UMA ATENCO PRIMRIA FORTE NO BRASIL

12





Relatrio sobre
COMO FORTALECER OS ACERTOS E CORRIGIR AS FRAGILIDADES DA
ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA


Por
Juan Grvas
3
y Mercedes Prez Fernndez
4

Mdicos gerais, Equipe CESCA, Madrid, Espanha








1
RELATRIO DO PROJETO: POSSVEL TRANSFORMAR O CRCULO VICIOSO DE M
QUALIDADE EM UM CRCULO VIRTUOSO DE BOA QUALIDADE, NO TRABALHO CLNICO E
COMUNITRIO EM ATENO PRIMRIA NO BRASIL Projeto para avaliar a Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) com nfase em ambientes com Baixo ndice de Desenvolvimento Humano no Brasil, atravs da visita a Unidades
Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs), com mdicos lderes e/ou tutores
2
Traduccin del espaolo al portugus por Rogrio Machado.
3
Juan Grvas mdico geral, Equipe CESCA, Madri (Espanha), Doutor em Medicina e Professor Honorrio de
Sade Pblica na Universidade Autnoma de Madri, Professor Visitante em Sade Internacional da Escola Nacional
de Sanidade (Madri) e Professor de Gesto e Administrao Sanitria na Fundaco Gaspar Casal (Madri) e na
Universidade Pompeu Fabra (Barcelona). jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org
4
Mercedes Prez Fernndez mdica geral, Equipe CESCA, Madri (Espanha), Especialista em Medicina Interna,
Responsvel de tica em NoGracias (Espanha) e Presidente do Comit de tica da Rede Espanhola de Ateno
Primria. mpf1945@gmail.com
PREFCIO:


Grande e estranho Brasil, parafraseando o peruano Ciro Alegra.
Dois mdicos espanhis, com 40 anos de experincia prtica clnica em Ateno Primria
e 30 anos de docncia e pesquisa internacional, em organizao de servios e em
avaliao de reformas, visitaram em 2011 esse Brasil grande e estranho que conhecem
desde 1984.
Por iniciativa da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade e com
patrocnio do Governo Federal, avaliaram a Estratgia de Sade da Famlia e sua
aplicao na prtica, na busca de sua melhoria.
A visita "s entranhas", atividade diria de 70 centros de sade em 32 cidades de 19
estados, e a entrevista de mais de 500 profissionais nestes centros, os leva a concluir que
a Estratgia de Sade da Famlia um sucesso.
Mas, como luzes e sombras, como em todos os pases do mundo, h uma ampla margem
para a melhoria.
Este texto contm os elementos principais desta viagem em torno da Estratgia de Sade
da Famlia, os seus acertos, erros e carncias, e se faz propostas de mudana na busca
da eficincia, equidade, qualidade tcnica e a segurana e os direitos dos pacientes.
As propostas se centram no "como", "como construir uma Ateno Primria forte no
Brasil?".
Muitas propostas so aplicveis a outros sistemas de sade que promovam uma Ateno
Primria forte.
















SUMARIO
5

Prefcio.................................................................................................................................2
ndice....................................................................................................................................3
Resumo................................................................................................................................4
Introduo.............................................................................................................................7
Brasil e seu sistema sanitrio pela viso de alguns estrangeiros.......................................11
Mitos sanitrios brasileiros a partir da viso de alguns estrangeiros..................................17
Os objetivos do projeto.......................................................................................................21
Material e mtodos: sntese ...............................................................................................24
Material e mtodos: itinerrio, coordenadores e centros de sade visitados.....................27
Material e mtodos: a visita aos centros.............................................................................29
Material e mtodos: a planilha de observao...................................................................34
Material e mtodos: outras atividades................................................................................42
Resultados: sntese dos aspectos positivos gerais............................................................45
Resultados: alguns exemplos positivos concretos.............................................................51
Resultados: sntese dos aspectos negativos gerais...........................................................57
Resultados: alguns exemplos negativos concretos............................................................78
Interpretao dos resultados...............................................................................................87
A utilidade dos resultados...................................................................................................91
Algum como chave...........................................................................................................94
Agradecimentos................................................................................................................100
Nota..................................................................................................................................101
Acrnimos.........................................................................................................................102









RESUMO

5
Este texto foi elaborado para ser lido seguindo a orden estabelecida. Porm, possvel acessar o resumo se j foi
realizada a leitura do Resumo Tcnico, disponvel em:
http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=524
http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/%C2%BFcomo-construir-una-atencion-primaria-fuerte-en-
brasil/
Tambm podem ser considerados como anexos os dois textos Brasil e seu sistema sanitrio visto por alguns
estrangeiros, e Mitos sanitrios brasileiros aos olhos de alguns estrangeiros.
CONTEXTO
O Sistema nico de Sade do Brasil cobre 60% da populao com os centros de sade
que desenvolvem a Estratgia de Sade da Famlia (ateno gratuita na ponta do servio,
com equipes de Ateno Primria e de Odontologia). Diversas avaliaes permitem
afirmar a idoneidade desta Estratgia de Sade. No entanto, geram dvidas quanto ao
seu xito em longo prazo: as resistncias sua difuso, o crescente desenvolvimento das
Unidades de Pronto Atendimento (como vlvula de escape aos problemas de acesso e de
ateno a demanda no programvel) e a expanso das alternativas privadas (planos de
sade e clnicas populares, entre outros).
OBJETIVOS
Com este Projeto pretende-se responder : a Estratgia de Sade da Famlia tem
alcanado na prtica os fins aos quais se propunha? E se no alcanou, como conseguir
isso? objetivo geral do projeto conseguir que os mdicos clnicos lderes e /ou tutores
(preceptores) que atuam nas Unidades Bsicas de sade da Famlia (UBSF, os centros
de sade aonde se aplica a ESF) no cumpram o crculo vicioso que leva ao abandono
das responsabilidades, a falta de compromisso com pacientes e comunidades e o
trabalho sanitrio em condies de baixa qualidade especialmente em regies com baixo
ndice de Desenvolvimento Humano.
So objetivos operacionais:
1/ Analisar a prtica clnica diria local, para identificar a/ acertos, b/ erros, e c/ carncias
na aplicao da Estratgia de Sade da Famlia.
2/ Demonstrar como utilizar a prtica clnica diria para identificar e responder s
necessidades docentes que facilitam a resoluo dos problemas de pacientes e
comunidades.
3/ Fomentar o cumprimento dos objetivos da Estratgia de Sade da Famlia (evitar, tratar
e ajudar em relao doena, e prestar servios que ajudem a morrer com dignidade).
4/ Promover os melhores valores clnicos, em torno do uso e distribuio do tempo de
trabalho, do controle da incerteza, do trato e trabalho digno e do acompanhamento dos
erros clnicos e comunitrios e,
5/ Elaborar algumas recomendaes prticas gerais em que se rene o essencial do
projeto, com a pretenso de sua difuso para fomentar a prtica de uma atividade clnica
e comunitria de qualidade especialmente em ambientes de baixo ndice de
Desenvolvimento Humano.
MATERIAL E MTODOS
Foram visitados 19 Estados do Brasil (Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Esprito Santo,
Gois, Maranho, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo e Sergipe).
O trabalho de campo sups a visita, como norma, das sete da manh s cinco da tarde, a
70 centros de sade, geralmente Unidades Bsicas de Sade da Famlia. Do total, 11
centros foram no docentes; e 10 rurais.
Alm disso, foram visitadas unidades especiais, como NASF (Ncleo de Apoio Sade
da Famlia), Equipe da rea de Combate Dengue, PACS (Programa de Agentes
Comunitrios de Sade) e Unidade de Sade Mental.
No total entrevistamos 506 profissionais de diferentes mbitos e categorias, e
comparecemos e participamos de 150 encontros de profissionais com pacientes-grupos-
comunidades.
RESULTADOS
A visita permitiu constatar que a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) do Brasil tem sido
uma Estratgia acertada, porm, com luzes e sombras.
Os maiores acertos da ESF so: a/ a sua prpria existncia ao longo de dcadas, b/ a
mudana de modelo com profissionais generalistas, conservando os agentes comunitrios
de sade (ACSs) ao mesmo tempo em que se introduziu o mdico da famlia, c/ a
incluso de servios de farmcia e odontologia nas UBSFs, d/ o compromisso Federal,
Estadual e Municipal em seu desenvolvimento, e/ a independncia da prtica clnica da
influncia direta da indstria farmacutica, f/ a dotao de pessoal variado, agrupado em
equipes multidisciplinares que se entregam decididamente a seu trabalho, g/ a incluso de
medicamentos suplementares, h/ o desenvolvimento da Telessade, e i/ a implantao
prioritria em zonas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano.
Os maiores erros so: a/ a falta de desenvolvimento tecnolgico, gerencial e cientfico da
ESF, ancorada em um modelo para pas pobre por mais que hoje o Brasil seja uma
potncia econmica mundial, b/ a persistncia de uma viso vertical de programas e
protocolos que compartimentam a prtica clnica, fomentam um modelo rgido e
fragmentado de atendimento e, ainda, muitas vezes, tm fundamento cientfico frgil, c/ a
nfase em uma viso preventiva que acarreta o escasso desenvolvimento da atividade
clnica curativa (descumprindo com o princpio de integralidade), d/ o encaminhamento
excessivo aos especialistas e a urgncias (com as conseguintes listas de espera) por uma
organizao em que quase todos os profissionais fazem menos do que poderiam, e/ a
ocupao dos centros de sade-UBSFs e, em geral, dos servios, pelos pacientes e
sadios estveis e obedientes (capazes de cumprir as consultas e normas rgidas), f/ a
utilizao rotineira exagerada dos recursos disponveis (por exemplo, a triagem pelos
auxiliares dos pacientes todas as vezes que consultam, ou a persistncia do uso das
salas de nebulizao, ou a utilizao exagerada de antibiticos nas cistites) e g/ uma
poltica de pessoal, salrios e incentivo muito varivel, e que no fomenta a permanncia
dos profissionais nas comunidades s quais servem.
As maiores carncias so a/ a falta de prestao de uma ampla categoria de servios
curativos e preventivos, normais e de urgncia, nas UBSFs ou no domiclio (o que
explica, entre outras coisas, junto s listas de espera, a avassaladora implantao das
Unidades de Pronto Atendimento e o sucesso dos diferentes planos de sade privados e
clnicas populares), b/ a escassa coordenao entre nveis de atendimento, com
duplicao de servios, c/ a falta de mdicos da famlia qualificados para cobrir todos os
postos de tais (chegam apenas a 5% do total das Equipes) e, em geral, a falta de mdicos
(muitas UBSFs trabalham rotineiramente com Equipes nas quais no h mdico, ou
somente por curtos perodos de tempo), d/ a falta de desenvolvimento de Equipes
funcionais s quais sejam delegadas funes e responsabilidades de forma que cada
profissional enfrente casos complexos apropriados sua formao, e e/ a ausncia de
uma poltica de fomento do trabalho com dedicao exclusiva, y f/ uma deficiente poltica
de formao e insero da Medicina de Famlia em conjunto docente assistencial
6
.
RECOMENDAES
Sugeriramos que a ESF fosse definida com maior preciso para se transformar em uma
estratgia Federal com um amplo denominador comum, que comprometesse a todos os
partidos polticos na melhoria do Sistema nico de Sade (SUS), e que tal ESF se
expandisse at cobrir 100% da populao para manter e acrescentar a sade e a
competitividade do Brasil. Uma ESF apenas para pobres acaba sendo uma ESF pobre.
A ESF definida com um modelo Federal implicaria no desenvolvimento de a/ uma Ateno
Primria centrada no paciente e sua famlia, e na comunidade, universal, ntegra
(preventiva, curativa e reabilitadora), descentralizada e com participao popular, b/ uma
Ateno Primria forte e resolutiva, muito acessvel, com profissionais polivalentes
capazes de responder neste nvel a 90% das necessidades da populao, c/ uma Ateno
Primria com o mdico de famlia como primeiro contato mdico, de perto com a Equipe
funcional, capacitado e dotado com tecnologia adequada, d/ um SUS em que todos os

6
Convem destacar o trabalho positivo da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, em prol da
melhoria daformao dos residentes, cujo melhor exemplo : Lopes JMC, Fernandes CLC, Curra LCD, Mattos LFC.
Manual da oficina para capacitar preceptores em Medicina de Familia e Comunidade. Florianpolis; SBMFC; 2009.
especialistas
7
(inclusive pediatras, ginecologistas e clnicos gerais) trabalhem como
consultores dos mdicos de famlia, de forma que estes coordenem de forma efetiva os
servios (com independncia do lugar e momento em que se prestem) e e/ um SUS em
que a Ateno Primria seja de pas desenvolvido (bem dotada em tecnologia e cincia),
e filtro para o nvel especializado, como corresponde a um Brasil moderno, saudvel e
competitivo.
O objetivo global do SUS, a melhora e fomento da sade dos brasileiros, exigem um bom
governo sanitrio que assegure o melhor uso dos recursos pblicos, com transparncia,
e com o fomento da ESF (e a implantao universal das UBSFs) como forma de dar a
melhor resposta s necessidades da populao e dos pacientes. O bom governo
sanitrio se define pelo compromisso de publicao com transparncia das contas
pblicas (receitas e gastos) e da realizao de objetivos ajustados aos valores sociais e
sanitrios, assim como dos alcances e resultados em sade, pelo seguimento dos
princpios de tica democrtica, fundamentalmente equidade e eficincia.

















7
Se chama chama mdico geral o mdico mais acessvel e prximo, ao mdico da famlia, ao que coordena o
acesso e os servios dos outros mdicos especialistas. Em muitos pases se conhece o mdico geral por ese nome;
em outros seu novo nome mdico de familia. Em todo caso, ser mdico geral ou de familia ser um especialista,
com residncia obrigatria nos pases da Unio Europia, Austrlia, Brasil, Canad, Nova Zelanda e outros.
Chamamos mdico generalista ao mdico de cabeceira, o mdico geral que atende ao paciente e a sua famlia em
todos os casos e situaes (no consultrio e no domiclio do paciente morte, e desde sade at a doena)
E que solicita o trabaho do consultor mdico especialista em situaes episdicas que requerem tecnologia ou
conhecimento especficos. O nome de mdico de cabeceira alude visita a domiclio, a estar junto cabeceira
da cama do paciente; tambm alude a conselho da famlia, que se freqenta e aprecia. O mdico geral se
transformou em mdico de famlia nos EUA, na dcada de 60 do sculo XX, por rejeio do Comit de
Especializao a reconhecer como uma especialidade o que se dedicava ao geral. O nome de mdico de famlia o
que se emprega oficialmente no Brasil, Espanha e outros pases. Persiste o nome oficial de mdico geral no Reino
Unido, Irlanda, Holanda, Noruega, Frana, Nova Zelndia e outros pases. Na Unio Europia (27 pases, 500
milhes de habitantes) para trabalhar no Servio de Sade pblico se exige o ttulo de especialista em Medicina
Geral-de Familia (residncia de tres anos, no mnimo).

INTRODUO
A distncia entre teoria e prtica costuma ser gigantesca em quase todos os aspectos da
vida, e no podia ser diferente no setor sanitrio.
Chamamos eficcia s possibilidades do sistema sanitrio nas melhores condies
possveis, e efetividade as possibilidades nas condies habituais. Pois bem, um abismo
separa a efetividade da eficcia, entre o que se faz e o que se poderia fazer na atividade
sanitria
8
. Ou seja, existem tecnologias e conhecimentos que no se aplicam no trabalho
clnico nas condies habituais. Possumos imensa capacidade clnica que no
empregada na prtica diria.
Em geral, dedicamos enormes esforos para desenvolver novas idias, tecnologias e
formas de resolver problemas de sade, porm, apenas h preocupao em aplicar tais
melhorias no trabalho dirio. Com isso, o resultado menos sade e mais gasto. Tal
desperdcio algo que no pode ser permitido nem em pases ricos e nem em pases
pobres, contudo parece consubstancial forma de trabalho no sistema sanitrio (pblico e
privado).
Por isso essencial se perguntar sobre como? (como superar o abismo entre a
efetividade e a eficcia?). Por exemplo, como melhorar a Ateno Primria do Brasil? Por
mais que a pergunta traga implcita a hiptese de que na Ateno Primria do Brasil
tambm h um abismo entre a eficcia e a efetividade (entre o que se podia fazer e o que
se faz).
No Brasil existe uma Estratgia de Sade da Famlia (ESF) que desde o setor pblico tem
reformado muitos centros de sade para oferecer servios variados de forma que uma
equipe multiprofissional, com um mdico de famlia, d resposta aos problemas sanitrios
freqentes e coordene os servios para todos os demais problemas. A melhor expresso
prtica da ESF a Poltica Nacional de Ateno Primaria
9
.
Segundo a teoria da ESF, na formulao da Poltica Nacional de Ateno Primria, os
centros de sade deveriam ser resolutivos e acessveis, com capacidade para dar
resposta preventiva, curativa e de reabilitao a problemas agudos e crnicos freqentes
e relevantes, nos centros de sade na comunidade, com atividades programadas e a
demanda desenvolvida por uma equipe que estabelece vnculos com os pacientes e a
comunidade e leva em conta a dinmica da populao adstrita; as equipes coordenam os

8
Ortn V. Mejor (servicio) siempre es (ms) salud. Rev Espa Salud Pblica. 2006;80:1-4.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272006000100001&script=sci_arttext
9
Poltica Nacional de Atenco Bsica. Ministrio da Sade. Srie Pactos pela Sade; vol 4. Braslia: Ministrio da
Sade; 2006. http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/politica_nacional_atencion_primaria.pdf
cuidados que se prestam em outros servios, promovem uma ateno personalizada
(humana) a indivduos, famlias e comunidades e buscam a equidade. Tais centros de
sade recebem o nome de Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs), nas quais
trabalham Equipes de Ateno Primria que aplicam a ESF.
Esta ESF tem tido notvel impacto em indicadores de sade, tais como a mortalidade
neonatal ou as internaes evitveis, e constitui uma opo excelente para a melhora dos
servios sanitrios
101112
.
Os objetivos da ESF coincidem com os do sistema sanitrio: 1/ evitar, tratar e paliar as
enfermidades e leses agudas e crnicas e 2/ ajudar a morrer bem (no hospital e na casa
do paciente)
13
. Contudo, a ESF tem alcanado os objetivos a que se prope? E se no
tem alcanado, como fazer para conseguir isso?
As respostas a estas duas incmodas perguntas no podem ser puramente ideolgicas,
no sentido de idias que interpretam a realidade e a acomodam para que satisfaa
aquelas.
Assim, poderia existir um acordo global entre polticos, gestores e profissionais sobre a
bondade do modelo ESF, entretanto os fatos poderiam fazer pensar ao contrrio.
Os fatos fazem pensar que, como em todos os pases, h um abismo entre a teoria e a
prtica, com a grande variabilidade segundo os Municpios; a destacar os problemas de
acessibilidade, de integralidade e de coordenao
1415
. Por isso, uma parte da populao
coberta pela ESF no tem acesso ateno em horas convenientes, nem variedade de
servios que precisa. Tal populao resolve a situao utilizando em excesso as, tambm
pblicas e de ateno grtis no ponto de servio, Unidades de Pronto Atendimento (UPA),
e por isso as UPAs so muito populares entre essa populao e entre os polticos (como o
Servio de Ateno Mvel de Urgncia, SAMU, de ambulncias, tambm pblico e
gratuito).
A origem deste projeto est nestes fatos, na popularidade e extenso das UPAs (walk-in

10
Guanais F, Macinko J. Primary care and avoidable hospitalizations: evidence from Brazil. J Ambulatory Care
Manage. 2009;32:115-22.
11
PamJ, Travessos C, Almeida C, Mazinko J. The Brazilian health system: history, advances and challenges. Lancet
2011;377:1778-97.
12
Harris M. Brazil's Family Health Program BMJ 2010; 341:c4945

13
Hasting Center. Los fines de la Medicina. Barcelona: Fundacin Vctor Grifols i Lucas; 2004.
http://www.ehu.es/SEMDE/archivos_pdf/Los%20Fines%20de%20la%20Medicina%20%28I
nforme%20Hastings%29.pdf
14
Harzheim E y col. Inovando o papel da atenao primria nas redes de atenao sade. Navegadorsus (n 3).
Brasilia: OPS-Brasil; 2011.
http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=87&Itemid=
15
Giovanella L, Mendoa MH, Almeida P et al. Sade da familia: lmites e possibilidades para una abordagem integral
de atenao primria sade no Brasil. Ciencia Sade Colectiva. 2009;14:783-94.
http://www.scielosp.org/pdf/csc/v14n3/14.pdf
clinics) pelo Brasil. Contudo o espelho disso no reflete apenas o uso das UPAs pela
classe baixa que no recebe ateno adequada nos centros de sade. So feitos,
tambm, a aspirao das classes mdias em ter um plano de sade privado, e a
popularidade e extenso das tambm chamadas clnicas privadas populares (que
atraem inclusive as classes baixas). O setor privado, com seu acesso direto aos
especialistas e s provas diagnsticas potente e est em crescimento (por mais que
seus servios tenham tambm problemas e fragilidades).
Em todos esses casos, os cidados votam com os ps e os polticos continuam.
O que dizem os cidados, e os polticos? Que a ESF no est dando de si tudo o que
poderia dar, que a ESF tem um amplo caminho de melhora, que a ESF no alcanou
todos os objetivos a que se propunha. o esperado, por outra parte, pois o abismo entre
a eficcia e a efetividade na prestao de servios sanitrios um problema mundial
16
, e
no seria diferente no Brasil. Tambm mundial a tenso entre uma Medicina
tecnolgica, desumanizada e especializada e uma Medicina cientfica, geral e prxima
17
.
Os servios de sade tm uma longa histria, desde a pr-histria. Os profissionais tm
sido sempre generalistas. Apenas a partir do final do sculo XX comeou a
especializao dos mdicos, pelo desenvolvimento dos hospitais, das tecnologias e do
capitalismo (o mdico especialista pode oferecer servios que a classe alta pode pagar)
18
.
Entre os pases desenvolvidos, apenas os EUA carecem de um sistema sanitrio pblico
que cubra toda a populao. Os servios pblicos dos pases desenvolvidos se
implantaram ao longo do sculo XX, e geralmente contaram com um nvel bsico
(fundamental, no elementar), porta de entrada e primeiro contato com o sistema sanitrio
que conhecemos como Ateno Primria. Neste nvel existe um mdico (geral ou de
famlia) capaz de coordenar os cuidados dos especialistas e de responder por si mesmo,
e/ou com uma equipe multiprofissional, a 90% dos problemas do paciente e da
comunidade.
Nos pases desenvolvidos onde existe uma Ateno Primria forte h uma sade melhor,
e o custo do sistema sanitrio menor
19
. Por sua vez, os pases com uma Ateno
Primria forte contam com fortes associaes de mdicos gerais ou de famlia, como se

16
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21
st
century. Washington: National
Academy Press;2001.
17
Grvas J, Ortn V. Caracterizacin del trabajo asistencial del mdico general/de familia..Aten Primaria.
1995;16:501-6. http://www.equipocesca.org/politica-sanitaria/caracterizacion-del-trabajo-asistencial-del-medico-
generalde-familia/
1.
18
Lan Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Ediciones Cientfico Tcnicas, 1994.
19
Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83:457-
502.
tem demonstrado reiteradamente na Europa
2021
. Tais associaes apiam e lideram as
mudanas necessrias para conseguir responder s necessidades dos pacientes e das
comunidades.
No Brasil existe a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC),
que rene os mdicos de famlia e defende a ESF. prova da fora da SBMFC a sua
capacidade de crtica construtiva e de impulso para a mudana. Por isso, a SBMFC tem
sido capaz de fazer as duas perguntas incmodas citadas (a ESF tem conseguido
alcanar os objetivos a que se prope? E se no tem, como conseguir isso?) e ao
encarregar este Projeto para respond-las demonstra seu compromisso com a sade dos
brasileiros e com o melhor propsito dos polticos do Brasil
22
.




















20
Grvas J, Prez Fernndez M. Western European best practice in primary health care. Eur J Gen Pract. 2006;12:30-
3. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272006000100001&script=sci_arttext

21
Rico A, Saltman RB, Boerma WB. Organizational restructuring in European health systems: the role
of primary care. Social Policy Administr 2003; 37:592-608.
22
Os erros e os equvocos neste texto e no Projeto em geral so responsabilidades exclusivas dos autores; a
SBMFC prestou seu apoio para evit-los. Os autores usaram o melhor de seu conhecimento e consciencia, de
seu trabalho e de sua vida para asegurar a exatido e interpretao das observaes, e aceitam encantados
retificaes e recomendaes de mudana e melhoria deste relatrio.


BRASIL E SEU SISTEMA SANITRIO
2324
, PELA VISO DE ALGUNS
ESTRANGEIROS
O Brasil de 2011 a stima potncia econmica mundial.
Em extenso geogrfica a quinta nao do mundo (atrs da Rssia, Canad, China e
Estados Unidos), com seus 8,5 milhes de quilmetros quadrados.
Pela sua demografia tambm a quinta nao do mundo (atrs da China, ndia, Estados
Unidos e Indonsia) com seus quase 200 milhes de habitantes.
Para comparao, os 27 pases da Unio Europia agrupam 500 milhes de habitantes
em 4,32 milhes de quilmetros quadrados. Desta forma, a Unio Europia inteira quase
caberia no territrio da Amaznia (3,6 milhes de quilmetros quadrados).
84% da populao brasileira urbana. As cidades que esto crescendo so as de
tamanho mdio, entre 100 e 500.000 habitantes. A maior concentrao urbana a de So
Paulo, com vinte milhes de habitantes.
Em mdia, vivem 3,3 pessoas por domiclio.
O analfabetismo afeta 9% da populao.
A renda per capita no Brasil de quase 11.000 dlares (superior a do Mxico, de 10.000
dlares; na Espanha est em torno de 22.000, decrescendo pelo impacto da crise). A
classe socioeconmica mais populosa a classe mdia (C) que constitui 51% da
populao (as classes sociais se categorizam em A,B,C,D e E, sendo esta ltima a de
menor nmero). H quase dois milhes e meio de pessoas sem renda alguma.
A energia eltrica chega a 99% dos lares; a gua encanada a 83%; a coleta de lixo a
88%. 55% das casas tm servio de tratamento de esgoto
25
.
Em 2010 o crescimento populacional foi de 1,2%. Cada ano h dois milhes de partos,
sendo 40% por cesrea (at 80% entre mulheres de classe alta). A taxa de fertilidade est
em torno de 1,9.
A expectativa de vida ao nascer no Brasil de 73 anos (70 para os homens, 76 para as
mulheres). A mortalidade infantil de 20 por mil (em alguns estados do sul as taxas so
inferiores a 10 por mil).
72% das mortes se do devido a doenas crnicas no infecciosas (enfermidades

23
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Censo 2010. Dados do Censo 2010 publicados no Dirio Oficial da
Unio do dia 04/11/2010. http://www.censo2010.ibge.gov.br/dados_divulgados/index.php
24
A informao sobre o sistema sanitrio e a sade e doena provem de distintas fontes, que sero citadas ao longo do
texto, quando for mais apropriado.
25
O servio de guas residuais no implica a depurao destas guas, que as vezes so jogadas diretamente em ros,
lagos, grandes charcas ao ar livre e no mar.
cardiovasculares, respiratrias, cncer, diabetes e outras). As causas externas provocam
13% das mortes, com taxas de homicdios de 27 por cem mil e de acidentes de trnsito de
24 por cem mil (na Espanha, respectivamente 1,2 e 7). As infeces provocam 10% das
mortes. A mortalidade infantil e materna representa 5% da mortalidade.
O gasto sanitrio est em torno de 8,4% do Produto Interno Bruto. So pblicos 42% do
mesmo (por comparao, na Espanha pblico 72% do gasto sanitrio, no Japo 81% e
na Dinamarca 85%)
26
. Por isso dizemos que o Brasil no tem um sistema sanitrio
pblico universal, j que o financiamento pblico no chega a 50%.
O setor privado no Brasil muito potente, e cobre 23% da populao, cerca de 60 milhes
de pessoas (em cidades como Belm, por exemplo, h 400.000 pessoas com planos
privados de sade e uma populao total de 2 milhes).
Existem subsistemas pblicos para trabalhadores e empregados de empresas como
Petrobrs, ou o Banco do Brasil (que tem adotado a ESF em sua Caixa de Assistncia
dos Funcionrios, CASSI).
H um Sistema nico de Sade (SUS), pblico, fundado aps a ditadura militar, em 1988.
O SUS um exemplo internacional
27
, porm cobre apenas 75% da populao, por mais
que haja desenvolvido uma acreditada rede pblica de centros de sade, com
profissionais assalariados (financiamento e proviso pblica) e prestao gratuita de
servios no ponto da ateno.
Na Ateno Primria a Rede do SUS tem cerca de 60.000 unidades. Muitas unidades
respondem a uma ateno tipo policlnico sovitico, com acesso direto a clnico geral
(muitos, especialistas em Medicina Interna), ginecologista e pediatra; so as Unidades
Bsicas de Sade (UBS). A princpio as UBSs deveriam se transformar em UBSFs, ao se
implantar a Estratgia de Sade da Famlia, contudo seguem sendo populares entre a
populao (e muitos polticos) que parecem preferi-las sua alternativa (as UBSFs).
No incio dos anos noventa desenhou-se a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que
comeou a ser aplicada quase de imediato e se generalizou em 1998, de impulso e
financiamento parcial Federal (Governo de Braslia), Estadual (Governo de cada estado) e
Municipal, porm com controle e aplicao descentralizada, Municipal. A ESF promove o
desenvolvimento de uma Ateno Primria forte. O objetivo era chegar a atender a 100%

26
Se discutem as taxas do gasto sanitrio no Brasil, mas h coincidencia em que o gasto pblico est em torno de 40-
45% do total, e que o gasto privado cresce mais rpidamente que o pblico. Alm disso, o gasto Federal est
representado menos cada vez, com relao ao Esatadual e Municipal. Inclusive em revistas estrangeiras de negocios
se comenta sobre a necessidade de injetar mais fundos pblicos: Health care in Brazil. An injection of reality.
http://www.economist.com/node/21524879
27
Uauy R. The impact of the Brazil experience in Latin America. Lancet. 2011 DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60437-6.
da populao com tal ESF, porm, apesar dos pesados investimentos, a cobertura em
2011 gira em torno dos 60%, com aproximadamente 32.000 Equipes de Ateno Primria.
As Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs) executam a Estratgia de Sade da
Famlia com equipes nas quais h 1 mdico (generalista, idealmente especializado em
Medicina de Famlia, porm h atualmente aproximadamente apenas 3.000 com tal
titulao, via MIR residncia de dois anos ou exame, contra um total de 32.000
equipes), 1 enfermeira, 1 auxiliar/tcnico de enfermagem e , geralmente, seis agentes
comunitrios de sade (ACS).
Existem 250.000 ACSs em todo o Brasil, e so a base do SUS (e a semente desde que se
originou a Ateno Primria). Vivem na comunidade, possuem ensino fundamental e
recebem capacitao inicial para seu trabalho de visitas a domiclio e com a populao;
eles fazem o cadastro, de forma que registram as condies de vida das casas e de seus
moradores (cada um costuma encarregar-se de uma micro rea). Sua formao e
compromisso so muito variadas, h capazes e resolutivos, quase nicos em populaes
isoladas. Tem sido demonstrado seu impacto positivo especialmente com relao sade
materna e infantil
28

Os nove membros da equipe atendem cerca de 4.000 pessoas, definidas segundo limites
geogrficos (no h liberdade de escolha nem de mdico, nem de equipe)
29
.
As UBSF contam com um diretor/gerente, que geralmente enfermeira, assistente social
ou administrativo, quase nunca mdico. Tal diretor/gerente tem pouca autonomia e baixa
liderana, e seu trabalho predominantemente administrativo e burocrtico. Sua
nomeao e permanncia dependem do vai-e-vem poltico e por isso no costumam
desenvolver uma carreira profissional.
As UBSF tambm tm equipes de odontologia, com odontlogos, auxiliares e tcnicos,
cujo trabalho basicamente preventivo. H cerca de 25.000 equipes de Odontologia.
Ainda assim, as UBSF contam com farmcia, que oferece gratuitamente os medicamentos
de uso freqente (segundo lista bsica que pode ser modificada localmente atravs de um
complexo processo) e os especficos para algumas doenas, como lepra e tuberculose
(h um programa, Farmcia Popular, que oferece os medicamentos, tambm
gratuitamente ou a baixo custo, nas farmcias privadas que aderirem o mesmo). As
farmcias dos centros de sade sempre dependem de um farmacutico que organiza e
supervisiona o trabalho nas mesmas.

