Aula 10: Gastrostomias, Ileostomias e Colostomias.

Na aula passada ns conversamos sobre as exreses de segmentos do esfago e

do estmago. Hoje ns iremos falar das ostomias de estmago, jejuno, leo e clon. Eu
no quero que vocs saiam daqui sabendo fazer isso, eu quero que vocs conheam a
tcnica, saiba como acontece, saiba interpretar a tcnica, para que entenda o
procedimento quando ele tiver acontecendo. No se iludam, o dia que vocs se
formarem vocs no faro colostomias, mas voc pode estar de planto em Santana do
Garambu (http://pt.wikipedia.org/wiki/Santana_do_Garamb%C3%A9u) e na enfermaria ou
no PS pode ter um paciente com um problema na ostomia dele. Voc tem que saber o
que est acontecendo, para que voc saiba como manipular, manusear um dreno de
colostomia. Voc tem que saber que as ostomias do uma pssima qualidade de vida
para o paciente. Quando voc faz uma ostomia, seja ela uma gastrostomia, uma
jejunostomia, uma colostomia, a primeira coisa que voc est fazendo retir- lo da
sociedade. Pacientes ostomizados, principalmente aqueles com ostomias proximais e
distais, vocs se lembram daquelas fases de desenvolvimento da criana, uma chamada
fase oral e outra chamada fase anal? essencial para harmonia da nossa cabea ns no
alimentarmos, colocarmos alimento na boca, mastigarmos e engolir. Esse princpio de
Freud essencial. Temos variaes dessa fase nas pessoas que fumam, naquelas que
ficam com palito na boca. So fixaes da fase oral, ns temos essa necessidade. Idem
para fase anal. Quando ns fazemos uma ostomia, ou ns tiramos o prazer da fase oral
(nas ostomias proximais) ou da fase anal (nas ostomias distais). Sem contar nos
distrbios de secrees que ns produzimos. Essa parte de ostomias um mal
necessrio! Que a gente tem que saber manusear e principalmente trabalhar com um
paciente ostomizado.
Ostoma a gente j sabe que significa boca. Uma ostomia o ato de abocar um
segmento do trato gastrointestinal. No esfago podemos fazer uma esofagostomia, que
vimos na aula passada, provavelmente com acesso cervical esquerda. Posso ostomizar
tambm o estmago (gastrostomia). Quando eu vou indicar uma gastrostomia? Quando
o trecho inicial (esfago, boca) estiver comprometido. Ou seja, eu quero alimentar o
meu paciente e ele no tem condies, no h trnsito na parte esofgica. Numa viso
mais simplista, eu estou retirando o esfago e a boca da jogada. Essa ostomia tem dois
propsitos iniciais:
A. Alimentadora: uma ostomia para alimentar o paciente. Quando fao esse tipo
de gastrostomia? Em quais doenas? Na criana que nasceu com atresia de
esfago. Nasceu sem uma parte do esfago, nessas situaes o esfago se
anastomosa ou no brnquio fonte ou at mesmo na traqueia. Quer dizer, se eu
alimentar esse paciente eu vou encher o pulmo dele de leite. Temos diversos
casos dessa doena no hospital. Vou tentar passar uma sonda nasogstrica e no
consigo, a eu devo interpretar e caso confirmada a doena j indicao ou da
cirurgia ou da ostomia.






B. Descompressora: quando queremos apenas reduzir a presso de dentro do
estmago podemos passar uma sonda nasogstrica ou fazer uma gastrostomia.

Quem props um modelo de cirurgia foi Stamm. Stamm fez uma laparotomia
mediana, ao adentrar a cavidade pegou o fundo gstrico, fez uma pequena abertura.
Usou uma sonda de Foley e deixou comunicando- se com a parede abdominal. Fixou e
a eu tinha uma ostomia, que ficou conhecida como gastrostomia a Stamm. Essa
ostomia tem o maior objetivo de alimentar, mas ela tem refluxo, ento eu tenho que
alimentar e fechar, porque se no ela drena ao mesmo tempo.







