados (Barnes PJ, 1995).
Os agonistas - 2 de aco curta como o salbutamol e a terbutalina so o tratamento de
escolha das agudizaes e da asma intermitente assim como na preveno da asma induzida
pelo exerccio. Este tem um efeito mximo em quinze a trinta minutos, e prolongam-se por
quatro a seis horas, contendo alguns efeitos secundrios como taquicardia e irritabilidade
(Tabela 5). Se a asma estiver mal controlada ento o seu uso deve se superior a dois dias por
semana (Dubus JC, et al, 2002).
O brometo de ipratrpio um composto de amnio quaternrio que, usado por via
inalatria, tem uma fraca absoro sistmica, o que o torna desprovido das reaces adversas
comuns aos frmacos anti-colinrgicos, quer sistmicas, quer locais. O seu efeito
broncodilatador menos do que o dos agonistas simpaticomimticos, no entanto quando h
broncoespasmo a sua aco broncodilatadora igual ou superior dos agonistas adrenrgicos.
No est indicado no tratamento do broncoespasmo agudo porque tem um incio de aco
lento mas aparece como segunda linha nos casos que no respondem adequadamente aos
agonistas, ou em associao com os agonistas de curta aco, tendo uma durao de quatro a
seis horas (Dubus JC, et al, 2002).
A teofilina utilizada na preveno das crises e tratamento do ataque agudo da asma
(Dubus JC, et al, 2002).
A adrenalina um agonista alfa e beta usada no estado de mal asmtico e em situaes
alrgicas de emergncia. A sua aco vasoconstritora contribui para a reduo do edema e da
permeabilidade capilar da mucosa brnquica. um poderoso broncodilatador mas tem efeitos
directos no corao e ao nvel da circulao perifrica (Comit de asma de la SEICAP, 2000).
Teraputica inalatria da Asma
35


Tabela 5 Efeitos laterais (Pinto J.R, et al, 2005).

2
-agonista de curta
aco
Taquicardia, trmulo, irritabilidade
Hipocalimia (uso prolongado ou doses altas)
Corticides sistmicos Dependentes da dose e durao do tratamento
Corticides inalados
Efeitos locais: candidase oral, disfonia, tosse reflexa
(minimizados pelo uso de cmara expansora e lavagem da boca
aps administrao)
Diminuio da velocidade de crescimento, sem
compromisso da altura final, devendo-se monitorizar a estatura
Aumento do risco de cataratas subcapsulares posteriores
(doses elevadas e por perodos prolongados), logo deve-se
consultar oftalmologia
Supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal
(doses elevadas: beclometasona 800 g ou equivalente)
Nota: Sem efeito na densidade mineral ssea
Antagonista do
receptor dos
leucotrienos
Cefaleias, dor abdominal
Mais raro: exantema, sintomas gripais


6.2.Tratamento da asma em crianas dos 0-2 anos
Para diagnsticar e tratar asma desta idade (Tabela 6) devem ter ocorrido pelo menos
trs episdios de obstruo brnquica reversvel nos ltimos seis meses. O tratamento deve
ser feito com
2
-agonistas intermitentes como primeira opo, ou antagonistas dos receptores
dos leucotrienos para tratamento de controlo dirio da sibilncia de etiologia vrica
(tratamento de longa ou curta durao); Pode ser feito com corticides inalados (MDI com
Teraputica inalatria da Asma
36

cmara expansora) ou em nebulizao, para o tratamento dirio da asma persistente,
especialmente se for grave ou necessidade frequente de corticide oral. Para os casos em que
se verifica evidncia de alergia / atopia, o tratamento de primeira linha seria corticides orais
para episdios obstrutivos agudos frequentes durante apenas 3 a 5 dias (Pinto J.R, et al, 2005).
Tabela 6 Tratamento da asma desde o nascimento at os 2 anos de idade (Pinto J.R, et
al, 2005).
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Asma Controlada Asma parcialmente
controlada
Asma no controlada ou apenas
parcialmente controlada

2
-agonistas de curta aco,
conforme necessrio
CI em dose baixa Aumentar dose de CI (dobro)
Se asma induzida por
vrus: ARLT
CI em dose baixa + ARLT


6.3.Tratamento da asma em crianas dos 3-5 anos
Os corticides inalados so tambm, nesta idade, o tratamento de primeira linha para a
asma (Tabela 7). Os antagonistas dos receptores dos leucotrienos podem ser usados como
monoterapia em vez dos corticides inalados se a asma for apenas intermitente ou persistente
ligeira. Se a asma no for controlada deve associar-se aos corticides inalados os antagonistas
dos receptores dos leucotrienos. Se ao longo do tempo no houver controlo, ento aumenta-se
a dose dos corticides inalados, podendo tambm associar-se um
2
-agonista de longa aco e
teofilina. E dependendo do grau e recorrncia das crises pode-se ou no ainda associar um
2-agonistas de curta aco quando necessrio (Pinto J.R, et al, 2005).

