Introduo

Discute-se atualmente a validade da clusula, inserida em contrato coletivo de prestao de

servios de assistncia sade, que permite a alterao da mensalidade na hiptese de
aumento da "sinistralidade". Grupos de deesa de interesses de consumidores ale!am que tal
clusula " intrinsecamente a#usiva, por permitir que a se!uradora aumente unilateralmente o
valor dos prmios mensais, em aronta ao art. $%, &, do 'D'. (ustentam que a reerida
clusula tam#"m pode ser considerada a#usiva lu) do inc. *+ do art. $%, tam#"m do 'D', ,
que consa!ra vantagem exagerada para a se!uradora. -or sua ve), as operadoras de planos
de sade apiam-se em entendimento contrrio, por no en.er!arem abusividade na dita
clusula. /crescentam que nem sequer se pode pretender a aplicao do 'D' ao tipo
contratual em tela, , que se tradu) num pacto entre empresas, onde o autor no utili)a os
servios na condio de destinatrio inal, i!urando como mero estipulador das condi0es
contratuais em avor de terceiros.
/ clusula que !era a discord1ncia prev o reclculo do prmio em uno da sinistralidade,
isto ", toda ve) que o 2ndice de sinistros pa!os atin!ir determinado percentual, em uno do
prmio co#rado em per2odo imediatamente anterior 3de trs meses4, a se!uradora est
autori)ada a a)er o clculo de novo prmio, se!undo rmula prevista na mesma clusula.
/ anlise da nature)a de tal clusula nos o#ri!a a um e.ame preliminar da nature)a do prprio
contrato coletivo 3plano4 de sade, at" mesmo para deinir se a ele se aplicam 3ou no4 as
normas do 'di!o de Deesa do 'onsumidor 35ei 6.7869:74. 'om eeito, muitos sustentam
que o contrato de plano de sade empresarial no " um contrato de adeso, uma ve) que
suas clusulas so discutidas e eleitas de orma equili#rada pelos contratantes, a operadora e
a empresa que contrata o plano, que escolhe livremente o tipo de plano, o preo, os pra)os de
carncia, os tipos de procedimentos cirr!icos co#ertos, o nmero de #eneicirios, entre
outras condi0es, ou se,a, t2pico contrato empresarial onde no se en.er!a a i!ura de uma
parte hipossuiciente, em desvanta!em diante de outra mais orte e que tem a supremacia da
relao contratual. / despeito dessa orientao, iremos demonstrar que o contrato coletivo de
plano de sade " modalidade de contrato de consumo e que, mais do que isso, trata-se de
verdadeiro "contrato cativo", onde os consumidores 3#eneicirios4 esto su,eitos a
desequil2#rios idnticos contratao individual, devendo se lhe aplicar os mesmos princ2pios
protetivos, com destaque para o princpio da conservao dos contratos.
Natureza jurdica do plano coletivo de assistncia sade
;m princ2pio !eral em mat"ria de contratos " o de que as conven0es no pre,udicam nem
#eneiciam as partes que nelas no intervm. < o chamado princpio da relatividade dos
contratos, si!niicando que no podem produ)ir eeitos al"m das pessoas dos contratantes
que se auto-o#ri!aram. =sse princ2pio, contudo, no " a#soluto, pois al!umas esp"cies
contratuais produ)em eeitos so#re o patrim>nio ,ur2dico de terceiros que no concordaram
para a ormao do v2nculo, do qual no podem escapar por ora da lei ou da vontade das
partes que o constitu2ram. < o caso, por e.emplo, da doao modal em avor de terceiro, do
contrato de se!uro em avor de terceiro 3#eneicirio4, da constituio de renda quando h um
terceiro #eneicirio, da promessa de fato de terceiro 3previsto no art. ?@:, caput, do '.'.4 ou
ainda em todos os casos !en"ricos das estipulaes em favor de terceiro. =sses tipos de
contratos so muito dierentes dos demais atos ne!ociais porque, em todos eles, os eeitos
vo atin!ir um estranho cele#rao do ne!cio ,ur2dico, o qual, apesar de no participar
inicialmente da avena, vai adquirir a qualidade de su,eito de direito da relao contratual.
/ esse rol distinto de contratos pode-se ,untar o plano ou se!uro sade empresarial,
modalidade contratual esta#elecida entre duas pessoas, em que uma 3o empre!ador,
sindicato ou entidade associativa4 convenciona com outra 3a operadora ou administradora do
plano4 a prestao de servios de assistncia sade de terceiros, mediante o pa!amento de
uma certa quantia mensal em dinheiro pelos #eneicirios ou de orma rateada com o
empre!ador.
=m verdade, a i!ura do plano de sade, quer se,a ele individual 3ou amiliar4 quer se,a ele
empresarial, pode ser distin!uida da do seguro-sade. Aa primeira esp"cie, o contrato " eito
com qualquer empresa 3privada4, cooperativa ou associao de m"dicos, que assume a
responsa#ilidade da prestao de servios m"dico-hospitalares, diretamente ou atrav"s de
uma rede de operadores conveniados. / se!unda " um t2pico contrato de se!uro, irmado com
uma companhia se!uradora, pelo qual, mediante a pa!a de um prmio, o se!urador se o#ri!a
perante o se!urado a preveni-lo dos riscos 3inanceiros4 sua vida e inte!ridade 2sica,
pa!ando-lhe uma indeni)ao ou simplesmente reem#olsando os !astos que i)er com a
manuteno e recuperao de sua sade. / doutrina, todavia, de h muito reclamava um
tratamento ,ur2dico uniicado para am#as as esp"cies, com a criao de r!os re!uladores e
de iscali)ao tam#"m uniicados. / 5ei :.B$B, de 7@.7B.:6, que re!ulamentou os planos e
se!uros-sade privados de assistncia sade, tratou-os como uma nica esp"cie, tanto que
no seu art. %7 instituiu o "plano ou se!uro-reerncia de assistncia sade"
3%4
. /ssim, o
contrato de "plano" ou se!uro-sade pode ser caracteri)ado por envolver a transerncia
3onerosa e contratual4 de riscos uturos sade do se!urado 3consumidor4 e seus
dependentes, mediante a prestao de assistncia m"dico-hospitalar diretamente ou por meio
de entidades "conveniadas", ou pelo simples reem#olso das despesas
3C4
.