A eu tenho a segunda tcnica, que foi proposta por Witzel. Ele fez a mesma
laparotomia, porm ele fez um tnel seroso na parede do estmago, onde a sonda anda
pelo tnel gstrico e a ponta fica na mesma coisa que na de Stamm. H uma tendncia
de que o tnel feito faa uma vlvula anti- refluxo.





Essas tcnicas eu posso usar tanto para estmago quanto para jejuno.
Jejunostomia a Witzel, jejunostomia a Stamm. O objetivo quando eu tenho algum
impedimento de chegar ao estmago atravs da boca eu tenho que fazer essa ostomia.
Quais os cuidados que eu devo ter nessas ostomias? O lugar de projeo da sonda
importante ter cuidado (aqui ele fala que a sonda pode ser um Malecot tambm, se for
transitrio). Pode haver vazamentos nesse ponto, e a pele tem contato com essas
secrees gstricas ou do intestino, pode causar uma dermatite e a pele dessa regio no
suporta. As enzimas proteolticas do sistema digestivo extremamente irritante para a
pele. Nas ileostomias deve- se fazer uma projeo da boca exteriorizada para evitar- se
esse contato (a partir daqui inicia- se a projeo dos slides).
Falando um pouco de histria, foi Egeberd quem criou esse conceito de
gastrostomia, fazendo- se uma boca no estmago e comunicando- o com a parede, com
fizao ao peritnio parietal. Eu fao uma fstula artificial entre a cavidade gstrica e a
pele. Em 1846 tivemos bitos em tentativas de execuo, principalmente por infeco,
peritonite, que uma das complicaes das ostomias. O primeiro xito foi somente em
1876. Em 1891, Witzel props a sua colostomia com tnel, resolvendo um dos
problemas das ostomias que era o refluxo, dando melhor resultado. Em 1894, Stamm
props uma bolsa concntrica, promovendo uma certa estase para manter a secreo
gstrica por mais tempo no estmago, especialmente nas ostomias abertas, perde- se
muito HCl, gerando- se uma alcalose metablica. Beck- J ianu props um tubo com o
prprio estmago, dispensando o uso das sondas de Foley, Malecot. Glasmann usou um
tubo valvulado que um dos mais utilizados agora.
Histrico
1837 - EGEBERG - Conceito de Gastrostomia
1839 - SEDILLOTT - Gastrostomia em ces
1846 - SEDILLOTT - 3 bitos em humanos
1876 VERNEUIL - Primeira gastrostomia com xito
1891 WITZEL - Gastrostomia com tnel seroso
1894 STAMM - Bolsa concntrica
1900 - JANEWAY & BECK-JIANU - Tubo permanente
1939 GLASSMAN - Tubo valvulado

A tcnica mais moderna para gastrostomia a endoscpica, onde eu entro com o
endoscpio, insuflo o estmago. Algum de fora punciona a parede. A luz da ponta do
endoscpio orienta a puno para quem for realiz- la. No h mais necessidade de se
fazer a laparotomia que se fazia nos moldes propostos por Stamm e Witzel. H um kit
para se fazer essa ostomia, com um fio guia. como se fosse um rebite (para as
meninas que, provavelmente, no sabem o que rebite:
http://pt.wikipedia.org/wiki/Rebite), onde eu transponho a cavidade gstrica. Ns temos
uma valvula anti- refluxo que proposta, para evitar- se o refluxo. A descompresso e a
alimentao so as indicaes, alimentao principalmente na criana com atresia de
esfago. Essa vlvula anti- refluxo aberta com o engate da prpria seringa, como a
vlvula do pneu de carro. Depois de usado existe uma tampinha protetora.