28
Giuglian C. Agentes Comunitrios de Sade: efectividade no Brasil e proceso de impantaao em Angola. Porto
Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011. Tese de doutorado.
29
4.000 habitantes no mximo, e 3.000 o recomendado, segundo a Portaria 648-2006.
http://www.saudeprev.com.br/psf/saopaulo/GM-648.htm
Os Centros de sade recebem visitas regulares do Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(NASF), de composio varivel, mas que geralmente inclui farmacutico, psiquiatra,
psiclogo, nutricionista e fisioterapeuta. Em alguns casos, as consultas de matriciamento,
que do suporte especializado ao centro de sade para consultas, para situaes e casos
especficos.
No SUS, e nas UBSF, h uma abundncia de "coleta de dados", s vezes burocrtico,
que consome tempo e esforo incalculvel. No entanto, no constitui em um verdadeiro
sistema de informaes para tomar decises e avaliar suas conseqncias. Em muitos
casos so dados do processo que no costumem medir a cobertura das atividades (por
exemplo, se sabe o nmero de citologias realizadas, mas no as mulheres que nunca
fizeram uma citologia).
As UBSF foram primeiro implantadas em reas de baixo ndice de Desenvolvimento
Humano e se orientaram para preveno e promoo da sade, com programas e
protocolos verticais que respondiam a um padro de morbidade e mortalidade de pas em
desenvolvimento. Houve uma reforma pr-contedo que as dotou do mais bsico (mas,
por exemplo, costumam ter apenas um telefone por UBSF e em falta desde material de
sutura morfina, desde espirmetros a eletrocardigrafos, desde de sondas uretrais a
cateteres de urina).
Equivocadamente, ao contrrio da Poltica Nacional de Ateno Bsica, em muitos casos,
entende-se que UBSF deve ser dedicada quase exclusivamente "para preveno e
promoo da sade", a programas e protocolos verticais de diferente ndole (da criana
s, mulher grvida, hipertenso, etc.). Isso leva organizao comum de atendimento em
"programas", com turnos de manh-tarde para, por exemplo, mulheres grvidas, crianas,
hipertenso, domiclios, citologias e outras. Na prtica existem dificuldades para lidar com
os que no so pacientes programados" (agendados) e sua capacidade de resoluo
baixa.
A resposta a urgncias, mesmo pequenas, e a emergncias , geralmente, muito pobre.
Como regra geral, as estruturas fsicas da UBSF so suficientes, mas o ambiente e
projeto so frios e impessoais.
No foi feita reforma pr-coordenao (que d o monoplio do primeiro contato aos
mdicos de famlia das UBSF, e enquanto o poder de filtro para a ateno especializada).
A persistncia das UBSF (com acesso direto a especialistas, como internistas, pediatras e
ginecologistas) indicativo da carncia de reforma pr-coordenao; tambm, a ausncia
quase sistemtica de relatrios (contra-referncia) de alta hospitalar, ou depois da visita
ao especialista, ou aps consulta nas UPAs.
O dficit curativo vai contra o princpio da integralidade do SUS (os outros princpios so:
universalidade, descentralizao, equidade e participao popular), e as dificuldades para
o acesso e a escassa resposta demanda espontnea e s urgncias, contra os
princpios da poltica Nacional da Ateno Bsica (a ESF). A escassa ou nula
coordenao vai contra a sade dos brasileiros e impede alcanar a misso do SUS e da
ESF.
Os Municpios diminuem o dficit curativo com Unidades de Pronto Atendimento (UPA),
de vrios nomes, dependendo da localizao. So centros que atendem a "urgncias"
intermedirias, desde problemas de sade dos trabalhadores (que encontram as UBSF e
UBS fechada s cinco horas da tarde, com algumas excees) a questes menores, tais
como feridas e leses. Costumam contar com desfibrilador e carro de parada, mas sua
dotao escassa (normalmente no h um oftalmoscpio ou glucagon, por exemplo).
As condies de contrato de mdicos e enfermeiras dependem muito do municpio, e no
so raros os exemplos de contratao instvel. No existem incentivos para a dedicao
exclusiva e a realizao de plantes em Unidades de pronto Atendimento algo comum
entre os mdicos da equipe. Os salrios mensais dos mdicos so variados, entre 4.000 e
12.000 reais (cerca de 3.500 euros em media
30
). As condies do contrato so piores
quando se terceiriza a gesto das UBSFs, o que no raro. No nvel mais baixo de
salrios esto os ACS, administrativos, recepcionistas e tcnicos auxiliares, que
geralmente recebem um salrio mnimo (aproximadamente 600 reais; se estima que para
sobreviver seja necessrio pelo menos o dobro; por isso no incomum que estes
profissionais tenham pelo menos um trabalho extra).
A rotatividade de mdicos e enfermeiros nas equipes muito alta, sendo que poucos
permanecem mais de dois anos na mesma UBSF.
O grau de implementao da UBSF no d nenhuma idia de sua capacidade de
resoluo. A descentralizao sanitria tem vantagens e desvantagens, entre estes, o
excesso de dependncia dos avatares polticos locais. Cada municpio usa a "marca" ESF
para designar realidades muitos distintas, algumas muito carentes e algumas excelentes,
como no Rio de Janeiro. Em geral, os estados do Sul, com cidades como Curitiba, So
Jos dos Pinhais, Porto Alegre e Florianpolis esto mais perto de um "modelo europeu e
canadense" de Ateno Primria.
Em suma, o Brasil j tem um perfil econmico, social e de sade dos pases
desenvolvidos, tem e est respondendo aos principais problemas infecciosos e
planejamento familiar, tem um sistema de sade que poderia lidar com a transio

30
O salrio mensal mdio dos trabalhadores do Brasil 1.600 reais (cerca de 640 euros).
epidemiolgica, e tem uma ESF que a semente de uma Ateno Primria forte. Na
prtica, existem problemas graves e uma enorme tenso entre o forte crescimento do
sistema privado e a anemia do pblico. H a tentao de copiar os EUA e fornecer uma
Ateno Primria bsica (fundamental) para os pobres, com uma oferta privada
especializada e tecnolgica s classes mdia e alta





























MITOS SANITRIOS BRASILEIROS, A PARTIR DA VISO DE ALGUNS
ESTRANGEIROS
Enquanto os tericos da Sade Pblica e da Ateno Primria no Brasil foram e so
mundialmente famosos, espanta a repetio freqente por profissionais de sade de
certos mantras profissionais que obscurecem e dificultam o debate em ambos os campos
sanitrios. Devem estar cientes da filosofia e da ideologia por trs destes mantras, para
superar as barreiras culturais.
Entre os mantras mais aceitos e repetidos:
1. Todo brasileiro tem direito a sade. certo que a Constituio Brasileira atribui
este direito, mas de impossvel cumprimento. como se a Constituio
Brasileira assegurasse o direito a inteligncia, o direito beleza, o direito a paz
interior, o direito a bondade, e/ou direito a felicidade. A constituio pode assegurar
o direito a proteo, promoo, preveno da sade e a ateno curativa, o que
no pouco
31
. Nas sociedades desenvolvidas se aceita que o estado
responsvel pelos cursos de ao que levam proteo da sade (estabelecer e
fazer cumprir a legislao que evite danos), a promoo da sade (desenvolver
atividades que levem melhoria da sade), a preveno da doena e do
sofrimento (evitar o desenvolvimento de doenas e diagnostic-las em fase pr-
clnica) e a organizao da prestao de cuidados curativos e de reabilitao aos
doentes e lesionados. fundamental que tudo isso se aplique de forma equitativa,
de maneira que sejam as pessoas e os grupos mais necessitados os que recebam
a ateno proporcionada. O direito a sade um absurdo que ofusca o debate e o
cumprimento dos deveres (mais simples, porm fundamentais) do Estado
2. "O Brasil o nico pas no mundo com mais de cem milhes de habitantes que tem
um sistema de sade pblico universal." No verdade, infelizmente, j que no
Brasil existe apenas a lei e o desejo de oferecer um sistema pblico, nico e
universal, mas ainda no atingiu esse objetivo, pois o financiamento privado
ainda superior a 50%. Por outro lado, o Japo, com 120 milhes de habitantes,
oferece um sistema pblico de sade com cobertura universal. O mesmo da Unio

31
Grvas J. Atencin Primaria, de la teora a la prctica. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27, 2008.
http://www.equipocesca.org/index.php?s=cadernos
Europia (27 pases, 500 milhes, com mais de 65% de legislao em comum). O
tamanho da populao no um problema em si, mas uma circunstncia a ser
reconhecida.
3. Sendo o Brasil um pas continental, tudo mais difcil." Verdade, mas o Canad
maior do que o Brasil e tambm so continentais a Austrlia e a Unio Europia (e
todos eles se adaptam ao tamanho). Por exemplo, os Flying Doctors na Austrlia,
clnicos gerais e pilotos que voam com avies prestando ateno em locais
remotos, alm de uma organizao de tele-assistncia e postos de sade
32
. Por
exemplo, os mdicos de famlia e enfermeiros de Saskatchewan (Canad) e da
Lapnia (Finlndia) que se preparam para o rigor do inverno, com isolamento total,
de forma que podem realizar at cirurgia de emergncia; tais como,
apendicectomias e cesarianas. Dimenses continentais exigem organizao e
aes apropriadas, nada mais (como em outros lugares e no prprio Brasil
333435
)
4. "Tudo mais complexo no Brasil porque a populao pobre e analfabeta, e os
problemas sociais so enormes." O Brasil no pobre, mas tem uma distribuio
muito desigual de riqueza, e o analfabetismo atinge pelo menos 10% da populao.
Pelo contrrio, Kerala (ndia) realmente pobre, mas ainda assim conta com boa
sade
36
. Problemas sociais so de natureza diferente, segundo o pas considerado,
mas existem em todos. O Japo, por exemplo, enfrenta o envelhecimento da
populao, cujos problemas so muito superiores aos da populao jovem do
Brasil. Na Unio Europia a diversidade de lnguas um problema comum a todos
os Estados (na Espanha h quatro lnguas oficiais, alm das lnguas dos
imigrantes, que representam 10% da populao), enquanto no Brasil a populao

32
Com 60 avies, 21 bases e quase 1.000 profissionais. http://www.flyingdoctor.org.au/
33
Wakernan J, Humphreis J, Wells R et al. A systematic review of primary health care delivery models in rural and
remote Australia 1993-2006. Darwin: Autralia Primary Health Care Research Institute. Center for Remote Health;
2006. http://www.anu.edu.au/aphcri/Domain/RuralRemote/Final_25_Wakerman.pdf
34
Magalhaes JM. Aprioramiento das aoes do programa de agentes comunitrios de sade do familia (PACS) e sade
de familia (PSF), na zona rural do Municipio de Fonta Boa-AM. 2 Mostra Nacional de Produao en Sade da
Familia, 01-03 junho 2004, Brasilia.

http://189.28.128.100/dab/docs/eventos/2a_mostra/aprimoramento_acoes_pacs_psf_zona_rural_municipio_fonte_bo
a_am.pdf
35
Governo inaugura primeira unidade fluvial do Sade da Famlia. 7/12 de 2010.
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35785
http://www.saudeealegria.org.br/noticias1.html
36
Kerala (ndia) um Esatado de grande interesse para o Brasil, com 91 milhes de habitantes, e sua democracia
efetiva que levou o Partido Comunista a governar mais da metade do tempo desde a independncia do Reino Unido.
Contudo, e por contraste com Cuba, Kerala pouco conhecida no Brasil. Para saber mais sobre seus xitos em sade
e a redistribuio da riqueza: Zachariah KC, Rajan SI. Kerala's demographic transition: determinants and
consequences. New Delhi: Sage Publications; 1997. Tambin: Lynch JW, Davey Smith G, Kaplan GA, House JS.
Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material
conditions. BMJ 2000; 320: 1200-1204.
fala apenas Portugus (exceto alguns nativos). A populao brasileira, como todos
os pases, tem suas peculiaridades que exigem um sistema sanitrio adaptados a
elas.
5. "A cultura brasileira explica a popularidade de prticas obsoletas, desnecessrias
e/ou perigosas, como as nebulizaes e a prescrio quase automtica de
antibiticos em casos de cistite, ou conduta como a recusa a morrer em suas
prprias casas." Em todos os pases h uma cultura de sade popular, que
dependem cada vez mais dos mdicos e do "aparelho" sanitrio ("a expropriao
da sade
37
). A populao se adapta e aprende com os profissionais. Assim, no
final, muito da cultura popular reflete nas limitaes dos profissionais e do sistema
de sade. Esta cultura serve como uma "desculpa" para algumas prticas inslitas
no Brasil, como a injeo intravenosa de metamizol para o tratamento de rotina de
enxaquecas, ou o medo quase reverencial de choque anafiltico pela penicilina
benzatina.
6. "No Brasil a morte violenta muito freqente." verdade que no Brasil os nmeros
de mortes violentas (homicdio, suicdio e outros) so muito elevados, mas, por
exemplo, na Argentina tambm so e esto aumentando. Atualmente, no Brasil as
causas de morte so tpicas de pases desenvolvidos (72% por doenas crnicas),
embora as causas externas provoquem 13% do total
3839
. As taxas de mortalidade
por homicdio e acidentes de trnsito so altas, mas no tm o mesmo impacto na
sade pblica que tinham h anos e, por outro lado, em geral, a violncia a
externalidade da injusta distribuio da riqueza (mais do que a pobreza em si).
7. "No Brasil, a participao comunitria em sade a maior do mundo." No existem
dados internacionais que permitam aceitar ou rejeitar esta hiptese, mas a
democracia brasileira tem pelo menos os mesmos problemas que todas as
democracias nos pases desenvolvidos. A participao da comunidade e
descentralizao da sade tambm so tpicas de pases escandinavos e, em
geral, no mundo se demonstra que maior e melhor democracia corresponde mais
sade
40
. A participao comunitria no Brasil exemplar, com suas conferncias
de sade, mas no isenta de problemas. Por exemplo, raramente discutido

37
Illich I. Nmesis mdica: la expropiacin de la salud. Barcelona: Barral Editores; 1975.
38
Schmidt MI, Duncam BS, Silva GA et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current
challanges. Lancet, 2011: DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9
39
Reichenheim MI, Souza ER, Moraes CL et al. Violence and injuries in Brazil:the effect, progress made and
challenges ahead. Lancet. 2011: DOI:10.1016/S0140-6736(11)60053-6
40
Franco , lvarez-Dardet C, Ruiz MT. Effects of democracy on health: ecological study. BMJ 2004; 329:18-25.
http://www.bmj.com/content/329/7480/1421.full
nessas conferncias sobre mortalidade por resistncia bacteriana, nem sobre as
origens polticas da obesidade, nem sobre a pobreza e a distribuio desigual da
riqueza como um fator chave na intensidade e prevalncia da violncia, dengue,
tuberculose, prostituio, drogas, perda de dentes e assim por diante. Ou sobre o
problema da ateno a crnicos no domiclio. Nem sobre o impacto na sade do
aborto voluntrio ilegal. A "distncia de poder" enorme no Brasil, e a sade da
democracia, regular.
8. "A Sade Coletiva
4142
a melhor resposta para os problemas de sade dos
brasileiros." Falso, se vemos a Sade Coletiva em oposio ateno clnica
individual. Claro que deve responder obrigatoriamente aos determinantes da
sade, e a busca da eqidade deve encontrar solues que promovam a justa
distribuio da riqueza, a educao formal, universal e gratuita, de qualidade,
fornecimento e purificao de guas, o trabalho decente e outros. Mas no h (no
deveria haver) contradio entre as atividades individuais, prprias da ateno
clnica, e os servios populao e comunidade, prprias da Sade Coletiva.
Eles so, de fato, atividades e servios complementares. Curiosamente, enquanto
no mundo desenvolvido o problema a "apropriao" pela Ateno Primria
medica da Sade Pblica-Comunitria, com respostas de ateno clnica individual
a problemas da com respostas individuais atendimento clnico para os problemas
da populao
43
, no Brasil a situao oposta. Ou seja, a Sade Coletiva no Brasil
se apropriou da Ateno Primria e visa proporcionar respostas comunitrias para
os problemas individuais. Ambas as opes so ineficientes, o lgico uma
estratgia global que rene todos os recursos disponveis, clnicos individuais e
coletivos comunitrios.






41
Sade Coletiva um produto tipicamente brasileiro, mistura Sade Pblica, Sociologia, Epidemiologia, Gesto,
Economia da Sade e outras reas sociais do conhecimento sobre sade. Gusso G, Marins JJN, Delmarzo MMP y
col. Diretrizes para o ensino na atenao primria sade na graduaao en Medicina (SBMFC e ABEM). Cadernos
ABEM. 2009;5:5-13.
42
Ianni AMZ. Questoes contemporaneas sobre natureza e cultura: notas sobre a Sade Coletiva e a sociologia no
Brasil. Sade Soc. 2011;20:32-40. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0104-
12902011000100005&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
43
Grvas J, Segura A. Cooperacin entre Salud Pblica y atencin clnica en un contexto de cambio de la utilizacin
del sistema sanitario. Aten Primaria. 2007;39:319-22.





OS OBJETIVOS DO PROJETO
Em todos os pases do mundo se cumpre a Lei de Cuidados Inversos ("os pacientes
recebem cuidados na proporo inversa s suas necessidades, e isso mais verdadeiro
quanto mais se orienta ao mercado o sistema sanitrio)
44
. Para reduzir o impacto da Lei
de Cuidados Inversos tem-se feito um esforo enorme no Brasil com a Estratgia de
Sade da Famlia (ESF) e a priorizao da construo e dotao das Unidades Bsicas
de Sade da Famlia (UBSF) em reas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano.
Este projeto visa responder a: a Estratgia Sade da Famlia tem alado os objetivos aos
quais se propunha? E se no conseguiu, como conseguir isso?
Em regies com baixo ndice de Desenvolvimento Humano o trabalho nas Unidades
Bsicas de Sade da Famlia muito difcil, pelas condies geogrficas, culturais e
sociais. Por esta razo, os profissionais freqentemente se trasladam como podem,
estabelecem pouco ou nenhum compromisso com os pacientes e as comunidades, e no
desenvolvem todo o seu potencial clnico e social. No incomum a preguia, a "cultura
da queixa", o abandono profissional, o abandono de responsabilidades, a perda dos
valores clnicos, o trabalho sem dignidade e a perda a auto-estima. Com isso cumprida
com maior rigor a Lei de Cuidados Inversos e criado e mantido um circulo negativo de
baixa qualidade clnica e resoluo de problemas, que retroalimenta as transferncias, a
falta de comprometimento e baixa auto-estima. Conseqentemente quase se paralisa a
ao clnica e comunitria, se rejeita responsabilidades, diminui a qualidade e a dignidade
do trabalho, e os pacientes e as Comunidades no recebem os servios de sade
necessrios.
O objetivo geral do projeto fazer com que os mdicos lderes e / ou tutore (preceptores)
que trabalham nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSF, centros de sade onde
aplicado ESF) quebrem o crculo vicioso que leva ao abandono de responsabilidades, a
falta de compromisso com os pacientes e comunidades e o trabalho em sade de baixa
qualidade, especialmente em ambientes com baixo ndice de Desenvolvimento Humano
Os objetivo operacionais so:

44
Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet. 1971; i:405-12.
1/ Analisar a prtica clnica diria local, para identificar a/ acertos, b/ erros, c/ deficincias
na implementao da Estratgia de Sade da Famlia, tanto para os profissionais como s
Unidades Bsicas de Sade da Famlia, esses profissionais e suas Unidades Bsicas de
Sade da Famlia podem atuar como um exemplo, em um trabalho de competncia
referencial (benchmarking).
2/ Demonstrar como usar a prtica clnica para identificar e responder s necessidades
docentes que facilitam a resoluo dos problemas de pacientes e das comunidades, com
adequao da docncia s necessidades locais.
3/ Fomentar o cumprimento dos objetivos da ESF (prevenir, tratar e ajudar sobre a
doena, e fornecer servios que ajudem a morrer com dignidade), especialmente atravs
da preveno quaternria (evitar os danos provocados pela atividade sanitria,
especialmente atravs da rejeio de atividade desnecessria) na integrao em rede
com outros recursos.
4/ promover os melhores valores clnicos, sobre a utilizao e distribuio do tempo de
trabalho, controle da incerteza, o tratamento e condies dignas de trabalho e
acompanhamento de erros clnicos e comunitrios e
5/ Elaborar recomendaes prticas gerais em que estabelecido o essencial do projeto,
com a inteno de divulgao para promover a prtica de atividade clnica e comunitria
de qualidade, especialmente em ambientes de baixo ndice de Desenvolvimento Humano.
importante destacar que este projeto:
1. Tem como pergunta de pesquisa, possvel melhorar o desenvolvimento na
prtica da Estratgia de Sade da Famlia no Brasil? Em caso de resposta
positiva, como?
2. voltado para a ao, desde a identificao de problemas at a proposta de
solues. Combina a pesquisa com o ensino.
3. eminentemente clnico e de organizao de servios, com nfase na sade da
populao, e est voltado para a melhoria do trabalho dos profissionais de Ateno
Primria no Brasil. O foco , portanto, o trabalho dos profissionais, a interao
entre eles, e com os pacientes e a populao. Observou-se, pois, o trabalho de
mdicos, farmacuticos, psiclogos, dentistas, enfermeiros, tcnicos auxiliares,
recepcionistas, nutricionistas, assistentes sociais, gestores, agentes comunitrios
de sade e outros, conforme a oportunidade.
4. Tem como hiptese principal a Estratgia de Sade da Famlia no Brasil
adequada s necessidades sanitrias da populao brasileira, mas a falta de meios
e de organizao pode gerar um crculo negativo de m qualidade no trabalho
clnico e comunitrio.
5. Tem duas hipteses secundrias a/ possvel transformar o crculo vicioso de m
qualidade em um crculo virtuoso de boa qualidade, no trabalho clnico e
comunitrio e b/ os achados nos ambientes com baixo ndice de Desenvolvimento
Humano e com profissionais lderes e/ou tutores servem de indicador das maiores
dificuldades e das melhores respostas na aplicao da Estratgia de Sade da
Famlia.
6. um trabalho emprico e terico. Emprico, de observao e participao direta no
trabalho em Unidades Bsicas de Sade da Famlia (centros de sade) no territrio
nacional brasileiro, e de ensino personalizado aos profissionais observados.
Terico, de extrapolao dos achados empricos para fazer recomendaes
aplicveis a todo o Brasil.
7. um trabalho qualitativo, tanto sanitrio como sociolgico e antropolgico.
8. Centra-se na observao da aplicao da Estratgia de Sade da Famlia em
ambientes e populaes com baixo ndice de Desenvolvimento Humano e em
Unidades Bsicas de Sade da Famlia docentes urbanas e periurbanas. E,
9. Aspira a que suas concluses sejam pertinentes para a melhoria de todas as
condies de trabalho na Estratgia de Sade da Famlia no Brasil.





















MATERIAL E MTODOS: SNTESE
Este Projeto se iniciou no Rio de Janeiro (Brasil), durante um encontro informal dos
autores com Gustavo Gusso, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
e Comunidade. Participamos do V Seminrio Internacional de Ateno Primria a Sade
(de 24 a 26 de maro de 2010), o qual um de ns (JG) abriu com uma conferncia sobre
inteligncia sanitria
45
. No debate surgiu a questo da difuso de idias e do
cumprimento dos objetivos do sistema sanitrio, e os autores se comprometeram a
elaborar um projeto sobre essas questes, para sua aplicao no Brasil. A iniciativa,
porm, partiu do presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e
Comunidade (SBMFC), que conseguiu financiamento do Ministrio da Sade para o
Projeto elaborado pelos dois autores.
A SBMFC organizou a visita, o alojamento e o transporte.
Este Projeto comeou em maro de 2010, com a reviso ao longo de um ano da teoria e
das publicaes sobre a aplicao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no Brasil. O
trabalho de campo foi realizado em abril, maio e junho de 2011, em duas fases, cada uma
de um ms e um dia. Foi feita uma lista de recomendaes provisrias na metade do
estudo, em maio de 2011.
O Relatrio final foi elaborado em julho e agosto de 2011. O trabalho no acabar at
fevereiro de 2012, para atender a questes, sugestes e comentrios que facilitem a
interpretao e aplicao das recomendaes [para jgervasc@meditex.es e para
mpf1945@gmail.com ].
O trabalho de campo sups a visita a 70 centros de sade, geralmente aqueles em que se
aplica a Estratgia de Sade da Famlia, as Unidades Bsicas de Sade da Famlia
(UBSFs) [com mdico de famlia e equipe de Ateno Primria], [seis delas, tambm com
Unidades Bsicas de Sade (UBSs) anexas, centros do modelo antigo com acesso direto
pediatra, ginecologista e clnico geral, e outras cinco com Unidade de Pronto
Atendimento, para emergncias e atendimento fora de horrio], durante uma mdia de

45
Grvas J. Inteligencia sanitaria y atencin primaria. Conferencia inaugural, V Seminario Internacional de Atencin
Primaria de Salud. Ro de Janeiro, Brasil, 24-26 marzo 2010. http://www.equipocesca.org/wp-
content/uploads/2010/04/inteligencia-sanitaria-y-atencion-primaria-brasil-2010.pdf
sete horas por Unidade. Do total, 11 UBSFs foram no docentes; e 10 rurais.
Alm disso, foram visitadas unidades especiais, como NASF (Ncleo de Apoio Sade
da Famlia), Equipe da rea de Combate Dengue, PACS (Programa de Agentes
Comunitrios de Sade) e Unidade de Sade Mental
46
.
No total entrevistamos 506 profissionais de diferentes mbitos e categorias, e
comparecemos e participamos de 150 encontros de profissionais com pacientes-grupos-
comunidades.
A escolha das Unidades foi a critrio dos coordenadores da SBMFC em cada Estado, com
a norma de ser docente e/ou ter profissionais lderes, e situar-se em ambientes de baixo
ndice de Desenvolvimento Humano.
Foram realizados 22 deslocamentos (trs de nibus, o restante de avio de linha regular)
entre Estados, em dois circuitos com incio e final em So Paulo e um total de mais de
25.000 km (os 16.000 km Madri e So Paulo, parte).
Foram visitadas 32 populaes, includas as capitais dos Estados. Os deslocamentos
para o trabalho de campo foram realizados habitualmente com o automvel dos mdicos
ou gerentes de cada UBSF, ou dos coordenadores; em um caso de barco, de Salvador a
Vera Cruz, no Estado da Bahia, e em outro de txi-avio, de Fortaleza a Sobral, no Estado
do Cear.
Foram feitas anotaes de campo em mais de 1.500 pginas manuscritas, alm de
12.000 fotografias das Unidades, de seu pessoal e entornos.
Foram realizadas 32 conferncias (palestras) e oficinas, a maioria nas diferentes
universidades, e foram realizados dois jantares-seminrios, com polticos, gestores e
mdicos com prtica clnica, alm de encontros com nove Secretarias de Sade
Municipais e uma Estadual. Tambm foram entrevistados em profundidade os
organizadores das 19 visitas (responsveis locais/nacionais da SBMFC, e suas afiliadas
estatais).
Alm disso, foi visitado o Telessade em Manaus, e na mesma cidade o Conselho
Regional de Medicina - Amaznia. Em Salvador (Bahia) foi visitada a Fundao Estadual
de Sade da Famlia, e em Macei (Alagoas) o Servio de Medicina da Famlia da CASSI
(plano de sade para os trabalhadores e seus familiares do Banco do Brasil). Foram
realizadas outras atividades, como contatos a ttulo pessoal com mdicos em prtica
privada, com sindicalistas, com empresrios e com funerrias.
Foram contrastados o trabalho, a interpretao dos resultados e as recomendaes com o

46
Estas unidades especiais tem composio e nomes variados. So as equipes Controle de Endemias, com Agentes de
Controle de Endemias, semelhantes aos ACSs. Por outro lado, os PACS so os predecesores dos centros de sade, e
contam com uma enfermeira e seis ACSs, geralmente.
conjunto dos profissionais observados (e outros profissionais) que compareceram ao 11
Congresso da SBMFC, em Braslia, em junho de 2011 (em uma oficina convocada para
este fim). Tambm mediante a participao continuada nos debates na lista eletrnica da
SBMFC, o que gerou intensos debates que ajudaram a esclarecer vrias questes.