D que realmente a) dierena 3e !era pro#lemas4 " a orma de contratao desses planos ou
se!uros-sade, que se pode dar por meio da contratao individual, que so aqueles
oerecidos no mercado para a livre adeso de consumidores, pessoas 2sicas, acultada ou
no a incluso de seus dependentes ou !rupo amiliar, ou atrav"s de uma contratao
coletiva, quando no contrato " oerecida co#ertura dos riscos sade de populao delimitada
e vinculada a uma determinada pessoa ,ur2dica - a empresa que contrata o plano 3que
tam#"m pode prever a incluso dos dependentes da comunidade de #eneicirios do contrato
coletivo4. / adeso dos #eneicirios 3consumidores4 em !eral " automtica na data da
contratao do plano ou no ato da vinculao como empre!ado, iliado ou associado da
pessoa ,ur2dica 3empre!ador, sindicato ou associao4, se #em que em al!umas modalidades
de contratao coletiva, a adeso " prevista apenas de orma espont1nea e opcional dos
uncionrios, associados ou sindicali)ados 3com ou sem a possi#ilidade de incluso do !rupo
amiliar ou dependentes4
3@4
.
=stamos diante, pois, de um t2pico contrato de consumo - o contrato de prestao de servios
de assistncia m"dico-hospitalar vem sendo caracteri)ado, na doutrina e ,urisprudncia, como
contrato de consumo para ins de aplicao das normas de proteo do 'D'
3?4
-, mas em que
os consumidores no intervm na ormao do v2nculo contratual. / contratao no " eita
por eles 3ou entidade representativa deles4, mas diretamente pela empresa empre!adora com
a operadora de plano de assistncia sade.
'omo " a prpria empresa, sindicato ou associao que a) a ne!ociao com a operadora,
sem intervenincia direta dos #eneicirios e verdadeiros su,eitos de direito do "plano" ou
se!uro-empresarial, pode ocorrer diver!ncias entre eles quanto e.ecuo do contrato.
Euitas ve)es, no momento de discutir rea,ustes, de adaptar o plano para outra modalidade, de
escolher dentre as se!menta0es previstas em lei, os interesses da empresa empre!adora e
dos seus empre!ados 3consumidores4 nem sempre vo ser coincidentes, especialmente
quando aquela concorre com o pa!amento de parcela dos custos do contrato. Da2 sur!e a
necessidade de se procurar deinir a nature)a ,ur2dica desse tipo contratual, para, em se!uida,
delinear com e.atido a e.tenso dos direitos e deveres das partes. / import1ncia desse
estudo " motivada tam#"m em ra)o da !rande diuso que essa orma contratual 3contrato
coletivo de sade4 assumiu nos dias atuais
3$4
.
= o melhor m"todo para se perquirir a nature)a ,ur2dica de uma nova modalidade contratual "
compar-la com as ormas t2picas, , deinidas em lei.
-ercorrendo esse caminho, ica cil en.er!ar que o contrato que o empre!ador cele#ra com a
operadora ou administradora de plano sade apro.ima-se da cate!oria da estipulao em
favor de terceiro, como acordo de vontades que produ) eeitos em relao a terceiro, que no
participa da ormao do v2nculo. D nosso 'di!o 'ivil admite a validade e eiccia da
estipulao a favor de terceiro, disciplinando-a nos arts. ?@B

a ?@6. F, contudo, uma
dierena undamental em relao a essa orma contratual. / estipulao em favor de terceiro,
disciplinada no 'di!o 'ivil, consa!ra sempre e e.clusivamente uma vanta!em para o no
interveniente, enquanto que nos contratos de planos9se!uros de sade coletivo a estipulao,
a par de !erar uma vanta!em - o direito a usuruir os servios de assistncia m"dica de
responsa#ilidade da operadora - a) nascer tam#"m o#ri!a0es para os terceiros 3se!urados4,
que consistem, em !eral, no pa!amento de parte dos custos de e.ecuo do contrato, na
orma de mensalidade ou prmio como contraprestao pelos servios oerecidos pela
operadora. Ao contrato de plano ou se!uro sade coletivo, o se!urado no " um mero
avorecido, mas ao mesmo tempo um co-o#ri!ado, pois tem o dever de pa!ar o prmio
mensal esta#elecido 3ou parte dele4, podendo inclusive vir a ser e.ecutado em caso de
inadimplemento, para que a operadora possa ser ressarcida dos custos que suportou durante
o pra)o em que manteve os seus servios disposio do se!urado. Ganto a se!uradora
3operadora4 como o se!urado 3consumidor4 tm vanta!ens proporcionais, que se equivalemH
um, perce#endo em pecnia o direito ao prmio, e o outro, usuruindo-se dos servios
m"dicos e hospitalares. Grata-se de modalidade de contrato oneroso, pois envolve presta0es
e contrapresta0es, com cada um desses contraentes visando a o#ter vanta!em. =.iste um
pereito equil2#rio de o#ri!a0es e de interesses que se coadunam. < dierente, repita-se, da
estipulao em favor de terceiro, onde a vanta!em para a pessoa alheia conveno "
sempre considervel 3ainda que no inteiramente !ratuita4.
Dutro ponto de distino entre as ormas contratuais em anlise tem a ver com a relao das
partes que participam da ormao do v2nculo. Aa estipulao em favor de terceiro o
estipulante pode e.onerar o promitente de suas o#ri!a0es, caso o terceiro 3#eneicirio4 no
reclame o direito de e.i!ir a e.ecuo do contrato 3art. ?@8 do '.'4. Ao contrato coletivo de
plano de sade empresarial, a situao no " a mesma, pois o se!urado tem o direito, em
todas as circunst1ncias, de e.i!ir o cumprimento das o#ri!a0es do contrato.
