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Mestrado em Sade e Meio
Ambiente, Universidade da
Regio de Joinville. R. Paulo
Malschitzki 10/Bl. A/227B
Campusuniversitrio, Zona
Industrial. 89219-710
Joinville SC.
scfranco@terra.com.br
2
Universitat Rovira i
Vi rgi l i .
Capital social e qualidade da ateno sade:
as experincias do Brasil e da Catalunha
Social capital and quality of healthcare:
the experiences of Brazil and Catalonia
Resumo Os diferentes modelos degesto da sade
refletem as concepes queos embasam eseus ar-
ranjos institucionais podem propiciar o aprimo-
ramento da poltica desade. O presenteartigo
objetiva fazer uma reflexo sobreas potencialida-
des eos limites da estrutura organizacional edo
capital social para produzirem mudanas no de-
sempenho das organizaes pblicas desadena
busca demelhor qualidadeassistencial. A descri-
o ea anlisededuas experincias deorganiza-
o desistemas pblicos desadeuniversais, na
Catalunha eno Brasil, mostram similaridades nos
marcos legais, porm com uma diversidadedeca-
minhos trilhados, quedeu origem a experincias
distintas degesto, uma priorizando a organiza-
o gerencial ea outra o protagonismo deatores
sociais promovendo a institucionalizao do ca-
pital social. Sugere-sequeem modelos degesto
ondeh dilogo entreum desenho organizacio-
nal eficienteeparticipao cidad capaz decons-
truir capital social, pode-sepromover mudanas
na cultura organizacional em prol da qualidade
assistencial.
Palavras-chave Gesto em Sade, Qualidadeda
Assistncia Sade, Participao cidad, Orga-
nizao Institucional
Abstract Distinct models of health management
reflect thecoreprinciples upon which they were
founded and their institutional arrangement can
lead to theimprovement of health policy. This
paper seeks to reflect on thepotential benefits and
limitations of theorganizational structureand
thesocial capital to lead to changes in theperfor-
manceof public health organizations in thequest
for enhanced quality of care. Thedescription and
analysis of two experiences of universal public
health systems, in Catalonia and in Brazil, reveal
similarities in thelegal basis of both health sys-
tems. However, themodeof deployment differed
greatly, which gaveriseto divergent management
experiences. Oneprioritized managerial organi-
zation, whiletheother concentrated on theim-
portanceof thesocial actors promotingtheinsti-
tutionalization of social capital. It is suggested
that modelsof management with dialoguebetween
an efficient organizational design and citizen par-
ticipation capableof constructingsocial capital
may lead to changein theorganizational culture
and enhancethequality of care.
Key words Health management, Quality of he-
alth care, Citizen participation, Institutional or-
ganization
Selma Cristina Franco
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Angel Martinez Hernaez
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Introduo
A qualidade da ateno sade uma temtica
que permanece na agenda dos pases que cons-
truram suas polticas sociais, dentre elas a de sa-
de, a partir da segunda metade do sculo XX. Tal
interesse se deve, por um lado, s presses advin-
das do capital em busca de eficincia organizacio-
nal, principalmente em momentos de crise eco-
nmica e, por outro, aos resultados distintos al-
canados por estes pases com relao resoluti-
vidade, eficcia, eficincia, efetividade e outros atri-
butos que compem o conceito de qualidade
1,2
.
Dessa forma, o debate permanece aberto na ten-
tativa de se construir caminhos para as mudan-
as pretendidas no que tange qualidade da as-
sistncia oferecida, as quais passam necessaria-
mente pelo aprimoramento do desempenho das
instituies pblicas e, neste caso, as de sade.
