Estudo Dirigido PIC Turma III UBSF Jardim Americano.

Acompanhamento de pr e ps consuta.
Varicocele:
Diata!"o das #eias do pe$o pampini%orme do test&cuo. ' uma anomaia #ascuar
do escroto( consistindo na presen!a de #eias esperm)ticas deongadas( diatadas(
tortuosas dentro do pe$o pampini%orme.
*epresenta doen!a +astante %re,uente( acometendo -./ a 01/ dos homens ps
pu+erais. ' rara antes da pu+erdade( atingindo pre%erentemente a %ai$a et)ria dos
adoescentes e adutos 2o#ens.
A drenagem #enosa do test&cuo 3pe$o pampini%orme4 %a56se atra#s das #eias
cremastricas( pudenda e$terna( di%erencia e especiamente as #eias testicuares.
E$istem ramos entre os dois ados. 7 direita( a drenagem num 8nguo mais
%echado direto para a #eia ca#a in%erior. A #eia testicuar es,uerda mais onga e(
aps cru5ar a artria mesentrica in%erior( desem+oca em 8nguo reto na #eia rena
es,uerda. Estes detahes anat9micos( associados : posi!"o ortost)tica do homem(
predisp;em ao aparecimento pre%erencia das #aricocees : es,uerda. A press"o
intra#ascuar na #eia rena es,uerda maior ,ue na direita por ,ue est) comprimida
pea aorta e a artria mesentrica superior. Este %en9meno causa aumento da
press"o na #eia gonada es,uerda( ,ue pode diatar e pro#ocar a incompet<ncia das
#)#uas pro#ocando regurgita!"o do %u$o sangu&neo em dire!"o do test&cuo
,uando se est) na posi!"o ortost)tica. = pe$o #enoso no escroto diata e produ5
uma penitude m&nima( ,ue na mano+ra de >asa#a( ampia para uma grande massa
macia escrota ,ue descompacta e desaparece no dec?+ito.
Entre as teorias propostas ,ue tentam e$picar a g<nese da #aricocee( os
seguintes s"o mais ampamente aceitos@
A #aricocee um resutado de di%eren!as anat9micas na drenagem #enosa
entre os test&cuos es,uerdo e direito. Esta di%eren!a no 8nguo de inser!"o e#a a
uma mehora da drenagem #enosa no ado direito de#ido ao maior %u$o de sangue
dentro da #eia ca#a do ,ue a #eia rena. Isto pode resutar em aumento da
transmiss"o de hidrost)tica para a es,uerda ,uando comparada : direita do pe$o
pampini%orme.
Uma aus<ncia 3ou incompet<ncia4 de #)#uas #enosas resutando no re%u$o
#enoso de sangue e numa #aricocee. =s primeiros estudos sugeriram ,ue a #eia
esperm)tica es,uerda %unciona#a sem #)#uas para proteger contra o re%u$o
#enoso. Aais recentemente( Braede ET a. mostrou ,ue BC/ dos homens com
#aricocee tinham #)#uas #enosas ausente na #enogra%ia( mas 0B/ dos homens
reamente tinham #)#uas intactas. Sendo assim os de%eitos #a#uares podem
contri+uir para( mas n"o s"o a causa de #aricocee.
=+stru!"o parcia da #eia esperm)tica es,uerda pro#oca aumento da press"o
hidrost)tica no pe$o pampini%orme. Um mecanismo demonstrado de o+stru!"o
#enosa parcia a compress"o da #eia rena es,uerda entre a aorta posteriormente
e a artria mesentrica superior anteriormente. Este assim chamado De%eito ,ue+ra6
no5esD poderia aumentar a press"o #enosa na #eia rena es,uerda e(
conse,Eentemente( nas #eias esperm)ticas internas ,ue drenam para a #eia rena.
A etioogia da %orma!"o de #aricocee mais pro#)#e muti%atoria. Em+ora as
contri+ui!;es reati#as de aumento da press"o hidrost)tica e re%u$o #enoso para o
desen#o#imento de #aricocees permane!am incertas( e$istem e#id<ncias
anat9micas e %isiogicas su%icientes para concuir ,ue se2am causadoras de es"o.