;ma ltima dessemelhana poderia ser apontada, li!ada a um requisito su#,etivo. < que na
estipulao em avor de terceiro o estipulante atua em seu prprio nome, enquanto que no
contrato de sade coletivo a avena " ormali)ada em nome de terceiro 3#eneicirio4,
preponderando uma ao em nome alheio.
/ estrutura contratual t2pica em que mais se adequa o "plano privado empresarial de
assistncia sade", pelo menos quanto ao o#,etivo, " mesmo com o contrato de se!uro, na
medida em que am#os visam a eliminar riscos. Eas no se pode di)er que a contratao
coletiva empresarial de plano privado de assistncia sade relita simplesmente um n2tido
contrato de se!uro. < certo que pode haver contrato de se!uro em que a pessoa do se!urado
no coincide com a do #eneicirio, como " o caso do se!uro de vida, em que a indeni)ao "
rece#ida pelo parente 3ou qualquer outra pessoa4 indicado no contrato. D plano empresarial
de sade tam#"m co#re o risco vida do se!urado, podendo haver previso de indeni)ao
para os seus amiliares 3#eneicirios4. ( que, no contrato de se!uro, quem sempre arca com
o pa!amento do prmio " a prpria pessoa que contrata, e no o #eneicirio, enquanto que
no plano privado empresarial de assistncia sade quem contrata " a empresa, mas quem
pa!a a mensalidade 3pelo menos parte dela, em al!uns casos4 " o empre!ado 3se!urado e
#eneicirio4.
+-se, portanto, que o "plano coletivo empresarial de assistncia sade" no se enquadra
em nenhuma das modalidades contratuais t2picas, por revestir caracter2sticas prprias. -ode-
se di)er que se,a um misto de estipulao em favor de terceiro e contrato de seguro, que pode
ser conceituado como o ne!cio em que uma pessoa ,ur2dica contrata com outra, em avor
dos empre!ados ou pessoas 2sicas de al!uma orma vinculadas a uma delas, a prestao
continuada de servios ou co#ertura de custos de assistncia sade, mediante preo pa!o
inte!ral ou parcialmente pelos #eneicirios.
/ relao contratual que se orma do acordo de vontades entre o empre!ador e a operadora
do plano com o intuito de criar um v2nculo ,ur2dico, tem a inalidade de esta#elecer o dever de
prestar um #ene2cio 3assistncia sade4 a terceiros, inicialmente estranhos ao contrato, mas
que posteriormente, quando maniestam sua concord1ncia com o ne!cio enta#ulado pelas
outras duas partes, passam a ser credores concorrentes de uma delas 3a operadora4, e
mesmo eventualmente de am#as, quando acontece de o empre!ador assumir a o#ri!ao de
arcar com parcela do prmio pa!o operadora 3e torna-se inadimplente4. =m verdade, h
uma relao contratual dupla, li!ando o empre!ador 3empresa4 operadora e esta ao
se!urado 3empre!ado4. /s rela0es entre empre!ado e a operadora s aparecem na ase de
e.ecuo do contrato, quando aquele passa a ser credor, podendo e.i!ir o cumprimento da
prestao prometida, de acordo com as condi0es e normas a,ustadas anteriormente 3e
separadamente4 pelo empre!ador 3em con,unto com a operadora4.
/ terceira pessoa da relao, o se!urado9#eneicirio, no precisa sequer ter aptido para
contratar, pois, por no intervir ou participar na ormao do v2nculo, apenas limitando-se a
aceit-lo, pode ser inclusive um menor 3como ocorre, p.e.., no caso dos dependentes
menores dos se!urados4 ou mesmo uma pessoa indeterminada no momento da contratao
3mas desde que determinvel4.
-odemos anotar, depois de vistas as caracter2sticas principais do contrato em estudo, as
se!uintes conseqIncias ,ur2dicas desse tipo de avenaJ
a4como su,eito de direito dessa relao contratual, o empre!ado 3se!urado4 vai poder e.i!ir o
cumprimento das normas e condi0es pactuadas no contrato, direito que, da mesma orma,
ica asse!urado ao prprio estipulante 3o empre!ador4. Aa ase de e.ecuo contratual, tanto
o empre!ador, na condio de estipulante das normas contratuais, #em como o se!urado que
se #eneicia delas, podem e.i!ir seu cumprimento, quanto s o#ri!a0es da operadora
voltadas prestao dos servios de assistncia sadeH
#4o empre!ador, em nenhuma hiptese, pode e.onerar a operadora dos deveres assumidos
em relao aos terceiros se!urados, ainda que estes no se reservem o direito de reclamar-
lhes a e.ecuo. D empre!ado-se!urado quando por al!um meio maniesta sua aceitao,
no necessita ressalvar o direito de reclamar a e.ecuo contratual, direito esse que decorre
da prpria nature)a do contrato e de sua condio de su,eito de direito da relao ,ur2dica
ne!ocial. 'omo a prestao do servio dever ser reali)ada em #ene2cio do se!urado, este
se torna credor da operadora 3se!uradora4, apereioando-se o a,uste no momento em que o
aceita. / operadora se o#ri!a undamentalmente perante o se!urado, em#ora no dei.e de
vincular-se tam#"m ao empre!ador. / e.i!i#ilidade da prestao passa ao #eneicirio, sem
que aquele a perca.
c4nas modalidades em que o empre!ador assume a responsa#ilidade pelo pa!amento de
parte do prmio mensal, se dei.a de honrar com esse compromisso no pra)o de vi!ncia
inicial do contrato, o empre!ado 3se!urado4 ou mesmo a se!uradora tm o direito de e.i!ir o
cumprimento orado dessa o#ri!ao.
d4durante o pra)o inicial de vi!ncia do contrato, nem o empre!ador nem a operadora
3se!uradora4 podem revo!-lo, mas pode acontecer de o se!urado voluntariamente desli!ar-
se do plano.
e4qualquer alterao durante a vi!ncia do contrato, como, p. e.., modiicao dos crit"rios de
rea,uste, mudana para outro tipo de plano dentre as se!uimenta0es previstas na 5ei
:.B$B9:6 ou troca de pra)os de carncia, pressup0e a anuncia dos consumidores
3se!urados4, que podem se maniestar individualmente ou por meio de entidade
representativa, , que, com a adeso deles e conseqIente in2cio da e.ecuo do contrato,
passam a ser su,eitos de direito e co-contratantes.