Na literatura, o tema da qualidade em sade
abordado de forma multidisciplinar, porm
possvel constatar uma maior contribuio te-
rico-metodolgica da rea de Epidemiologia com
seus mtodos, tcnicas e procedimentos para afe-
rir a qualidade da ateno sob os mais diversos
enfoques, majoritariamente por meio de medi-
das quantitativas
3
. A perspectiva que prevalece
ao se avaliar a qualidade a operacional, como
uma ferramenta de gesto aliada ao Planejamento
e Administrao
1
. Identifica-se ainda contribui-
es tericas oriundas tanto da rea de anlise de
polticas pblicas, presentes na literatura da Sa-
de Coletiva, quanto as advindas das Cincias
Sociais e Humanas, algumas destas ltimas im-
pregnadas pelo referencial terico estrutural-fun-
cionalista (Parsons) e pela teoria clssica da ad-
ministrao (Taylor e Fayol)
4
, fato que coloca
li mi tes para a compreenso de temti ca to
abrangente e complexa. Dentre os conceitos ba-
silares desta ltima perspectiva, presentes na pro-
duo terica, pode-se destacar:
(a) concepo da organi zao/ soci edade
como um sistema estvel e que tende homeos-
tase, desconsiderando que o campo da consti-
tuio de polticas e das prticas de sade um
espao de disputa entre sujeitos coletivos. A pers-
pectiva estrutural-funcionalista nega ou minus-
valora a existncia de conflitos de interesse entre
os atores sociais, como se todos, de forma isen-
ta, introjetassem e partilhassem os mesmos va-
lores sociais, neste caso, os formulados e defen-
didos pelo SUSna forma de princpios;
(b) tentativa de construir consenso, conside-
rando as divergncias entre os sujeitos como dis-
funes a serem trabalhadas gerencialmente pe-
las organizaes de sade. Tal conceito, derivado
do primeiro, busca ocultar o fato de que a mul-
tiplicidade de sujeitos envolvidos na complexa
produo social da sade torna impossvel que
as polticas do setor sade contemplem todos os
interesses, da a tenso resultante e a necessidade
de haver negociao neste campo tensionado co-
tidianamente. Consequentemente, identifica-se
uma abordagem gerencial pr-concebida para li-
dar e resolver as situaes conflitivas;
(c) racionalidade gerencial hegemnica enfa-
tizando a disciplina e o controle na busca da efici-
ncia. Este aspecto est bem estabelecido por meio
de fluxos nas diferentes propostas de modelos de
qualidade organizacional. Ou seja, as organiza-
es so como instrumentos racionalmente dese-
nhados para alcanar objetivos pr-definidos. (...)
as tarefas e as atividades so estruturadas segun-
do racionalidade tcnica ou instrumental, ou seja,
da maneira mais racional para que os fins sejam
atingidos com uma eficincia mxima
4,5
.
Como exemplo de intervenes no campo da
avaliao de qualidade baseadas neste paradig-
ma, pode-se citar a implantao de modelos de
qualidade em sistemas pblicos de sade de di-
versos pases. No caso da Espanha, destaca-se a
experincia da Catalunha, comunidade autno-
ma daquele pas, reconhecida nos ltimos anos
pelo bom desempenho de suas instituies de
sade
6,7
. Em tais modelos, atribui-se a qualidade
alcanada pela rede assistencial primordialmen-
te estrutura organizacional e ao controle de
processos, sendo os atores vistos como um dos
recursos da organizao, os recursos humanos,
que precisam ser aperfeioados para lograrem
um rendimento mximo.
A grande maioria dos trabalhos publicados
sobre qualidade em sade evidencia assim um
dficit em relao aos atores sociais enquanto
sujeitos portadores de mltiplos projetos e inte-
resses, com vises distintas sobre a organizao,
os quais por deterem controles diversos sobre os
recursos desempenham poderes e papis ativos
na construo da organizao, podendo afast-
la de seus objetivos primordiais para os quais
foram criadas
5
.
Como contraposio ao paradigma estrutu-
ral-funcionalista, autores filiados a outras cor-
rentes de pensamento concebem a vida organi-
zacional de maneira distinta, buscando entender
o papel e a interao dos atores sociais ou de
pequenos grupos dentro das organizaes, tais
como Bourdieu e o estruturacionismo. Este au-
tor faz uma crtica linha que concebe o ator
social como mero executor de regras e, ao discu-
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tir a relao entre estrutura e ao, situa o ator
social, o qual ele prefere chamar de agente, em
um espao onde se manifestam as relaes de
poder, o campo, estruturado com base na distri-
buio desigual de capital social dos agentes
8
:
... os grupos institudos delegaram seu capital
social a todos os seus membros, mas a graus muito
desiguais (do simples laico ao papa ou do ativista
ao secretrio geral), todo o capital coletivo podia ser
individualizado em um agentesingular queo con-
centra eque, embora tenha todo o seu poder do
grupo, podeexercer sobreo grupo (eem certa me-
dida contra o grupo) o poder queo grupo lheper-
miteconcentrar. [ traduo do autor]
Na rea da avaliao em sade, o capital so-
cial pode ser uma categoria capaz de expressar o
protagonismo dos atores sociais em relao ao
desempenho institucional e consequente quali-
dade assistencial, conforme sugerem autores que
propem modelos baseados na democratizao
da gesto
9,10
e que analisam a experincia de par-
ticipao social organizada no SUSbrasileiro por
meio dos conselhos de sade
11,12
. O processo de
construo e institucionalizao de capital social
dentro do sistema de sade exemplifica o papel
que as instituies podem desempenhar, consti-
tuindo um modelo indito para o fortalecimen-
to de uma cultura poltica participativa e o aper-
feioamento das polticas pblicas. importante
mencionar que esta abordagem foi uma opo
dos autores do presente trabalho, j que a dire-
triz de participao social no SUSno esteve ori-
ginalmente vinculada ideia de capital social, mas
de democratizao em sua acepo plena.