As #eias mais comumente en#o#idas s"o as #eias esperm)ticas internas( mas #eias
esperm)ticas e$ternas 3cremastrica4 tam+m t<m sido impicadas no
desen#o#imento de #aricocee.
Aacroscopicamente pode ser o+ser#ada a redu!"o do #oume testicuar
associada ao aumento no cai+re das #eias do pe$o pampini%orme.
A histoogia pode mostrar atera!;es estruturais das cuas Sertoi( espessamento
da mem+rana +asa( atro%ia ou hiperpasia das cuas de FeGdig( parada na
matura!"o das cuas germinati#as e espessamento umina de #<nuas e capiares.
Estas atera!;es podem e#ar : repercuss"o nos par8metros seminais(
3oigospermia( astenospermia e espermato5ides %usi%ormes4.
A maioria dos pacientes com #aricocee assintom)tico( mas tam+m podem
apresentar aguns ou todos dos seguintes sintomas@
Dor na +oa escrota es,uerda( geramente percept&#e ,uando em p e
ai#iada peo dec?+ito. A dor descrita como DsurdaD( sua#e e de intensidade
constante.
Sensa!"o de penitude do escroto na posi!"o de p.
Percep!"o da e$ist<ncia de uma DmassaD em torno do test&cuo( geramente
do es,uerdo.
Atro%ia testicuar.
Pro+emas de %ertiidade.
S"o #)rios os %atores ,ue podem estar associados com a atera!"o da %ertiidade
nos casos de #aricocee.
Hipertermia: temperatura escrota %isioogicamente mais +ai$a ,ue a
temperatura corpora. Este di%eren!a de temperatura mantida por um importante
sistema de troca de caor no pe$o pampini%orme( e os e%eitos de termorregua!"o do
escroto com sua )rea de super%&cie atamente #ari)#e. = caor rece+ido peo %u$o
,uente da arteria esperm)tico interna res%riado peo %u$o #enoso de menor
temperatura do pe$o pampini%orme. Com a possi+iidade de mudar a )rea de
super%&cie( o escroto pro#a#emente tam+m contri+ui ao res%riamento testicuar(
agindo como um radiador natura. As #eias diatadas em uma #aricocee podem
diminuir a e%ic)cia destes mecanismos %isiogicos de re%rigera!"o. Como
e$atamente o caor a%eta a espermatog<nese o %oco de muitos estudos. A
apoptose direta causadora de es;es trmicas e danos no *HA e DHA dentro dos
t?+uos semin&%eros s"o e$pica!;es poss&#eis para esta resposta patogica.
Disfuno hormonal - Um estudo mutic<ntrico da =rgani5a!"o Aundia da
Sa?de 3=AS4 so+re a in%u<ncia da #aricocee nos par8metros de %ertiidade
demonstrou ,ue em homens com #aricocees( os n&#eis mdios de testosterona
diminuem signi%icati#amente( considerando ,ue esta tend<ncia n"o %oi o+ser#ada em
homens sem #aricocees. Am disso( concentra!;es mais +ai$as de testosterona
i#re circuando( maior estradio e maiores n&#eis go+uina carreadoras de esterides
%oram o+ser#ados em homens com #aricocees.
Refluxo Metablito - Uma teoria inicia so+re os e%eitos da #aricocee
resutou de tra+ahos anat9micos ,ue demonstraram re%u$o meta+ico na #eia
esperm)tica interna em pacientes #aricocee. A partir desta o+ser#a!"o( %oi proposta
a hiptese ,ue o re%u$o de produtos meta+icos do rim ou g8ndua adrena 3eg(
catecoaminas4 pode dani%icar o test&cuo. Essa idia n"o %oi con%irmada e %oi
a+andonada como uma e$pica!"o para e%eito de #aricocee.
= diagnstico %eito atra#s do e$ame da genit)ia em um e$ame de rotina(. Da&
a %undamenta import8ncia dos mdicos ,ue atendem adoescentes e adutos
incu&rem na sua rotina de e$ame c&nico a papa!"o da +osa escrota. Caso perce+a
aguma atera!"o do %u$o #enoso do pe$o pampini%orme ou no #oume dos
test&cuos o mdico de#er) in#estigar mais detahadamente.