MATERIAIS E MTODOS: ITINERRIO, COORDENADORES E CENTROS
DE SADE VISITADOS
12 de abril. Curitiba. Organizador Local: Marcelo Garcia Kolling.
13 de abril. Curitiba. Visitas a Vila Verde e Taiz Viviane Machado.
14 de abril. So Joo dos Pinhais. Visite a Riacho Doce e Crystal.
15 de abril. Curitiba. Visita a Monteiro Lobato e rico Verssimo.
17 de abril. Porto Alegre. Organizador Local: Jos Mauro C. Lopes.
18 de abril. Porto Alegre. Visitas a Nossa Senhora Aparecida e Ernesto Arajo.
19 de abril. Florianpolis. Organizador Local: Marcel Dohms. Visitas a Prainha e Saco
Grande.
20 de abril. Florianpolis. Visitas a Ingleses e Crrego Grande.
24 de abril. So Paulo. Organizador Local: Fernanda Plessmann de Carvalho.
25 de abril. So Paulo. Visitas a Jardim So Jorge e Mata Viagem.
26 de abril. Rio de Janeiro. Organizadores locais: Jos Carlos Prado Jnior e Andr Lus
Justino. Visita a Maria do Socorro.
27 de abril. Rio de Janeiro. Visitas a Hans Dohme (Praia de Brisa) e Felipe Cardoso.
27 de abril. Vitria. Coordenador Local: Marcelo Dala Bernardina Dalla.
28 de abril. Vila Velha. Visita a Deomar Bittencourt.
28 de abril. Belo Horizonte. Organizador Local: Daniel Knupp Augusto.
29 de abril. Belo Horizonte. Visitas a Santos Anjos, Floramar e Lajedo.
01 de maio. Goinia. Organizador Local: Sandro Rodrigues Batista.
02 de maio. Goinia. Visitas a Jardim Guanabara I e Jardim Guanabara III.
03 de maio. Goinia. Visitas a Vera Cruz II e Graja.
04 de maio. Goinia. Visitas a Santo Hilario e do Parque Atheneu.
05 de maio. Goinia. Visitas a Vila Mutiro e Novo Vila Planalto.
06 de maio. Goinia. Visitas a Leste Universitrio e Aruan III.
7 de maio. Manaus. Coordenador Local: Ricardo Amaral Filho.
09 de maio. Manaus. Visitas a Silas Campos, 17 e 42.
10 de maio. Manaus. Visita a TELESSADE.
10 de maio. Belm. Organizador Local: Yuji Ikuta.
11 de maio. Ananindeua. Visitas a So Judas Tadeus, Piraj e guas Lindas.
30 de maio. Salvador. Organizador Local: Leandro Barretto.
31 de maio. Vera Cruz. Visitas a Jiribatuba e Gameleira.
01 de junho. Salvador. Visitas a Vida Plena e Gamboa.
02 de junho. Aracaj. Coordenador local: Rubens Arajo de Carvalho.
03 de junho. Aracaj. Visitas a Joo Becerra e Manoel de Sousa Pereira.
06 de junho. Aracaj. Visitas a Jos Machado de Souza e Santa Terezina.
06 de junho. Macei. Organizador Local: Danyel Alves.
7 de junho. Macei. Visita a CASSI.
08 de junho. Macei. Visita a Robson Cavalcante de Melo.
08 de junho. Recife. Organizador Local: Vernica Cisneiros.
09 de junho. Recife. Visitas ao Alto do Pascoal e Parque dos Milagres.
10 de junho. Recife. Visitas a Cidade Operria e Crrego da Bica.
13 de junho. Camaragipe. Visitas a Ara e Paulo Afonso.
13 de junho. Joo Pessoa. Coordenador: Felipe Proena de Oliveira.
14 de junho. Joo Pessoa. Visitas a Mudanas de Vida e Cidade Verde.
15 de junho. Joo Pessoa. Visitas a Nova Esperana, Gramame e PACS Colinas II.
15 de junho. Natal. Coordenador Local: Thiago Trindade.
16 de junho. Natal. Visitas a Plancies das Mangueiras e Soledade 1.
17 de junho. Macaba. Visitas a Lagoa do Stio e Cana Brava.
19 de junho. Fortaleza. Coordenador: Emlio Rossetti.
20 de junho. Sobral. Coordenador local: Olivan Silva Queiroz. Visitas a Herbert de Sousa
e Everton Mont'Alverne.
21 de junho. Fortaleza. Visitas a Frei Tito (Praia do Futuro) e Lineu Juca (Barra do Cear).
26 de junho. Teresina. Coordenadora: Ana Medeiros.
27 de junho. Teresina. Visitas a Adelino Matos e Teresa Melo Costa.
27 de junho. So Luis. Coordenador: Walquria Soares.
28 de junho. So Jos de Ribamar. Visita a Panaquatira. So Lus. Visite Gapara.











MATERIAL E MTODOS: A VISITA AOS CENTROS
A visita ao centro de sade foi longa e detalhada. Normalmente desde as sete da manh
at as cinco horas da tarde (mas com flexibilidade, dependendo da situao). Cada um
dos signatrios separadamente visitou um centro de sade por dia.
Em geral, os signatrios se expressaram em espanhol, e os visitados em portugus.
A visita comea geralmente com uma entrevista de cerca de uma hora e meia com o
responsvel-gerente-diretor, juntamente com alguns profissionais, como mdicos,
dentistas, enfermeiros, auxiliares e ACS, segundo disponibilidade (e estudantes,
residentes e gestores municipais, se desejam assistir). Nesta reunio revisado o modelo
preparado para este fim, mas mais como um roteiro do que uma lista de comprovao.
Acima de tudo, se apresentam casos clnicos a serem considerado situaes reais, a ser
resolvidos no mesmo dia da visita, e saber a resposta dos profissionais e os crculos de
ateno na prtica (no prprio centro de sade, e em outros lugares, se houvesse que
encaminhar ao paciente considerado).
Entre os casos clnicos se consideraram, segundo oportunidade:
1. Mulher saudvel de 35 anos que recentemente mudou de casa e foi ao centro de
sade, s 11h30 para receber informaes sobre o funcionamento, oferta de
servios, horrios e como conseguir uma citologia (Papanicolau) e colocar um DIU.
2. Homem de 38 anos de idade com dor nas costas depois de um esforo acentuado.
Demanda espontnea s 15h30.
3. Homem de 68 anos mantido em casa (acamado), j conhecido e acompanhado por
insuficincia cardaca. Sua esposa vem ao centro de sade s sete da manh,
porque ontem lhe deram alta do hospital e lhe aconselharam visita ao mdico de
famlia
4. Mulher de 14 anos que vem sem queixa (demanda espontnea) na quinta-feira, s
13h30 para aconselhamento sobre planejamento familiar e sexualidade, pois
acredita que neste fim de semana ter sua primeira relao sexual com seu
namorado.
5. Homem de 50 anos de idade, com consulta agendada e na sala de espera tem um
quadro de dor precordial aguda, que sugere um infarto do miocrdio, que quase
imediatamente acabar em parada cardaca.
6. Mulher de 75 anos, diabtica e hipertensa, com DPOC, tabagista, analfabeta, em
situaes de grande pobreza e residncia sem servios bsicos, higiene deficiente,
com p diabtico e lcera crnica de evoluo trpida que precisa ser desbridada.
7. Mulher de 28 anos com sintomas da cistite que vm sem hora marcada (demanda
espontnea), s sete horas da manh.
8. Homem de 45 anos que acaba de ferir o olho com uma l de ao (corpo estranho
metlico na crnea, farpa).
9. Homem de 54 anos, alcolatra, com cefalia de incio recente, ao acordar. Vem
sem horrio agendado (demanda espontnea) na abertura do centro de sade.
bem conhecido no bairro (e pelos ACS) por sua embriaguez.
10. Mulher de 70 anos, terminal, com cncer no pncreas, que decide morrer em casa.
Sua famlia (marido e uma filha de 50 anos que mora ao lado) a apiam. Seu
marido vem ao centro de sade para saber como organizar os cuidados.
11. Homem de 80 anos que morreu em sua casa em um domingo s nove da manh.
Sua morte era esperada por uma situao de demncia por doena de Parkinson.
A famlia no sabe como obter a certido de bito.
12. Mulher de 32 anos com diarria e vmito a noite toda. Seu marido vem ao centro
de sade, s sete horas para que a visitem em sua casa.
13. Homem de 14 anos com asma mal controlada. Comparece as consultas
irregularmente, por pertencer a uma famlia monoparental (a me deixou o pai com
trs filhos).
14. Criana de 5 anos de idade, do sexo masculino, com ferida incisa por queda. Sua
me no sabe o que fazer e vem ao centro de sade, onde visto que requer
sutura.
15. Mulher de 18 anos, estudante, solteira, mora com os pais. Vem para o diagnstico
de gravidez. Pede ajuda para abortar (sabe que h medicamentos vendidos na rua,
mas quer saber sobre os seus perigos).
16. Mulher de 60 anos com dor molar intensa de recente apario. Com higiene oral
defeituosa. No gostaria de perder as poucos dentes que permanecem. Vem de
agendamento, pela dor.
17. Homem de 33 anos, esquizofrnico. Realiza mal o tratamento, violento e viciado
em drogas. Sua famlia coopera com o sistema de sade, mas a situao tornou-se
impossvel para a convivncia no domiclio, onde vivem seus pais com duas filhas
menores de idade. Depois de uma noite de extrema violncia, com interveno da
polcia, o pai vai ao centro de sade, logo ao abrir, para uma soluo "que resolva
o problema para sempre.
Estes casos do origem, alm da exposio por profissionais experientes de situaes
reais semelhantes vividas no centro de sade, e a vrias consideraes sobre os
problemas nas respostas dadas. Esta reunio muito educativa, pois ao mesmo tempo
em que se obtm informaes so oferecidas solues, como de outros centros de sade
no Brasil e de outros pases, bem como na bibliografia internacional.
Na reunio so obtidas tambm informaes sobre o nvel de formao cientfica, e
profissionais de sade e geral dos profissionais (e ao mesmo tempo se ensina). Neste
sentido so campos explorados, segundo oportunidade, o conhecimento sobre:
1. Os benefcios para a sade dos pacientes do "filtro" da Ateno Primria para
os especialistas e as urgncias (e os danos do "excesso" de especialistas).
2. O conceito de preveno quaternria.
3. As regras de Otawa sobre o uso de radiologia para entorses no tornozelo e
joelho (e os danos causados pela radiologia).
4. O ndice de Gini para avaliar a desigualdade econmica.
5. Teorema de Bayes na deciso clnica e controle da incerteza.
6. A "navalha de Occam" no processo de diagnstico.
7. A Lei dos Cuidados Inversos e o impacto dos "grandes usurios" (que "ocupam"
os servios de sade).
8. O paradoxo de Braess, e seu impacto sobre as derivaes-encaminhamentos.
9. Sade em Kerala (ndia).
10. O "paradoxo da sade" (paradoxo da sade), de A. Sen.
11. O conceito de "disease mongering " (medicalizao da vida).
12. Morbidade e mortalidade prematura desnecessariamente (MIPSE).
13. O debate sobre o profissionalismo e os valores clnicos.
14. A utilidade da "lista de problemas" na histria clnica (pronturio), em papel ou
eletrnica.
15. Os benefcios da longitudinalidade.
16. O esquema de vacinao antitetnica que implica apenas uma lembrana aos
65 anos.
17. A teta-analgesia para o teste do calcanhar (teste do pezinho).
18. O uso de glucagon em coma hipoglicmico.
19. A durao da eficcia dos medicamentos que devem ser mantidos na
geladeira, fora da geladeira.
20. A melhor resposta a situaes de emergncia como choque anafiltico na sala
de curativos-vacina, parada cardaca na sala de espera, morte no centro de
sade e catstrofe na comunidade.
21. Medicao para o aborto voluntrio farmacolgico.
22. O uso de cola para suturar algumas feridas.
23. Os mltiplos usos da lidocana creme (cura de lceras, anestesia para puno
venosa, anestesia para remover verrugas, etc.).
24. A utilidade do m em caso de farpas de metal oculares.
25. O uso de um isqueiro para resolver hematomas subungueais.
26. A utilidade da cmara de pulverizao (espaador), e como constru-la em uma
garrafa de plstico. E o tratamento e acompanhamento da asma, em geral.
27. O tratamento e monitoramento da insuficincia cardaca (no escritrio e em
casa).
28. Uso e abuso de antibiticos (amigdalite, cistite e outras infeces). As
resistncias bacterianas.
29. A organizao dos cuidados para doentes terminais no domiclio.
30. A declarao de suspeita de efeito adverso ("carto amarelo")
Se houver oportunidade tambm levanta uma dupla questo: "Quais so as trs coisas
que pediria se um gnio lhe concedesse trs desejos positivos?" e "o que eliminaria se
um gnio lhe concedesse trs desejos negativos?". Isso exigir a seleo e priorizao de
problemas e solues.
A reunio seguida por uma visita completa a todas a UBSF, sala por sala, questionando
sua utilizao e relevncia para os servios que nelas so oferecidos. Inclui-se o exterior,
jardim e outros, se o caso.
Posteriormente, se comparte do trabalho de alguns profissionais (mdicos de famlia,
enfermeiros, auxiliares, dentistas, farmacuticos, assistentes sociais, tcnicos, ACS e
outros, segundo oportunidade), na UBSF ou na casa de pacientes. Muitas vezes, esta
partilha inclui um passeio a p pela comunidade.
De tudo isso so tomadas notas e fotografias.
A visita geralmente termina com uma reunio geral para discutir e debater os resultados
positivos e negativos (destes prometido o anonimato, daqueles solicitado permisso
para a divulgao de nomes e localizao). Esta reunio geral costuma ser educativa",
pois se difundem conhecimentos. A assistncia incentivada tanto por profissionais como
por funcionrios da Secretaria (muitas vezes participa na visita, em tempo integral ou
parcial), estudantes, residentes, pacientes e lderes comunitrios
O almoo compartilhado com os organizadores e / ou funcionrios-responsveis e, em
alguns, aconteceu na prpria UBSF.



MATERIAL E MTODOS: O MODELO DE OBSERVAO
Desenvolvemos um modelo de observao que enviamos com antecedncia aos
coordenadores locais, para sua distribuio aos centros que seriam visitados. O modelo
expressa um ideal sobre a dotao de material de um centro de sade, e nunca foi
empregado como uma lista de comprovao (check list), mas como ajuda na entrevista
geral e na visita.
O LUGAR E AS PESSOAS ESCOLHIDAS PARA A OBSERVAO:
Razes para a escolha do lugar:
Razes para a escolha das pessoas:
Explicao sobre a geografia e histria da comunidade, do centro, da organizao e da
cultura do lugar e dos profissionais
Estrutura geral, populao e pessoal:
O prdio e suas instalaes
Materiais de construo
Janelas / iluminao natural
Qualidade do piso
Aquecimento e resfrigerao
Sanitrios (pacientes e funcionrios)
Lavabos (sabonete, toalhas de papel, situao)
Geladeira (termmetro / prazo de validade dos medicamentos/vacinas sem refrigerao)
Mobilirio (sala de espera, consultrios, sala de curativas, esterilizao, vacinas e coleta,
odontologia, farmcia, salas de reunio, copa, e outras)
Arquivos de pronturios, armazenamento de material
Biblioteca (livros e revistas, o acesso rede e fontes eletrnicas)
Meios audiovisuais para docncia
Cartazes nas paredes, humanizao (fotos, flores, plantas, cores, entre outros)
Lixeiras / lixo
Extintores de incndio e sinalizao para evacuao
Limpeza geral, pisos, vidros, luminosidade
Informtica, pronturio eletrnico, conexes para encaminhamento e exames
Telefone / comunicaes / internet / Telessaude e tele medicina
Medicamentos e materiais: maleta de urgncias/domiclio e carro de paradas (cido
acetilsaliclico, adrenalina, anestsico local injetvel, antibiticos, atropina,
beclomentasona aerosol, captopril, colrio anestsico, corticides, creme anestsico,
diazepan, diclofenaco, dopamina, fenitona, furosemida, glucagon, insulina rpida,
morfina, nitroglicerina, oxignio, naloxona, salbutamol aerosol, soros, espaador,
desfibrilador, espelhos, fitas fenolftalena, pulsioxmetro, espculos, frulas, isqueiro, m,
laringoscpio, lupa/lmpada, mascaras, material cirrgico, material de sutura, material
para parto, peak-flow, relgio, sondas -uretrais e outras-, tubos de Guedel)
jalecos, luvas, lenis, seringas (descartvel, no descartvel).
Sala de coleta de exames (sangue, citologia e outros)
Audimetro, balana, cmera digital (retina), escova cirrgica, escalas, dinammetro,
Doppler, estetoscpio (adulto e infantil), ecgrafo, eletrocardigrafo, esfigmonammetro
(adulto, infantil, obesos), espirmetro, lmpada de ferida, microscpio, monofilamento,
negatoscpio, neurotensimetro, cola (superbonder), oftalmoscpio, otoscpio, balana
infantil, podoscpio, optotipos (infantil, adulto), radiologia, tamanho (infantis, adultos),
tonmetro ocular
Laboratrio, exames rpidos (tiras de urina, glicosmetro, medidor do INR, entre outros)
Esterilizao de material
Farmcia (tipos de medicamentos, antibiticos, psicotrpicos, cdigo de barras de
controle e cooperao com a clnica, anticoncepcionais como DIU, bupropiona, adesivos
de nicotina, relatrios de efeitos adversos, problemas relacionados com medicamentos,
dispensao privada e a especialistas, registros e outras)
Material e equipamento dental
Sala de nebulizao; muletas, prtese auditivas e outras, cadeiras de roda
Consultrios/postos perifricos rurais
Outros
Pessoal
Mdicos, de famlia e outras especialidades
Odontlogos
Enfermeiros
Auxiliares e tcnicos
Agentes comunitrios de sade (ACS)
Recepcionistas
Administrativos
Limpeza
De apoio
Outros
Formas de pagamento/incentivos
Formas de contratao e entidade contratadora
Frias e licena prmio
Baixa de trabalho (licenas mdica) e as ausncias/liberaes
Rotao (permanncia no mesmo posto de trabalho e centro-UBSF, transferncias e
outras), longitudinalidade (identificao e compromisso com os pacientes e a
comunidade)
Populao
Distribuio por idade, sexo e classe social
Os pacientes (com pronturio/histrico clnico)
Maiores usurios (de consultas e exames)
No usurios (em geral, de Papanicolau e outros)
Pacientes que no comparece %
Pacientes singulares (acamados no domiclio, analfabetos, psicticos, com doenas
neurolgicas degenerativas, cegos, surdos, vtimas de violncia, drogados, compartidos,
com deficincia fsicas de deslocamento, presos/apenados, com lcera crnica e outros)
Mortalidade por faixa etria, sexo e classe social
Servios complementares
Hospital de referencia/especialidades/internaes e altas
Medicamentos integrativos e suplementares (homeopatia, acupuntura, antroposofia,
reflexologia, massagem corporal, fitoterapia, exerccios chineses e outros)
Urgncias/pronto atendimento
Ambulncias
Centros de referencia (sade bucal, sade mental, outros)
Servios comunitrios, apoio limpeza e comida a domiclio
Ncleo de apoio a Ateno Primria, relaes, uso, acesso
Apoio ao cuidador de acamados e dependentes
Prefeitura
Conselhos de sade
Comedores
Recursos privados
Outros
Funes, atividades e processo de atendimento
Acessibilidade
Horrios de trabalho e de recepo a pacientes
Relao de servios oferecidos
Currculo dos profissionais
Escolha de profissional
Atendimento aps o horrio (noturno, feriados)
Barreiras culturais (idiomas e outras)
Barreiras administrativas
Barreiras fsicas e geogrficas (transporte, distncia)
Barreiras econmicas
Barreiras para os deficientes (cegos, surdos, etc.)
Flexibilidade (ateno sem agendamento)
Transitrios e fora de rea
Sistema de agendamento de consultas demanda agendada com os profissionais no
centro-UBSF, exames e especialistas (marcao), limitaes solicitao de exames,
cotas por mdico/UBSF, externalizao, fluxo dos pacientes
Tempo nas filas na recepo e sala de espera
Tempos em consultas externas (referncia de diagnstico e teraputica), circuitos rpidos
(cncer e outros)
Visitas domiciliares (programadas, demanda, urgentes)
Outros
Encontros profissional-paciente-comunidade (centro de sade e domiclios, e outros
lugares)
Ambiente
Cortesia
Identificao do motivo da consulta
Registro e variabilidade dos problemas atendidos (biolgico, psicolgico, sociais e outros,
a lista de problemas)
Concatenao com sucessos anteriores (dentro e fora do centro de sade)
Acompanhamento pelo mesmo profissional (coordenao em outro caso)
Integrao com problemas da famlia e comunidade
Tempos (falar, parcial, total)
Tolerncia (presena de familiares e outros)
Interrupes (telefone e funcionrios, porta, etc.)
Explicao / resumo para o paciente
Explorao (cabea, trax, abdome, plvis, orifcios, extremidades), uso do biombo e
tranca
Pequenas cirurgias (abscessos, biopsias, verrugas, lipomas, desbridamento de lcera e
outros), sutura de feridas, limpeza de cera de ouvido, crioterapia, injees, imobilizao,
infiltraes, terapia psicolgica breve, postectomia/circunciso/fimose, vasectomia,
endoscopia, uso direto de ecografia e eletrocardiografia, citologia, outros procedimentos
diagnsticos e teraputicos
Orientaes preventivas de acordo a oportunidade
Recomendaes (diagnstico, tratamento, monitoramento)
Decises no clnicas (servios sociais, prefeitura)
Segurana do Paciente (previso de efeitos adversos)
Preveno quaternria
Controle do tempo e da incerteza
Consultas sagradas
Polivalncia
Lavagem das Mos
Burocracia, papeis e registros
Uso do anamnese. Lista de problemas, coordenao de prescries de especialistas
Trabalhar com grupos (planejamento familiar, gravidez, reabilitao, idosos, tabagismo,
alcoolismo e outros)
Trabalhar com pacientes singulares (psicticos, delinqentes, presos-apenados,
vagabundos na rua, outros)
Outros
A equipe, dentro e fora do centro de sade
Reunies da equipe, da USBF, da oficina
Consultas por programas verticais, organizao e responsabilidades (sade da mulher, da
criana e outros), calendrio de vacinao/uso de vacinas ocasionais (raiva e outras)
Atribuio de funes e atividades, delegao adequada, equipe funcional
Interao entre os profissionais (estabelecimento prprio e de outros)
Liderana da direo/gesto/autoridade, autonomia de gasto, funes e rendio de conta
Competncia referencial/benchmarking
Presena na comunidade/conselhos de sade (contato com associaes e outros),
violncia, drogas, lixo, probreza-desigualdade social, morbilidade-mortalidade
desnecessariamente evitvel e sanitariamente evitvel (MIPSE)
Cooperao Clnica (na prtica) entre hospitais/especialidades e mdicos de famlia,
acompanhamento dos pacientes
Trabalho nas escolas
Relaes com a imprensa geral e profissional, em situaes habituais e em desastres
(mortes, erros e outros)
Outros
Circuitos, normas e relaes
Sistema de Informao (dados, transmisso, utilizao, feedback) emprego clnico e em
gesto
Receita de drogas, receita de psicotrpicos, outras receitas, limitaes/proibio de
prescrio de medicamentos
Circuito de mostras, limitaes/cotas dirias, cdigo de barras (sangue, exsudatos,
uretrais, citologias, bipsias), prova do Mantoux (PPD)
Orientaes para a limpeza, esterilizao (instrumentos, jalecos, etc.)
Diretrizes e protocolos (assunto, fonte, monitoramento, atualizao, habilidades crticas e
outras) burocracia, medicamentos e exames
Normas preventivas implantadas e em andamento (calendrio de vacinao, hipertenso,
diabetes, criana saudvel, gravidez, preveno cardiovascular, preveno do cncer e
outros)
A formao continuada interna e externa (exigncia, acreditao, valorizao da literatura,
pagamento/reconhecimento a tutores/preceptores, estudantes/residentes, etc) docncia
em centros de sade no docentes, autorizao para gravar consultas como mtodo
docente.
Atualizao permanente em emergncia (reanimao cardiopulmonar e outras)
Monitoramento e contato com os pacientes internados
Resposta ante urgncias e catstrofes (planos de contingncia, ensaio, etc), emergncia
na prpria UBSF (choque anafiltico, parada cardaca, crise de asma, morte brusca e
outras)
Registro e acompanhamento de doses radiolgicas, uso das regras de Otawa
A assistncia domiciliar da doentes crnicos/acamados e terminais, duplicao em redes
Certificao de morte (atestado de bito), e de leses e enfermidades (licena mdica)
Servio de manuteno do prdio
Servio de limpeza e higiene (gua, resduos, medicamentos com data vencida, etc)
Relao com outras UBSF, UBS, SAMU e Pronto atendimento
Relao com hospitais e outros centro de sade
Relaes com a indstria farmacutica e outras
Relaes com a direo clnica e poltica
Relaes com a sade pblica
Relaes com as autoridades (prefeitura, juzes, polcias, etc)
Docncia na UBSF e relacionamento com instituies docentes; escolas e universidades
(estudantes e residentes)
Transparncia na equipe, com a comunidade e a sociedade
Corrupo (abuso de tempo, desaparecimento de materiais, etc)
Poltica de no discriminao
Promoo da biotica e dos valores clnicos
Poltica de primeiro contato e de lista de pacientes, o papel de filtro de Ateno Primria,
os especialistas como consultores
Resultados em Sade
Gravidez indesejadas e abortos induzidos
Suicdio (tentativa e concludos)
Mortes por cncer de pulmo em fumantes
bitos por reaes adversas de medicamentos (alergias, hipercalemia, etc)
Consultas de emergncia e internaes por insuficincia cardaca
Urgncias e mortes por asma no centro de sade e no hospital
Mortalidade por pneumonia, de acordo com idade e classe social
Atraso no diagnstico da tuberculose pulmonar e no pulmonar
Novos casos de tuberculose em contatos
Mortalidade por tuberculose
Internaes e mortes por desidratao
Mortalidade materna
Mortalidade neonatal e infantil
Amputaes, insuficincias renais e cegueira em diabticos
Resistncias bacterianas
Mortes com dor intratvel
Mortes por doena vacinvel (ttano e outras)
AIDS congnita
Mortes por dengue
Mortes por leptospirose
Outros