Baseadas em paradigmas distintos, as expe-
rincias da Catalunha, com um modelo que pri-
vilegia a estruturao organizacional, e do Brasil,
com o capital social em processo de instituciona-
lizao dentro do sistema de sade, proporcio-
nam duas vertentes que parecem contribuir de
forma complementar para o bom desempenho
das instituies de sade na atualidade.
Diante disso, o presente artigo objetiva fazer
uma reflexo sobre as potencialidades e os limi-
tes destes modelos que enfocam, respectivamen-
te, a estrutura organizacional e o capital social
para produzirem mudanas no desempenho das
organizaes pblicas de sade em busca de uma
melhor qualidade assistencial e, para tanto, des-
crevem-se e analisam-se as duas experincias de
organizao de sistemas pblicos de sade uni-
versais, na Catalunha e no Brasil. Pretende-se
mostrar a diversidade de caminhos trilhados, que
deu origem a experincias distintas na busca da
qualidade assistencial.
O artigo est estruturado em trs partes: con-
textos histricos e marcos legais dos sistemas de
sade espanhol, em especial o da Catalunha, e o
brasileiro; modelo de qualidade catalo e cons-
truo do capital social no SUSbrasileiro; e, fi-
nalmente, contribuies das duas experincias
com relao qualidade da ateno sade, pro-
pondo-se um dilogo entre ambos em prol da
construo de um modelo de qualidade para as
instituies pblicas de sade.
Marco legal dos sistemas desade
espanhol/catalo e brasileiro
Apesar de numerosas diferenas quanto
histria, insero mundial, regime poltico, or-
ganizao poltico-teritorial, porte populacional,
entre outras, Brasil e Espanha apresentam simi-
laridades no que concerne ao carter relativa-
mente recente dos processos de redemocratiza-
o e aos marcos legais que instituram seus sis-
temas pblicos de sade (Quadro 1). Ambos os
sistemas de sade foram inscritos dentro da Se-
guridade Social, tendo sido a constituio espa-
nhola promulgada uma dcada antes da brasi-
leira. No caso espanhol, o artigo 41 estabeleceu o
regime pblico da Seguridade Social e o artigo 43
reconheceu o direito proteo sade, caben-
do ao poder pblico, a tutela da sade pblica e
a organizao da proviso da ateno aos cida-
dos
13
. Diferentemente do Brasil, as diretrizes ti-
co-filosficas universalidade, equidade e inte-
gralidade e diretrizes operacionais descentra-
lizao, regionalizao e participao da socieda-
de que so comuns a ambos os sistemas, no
foram estabelecidas nessa ocasio, mas sim oito
anos mais tarde, com a Lei Geral da Sanidade
14
.
No Brasil, esse processo se deu conjuntamente
com a promulgao da constituio brasileira a
qual, refletindo a fora social do movimento da
Reforma Sanitria, no apenas afirmou o direito
sade e o conceito ampliado de sade, como
tambm estabeleceu os princpios e a organiza-
o do Sistema nico de Sade (SUS)
15
.
O processo de descentralizao ocorreu de
forma paulatina na Espanha com a transfern-
cia de responsabilidades para as comunidades
autnomas, diferentemente do Brasil, onde che-
gou at os municpios, hoje os principais execu-
tores da poltica de sade.
Somente 13 anos aps a constituio, publi-
cou-se a lei que estabeleceu as bases para o finan-
ciamento do sistema nacional de sade espa-
nhol
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, baseada na experincia prvia de provi-
so de assistncia. No Brasil, os marcos legais
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estruturantes do SUSforam estabelecidos em um
tempo mais curto, sendo a Lei Orgnica da Sa-
de
17
aprovada dois anos aps a constituio jun-
tamente com a que estabeleceu as diretrizes para
o financiamento
18
.