4quando a empresa assume a "co-participao" no pa!amento do plano, e torna-se
inadimplente, dei.ando de pa!ar a parcela 3ou parcelas4 do prmio a que est o#ri!ada, a
operadora assume a responsa#ilidade de disponi#ili)ar planos de sade individuais para os
se!urados, com o mesmo padro de atendimento e co#ertura, desde que estes
complementem o preo, assumindo inte!ralmente os custos com o pa!amento da
mensalidade. /l"m disso, a empresa inadimplente, se a inadimplncia corresponder a uma
3ou mais4 parcela do pra)o inicial de vi!ncia do contrato, pode ser orada ,udicialmente, pela
operadora ou pelos se!urados, a cumprir com a o#ri!ao deseita.
=m concluso, podemos airmar que os direitos do se!urado em contrato 3plano4 coletivo de
assistncia sade so praticamente idnticos queles decorrentes da contratao direta
individual, resumindo-se no direito que ele tem de e.i!ir o cumprimento das normas e
condi0es pactuadas. =m termos de re!ulamentao, o plano coletivo de assistncia sade
encontra-se no mesmo plano das demais rela0es contratuais de consumo, no que di)
respeito aplicao das normas de proteo do consumidor, em especial o 'D'. Grata-se de
ne!cio ,ur2dico em que uma das partes assume a o#ri!ao de prestar servios em avor de
pessoa indicada pelo outro contratante 3estipulante4, mediante remunerao, enquadrando-se
pereitamente nos conceitos le!ais de consumidor e fornecedor 3arts. C
o
. e @
o
. do 'D'4 - que
deinem a nature)a da relao contratual de consumo. D se!urado 3#eneicirio4 "
consumidor, pois utili)a os servios na condio de destinatrio final 3art. C
o
.4, enquanto que a
operadora do plano se enquadra na deinio de ornecedor, uma ve) que presta servios 3art.
@
o
.4 de assistncia sade 3do se!urado4, sendo esses servios prestados mediante
remunerao 3par. C
o
. do art. @
o
.4. / orma da contratao, com a intermediao do estipulante,
no intuito de criar o v2nculo ,ur2dico que li!a a operadora aos se!urados 3consumidores4, no
descaracteri)a a nature)a consumerista do a,uste.
Aplicao do princpio da conservao dos contratos de consumo ao plano coletivo de
assistncia sade
+isto que o contrato privado de assistncia sade " contrato de consumo, quer se,a ele de
contratao individual ou de contratao coletiva 3empresarial ou por adeso4, e, como tal,
re!ido pelas normas de proteo ao consumidor, um dos eeitos ,ur2dicos desse
enquadramento tem a ver com a "perpetuidade" das o#ri!a0es contratuais da operadora ou,
para usar outra e.presso, com a conservao do v2nculo contratual por tempo
indeterminado. 'om eeito, uma ve) e.pirado o pra)o inicial de vi!ncia de contrato dessa
nature)a, as partes contratantes - a empresa empre!adora e a operadora do plano K no se
li#eram "ad nutum" do liame o#ri!acional, pois a e.tino do v2nculo contratual depende do
consentimento dos se!urados 3os empre!ados, pessoas 2sicas4.
D v2nculo ,ur2dico que prende as partes no se esvanece com o simples atin!imento do termo
inal, do pra)o inicial de vi!ncia da relao contratual. Ds eeitos ,ur2dicos em contrato dessa
nature)a e.pandem-se e perpetuam-se no tempo, havendo uma continuidade, uma renovao
automtica das condi0es e normas contratuais. *sso se deve ao princpio da conservao
dos contratos de consumo de lon!o pra)o 3ou, na terminolo!ia cunhada por 'ludia 5ima
Earques, "contratos cativos de consumo"4.
'omo caracter2stica principal do plano de assistncia sade, em am#as as suas
modalidades 3quer na orma do ornecimento direto de assistncia m"dica quer na orma de
reem#olso das despesas4, destaca-se o ato de envolver presta0es de trato sucessivo. Grata-
se de contrato de a)er de lon!a durao, que se prolon!a no tempo, ra)o porque a moderna
doutrina contratual vem identiicando os contratos de se!uro-sade no conte.to dos "contratos
cativos de lon!a durao"
3B4
3ou "contratos ps-modernos", como preerem outros4.
=ssa esp"cie de contrato caracteri)a-se por criar uma "catividade" ou dependncia dos
clientes desses servios 3consumidores4. (o contratos que envolvem no uma o#ri!ao de
dar 3para o ornecedor4, mas de a)erH normalmente so servios privados ou mesmo
p#licos, autori)ados pelo =stado ou privati)ados, mas sempre prestados de orma cont2nua,
cu,a e.ecuo se protrai no tempo
384
. Ao so simples contratos de trato sucessivo, pois al"m
da continuidade na prestao assume destaque o dado da "catividade". Laseiam-se mais
numa relao de coniana, sur!ida do conv2vio reiterado, !erando e.pectativas 3para o
consumidor4 da manuteno do equil2#rio econ>mico e da qualidade dos servios. D
consumidor mant"m uma relao de convivncia e dependncia com o ornecedor por lon!o
tempo 3s ve)es por anos a io4, movido pela #usca de se!urana e esta#ilidade, pois, mesmo
diante da possi#ilidade de mudanas e.ternas na sociedade, tem a e.pectativa de continuar a
rece#er o o#,eto contratualmente previsto. =ssa inalidade perse!uida pelo consumidor a)
com que ele ique redu)ido a uma posio de cliente-"cativo" do ornecedor. /ps anos de
convivncia, pa!ando re!ularmente sua mensalidade, e cumprindo outros requisitos
contratuais, no mais interessa a ele desvencilhar-se do contrato, mas sim de que suas
e.pectativas quanto qualidade do servio oerecido, #em como da relao dos custos, se,am
mantidas. Gam#"m contri#ui para seu interesse na continuao da relao contratual, a
circunst1ncia de que esses servios 3de lon!a durao4 !eralmente so oerecidos por um s
ornecedor ou por um !rupo redu)ido de ornecedores, nicos que possuem o poder
econ>mico, o know ow ou a autori)ao estatal que lhes permite coloc-lo 3o servio4 no
mercado. Aessa condio, a nica opo conveniente para o consumidor passa a ser a
manuteno da relao contratual.