Aqui ele explica a gastrostomia de Stamm, mas no acrescenta nada de
diferente, somente que a sonda de Foley interessante porque pode- se lavar caso haja
entupimento. A desvantagem da tcnica de Stamm realmente a laparotomia
necessria. Na tcnica de Witzel, a sonda entra primeiro pelo tubo seroso antes de
atingir a cavidade do rgo (estmago ou jejuno). Quando esse rgo se distende, se
enche, esse tubo comprimido e forma uma vlvula anti- refluxo. O fechamento da
sutura feito em bolsa de tabaco, usado tambm no fechamento do coto do apndice. A
tcnica endoscpica simples, utiliza- se kits. Na gastrostomia endoscpica percutnea
no h laparotomia. Deve- se ter cuidado com a limpeza da ostomia, se no bem
cuidado gera uma dermatite de contato, principalmente com secreo gstrica. Quanto
mais baixo, como no leo terminal, mais grave essa dermatite. Nesse caso deve ser feito
uma extruso de parte da ala. A gravidade deve- se as enzimas proteolticas j ativadas
nessa regio, eu tenho digesto da pele.
Buda pergunta porque confecciona- se o tubo seroso na tcnica de Witzel. Isso
feito para que a ostomia se torne continente. Como feito na fundoplicatura no esfago,
de 270 ou 360, para que quando o estmago se enchesse no houvesse refluxo, at
comentamos que se apertssemos demais essa vlvula, teramos a Sndrome do
Hipertimpanismo gstrico, que o cara toma uma Coca Cola e no arrota, essa vlvula
anti- refluxo pelo mesmo motivo, para evitar o refluxo de secreo gstrica ou do
jejuno.
Como curiosidade, j que estamos falando de cirrgias gstricas, uma das
tcnicas de cirrgia baritrica mais aceitas hoje, sabendo das mltiplas complicaes,
a tcnica de Fobi- Capella. J foram tentadas mltiplas tcnicas para diminuio de
estmago. Mas h duas tcnicas bsicas para cirurgia baritrica:
A. Cirurgias Restritivas: restringe o volume que o paciente pode comer;
B. Cirurgias Desabsortivas: retira- se trnsito que far absoro daquilo que o
paciente j comeu.
Fobi- Capella conseguiu unir as duas tcnicas em uma s. Com um Stapler
(grampeador) ele fez um tnel do estmago, deixando- se uma parte isolada, que s
produz secreo gstrica, mas no recebe alimento. O depsito restante do estmago
de 30 ml, que o que a pessoa consegue ingerir. H restrio do trajeto que o alimento
faz. Por isso a cirurgia restritiva e desabsortiva.