Com relao institucionalizao da quali-
dade, o grande diferencial entre os dois pases foi
o marco legal espanhol
19
, a chamada Lei de Coe-
so e Qualidade, que definiu os parmetros para
a proviso de servios de sade e a poltica de
recursos humanos, considerados basilares para
o Plano de Qualidade do Sistema de Sade. A lei
prope que a organizao do Sistema Nacional
de Sade seja orientada para os resultados da aten-
o, fomente o papel dos usurios nas decises,
promova o comprometimento dos profissionais,
baseie as atividades clnicas em evidncias cientfi-
cas e integre a ateno em todos os nveis. Sem
interferir na gesto e na diversidade da organiza-
o das comunidades autnomas, a lei constituiu
um instrumento para oferecer garantias bsicas
comuns a todos os cidados, explicitando um
catlogo de servios preventivos, diagnsticos,
teraputicos, reabilitadores e de promoo da sa-
de e compreendendo a ateno primria e especi-
alizada, ateno aos pacientes crnicos (designa-
da de ateno sociossanitria), ateno s urgn-
cias, farmcia, rteses e prteses, produtos diet-
ticos, transporte sanitrio, alm das aes de sa-
de pblica (no modelo espanhol, compreende a
vigilncia epidemiolgica, a preveno de doen-
as, a promoo da segurana alimentar, a pre-
veno e o controle dos efeitos dos fatores ambien-
tais sobre a sade). Este catlogo revisado anual-
mente, podendo haver incluso de novas tcni-
cas, tecnologias e procedimentos, previamente
avaliados e considerados custo-efetivos. Este pon-
to constitui um grande diferencial em relao ao
SUSbrasileiro, no qual a legislao deixou em
aberto durante muitos anos a possibilidade de se
Forma de governo
do pas
Ditadura militar
Transio democrtica
Populao 2010
Marco legal criao da
Seguridade Social pblica
SNS
Marco legal descentralizao
das atribuies
Marco legal - organizao
do SNS princpios
Marco legal - ordenao
do sistema sanitrio a nvel
regional
Marco legal - qualidade
Catalunha
Monarquia parlamentarista
1939-1975
1975-1978
7,5 milhes
Constituio 1978 Artigos 41 e 43
*
Lei 12/1983 descentralizao e gesto da
seguridade social na Catalunha
Lei 14/1986 Geral da Sanidade: pblico,
universalidade, gratuidade, direitos/deveres,
descentralizao poltica, integrao de
estruturas, reas de sade, novo modelo de
APS(integrao entre assistncia,
preveno, promoo e reabilitao)
*
LOSC Lei 15/1990
Ordenao Sanitria da Catalunha
Lei 16/2003
Quadro 1. Contexto de criao dos sistemas de sade da Catalunha e do Brasil.
Brasil
Repblica Federativa
Presidencialista
1964-1984
1974-1989
190,7 milhes
Constituio 1988 Artigos
194 e 195
NOBs 91,93,96 e NOAS01
e 02, Pacto pela Sade (2006)
Leis 8080/1990 LOS
pblico, universalidade,
descentralizao executora,
equidade, integralidade,
hierarquizao, controle
social
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LOSC Lei deOrdenao Sanitria da Catalunha
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incluir na assistncia toda e qualquer tecnologia
mdica, at mesmo aquelas no regulamentadas
no pas, por meio de aes judiciais. Somente em
2011, estipulou-se uma relao de aes e servios
de sade a serem oferecidos aos usurios do SUS
20
.
Alm disso, no Brasil, no se instituiu um instru-
mento legal de tal potncia, mas um conjunto de
normativas e portarias visando melhorar a qua-
lidade assistencial e corresponsabilizar os Esta-
dos e municpios em seus respectivos mbitos de
atuao.
A gesto do sistema de sade espanhol rea-
lizada por meio do Conselho Interterritorial cons-
titudo pelo ministro da sanidade e representan-
tes das dezessete comunidades autnomas. Em
nvel regional, cada comunidade possui um de-
partamento de sade responsvel pela regulao
e planejamento, alm de um servio regional que
organiza a proviso da ateno sade em seu
territrio
21
. No Brasil, ocorreu uma maior insti-
tucionalizao da gesto nacional e regional do
SUScom a atuao das Comisses Intergestores
Tripartite (CIT) e Comisses Intergestores Bi-
partite (CIB), propiciando um forte protagonis-
mo dos estados e municpios
22
.
Em ambos os pases, o carto nacional de
sade est apenas parcialmente implantado. Atu-
almente, o gasto pblico espanhol em sade
maior do que o brasileiro (1.896 versus490 dla-
res per capita em 2009) ainda que tenha diminu-
do nos ltimos anos como consequncia da cri-
se econmica. As pesquisas e as avaliaes reali-
zadas periodicamente na Espanha, especialmen-
te as enquetes de satisfao dos cidados, a ava-
liao do plano de sade da Catalunha e a avali-
ao da ateno especializada e hospitalar suge-
rem haver uma boa qualidade dos servios ofer-
tados em termos de acesso, resolutividade, resul-
tados sanitrios e satisfao dos cidados
6,7,22
.
Vale mencionar que cerca de 13% dos espanhis
possuem seguro privado de sade, enquanto no
Brasil este ndice da ordem de 25%
21-23
.