MATERIAL E MTODOS: OUTRAS ATIVIDADES
Durante o desenvolvimento do Projeto foi mantida sempre uma abordagem ativa para a
obteno de informaes e ensino. Portanto, reuniu-se informalmente, por exemplo,
mdicos de famlia na prtica privada, sindicalistas e empregadores. Inclusive
funcionrios de duas funerrias, para conhecer na prtica os problemas de certificao da
morte (bito) e sepultamento.
A ttulo pessoal entrevistados profundamente os 19 organizadores das visitas estaduais.
Alm disso, alguns membros de secretarias municipais e estaduais, e vrios professores
universitrios.
Entrevistas mais institucionais e discusses foram realizadas com a equipe de nove
Secretarias Municipais (Curitiba, So Joo dos Pinhais, Rio de Janeiro, Goinia, Aracaj
Macaba, So Jos de Ribamar, Teresina e So Lus) e uma estadual (Alagoas).
Alm disso, foi visitado o TELESSADE em Manaus (com uma apresentao geral de
sua aplicao e um caso prtico, ao vivo), e na mesma cidade visita e entrevista no
Conselho Regional de Medicina Amaznia. Em Salvador (Bahia) foi visitada a Fundao
Estadual de Sade da Famlia.
Foram realizados um total de 32 palestras (conferncias), oficinas e seminrios, alm de
dois jantares-seminrio, com autoridades, polticos e profissionais de sade (no Rio de
Janeiro e em Goinia). Em geral, conferncias (palestras) tiveram uma mdia de duas
horas, incluindo o debate, mas houve grande variabilidade. As perguntas da platia
serviram em muitos casos para estabelecer um dilogo que incrementou o conhecimento
da realidade brasileira de todos os presentes.
As datas, lugares e temas (e se houve gravao) foram:
15 de abril. Curitiba. Incentivos e motivao no sistema de sade (vdeo).
16 de abril. Curitiba. Melhorias na prtica clnica diria.
18 de abril. Porto Alegre. Reivindicao da atividade clnica na Ateno Primria (vdeo).
19 de abril. Florianpolis. Problemas e solues sobre o acesso Ateno Primria
(vdeo).
20 de abril. Florianpolis. O futuro da Ateno Primria: docncia na graduao e prtica
clnica (vdeo).
27 de abril. Rio de Janeiro. Coordenao sanitria: o papel da Ateno Primria (vdeo).
29 de abril. Belo Horizonte. A funo de filtro e a Ateno primria forte.
29 de abril. Belo Horizonte. Bom governo clnico.
30 de abril. Belo Horizonte. Organizao e prtica da ateno domiciliar.
03 de maio. Goinia. Como construir uma Ateno primria forte no Brasil (vdeo).
04 de maio. Goinia. Sade, doena e morte em idosos (vdeo).
06 de maio. Goinia. Acertos e erros na aplicao da ESF (vdeo).
11 de maio. Belm. O sistema de sade e a sociedade no Brasil e no mundo (vdeo).
31 de maio. Salvador. A organizao dos servios de sade nos pases desenvolvidos.
02 de junho. Salvador. Qualidade de prestao de servios na Ateno Primria (vdeo).
03 de junho. Aracaju. Estrutura e Funo de Ateno Primria (vdeo).
7 de junho. Macei. A ESF e a sade dos brasileiros.
09 de junho. Recife. Brasil, entre os EUA e Canad em relao a um sistema pblico de
sade.
14 de junho. Joo Pessoa. Como melhorar a prtica clnica (vdeo).
16 de junho. Natal. Prtica clnica, pesquisa e docncia na Ateno Primria (vdeo).
17 de junho. Natal. Ateno Primria forte no Brasil (vdeo).
20 de junho. Sobral. Ser ou no ser em Ateno Primria (vdeo).
21 de junho. Fortaleza. Os problemas de acessibilidade na Ateno Primria no Brasil
(vdeo).
23 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Cincia e limitaes na preveno
primria e secundria cardiovascular (vdeo).
23 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Manifesto contra pornopreveno
(vdeo).
24 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Cincia e limitaes prticas na triagem
(screening) de cncer de prstata (vdeo).
24 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). possvel alcanar um crculo virtuoso
de trabalho de qualidade e clnica comunitria na Ateno Primria no Brasil.
25 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). O foco da Ateno primria deveria ser
a preveno? (Vdeo)
25 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). tica na prtica da Ateno Primria.
25 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Menos preveno, mais qualidade
(vdeo).
27 de junho. Teresina. O potencial da Ateno Primria.
28 de junho. Joo Pessoa. Poltica e ESF no Brasil.
Em muitos casos, foram obtidas informaes ao mesmo tempo em que diverso, em
almoos, jantares e fora do horrio com os organizadores e profissionais locais, tanto em
dias de semana como nos fins de semana e feriados. Houve 26 dessas atividades, em
Curitiba, Porto Alegre, Florianpolis, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Goinia, Manaus,
Belm, Salvador, Recife, Aracaju, Macei, Joo Pessoa, Natal, Sobral, Fortaleza, Braslia
e Joo Pessoa. Foi autorizada a tomada de contatos, conversar e obter informaes
adicionais de cerca de 108 profissionais.
Tivemos a honra de ser recebido nas casas pessoais dos organizadores locais em
Curitiba (Marcelo e Erika), Porto Alegre (Jos Mauro e Vivianne), Florianpolis (Marcela e
Paulo), Vitria (Marcelo e Adriana), Manaus (Ricardo e Melissa ), Aracaju (Rubens) e
Natal (Thiago e Dcia).
Alm disso, por vrias circunstncias, tambm se abriram hospitaleiramente as portas das
casas de Gusso Gustavo (em Florianpolis), Grupo Florus (em Angelina, Santa Catarina),
de Jos de Almeida Castro (em Vitoria), de Rosa Brgida Simes Barros (em Goinia),
Katyana Mylena Silveira Ribeiro Lima (em Joo Pessoa), Ricardo de Sousa Soares (em
Joo Pessoa) e de Rodrigo Lima (em Recife).
Tivemos contato intenso com a mdia, especialmente com a televiso e jornais
47
. Algumas
entrevistas tiveram eco nacional, como as realizadas por Flvia Villela, da Agncia
Brasil
48
. Sem dvida, as perguntas dos jornalistas resultaram ilustrativas para os
entrevistados.












47
http://www.sbmfc.org.br/media/file/pdf/ESPANH%C3%93IS_PDF_ATUALIZADO.pdf
48
http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2011-04-27/especialistas-espanhois-avaliam-centros-de-saude-da-familia
http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2011-05-08/estrategia-saude-da-familia-foi-revolucionaria-mas-parou-no-
tempo-avalia-especialista




RESULTADOS: SNTESE DOS ASPECTOS POSITIVOS GERAIS
O trabalho de campo permitiu comprovar o bvio: existem e funcionam centros de sade
UBSF em regies de baixo ndice de Desenvolvimento Humano no Brasil
49
. A mera
existncia destes centros de sade e a implantao da ESF neste territrio um xito da
sociedade brasileira. Ou seja, no Brasil existe um acordo nacional pelo qual se reconhece
o direito a promoo, preveno e tratamento de doenas e leses, e se pretende efetivar
tais direitos, com um impressionante esforo pblico que chega fundamentalmente a
regies de baixo ndice de Desenvolvimento Humano.
Em reas pobres, aonde a iniciativa privada legal no chega (no h, por exemplo,
agncias bancrias, mas sim trfico de drogas) chega o SUS com os centros de sade e
seus profissionais, que oferecem servios bsicos gratuitos no ponto da ateno
50
. Desta
forma, o sistema de sade contribui para o bem-estar social, juntamente com os servios
mais bsicos, tais como escolas, correios, energia, gua, coleta de lixo, a polcia e outros.
possvel ver o SUS e os centros de sade-UBSF como uma forma de redistribuio da
riqueza por parte do Governo Federal, o estado e o municpio, e que assegura o
"pertencer" a uma sociedade que se preocupa com as minorias e marginalizados, e em
geral pela sade da populao.
Alm disso, os centros de sade-UBSF tm instalaes normalmente decente e limpa,
com luz natural, e tem uma distribuio arquitetnica lgica para facilitar o atendimento.
H espaos distintos e bem sinalizados para recepo e sala de espera, e escritrios para
o cuidado e administrao, tambm para o armazenamento de materiais e de resduos e
lixo.
geral a presena de consultrios odontolgicos bem adequado para odontologia
preventiva, geralmente amplos e para vrios dentistas (mdia de um dentista para cada
duas equipes de Ateno Primria).
H tambm farmcias nos centros de sade, com medicamentos bsicos (antidiabticos,
anti-hipertensivos, analgsicos, antibiticos, estatinas, psicotrpicos, salbutamol e outros)

49
Obviamente, no se deduz que a ESF haja chegado a todas as zonas com baixo ndice de Desenvolvimento Humano.
50
A proximidade geogrfica aos centros de atenco primria, ou consulta do mdico geral, pode superar as barreiras
socioeconmicas, como demonstra o exemplo francs: Monnet E, Rame C, Morello A, et al. Socioeconomic
context, distance to primary care and detection of hepatitis C. Soc Sci Med. 2008;66:104656.
devidamente conservados e esto disponveis mediante prescrio mdica. Os
preservativos masculinos no so apenas gratuitos, mas disponibilizados amplamente e
s vezes em at trs tamanhos. So dispensados distintos anticoncepcionais orais e
injetveis, e para momentos de emergncia, a "plula do dia seguinte". Alguns centros de
sade dispensam preservativos femininos, tambm gratuitos. Os funcionrios de algumas
farmcias preparam de forma artesanal os recipientes para pacientes idosos, analfabetos
e / ou polimedicados.
H gua encanada e eletricidade em todos os centros de sade. Quase sem exceo, os
centros tm refrigeradores (geladeiras), equipados com termmetro em matria de
conservao da cadeia de frio para as vacinas (variedade e qualidade de pas
desenvolvido). H tambm espaos e instalaes para a esterilizao do material.
Costumam ter um lugar de reunio (para profissionais e trabalho em equipe) e quase
universal a existncia de uma cozinha (copa), onde podem almoar os profissionais que
quiserem (com fogo, pia e geladeira, pelo menos). H servios de sade, tanto para
profissionais quanto para pacientes. Na maioria dos casos, o centro de sade-UBSF um
prdio independente e tem jardim, ou similar. Em muitos casos, o jardim bem cuidado, e
at serve como uma fonte de trabalho comunitrio, ou para uma plantao de ervas, ou
para "redimir penas" de jovens infratores moradores da comunidade.
Geralmente h uma sala para exames ginecolgicos e coleta de citologia (exame de
Papanicolau), e os espculos so descartveis ou esterilizado adequadamente
(geralmente no prprio centro), s vezes vm de uso nico para as campanhas, duas
vezes por ano, o que chamam de "aes programticas. Em alguns centros os mdicos
de famlia colocam DIU, mas essa no uma atividade geral. geral sim a presena de
aparelho de Doppler, para o acompanhamento da gravidez. Tcnicos tm uma sala de
"triagem" na qual verificada a presso, feita a pesagem e medio do paciente antes
da consulta com o mdico ou enfermeiro. Muitas vezes existe uma sala de nebulizao,
bem equipada e muito utilizada.
Como regra geral, o tratamento aos pacientes corts e respeitoso. H registros
individuais dos pacientes (histrias clnicas-pronturios) geralmente organizadas por
famlias e endereo, e um sistema de informao (manual ou eletrnico) para o registro
da atividade. Consideram-se tanto as necessidades pessoais de sade como as dos
grupos e comunidades. freqente a cooperao com outras instituies, como escolas,
igrejas e outros. Tambm freqente o trabalho com grupos, como idosos, hipertenso e
outros.
Embora os centros de sade-UBSF costumam ser localizados em reas pobres, quando
cobrem as reas de classe mdia os programas so usados por esta, ainda que
preferencialmente as vacinas infantis e medicao gratuita.
O calendrio de vacinao amplo, se adapta s situaes locais, e existem registros
adequados de toda a atividade em torno s vacinas.
H profissionais em todas as categorias (embora s vezes falte, especialmente mdicos e
ACS), agrupados em equipes, e em geral, impressiona a abundncia (a mdia nos
centros visitados foi de cerca de 50 pessoas, com trs equipes atendendo a uma
populao de 12.000 pessoas). Poucas so as ausncias por doenas (licenas
mdicas). Existem vrios profissionais de suporte (farmacuticos, psiclogos, psiquiatra,
nutricionista, fisioterapeuta e outros) que so geralmente agrupados no NASF (Ncleo de
Apoio Sade da Famlia), que visitam regularmente os centros de sade-UBSF.
Os profissionais tm formao acadmica e conhecem os fundamentos e habilidades
para trabalhar no sistema de sade e na Ateno Primria. Em alguns casos as equipes
conseguem ser "funcionais", e com independncia da categoria lder quem tem
condies naturais para isso; ou o auxiliar limpa os ouvidos de cera, se ele faz bem (sob
superviso mdica), ou removidas as Tunga penetrans um tcnico habilidoso.
As formas de contratao muito variada; o "ideal", pela a segurana pblica e privilgios
pblicos ser funcionrio concursado, mas so freqentes os contratos de trabalho com
os mdicos, ou a terceirizao, ou a interposio de fundaes diversas que se
encarregam da gesto dos centros de sade (por vezes em rede com hospitais, com ou
sem fins lucrativos). So freqentemente terceirizados os profissionais da recepo,
servios auxiliares e de vigilncia.
A grande maioria dos profissionais realiza seu trabalho com dedicao e se esfora para
oferecer aos pacientes e comunidade o melhor de suas habilidades e conhecimento. s
vezes no incomum que os profissionais supram as carncias institucionais (desde a
compra habitual do carimbo ao fornecimento de sabo e papel, passando pela compra de
cadernos e canetas quando eles esto em falta).
Os pacientes tm um carto de identificao do seu direito aos servios do SUS, sabe
qual sua equipe, identificam seus componentes e sabem o horrio de abertura e
fechamento, que geralmente so cumpridos. O ateno dada no centro de sade e no
domiclio (onde os ACS levam os medicamentos, se necessrio, e onde so atendidos,
alm dos membros da equipe, por especialistas como psiquiatra, dentista e
fisioterapeuta). O acesso ao centro de sade pode ter rigidez e geralmente tm tambm
uma lista de espera para os protocolos e programas, e poucos profissionais esto abertos
para a demanda espontnea e com uma agenda aberta, mas uma preocupao nacional.
Os profissionais tendem a chegar e sair pontualmente (mas h excees sistemticas, s
vezes tolerada pelas autoridades).
A ESF tem levado aos centros de sade uma orientao generalizada na qual as equipes
prestam servios mltiplos e os especialistas
51
so vistos como um "segundo nvel". Os
mdicos e as equipes atuam como mdicos de famlia, embora existam poucos com tal
especializao. Os pacientes podem ser encaminhados para a UPA, especialistas e
hospitais e a vrios exames, com os servios, por vezes, "concertado"-terceirizados.
Existem centros, clnicas e hospitais que oferecem medicamentos suplementares,
tambm gratuitos no local do servio, em alguns casos, os especialistas vo para centros
de sade-UBSF como profissionais de apoio (agrupados em NAPI, Ncleo de apoio a
Prticas Integrativa; por exemplo, acupuntura, homeopatia, fitoterapia, medicina
antroposfica, yoga, mesoterapia, aromoterapia e outros).
A dotao para a resposta a urgncia e emergncia escassa, mas onde h mais
capacidade no costuma haver em todos os sentidos (maleta de emergncia bem
equipada, e existncia de espaador e salbutamol em aerosol e/ou desfibrilador).
Em resposta presso da morbidade e mortalidade por dengue tm sido desenvolvidas
Equipes de Combate a Dengue, cujo trabalho bsico a orientao da populao, com
trabalho nas casas, para evitar que na comunidade sejam mantidos focos que facilitem o
ciclo de vida mosquito.
Embora no seja freqente a informatizao completa dos centros de sade-UBSF,
geralmente h computadores para atendimento clnico e mais freqentemente para a
gesto dos encaminhamentos e pedidos de exames. Todos os centros possuem linha
telefnica, mas normalmente h apenas um telefone e uma linha. Existem programas de
apoio a distncia, como o TELESSADE (SUS, Federal) e Telemedicina (da
Universidade), mas o seu desenvolvimento e implementao muito desigual.
Existem listas de espera para os especialistas e para exames, mas so comuns os
"atalhos", mecanismos variados para facilitar o acesso aos pacientes com problemas
especficos, como cncer.
O aborto voluntrio ilegal (h uma Lei de suposies com algumas excees, como
aps o incesto). No entanto, a maioria dos profissionais sabem da venda de misoprostol
na rua e conhecem os padres e as vias de administrao (no ocorre o mesmo com o
metotrexate, pouco utilizado e pouco conhecido).
Os salrios variam muito. Por exemplo, por 40 horas semanais de ACS, de 600 a 1.200

51
Neste Relatrio se fala de especialistas para mdicos que possuem outra especialidade que no seja a Medicina
Famlia. Contudo, a Medicina de Famlia uma especialidade mdica, porm seu papel de generalista, e isso o
que a destingue de outras especialidades.
reais. Para os mdicos, tambm por 40 horas, a partir de 3550 a 12.000 reais. Em geral,
os salrios dos mdicos so maiores nas reas rurais (chegando s vezes em at 15 mil
reais).
H exemplos de "ESF na rua" e de "ESF em nibus" para cobrir aonde as UBSFs no
chegam. H tambm um exemplo de "ESF na priso". Este exceo, no a regra. Pelo
contrrio, a resposta s infeces regulamentada, incluindo o desenvolvimento de
Equipe de Doenas Endmicas, que trabalham na rua.
Embora existam mudanas freqentes dos responsveis polticos nas Secretarias, h
exemplos de manuteno estvel de apoio ao desenvolvimento da ESF.
Os maiores acertos da ESF so, em resumo:
1. Sua prpria existncia ao longo de dcadas (comeou em verses anteriores ao
SUS com diversas iniciativas, transformou-se em centros de sade com ACS,
mudou para o Programa de Sade da Famlia, e tornou-se a Estratgia Sade da
Famlia nos anos noventa do sculo XX).
2. A mudana de modelo com profissionais generalistas, conservando os agentes
comunitrios de sade (ACSs) ao mesmo tempo em que se introduziu o mdico de
famlia. Lamentavelmente, persistem algumas Unidades Bsicas de sade (UBS),
onde no h equipes de Ateno Primria e os pacientes tem acesso direto aos
especialistas (habitualmente clnico geral, pediatra e ginecologista), porem a
especialidade de Medicina de Famlia e Comunidade est bem implantada e sua
residncia de qualidade.
3. A incluso de servios de farmcia e odontologia nas UBSFs. Ambos servios no
so normalmente encontrados em centros de sade em muitos outros pases.
Como todos os outros benefcios, os servios odontolgicos e medicamentos so
gratuitos no local de atendimento. Incluem o fornecimento de preservativos
masculinos (em geral, livremente) e s vezes feminino, e os medicamentos bsicos
com receita (que tambm podes ser obtidos gratuitamente, ou quase, com o
programa Farmcia Popular em farmcias privadas que o aderiram).
4. O compromisso Federal, Estadual e Municipal em seu desenvolvimento. Desta
forma, a ESF no apenas um projeto federal, mas de todos os nveis polticos. As
decises finais so dos polticos do municpio, o que tem as vantagens (e
desvantagens) da descentralizao.
5. A independncia da prtica clnica da influncia direta da indstria farmacutica. Os
centros de sade-UBSF no tem parafernlia mercantil de propaganda comercial,
habitual em muitos pases. Representantes farmacuticos no fazem parte da
"paisagem" do pessoal nos centros de sade. impossvel escapar da influncia
da indstria, mas no com o espetculo as vezes obsceno em outros pases (os
convites para conferncias, jantares, etc.)
6. A dotao de pessoal variado, agrupado em equipes multidisciplinares que se
entregam decididamente a seu trabalho, que muitas vezes suprem, inclusive de
seu prprio bolso, as deficincias de outros nveis. uma equipe abundante e bem
formada, embora s vezes falte mdicos nas equipes, ou que sejam escassos os
mdicos especialistas em Medicina de Famlia. Alm disso, geralmente conta com
o apoio de outros profissionais que atendem aos centros de sade regularmente.
7. A incluso de medicamentos suplementares. Permite cobrir campos que raramente
so considerados na prtica sanitria convencional, por mais que convenha a
regulao e acompanhamento de sua atividade (com outras mais) pra integr-las
no conjunto de processos que contribuem para o incremento da sade da
populao.
8. O desenvolvimento da Telessade. Com uma implementao muito desigual,
permite o apoio das equipes de suporte em situaes de rotina e/ou crticas. A
difuso imprescindvel em um pas de dimenses continentais.
9. A implantao prioritria em zonas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano
dos centros de sade-UBSF. Neste sentido a ESF uma opo que tem lgica
tanto no sentido cientfico como poltico, pois as necessidades sanitrias so
maiores entre os pacientes e ambientes de pobreza.


















RESULTADOS: ALGUNS EXEMPLOS POSITIVOS CONCRETOS
O trabalho de campo revelou os acertos da ESF e do trabalho nos centros de sade-
UBSF, com vrios exemplos. Destacamos vrios, sem animo de ser exaustiva, mas com
desejo construtivo.
No que diz respeito estrutura fsica dos edifcios , se destaca a de alguns visitados em
Curitiba, Florianpolis, So Paulo,Rio de Janeiro, Joo Pessoa, Macaba(Rio Grande do
Norte), So Lus e So Jos do Ribamar (Maranho) o melhor adaptado ao entorno (rural,
nos centros visitados nestas localidades.). Ou seja, to importante que a estrutura fsica
responda a um desenho arquitetnico apropriado s necessidades da Ateno Primria
como sua adaptao populao e ao entorno, com bons exemplos no Brasil.
Em Florianpolis, vimos os centros de sade mais humanizados, mais individualizados
e amveis em sua decorao e interiores, como o de Saco Grande, Ingleses e Crrego
Grande, inclusive em este ultimo h peixes em um aqurio , sobre a responsabilidade de
Simone Luz Cardoso.Em geral, muitas consultas odontolgicas esto tambm
humanizadas, como por exemplo, no Centro de Sade Vila Mutiro, em Goinia.A
destacar a consulta e o trabalho de Newillames Gonalves Nery, dentista do Centro de
Sade Parque Atheneu, Goinia, j h sete anos e compromisso com a PSF.
No centro de sade Gameleira (Vera Cruz, Bahia) todas as salas possuem flores,
trocadas semanalmente, que fica por conta de Rodrigo Oliveira Freaza Garcia, mdico.
A dotao dos centros de Sade- UBSF em relao ao material muito
diversificado.Destacam alguns centros de Curitiba, So Joo dos Pinhais, Porto Alegre,
Florianpolis, So Paulo, Rio de Janeiro, Aracaju, Sobral (Cear) e Fortaleza. Em relao
a tal material ,corresponde pessoal capacitado, e h mdicos que colocam DIU que fazem
pequenas cirurgias. No raro o mdico de famlia que compra material para uso no
sistema pblico, tipo punch para biopsia com brocas( por exemplo, Paulo Poli, mdico no
centro de Sade Ingleses, em Florianpolis), o pulsiximetro( por exemplo, Rubens Paulo
de Oliveira Gomes, de Vera cruz ll, em Goinia). O que se provem por sua conta de
optotipos para a graduao da vista e de cmaras espaadoras, como Aline de vila
Ramos, no centro de Sade Crrego Grande (Florianpolis).
Nos centros visitados ,houve grande variabilidade no nmero total de equipes de ateno
primria, desde 11 em Maria do Socorro (Rio de Janeiro) at 1 em muitos dos centros de
sade rurais
Vimos o trabalho de equipes, com delegao de funes e autonomia decisria. Por
exemplo, em Manaus, no centro de Sade Silas Campos, uma equipe liderada por Leila
Pinheiro, Mdica, com Sandra Rodrigues, enfermeira, Leidiane Nobre, auxiliar de
enfermagem, e Maria Angela de Sousa, entre outros ACS.
Tambm vimos o trabalho de equipes sem mdicos mas com excelente funcionalidade,
como no centro de Manaus anteriormente j citado, a equipe que lidera Janete de Souza,
enfermeira. E em Macaba (Rio Grande do Norte), no centro de sade Lagoa do Stio, a
enfermeira Selma Arajo de Oliveira, capaz de liderar a equipe e de responder tanto aos
pacientes programados como as emergncias. No centro de Sade de Jos Machado de
Souza (Aracaju) h capacidade de resposta a emergncia usuais, e pessoal polivalente
como Maurcio Ribeiro de Carvalho Jnior, enfermeiro (com experincia prvia rural).A
enfermeira Letcia Miranda, no centro de sade de Santo Hilrio, Goinia, destaca pelo
seu trabalho bem organizado, com registros (com suporte muitas vezes as suas custas)
de pacientes acamados, grvidas, hipertensos, diabticos, crianas em tratamento com
psicofrmacos, livro de mortalidade, mapas com recursos e demais necessidades.
Na maioria dos centros de sade, as visitas a domiclios so feitas em carros com
motoristas do SUS (carro e moto). Em alguns lugares os mdicos usam seu prprio
veculo, por exemplo, Bendito Oliveira de Sousa Barros, mdico, no centro de sade
Adelino Matos, em Teresina.
So maioria os centros de sade em que h coletas de amostras perifricas, de forma
que se evite a movimentao do paciente. No centro de sade rural Deomar Bittencourt l,
em Vila Velha (Esprito Santo), ao uso de cdigo de barras, que facilita o seguimento dos
resultados. No centro de sade Saco Grande( Florianpolis), Cludio Correia, tcnico de
laboratrio demonstra capacidade de auxiliar com suas atividades, muito mais do
obrigatrio.A destacar tambm o administrativo do centro Ernesto Arajo( Porto Alegre)
por sua polivalncia.
Em centros de sade, como no Rio de Janeiro e Joo Pessoa, na hora do almoo (12:00-
13:00) so organizados turnos "de planto" para que o centro no fechem e possam
responder a pacientes que chegam neste horrio.
Destacou tambm a organizao e funcionamento da farmcia no centro de sade Maria
do Socorro (Rio de Janeiro), com um cdigo de barras para controle de medicao.
Tambm destaca a farmacutica do centro de sade Jardim Guanabara I, Goinia, pela
sua acessibilidade, para fazer valer as visitas domiciliares e entrega dos medicamentos
domiciliares de forma monitorada, a adaptao a pacientes analfabetos, a conduta de
ateno farmacutica, identificao e monitoramento de problemas relacionados a
medicamentos (PRM), e cooperao com outros profissionais.
Muitos profissionais que permanecem mais tempo na mesma equipe conseguem oferecer
uma continuidade e uma contribuio ao seu trabalho. Eles contribuem para uma maior
resoluo de problemas, como podemos comprovar no caso de Lourdes Sagaz(
administrativo com 25 anos de dedicao no centro de Sade dos Ingleses -
Florianpolis), Adlia Gomes de Olandino (ACS no centro de sade nova Esperana, de
Joo Pessoa, com 15 anos de antiguidade, do ltimo centro citado e Patrcia Gomes da
Silva (auxiliar de servios gerais, com oito anos de dedicao no centro de Sade de
Ara, Camaragipi, Pernambuco). Estes profissionais conhecem bem a populao e so
imagem e histria viva do SUS
Um bom gerente pode conseguir um excelente ambiente de trabalho, como vimos em
vrios casos. Destaca-se Clia Regina dos Santos, em Vera Cruz, Centro de Sade III,
Goinia. Alm disso, este centro de sade, e outros, adotaram um excelente com material
de emergncia que permitiu, por exemplo, responder adequadamente a um caso de
parada cardaca no ano anterior. O fornecimento de equipamentos para atender a um
parto ,facilitou o bom trabalho em um caso recente no centro de sade rural em Deomar
Bittencourt, Vila Velha (Esprito Santo).
Destaca-se tambm a gesto de Marly de Oliveira Silva, no centro de sade Floramar
(Belo Horizonte). E de Yara Maria Busnello Thomas Leonard, no centro de sade
Ingleses, Florianpolis
O envolvimento com a comunidade freqente e intenso em alguns casos. Por exemplo,
no centro de sade Jiribatuba (Vera Cruz, Bahia), a equipe de Leonardo Guedes, mdico,
Joelma Ktia Oliveira Ferreira, enfermeira, Adilson Teixeira, tcnico de enfermagem, e os
ACS Sirley Maria de Jesus e Aldeni, entre outros (e experincia destes h somado ao
impulso de mdicos e enfermeiros, que "abriram" o centro de sade para situaes,
problemas e pacientes que antes sentiam alguma barreira
Destacam pelo seu compromisso com a comunidade das equipes que lideram os mdicos
de famlia Rubens de Carvalho( centro de sade Alto do Pascoal, de Recife).
Encontramos vrios mdicos "localizados" no telefone em horrios de trabalho no-
tradicionais, incluindo feriados, para a certificao de mortes de seus pacientes em estado
terminal cuidados em casa. Incluindo Paul Poli (Florianpolis), Mark Adams Goldvaich
(Rio de Janeiro), Vernica Cisneiros (Recife) e Emilio Rosetti (Fortaleza).
Em Fortaleza, no centro de sade Lineu Juca, destaca-se o trabalho clnico e ensino de
Marco Tulio Aguiar, mdico de famlia, que geralmente trata com morfina , pacientes
terminais em casa, e ainda desempenha um programa para prostitutas, outro para
crianas asmticas , dentre outros. No centro da ACS tem um compromisso especial para
com as pessoas que os leva a oferecer servios de diagnstico, e insistentemente
preferem pedir treinamento para melhorar a organizao a aumento dos seus ganhos.
Testemunhamos um excelente exemplo do poder do PSF (e do SUS) para quebrar
barreiras e responder aos problemas em lugares que mais precisam do centro de sade
em Santo Hilrio,Goinia. Foi um endereo no programado (demanda) de uma micro
rea, sem mdicos, em que o ACS estava ciente do movimento de um casal de idosos,
reclusos dentro de casa, no Maranho.
Pesa o fato de no ter documentao alguma, nem identificao, nem do SUS, j que a
filha do casal que lhe trazem alimentao diariamente estava trabalhando, um mdico do
centro de sade, Caio Oliveira Guimares, se deslocou ao domicilio com a enfermeira e o
ACS, e com a ajuda de uma vizinha , que acabou por acalmar a situao clnica e
social.O senhor, 79 anos , j invlido, cadeirante, diabtico, hipertenso e com sonda
uretral permanente por hipertrofia prosttica, e sua mulher de 69 nos, com diabetes e uma
leso pediculada em sua boca. Sem penso, e sem medicao. Ao final, de uma hora
ambos tiveram sua histria clnica cadastrada e foram tomadas medidas e decises
precisas para que obtivessem a documentao, a medicao e tais problemas
relacionados penso de ambos, foram direcionados atravs do CRAS, centro de
Referncia de Assistncia Social.
No centro de sade Taiz Viviane Machado (Curitiba) tem um banco de leite, um bom
exemplo de desenvolvimento tecnolgico adaptado s necessidades
Em Goinia, salas de nebulizao dos centros de sade desapareceram, e os
profissionais so conscientes do escasso fundamento cientfico de tal prtica.
Todos os centros visitados de Curitiba, Porto Alegre, So Paulo, Florianpolis, Rio de
Janeiro e Belo Horizonte contam com informatizao do sistema.