Teraputica inalatria da Asma
37

Tabela 7 Tratamento da asma em crianas dos 3 aos 5 anos de idade (Pinto J.R, et al, 2005).

Tabela 8 - Tratamento da asma em crianas com idade superior a 5 anos e em adultos (Pinto
J.R, et al, 2005).
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

2
-agonistas

de curta aco,
conforme necessrio
CI em dose
baixa
CI em dose
mdia
CI em dose alta Adicionar
corticide oral
ARLT ARLT + CI em
dose baixa
ARLT + CI em
dose mdia

BDLA + CI em
dose mdia

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

2
-agonista de
curta aco,
conforme
necessrio

2
-agonista

de curta aco, conforme necessrio






Opes de
controle
Seleccionar
1
Seleccionar 1
Ao tratamento da
etapa 3, adicionar
1 ou mais
Ao tratamento da
etapa 4, adicionar
1 ou outro
CI em dose
baixa
CI em dose
baixa mais
BDLA
CI de dose mdia
ou alta mais
BDLA
Corticide oral
(dose mais baixa)
ARLT
CI em dose
mdia ou alta
CI em baixa
dose mais
ARLT
ARLT
Teofilina de
liberao lenta
Tratamento anti-
IgE

CI em baixa
dose mais
teofilina de
libertao lenta

Teraputica inalatria da Asma
38


6.4.Abordagem das agudizaes de asma no domiclio
Deve administrar-se um
2
-agonista de curta aco inalado a cada 10 a 20 minutos
durante 1 hora; se no houver melhoria deve-se recorrer ao servio de urgncia. Ou tambm
efectuar uma nebulizao com
2
-agonista a cada 20-30 minutos.
O brometo de ipratrpio pode ser adicionado nebulizao com
2
-agonista na
agudizao moderada a grave. Ou optar por um corticide oral durante 3 a 5 dias na ausncia
de resposta ao tratamento inicial (Pinto J.R, et al, 2005).

6.5. Oxigenoterapia

Figura 7 Aparelho de oxigenoterapia (Oxigenoterapia. [em linha]. Disponvel em
http://www.oxigenoterapia.com. [Consultado em 6/12/2010]).
A medida da saturao de oxignio pela oximetria de pulso deve ser feita em todos os
pacientes com asma severa na sala de emergncia ou quando hospitalizados, sendo muito til
especialmente em crianas quando a funo pulmonar se torna difcil.
A oxigenoterapia (Fig.7) deve ser superior a 95% sendo que se for inferior a 92% indica
necessidade de internamento hospitalar. Nas situaes crnicas como a asma grave persistente
e a DPOC, a oxigenoterapia pode ser considerada depois de esgotadas todas as teraputicas
Teraputica inalatria da Asma
39

possveis, uma vez que uma teraputica prolongada. fundamental que o diagnstico seja
efectuado com grande rigor atravs de uma gasimetria exame que faz a anlise dos gases
presentes no sangue, oxignio e dixido de carbono. A falta de oxignio causa desgaste
cardiovascular sobrecarregando o corao e os pulmes. Assim, a oxigenoterapia alivia estes
sintomas, no entanto necessrio referir que o oxignio no um broncodilatador, isto , no
alivia a falta de ar, simplesmente tem um efeito placebo dando uma sensao de conforto e
segurana (Paul OByrne, 1998).
Esta teraputica tem de ser feita pelo menos durante 15 horas por dia, caso contrrio no
ter efeito. A oxigenoterapia tambm pode ser utilizada no domiclio de formas diferentes. O
oxignio pode ser fornecido atravs de um cilindro de oxignio (gasoso), atravs de oxignio
porttil (lquido) ou atravs de um concentrador de oxignio. No entanto, a verdade que o
grupo de doentes que usa oxignio lquido muito restrito, porque so pessoas que no
conseguem fazer grandes esforos, esto debilitadas e oxignio gasoso serve perfeitamente. O
oxignio que fornecido por um concentrador trata-se de uma mquina que se liga corrente
elctrica e que transforma o ar ambiente, onde a concentrao em oxignio de 21%, em
oxignio puro. O concentrador absorve o ar por um lado e devolve-o por outro totalmente
purificado. H alguns anos, estes aparelhos eram muito grandes e muito ruidosos, consumindo
bastante energia elctrica, o que era uma desvantagem. E apesar de ser mais caro, o
concentrador tem uma vantagem em relao garrafa de oxignio. Ao passo que a garrafa
tem de ser substituda ao fim de alguns dias o concentrador permite uma maior autonomia
(American Thoracic Society Committee on Diagnostic Standart).
A administrao deste gs pode ser feita de diversas maneiras, no entanto, a forma mais
correcta atravs de umas cnulas nasais que so uns dispositivos pequenos, finos e
transparentes que se colocam dentro do nariz e que permitem que o doente possa fazer quase
tudo sem problema. Outra vantagem das cnulas que so mais discretas, mais confortveis e
mais directas o que poupa oxignio. Outra forma possvel utilizando uma mscara, sendo
esta forma mais usada nos hospitais em doentes agudos, no entanto como um tratamento de
longa durao, no faz muito sentido uma vez que constrangedora e limitativa. O doente tem
de suspender o oxignio cada vez que se alimenta e sabe-se que durante as refeies os nveis
de oxignio baixam significativamente (Paul OByrne, 1998).
Teraputica inalatria da Asma
40