/ peculiaridade desses contratos 3de prestao de servios de lon!a durao4, portanto, e)
com que aparecesse a necessidade de um avano ainda maior na teoria contratual, de orma
a prote!er os consumidores da relao de dependncia que adquirem com o ornecedor. /
sociedade de consumo no est!io atual, onde os servios assumem indiscut2vel import1ncia,
pois passam a ser imprescind2veis para a vida e conorto do homem, omenta o aparecimento
desse tipo contratual, socialmente relevante e merecedor de uma nova disciplina, de modo a
ornecer respostas eqIitativas nova realidade.
/ssim, assumindo o princpio da conservao dos contratos especial destaque nessa
modalidade contratual, cuida-se de evitar que o ornecedor li#ere-se do v2nculo contratual,
sempre que este no lhe se,a mais avorvel ou interessante 3rescindindo, denunciando,
resolvendo o v2nculo, cancelando o plano etc.4.
'om esse e.ato propsito " que so#reveio a re!ra do arti!o CC, & 3parte inal4, do Decreto Ao.
C.%6%, de C7 de maro de %::8, que, complementando a lista de clusulas a#usivas do art. $%
do 'D', prev a aplicao de multa ao ornecedor que i)er inserir clusula que lhe permita,
nos contratos de lon!a durao ou trato sucessivo 3inclusive nos que envolvem operao
securitria4, "o cancelamento sem ,usta causa ou motivao, mesmo que dada ao consumidor
a mesma opo".
-or ora dessa norma, passando o contrato de plano ou se!uro-sade a vi!orar por pra)o
indeterminado, " nula 3por a#usiva4 a clusula que conere o direito de resciso unilateral e
sem direito indeni)ao outra parte, atrav"s de simples pr"-aviso pelo interessado. Gal
impedimento ao desli!amento do v2nculo s cede diante de um ,usto motivo, devidamente
comprovado e que impea a continuidade das rela0es o#ri!acionais em plena
comutatividade, como, alis, est a indicar a prpria redao do dispositivo normativo
mencionado 3art. CC, &, do Dec. C.%6%9:84.
< importante destacar que essa re!ra 3art. CC, &, do Dec. C.%6%9:84 aplica-se tam#"m aos
contratos coletivos de plano de sade, que, por envolver presta0es de trato sucessivo,
protraindo-se no tempo, !era a "catividade" ou dependncia do se!urado empre!ado. /o iliar-
se a plano dessa nature)a, o empre!ado envolve-se numa relao de coniana com a
operadora 3e tam#"m com a empresa empre!adora, no que tan!e e.pectativa de seu
cumprimento quanto ao pa!amento de sua cota4, tornando-se parte "cativa" dessa relao,
que no pode sorer soluo de continuidade, so# pena de lev-lo 3o se!urado4 uma
situao de inse!urana e insta#ilidade.
Ganto " verdade que os contratos coletivos de plano de sade merecem o mesmo tratamento,
quanto indeterminao do pra)o de vi!ncia, que a 5ei :.B$B9:6, que re!ulamentou a
prestao dos servios de sade suplementar, no distin!uiu entre contratos individuais e
coletivos, ,untando-os em um nico conceito 3"plano privado de assistncia sade"4, e.posto
no inc. * do art. %
M
3, na redao da !"# n$ %&'((-))* de %)&+&%,,'4. /l"m do mais, seu art. %@
e.plicitou o princ2pio da conservao dos contratos de planos e se!uros privados de
assistncia sade, esta#elecendo que "tm renovao automtica a partir do vencimento do
pra)o inicial de vi!ncia, no ca#endo a co#rana de ta.as ou qualquer outro valor no ato da
renovao". / E-+ n. n$ %&'((-)), que deu nova redao ao mencionado art. %@ no alterou
essa circunst1ncia, mantendo a mesma uniicao de tratamento ,ur2dico quanto a am#as
modalidades de planos, quer se,a coletivo quer se,a individual. Go-somente, no seu par!rao
%
M
, esta#eleceu que os contratos individuais devem ter pra)o 3inicial4 m2nimo de vi!ncia de
um ano
364
.
Aesse sentido, todo e qualquer plano coletivo de assistncia sade deve ser contratado sem
determinao de pra)o. (e acontecer, no entanto, de ser esta#elecido pra)o determinado de
vi!ncia, a prorro!ao do contrato " automtica ao inal desse pra)o, mantendo-se as
mesmas normas e condi0es do instrumento contratual prorro!ado. (e a empresa
empre!adora contratante, ao inal desse pra)o, no mais dese,ar permanecer com a
o#ri!ao da "co-participao", que " a parte eetivamente pa!a por ela como contraprestao
aos servios de sade prestados aos seus empre!ados, pode livrar-se do v2nculo a partir de
ento 3do t"rmino do pra)o inicial de vi!ncia4, mas a operadora permanece vinculada, sendo
o#ri!ada a oerecer, nesse caso, planos individuais com a mesma amplitude de co#ertura,
assumindo o empre!ado o percentual antes suportado pela empresa empre!adora.
A abusividade da clusula de reajustamento pelo critrio da "sinistralidade"
;m outro eeito ,ur2dico do enquadramento do plano coletivo de sade na cate!oria de
contrato de consumo tem a ver com a limitao dos rea,ustes, imposta no 'di!o de Deesa
do 'onsumidor 35ei 6.7869:74. / operadora no pode rea,ustar unilateralmente os preos 3as
mensalidades4 pa!os pelos se!urados, em ra)o da proi#io contida no inc. & do art. $%
desse estatuto.