Em muitos outros h
informatizao parcial, por exemplo, para marcao de consultas e especialidades e / ou
testes de diagnstico. Em algum caso com problemas de acesso Internet, como no
centro de sade Robson Cavalcante de Melo, Macei, o pessoal administrativo trabalha
em casa dois dias por semana, para resolver a desconexo.
Em relao aos residentes de Medicina de Famlia, se destacam na prtica os centros de
sade de Curitiba( muito bons os de MonLobato), Porto Alegre, Florianpolis, So Paulo,
Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Joo Pessoa, Sobral( excelente os dois visitados, Hebert
de Sousa e Everton Montalverne) e Fortaleza (muito bom tambm os dois visitados, Frei
Tito e Lineu Juc.Em Joo Pessoa, e outros lugares, os residentes tm ao longo do
tempo, um contrato de formao e trabalho junto s equipes mdicas, melhorando assim
dessa forma, o amadurecimento e concepo de tais atividades.
Estudantes e em geral a Universidade , faziam parte da visita aos centros de sade em
Curitiba, Florianpolis, Goinia, Belm, Salvador, Macei, Recife, Joo Pessoa e Sobral.
Destaca-se tambm a Fundao de Sade da Famlia da Bahia, como uma tentativa de
superar alguns dos problemas da descentralizao, melhorar o recrutamento de
profissionais e garantir a formao contnua. Alm disso, a Fundao Municipal de Sade
de Teresina, por seu trabalho sobre os problemas de acesso e resolutividade. Estas
questes preocupam em geral, e podemos discuti-las diretamente com os responsveis
polticos em So Joo dos Pinhais, Rio de Janeiro, Goinia, Macei e So Lus.
No que diz respeito estabilidade poltica e desenvolvimento em apoio do PSF gostaria
de salientar Curitiba e Florianpolis.
Existem diferentes modelos de incentivos aos profissionais , substitutos e aqueles que
gozam de frias e outros.Destaca-se o esforo neste campo , o trabalho em Curitiba, rio
de Janeiro e Salvador.
Em todos os casos, gozamos do apreo dos profissionais dos centros de sade visitados,
e fica difcil destacar algum em particular pela hospitalidade e cooperao. As visitas
sempre foram agradveis e aconchegantes e a informao fluiu sem problemas, com
transparncia e sinceridade.Se houvesse que assinalar a alguma, provavelmente a de
Novo Planalto, em Goinia, com Marco Aurlio Cndido de Melo, mdico. E ao centro de
sade da Cidade Operria, em Recife, que supriu com crescimento os problemas de se
ter os enfermeiros de folga.
Tivemos vrios contatos com os mdicos de CASSI, mas o mais instrutivo foi a visita s
instalaes, em Macei, na unidade de medicina familiar.

Em CASSI (plano de sade
privado para os funcionrios do Banco do Brasil) foi adotado o ESF, que envolve o
desenvolvimento do trabalho em equipe liderada por um mdico de famlia que tem
apenas um tcnico de enfermagem.

As trs equipes tm o apoio multi profissional
formado por um enfermeiro, psiclogo, assistente social e nutricionista. No h ACS. A
informatizao total e o registro mdico eletrnico tem "lista de problemas.
H reforo mdico para emergncias e para pacientes sob demanda. H medidas pr-
coordenao, que so expressos em uma poltica de referncia que premia os melhores
especialistas estabelecida com os mdicos de famlia (relatrios orais e escritos, etc)
Em todos os casos, o relacionamento com os profissionais em todas as categorias foi de
empatia e simpatia. O sucesso da visita foi baseada quase sempre em um sentido de
valorizao do profissional "de se ver reconhecido", porque havia algum para analisar o
seu trabalho, sugerir melhorias e apreciar a sua dedicao e esforo.
Muitas vezes no tinha chegado informaes sobre o projeto para ao centro de sade da
UBSF, ou tinham s um mdico ou gerente e, apesar de uma visita, ento, ser
"prematura" e mais complicado, isso no impediu estabelecer uma relao fluda e
amvel.
Em geral, durante o almoo foi novamente momento de confraternizao( e obteno de
informao em um ambiente relaxado e de boas companhias), e todos os casos se dividiu
com os profissionais, geralmente em um restaurante prximo, bem na prpria cozinha ou
copa. Em vrios casos se organizou uma quase festa, no almoo ou ao acabar o dia e
aps a sesso geral; h que se destacar as festas de Erico Verssimo (Curitiba), Vera
Cruz ll (Goinia), Vila Mutiro( Goinia), Robson Cavalcante de Melo (Macei), Everton
Montalverne (Sobral) e Gapara (So Lus).
Tampouco faltaram os presentes como expresso de carinho, bem de profissionais
concretos, bem do centro de sade visitado, bem de organizadores e a sociedade local de
mdicos, bem das Secretarias. A mesma simpatia refletiu a dedicao dos organizadores
para conhecer algumas das atraes naturais e/o culturais; a destacar como por exemplo
Florianpolis,Belo Horizonte, Manaus, Aracaju, Recife e So Lus.




















RESULTADOS: SNTESE DE ASPECTOS NEGATIVOS GERIAS
Os pontos cruciais e fundamentais da ESF so expostos claramente nos acordos
refletidos na Poltica Nacional de Ateno Bsica, de 2006. No entanto, na prtica, em
muitos casos, parece que a ESF no tem uma definio precisa. A confuso reina,
principalmente sobre a acessibilidade, a integralidade, longitudinal e resolutividade.
Assim, de acordo com o local visitado, atribudo a "marca" ou "sinal" da ESF a iniciativas
variadas e distintas, que tm pouco em comum. Portanto, as taxas de cobertura de
populao com a ESF e o nmero de centros de sade-UBSF no dizem nada sobre os
servios oferecidos, nem sobre a capacidade de resoluo para os problemas dos
pacientes e comunidades. Em alguns casos a "mesma" ESF alcana nveis de pas
desenvolvido europeu-canadense, e em outros africanos. A autonomia municipal, a
descentralizao, pode levar ao enfraquecimento, pelo menos na implementao da ESF.
Na aplicao prtica da ESF costuma faltar tecnologia e cincia moderna em quase todos
os sentidos, desde a dotao de material e a capacidade dos profissionais a mtodos de
gesto.
A ESF se aparece as vezes como se o tempo no tivesse passado no Brasil. Em muitos
casos se subentende que a ESF para pobres, e pobre, o que a desacredita
completamente. Claro, h um contraste vvido entre teoria e prtica. A teoria nega que a
ESF para os pobres, pois se supe a opo universal do SUS para o Brasil. A prtica
consistente e, por exemplo, em todos os lugares visitados os prprios profissionais que
podem, evitam a ESF e contratam "planos privados de sade." Expresso do escasso
crdito da Ateno Primria que os prprios mdicos de famlia no costumam ter um
mdico de famlia para seus problemas de sade, mas consultam diretamente com
especialistas.
Em muitos casos impossvel "pertencer" a uma equipe de Ateno Primria pois as
UBSF no costumam estar localizadas em reas onde vivem profissionais de nvel
superior (mdicos, farmacuticos, psiclogos, enfermeiros e outros). Nos raros casos que
a USBF incluem zonas geogrficas de classe mdia, o uso predominante feito por
empregadas domsticas (e quase todos, para as vacinas e medicamentos gratuitos).
Como regra, os profissionais de nvel superior e mdio vivem em zonas afastadas dos
centros de sade-UBSF e no fazem parte da comunidade a que servem. Por isso o seu
conhecimento sobre a mesma , em muitos casos, de "ouvido", no "vida". Ainda assim,
o discurso oficial sobre a comunidade enorme e muitas vezes as palavras impedem que
seja visto o bvio.
A comunidade , portanto, muito importante na teoria, mas apesar de existirem excelentes
iniciativas positivas, pouco o que se faz na comunidade aps as horas de trabalho. Por
exemplo, as necessidades assistenciais dos trabalhadores que vivem na comunidade so
negligenciadas (geralmente vo para o trabalho antes de abrir os centros de sade, e
voltam pra casa quando eles esto fechados), como se ignoram muitos dos problemas
das emergncias fora do horrio, e o das famlias em que h um bito em "horrio
inconveniente", como num domingo s nove da manh. A mera existncia,
respectivamente, das UPAs, do SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) e do
Servio de Vigilncia de bitos, no resolve os problemas, como bem expostas pelos
pacientes e lderes comunitrios. Especificamente, a certificao de morte natural e
esperado, em cadver de carro para chegar emergncias alegando que ele morreu no
caminho, e assim conseguindo o desejado atestado de bito. Em outros casos as
funerrias tm seus vnculos com polticos locais, como vereadores que "resolvem" o
problema com seus contatos. tarefa que tambm "resolvem" os traficantes de drogas
nas reas que dominam. Os certificados de bito so documentos guardados de tal
maneira que se torna uma odissia consegui-lo, mesmo em dias e horrios normais de
atendimento.
O problema no apenas a certificao da morte, mas o atendimento ao paciente
terminal em casa, muito deficiente. Na verdade, um campo de duplicao de servios,
com Servios de Ateno Domiciliar privado ou pblico que do resposta vicria (e
"debilitam" ainda mais a ESF neste flanco).
Na comunidade vivem apenas os ACSs, e as vezes os tcnicos auxiliares e
administrativos. Os outros profissionais "chegam de pra-quedas e vo de foguete", ou
seja, vo no incio da manh e saem cedo a tarde, antes do anoitecer, e na maioria dos
dias no pisam fisicamente nos entornos do centro. Inclusive na hora do almoo estes
profissionais muitas vezes costumam entrar no carro para afastar-se. Na verdade, a
comunidade , em muitos casos vista como um ambiente "perigoso", que raramente
visitado sozinho e a p (o que fazem o ACS, em pares), e menos sem luz natural. Um
bom exemplo a visita aos doentes acamados, sempre que possvel com carros e
motorista oficiais, e por vrios profissionais ao mesmo tempo; por exemplo, rarssimo o
trabalho domiciliar apenas da enfermeira ou do mdico. Parte desta "averso
comunidade" explica a concentrao do trabalho domiciliar em um turno fixo por semana
(uma tarde, ou manh, na qual se conta com o carro e motorista, e em que toda equipe
vai junto s visitas domiciliares).
Um sistema de sade para pobres um sistema de sade pobre, e, assim, s vezes, a
ESF oferece pouco, pobre. Centros de sade, por vezes, respondem a um padro do
passado, de um Brasil pobre, e de uma organizao burocrtica com "mdicos
descalos", em que se misturam a epidemiologia e cincias sociais (Sade Coletiva), a
promoo da sade com a preveno sem limites, e a Ateno Primria a Sade com a
social. Assim, as vezes, a visita aos centros de sade-UBSF remete de volta a tempos
antigos, de sistemas soviticos bem desenvolvidos para responder com higiene, assepsia
e vacinas mortalidade por infeces.
O que est bem organizado e central (preveno e tratamento de infeces) foi e
continua sendo importante, mas de central tornou-se perifrica. E s vezes usado em
excesso, por razes de rotina (por exemplo, vacina antitetnica, muito mais do que o
recomendado, com reforos a cada dez anos e na gravidez, e em todos os casos de
ferida por mais que o paciente tenha a caderneta de vacinao em dia). E s vezes
parece no conseguir o efeito esperado, por exemplo, contra a tuberculose, hansenase,
dengue, leishmaniose e leptospirose.
Costuma-se ignorar que a escolha por uma Ateno Primria forte no uma opo pelos
pobres, mas pela sade geral da populao (embora os pobres sejam os grandes
beneficiados, por causa de sua maior necessidade de servios sanitrios). Costuma-se
tambm ignorar o papel fundamental dos mdicos, tanto no desenvolvimento cientficos
como no crdito social, e sua posio principal em uma Ateno Primria forte. Nisto h
um certo "ressentimento" contra os mdicos com atividade clnica com os pacientes,
sempre vistos como membros da classe alta, associados ao capitalismo e ao paciente
individual, e contra a sade pblica/coletiva.
Como nos foi dito uma vez, "os mdicos so um mal necessrio", e como dissemos
muitas vezes "os mdicos de famlia so os lderes das equipes de Ateno Primria; nas
equipes no h hierarquia." Mais uma vez podemos destacar uma dicotomia entre teoria e
prtica, pois o contato direto com os mdicos e suas poderosas tcnicas de diagnstico
e teraputica, o que tornam atraentes os planos privados de sade e as "clnicas
populares" (nos quais no h equipes, nem enfermeiros nem ACS; exemplo extremo a
CASSI, inclusive em sua escolha pela ESF).
Apesar de seu sucesso documentado, parece que as equipes (e a ESF) so bons para os
pobres e aqueles que tm um certo nvel econmico os evitam. Cabe perguntar-se se a
sociedade brasileira e seus polticos querem um sistema sanitrio pblico universal, que
cubra toda a populao (como nos pases desenvolvidos, com o Canad como exemplo
americano), ou se o desejam somente na teoria, mas na prtica promovem um sistema
duplo, privado para as classes mdia e alta e pblico para as classes baixas. Neste caso,
o sistema pblico ser algo como a Beneficncia dos sculos XIX e XX, que persiste
apenas em os EUA no sculo XXI (o nico pas desenvolvido que carece de um sistema
de sade pblico universal).
Se o Brasil escolhe o desenvolvimento de uma ESF para os pobres levar os pobres a um
sistema de sade pobre, mal equipado, de m qualidade, de escasso contedo, de
Medicina "bsica" para elementar, com profissionais desencantados ou "iluminados" (no
sabendo o que o melhor entre ambos tipos de profissionais). Na verdade, nas visitas
tm predominado os profissionais desencantados, muito crticos com o sistema e as
autoridades, mas no deixamos de encontrar profissionais que vem o seu trabalho com
iluminado e mstico, mais ideolgico e / ou religioso do que qualquer outra coisa.
Ainda que as instalaes fsicas dos centros de sade so geralmente adequadas,
visitamos alguns que no merecem esse nome. s vezes a salas de espera tm
condies de terceiro mundo, com goteiras, ou com projetos desapropriados, de modo
que no vero tornam-se verdadeiros fornos. Em muitos casos, assentos, cadeiras e
mveis so mal conservados, quebrados e destrudos. A eles se somam s vezes grades,
que com arame farpado e guardas de segurana ajudam a dar o aspecto penoso. Em
alguns casos os edifcios so adaptaes, sem projeto ou arranjo, de pequenas casas em
que vrios profissionais compartem trabalho e turnos. Logo, a medida uma certa
qualidade, mas excees so freqentes.
Mesmo nas instalaes de qualidade, o ambiente tende a ser frio e desumano at demais.
Novamente remete s instalaes sovitica, nas quais o profissional no uma pessoa,
mas um simples trabalhador, e os pacientes so parte da massa comunitrio. Por
exemplo, quando a instituio oferece jalecos (cerca de metade dos centros visitados)
falta identificao e os profissionais se "rebelam" ordenao bordado com seus nomes e
categorias, custa de seu dinheiro. Espaos personalizados so raros, mesmo quando
seja simplesmente com fotografias dos profissionais e pacientes. As flores naturais, como
as plantas, so considerados prejudiciais para a higiene, e muitas vezes so proibidas
pelos rgos de controle de infeces. Tambm tendem a ser proibidos cartazes e
decoraes, exceto os enviados pela instituio. Em alguns casos nos foi contado
histrias em que as autoridades arrancaram com violncias tais cartazes e decoraes
"ilegais".
Em contraste com a busca de higiene e assepsia impossvel, h centros onde as paredes
esto "invadidas" por fungos (mofo). Ainda assim, em servios sanitrios carecem muito
freqentemente de sabo e / ou papel-toalha de mo (e papel higinico). O mesmo
acontece no lavabo das salas de consulta (onde s vezes, mas nem sempre, tem uma
soluo hidro-alcolica). Essas deficincias so quase gerais nos sanitrios dos
pacientes. A simples lavagem das mos uma atividade muitas vezes quase impossvel,
seja aps usar o banheiro, seja aps atender um paciente no consultrio, sala de curativo
ou depois de vacin-lo. Por outro lado, as luvas descartveis no so universais, e em
muitos casos "h, mas esto em falta" [ouvimos muitas vezes esta frase para explicar
vrias carncias].
Os profissionais, em geral comprometidos com seu trabalho, tendem a comprar de seu
bolso sabo e papel higinico e para as mes, tanto para uso prprio como para os
pacientes; neste aspecto vicariante no h distino de categorias, desde os auxiliares
gerais (limpeza) at os mdicos. Em outros casos, os mdicos, enfermeiros e tcnicos
aproveitas seus trabalhos em outras instituies de sade para "trasladar" luvas para
onde so mais necessrios (as UBSFs). Esta "transfuso" ilegal de material
relativamente freqente; por exemplo, de sondas, de injetveis e outros materiais que
muitas vezes no provem aos centros ou "esto em falta".
O que os profissionais no podem suprir so as necessidades bsicas, por exemplo, a
farmcia, onde "esto em falta" muitas vezes medicamentos bsicos, incluindo a digoxina
ou metformina, e aonde muitas vezes no chegam os outros como nitrofurantona,
penicilina G oral, salbutamol ou beclometasona aerosol. Encontramos dois centros de
sade em que os preservativos masculinos estavam "em falta" (os femininos existem em
pouca quantidade, em parte por causa da rejeio das usurias e em parte pelo custo,
mesmo que eles so muito teis como um "instrumento de trabalho" para as prostitutas).
O sistema de sade no cobre, ou custa superar as barreiras para conseguir, alguns
efeitos sanitrios como coletores de urina e fraldas de incontinncia.
Na mesma linha de contraste sobre a higiene, em quase metade dos centros visitados
no havia lenis de um s uso nas macas. Em muitos casos, foi manifestada a sua
mudana diria, mas a aparncia era rotatividade semanal no melhor cenrio.
Os Centros de sade geralmente tm luz natural, mas mesmo alguns modernos a evitam.
Em qualquer caso, em geral, os vidros esto pintados ou cobertos com tinta ou papel, no
para preservar a privacidade, mas por uma aparente preferncia por trabalhar com luz
artificial. A presena de biombos rara, exceto em salas de coleta de amostragem
citolgico (preventivo).
A privacidade do atendimento mdico (encontro mdico/enfermeira/assistente-paciente)
pouco respeitada, e nas consultas as interrupes so a norma (contamos at 10, meia
hora). H consultrios com duas portas, uma para a sala de espera e outra a um corredor
de comunicao, e esta segunda porta costuma permanecer aberta, mesmo durante o
encontro com o paciente. A privacidade dos registros mdicos (encontrar mdico /
enfermeiro / assistente-paciente) raramente observada, consultas e interrupes so a
norma (que contou at 10, meia hora). H consultas com duas portas, uma para a outra
sala de espera e um corredor de comunicao, e esta segunda porta permanece aberta
normalmente, mesmo durante o encontro com o paciente. Com freqncia, o espao dos
consultrios para as consultas escasso e o pobre e mal conservado. Esta a expresso
viva da pouca considerao para com as atividades curativas, e geralmente com as
atividades sanitrias pessoais-individuais (por mais que os servios de sade sejam
servios pessoais). De fato, muitos profissionais vem os centros de sade e a ESF
exclusivamente a partir de seu contedo preventivo, como se todo o resto fosse uma
espcie de "fracasso" do que deveria cuidar dos outros.
O processo de ateno na consulta lembra o tpico em qualquer pas desenvolvido, e
costuma ir desde a razo da consulta s recomendaes para o acompanhamento. Mas a
falta de material e tecnologia d "ar" de limitao, e restringe a capacidade de resoluo.
Surpreende a "intimidade" entre os profissionais e pacientes (abraos e beijos em todos
os lugares, por exemplo) o que muitas vezes impede a "distncia teraputica" e leva a
consulta trivialidade (extensos comentrios sobre a moda, por exemplo).
Um bom exemplo deste foco exclusivo na preveno odontologia. Na prtica, o trabalho
de dentistas nos centros de sade se refere apenas a preveno, ainda que realizem
algum trabalho em situaes de emergncia, como infeces. Geralmente, toda a
odontologia intervencionista derivada-encaminhada a um centro de referncia, onde as
filas fazem que em muitas ocasies cheguem tarde assistncia e no possvel manter
as peas. Da a m sade dental da populao pobres.
O dficit curativo" tambm expresso pela freqente rejeio ao "controle da incerteza
52
.
Tudo se pretende protocolizar , inclusive a avaliao do risco em consultas que no sejam

52
So bsicos em Ateno Primria o controle da incerteza e o controle do tempo.-Grvas J, Ortn V. Caracterizao
do trabalho assistencial do mdico de familia/geral. Ateno Primria. 1995;16:501-6. -Grvas J, Serrano E. Valores
clnicos prcticos en torno al control de la incertidumbre por el mdico general/de familia. En Expectativas y
realidades en la atencin primaria espaola. L Palomo (coordinador). Madrid: Fundacin 1 Mayo-GPS Ediciones;
2010. p. 245-59. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/04/valores-fadsp-2010.pdf
De fato, um mdico um profissional altamente qualificado que precisa estudar e se formar durante toda a vida,
capaz de tomar decises rpidas e generalmente acertadas em situaes de grande incerteza. Em:
Grvas J. Por qu ser mdico si ya hay Internet? Carta abierta a una estudiante de primero de Medicina.
Septiembre 2010. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/09/por-que-ser-medico-1c2ba-medicina-
sept-2010.pdf http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/09/why-to-be-a-doctor-open-letter.pdf
de programas. Este "horror incerteza" maior entre os enfermeiros, que executam,
basicamente, funes que evitam a deciso ante pacientes e a demanda. Assim, seu
trabalho se refere fundamentalmente na coleta de amostras citolgicas (Papanicolau),
cerca de quarenta por ms, acompanhamento de crianas saudveis e atividades
similares, de programas e protocolos. O contedo clnico do trabalho do enfermeiro
baixo, e a produtividade e o custo de cada unidade "produzidos" muito alto. Uma
enfermeira irnica, ao falar sobre seu trabalho, predominantemente sedentrio e sentado,
definiu-se como "enfer-mesa". As enfermeiras capacitadas e comprometidas se sentem
frustradas em uma ESF que as anula e s reduz realizao de tarefas burocrticas e
programadas.
Como resultado do escasso controle da incerteza, tambm deficiente o controle dos
tempos de consulta. Prefere-se o trabalho em ritmo fixo", com consultas agendadas de
30 e at 60 minutos. Uma vez que a rotao dos mdicos (e enfermeiros) muito
elevada, a incerteza tem a ver tambm com a falta de conhecimento dos pacientes e da
populao, o que exige tempo para "explorar" e interar-se dos problemas do paciente.
Tudo isso provoca uma prtica clnica burocrtica e repetitiva, falsamente simples pelo
protocolizao, onde gerada e mantm o "horror da incerteza" e onde se necessitam
longos prazos para cumprir todas as normas e registros.
Ainda assim, com uma carga de trabalho escassa e um forte "reducionismo clnico", em
comparao com a Ateno Primria em outros pases desenvolvidos, comum uma
"cultura da queixa", de petio de menos pacientes e menos trabalho (o "ideal"
expressado costuma ser de 2.000 pacientes por equipe de Ateno Primria
53
). D uma
idia da "carga de trabalho" que freqentemente as salas de espera esto cheias ao abrir
o centro (de manh e depois do almoo), mas esto vazios em apenas duas horas (as
consultas programadas, relgio mo, no duram o previsto, e h muitos pacientes que
no comparecer consulta).
Os consultrios contam com material mnimo que em quase nenhum caso cumpririam
normas de pas desenvolvido. Geralmente possuem negatoscpio, exceto excees,
porm, por exemplo, em quase 100% dos casos faltam optotipos, martelo de reflexo,
oftalmoscpio e lupa. Nunca vimos oftalmoscpio e otoscpio parede, e nos melhores
casos os otoscpios normalmente so compartilhados por vrios profissionais.
As mesmas carncias dos consultrios se vem nos centros em geral. No h
espirmetros (em nenhum caso), nem eletrocardigrafo, nem ecgrafo, por exemplo. Nos