A administrao deve ser feita na dose correcta, ajustando-se a cada doente, uma vez
que a dose vai depender dos nveis de oxignio no sangue como j referi anteriormente. Se os
nveis em oxignio do doente forem baixos vai ser necessrio uma dose mais elevada, medida
atravs de litros por minuto. Normalmente oscila entre 1 a 3 litros por minuto (Paul OByrne,
1998).
Regra geral, a oxigenoterapia para toda a vida. Para alguns, resta a esperana de uns
pulmes novos (Brooks SM, et al, 1995).

Teraputica inalatria da Asma
41

VII. Os vrios Inaladores e a Tcnica inalatria

A utilizao de inaladores no tratamento da asma tem como objectivo a deposio de
partculas no pulmo para a se obterem os seus efeitos teraputicos. No entanto, sabe-se, que
apenas uma pequena quantidade do frmaco inalado directamente para o local desejado. H
estudos que demonstram que, mesmo em ptimas condies, apenas uma pequena parte do
frmaco atinge o pulmo. Isto porque existem vrios factores que influenciam esta deposio,
assim como aspectos anatomofisiolgicos das vias areas que so a primeira linha de defesa
do tracto respiratrio inferior, filtrando partculas potencialmente txicas na sua passagem
pelas fossas nasais e orofaringe (Pinto J.R, et al, 2005). O pulmo um rgo complexo com
mltiplas subdivises das estruturas areas, desde a traqueia, os brnquios e suas
ramificaes, terminando nos alvolos, o que representa uma barreira importante passagem
de frmacos inalados. Desta forma, as caractersticas da partcula so tambm um factor
importante que influenciam a deposio (Pinto J.R, et al, 2005). As partculas depositam
essencialmente por trs mecanismos: impacto por inrcia, em que as partculas maiores so
depositadas por este mecanismo logo nos primeiros obstculos encontrados, como a
orofaringe e as vias areas centrais; sedimentao gravitacional condiciona a deposio a
nvel das pequenas vias areas e dos alvolos; difuso ocorre com partculas de dimetro
inferior a 1 m onde vo ter algum efeito teraputico. O tamanho da partcula como sendo
uma caracterstica da mesma tambm condiciona a sua deposio no sistema respiratrio da
seguinte forma: Partculas superiores a 5 m depositam-se preferencialmente nas vias areas
superiores (orofaringe e traqueia) por impacto e por inrcia; partculas entre 5 e 2 m so
geralmente depositadas nas vias areas inferiores (alvolos e cinos) por sedimentao;
partculas entre 3 e 0,8 m atingem habitualmente o parnquima.; partculas inferiores a 0,8
m no costumam cumprir objectivos farmacoteraputicos j que a maior parte so expiradas.
Os aerossis produzem habitualmente partculas de tamanho inferior a 5 m, que um
tamanho respirvel, sendo estas as de utilidade teraputica inalatria. As caractersticas
higroscpicas das partculas fazem com que estas no possam permanecer constantes durante
o seu trajecto pelas vias areas, havendo casos em que este diminui (aerossis pressurizados
por evaporao do propelente) e em outros casos aumenta o efeito higroscpico
(nebulizadores). As caractersticas fsicas e o padro ventilatrio adoptado pelos doentes
resultam numa considervel variabilidade na deposio das partculas. As dimenses da
orofaringe e o pequeno calibre das vias areas faz com que se verifique uma maior deposio
Teraputica inalatria da Asma
42

central. Outros factores que influenciam a deposio das partculas so, por exemplo, o choro
das crianas. A quantidade de partculas que atingem o pulmo quando administradas em
nebulizador, em crianas que choram, significativamente menor, pelo que devem ser feitos
esforos para que a sua administrao seja em ambiente calmo ou at mesmo durante o sono.
Doenas que induzem alteraes estruturais como DPOC em que h maior resistncia ao
fluxo respiratrio, h tambm uma maior deposio central. A inalao rpida aumenta a
probabilidade de impacto na orofaringe e vias centrais, enquanto a inalao lenta e uma pausa
aps a inspirao favorece a deposio perifrica, penetrando mais profundamente (Pinto J.R,
et al, 2005).
A melhor resposta teraputica obtida com dispositivos que providenciam uma
adequada dose de frmaco, que so simples de manusear , que minimizam a deposio na
orofaringe apresentando menos efeitos secundrios, e preos mais baixos (Pinto J.R, et al,
2005).