A unio das secrees pancretica e heptica com os 30 ml de alimento ingeridos
pelo paciente se d num ponto mais baixo do trajeto do tubo digestivo, dando menos
tempo para o paciente absorver (essa parte foi difcil de transcrever, ele explica
apontando para um esquema, o que dificultou uma boa transcrio).
Com o Stapler eu fecho todo o estmago e o desprendo da pequena curvatura.
Restando um pequeno volume. Depois faz- se o chamado Y de Roux, subo a ala pr
clica e a uno ao estmago, passando pelo mesocolo. Sigo o fluxo normal, e mais
abaixo eu uno a prxima ala, que traz a secreo gstrica, pancretica e heptica (ele
diz que isso no o objetivo da aula, que essa explicao s a nvel de curiosidade
mas no sei se pode ou no cair na prova).
Ileostomias
Aqui comea a complicar, porque se eu vou ostomizar o leo, que a poro mais
absortiva do intestino, quer dizer que todo meu intestino grosso est comprometido.
Qual a situao em que eu vou fazer uma colectomia total, ou uma
coloproctocolectomia total, e abocar o leo? Se eu tenho uma doena diverticular com
um sangramento intenso, onde eu transfundi 6 bolsas e no parou a hemorragia,
normalmente, paciente idoso, eu vou ter que fazer a resseco, porque eu no consigo
localizar qual divertculo sangra, ento eu fao uma resseco total. Na retocolite
ulcerativa, na doena de Crohn, eu tambm no consigo ressecar somente uma rea. Nas
neoplasias, onde o cncer sincrnico, tem uma polipose familiar onde quase existe
displasia em quase todo intestino, na pseudocolite membranosa ou no megaclon
txico, so exemplos de doenas em que eu tenho que fazer uma resseco total e fazer
uma ileostomia.
A ileostomia pode ser temporria ou permanente. As temporrias temos como
exemplo o paciente que tomou um tiro, perfurou o clon, onde eu no consigo
aproveitar o segmento. Processos inflamatrios, como a retocolite. Nas neoplasias
malignas do clon, onde h necessidade de derivao do contedo entrico para o meio
externo.
Em geral, implicam o abocamento terminal do leo na pele do abdome, o que
permite drenagem total do contedo entrico e melhor cuidado do estoma no cotidiano.
As ileostomias tm um outro incoveniente. Ressecamos todo o intestino grosso e eu
fao uma estomia com o leo. Essa ostomia como vai drenar todo o contedo entrico,
que no pode entrar em contato com a pele, eu devo fazer uma protruso da ala
intestinal que vai ser ostomizada, em torno de 6 cm, para que depois da cicatrizao,
haja pelo menos de 2 a 4 cm de protruso da pele, para que eu
consiga encaixar uma prtese, uma bolsa, que ns chamamos Bolsa
de Karaia, que uma bolsa descartvel
formada por duas partes, uma, de silicone,
que a que adere a pele e a outra encaixada
nela. Fica fiza e utilizada tanto nas
ileostomias como nas colostomias.
Essa ostomia pode ser feita de duas maneiras: a primeira
terminal, onde eu vou pegar a ala ileal e abocar na pele e a outra faz- se uma bolsa para
tentar uma conteno dessa secreo, ou seja, tentar fazer o que a vlvula ileocecal faz,
que tentar segurar o trnsito intestinal, para que acontea reabsoro, em especial de
gua e eletrlitos, permitindo que somente 500 ml de gua passe pare o ceco, perdendo
somente 100 ml de gua nas fezes. Quando no faz- se essa bolsa de conteno, o risco
de ter um desequilbrio hidroeletroltico grande. Normalmente, ela associada a uma
dieta parenteral, total ou parcial, para que no ocorra desequilbrio hidroeletroltico
importante.
Antes da cirurgia, se eu tenho condio de planejar essa ostomia, eu devo planejar o
local onde ela vai acontecer, porque normalmente aps a laparotomia eu perco os
parmetros da pele, e essa ostomia deve ficar num lugar adequado, mais baixo, para que
o prprio paciente trabalhe com a mesma. No pode tambm atrapalh- lo dormir, nem
de lado nem de costas.
A tcnica de confeco dessa ostomia deve ser primorosa, porque normalmente o
paciente com uma ileostomia muito mais grave do que aqueles que tinham uma
gastrostomia ou jejunostomia.
A ostomia deve passar sempre atravs do msculo reto, em um dos quadrantes
inferiores do abdome a meia distncia da crista ilaca antero- superior e a cicatriz
umbilical. Esse ponto deve ser marcado antes da laparotomia.
Temos duas tcnicas mais utilizadas:
A. Tcnica de Brooke: uma ostomia incotinente, ou seja, uma ileostomia
terminal.
B. Tcnica de Kock: que envolve a confeco da bolsa de continncia.
A ileostomia de Brooke um estoma de abocamento terminal, onde deve ser
exteriorizado um segmento ileal de 4 a 6 cm, para que depois eu tenha uma protruso de
no mnimo 2 cm. Isso facilita a fixao da bolsa e evita contato das secrees entricas
com a pele.
Uma preocupao nas ostomias onde deve haver protruso da ala que essa ala
venha para fora sem estar rotacionada, torcida. Caso eu aboque uma ala torcida, a
vascularizao pode ser comprometida e pode haver necrose, que uma das
complicaes precoces da ileostomia. Outra preocupao na ileostomia o fechamento
do meso do leo, para que no ocorra passagem das outras alas intestinais dentro da
cavidade, gerando as chamadas hrnias internas. Hrnias que so formadas nessa
abertura do meso com a fizao da parede. O mesoleo fixado superfcie interna da
parede abdominal para impedir a formao de hrnia interna na goteira parietoclica.
Outra complicao que pode acontecer uma hrnia paraestmica, ao lado da estomia.
Quando eu vou fazer a estomia, eu vou fazer uma inciso na fscia do msculo reto do
abdome, tanto na fascia anterior quanto na posterior. Se eu fao essa inciso muito
grande, e a ala exteriorizada estreita, eu tenho um espao ao lado da ostomia
(paraestmico). uma indicao de reoperao.
interessante fazer o que chamamos de maturao precoce, ou seja, trazer a ala e
fix- la de forma labiada, evertendo a mucosa na parede, com sutura evertida das
bordas, para que no ocorra estenose da boca. Essa fixao chamada fixao precoce.
Aps o procedimento, tem-se como resultado uma estrutura mamilar de
aproximadamente 2 a 3 cms de altura com a luz central, permitindo a aplicao correta
da bolsa coletora de forma a evitar o extravasamento do contedo entrico e
subseqente digesto da pele.
As complicaes que exigem reoperao para correo:
A. Everso inadequada da mucosa, gerando uma ileostomia chamada rasa, ou
seja, se ela fica muito rasa eu no consigo colocar a bolsa para conter essa
secreo.
B. Isquemia do estoma, ou seja, a parte que foi exteriorizada ficou escura,
ciantica, necrosada. A ala pode estar torcida ou ento na preparao da ala
foi perdida sua vascularizao.
C. Retrao para cavidade peritoneal com peritonite, quer dizer que, aps a
ostomia, ocorreu retrao e a secreo agora cai dentro da cavidade peritoneal,
levando a peritonite.
D. Infeco do estoma.
E. Formao de hrnia paraestmica ou hrnia interna.
A imagem que segue uma ileostomia de Brooke, com maturao precoce, a sutura
deve ser com fio absorvvel em borda labiada:










A prxima imagem tambm uma ileostomia de Brooke, aps uma colectomia
total (observar inciso da laparotomia em regio mediana do abdome). A ala intestinal
que vai ser ostomizada exteriorizada, lembrando- se sempre de deixar uma margem
para que aps pronta tenha 2 cm de protruso em relao a pele.









A Isadora pergunta se numa ileostomia h alguma ala intestinal abaixo do
ponto ostomizado. No, no h. Nos casos em que foi feita uma ileostomia,
normalmente houve resseco total do intestino grosso (coloproctocolectomia total),
logo, o ponto do intestino ostomizado o ponto final do intestino.
Esse paciente que fez uma ileostomia de Brooke difcil mant- lo estvel, pois
como uma ileostomia terminal no continente, as chances de ocorrer um desequilbrio
hidroeletroltico muito grande. A partir disso foi proposto a construo de uma
vlvula, uma bolsa para represamento do contedo, antes que saia pela parede, deixando
um cateter dentro dessa bolsa, para que seja drenado 2 a 4 vezes ao dia pelo paciente.
Essa a tcnica de Kock. Ela mais complexa, logo tem mais complicaes:
A. Extruso, sada da vlvula, a bolsa, com o conseqente extravasamento de
secreo entrica.
B. Deiscncia das linhas de sutura da bolsa e fistulizao.
C. Obstruo intestinal.
D. Infeco da bolsa(bolsite).
E. Disfuno do reservatrio.
Como feito esse reservatrio? No leo terminal, antes de ser abocado, faz- se uma
dobra, suturo um lado no outro e abro no meio. Esse reservatrio comporta cerca de 400
ml. Esperamos a bolsa encher e drenamos posteriormente, atravs do dreno calibroso,
cerca de 4 vezes ao dia. Dessa forma o leo terminal tem a chance de reabsorver os
nutrientes e a gua. As complicaes das fstulas e deiscncia ocorrem nessas reas de
sutura interna. Em paciente que so submetidos a coloproctocolectomia total, h
possibilidade de fazer- se essa bolsa mais abaixo, com abertura na regio perineal.