53
Escutamos e limos propostas de 1 equipe de Ateno Primria e de Odontologia para cada 2.000 pacientes. E 1
NASF e 1 equipe de Sade Mental por centro de sade.
escassos centros de sade que possuem estes ltimos aparelhos, os mdicos de famlia
no costumam utiliz-los diretamente; ou seja, se limitam a fazer a solicitao do exame e
esta a realizam tcnicos especializados no caso da ecografia (em atividade terciria, com
dias e horrios fixos). Os eletrocardigrafos so geralmente parte dos recursos da
telemedicina, de forma que o mdico de famlia no pode avaliar os eletrocardiogramas,
nem em situaes de urgncia, seno esperar receber o relatrio do especialista (que
geralmente no envia um relatrio clnico). Desta forma parece que se confirma a falta de
confiana na formao e capacitao dos mdicos de famlia.
As possibilidades de resposta s situaes de urgncia e emergncia so raras, com
poucas excees (a resposta habitual "chamar o SAMU"). Por exemplo, como norma
no h morfina ou a dopamina, e glucagon, nem colrio anestsico, ou oxmetro de pulso,
nem sondas uretrais, nem tiras de urina, nem, em geral, material de sutura, nem
desfibrilador, nem material para parto. Quando h adrenalina, pode estar vencida, e
raramente se encontra localizvel e acessvel onde so colocados os injetveis (curativos,
e sala de vacina). De fato, diante das questes enfrentadas a resposta comum "este
ESF, no uma emergncia; aqui se faz preveno." Quando um centro est dotado de
material para a urgncia, a maioria dos profissionais desconhece sua mera existncia,
assim como seu contedo, e muitos no se sentem capacitados para seu emprego. At
certo ponto existe uma "comodidade na carncia.
No h planos para catstrofes, nem simulaes para ensaiar respostas ante elas. No
h tampouco, planos para situaes de emergncia no centro de sade (morte sbita,
infarto do miocrdio, etc), e os cursos de reanimao cardiopulmonar so raros.
A idia persistente e comum que o trabalho deve ser preferencialmente, ou unicamente,
preventivo e programado e que a ateno demanda a s urgncias no questo
relevante aos centros de sade. Isso se reflete na prestao de servios, usualmente
restritas aos programas e protocolos. Em todo caso, so excees os centros de sade
que constatam em painis ou cartazes legveis sua ofertas de servios, seus horrios e os
nomes dos profissionais das distintas equipes.
A organizao "vertical" da ESF transmitida aos centros de sade, de modo que os
tempos so agrupados por programas e protocolos e h, por exemplo, uma manh para
diabticos, uma tarde para crianas, outra manh para a sade da mulheres, a tarde para
gestantes, etc. A ateno fragmentada, se fragmenta o profissional e o paciente, e o
servio prestado se torna muito ineficiente. pouco freqente a ateno "horizontal", ou
misturada, na qual se mesclam servios programados e a demanda, com uma agenda
mais ou menos aberta.
A mesma questo afeta a ateno domiciliar, que tambm atividade programada".
Costuma-se estabelecer um turno (manh ou tarde) por semana para os pacientes
acamados, e se atende com escasso material; certamente, nunca oxmetro, sondas ou
qualquer medicao, nem injees ou de outro tipo, exceto quando muito curativos de
lceras. Alm disso, no se costuma utilizar outro meio de transporte que no o oficial, e
outra forma de ateno que no seja em grupo, de modo que tal rigidez e inflexibilidade
faz da ateno domiciliar pouco acessvel e pouco resolutiva. So raros os exemplos de
pacientes terminais atendidos em seu domiclio, pela rigidez dos horrios e pelas
carncias de material. possvel conseguir material, mas h que resolver vrios filtros, e
acima de tudo falta "a cultura" que torne em rotina oferecer esses servios. Em particular,
h um "opiofobia" e falta de capacitao para o acompanhamento do paciente terminal.
Problemas de acesso no so facilmente resolvidos, basicamente porque no h um
simples agendamento com o administrativo ou com o ACS (para estabelecer de comum
acordo com o paciente e famlia, um horrio e dia de consulta sobre uma agenda aberta,
inclusive com semanas, em que designam vagas a demanda, e reservam "buracos" para
alguns pacientes e problemas de protocolos e programas). Em vez disso testam-se
diversas formas de acolhimento, que nada mais so do que pr-consulta-de-consultas,
geralmente com mais de um profissional, em que se decide sobre a necessidade da
consulta propriamente dita (o paciente apresenta o seu caso ante uma espcie de
"tribunal" para decidir o processo de ateno, s vezes na sala de espera, sem condies
mnimas de garantir nem de privacidade nem de confidencialidade). Este acolhimento
destina-se tambm a protocolizar como expresso viva do "horror de incerteza." Existem
centros com agenda aberta e experimentao para melhorar o acesso, mas so menos
Em muitos centros os sistemas de citao para a demanda so rgidos e inflexveis.
Alguns apenas "do" vagas para trs ou quatro pacientes por turno (manh ou tarde) em
demanda espontnea. Isso provoca filas de pacientes para obteno das valiosas vagas.
Algum centro abre s cinco da manh para dar abrigo a essas filas. O mesmo acontece
quando a marcao para os especialistas e exames tambm por "quotas", determinado
dia do ms e determinadas vagas para o centro (h que ser o primeiro para conseguir).
O resultado final que muitos centros acabam "ocupados" por um subsetor dos pacientes
com problemas pouco variados e capazes de empregar o tempo de suportar a rigidez.
Ningum pode dizer que este grupo da populao so os que mais necessitem de
servios, mas o oposto. Os pacientes de demanda, ou aqueles que trabalham, ou que no
completam as vagas acabam nas UPAs (ou no privado), que atuam no "estouro" do
sistema. Outra maneira de lidar com o problema contratar mdicos "de reforo", que,
normalmente aps o horrio, no prprio centro de sade, atendem aos pacientes que no
conseguiram ateno a sua demanda no momento. Finalmente, a idia dos pacientes, da
populao e dos polticos que "faltam mdicos", que no do conta da demanda, em
vez de analisar as razes desta falta de resposta.
comum o pluriemprego para os profissionais, especialmente mdicos (mas tambm
enfermeiros e auxiliares). Em muitos casos fazem "plantes", guardas nas UPA e no
SAMU (as UPAs e o SAMU cada vez se entendem mais e cada vez mais precisam de
mais mdicos). Conseqentemente, o trabalho nos centros de sade-UBSFs tende a se
tornar um "descanso", um intervalo entre plantes, o que dificulta o pleno rendimento (os
profissionais passam a atuar um pouco como zumbis) e justifica o trabalho mais simples e
sem complicaes que oferecem os programas e protocolos. O emprego no setor pblico
, assim, uma espcie de complemento. Em muitos casos os mdicos trabalham em trs
lugares diferentes, e eles so raros os que trabalham em seis. Tambm no incomum a
morte por acidente de transito entre mdicos que adormecem ao volante (e que o seguro
de acidente de carro seja mais caro para os mdicos que para a populao em geral). As
novas regras, em desenvolvimento, que favorecem os horrios breves (20 e 30 horas
por semana) tendem a piorar este problema de pluriemprego.
Em muitas equipes o mdico tem uma especialidade em Medicina de Famlia e muito
jovem (recm-formado sem experincia prtica, aguardando a oportunidade de fazer uma
residncia que no seja em Medicina de Famlia) ou muito velho (cansado de outras
especialidades, deficientes e a espera da aposentadoria). Isto mais comum em reas
rurais, mas no exceo nas demais. Ambos os tipos de mdicos so contratados e
comeam a trabalhar sem formao alguma sobre a atividade nas UBSFs. tambm
comum a equipe sem mdico, com uma enfermeira que j sinalizamos que se sente
muitas vezes sem suporte, sem capacitao, nem formao continuada, por mais que
realize seu trabalho com perfeio. As ausncias (doena, frias e outros) no so
cobertas, o que torna ainda mais comum a presena de equipes "incompletas.
As condies de contratao dos profissionais so por vezes indignas (por exemplo, sem
frias ou outros direitos trabalhistas), e explicam a pouca ligao do mdico a sua
populao. A falta de concursos (para preencher vagar de funcionrios) faz com que a
relao de trabalho seja muito instvel, bem como pelo prprio tipo de contrato, ou pela
interposio de empresas e fundaes que administram os centros de sade. Os
mdicos, portanto, no tem nenhum inconveniente em "se vender a quem pagar mais" e
mudam freqentemente de centro de sade, municpio e at mesmo de Estado.
As vezes, o grau de terceirizao extremo, especialmente nas UPAs (enfermeiros,
pediatras, mdicos de famlia, ginecologistas e at anestesistas se vem forados a
formar associaes pblicas as quais o setor pblico contrata). A terceirizao nos centros
de sade, por vezes, envolve a contratao de pessoal em condies penosas, e sempre
se expe "dissociao" de interesses entre a prpria entidade contratada e o servio
pblico que contrata.
H incentivos diferentes, s vezes copiados de experincias estrangeiras, mas so raros
os que buscam fixar o profissional e aqueles que se preocupam mais com qualidade do
que com a quantidade. Em qualquer caso, os sistemas de informao esto preparados
para o registro de atividades, a grosso modo, de forma que impossvel conhecer a
populao que no recebem os cuidados. Por exemplo, podemos saber as citologias
(preventivos) realizadas, mas no as pacientes que nunca fizeram; em outro exemplo,
podemos saber os pacientes atendidos, mas que no os que no compareceram" (o "no
comparecimento" comum, cerca de 30%, pelas vagas dilatada no tempo). Alm disso,
os sistemas de informao raramente "retornam" informaes localmente relevantes para
a tomada de decises no centro de sade (por exemplo, nada se sabe das "resistncias
bacterianas", que deve ser freqentes dados o uso excessivo de antibiticos) . At certo
ponto, os sistemas de incentivos e os registros subseqentes, acabam tornando-se
mecanismos de controle, que fundamental "deixar rastro" e pouco importa a hipocrisia
("registro para cobrar, no para melhorar"). Infelizmente no costumam ajudar os sistemas
de informao a reconhecer e difundir com transparncia os profissionais, as equipes e os
centros que merecem, que s vezes cai na arbitrariedade nos incentivos.
Aparentemente os ACS controlam aspectos sobre a utilizao dos servios, mas seu
trabalho se tornou mais de "carteiros" (fazer chegar os resultados) do que de agentes
sanitrio propriamente ditos. Na verdade, a ansiedade, desconforto e insatisfao no
trabalho so comuns entre os ACS. Suas queixas so repetidas e constantes, porque
sentem que o ltimo elo e o menos apreciado ( raro o reconhecimento para o trabalho
daqueles que se destacam, como acontece com bons profissionais de todas as
categorias). Suas tarefas so, por vezes impossveis, como a visita mensal a cada famlia,
entre 100 e 200 (resolvido com a assinatura, mesmo na rua, na calada, a "visita" ao
domiclio).
As informaes que obtm e tm os ACSs no so geralmente integrados para a ateno
na histria clnica-pronturio, e de fato os ACSs geralmente no tm permisso para
escrever no mesmo (no pode, portanto, adicione a sua viso psicossocial lista de
problemas, se houver, ou ajudar a construir e manter o genograma, que quase nunca
existe). Portanto, adaptao "cultural" populao mais terica do que prtica, e podem
ser ignorados aspectos essenciais, como o analfabetismo dos pacientes.
Muitos ACSs anseiam um passado de maior compromisso, formao e responsabilizao.
Muito de seu trabalho ignorado, pois, salvo excees no est includo no pronturio
eletrnico, nem se acrescenta s histrias clnicas para que se torne til. Em muitos
casos, seu profundo conhecimento da comunidade no levado em conta, nem leva a
decises. E tiveram suas capacidades cortadas, de modo que no pode usar um simples
termmetro, quando antes acompanhavam o crescimento da criana sadia (alguns
orgulhosamente nos mostraram sua simples e eficaz balana romana). Na maioria dos
casos carecem de meios de transporte, e tem que se deslocar a p; tambm no tem
instrumentos eletrnicos para a gravao dos dados que coletam, nem outras tecnologias;
em caso de uso de telefone celular este de sua propriedade. Seu salrio mais baixo, e
em muitos municpios recebem o salrio mnimo. Portanto, comum que conciliem seu
trabalho com a sade com outros complementares para aumentar a renda (venda de
cosmticos e afins). Com isso fechado o crculo vicioso de sua falta de auto-estima e de
reconhecimento.
Os Agentes de Controle de Endemias falam das mesmas dificuldades que os ACSs: falta
de formao e capacitao permanente, pouco material para o trabalho, transporte a p,
os baixos salrios e dificuldade em integrar suas contribuies no conjunto da ateno
sanitria.
Uma situao semelhante relatada pelos tcnicos e auxiliares, que em suas salas de
triagem verificam a presso, pesam e medem a todos os pacientes. Em geral uma
atividade sem sentido, repetido at a nusea com os pacientes/grandes usurios, pois
no h critrio para discriminar e faz-lo com alguma lgica. Antes da consulta, todo
paciente medido, pesado e sua presso arterial verificada, independentemente de ter
vindo h uma semana ou h trs anos. Esta atividade uma boa expresso do que pode
chegar a ser o cumprimento da norma, quando no h flexibilidade e autonomia
profissional
54
.
Os gestores (gerentes, diretores, ou responsveis, segundo diferentes denominaes)
dos centros de sade muitas vezes no tm formao especfica e devem suas
nomeaes adstrio poltica. So normalmente enfermeiros, e alguns psiclogos,
assistentes sociais ou administrativos; no conhecemos nenhum que fosse mdico. Os
gestores integram-se em uma organizao muito autoritria, hierrquico e centralizada,
que tudo quer controlar. Os gestores tm escassa autonomia, pois seu trabalho

54
Outro exemplo da mecanizaco da prtica o uso rotineiro do Doppler em quase todas as consultas da gravidez,
por mais que esteja demonstrada sua inutilidade: Bricker L, Neilson JP. (2000). Routine Doppler ultrasound in
pregnancy. (2000). Cochrane Database Systematic Review 2:CD001450.
basicamente a transmisso de ordens, e no costumam contar com um fundo de reserva
para pequenas despesas (na melhor situao, rara, um gestor podia gastar 150 reais por
ms nestas aes). Os gestores, portanto, no costumam gerenciar, como muito
administram. Costumam carecer de liderana e sua identificao com os profissionais e a
comunidade escassa ou nula. Na verdade, vivem em uma "cultura da desconfiana",
para cima e para baixo (expresso grfica o muito generalizado "fechado com chave" de
despachos, armrios e armazenamento). Muito do seu tempo gasto em tarefas
burocrticas de coleta de dados que no o vai ajudam a tomar decises adequadas sua
realidade.
Nas equipes, e na ESF, existe um desejo de limitar o "poder do mdico". Existe uma
tenso percebida em favor da Sade Coletiva, em oposio a ateno clnica individual
liderados pelo mdico. Na verdade, nos foi dito mais de uma vez que a ESF "mdica-
centrada", como expresso desse abuso dos mdicos. Na realidade, as diferentes
categorias impe seu credo, suas limitaes e condies, e o sistema resulta, de fato,
"profissional-centrado". Evidenciado pelo debate contnuo sobre "quem" ("quem tem que
fazer o que e por qu?"), e a quase total ausncia da discusso sobre "como" ("como
fazer para melhorar?") , o que no , aparentemente, central para muitos polticos.
Vimos uma atitude passiva de alguns ACS na "busca de casos" em tuberculose,
hansenase e dengue, por exemplo. Vimos paralisar o trabalho dos auxiliares e tcnicos
de enfermagem por uma greve dos enfermeiros, de forma que no se vacinava nem se
trabalhava na sala de curativos, uma vez que a presena fsica da enfermeira uma
condio necessria para o trabalho dessas outras duas categorias. Vimos as farmcias
vazias de antibiticos por causa de uma nova normativa que exige a presena fsica do
farmacutico para que as farmcias possam dispensar antibiticos; razes similares so
usadas para justificar a carncia de morfina e, em muitos casos drogas psicotrpicas (as
farmcias dos centros de sade costumam carecer de medicamentos psicotrpicos, que
os pacientes e suas famlias tm que ir pegar em outros centros com farmacutico, s
vezes muito longe; em algum caso nos foi comentado que era uma maneira de
desencorajar o uso abusivo, e para impedir o furto por parte dos profissionais).
Muitas atividades so proibidas para profissionais no-mdicos, como a colocao de
DIU, ou suturar feridas, que so considerados "atos mdicos". A definio do que "ato
mdico" arbitrria e, muitas vezes contra os melhores interesses da sade dos
pacientes. Por exemplo, para tomar decises e aes em locais remotos, sem um mdico,
mas com telemedicina (o paciente pode morrer se, por exemplo, um dentista no est
disposto a esquecer a legislao e intervir em um paciente em choque anafiltico por
picadura venenosa).
A cultura do "ato mdico" reforada por uma cultura de rejeio de responsabilidade, de
modo que muitos enfermeiros se recusam a receber pacientes em seu consultrio
sozinhos (e foram a cerimnia de acolhimento, ou a adoo de protocolos de urgncias
para a Ateno Primria), colocar DIU, lavar ouvidos, colocar sondas (oral, uretral, e
demais), sutura, desbridamento de lceras, aplicar injees de penicilina e outras
atividades, porque "no funo" ou "no atribuio" (aprovada), ou envolve algum
risco de aes judiciais. Assim, o simples teste de Mantoux (PPD) est reservado a
poucos centros de referncia, geralmente longe, forando pacientes a deslocamentos
custosos em tempo e dinheiro. Alguns enfermeiros recordam que antigamente colocavam
DIU, e certamente em reas rurais existem menos problemas de "regulao" e maior
polivalncia. Estes enfermeiros se rebelam as vezes, e realizam atos reservados para os
mdicos, de acordo com o "seu" mdico de famlia. Para equipes de ateno primria
sem um mdico (o que no raro) os enfermeiros queixam-se de falta de suporte,
capacitao e educao continuada.
Estas UBSFs "profissional-centradas" so pouco competentes e resolutivas, de modo que
se enchem de problemas menores e de pouca variedade, e de pacientes programados
atendidos por protocolos em consultas de longa durao. Em outro caso, pela falta de
resolutividade, ainda que consigam o contato com o centro de sade, os pacientes so
"encaminhados ao" especialista, e muita da ateno torna-se "ao, ao" (um mdico irnico
chamou a si mesmo "mdico co" pelo "ao, ao, ao..."). O paciente e suas famlias giram
em torno do sistema de sade, e no o sistema de sade que gira em torno do paciente e
seus familiares. Conseqentemente, alm disso, as filas para os especialistas so
infinitas, se estendem no tempo, misturam casos importantes com ninharias, e impedem
que os ocupem quem mais necessita, e estes tambm acabam nas UPAs.
Ouvimos responsveis polticos, opinies favorveis promoo dos mdicos de famlia
"com interesses especiais" (que dedicam parte do seu tempo no centro de sade a
pacientes e problemas em que se "especializam"; por exemplo, na diabetes, pequenas
cirurgias, etc.). Busca-se assim reduzir os encaminhamentos, mas a experincia britnica
demonstra o contrrio, e o danos a Ateno Primria tais "interesses especiais
5556
.
As equipes tendem a ser mais orgnicas do que funcionais, pelo problema assinalado das
atribuies profissionais das categorias, e tambm por uma "cascata de incompetncia",

55
Starfield B., Grvas J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: negative position. En:
Ideological debates in Family Medicine. Buetow SA, Kenealy TW (ed). New York: Nova Publishers; 2007. p 107-
19. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/gpwsi-2007-book.pdf
56
Grvas J, Starfield B, Violn C, Minu S. GPs with special interests: unanswered questions.. Br J Gen Pract. 2007;
57: 912-917. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/innovation-2007-bjgp.pdf
que traslada os mais simples problemas para os especialistas. Por exemplo, a simples
lavagem para remover a cera do canal auditivo. Acrescenta-se a falta de dotao; por
exemplo, encaminhamento para oftalmologista para a simples graduao, ou o
encaminhamento ao pneumologista para a realizao de espirometria. A autorizao para
a solicitao de exames de diagnstico diretamente pelo mdico de famlia muito
varivel, sem um mnimo comum, e nenhuma lgica para justificar a variabilidade. No
entanto, h exames pouco populares e de difcil realizao prtica, como a simples cultura
de urina, ou bipsias de pele.
A distribuio das famlias s equipes UBSF por ruas, e no h liberdade para mudar
equipe. A ESF implementada em reas definidas, sem razes claras para a seleo das
mesmas. Nas cidades, muito artificial a "fronteira" entre uma rea com uma UBSF e a
rea circundante, s vezes sem nenhum servio de Ateno Primria. difcil explicar
populao que ainda no coberta os porqus da seleo, e freqentemente seus
habitante procuram aos centros de sade da rea coberta criando problemas por no
estar cadastrados (no contam com ACS, no h vista dos mesmos e no h cadastro
com os dados dos domiclios e dos moradores).
A coordenao praticamente nula. Pacientes vm e vo pelo sistema de sade sem que
os profissionais se relacionem entre si. raro o relatrio (contra-referncia) de alta
hospitalar. Tambm raro o relatrio do especialista. E mais raro o relatrio de
emergncias hospitales e da UPA. Nos centros de sade se vem obrigados a resolver
verdadeiros "quebra-cabeas da vida" para "reconstruir" o ateno prestada pelos
especialistas, de acordo com os exames solicitados, segundo os medicamentos
indicados, e segundo a informao oral que proporcionam o paciente e familiares.
Verificamos no local o que isso significa no caso de pacientes idosos, analfabetos e,
acima de tudo, pacientes que vivem sozinhos.
H medidas que pioram a coordenao. Por exemplo, aquelas que facilitam a
dispensao nas farmcias dos centros de sade, ou na Farmcia Popular, dos
medicamentos prescritos pelos especialistas sem que o mdico de famlia autorize. At
mesmo os pronturios eletrnicos refletem essa possibilidade e at certo ponto a
promovem. Cabe imaginar os problemas de duplicao, interaes e efeitos adversos do
acumulao de medicamentos que um paciente pode chegar a tomar sem que o seu
mdico de famlia os controle.
As consultas de matriciamento (com os especialistas, no centro de sade), muitas vezes
servem apenas para uma abdicao de responsabilidade, de forma que o paciente
totalmente dependente do especialista. uma forma de "metstase" dos especialistas e
dos hospitais. A falta de encaminhamentos e tempo faz com que os encontros sejam
freqentemente insatisfatrios.
A falta de coordenao tem maior impacto em situaes e problemas como a sade
mental (os pacientes psiquitricos e dependentes de drogas so muitas vezes mal
acompanhados na Ateno Primria), os doentes terminais (h duplicao de servios e
se est desenvolvendo uma rede de cuidados paliativos, muitas vezes dependentes de
hospitais) e os pacientes com doenas raras (que dependem em excesso dos
especialistas, sem muito acompanhamento por seu mdico de famlia).
So escassas as atividades de reabilitao (e o material para as mesmas). Em muitos
casos se limitam a trabalho em grupo, tambm para preveno.
O trabalho em grupo muito popular entre os profissionais e alguns pacientes (tambm
auto-selecionados). Carece-se de informao sobre a participao, conforme
necessidade, e do impacto na sade de tais atividades
O tempo dos profissionais e dos pacientes parece o produto de menos valor na ESF. O
demonstram, por exemplo, as freqentes aes programticas, com seus dias
bloqueados para atividades monogrficas, como o dia da hipertenso (se verifica em todo
mundo, indiscriminadamente), o dia do diabetes (se verifica glicemia sem controle), ou o
dia da hansenase (se verificam manchas em todos os pacientes). Ou o dia da
revacinao da poliomielite e outras. Tambm o demonstram as "oficinas", reunies em
que o centro de sade fechado e todos os profissionais passam um ou dois dias para
tratar de questes levantadas. Ainda assim, so quase diaris as longas reunies de
equipe, e semanais as mais longas do centro de sade (as vezes durante toda a tarde de
sexta-feira). Em tudo isso h geralmente pouco contedo clnico e pouco servem para
incentivar o profissionalismo e a transmisso de novo conhecimentos cientficos e
tcnicos.
H poucas sesses clnicas (sobre pacientes da prtica clnica), as sesses bibliogrfica,
as sesses sobre problemas ticos e em geral as atividades de educao continuada.
Quase todos os novos conhecimentos vem de "cima" na forma de protocolos e programas
que raramente so discutidos ou debatidos. A "distncia ao poder" enorme, a tal ponto
que em alguns casos e situaes conseguimos pudemos perceber o medo nos
profissionais (medo de falar livremente, ou que os superiores poderiam descobrir a fonte
de informao sobre os abusos e erros, exemplo).
O nvel de conhecimento dos profissionais altamente varivel, mas no freqente a
conceituao , por exemplo, de longitudinalidade, integridade e resolutividade. Discusses
sobre profissionalismo e valores clnicos so quase inexistentes. quase ausente o
exerccio da tica da negativa da tica da ignorncia. quase nulo o conhecimento de
fontes independentes de formao, em medicamentos e outros campos. No h
participao clnica na farmaco-vigilncia (o "carto amarelo" um desconhecido para a
grande maioria dos profissionais). Preveno e promoo parecem carecer de efeitos
adversos (por exemplo, no h debate algum sobre vacinas, e pouco sobre o rastreio de
cncer, ou sobre a preveno primria cardiovascular com estatinas). Equivocadamente,
preveno e promoo da sade so consideradas caractersticas bsicas da Ateno
Primria
57
.
A Universidade Pblica e/ou privada, muitas vezes a nica forma de sobreviver de
mdicos de famlia comprometidos e bem formados, que abandonam total ou
parcialmente as UBSFs para se dedicar docncia, muitas vezes compatibilizando vrios
trabalhos. Por outra lado, a colaborao com a Universidade leva os estudantes,
sobretudo de medicina a estes centros de sade-UBSF centrados na preveno, o que
os convence que a Medicina de Famlia no uma boa opo. Assim, so minoria os
estudantes com quem falamos que pensam em escolher esta especialidade, em parte por
causa da sua formao "viciada especializada" e na Faculdade de Medicina, e em parte
pela contra-pedagogia da sua passagem pelos centros de sade com as deficincias
comentadas.
Tambm a gesto e a poltica atraem a mdicos e enfermeiros que poderiam ser lderes
clnicos, mas que s vezes acabam sendo desprezados por seus companheiros, ao
perceb-los como "vendidos ao poder." A escassez de tais lderes clnicos torna mais
difcil a recuperao do "dficit curativo" e a superao da "deficincia da clnica" e do
"reducionismo clnico.
A idia e implementao de "residncias multiprofissionais" em Ateno Primria, onde se
misturam profissionais de Enfermagem com a Educao Fsica, Psicologia, Farmcia,
Servio Social e outros carece de fundamento cientfico e parece no haver pesquisa
sobre o custo, o impacto sobre na sade dos pacientes e da populao e efeitos a longo
prazo na organizao sanitria.
Podemos apontar algumas enfermidades e situaes em que a ateno claramente
ineficiente, e onde se podia dar nfase sem medo de desperdiar recursos. Em nossa
opinio, conforme o visto, na insuficincia cardaca, asma, no tratamento de infeces em
geral (especialmente do trato urinrio na mulher e nas de transmisso sexual), em

57
Obviamente, nem a promoo da sade nem a preveno so caractersticas da Atenco Primria. Para saber mais:
Starfield B, Grvas J. Prevencin de la poblacin al paciente y viceversa. Es la prevencin una funcin de la
atencin primaria?.. El Mdico; 2009: 11 04 (Noviembre): 34-6. http://www.equipocesca.org/wp-
content/uploads/2009/10/prevencion-el-medico-2009.pdf
pacientes com doenas crnicas e terminais no domiclio, em pacientes psicticos e com
problemas mentais graves e na certificao da morte (especialmente fora do horrio de
funcionamento).
A corrupo no "vivida" como tal. Apesar de alguns centros fazer de fato meia jornada,
o "roubo de minutos e horas" no e vive como tal. Tambm parece corrupo que "o
vento" leve os medicamentos. Ou que se tenha que deixar tudo trancado para que fique
algo de material.
A confuso conceitual bem expressa nas atividades, em que se dedicam com
freqncia os profissionais de sade em seu horrio de trabalho, como alfabetizao,
aulas de dana, caminhadas com idosos e outras. Neste sentido, os centros de sade
chegam a servir refeies para os pobres, distribuir leite para crianas e idosos e muitas
outras atividades mais sociais que sanitrias. Seria bom se ao mesmo tempo as equipes
de Ateno Primria dessem resposta adequada preveno, ateno curativa e
reabilitao, mas estas atividades sociais parecem atuar, as vezes, mais como uma
"vlvula de escape para a m conscincia" do que como complemento a servios de
sade de qualidade.
A confuso conceitual tambm se reflete no desenho e aplicaes da histria clnica
pronturio eletrnico, que muitas vezes no oferece a potencialidade da informtica, e
chega a "complicar" a atividade clnica e a comprometer a coordenao.
Em resumo, os maiores erros na implementao da ESF so:
1. a/ A falta de desenvolvimento tecnolgico, de gesto e cientfico da ESF,
ancorada em um modelo de pas pobre, por mais que hoje o Brasil seja uma
potncia econmica mundial. Nos seus incios o SUS e a ESF foram
revolucionrios, e levaram o melhor da Medicina e a Sade Pblica onde eram
mais necessrias. Mas seu desenvolvimento lento e deliberado, o que
contrasta com um Brasil gigante e tecnolgico. Os fundadores do SUS dotariam
generosamente os centros de sade e capacitariam seus profissionais, para
garantir que os problemas fossem resolvidos o mais prximo do paciente
quanto possvel. Com notveis excees, para muitos centros de sade-UBSF
parece no haver passado o tempo.
2. A persistncia de uma "viso vertical" de programas e protocolos que
compartimentam a prtica clnica, incentivam um modelo rgido e fragmentado
ateno e, alm disso, muitas vezes tm fundamento cientfico deficiente. Este
modelo muito ineficiente, pois os problemas dos pacientes, em geral, tendem
a ser em geral mltiplos (e familiares). Assim, absurdo dividir a atividade em
parcelas, como se pudessem separar os problemas e os pacientes; por
exemplo, a mulher grvida que vm para o programa correspondente ter gripe,
e vir acompanhado de seu filho, o qual apareceu com umas manchas nas
costas. Cada vez mais, com o desenvolvimento da sociedade e do sistema de
sade, os problemas passam de agudos a crnicos, e de nicos a mltiplos,
sempre em combinao surpreendente e para as quais h pouca resposta
cientfica, mais alm da melhor formao dos profissionais (e para evitar o
"reducionismo clnico").
3. A nfase na "viso preventivista", que leva o escasso desenvolvimento da
atividade clnica curativa (o que viola o princpio da integralidade). As
possibilidades de preveno so limitadas, e preveno sem limites pode gerar
mais problemas do que resolve
5859
. Tanto no SUS como na ESF foi pensado
com boa lgica em uma ateno integral, preventiva, curativa e reparadora, e
carece de sentido uma "deficincia da clnica" e um "dficit curativo" crnico e
generalizado. Mas as funes curativas e reparadoras (reabilitao) so pouco
representadas nas UBSFs, o que limita os problemas que so atendidos a uma
pequena lista. Parece que tudo pode ser prevenido e que, em uma situao
ideal, se poderia evitar todas as doenas e leses. Tal viso no deve ser
popular, por ser impossvel.
4. A derivao (encaminhamento) excessiva aos especialistas e a urgncias (com
as suas listas de espera) por uma organizao em que a maioria dos
profissionais fazem menos do que poderiam. Nos centros de sade deveriam
ser respondidos todos os problemas de sade a todos os tipos de paciente (o
que significa, claramente, o encaminhamento para um especialista e ao servio
correspondente), e nos prprios centros deveriam ser "resolvidos" cerca de
90% dos problemas e casos (no necessitaria encaminhamento nem a
urgncias nem a especialistas). Os profissionais no enfrentam os pacientes
com problemas complexos ou pacientes complicados, para manter suas
habilidades. O debate entre a categoria mais "quem" que o "como", o que leva
a uma "cascata de incompetncia." Desta forma cada profissional no "filtra"
pacientes e problemas, mas transfere responsabilidades at chegar aos
especialistas. Portanto, as vezes nas UBSFs os pacientes no encontram uma

58
Grvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure?. Lancet 2008; 372: 1997-99.
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/prevention-lancet-final-2008.pdf
59
Starfield B, Hyde J, Grvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray?. J Epidemiol
Community Health 2008; 62: 580-583. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/prevention-
concept-jech-20081.pdf
resposta para problemas muito comuns. O resultado final que muitos dos
pacientes encaminhados so por problemas menores.
5. A "ocupao" dos centros de sade-UBSF, e em gerais dos servios, pelos
pacientes e saudveis "estveis e obedientes" (capazes de cumprir os
compromissos e regras rgidas). Dadas as dificuldades de acesso (com
agendas pouco flexveis, e em geral rejeio a demanda), e a estreita gama de
problemas atendidos, os pacientes so geralmente os mesmos, aqueles que
tm o tempo, que tm problemas que se encaixam aos programas e protocolos,
e especialmente aqueles que cumprem e "obedecem" normas e compromissos.
Em geral, esses pacientes so os que menos necessitam de cuidados mdicos.
Com isso se cumpre a Lei dos Cuidados Inversos.
6. Uso excessivo de rotina de recursos disponveis (por exemplo, a "triagem" pelos
assistentes de todos os pacientes em todas as vezes que consultam, ou a
persistncia do uso das salas de nebulizao, ou o uso excessivo de
antibiticos para cistite, ou uso de Doppler em todas as consultas de gravidez
normal). A cultura do trabalho com protocolos e programas leva a uma situao
"artificial" em que tudo est regulado e parece que se poderia evitar a incerteza,
apesar de que trabalhar com a incerteza uma caracterstica bsica da
Ateno Primria. O que aceito como o norma se torna rotina, e s vezes
chega ao exagero. Alm de evitar a incerteza, tais atividades programadas
rotineiras "ocupam" tempo de trabalho, e perde-se tanto a habilidade para o
controle da incerteza como para o manejo prudente do tempo de consulta.
7. Uma poltica pessoal, salrios e incentivos altamente variveis, e que no
fomenta a permanncia dos profissionais nas comunidades que servem. Em
princpio, o SUS oferece servios gratuitos no ponto de servio em
estabelecimentos pblicos e por profissionais que so funcionrios pblicos. No
entanto, os funcionrios (concursados) esto se tornando raros, e h vrias
modalidades de contratao, quer pela prestao de servios, seja atravs de
fundaes e empresas, bem como auto-empresrios. Na busca aparente por
economia em salrios se consegue o desapego profissional e em muitos casos
o no cumprimento dos horrios (por vezes consentido, como a nica forma de
reter "nominalmente" o mdico, principalmente). Esta no cumprimento
consentido de horrios mdicos "arrastam" o resto da equipe, de modo que
alguns centros de sade chegam a fazer metade da carga horria.