Esta breve descrio visou apenas contextua-
lizar a implantao do modelo de qualidade da
Catalunha e tambm traar algumas semelhan-
as no contexto poltico, na cronologia dos mar-
cos legais e nos modelos de organizao da aten-
o sade dos dois pases. Entretanto, vale
ressaltar que qualquer comparao entre polti-
cas sociais, mais especificamente entre sistemas
de sade, apesar das semelhanas que possam
ter, deve levar em considerao as diferenas s-
cio-econmico-culturais e os distintos proces-
sos histricos na conquista do direito sade, os
quais produzem substanciais diferenas na ges-
to, no financiamento e inclusive no perfil epide-
miolgico das populaes analisadas
22
.
O modelo catalo dequalidadena sade
A Catalunha foi a primeira comunidade es-
panhola a assumir legalmente a gesto da Segu-
ridade Social, incluindo a proviso da ateno
sade
24,25
. A partir da Lei Geral da Sanidade
14
que
definiu o modelo sanitrio pblico espanhol,
quatro anos mais tarde publicou-se a Lei de Or-
denao Sanitria da Catalunha (LOSC) que re-
gulamentou e organizou a proviso da ateno
sade no mbito da comunidade
26
. Porm, a con-
figurao atual do sistema de sade catalo j
havia sido desenhada desde o incio dos anos 80,
quando o processo de descentralizao com in-
suficincia dos recursos repassados do governo
central para a Seguridade Social, levou a Catalu-
nha a aproveitar a infraestrutura sanitria de-
senvolvida anteriormente para responder s ne-
cessidades da populao. Neste contexto, identi-
ficou-se a necessidade de ordenar, planejar e fa-
zer a gesto dos servios visando aperfeioar a
qualidade assistencial, o que levou implanta-
o de mecanismos de gesto empresarial. Insti-
tuiu-se a regulao da acreditao de centros e
unidades assistenciais e criou-se o Instituto Ca-
talo de Sade (ICS) como entidade gestora da
Seguridade Social da Catalunha. At o final dos
anos 80, buscou-se introduzir uma nova cultura
organizacional, adotando a estrutura de empre-
sa de servios como modelo de funcionamento.
A estratgia era de que a administrao da co-
munidade autnoma estabelecesse uma relao
de compra de servios e no de gestora direto da
produo. Assim, no incio dos anos 90, com a
LOSC, criou-se o Servio Catalo de Sade (Cat-
Salud) que passou a ser o ente pblico respons-
vel pela gesto do sistema sanitrio catalo. Hoje
ele planeja, avalia e regula a oferta e a compra de
servios de sade que so prestados por entida-
des pblicas e privadas no lucrativas, de forma
descentralizada em oito regies de sade
27
. Con-
solidou-se, assim, um modelo sanitrio misto.
Na atuao do CatSalud h dois aspectos
centrais: o primeiro a separao das funes de
financiamento e compra de servios sanitrios
de sua produo; o segundo a utilizao de ins-
trumentos de planejamento e a celebrao de
contrato para monitorar continuamente os re-
sultados. Assim, o Catsalud contrata os prove-
dores, que assumem a responsabilidade de reali-
zar a assistncia sanitria dentro dos padres de
eficincia e qualidade estabelecidos mediante con-
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trato
28
, estabelecendo regras e definindo indica-
dores de qualidade, eficincia e eficcia, por meio
dos quais avalia os provedores e distribui os re-
cursos de acordo com os compromissos assu-
midos. um modelo em que os contratos so
elementos reguladores do sistema, definindo as
responsabilidades de ambas as partes.
O modelo de qualidade adotado na rede de
sade da Catalunha o European Foundation
for Quality Management (EFQM), modelo em-
presarial de excelncia usado na Europa, funda-
mentado na filosofia da Gesto da Qualidade
Total. Adaptado ao setor pblico desde 1995, este
modelo prope um conjunto de critrios de exce-
lncia divididos em dois grupos: facilitadores (li-
derana, pessoas, poltica e estratgias, alianas e
recursos, processos) e resultados (nas pessoas,
nos clientes, na sociedade e resultados chave)
29
.
Nessa trajetria de pouco mais de trs dca-
das, o sistema de sade catalo institucionalizou
um conjunto de ferramentas gerenciais que lhe
possibilitam sistematizar a avaliao da qualida-
de. A separao das funes de gesto do siste-
ma, regulao/planificao, e de execuo das
aes de sade, um modelo interessante para a
realidade da Catalunha e que tem sido defendido
por profissionais que atuam no SUSbrasileiro
como uma possibilidade de rearranjo institucio-
nal a ser considerada
30
.