=m mat"ria de plano de assistncia sade, como se sa#e, so admiss2veis trs ormas de
rea,uste, a sa#erJ a4 em ra)o da variao dos custosH #4 em uno da mudana de ai.a
etriaH e c4 mediante reviso t"cnica. Ao contrato 3plano ou se!uro4 de assistncia sade,
como em qualquer outro, pode ser convencionado 3ou posto em re!ulamento estatal4 o
rea,ustamento dos valores com #ase em 2ndice adotado oicialmente como padro de
correo monetria, de orma a permitir acompanhar a variao dos custos operacionais.
/l"m do rea,uste que o#,etiva evitar a deasa!em dos preos em uno da inlao 3variao
dos custos operacionais4, tam#"m " admiss2vel que se preve,am as situa0es e momentos
determinados no tempo em que podem ser modiicados os valores inicialmente previstos, para
atender peculiaridade da atividade securitria, que se undamenta na cincia atuarial, onde
os custos so dimensionados em uno das condi0es de riscos do #em se!urado.
=speciicamente no contrato de plano de sade, a idade do se!urado 3e dos seus
dependentes, se or o caso4 " o ator mais determinante quando se cuida da assuno, pela
se!uradora, dos riscos uturos sua sade 3do se!urado4, uma ve) que " estat2stica e
cientiicamente comprovada a maior pro#a#ilidade de uma pessoa de idade avanada ser
mais suscet2vel s doenas em !eral, necessitando, ento, utili)ar-se dos servios de
assistncia m"dico-hospitalar com mais reqIncia. /ssim, no se ai!ura desca#ida a
previso de modiicao dos valores 3mensalidades4 quando da passa!em do usurio para
ai.a etria mais elevada
3:4
. /s re!ras para aplicao de rea,uste por mudana de ai.a etria
esto previstas na prpria 5ei dos -lanos de (ade 35ei :.B$B9:64, #em como no =statuto do
*doso 35ei %7.8?%97@4. 'omo terceira cate!oria de rea,uste dos planos de sade, ainda temos
a chamada "reviso t"cnica", que vem a ser um procedimento e.cepcional para eliminar ou
corri!ir situa0es de desequil2#rio das carteiras mantidas pelas operadoras. Nuando o
desequil2#rio na carteira de planos de uma determinada operadora atin!e patamar tal que
possa comprometer sua liquide) e solvncia, ela pode recorrer a esse procedimento da
"reviso t"cnica" e, por meio dele, eventualmente ser autori)ada a proceder ao
"reposicionamento dos valores das contrapresta0es pecunirias" pa!as pelos se!urados
3%74
.
/contece que a /!ncia Aacional de (ade (uplementar 3/A(4 no controla os rea,ustes da
mesma orma para todo e qualquer tipo de plano. D controle diere de acordo com a
modalidade do contrato de prestao de servios de sade, ou se,a, depende de a
contratao se dar de maneira coletiva ou atrav"s de contrato individual. / pol2tica da /A( "
de dar uma maior proteo aos planos contratados por pessoas 2sicas 3planos individuais e
amiliares4, reservando para os coletivos apenas uma atividade de "monitorao". /
,ustiicativa " de que, nos contratos irmados com pessoas ,ur2dicas 3planos coletivos e
empresariais4, so reali)adas ne!ocia0es diretas entre os contratantes. "Aestas
ne!ocia0es, os contratantes tm importante poder de #ar!anha porque a 5ei dos -lanos de
(ade !arante aos usurios destes planos o direito de no terem de cumprir carncia antes
de poderem rece#er atendimento sade. /ssim, o contratante pessoa ,ur2dica pode trocar de
operadora sem pre,udicar ao !rupo de pessoas que representa, caso no concorde com o
2ndice de rea,uste pleiteado pela operadora", conorme consta da ,ustiicativa da prpria /A(
3%%4
. =m suma, em ra)o de en.er!ar acentuado poder de #ar!anha nas empresas que
contratam planos de sade para seus empre!ados ou associados K o que, por via rele.a,
implicaria em conerir a eles 3se!urados4 uma proteo satisatria -, a /A( no re!ulou a
orma como se pode implementar al!uns tipos de rea,uste. -or e.emplo, em relao ao
rea,uste em uno da variao dos custos, a /A( i.a anualmente um 2ndice m.imo de
aumento das mensalidades que deve ser o#servado pelas operadoras nos planos individuais.
Ao a) o mesmo quanto aos planos coletivosH apenas "monitora" os rea,ustes praticados,
e.i!indo que as operadoras inormem os 2ndices adotados. Gam#"m no que di) respeito ao
rea,uste por meio da reviso t"cnica, a resoluo normativa que a /A( #ai.ou so#re o
assunto no en!lo#a os planos coletivos
3%C4
.
Ds contratos coletivos icam, portanto, livres para incluir re!ras prprias para esses tipos de
rea,uste. -ara corri!ir desequil2#rios decorrentes de variao de custos assistenciais ou da
reqIncia da utili)ao, as operadoras criaram ento mecanismos de rea,ustes atrav"s de
clusulas contratuais que permitem a alterao da mensalidade na hiptese de aumento da
"sinistralidade". / previso de reclculo do prmio em uno da "sinistralidade" unciona
assimJ toda ve) que o 2ndice de sinistros pa!os atin!e determinado percentual, em uno do
prmio co#rado em per2odo imediatamente anterior 3!eralmente de trs meses4, a se!uradora
ica autori)ada a a)er o clculo de novo prmio, se!undo rmula prevista na mesma
clusula. / questo " sa#er se clusula de tal nature)a pode ser livremente inserida nesses
tipos de contratos 3coletivos4.
-arece-nos que no. / validade desse tipo de clusula pode ser contestada diante de normas
superiores de proteo ao consumidor. 'omo , e.pusemos acima, o contrato 3plano4 de
prestao de servios de sade, ainda que contratado de orma coletiva, por meio da
intermediao de empresa que participa diretamente da ne!ociao em avor de seus
empre!ados ou associados, inclui-se na cate!oria dos contratos de consumo e, assim, est
su#metido ao re!ramento maior do 'di!o de Deesa do 'onsumidor 35ei 6.7869:74. /inda
que a a!ncia re!uladora que tem o papel de iscali)ar a atuao das operadoras de planos e
se!uros-sade K a /A( K no tenha re!ulado estritamente a orma de rea,uste desses
contratos, eles no podem ser ne!ociados ao arrepio da le!islao e dos princ2pios de
proteo do consumidor.