RESULTADOS: ALGUNS EXEMPLOS NEGATIVOS CONCRETOS
Em um projeto deste tamanho esperado que se passe de tudo, e assim, acontece. O
dia a dia das visitas poderia at maquiar algumas realidades com antecedncia em
alguma ocasio, mas, eventualmente, a realidade impe
60
. Portanto, esta seo poder
ganhar centenas de fatos que venham a surpreender, mas ir discutir apenas o mais
exemplar. Em uma paisagem de sombras claras e escuras escolheremos algumas
sombras pela sua funo de docente.
Com relao estrutura fsica dos centros de sade visitados ,h pelo menos 4 em que
os profissionais deveriam se recusar a trabalhar, dada a escassez e as condies
mnimas de trabalho.Mostram-se indignas com suas paredes cobertas de bolor (mofo),
mveis pequenos e janelas de vidro quebradas ou mesmo sujas, um estado geral de
abandono, os cabos de energia eltrica soltos, aparelhos inutilizveis e armazenados em
caixas ou corredores e salas de espera e tambm um sistema de ventilao a desejar.
No centro de sade, o abastecimento de gua depende do seu uso na escola com o qual
compartilha com a quadra. uma questo antiga, por isso h dias em que parte do centro
de sade fica sem gua.
Ao chegar pela manh em uma rea de extrema pobreza, em favelas, onde a cidade
perde os seus limites, se v uma fila enorme de pacientes esperando a abertura do
centro de sade para marcao de consultas e atendimento (demanda espontnea).
Infelizmente, existem duas equipes, cada uma com apenas duas nomeaes (vaga) livres
por dia e turno. A maioria dos pacientes tero que ir a uma UPA, caso queiram ou
precisem de atendimento. Quando perguntado,o mdico diz, " o sistema, meu dever
atender somente os pacientes programados e citados.
Em outra ocasio, comentando sobre as dificuldades de ateno demanda e
emergncias, o mdico se definiu como "mdico de sade social, no mdico clnico, no
tenho meios para diagnosticar ou tratar os pacientes que vivem a 5 km do centro de

60
Nas visitas prometemos confidencialidade, especialmente no que se refere aos problemas e defeitos, que nunca
citaramos con dados concretos. Pedimos perdo se for possvel identificar lugar ou pessoa ao que se refira
algum exemplo negativo (evitamos toda referencia geogrfica ou pessoal). Tentamos ser piedosos e
compreensivos nas sees de aspectos negativos, porem sem negar, nem ocultar os feitos.
sade e esto mais perto de uma UPA, onde h sempre mdicos e recursos.
um centro de sade que atende a cerca de 10 mil pessoas com trs equipes de Ateno
Bsica e trs equipes de Odontologia(um total de 48 profissionais). Comentamos com um
mdico sobre a desordem na sala de espera, ao iniciar o turno da tarde. perfeitamente
lgico, pois segundo ele, tais encontros se do apenas uma vez por ms, alm disso, a
cada dia h somente 4 vagas para toda a demanda.
Centro de sade com 14.000 habitantes que trabalham com 4 equipes de ateno
primria, 3 de Odontologia (em greve) e um total de 56 profissionais. Caminhamos at um
domicilio com um mdico de famlia, uma ACS e a gerente. Impressiona-me o nmero de
crianas e mulheres grvidas, especialmente com crianas. "Ns no vimos tantas
mulheres grvidas com as crianas no centro". O mdico responde: "No. Elas preferem
vir aps o trmino do trabalho, quando h a demanda por cuidados e mdicos de reforo.
Eles a vem em tal momento e desta forma , as mesmas no perdem tempo para cuidar
de suas crianas e famlias, evitando longas esperas e filas.
uma UBSF que atende cerca de 13.000 pessoas com 4 equipes de Ateno Primria, 3
de Odontologia e um total de 46 profissionais. Fazemos um passeio pelo bairro para
visitar um paciente confinado e acamado, e deparamos com lama e esgoto a cu aberto.
uma sub-moradia onde vive sozinho um homem de 32 anos de idade, paraplgico com
incontinncia urinria e sonda uretral permanente. Vamos uma multido, desde a ACS
enfermeira, auxiliar e residentes em sade da famlia. O paciente encantado, aceita a
vista, e sua irm vem a lhe ajudar, pois quem habitualmente lhe cuida. Revisam-se as
condies biopsicossociais .Ao final, o paciente queixa-se de vmitos. Ningum sabia que
o medicamento no tomava medicao, por vmitos contnuos nos ltimos trs dias (
portador de tuberculose multirresistente).
Atendemos uma visita domiciliar, com dois ACS. A casa est limpa e bem organizada. A
famlia nuclear com dois filhos adolescentes. O marido um tetraplgico, com uma
traqueotomia, e apenas se expressa atravs dos movimentos da plpebra.

Aceita a visita
e a mulher comea a contar sua histria, desde o acidente h 3 anos. No h dio ou
rancor, mas nunca procuraram uma consulta junto a um mdico ou um enfermeiro ou
mesmo centro de sade; depende dos especialistas do hospital. Sua rea de abrangncia
de uma equipe sem mdico, nem enfermeira (falta enfermeiros h seis meses; no centro
de sade h outras duas equipes, com mdicos e enfermeira).
Vamos comunidade com um mdico, a enfermeira e a ACS da rea de abrangncia.(
uma equipe sem mdico, com enfermeira). Estamos na casa de um paciente de 65 anos,
fumante ativa, alcolatra e diabtica, reclusa em uma cama. Recentemente, faleceu um
filho da mesma, que viviam juntos, de tuberculose e lepra, cuja evoluo se deu forma
muito rpida. Seguem no domiclio outros dois filhos, adultos, ambos usurios de drogas e
um se dedica prostituio masculina.

A condio da casa to repugnante e muito suja.
Apenas recebe penso, j que tem dvidas com o banco. H uma semana est sem
tratamento, em seguida, pois acabaram- se os medicamentos para diabetes.
Visitamos um paciente em casa, e damos um passeio pela rea. A partir de canal, a ACS
no atravessa: " perigoso",me dizem.. E acrescenta : "Trfico de drogas, roubo,
violncia, desrespeito...
Entrevista com o chefe de uma Equipe de Controle da Dengue, composto por um total de
12 pessoas para uma rea de cerca de 6.000 habitantes. Agentes de controle endmico
carecem de tudo, nem pilhas para lanternas (com lugares muitas vezes mal iluminados e
pouco acessveis, com gua parada nas residncias locais).
Uma estudante relata as casas que visitou. O caso mais recente uma mulher de 42
anos com sfilis secundria e afetao cerebral. Seu marido teve h muitos anos um
cancro que foi tratado ("sem infeces") e continuou a ter relaes sexuais sem
preservativos (a "cachaa tudo cura"), disse ele ,enquanto bebia e mantinha relaes.
Posteriormente a abandonou. Depois comeou com manchas na pele, que foi
encaminhado a um dermatologista, que foi tratada com prednisona, pela alergia.
Finalmente acabou em servios hospitalares de emergncia para os transtornos mentais
causados pela encefalopatia sifiltica. H problemas com a continuidade dos cuidados em
casa,j que a enfermeira exige injees de penicilina benzatina que sejam colocadas
onde possam imediatamente tratar um choque anafiltico.
Em um centro de sade que abrange uma rea de classe mdia e alguns condomnios de
classe alta ,na reunio da manh se discutiu a dificuldade de acesso ACS, pois no lhes
abriro as portas dos edifcios, ou mesmo os guardas dos condomnios negaro
passagem.
O centro de sade o mnimo que dado para a construo, apenas a 50 metros
quadrados. H duas equipes. Em dias alternados, revezam o mdico ou o enfermeiro. Eu
acompanho o mdico a fazer vistas em casa em um dia que no tem folga. Sua equipe
tem uma populao de 10.000 para atender. No h grande carga de trabalho porque
tudo que eles fazem "preveno programada", diz ele. Fazemos 4 visitas,todas
intranscendentes, quase de graa. O ACS que nos acompanha levam luvas de ltex: "pela
propagao....
Vou com um dentista a uma visita em casa, e vemos uma criana com paralisia cerebral,
de 10 anos, com catarro neste dia. A mulher divorciada e tem outro filho adolescente
que vive em casa. Extrema falta de higiene bucal e dentes "em runas". O dentista leva
alguns sacos de comida para ajudar a famlia. No pode cuidar dos dentes da criana
paralisada, pois est "sempre doente.
Visitamos um jovem de 15 anos, em estado de estupor desde os seis meses por
"meningite". Ele vive com seus pais, que lhe cuidam, e dois irmos. A casa bem
executada. A me uma lder na comunidade. Conseguiu uma moderna cadeira de rodas
na ltima eleio, o candidato que venceu. Antes recebia livre as fraldas para
incontinncia, de um vereador mas o mesmo perdeu a eleio e a partir da nada mais foi
enviado.
UBSF com 3 equipes de Ateno Primria e 3 de Odontologia que servem cerca de
12.000 pessoas.Caminhamos entre escombros e lama com esgoto a uma casa, perto do
centro de sade. Com a ACS e um mdico de famlia de centro de sade (o organizador
da visita a esse Estado). um paciente, paraplgico de 40 anos de idade em uma cadeira
de rodas, vive sozinho, com uma penso mnima.

A casa muito pobre, quase favela,
mas limpa. Mostra-se um homem educado que se interessa em matemtica, apesar de
ter formao bsica. Tem computador e acesso Internet, telefone celular, televiso,
rdio, geladeira e mquina de lavar.

Uma prima vem uma vez por semana para ajudar e
para as compras. O que lhe incomoda uma lcera crnica, h dois anos, que se sobre-
infecta com fezes. Ele fez cirurgia plstica para reparar a lcera, mas lhe deram "alta
precoce" (4 dias aps foi liberado )e a ferida se abriu de novo ter que cuidar de tudo em
casa. Nunca foi ver o mdico da equipe e o paciente cr que no necessita: "com os
especialistas do hospital me dou muito bem, e s vezes vm os da SAD, Servio de
Atendimento a Domiclio. Nem foi ao fisioterapeuta h comparecido e precisa de sapatos
especiais que no podem pagar (nem tem ido visitar a assistente social).
Estamos visitando o centro de sade. No se pode usar o pronturio eletrnico porque o
sistema "cai". No casual, portanto assim, desde que foi instalado h um ano.
um centro de sade enorme, com quatro equipes distribudas em quatro alas do
edifcio, com um bom design e conservao. Em um canto de cada sala de espera h
duas cadeiras ocupadas por profissionais (mdicos, enfermeiros e dentistas nas quatro
combinaes possveis). Diante dos profissionais, sentam-se o os pacientes um a um, que
chegam .Contam o seu problema para a dupla de profissionais, e eles decidem o
processo de cuidado e citao,caso haja. Todos em pblico, e sem qualquer privacidade
ou confidencialidade.
As relaes entre os profissionais e os pacientes so quase de famlia, ao invs de
amigos, mas h uma "distncia teraputica" . Beijos, abraos, festas de aniversrio na
sala de espera, grupos de danas, passeios e outras atividades do a impresso de uma
relao privilegiada. Em uma palestra sobre "sade do homem" (dedicada quase que
exclusivamente ao cncer de prstata/pnis e prevenes) para mdicos e enfermeiros
das equipes. No debate, um mdico levanta a mo e pergunta:

"Como eu fao um exame
de toque retal em meu paciente sem o ofend-lo?". O pblico se instala e o urologista
resolve o problema: "Prev-se a criao de centros de diagnstico para os homens, para
que os mdicos de famlia possam encaminhar os pacientes e evitar essa invaso de
privacidade por algum que eles conhecem".
Durante a visita ao centro de sade, ao abrir uma porta, a sala est cheia de caixas sem
violao. So dispositivos eletrnicos, alguns ainda em suas embalagens. "Eles no so
usados". Era de um projeto Tele Sade que no foi implementado.
J turno da tarde, e estando junto ao mdico ,entra um paciente com desconforto em
umas das pernas. Conseguiu a vaga acordando as trs da manh para estar na primeira
chamada.
Passo a consulta com o mdico, para atender a demanda do final da tarde. So dois
pacientes com molstias oculares agudas, uma acidente menor e a outra com dor sem
causa aparente. No h oftalmoscpio, nem lupas, nem fenolftalena, nem colrio
anestsico.
Fiquei surpreso ao ver uma conexo Internet em seu computador de uma consulta. O
mdico disse que a pagar do seu prprio bolso, junto a uma companhia telefnica.
um centro docente em que encontro pulsioxmetro, e tambm uma maleta de urgncias
com tubos de Guedel e laringoscpio. H 4 equipes e as 4 com mdicos de famlia, e as
mesmas colocam DIU. Em uma sala de estudo vejo um microscpio. Parece-me um
cmulo.Quem o utiliza, pergunto para obter mais informao. Ningum, de uma outra
poca, uma doao antiga do centro".
Assisto a Consulta com o residente de medicina de famlia e seu tutor. E na tarde das
grvidas, uma aps a outra. A mulher presente tem 18 anos, e primria. a reviso de
trs meses. Cumpre-se o ritual de preencher formulrios com os resultados de vrios
testes e ultra-som (que tem sido feito em uma "clnica popular", " mais rpido e custa 30
reais," diz a paciente). Cumpre-se o mesmo ritual com o Doppler. Tambm com a
medicao (cido flico, sulfato ferroso).

No h nenhuma palavra sobre as relaes
familiares, ou sobre sexo ou mesmo preocupaes sobre o paciente. Nenhuma pergunta
aberta, apenas o protocolo, puro e simples.
Durante a visita, no escritrio da gerncia, ao abrir uma gaveta, encontro uma caixa, que
se assemelha a um dispositivo eletrnico. Peo permisso para abri-la, e eu tenho diante
de mim uma mquina excelente de fotografia digital, com um adaptador para fotografar a
retina. parte de um programa (ningum sabe se foi doao da Telemedicina ou
TELESSADE), que chegou h dois anos, e ningum abriu, ou mesmo recebeu
treinamento relevante.
Pergunto sobre o eletrocardigrafo, e orgulhosamente me levam para v-lo (um dos
poucos centros que encontro). H uma conexo dedicada exclusivamente Internet. O
aparelho no permite ver o traado seja na tela ou no papel. Devemos aguardar o
relatrio do especialista, que est no Hospital Universitrio. Geralmente responde em 30
minutos. No costumam enviar qualquer relatrio do paciente.
Na reunio geral, comentrios sobre os benefcios da longitude. Expe uma enfermeira
sobre o caso de uma criana de 4 anos, com exacerbaes de asma em fins de semana.
Chegou a consultar 36 vezes em casos de urgncia, um verdadeiro martrio para a
famlia. Finalmente descobriu-se que vivia ao lado de uma fbrica de tintas e que isso o
afetava, quando ele passava o fim de semana em casa. Ningum (na ESBF) tinha noo
de seus episdios de asma.
um centro de sade de ensino decente, com 4 equipes de Ateno Primria e 3 de
Odontologia. Com um residente de medicina familiar, trs estudantes de medicina, dois
residentes de Psicologia, 2 residentes de Odontologia e 2 residentes de enfermagem. Pra
uma populao de 5.000 habitantes. "Por que to poucas pessoas, tendo os residentes
que precisam ver de perto a variedade de problemas e situaes?" eu pergunto. "Bem,
por isso, por ser docente".
Estamos em um novo centro de sade. Tm eletrocardigrafo. "Est todo destrudo," me
dizem quando eu irei v-lo. "Faz quanto tempo?". "Um ano", me respondem, "logo aps a
inaugurao".
Vamos de carro do hotel at a clnica. Chama a ateno os muitos anncios de planos de
sade particulares e clnicas populares e especialistas privados. Ns conversamos com o
mdico que lidera a equipe. "Sim, aqui os planos de sade cobrem quase metade da
populao. Mesmo os pobres esto fazendo planos. Conheo uma famlia que rene o
suficiente para pagar o plano ao nico filho e neto , pois eles tambm ajudam os avs ,e
os outros vo para UBSF e / ou UPA quando eles precisam".
Eu vejo na sala de espera o sinal de identificao de um desfibrilador automtico. a
primeira vez que eu vejo em um centro de sade. Mas o recipiente, na parede est vazio.
Eu pergunto: "Existe desfibrilador?". Inicia-se um debate acalorado entre os que me
acompanham na visita, mdicos de famlia e os mdicos residentes, enfermeiros, tcnicos
e administrativos, alm de outros profissionais. A maioria acredita que no h
desfibrilador. Ao final, o tcnico consegue da chave para a sala de vacinas, e no fundo de
um armrio est o desfibrilador, e vemos tudo com espanto. para que no nos
roubem, se desculpa o tcnico.
Assisto um Conselho de Sade. H 26 participantes, dos quais 9 so da comunidade de
usurios-lderes (o resto, profissionais). Um debate durante uma hora sobre os poderes
das atribuies da ACS e dos enfermeiros. O ambiente mostra-se aturdido porque o
debate se amplia e se torna amargo. O secretrio do Conselho ACS sugere que os ACS
preencham um modelo de planilha diariamente, para tomar uma deciso. H um alvoroo.
" Outro registro novamente " Gritam os participantes . Dessa forma, vou-me.
No centro de sade no possui cobertores, de um nico uso, e sim de tela que renovam a
cada dia. " a terceirizao da limpeza?" eu pergunto, como costume. "No, no.
Lavamos tudo aqui ", eles respondem. Levam-me at a lavanderia "est quebrado h
anos. Lavamos mo".
No centro de sade no havia literalmente nada. Um dos poucos que carecia at de
farmcia (havia um "kit" com apenas quatro tipos de medicamentos). No entanto, h
pulverizao do quarto. Bem dotado e cheio de pacientes em tratamento.
Pergunto existe qualquer plano para emergncias. "No". Pergunto se eles tm uma
alguma emergncia ou problema extraordinrio no ano passado. chocante a histria
que se segue morte de uma criana por desidratao no centro de sade .Houve
intromisso da imprensa, declaraes sem sentido, aglomerao, e um escndalo to fora
de controle que a equipe mdica ainda no se recuperou.
"Neste centro de sade os paciente assistem a todos os grupos. Por exemplo, grupos de
pacientes hipertensos. ""Uau!" eu respondo ", de parabns. "Bem", diz outra enfermeira
que participara do dilogo "caso no,venham no so dadas as drogas." E pondera em
voz alta: "O problema que eles esto esperando que ns terminssemos e no fazem
mais nada a dizer que abreviemos, que tem pressa, que lhes demos medicamentos".
O pronturio, histria clnica, sempre usado. Mas raramente tem lista de problemas. A
informao existe, mas "enterrada". Com uma rotao que supe at 6 mdicos em 2
anos em algumas equipes, tal carncia muitas vezes faz com que os registros de cada dia
comea com um resumo dos problemas do paciente. Neste caso concreto, paciente do
sexo masculino , 75 anos,com insuficincia cardaca, prstata adenoma, diabetes e vivo
recente, verifica-se que h 15 entradas no total ,nos ltimos trs anos do pronturio (em
papel); em seis tm se resumiram em lista de problemas e dos tratamentos.
Enquanto visito o centro h uma emergncia. Um paciente, um motorista, piloto, para o
caminho na rua e decide sair do veiculo caminhando com dificuldade, em direo a
recepo do centro de sade. Forma-se uma comoo e o paciente acaba na mesa de
atendimento em uma sala. Os sintomas so dor no peito e estupor. H oxignio e mais
nada. O oxignio dura 3 minutos (a bomba estava quase vazia). O quadro parece uma
overdose de anfetaminas. No h eletrocardigrafo. Imediatamente chamou o SAMU.
Demora 30 minutos.
Na entrevista da manh em um centro rural, pergunto a enfermeira se ela se atreveria a
tirar alguns pontos, se necessrio. Ela jovem e est no cargo apenas seis meses. "No",
diz ela, "no a minha misso, eu no estou autorizada, quer que eu acabe de comer
milho?. "Eu no entendo", eu respondo. "Sim, se voc quiser que eu acabe na priso,
apenada". "No, no, por Deus!", respondeu chocado. Ningum fica chocado quando
deixamos o centro as 12, para o almoo, e j se fecha at o prximo dia (cinco horas
aberto , desde as 7). Os contratos so para 40 horas.
Pergunto pela maleta de emergncia que eu sei que existe em todos os centros de sade
nessa cidade (foi um projeto da Prefeitura, h anos). Tardam em encontr-lo. Sem abri-lo,
pergunto o que ele contm. "Laringoscpio, e outra coisa, mas eu no sei", responde o
mdico. Abrimos e est esplendidamente abastecido com tubos de Guedel includo.
Ningum conserva, ningum defende seu uso e quase ningum sabe onde
armazenado.
Observo a auxiliar na sala de vacinao preparando vacinas para a tarde. Pergunto sobre
o calendrio de imunizao, a atividade, e outros registros. Tudo feito mo, e mostra
com orgulho os modelos e vrios documentos. Ela me diz como difcil assumir o Bolsa
Famlia, pois um dos documentos que necessrio o registro de vacinao das
crianas. Deve ser revacinados a todos, eles perdem o carto e no documentam o seu
estado de vacinao. "E outra vez perdero e tero que fazer tudo de novo!" Ela diz com
um gesto de desespero.
Naquele servio fornecem eletrocardiogramas, sem problema. "Como muitos fizeram no
ano passado?". "20000". "20000?" pergunto (e acho que so muitos). "Para uma
populao de quantas pessoas?". "25000", me respondem sem pestanejar.
Visita a um centro de sade da cidade, com uma populao de 8.000 pessoas para 3
equipes. Vejo entre as vacinas ofertadas, as de raiva. "H raiva aqui?" pergunto. "No, o
ltimo caso foi h dois anos. muito raro. Graas as vacinas! " me contesta. "Quantas
vacinas colocaram no ano passado?" pergunto novamente. "32", como este ano, a um
ritmo de umas de 3 por ms ", diz ela.
O centro de sade dos "normais", sem grandes falhas nem virtudes. um edifcio
separado, com janelas em cada quarto. Estamos no despacho de marcaes . Como todo
mundo, todas as janelas so pintadas de branco (sem luz natural, ento), a parede
tambm pintada de branco, no h nada de pessoal, o ventilador gira no teto e a luz
produz um efeito estrobscopio, vem o barulho ensurdecedor dos condicionadores de ar
dos escritrios de outras ... Eu me sinto mal.
Em uma visita a uma UPA, o mdico de planto no final do expediente mostra-me os
quartos. Os mdicos compraram cada qual seu colcho. Tambm o papel e o sabo em
seu banheiro. Ele tem sete trabalhos diferentes.
Na reunio-entrevista no incio da visita. Estamos examinando uma histria clnica, , como
quase sempre sem a lista do paciente, nem o genograma. Sugiro que essas duas sees
sejam introduzidas e que ambos possam escrever todos os profissionais, incluindo os
ACS. "No, no ... Os ACS no so mdicos e no podem escrever no pronturio
mdico".



























INTERPRETACO DOS RESULTADOS
Os sucessos e fracassos, a grandeza e misrias que refletem nossos dados sobre o ESF
e as UBSFs, so em parte esperadas. H motivos para o orgulho, e h razes para o
estmulo, em busca de melhorias. como em qualquer avaliao de qualquer servio de
sade: no se pode esperar acertar sempre (nem errar em tudo).
Por outra parte, nossos resultados expressam de outro modo o que j
sabamos
61,62,63,64,65,66,67
, porm nossos dados e relatos procedem das entranhas dos
centros, de seu interior, e por isso so prximos, ntimos, clidos, vvidos,
impactantes. humanos e comoventes. So uma radiografia da realidade, uma
imagem global e dinmica a partir do interior com as luzes e sombras claramente
delineadas, com algumas inescrutveis cinzas. Portanto, so diferentes e dissecam a ESF
at chegar sua alma. Portanto, exigem mais ao, a mudana e melhoria. Por isso
"doem".
So resultados que no oferecem informaes nem pior nem melhor, apenas diferente.
Os resultados de outros estudos lanam luz sobre a ESF e as UBSFs; nossos dados e
histrias nos fazem olhar diretamente para a luz. Por isso deslumbram.
Deslumbram por escrito como nos deslumbramos ao encontr-los nas visitas. No fcil
ver um centro de sade normal um Banco de Leite Materno (o Brasil uma potncia
mundial nesse sentido
68
) e poucos dias depois fazer um dos domiclios descritos na
sesso de exemplos negativos. No fcil de visitar um centro bem organizado e

61
Conill EM. Ensaio histrico-conceitual sobre a ateno primria sade: desafios para a reorganizao de
servios bsicos da Estratgia Sade da Famlia em centros urbanos no Brasil. Cad Saude Publica. 2008; 24 Suppl 1:S7-
16.
62
Campos GWS. Debate sobre o artigo de Conill. Cad. Sade Pblica 2008; 24 Sup 1:S7-S27.
63
Lemos N. Leoes aprendidas. En: Harzheim E y col. Inovando o papel da atenao primria nas redes de atenao
sade. Navegadorsus (n 3). Brasilia: OPS-Brasil; 2011. pginas 117.27.
http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=87&Itemid=
64
Guanaia FC. Health equity in Brazil. BMJ 2010; 341:c6542
65
Para uma reviso sistemtica recente dos trabalhos sobre evaliao da Ateno Primria no Brasil, ver o trabalho de:
Figueiredo A. Avaliao da Ateno Primria Sade: anlise de concordncia entre os instrumentos AMQ e
PCATool no municipio de Curitiba, Paran. Porto Alegre; Universidade Federal de Rio Grande; 2011. Dissertaao de
mestrado.
66
Vanderleu LCM. Mortalidade infantil evitvel e acceso a atenao sade no Recife, Brasil, na perspectiva dos
principais atores sociais. Bellaterra: Universidad Autnoma de Barcelona; 2010.
67
Ana Quiroz. Cuidado no final de vida: reflexoes sobre a assistencia domiciliar em municpio de mdio porte.
Fortaleza: Universidad Federal do Cear; 2011. Maestrado en Sade Pblica.
68
Villanueva T. First human milbank opens in Africa. BMJ 2011;343:d5179.
mantido, e no dia seguinte outro em que se violam os horrios. necessrio ver tudo com
certa distancia, com certo relativismo. Convm, pois, a leitura silenciosa, a reflexo e o
debate cientfico, e evitar emoes descontroladas. Trata-se de interpretar os resultados,
de modo que se melhore a tomada de deciso, nada mais.
Poderamos encontrar exemplos semelhantes, positivos e negativos, quase em qualquer
lugar do pas e do mundo. muita falta de equidade, e muito o cumprimento da Lei dos
Cuidados Inversos. A orientao dos sistemas sanitrios pblicos sobre a Ateno
Primria no resolve os problemas e requer um processo contnuo de avaliao e
"tentativa- erro" para melhorar a ateno de forma a mudar a sade dos indivduos e
populaes (no sentido que se pretende)
69
.
Os sistemas de sade esto em questo no mundo inteiro, tanto pelo incremento do gasto
como pelo seu "rendimento" marginal
70
. No basta, pois, com a simples declarao de
intenes, nem com a organizao suficiente dos servios para preveno, tratamento e
reabilitao, nem sequer com um processo correto de ateno: h que levar a ao at
conseguir que os recursos impactem na sade da populao (no sentido que se
pretende)
71
. Por exemplo, as dificuldades persistem em questes aparentemente
superada nos pases desenvolvidos, como as infeces; basta estudar o uso apropriado"
dos antibiticos e das vacinas para dar sentido complexidade do desafio que enfrentam
os sistemas de sade.
O SUS presta servios de Ateno Primria financiados publicamente, em prdios
pblicos e por profissionais contratados ou concursados. Assim, os mdicos das equipes
de Ateno Primria so assalariados, no so profissionais independentes, nem
pequenos empresrios donos dos meios de produo. Ou seja, o SUS um sistema de
sade pblico no financiamento e na prestao de servios. Neste sentido o SUS, com
relao populao que cobre, assemelha-se ao sistema de sade de Portugal,
Espanha, Islndia, Finlndia e Sucia.
Se conhecer bem esses pases pode se esperar uma certa homogeneidade como o SUS
e a ESF, pois o bsico o carter de funcionrio, pago por salrio, que trabalha em uma
organizao altamente hierrquica
7273
. So comuns os problemas de acessibilidade,