Apesar das vantagens, a maior limitao ao
modelo a pouca participao dos atores sociais
envolvidos na produo social da sade, embora
seja possvel identificar esforos nesse sentido,
tais como as pesquisas de satisfao dos usuri-
os, inquritos sobre a qualidade percebida e a
satisfao obtida com a ateno recebida em to-
dos os nveis da rede assistencial da Catalunha e
que so realizados anualmente de forma siste-
mtica desde 2003 pelo Catsalud
21
. H ainda os
encontros anuais entre gestores, provedores de
ateno e profissionais para divulgar os resulta-
dos sanitrios alcanados
21
. Estas formas de par-
ticipao parecem ser insuficientes para se criar
espaos de interao e produo de sujeitos e de
coletivos que partilham o desejo de construir
uma poltica de sade universal e equnime. Tra-
ta-se de iniciativas mais voltadas para a divulga-
o e a prestao de contas, porm mantendo a
verticalidade gerencial, de forma diversa expe-
rincia brasileira dos conselhos de sade, nos
quais a institucionalizao do debate com os pro-
fissionais e a populao vem produzindo exem-
plos de arranjos descentralizados, solidrios e
permeveis participao popular com com-
promisso e corresponsabilizao dos atores que
ali deliberam democraticamente sobre a poltica
de sade.
Controle social, participao poltica
e capital social: organizao cidad
em prol da qualidadeda ateno sade
Nos ltimos anos, a democratizao das ins-
tituies pblicas tem sido considerada elemen-
to central para aprimorar o desempenho insti-
tucional e, consequentemente, a eficincia e a sus-
tentabilidade das polticas sociais
31
. Assim, pro-
postas que fomentem a participao poltica e a
produo de cidados crticos vm ganhando
espao nas discusses da relao entre Estado e
sociedade. O SUStraz exemplos de arranjos ins-
titucionais inovadores com mecanismos de inge-
rncia poltica da sociedade na formulao das
polticas pblicas de sade e no prprio desem-
penho das organizaes, tais como o modelo de
cogesto e os conselhos de sade.
Segundo o modelo de cogesto, a construo
de relaes horizontais que garantam a ampla
participao dos trabalhadores de sade nas de-
cises cotidianas das organizaes de sade, po-
deria interferir em sua dinmica e produzir mai-
or compromisso e solidariedade com o interesse
pblico. Dessa forma, criam-se espaos coleti-
vos como estratgia de democratizao das rela-
es de poder, rompendo com os dispositivos de
controle presentes na racionalidade administra-
tiva
9
. Tal modelo permite compartilhar os espa-
os de poder tambm com a populao, ultra-
passando assim as fronteiras institucionais
10
.
Os conselhos de sade constituem um exem-
plo desta proposta mais abrangente de cogesto,
sendo atualmente a experincia mais destacada
de participao da sociedade civil em fruns de
deciso poltica, com poder deliberativo para exer-
cer o controle social, definido como capacidade
que tem a sociedade organizada de intervir nas
polticas pblicas, interagindo com o Estado para
o estabelecimento de suas necessidades e interes-
ses na definio das prioridades e metas dos pla-
nos de sade
32
. Desde a lei 8.142/90 at os dias
atuais criaram-se milhares de conselhos de sa-
de em todo o pas, constituindo uma experincia
nica de participao e incluso de diferentes ato-
res sociais, cujo empoderamento pode agir no
sentido de capacit-los para empreender aes
coletivas e resultar em capital social
11,12
.
O conceito de capital social vem sendo utili-
zado para designar os sistemas horizontais de
participao cvica, tais como associaes comu-
nitrias, cooperativas, grmios desportivos, en-
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tre outros, cujas caractersticas centrais so a con-
fiana, a cooperao e a reciprocidade que cons-
troem solidariedade e comportamento cvico
11
.
Embora a noo de capital social esteja implcita
nos trabalhos de pensadores do sculo XIX, como
Durkheim, Marx e outros, foi Bourdieu quem
elaborou e sistematizou o conceito tal qual vem
sendo utilizado contemporaneamente
33
. Para ele,
capital social uma propriedade dos agentes, um
agregado dos recursos efetivos ou potenciais li-
gados posse de uma rede durvel de relaes
mais ou menos institucionalizadas de conheci-
mento ou reconhecimento mtuo
8,34
. Em sua
anlise, o autor d destaque conversibilidade
das diversas formas de capital, assim os atores
podem, atravs do capital social, obter acesso
direto a recursos econmicos (capital econmi-
co), aumentar o seu capital cultural atravs de
contatos interpessoais ou da filiao a institui-
es que conferem credenciais valorizadas
33
. Tra-
balhado por outros autores posteriormente, tais
como Coleman e Putnam, o conceito se ampliou,
passando de relaes entre atores ou entre um
ator individual e um grupo para tambm englo-
bar comunidades, vilas, cidades ou mesmo pa-
ses, designando assim aspectos da organizao
social tais como redes, normas e laos de confi-
ana que facilitam a coordenao e cooperao
para benefcios mtuos
35
.