7.1. Inaladores
7.1.1. Inaladores de p seco (DPI Dry powder inhalers)
So utilizados em crianas com idade superior a 4-5 anos e adultos e activados
pela respirao. Estes inaladores so portteis e pequenos, de tcnica inalatria fcil e como
so activados pela respirao no h necessidade de coordenao. A dose administrada
homognea, em que a maioria no necessita de manuteno e no contm gs propelente.
Tem, como todos, algumas desvantagens pelo facto de como necessrio um fluxo
inspiratrio moderado e rpido no indicado nas crises graves. Facilmente as partculas que
estes libertam so depositadas na orofaringe, difcil a administrao de doses elevadas de
frmaco em que nem todos os frmacos esto disponveis neste apresentao. Mantm algum
risco de contaminao por influncia da humidade diminuindo consequentemente a dose
inalada (ORiordan TG, et al, 1999).

Teraputica inalatria da Asma
43

7.1.1.1. Tipo 1 A medicao est contida dentro do inalador
a) Turbohaler (sistema multidose)

Figura 8 - TURBOHALER sistema multidose (Montegomery County Home Page. [em
linha] Disponvel em http://www.montgomerycountymd.gov. [Consultado em 6/12/2010]).

O turbohaler (Fig.8) contm o frmaco incorporado com 200 doses. Est disponvel no
mercado como beta 2- adrenrgicos e corticosterides.
Modo de usar:
1. Desenroscar e remover a tampa;
2. Verificar o sinalizador de doses e segurar na vertical;
3. Rodar a base colorida para a direita e depois para a esquerda at ouvir um clique;
4. Deitar o ar fora lentamente (expirar);
5. Colocar o bocal entre os lbios e inspirar (aspirar) to profundamente quanto possvel;
6. Retirar o inalador da boca;
Teraputica inalatria da Asma
44

7. Conter a respirao em inspirao mxima durante 5 a 10 segundos antes de deitar o ar
fora;
8. Expirar lentamente e recolocar a tampa;
9. Se tiver que fazer mais inalaes, deve-se esperar 30 a 60 segundos e repetir os
mesmos passos;
10. Lavar a cavidade bucal se fizer inalao com corticides.
b) Diskus sistema multidose


Figura 9 Diskus sistema multidose (Biz Home Page. [em linha]. Disponvel em
http://www.biz.lk. [Consultado em 12/12/2010]).
Neste tipo de inalador (Fig. 9), o frmaco fornecido em pequenos discos de
quatro doses dispostas em blisteres contendo 60 doses.
Esto disponveis no mercado sob a forma de beta 2 adrenrgicos e
corticosterides.
Teraputica inalatria da Asma
45

Modo de usar:
1. Colocar o dispositivo na vertical com a pequena concavidade para cima e deslizar a
tampa protectora da pea bocal;
2. Verificar o nmero de doses;
3. Premir a patilha de abertura at ouvir um clique;
4. Colocar o dispositivo na horizontal;
5. Deitar o ar fora lentamente (expirar);
6. Colocar o bocal entre os lbios e inspirar (aspirar) to profundamente quanto possvel;
7. Retirar o inalador da boca;
8. Conter a respirao em inspirao mxima durante 5 a 10 segundos antes de deitar o ar
fora para que o frmaco chegue bem ao fundo dos pulmes;
9. Deitar o ar fora lentamente (expirar) e fazer deslizar a tampa para fechar;
10. Se tiver que fazer mais inalaes, deve-se esperar 30 a 60 segundos e repetir os
mesmos passos;
11. Lavar a cavidade bucal se fizer inalao com corticides.


Teraputica inalatria da Asma
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c) Novolizer - sistema multidose


Figura 10 Inalador Novolizer (Farmcia Central. [Em linha]. Disponvel em
http://www.farmaciacentral.net. [Consultado em 2/1/2011]).