69
Borrell F, Gen J. La atencin primaria en los albores del siglo XXI. Grvas J, Prez Fernndez M. La necesaria
atencin primaria. Gestin Cln Sani. 2008;10:3-12. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/gcs-
2008-debate-pasado-y-futuro-de-la-atencion-primaria-en-espana.pdf
70
Durn A, Kutzin J, Martn-Moreno JM and Travis P. Understanding health systems: scope, functions and
objectives. En Figueras et al (eds): Health Systems, Health and Wealth. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.
71
Grvas J. Inteligencia Sanitaria y Atencin Primaria. Grvas, J. [Notas clnicas]. Marzo de 2010.
http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/inteligencia-sanitaria-y-atencion-primaria/
72
Pastor Sanchez R, Lpez Miras A, Prez Fernndez M, Grvas Camacho J. Continuidad y longitudinalidad en
Medicina General en cuatro pases europeos. Rev Esp Salud Pblica. 1997; 71: 479-485.
integralidade, resolutividade, longitudinalidade e coordenao, pois no fcil conseguir
que os funcionrios se "comprometam" com a populao quando a organizao
centralizada, da ordens verticais que "fragmentam a ateno, aos profissionais e aos
pacientes, autoritria, muito hierrquica, burocrtica e distante, e valoriza pouco o
profissional que trabalha com dignidade, cincia, conscincia e coragem.
Tambm orienta na interpretao dos resultados a histria do SUS e a histria do
desenvolvimento da ESF, sempre dificultado pela "suspeitas" de heterodoxia de uma
Sade Coletiva que chegou a propor os centros de sade como "espao de sade" (sem
doena nem doentes), e sempre viu a medicina clnica individual em oposio Sade
Pblica, no complementar
74
. Por isso, a ESF no definiu o contedo clnico da atividade
das equipes de Ateno Primria, e, portanto, a dotao dos centro de sade questo
sem regular (e quase sem estudo).
Tambm importante avaliar a influncia da OMS/OPS, cujas idias tem sobrecarregado
os sistemas de sade dos pases em desenvolvimento por propagar uma opo vertical
pobre para pobres, cheia de ideologia e rejeio a uma aliana lgica entre sade clnica
individual e sade da comunidade e da populao
75.
Apenas tardiamente a OMS comeou
a promover atividades to lgicas e simples como a cirurgia, por exemplo na frica pode
ser to custo-efetivo como a vacinao contra o sarampo ou os suplementos de vitamina
A
76

Este trabalho no um exerccio de sadismo (nem de masoquismo). Para alterar a
realidade preciso conhec-la. Cabe citar o "Relatrio Collings Collings
7778
como um
trabalho de campo que descreveu o que todos viam e ningum resumia na Inglaterra aps
a Segunda Guerra Mundial. O texto de Collings foi um retrato "com inteno", com olhos
de um mdico geral com experincia clnica e formao em sade pblica. Seu trabalho
foi apenas deixar claro o que era inadmissvel, as condies de trabalho dos mdicos de
clnica geral britnicos. O relatrio Collings foi rejeitado por muitos, pela sua dureza, mas

http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/continuidad-y-longitudinalidad-en-medicina-general-en-
cuatro-paises-europeos/
73
Grvas, J, Prez Fernndez M, Palomo Cobos L, Pastor Snchez, R. Veinte aos de reforma de la atencin primaria
en Espaa. Valoracin para un aprendizaje por acierto/error. Madrid; Red Espaola de Atencin Primaria: 2005.
http://www.equipocesca.org/index.php?s=palomo
74
Campos GWS. El filo de la navaja de la funcin de filtro: sobre la funcin clnica en el Sistema nico de Salud. Rev
Bras Epidemiol. 2005;8:477-83. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-
790X2005000400018&lang=pt
75
OMS/OPAS - Los Sistemas Locales de Salud: conceptos, mtodos y experiencias. Washington/DC: Publicacin
Cientfica - 519; 1990.
76
Bae JY, Groen RS, Kushner AL. Surgery as a public health intervention: common misconceptions versus the truth.
Bull WHO. 2011;89:394.
1.
77
Collings JS. General practice in England today: a reconnaissance.Lancet1950;i:55585.
78
Petchey R. Collings report on general practice in England in 1950: unrecognised, pioneering piece of British social
research. BMJ. 1995:311:1092. http://www.bmj.com/content/311/6996/40.full
contribuiu decisivamente para o progresso da Medicina Geral inglesa e do Servio
Nacional de Sade. Esperamos que a nossa descrio da "paisagens" da Ateno Bsica
no Brasil no cause mais rejeio do que obteve Collings em seu tempo. Claro, no
tivemos desejo de ferir ou fazer mal. De certa forma, tentamos atuar como antroplogos
estudando uma realidade estranha, e de fato nos ajudaram muito as leituras de um
antroplogo brasileiro, Da Matta
7980
e copiamos seu estilo de "antropologia sem
hipocrisia
81
.
Por outro lado, no Brasil crescente a importncia da qualidade tcnica e dos direitos dos
pacientes, que chegam a ser vistos ao mesmo nvel ou frente da equidade
82
. Isto torna
mais relevante os nossos resultados, pois so uma batida justa sobre a qualidade tcnica
e os direitos dos pacientes.
Nossos resultados tm grande validade interna, no sentido de refletir fielmente os tempos
e lugares, centros e atividades, profissionais e pacientes, pacientes e comunidades. O
que dizemos verdade. Houve coerncia entre fontes de informao. E obtivemos dados
no s atravs da observao e das entrevistas, mas com a participao em atividades
como consultas, domiclios e grupos.
Em relao validade externa, a extrapolao dos resultados, um ponto sempre em
questo, tanto em pesquisas quantitativas quanto em pesquisas qualitativas, e de fato
uma rea a melhorar em geral, e em todo o mundo
83
. Neste projeto tivemos
continuamente uma avaliao independente dos mdicos de famlia do lista eletrnica da
SBMFC e dos profissionais de fora do projeto com os quais discutamos os resultados.
Em todos os casos as suas concluses, de outras reas geogrficas, coincidiram.
Podemos dizer, portanto, que a validade externa suficiente, mesmo que a amostra no
seja aleatria (e se tivesse sido, provavelmente no teramos tido a transparncia que
encontramos).





79
Da Matta R. O que faz brasil, Brasil? Rio de Janeiro: Rocco; 1986
80
Souza J. A sociologa dual de Roberto Da Matta: desobrindo nossos misterios ou sintetizando nossos auto-enganos?
Rev Bras Ciencias Sociaes. 2001;16:47-67.
81
Obviamente, no h nimo de comparao com estes dois gigantes, nem com o ingls nem com o brasileiro.
82
Piola S, Vianna S, Vivas-Consuelo D. Estudo Delphi: atores sociais e tendencias do sistema de sade brasileiro. Cad
Sade Pblica. 2002;18(Supl):181-90.
83
Grvas J, Prez Andrs C. Evaluacin de las intervenciones en salud: la bsqueda del equilibrio entre la validez
interna de los resultados y la validez externa de las conclusiones. Rev Esp Salud Pblica. 2008;82:577-
9.http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/evaluacion-de-las-intervenciones-en-salud/






A UTILIDADE DOS RESULTADOS
Em resumo, nossos resultados mostram que a ESF uma soluo e um problema. uma
soluo quando se consegue aplic-la na melhor formulao que vimos. um problema
se sob o seu nome se ampara qualquer iniciativa, inclusive algumas muito errneas
analisadas neste Projeto.
A ausncia de um denominador comum um srio problema que permite a arbitrariedade
e o "uso do nome da ESF em vo." Alguns dos desenvolvimentos amparados no nome da
ESF desacreditam o todo.
Nossos resultados podem ajudar que a soluo para o problema seja a "melhor soluo",
entendendo que no h respostas simples, nem definitiva, nem universais aos problemas
complexos (no h milagres a este respeito).
O momento no Brasil bom, tanto pelo crescimento econmico como a "maturidade" dos
intelectuais e polticos de sade, alm de contar com a SBMFC. A iniciativa privada se
limita especialmente ao acesso fcil aos especialistas e a seus mtodos de diagnstico,
sem oferecer uma Ateno Primria de qualidade. O exemplo do CAISS paradigmtico,
pois no descarta todo o potencial da ESF. Ou seja, a iniciativa privada no seria
competente frente a uma iniciativa pblica do estilo canadense, por exemplo.
O SUS tem de decidir se estabelece um "double" (a two tier system) nas quais as classes
mdia e alta possam optar por planos de sade e "clnicas populares" e deixar a ESF e as
UBSFs para resolver os problemas dos pobres, com uma forte orientao para a Sade
Coletiva e a preveno (em conformidade com o que encontramos em nosso estudo). De
fato, h medidas que sugerem uma opo para este sistema duplo. Por exemplo, o
financiamento das atividades sanitria reivindicadas, e obteno, por via judicial. Por
exemplo, a possibilidade de deduzir da declarao anual de rendimentos todos os gastos
privados com sade.
Este sistema duplo d acesso direto a especialistas para classes mdia e alta e acesso
direto a Ateno Primria para a classe mais baixa (com as UPAs e o SAMU como
vlvulas de escape). Em geral, tal sistema manteria uma Ateno Primria "bsica".
elementar, pobre e para pobres, tipo "beneficncia". Faa o que se faa, uma ESF apenas
para pobres acaba sendo uma ESF pobre. Os pobres receberiam para sempre a pior
ateno que temos visto neste Projeto.
Esta opo tem a desvantagem de escolher o modelo dos EUA, o nico pas do mundo
desenvolvido que s agora (em 2011) est comeando a construir um sistema de sade
que cobre toda a populao. um mau exemplo, que nenhum pas desenvolvido copia,
com as suas despesas de sade fora de controle, seus maus resultados sanitrios, e os
seus "excessos", at alcanar que as intervenes mdicas sejam a terceira principal
causa de morte
8485
. Seu gasto em sade chega a 16% do PIB, por exemplo, em
amputaes de extremidade inferior em diabticos o dobro da mdia dos pases da
OCDE (36 amputaes por 100.000 habitantes contra uma mdia de 15).
Mas no s o SUS, como tambm a sociedade brasileira deve decidir se opta por um
sistema de sade pblico universal, como o do Canad, dos pases europeus, Austrlia,
Japo e Nova Zelndia, ou se prefere um sistema duplo (a two tier system) como o dos
EUA. Esta segunda opo significa menos sade, mais gastos e menos estado de bem-
estar (com o corolrio de mais violncia). Se no houver um debate pblico sobre o
assunto ser decidido pelos fatos (os oramentos e as dedues nas declaraes de
imposto de renda, por exemplo). Um sistema pblico universal tem um duplo impacto,
pois melhora a sade da populao em geral e incrementa o rendimento econmico do
pas considerado
86
.
O SUS tem de decidir se quer ser verdadeiramente "universal" e se quer que o Brasil
tenha um sistema de sade de cobertura universal com uma Ateno Primria forte que
cubra todo o pas. forte a Ateno Primria que se utiliza de porta de entrada para
todos os problemas de sade, onde um mdico de famlia atua como um filtro para os
especialistas, e onde uma equipe multidisciplinar oferece ateno polivalente, flexvel e
prxima (inclusive no domicilio)
87
. Esta Ateno Primria forte cumpre com os objetivos do
sistema de sade, de evitar, tratar e paliar as doenas e leses, e de dar apoio para
morrer em paz, com dignidade.
Na escolha das ESF como Ateno primria forte sugeriramos que a ESF fosse definida
com mais preciso para converter-se em uma estratgia Federal com um amplo

84
Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA 2000;284:483-5.
http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf
85
OECD Data 2011. http://www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_34631_12968734_1_1_1_1,00.html
86
Strittmatter A, Sunde U. Health and economic development. Evidence from the introduction of public health care. St
Gallen: University St. Gallen; 2011. http://bit.ly/nUQoop
87
Grvas J, Prez Fernndez M. Atencin Primaria fuerte: fundamento clnico, epidemiolgico y social en los pases
desarrollados y en desarrollo.. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://www.equipocesca.org/organizacion-
de-servicios/atencion-primaria-fuerte-fundamento-clinico-epidemiologico-y-social-en-los-paises-desarrollados-y-en-
desarrollo/
denominador comum, que comprometesse todos os partidos polticos na melhoria do
SUS, e que a ESF se expandisse at cobrir 100% da populao para manter e
acrescentar a sade e a competitividade do Brasil.
Uma vez que h um denominador comum para todo o Brasil trata-se de mudar o debate
do "que" (a ESF) para o "como". Mas devemos dizer o "porqu"; falamos de:
1. Uma ESF envolvida no cumprimento da misso do SUS: a/evitar, tratar e aliviar
as enfermidades e leses agudas e crnicas e b/ ajudar a morrer bem (no
hospital e casa do paciente).
2. Uma Ateno Primria centrada no paciente e sua famlia, e na comunidade,
universal, integral (preventiva, curativa e reabilitadora), descentralizada, que
busque o cumprimento da equidade e com participao popular.
3. Uma Ateno Primria forte e resolutiva, altamente acessvel, bem dotada de
tecnologia, com profissionais polivalentes capazes de responder nesse nvel a
90% das necessidades da populao. Ou seja, uma profunda reforma pr-
contedo.
4. Um SUS em que todos os especialistas (incluindo pediatras, ginecologistas e
clnicos gerais) trabalhem como consultores dos mdicos de famlia, de modo
que eles efetivamente coordenem os servios necessrios aos pacientes
(independentemente de onde e quando eles so fornecidos) e as prescries
de medicamentos. Isto , um SUS em que a Ateno Primria seja de um pas
desenvolvido (bem dotado em tecnologia e cincia, e filtro para o nvel
especializado), como convm a um Brasil moderno. Se trata de uma reforma
pr-coordenao.
5. O papel social do SUS requer um "bom governo sanitrio" que assegure o
melhor uso dos recursos pblicos, com transparncia, e com o fomento da ESF
(e implantao universal das UBSFs) como uma maneira de dar a melhor
resposta para necessidades da populao e dos pacientes. O "bom governo
sanitrio" definido pelo compromisso de publicar a transparncia das contas
pblicas (despesas e receitas) e a realizao de objetivos adequados aos
valores sociais e sanitrios, bem como as conquistas e os resultados em sade,
e pelo seguimento dos princpios da tica democrtica, fundamentalmente
equidade e eficincia.









ALGUM COMO CHAVE
A atenta leitura das pginas precedentes j podem dar orientaes para a ao. Contudo,
resumiremos as mais importantes.
No nvel institucional, fundamentalmente o Federal, porm tambm os Estados e
Municpios, deveriam ser definidas algumas questes. Entre elas:
1. A aceitao de uma Ateno Primria "horizontal", com atividades preventivas,
curativa e de reabilitao, tanto ao indivduo quanto a famlia e a comunidade.
Uma boa sade pessoal e familiar reflete em uma boa sade coletiva. hora
de superar a desconfiana entre a ateno individual e a ateno coletiva.
2. Brasil certamente um pas continental e no conveniente um "modelo
nico", mas um "denominador comum". A importncia relativa da abordagem
preventiva, curativa e de reabilitao, da sade individual e da sade coletiva,
depende do ambiente, da cultura, das necessidades de sade e dos valores
sociais. A eficincia do sistema de sade e os direitos dos pacientes exigem a
mistura razovel (adaptado s circunstncias) de Sade Pblica e da Medicina
individual.
3. hora de abandonar as atividades, os programas e os protocolos "verticais",
recuperar o melhor deles, e traz-lo aos centros de sade para que se
misturem com a resposta demanda de problemas de sade, doenas e
leses.
4. Convm a interveno, o dilogo e o consenso em que prime o interesse da
populao para eliminar "privilgios" s categorias profissionais, comeando
com a redefinio do "ato mdicos".
5. O propsito firme, decidido e mantido de estender a ESF a toda a populao. A
tentao de "ressuscitar" as antigas UBS vai contra a ESF, a sade dos
pacientes e o controle dos gastos. O mesmo se aplica ao desenvolvimento
descontrolado das UPAs.
6. O financiamento adequado e a longo prazo da ESF. Um sistema de sade no
construdo em um dia e requer um aporte sustentado e suficiente
7. A exigncia da especializao em Medicina de Famlia para trabalhar na ESF.
Convm prazos, como 5 anos, e estabelecer planos de formao para que
possam se formar os novos especialistas, e para "reciclar" os de outras
especialidades. O foco deve ser a qualidade da residncia, e alcanar a
"disperso" de mdicos (que no se concentrem nas cidades).
8. Estabelecer uma carreira profissional federal que facilite a mobilidade e, com o
tempo, a estabilidade no trabalho. Para fomentar a opo pela Ateno
Primria convm polticas que fortaleam a opo generalista nos cursos de
ps-graduao.
9. Definir as condies mnimas de contratao, com o fomento do pagamento
por capitao e a lista de pacientes, e incentivos para aceitar a dedicao
exclusiva e para promover a permanncia no mesmo local de trabalho.
10. Difundir conhecimento, tecnologia e gesto que facilite a "segurana do
paciente".
11. Promover sistemas de informao que permitam a "competncia referencial"
em resultados de sade e uso racional dos recursos.
Com relao ao seguimento da implementao e sucesso da ESF, do ponto de vista do
nvel institucional, principalmente o Federal, mas tambm os estados e municpios, o
principal identificar objetivos "mensurveis". Para uma valorizao normativa servem
tanto o Primary Care Assessment Tool (PCATool) como a Avaliao para Melhoria da
Qualidade de Estratgia Sade da Familia (AMQ), por mais que parea melhor o
PCATool
8889
.
Com relao aos objetivos mensurveis, como comentamos, existem algumas
enfermidades e situaes nas que so claramente ineficiente a ateno, e onde seria
possvel buscar a melhoria sem medo de desperdiar recursos. Em nossa opinio, na
insuficincia cardaca, na asma, no tratamento das infeces em geral (especialmente, de
via urinria baixa na mulher e nas de transmisso sexual), pacientes crnicos e terminais
em domiclio, em pacientes psicticos e com problemas mentais graves e na certificao
do bito (especialmente fora do horrio de trabalho). Com relao aos indicadores, na
Ateno primria sempre convm os gerais, os que se referem s pessoas, no s

88
Trindade TG. Associao entre extenso dos atributos de Ateno Primria e qualidade do manejo da
Hipertenso Arterial em adultos adscritos rede de Ateno Primria Sade de Porto Alegre. [dissertao de
mestrado]. Porto Alegre. UFRGS, 2007.

89
Para uma comparao entre o PCATool e a AMQ, ver o trabalho de Figuiredo A, na nota 36.
enfermidade
90
. Por isso, por exemplo, mais do que registrar indicadores sobre
insuficincia cardaca, e suas famlias, e o processo conjunto de sua ateno. Ou seja,
neste exemplo, o importante reduzir internaes por insuficincia cardaca, mas este
objetivo deve ser analisado no contexto da condio do paciente, de sua famlia e da
prestao de cuidados (visitas domiciliares por vrios membros da equipe, relatrios-
contra-referncia de especialistas, o uso de medicamentos apropriados, capacitao para
autocuidado e outros).
No nvel municipal, e no centro de sade, se busca proporcionar "mxima qualidade,
mnima quantidade, com a tecnologia adequada, no momento certo, pelo profissional
adequado, e o mais prximo da casa do paciente que seja possvel". Por exemplo, o
ajuste semanal dos diurticos pela famlia de um paciente idoso acamado mediante o
controle de seu peso com uma balana em casa, com consulta inicial com o ACS ante
mudanas inesperadas. Existem alguns "como" importante faz-lo. Entre eles:
1. O redesenho dos fluxos de ateno e da prpria ateno. chave "desbloquear" o
acesso, e passar do acolhimento por norma, a um simples agendamento (uma
agenda aberta, a todos os profissionais, com vagas para a demanda e para a
ateno programada). A ateno individual perfeitamente compatvel com a
ateno a grupos e a comunidade.
2. Romper as "cascatas de incompetncia" para transformar os equipamentos
orgnicos em funcionais. O importante que cada categoria enfrente a pacientes e
situaes complexas e difceis para a sua capacitao, e isso requer um "filtro"
sucessivo desde o paciente at o mdico. Exige tambm a dotao de material e a
simultnea capacitao e formao continuada. Com poucas excees, as equipes
mantm as 4.000 pessoas adstritas, mas poderia ser dada a liberdade de escolha
de equipe para o paciente (com o pagamento por captao).
3. A melhorar da "capacidade de resposta" que deve ser proporcional s
necessidades. Refere-se preveno, a cuidados a problemas de sade (doenas
e leses) agudos e crnicos, e reabilitao. Exige prever as situaes mais
comuns (os problemas prevalentes) e mais crticos (aquelas emergncias que
exigem resposta imediata, como catstrofes na comunidade, ou parada cardaca
na sala de espera). claro, requer muito maior capacidade de resposta nos
centros de sade em localidades rurais e lugares remotos.
4. Tornar transparente a gama de servios, profissionais e horrios. A populao deve

90
Starfield B. The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health 2011, 10:15.
http://www.equityhealthj.com/content/pdf/1475-9276-10-15.pdf
saber quais so os servios oferecidos, e como obt-los entrar em qualquer caso,
em situaes especiais (fora do horrio, nos fins de semana e feriados, etc).
5. Levar todos os servios at o domiclio, quando exigido pela situao e / ou
problema (incluindo a ateno aos pacientes terminais). O trabalho no domiclio faz
parte da definio da Ateno Primria e deveria ser campo de trabalho dirio, para
problemas agudos e crnicos, e para a ateno a pacientes terminais. No seu
caso, deveriam ser estabelecidas formas de garantir ao profissional e seu veculo
(e pagar tal uso) durante a realizao do trabalho a domiclio.
6. Promover um contrato de 40 horas, com 6 horas dirias de assistncia direta ao
paciente-comunidade, a demanda e programada ("agendada"),n o centro de sade.
Como regra geral, em consultas "horizontais" (misturadas) no qual os pacientes-
famlias so atendidos integralmente; dentre as atividades, no caso dos mdicos de
famlia, por exemplo, ateno a domiclios de terminais, pequenas cirurgias, uso
direto do ecgrafo, e outros. As duas horas restantes dirias, para visitas
domiciliares, atividades comunitrias, formao continuada e reunies de equipe. O
objetivo "deixar de fazer para de fazer", isto , parar ode fazer o dispensvel e se
concentrar nos efetivos e em y eficiente
91
.
7. Estimular com fortes incentivos a dedicao exclusiva (com contratos que
implicaro a capacitao para a resoluo de mais problemas e o uso mais
eficiente dos recursos).
8. Fomentar a permanncia no mesmo posto de trabalho com um complemento
especfico. Um suplemento que "cresce" quando o profissional permanece no
mesmo posto, e maior quanto mais rural-remoto for o lugar.
9. O trabalho em reas rurais e remotas devem ser incentivados com planos
especficos que ajudem o profissional e sua famlia. Por exemplo, melhores
salrios, melhor dotao de material no centro de sade, melhores instalaes para
Tecnologias da Informao e Comunicao, mais frias, suporte para o
deslocamento temporrio com mais oportunidades de participao em educao
continuada, maior reconhecimento acadmico (vagas especficas para professores
rurais nas universidades) e outros incentivos. bsico incluir aos familiares dos
profissionais, por exemplo, com reserva de vaga na universidade e bolsas e
assistncia especial para os filhos, o apoio ao cnjuge-companheiro para encontrar
trabalho remunerado, subsdios habitao, etc.

91
Casajuana J. En busca de la eficiencia: dejar de hacer para hacer. FMC;12:579-81.
http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/dejar_de_hacer.pdf
10. Desenvolver sistemas de informao orientados pessoa, aos no usurios e a
resultados em sade, que melhorem a tomada de decises a nvel local, tanto dos
profissionais clnicos como dos gestores.
No nvel Municipal, no centro de sade e sobre todo o nvel profissional h vrios pontos,
alguns como chave:
1. Os ACSs precisam "recuperar" as funes e integrar-se completamente na equipe.
Isto , usar os pronturios (na lista de problemas, por exemplo) e receber
treinamento especfico, e responsabilidade, para questes como kits familiares,
acompanhamento de acamados, reviso do crescimento infantil, "busca de casos",
e outros. Naturalmente, necessitam de meios de locomoo, sistemas portteis de
registros e outras tecnologias apropriadas situao. Quando trabalham sem um
mdico ou enfermeira precisam de planos de apoio e formao continuada.
2. Os funcionrios administrativos podem desempenhar um papel chave em todas as
questes de acesso e de agendamento. O acesso fator limitante para prestao
de uma ateno de qualidade. essencial a organizao e um acesso suave e
lgico, com agendas abertas e flexveis, sem "cerimnias ou rituais" que se tornam
barreiras, e tambm horrios convenientes tambm para os trabalhadores
92
.
3. Os tcnicos e auxiliares deveriam se concentrar em tarefas para as quais tem
formao, e ser capacitados para dar o seu mximo. A partir de ento sobram as
tarefas de rotina sem sentido, como a triagem. Por exemplo, assistentes e tcnicos
de odontologia podem ser treinados para realizar a maioria das atividades de
preveno.
4. As farmcias requerem uma fonte sem "faltas". Tambm sistemas de controle que
automatizem o trabalho e permitir a conexo direta com os pronturios eletrnicos.
Seu contedo deveria ser ampliado em relao s necessidades locais, e mais
gerais, especialmente em torno da dor e situaes agudas. bsica a promoo
da declarao de efeitos adversos (o "carto amarelo").
5. A odontologia deveria expandir seu catlogo de servios para incluir
progressivamente atividades curativas. Isso requer capacitao, material e
modificaes nas instalaes, em alguns casos.
6. Os enfermeiros tem formao para expandir seu campo de ao, sem as restries
impostas hoje pelas normas profissionais e pela rotina. Convm que passem a ter
capacidade de lidar com a incerteza, tanto no consultrio como no domiclio do

92
So indicadores de um acesso ben organizado a ausncia de filas para conseguir vagas, uma recepo sem
aglomeraes e uma sala de espera onde reina a tranquilidade.
paciente. Seu papel fundamental, por exemplo, na ateno a doentes crnicos e
terminal no domiclio. Requerem apoio especial os enfermeiros que lideram
equipes sem mdicos, tanto no que diz respeito educao continuada como a
responsabilizao, capacitao, e dotao de material e tecnologia.
7. Os mdicos de famlia so capazes de melhorar suas habilidades e incrementar
sua polivalncia, com o fomento das possibilidades tecnolgicas diagnsticas e
teraputicas. Precisam de formao continuada, capacitao, tecnologia e deparar-
se com casos difceis e complexos. Um pronturio eletrnico bem desenhado pode
ajudar na tomada de decises, e a exercer apropriadamente a coordenao
(contra-referncia para os especialistas, acompanhamento de suas solicitaes
diagnsticas, controle a integrao de suas prescries, etc.) importante o
aspecto de docncia nos centros, inclusive no docentes, com promoo do
conhecimento, dos valores e da tica.
8. Os gestores so fundamentais para o bom funcionamento dos centros de sade.
Precisam de formao e autonomia. Seus objetivos devem ser mltiplos, avaliando
o melhor uso dos recursos no s para cima, mas sobretudo para servir a
comunidade e aos profissionais. Necessitam, portanto, clnica na gesto, e um
sistema de informao que lhe permitisse trabalhar com os que menos recebem os
servios e mais os necessitam. O ideal que desenvolvessem tcnicas e
habilidades de liderana e gesto de recursos humanos.
Sobre a dotao dos centros de sade, a planilha atualizada nas visitas d idia de um
mximo, ao que podem ir se aproximando os centros de sade segundo oportunidade,
necessidade e lgica.




















AGRADECIMIENTO
Este projeto no teria nascido, nem se desenvolto, nem finalizado sem o Presidente da
SBMFC, Gustavo Gusso. Os erros e equvocos so nossos, pois contamos com toda a
liberdade do mundo.
Nosso agradecimento aos Organizadores locais, membros da SBMFC, a quem
chamamos carinhosamente nossos cuidadores. Eles ajudaram no cientfico e pessoal,
desde a recepo no aeroporto (ou terminal de nibus) at a correo de erros neste
Relatrio.
Agradecemos a todos os profissionais que nos ajudaram tanto nas visitas de seus
prprios centros de sade como na interpretao dos resultados. Nos pareceu incrvel sua
cooperao franca e desinteressada.
Agradecemos tambm a colaborao dos pacientes, famlias, grupos e comunidades, os
quais as vezes incomodamos sem querer, a fim de entender as coisas.
Finalmente, o Ministrio da Sade financiou este projeto. No sabemos se financiou este
Projeto como o realizamos, mas esperamos que os resultados so teis. Em todos os
casos fomos leais, e empenhado o melhor de ns mesmos (o tempo, o corao, o
conhecimento e coragem) no cumprimento do Projeto.















NOTA
Fizemos um imenso esforo documental para contrastar teoria e prtica. Tentamos
tambm ser concisos, exatos e precisos no relato do trabalho de campo. Porm, como
humanos, estamos expostos aos erros e a parcialidade, por mais que dedicamos cerca de
1.008 horas ao projeto (entre o trabalho de campo e a redao de notas, resumos e este
texto).
Agradeceramos ao leitor/a inteligente os comentrios, correes e sugestes que
possam melhorar o texto ( jgervasc@meditex y mpf1945@gmail.com ).























ACRNIMOS

ACS Agente Comunitrio de Sade
AMQ Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Familia
AP Ateno Primria
CASSI Caixa de Assistncia aos Funcionrios, Banco do Brasil
CRAS Centro de Referncia de Assistncia Social
DIU Dispositivo Intra-Uterino
EEUU Estados Unidos de Amrica do Norte
EPOC Enfermidade Pulmonar Obstrutiva Crnica
ESF Estratgia de Sade da Famlia
MIPSE Mortalidade e Morbilidade Desnecessariamente Prematuras e Sanitariamente
Evitveis
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NAPI Ncleo de Apoio de Prticas Integrativas
OCDE Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan-americana da Sade
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PCATool Primary Care Assessment Tool
PNAP Poltica Nacional de Ateno Primaria
PPD Prova da Tuberculina, de Mantoux
SAD Servio de Ateno a Domiclio
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
SUS Sistema nico de Sade
UBS Unidade Bsica de Sade
UBSF Unidade Bsica de Sade da Famlia
UPA Unidade de Pronto Atendimento