Assim, nos ltimos anos, a maior amplitude
do conceito e sua utilizao crescente em diversas
reas trouxeram problemas de ordem terico-
metodolgi ca, provocando questi onamentos
sobre a validade dos resultados encontrados
33,36
.
Apesar disso, constata-se que o capital social vem
sendo usado em uma variedade de contextos,
como varivel explicativa, entre outras coisas, do
desempenho de polticas pblicas, ou seja, como
fonte de controle social
33,37
. Essa grande ampli-
tude conceitual tambm observada no campo
da sade, no qual o termo vem sendo utilizado
como determinante do processo sade-doena,
do desempenho das polticas de sade ou em es-
tudos que relacionam as redes sociais com indi-
cadores de sade-doena, com qualidade de vida
e com equidade
37,38
.
No presente trabalho, utilizou-se a noo de
capital social como sendo uma nova forma de
organizao cidad capaz de gerar redes sociais,
empoderando os indivduos e promovendo a
ao coletiva no mbito das polticas sociais
31
,
mais especificamente, as de sade.
No contexto brasileiro, o processo de parti-
cipao poltica das pessoas na sociedade tem
promovido a institucionalizao do controle so-
cial do SUSe contribudo para a construo de
capital social, fortalecendo a democracia, pro-
movendo a cidadania ativa, fomentando formas
alternativas de participao poltica e institucio-
nalizando a democracia participativa.
Cabe ainda ressaltar que a grande mobiliza-
o dos conselhos de sade tambm vem geran-
do crticas baseadas na observao de que nem
toda participao cidad gera fortalecimento e
nem todo espao de deliberao incrementa a
capacidade de interveno nas decises que im-
pactam nas condi es de vi da da populao.
Ademais, autores alertam sobre o risco de se exi-
mir o Estado da responsabilidade em termos de
polticas pblicas, atribuindo-se a culpa pelos
problemas ou pelo fracasso sociedade e sua
(falta de) organizao
11,12
.
Apesar das crticas formuladas ao funciona-
mento dos conselhos e da necessidade de apri-
morar este processo participativo, a existncia
espaos deliberativos onde sujeitos sociais por-
tadores de interesses distintos se encontram, dis-
cutem, opinam e interagem com a administra-
o pblica tem sido considerada elemento-cha-
ve na efetivao da poltica de sade e na defini-
o de prioridades de ateno, dando contribui-
es importantes, em vista da carncia que o SUS
possui de um modelo que enfoque a qualidade
da ateno sade
11,12
.
Capital social e racionalidade
administrativa: um dilogo possvel?
Nos ltimos anos, autores vm mostrando
que o estabelecimento de uma relao de sinergia
entre Estado e sociedade pode produzir capital
social
39-42
.
Segundo seus estudos apontaram, a capaci-
dade dos grupos sociais agirem para o interesse
coletivo depende da qualidade das instituies
formais s quais eles se vinculam, ou seja, os re-
sultados da mobilizao e participao social s
aparecem se as instituies pblicas tiverem fer-
ramentas gerenciais bem estruturadas. Transpos-
to rea da sade pblica, este conceito contem-
pla a possibilidade de que a combinao de for-
ma complementar entre um desenho organiza-
cional eficiente do setor sade, como o caso da
Catalunha, e uma grande mobilizao capaz de
produzir capital social, como o Brasil, poderia
propiciar um melhor desempenho institucional
com aprimoramento da qualidade assistencial.
Desse modo, a estruturao organizacional
com normas, instrumentos de monitoramento
do trabalho e de seus resultados, processos clara-
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mente definidos, sistemas de informao integra-
dos, carreiras para os profissionais que incentive
o bom desempenho da organizao, podem ser
instrumentos primordiais para se construir uma
cultura de qualidade nas organizaes de sade.
Porm, insuficientes para possibilitar o protago-
nismo dos sujeitos sociais diretamente envolvi-
dos na produo da sade, os cidados e os pro-
fissionais. Assim, propor e fomentar arranjos ins-
titucionais permeveis participao dos atores
nos processos decisrios constitui um desafio para
a democratizao das polticas do setor. Tanto o
modelo da cogesto como a participao nos con-
selhos permitem a incorporao da solidariedade
com o interesse pblico como elemento indutor
de capital social. Tambm estimulam frmulas
mais horizontais de tomada de decises, maior
corresponsabilidade nestas e comprometimento
com os objetivos a serem alcanados, principal-
mente se a gesto mantiver uma relao mais di-
algica com os trabalhadores e a populao, esti-
mulando a produo de subjetividades. Supem,
finalmente, um marco mais democrtico que pro-
move maior compromisso e satisfao dos pro-
fissionais com seu prprio trabalho e da popula-
o com o aperfeioamento dos programas de
sade a ela direcionados.