Modo de usar:
1. Remover a tampa;
2. Para carregar numa dose pressione o boto colorido. Ouve-se um clique e a janela
do controlo muda de vermelho para verde. Soltar o boto;
3. A cor verde indica que o dispositivo est pronto a ser utilizado;
4. Deitar o ar fora lentamente (expirar);
5. Na posio horizontal, colocar os lbios em volta do bocal e inspirar
profundamente (aspirar). Dever ouvir-se um clique e a janela de controlo passar
de verde a vermelho, o que indica que a inalao foi efectuada correctamente;
6. Retirar o dispositivo da boca;
Teraputica inalatria da Asma
47

7. Conter a respirao em mxima durante 5 a 10 segundos, antes de deitar o ar fora,
para que o medicamento chegue bem fundo aos pulmes;
8. Deitar o ar fora lentamente (expirar) e recolocar a tampa;
9. Se tiver mais inalaes para fazer, deve esperar 30 a 60 segundos e repetir os
mesmos passos;
10. Lavar a cavidade bucal se fizer inalaes com corticides.
7.1.1.2. Tipo 2 A medicao est separada do inalador sob a forma de
cpsula.
a) Rotahaler

Figura 11 Rotahaler inalador (Sintomas da asma. [Em linha] Disponvel www.asma-
sintomas.com [consultado em 9/1/2011]).

Modo de usar:
1. Introduzir a cpsula no orifcio do rotahaler;
2. Rodar a base do rotahaler de modo a separar as duas partes da cpsula;
Teraputica inalatria da Asma
48

3. Deitar o ar fora lentamente (expirar);
4. Na posio horizontal, colocar os lbios em volta do bocal e inspirar profundamente
(aspirar). Dever ouvir-se um clique se estiver a aspirar correctamente;
5. Retirar o dispositivo da boca;
6. Conter a respirao em mxima durante 5 a 10 segundos, antes de deitar o ar fora, para
que o medicamento chegue bem fundo aos pulmes;
7. Deitar o ar fora lentamente (expirar);
8. Se tiver mais inalaes para fazer, deve esperar 30 a 60 segundos e repetir os mesmos
passos.
Este aparelho (Fig.11) encontra-se disponvel no mercado sob a forma de beta 2
adrenrgicos e corticosterides.
b) Aerolizer
Este inalador (Fig.12) bastante inovador, no s por ser mais actual, mas tambm
porque tem uma estrutura que lhe permite ser mais vantajoso em relao aos outros por
atenuar a necessidade de coordenao mo pulmo o que melhora deposio pulmonar
das partculas. H tambm uma diminuio da deposio na orofaringe, permitindo melhor
eficcia e um menor risco de candidase orofarngea. Algumas destas cmaras se forem
correctamente utilizadas, so to eficazes quanto os nebulizadores conseguindo fornecer doses
relativamente elevadas de broncodilatadores, podendo mesmo substitu-los no tratamento de
asma aguda grave. Como todos, este inalador tambm tem as suas desvantagens, por ser mais
complexo pode levar a uma m tcnica de utilizao se, a inalao for realizada antes da
activao do inalador, se se realizar muitas doses para dentro da cmara expansora e tambm
se houver mistura de diferentes tipos de frmacos pode levar diminuio da administrao
de fases isoladas. necessrio ter em conta que ao utilizar uma cmara expansora para
Teraputica inalatria da Asma
49

auxiliar o tratamento com este inalador, tem que ser uma cmara adaptada a este dispositivo
porque algumas cmaras s se adaptam a um determinado tipo de inalador.
Este tipo de inaladores, de p seco, geram partculas slidas, sendo a inalao do p
activada pela respirao. Esto disponveis no mercado sob a forma de beta 2 adrenrgico
(ORiordan TG, et al, 1999).

Figura 12 Aerolizer (Allergy Home Page [em linha]. Disponvel em
http://www.allergy.peds.arizona.edu. [Consultado em 2/1/2011]).


Modo de usar:
1. Remover a tampa protectora do bocal (1);
2. Abrir a cmara de cpsulas (2), segurando firmemente na base do inalador e rodar no
sentido dos ponteiros do relgio;
3. Retirar uma cpsula da embalagem blister e colocar no compartimento com a forma de
cpsula situado na base do inalador (4). importante no colocar a cpsula no bocal
(3);
Teraputica inalatria da Asma
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4. Fechar o compartimento da cpsula rodando o bocal (3) at ouvir um click;
5. Para libertar o p da cpsula segurar o inalador na vertical com o bocal para cima.
Perfurar a cpsula pressionando firmemente os botes azuis ao mesmo tempo (5). Este
passo s se faz uma vez;
6. Expirar profundamente;
7. Na posio horizontal, colocar os lbios em volta do bocal e inspirar profundamente
(aspirar). Dever ouvir-se um zumbido enquanto a cpsula gira dentro do
compartimento no momento de disperso do p;
8. Aps inspirar suster a respirao o mximo de tempo que se sentir confortvel,
retirando o inalador da boca;
9. Abrir a cmara da cpsula para verificar se ainda existe algum p na cpsula. Se tal
acontecer repetir os passos 6 a 8;
10. Remover a cpsula vazia e remover resduos de p que estejam no interior;
Nota: No usar gua para limpar o Aerolizer;
11. Fechar o bocal e recolocar a tampa protectora.
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c) Handihaler (SPIRIVA