Aesse sentido, a clusula que permite o rea,uste do prmio em ra)o da sinistralidade viola a
disposio contida no inc. & do art. $% do 'D', que impede o ornecedor de rea,ustar
unilateralmente os preos 3as mensalidades4 dos seus servios. 'om eeito, ao su#meter o
rea,uste a rmula de variao que no permite, ao se!urado 3consumidor4, sa#er de antemo
os seus >nus contratuais, a clusula " atin!ida pela mcula da a#usividade. < imprescind2vel
que qualquer aumento contratualmente previsto se,a veiculado atrav"s de rmula claramente
deinida, de sorte a ornecer antecipadamente ao contratante que suporta a ma,orao dos
valores uma pereita noo dos >nus que lhe sero carreados em cada etapa contratual.
5imitando-se simplesmente a remeter a rmula, cu,o resultado depende de dados ela#orados
e manipulados unilateralmente pela operadora, sem pr"via deinio do percentual do
aumento, indiretamente entre!a-se ao ornecedor 3se!urador4 o poder de variao do preo
contratual, sendo nula de pleno direito tal estipulao, nos termos do art. $%, &, do 'D'.
(o#re a clusula que permite uma reviso unilateral dos preos contratados, em caso de
aumento nos preos dos insumos e servios dos setores relacionados com os servios o#,eto
de contrato de prestao de servios de sade, , tinha assim me maniestado em sede
doutrinriaJ
"A reviso do contrato, quando circunstncias supervenientes altera a
situao inicial de equilbrio, direito de qualquer uma das partes, da
porque pode o fornecedor (segurador) perseguir esse direito em juo,
quando ocorre uma e!cessiva onerosidade em funo da variao dos custos
iniciais" #avendo elevado aumento nos preos dos produtos e servios
mdico$%ospitalares, em decorr&ncia de circunstncias imprevisveis que
provocam altera'es profundas em alguns setores da economia relacionados
com a prestao de assist&ncia ( sa)de, onerando em demasia as obriga'es
contratuais inicialmente assumidas pelo fornecedor, pode este
perfeitamente invocar a cl*usula rebus sic stantibus e pedir a reviso
judicial do contrato"
+ que no pode, no entanto, prever potencialmente para si o direito de
alterao contratual de forma unilateral, na %ip,tese de variao dos
elementos que influenciam os custos de manuteno da prestao dos
servios assumidos" -ssa reviso contratual s, pode ser feita em juo,
onde o fornecedor tem de comprovar a quantidade do aumento, para
proporcionar ao julgador proceder a uma justa e proporcional majorao
das mensalidades" .aso contr*rio, fica o fornecedor com o poder de
apreciar unilateralmente a variao dos custos e decidir, a seu talante,
o montante da majorao a ser imprimida ao contrato"
/ de fundamental importncia e de acentuada conotao s,cio$poltica a
aceitao da impossibilidade da reviso unilateral dos valores
contratuais, de maneira a se evitar sobretudo uma pr*tica comercial
irregular que parece dominar o mercado de seguros" .omo forma de captao
de clientes, as empresas que e!ploram os servios de assist&ncia mdico$
%ospitalar oferecem inicialmente bai!os valores para os pr&mios dos
seguros, mas, gradativamente, aumentam esses valores, justamente
amparadas no mecanismo contratual que l%es permite, atravs do
superdimensionamento dos custos dos servios, praticar a majorao dos
preos" -ssa pr*tica, manifestamente abusiva e ilegal, deve ser combatida
e, mais do que isso, devem ser responsabiliadas as empresas que assim se
comportam, atravs da aplicao de pesadas multas" Alguns dos contratos
de seguro$sa)de oferecidos no mercado conformam$se em verdadeiras
armadil%as para o consumidor0 alm da bai!a qualidade dos servios que
efetivamente proporcionam, sujeitam o segurado, quando j* cativo e
dependente, ( vontade suprema do segurador, sendo$l%e f*cil alterar a
equao$financeira inicial para aumentar os seus lucros"
(12)
"
/inda outro ar!umento pode ser levantado contra a clusula que prev aumento em ra)o da
"sinistralidade". =la tam#"m pode ser considerada a#usiva lu) do inc. *+ do art. $%,
i!ualmente do 'D', , que consa!ra vantagem exagerada para a se!uradora. De ato, ao
permitir que o preo do contrato possa ser rea,ustado sempre que houver um aumento na
utili)ao dos servios, a clusula elimina a caracter2stica aleatria do contrato de se!uro
3plano4 de sade. 'omo se sa#e, atrav"s do contrato de se!uro o se!urador assume a
o#ri!ao de !arantir a outra parte 3o se!urado4 contra os pre,u2)os resultantes de riscos
uturos, previstos no instrumento contratual mas de acontecimento incerto. < esse evento
uturo e incerto que o contrato de se!uro !arante que mostra sua caracter2stica aleatria. D
se!urado pa!a o prmio e o se!urador o rece#e, am#os sem sa#er se o evento ocorrer ou
no. (e o se!urador adquire o direito de se precaver, mediante aumento automtico do
prmio, contra a ocorrncia do evento uturo, desaparece a aleatoriedade do contrato. < o que
acontece, na prtica, com a adoo da clusula de rea,uste por "sinistralidade". -recavendo-
se da eventualidade de ter que arcar com custos acima de um certo patamar, a operadora
elimina a aleatoriedade do contrato em relao sua pessoa, transerindo >nus que, em
princ2pio seria seu, para a outra parte 3o se!urado4. Godos os riscos, que so prprios da
atividade securitria, so transeridos para a outra parte, o se!urado. 'omo se v, a par de
criar vantagem exagerada para o ornecedor 3operadora4, por manter os custos de operao
em patamar que lhe convenha 3eliminada a aleatoriedade prpria do contrato de se!uro4, a
clusula de rea,uste #aseada na "sinistralidade" tam#"m imp0e outra parte 3o con,unto de
#eneicirios do plano4 uma onerosidade e.cessiva, na medida em que a su,eita a aumentos
aleatrios, desi!urando o o#,eto do contrato de se!uro. 'onsiderando a nature)a e contedo
do contrato de se!uro, " imperativo reconhecer a patente a#usividade da clusula de rea,uste
em uno da "sinistralidade".