Em ha#endo aguma ,uei$a c&nica ou suspeita de aguma atera!"o na +osa
escrota a metodoogia de in#estiga!"o de#e seguir as seguintes etapas@
Inspe!"o
Papa!"o
E$ame de imagem
An)ise do conte?do e2acuado
Dosagens hormonais
= e$ame de#e iniciar pea inspe!"o da +osa escrota ,ue de#e ser %eita
iniciamente com o paciente de p. Busca6se identi%icar a e$ist<ncia de ,ua,uer
distens"o #is&#e das #eias do pe$o pampini%orme ao redor do cord"o esperm)tico
3indicati#o de um grau III #aricocee4. Feita a inspe!"o segue6se a a#aia!"o atra#s
de uma sua#e papa!"o da +osa escrota +uscando identi%icar as #eias do pe$o na
+usca de aguma turg<ncia anorma ou di%eren!a entre os dois ados da +osa. A
percep!"o de turg<ncia da #eia esperm)tica na papa!"o sem ,ue tenha se
o+ser#ado aumento do #oume #enoso apenas na inspe!"o indicati#o de um grau
II de #aricocee. A #aricocee idiop)tica geramente mais proeminente na posi!"o
#ertica e desaparece em dec?+ito dorsa( en,uanto ,ue a #aricocee secund)ria
geramente n"o %ica muito menor( com a mudan!a de posi!"o de #ertica para
supina. E$erc&cio proongado e de p tam+m pode demonstrar uma #aricocee. =
escroto contra&do e as paredes espessas da pee escrota di%icutam a papa!"o do
pe$o pampini%orme.
>aricocees %oram didaticamente di#ididas em tr<s casses com +ase nos achados
do e$ame %&sico. Aguns autores incuem a apresenta!"o su+c&nica como grau 1
criando ent"o ,uatro su+di#is;es.
H"o h) diretri5es caras esta+eecidas para o tratamento de uma #aricocee
principamente em adoescentes. =s o+2eti#os do reparo da #aricocee s"o mehorar
a %un!"o dos test&cuos( ,uaidade do s<men( e as chances de concep!"o. Para
atingir estes o+2eti#os o tratamento de#e #isar : mehora da circua!"o #enosa oca
para re#erter as conse,E<ncias so+re a %ertiidade. Ha sua grande maioria o
tratamento %eita atra#s de cirurgia. Se o tratamento cir?rgico %or necess)rio( este
en#o#e igadura da #eia gonada de modo ,ue o %u$o de sanguineo retrgrado n"o
consiga mais acan!ar o pe$o de #eias do escroto. A a+ordagem pode se inguina(
su+inguina( om+ar e aparoscpica. Aguns uroogistas s"o a %a#or de uma
a+ordagem microcir?rgica( citando uma menor ta$a de recorr<ncia. Tratamento com
em+oi5a!"o da #eia gonada uma aternati#a( mas tem ha#ido aguns reatos de
res&duos de em+oi5a!"o migrarem para os pum;es e outros rg"os( sendo a
igadura cir?rgica geramente o tratamento de primeira inha pre%erida.
*e%er<ncias@
BaeI A( ParI SJ( Aoon KL( Chang MS( Jeong LJ( Fee SJ( Lan SJ( Kim
MSN Korean SocietG o% Pediatric UroogG. HationOide sur#eG to e#auate the
pre#aence o% #aricocees in South Korean midde schoo +oGs@ a popuation +ased
studG. Int J Uro. 01-- JanN-P3-4@..6Q1.
BiGani CS( Cartedge J( JanetscheI R. >aricocee. Cin E#id 3=nine4. Jan. 011S.
acesso em 0.T1PT01-U.
Do+ano#acIi D. >aricocee in adoescents. Aed Preg. 01-1 Ho#6DecNQC3--6
-04@BU-6Q. Acesso em 0.T1PT01-U.
Pausen F( JaschIe J( . So+ota Atas de Anatomia Lumana. 0C ed. Ruana+ara
Koogan( 01-0( *io de Janeiro.