)

Figura 13 Handihaler (Spiriva Home Page. [Em linha]. Disponvel em
http//:www.spiriva.com. [Consultado em 2/1/2011]).
Modo de usar:
1. Abrir a tampa puxando-a para cima e em seguida abrir o bocal;
2. Remover uma cpsula do blister imediatamente antes do uso e coloc-la no
compartimento central. A posio da cpsula no compartimento no tem importncia;
3. Fechar firmemente o bocal at ouvir um clic. Manter a tampa aberta;
4. Segurar o inalador com o bocal para cima e pressionar completamente o boto
libertando-o em seguida. Ao pressionar o boto vai perfurar a cpsula efectuando
pequenos orifcios na mesma os quais permitem a passagem do medicamento no
momento da inspirao;
5. Expirar profundamente;
6. Colocar o handihaler na boca e fechar os lbios firmemente em redor do bocal.
Manter a cabea na posio vertical e inspirar profundamente, de maneira a que se
oua a vibrao da cpsula. Prender a respirao durante 5-10 segundos;
Teraputica inalatria da Asma
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7. Retirar o inalador da boca;
8. Abrir o bocal novamente e descartar a cpsula utilizada;
9. Fechar o bocal e a tampa do handihaler.
Nota - importante realar que este inalador (Fig.13) no muito utilizado na asma, mas
sim na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). No entanto, muitos pacientes com asma
tm doena crnica dos pulmes e -lhes prescrito SPIRIVA

.
7.1.2. MDI (metered dose inhaler) - Inaladores pressurizados doseveis

Figura 14 Inalador pressurizado dosevel (Efanet Home Page. [Em linha]. Disponvel
em http//:www.efanet.org/asthma/inhaler. [Consultado em 2/1/2011]).
Estes inaladores (Fig.14) contm um frmaco em suspenso ou dissolvido num
propelente (inicialmente era o clorofluorocarboneto CFO, mas actualmente substitudo por
substncias no prejudiciais camada do ozono), sendo a libertao da mistura controlada por
uma vlvula que deixa passar um volume fixo pr-definido (Hardwell A, Barber V, Hargadon
T, Levy M., 2009).
No mercado esto disponveis agonistas beta 2, corticosterides, anti-colinrgicos e
cromoglicato dissdico.
Modo de usar:
Teraputica inalatria da Asma
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1. Retirar a tampa do inalador e agitar;
2. Expirar profundamente;
3. Colocar o bocal do inalador entre os lbios e fechar firmemente;
4. Comear a inalar devagar e ao mesmo tempo pressionar no topo do inalador, ou seja
coordenar a inspirao com a presso feita no cimo do inalador;
5. Prender a respirao durante 5-10 segundos;
6. Retirar o inalador da boca e colocar a tampa.
Este tipo de inalador porttil e pequeno, so econmicos, eficazes e de rpida
utilizao. Tm a vantagem de no haver necessidade de preparao da medicao havendo
um baixo risco de contaminao. No entanto tm algumas desvantagens como o facto de
serem de difcil coordenao, as partculas que libertam tm uma elevada deposio
orofarngea o que aumenta os efeitos secundrios e diminui os efeitos teraputicos. No
contm contador de doses e existe alguma dificuldade em administrar doses elevadas de
frmaco. Muitos usam clorofluorcarbonetos como propelente. O uso de uma cmara
expansora que vai ser explicada a seguir diminui grandemente essa exigncia de coordenao,
diminui o efeito irritativo do aerossol, a velocidade e dimenso das partculas e diminui
tambm a deposio na orofaringe (Hardwell A, Barber V, Hargadon T, Levy M., 2009).
Desta forma, o dispositivo ideal deve ser porttil, ter uma boa relao custo-eficcia, a
sua tcnica deve ser simples para que haja uma cooperao mxima da parte do doente. A
deposio pulmonar deve ser elevada, e mnima na orofaringe. Os efeitos laterais sistmicos
devem ser reduzidos, deve ser um dispositivo seguro, no poluente e sem aditivos. Para
facilitar a administrao e o tratamento este deve ter um contador de doses e a dose libertada
deve ser previsvel. claro que no fcil encontrar todos estes requisitos num dispositivo
s, no entanto devemos adaptar as caractersticas dos dispositivos ao doente em questo para
que o tratamento e a qualidade de vida do doente seja a melhor possvel.
Teraputica inalatria da Asma
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7.2. Cmara expansora