*sso no si!niica concluir que os contratos de plano de sade coletivo no possam conter
mecanismos de rea,ustes peridicos. 'omo qualquer outro contrato de consumo, pode conter
clusula de rea,uste, mas desde que o aa de maneira clara, permitindo aos demais
contraentes uma pereita noo dos percentuais de aumento que lhe sero impostos ao lon!o
da sua e.ecuo. (em essa completa e antecipada deinio dos deveres e >nus contratuais
assumidos, o se!urado 3consumidor4 " colocado em situao de completa su#misso diante
do ornecedor 3operadora do plano4.
Ao ica descartada, ainda, a possi#ilidade de ser eita uma reviso ,udicial do contrato 3plano
de sade coletivo4. Nuando circunst1ncias supervenientes alteram a situao inicial de
equil2#rio, sur!e como direito de qualquer uma das partes, da2 porque pode o ornecedor
3se!urador4 perse!uir esse direito em ,u2)o, quando ocorre uma e.cessiva onerosidade em
uno da variao dos custos iniciais. Favendo elevado aumento nos preos dos produtos e
servios m"dico-hospitalares, em decorrncia de circunst1ncias imprevis2veis que provocam
altera0es proundas em al!uns setores da economia relacionados com a prestao de
assistncia sade, onerando em demasia as o#ri!a0es contratuais inicialmente assumidas
pelo ornecedor, pode a operadora pereitamente invocar a clusula rebus sic stantibus e pedir
a reviso ,udicial do contrato 3provando essas altera0es4.
=ssa via da ",udiciali)ao do procedimento" de rea,uste, no entanto, no " a que oerece
melhor soluo prtica. Ds ,u2)es teriam imensas diiculdades para avaliar a ,uste)a e a
adequada proporo dos rea,ustes em cada um dos contratos que ossem levados ao seu
conhecimento. (em o aparato t"cnico e os recursos ho,e e.istentes na a!ncia re!uladora
espec2ica para o setor de sade suplementar 3a /A(4, o Oudicirio se mostraria ineiciente,
isso sem contar com o a!ravamento dos pro#lemas que sua reconhecida morosidade
provocaria.
D ideal " que a /A( assuma uma pol2tica mais e.tensa e adequada. / atual pol2tica que
e.erce, no caso dos rea,ustes dos planos coletivos, limitando-se a um tra#alho de
"monitoramento", data vnia dei.a muito a dese,ar. D contrato de plano ou se!uro-sade, se,a
ele contratado coletivamente ou no, tem orte conotao social, devendo a re!ulamentao
estatal nesse campo ser e.ercida de maneira mais presente, especialmente no que tan!e ao
aspecto dos rea,ustes. / pol2tica do simples "monitoramento" revela-se, seno uma clara
omisso, uma esp"cie de intencional opo pol2tica em avor do setor economicamente mais
orte 3o con,unto de operadoras e se!uradoras de planos de sade4. < mister que a /A(
e.ercite um poder maior de ao e de controle dos preos dos planos coletivos.
Ao se di!a que a /A( nessa mat"ria se prende e.ecuo da lei. D comportamento da /A(
est mais para uma opo pol2tica do que propriamente de cumprimento de uma diretri) le!al.
Ao se ne!a que, em al!uns aspectos, o le!islador atri#uiu um tratamento claramente
dierenciado entre as cate!orias de planos de sade
3%?4
. Eas no que tan!e pol2tica
dierenciada de controle de rea,ustes, onde a /A( i.a o teto m.imo de rea,uste anual do
plano de sade contratado por pessoas 2sicas 3contrato individual ou amiliar4 e reserva para
o contrato coletivo apenas uma tarea de "monitoramento", cuida-se verdadeiramente de
opo pol2tica, pois nada h na lei que imponha ou ,ustiique esse comportamento
discriminatrio. D#serve-se, por e.emplo, a questo do rea,uste por reviso t"cnica.
*nicialmente, atrav"s da Pesoluo PD' n. C8, de CB de ,unho de C777, a re!ulamentao do
procedimento para esse tipo espec2ico de rea,uste a#ran!ia, al"m dos contratados
individualmente, os planos coletivos que no ossem "inanciados total ou parcialmente pela
pessoa ,ur2dica empre!adora". -osteriormente, uma outra resoluo 3a Pesoluo Aormativa
n. %:, de %% de de)em#ro de C77C4 limitou a previso re!ulamentar apenas "aos planos
individuais ou amiliares e queles operados por entidades de auto!esto no patrocinada
cu,o inanciamento se d e.clusivamente por recursos de seus #eneicirios" 3art. C
o
.4. 'omo
se v, a prtica de controle de rea,ustes em planos de sade " mat"ria aeta e.clusivamente
ao poder da a!ncia re!ulamentar do setor de sade suplementar, que tem dei.ado
transparecer sua opo pol2tica de dei.ar os contratos coletivos ora do alcance do seu poder
re!ulatrio.
Dei.ar essa cate!oria de plano de sade ora dos limites dos rea,ustes i.ados anualmente 3e
mesmo dos procedimentos de reviso t"cnica4, como se disse, no parece ser a melhor
pol2tica. *sso tem !erado inse!urana e conlitos que terminam no Oudicirio. Ds planos
contratados de orma coletiva representam ho,e 67Q do mercado nacional de planos de sade
3%$4
. /s peculiaridades da contrao no ,ustiicam o tratamento desi!ual entre os planos, no
que se reere ao controle de rea,ustes, so#retudo no que tan!e queles que so contratados
coletivamente 3com a intermediao da empresa empre!adora4 mas so inanciados
e.clusivamente pelos consumidores 3se!urados4. Nuer se,a participante de um plano coletivo
ou no, o se!urado sempre apresenta vulnera#ilidade t"cnica e inerioridade econ>mica
diante da operadora.