Assim, o estmulo que o SUSpode propiciar
produo de capital social institucionalizando
a participao organizada da sociedade para que
esta assuma papel decisrio na conduo da po-
ltica de sade, propondo, questionando, fiscali-
zando e deliberando sobre temas de interesse
pblico constitui um elemento fundamental para
que se crie a sinergia Estado-sociedade.
O modelo de qualidade da Catalunha traz
uma experincia muito interessante com resulta-
dos documentados sobre a potncia que a orga-
nizao pode desenvolver ao utilizar ferramen-
tas gerenciais adequadas, diversamente do que
se verifica no Brasil, onde tais ferramentas de
avaliao so ainda bastante incipientes se com-
paradas ao modelo catalo. Entretanto, a grande
inovao criada com o processo de instituciona-
lizao do capital social dentro do SUStem cons-
titudo um modelo criativo e inovador na con-
duo das polticas. Para que haja sinergia entre
Estado e sociedade e se crie uma fora social que
atue em prol do aperfei oamento do si stema
pblico de sade falta estabelecer um dilogo entre
estes dois modelos, mesmo que existam elemen-
tos que possam ser contraditrios, como a fr-
mula do verticalismo gerencial versus a horizon-
talidade do modelo de cogesto e dos conselhos
de sade. At que ponto a burocratizao inibe a
autonomia? uma questo central no debate
sobre a sinergia estado-sociedade. O problema
do modelo organizacional gerencialista a exces-
siva verticalidade que impede o compromisso e a
corresponsabilizao. Quando se fala de corres-
ponsabilidade nestes modelos, o que se espera
no fundo obedincia. Por outro lado, o proble-
ma do capital social a sua canalizao para a
consecuo de consensos, a possibilidade de es-
tagnao e possvel inibio do Estado. Uma pro-
posta que articule ambos os modelos poderia
ser tipificada por meio de um recurso didtico
apresentado a seguir (Figura 1), levando-se em
conta que os casos analisados podem no ser
to polares.
- Mais organizacional e menos participativo
com iniciativas participativas anedticas e que
no fundo no sero efetivas e sim mais retricas
que reais (Catalunha). A participao estar na
sada do circuito de tomada de decises, no na
entrada nem durante o processo.
- Mais participativo e menos organizacional
com a incorporao de relaes horizontais que
possibilitam a participao cidad, apesar de que
sempre haver constrangimentos gerenciais de-
rivados de toda burocratizao do estado e de
suas polticas.
- Mais participativo e mais organizacional
aqui o organizacional precisa manter a flexibili-
dade para incorporar a participao dos cida-
dos e profissionais na entrada, no processo e na
sada da tomada de decises e de suas imple-
mentaes em polticas especficas.
Finalmente, sem inteno de concluir uma
temtica to complexa, fica a ideia de que a cons-
truo de redes assistenciais eficazes, resolutivas,
integralmente coesas e articuladas com os nveis
de ateno mais complexos depende do investi-
mento organizacional implantando processos
estruturados que qualifiquem a gesto em sa-
de, mas tambm de uma mobilizao dos atores
exercendo seu protagonismo para que o SUSfor-
talea sua legitimidade poltica e social e promo-
va as mudanas desejadas na cultura organizacio-
nal em prol da qualidade assistencial.
Cabe aqui alguns esclarecimentos finais. Pri-
meiro, que a participao social na poltica de sade
brasileira constitui uma diretriz da reforma sani-
tria associada democratizao e no vinculada
ao capital social. Esta opo analtica partiu dos
autores do presente artigo. Segundo, que na tra-
jetria do SUS, identifica-se uma srie de exem-
plos nos quais a lgica gerencialista est presente
de forma exacerbada, tais como as normas ope-
racionais, os indicadores de avaliao e, mais re-
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centemente, a expanso da lgica contratual, como
se observa nos Contratos Organizativos de Ao
Pblica (COAP), mostrando que as duas lgicas
esto presentes e no so excludentes.
Figura 1. Modelos de gesto segundo o nvel de participao e de estruturao organizativa.
Modelo pouco
organizacional
e participativo
Modelo muito
organizacional
e participativo
Modelo muito organizacional
e
pouco participativo
Modelo pouco organizacional
e
pouco participativo
Baixa estruturao
organizacional
Elevada estruturao
organizacional
Elevada participao
Baixa participao



Colaboradores
SC Franco e AM Hernaez participaram igualmente
de todas as etapas de elaborao do artigo.
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Artigo apresentado em 21/08/2012
Aprovado em 15/09/2012
Verso final apresentada em 22/10/2012
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33.
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