Figura 15 Cmara expansora (Cmara Expansora Home Page. [Em linha] Disponvel em
http//:www.camaraexpansora.com. [Consultado em 13/12/2010]).
No mercado esto disponveis vrios modelos de cmaras expansoras, variando o seu
volume, comprimento e forma.
So aparelhos vantajosos porque permitem dispensa da coordenao mo-pulmo, o
que faz com que o tratamento seja mais eficaz. No contm propelentes e so portteis. O que
acontece muitas vezes, o que uma desvantagem, que estas cmaras perdem eficcia por
aglomerao de partculas pelos aditivos usados (normalmente a lactose) ou por presena de
humidade dentro do aparelho. E como a dose depende do fluxo inspiratrio, o doente tem de
inspirar com energia suficiente para formar um aerossol, o que torna o aparelho ineficaz em
crianas com menos de trs anos porque no cooperam na realizao de uma inspirao
profunda (ORiordan TG, et al. 1999).
Modo de usar:
1. Retirar a tampa do inalador, agitar bem e colocar na vertical;
2. Adaptar o inalador cmara expansora e pressionar o inalador.

Teraputica inalatria da Asma
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VIII. Nebulizadores
Os nebulizadores so aparelhos que produzem um aerossol a partir de uma soluo
aquosa contendo o frmaco que pretendemos administrar. O aerossol pode ser produzido por
um nebulizador do tipo pneumtico em que utilizam a passagem do oxignio atravs de um
tubo onde se encontra a soluo, ou por um nebulizador ultra-snico em que o aerossol
produzido pela vibrao de um cristal.
A vantagem de utilizar este tipo de aparelho em doentes asmticos que em situaes
de crise aguda ou em doentes que no utilizam correctamente os inaladores, estes
nebulizadores permitem que o frmaco seja fornecido sem que o doente colabore. Permitem o
tratamento da crise do boncoespasmo em crianas pequenas. Em contrapartida so pouco
prticos por serem aparelhos relativamente grandes, so caros, contm algum risco de
contaminao bacteriana, e tambm tem a desvantagem de haver alguma dificuldade na
previso exacta da quantidade de frmaco que necessrio administrar (Amirav I, et al,
2000).
8.1. Pneumtico


Figura 16 Nebulizador pneumtico (Nebulizadores. [Em linha]. Disponvel em
http//:www.nebulizadores.com. [Consultado em 12/12/2010]).
Teraputica inalatria da Asma
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O nebulizador do tipo pneumtico (Fig.16) contm uma fonte geradora de gs contendo
ar ou oxignio comprimido. Contm uma cmara nebulizadora onde se introduz o soro
fisiolgico e os medicamentos a utilizar, permitindo a nebulizao de corticides.
Modo de usar:
1. Lavar as mos;
2. Colocar os medicamentos, no doseador, de acordo com a prescrio mdica;
3. Ligar o tubo ao nebulizador e certificar que est bem ajustado;
4. Ligar a mquina e comprovar que sai vapor do nebulizador;
5. Colocar a mscara na face e verificar que fica bem ajustada abrangendo o nariz e a
boca;
6. Manter a nebulizao at que o medicamento termine (+/- 10 minutos).

Teraputica inalatria da Asma
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8.2. Ultra-snicos

Figura 17 Nebulizador ultra-snico (Nebulizadores. [Em linha]. Disponvel em
http//:www.nebulizadores.com. [Consultado em 12/12/2010]).
Este tipo de nebulizador (Fig.17) produzem partculas menores que os pneumticos
sendo silenciosos, mas no permitem a utilizao de corticides.

IX. Vantagens da teraputica inalatria
A eficcia dos agentes farmacolgicos na patologia respiratria, resulta dos seus efeitos
ao nvel das vias areas inferiores. Assim, com a obteno de elevadas concentraes locais
destes agentes nos pulmes, maximiza-se o efeito teraputico, minimizando a absoro
sistmica e seus efeitos adversos. No entanto, nenhum frmaco metabolizado directamente
no pulmo, entrando alguns na circulao sistmica, o que condiciona a sua
biodisponibilidade e efeitos laterais. A aco de frmacos que so administrados por via oral
obtm-se aps a sua entrada em circulao, atingindo em pequena quantidade o pulmo. Por
sua vez, a via inalatria atinge receptores existentes nas vias areas que levam ao uso de uma
menor quantidade de drogas para obter o mesmo efeito teraputico, tm um incio de aco
mais rpido com menos efeitos secundrios (Schulte M, Osseiran K, Betz R, et al, 2008).
Teraputica inalatria da Asma
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X. Importncia do Farmacutico na adeso teraputica
Todos os farmacuticos na sua prtica diria se debatem com o problema da adeso
teraputica. Na realidade sabemos que mesmo o melhor tratamento nem sempre ter impacto
na evoluo da sade se o doente no quiser colaborar, ento o dilema mantm-se. Qual ser o
melhor inalador, como melhorar a adeso ao tratamento e qual o mais indicado. Para
esclarecer bem todas estas dvidas necessrio colocar ao doente algumas questes simples
com o objectivo de minimizar o impacto da doena. No entanto sabe-se que h alguns factores
que contribuem para a m adeso do doente teraputica inalatria, como a m compreenso
da doena ou do seu tratamento, poucas expectativas acerca da eficcia do tratamento,
subestimao da gravidade da doena e algumas questes culturais. Sem esquecer que a
adeso teraputica no previsvel em funo das condies socioeconmicas, idade ou
nvel de educao. Assim, necessrio criar estratgias eficazes de adeso ao tratamento.
Educar, estabelecer uma boa comunicao so passos principais para um bom incio de
tratamento. O uso incorrecto dos inaladores uma das principais causas de insucesso
teraputico.
Desta forma, importante o papel do farmacutico na ajuda adeso da teraputica e no
encontro do equilbrio para uma vida ao encontro com esta doena, mas com qualidade de
vida.
Teraputica inalatria da Asma
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XI.Concluso
A crescente utilizao teraputica dos aerossis por via inalatria deve-se s vantagens
que esta forma apresenta em relao administrao oral e endovenosa, apresentando maiores
efeitos teraputicos com doses menores, o incio de aco mais rpido e a incidncia de
efeitos sistmicos baixa ou inexistente.
No entanto, como j foi referido anteriormente, existem tambm algumas desvantagens
associadas teraputica por via inalatria, nomeadamente a possibilidade de existir uma
penetrao deficiente nas zonas perifricas dos doentes com obstruo das vias areas,
necessidade de coordenao mo-pulmo dos MDI, utilizao de propelentes nos inaladores
pressurizados, risco de infeces nosocomiais com os nebulizadores.
Para o tratamento das crises de asma os nebulizadores so uma das primeiras opes
uma vez que o doente no tem que exercer esforo algum para que a teraputica seja
efectuada. No entanto, numerosos estudos tm vindo a demonstrar que as combinaes
MDI/cmara expansora so preferveis. Isto porque, alm da potncia broncodilatadora, h
alguns benefcios como menos efeitos secundrios e menos tempo na administrao do
tratamento. As cmaras so mais baratas, mais portteis e mais fceis de usar que os
nebulizadores. Sabe-se que para lactentes e crianas em idade pr-escolar, a mscara dos
nebulizadores pode ser mais bem aceite que a das cmaras, no entanto os pais devem ser
avisados das vantagens do MDI e ser mais perseverante no seu uso.
No adulto, de fundamental importncia que tanto o farmacutico como o utente
estejam bem informados sobre a natureza da doena e os recursos disponveis para o seu
controle. Caso contrrio os esquemas teraputicos podero ser mal interpretados e o utente
pode no aderir ao tratamento. O adulto deve tambm aprender a evitar os agentes que
desencadeiam as suas crises, a monitorizar a sua doena atravs do sintomas, reconhecendo o
agravamento, actuando atravs de um plano de auto-tratamento que previamente elaborado.
Em caso de dvida deve rapidamente consultar o seu mdico ou farmacutico. Desta forma,
conseguir lidar com a doena obtendo uma vida perfeitamente saudvel.
Teraputica inalatria da Asma
60

O farmacutico tem um papel muito relevante na utilizao dos inaladores, uma vez que
muitas vezes o utente no prestou devida ateno explicao do mdico, ou no entendeu e
no voltou a perguntar. Desta forma, o farmacutico destaca-se apresentado dispositivos
placebo em que o prprio utente pode ele mesmo experimentar e aprender como se manuseia
com o inalador. O farmacutico deve interrogar o prprio utente e fazer uma sntese objectiva
para compreender se o utente ficou esclarecido. Assim, o profissional em causa pode ouvir e
ajudar o melhor possvel no manuseamento destes aparelhos mdicos utilizados na asma. A
isto chama-se fazer o seguimento da comunicao, dando um feedback ao utente. Como j foi
anteriormente referido, o uso incorrecto dos inaladores uma das principais causas de
insucesso teraputico.
Os recentes avanos no conhecimento da teraputica inalatria conduziram a uma
significativa expanso de opes teraputicas experimentalmente disponveis. Estes novos
avanos tm a vantagem de serem mais especificamente direccionados para as modificaes
patognicas envolvidas na asma, permitindo, assim, um melhor controle da doena (Chrystyn
H, Price D, 2009).
O melhor frmaco do mundo apenas to bom quanto a sua capacidade em ser
correctamente utilizado (S. Sawyer, 1998)

Teraputica inalatria da Asma
61

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