Com a bolsa ileal interna, aps a retirada da mucosa distal na colite ulcerativa,
evita-se a confeco de estomas, conferindo melhor qualidade de vida ao paciente.
Mesmo nesses pacientes que eu fao uma ostomia com bolsa, o suporte
nutricional interessante, porque esse paciente emagrece muito, sofre de muitas
carncias vitamnicas, em especial aquelas que sofrem absoro atravs do leo terminal
(vitamina D, Clcio).
O paciente tem duas complicaes principais, uma inerente a tcnica
(afundamento ou isquemia da ileostomia), e outra inerente as perdas, que so enormes.
Esse tipo de ostomia de difcil aceitao pelo paciente, necessrio
acompanhamento psicolgico e necessita de orientao constante relativa aos cuidados e
manuseio das ostomias.
Colostomias
So aberturas realizadas na parede clica e exteriorizadas atravs da parede
abdominal, por onde passam a ser eliminados os gases e fezes.
Quando fazer a colostomia? Normalmente, nos casos de obstruo intestinal
baixa ou naquelas patologias onde o trnsito intestinal est prejudicado, ou outras
doenas, como processo infeccioso interno (diverticulite levando a peritonite).
Temos as neoplasias que podem necessitar de confeco de colostomia. As
neoplasias acima da linha pectnea so consideradas adenos, e as abaixo so
considerados tumores epidermides. Nos tumores epidermides, abaixo da linha
pectinea, h necessidade de se fazer uma cirurgia que chamamos amputao abdomino-
perineal do reto, ou simplesmente cirurgia de Miles. Nessa cirurgia, retira- se todo o
reto, isso necessrio porque o tumor baixo, abaixo da linha pectnea.
Nos adenocarcinomas, que esto acima da linha pectnea, causando obstruo.
Eu tenho a opo de fazer uma cirugia onde eu resseco o segmento comprometido
(retosigmoidectomia a Hartmann). Depois disso eu aboco a ala proximal, fao uma
colostomia, e fecho o coto retal.
Qual a diferena das cirurgias de Miles e de Hartman? A cirurgia de Miles
terminal, nunca mais eu consigo refazer o trajeto. Na cirurgia de Hartmann, aps a
resoluo do problema, eu posso unir a ala que foi ostomizada com o coto retal e
reestabelecer o trnsito. Chamamos essa manobra de decolostomia ou reconstruo do
trnsito. Na cirurgia de Miles isso impossvel, a colostomia vai ser permanente, isso
foi necessrio porque o tumor de linhagem epidermide, pegou o canal anal. Na
cirurgia de Hartmann, eu fao a retosigmoidectomia, resseco a rea comprometida, fao
uma ostomia proximal e fecho o coto retal. Aps resoluo do problema, posso
reconstruir o trnsito. Isso possvel porque so neoplasias acima da linha pectnea.





Outra opo uma colostomia chamada em ala. Pegamos uma ala mvel do
clon e levo at a parede. Coloco um suporte central nessa ala, para que o meso no
puxe a ala para dentro da cavidade novamente. Na parte de cima dessa ala eu fao
uma abertura, gerando uma ostomia com duas bocas, no posso fechar nenhuma, com o
risco de gerar a sndrome da ala cega.
Quando indicamos uma colostomia? Pacientes vtimas de traumatismo
abdominal penetrante com leso do clon e naqueles com obstruo neoplsica maligna
inopervel ou processos inflamatrios agudos ou crnicos do intestino grosso ou reto.
Qualquer processo obstrutivo distal podemos indicar essa interveno.
O segmento do clon a ser exteriorizado depende do local comprometido do
intestino, ou seja, logo antes da obstruo eu devo fazer uma ostomia, para que o fluxo
no seja imepedido.
Em virtude da mobilidade de seu mesentrio a poro proximal do clon
transverso e o sigmide, so os segmentos mais utilizados. No tem como fazer essa
ostomia com uma parte fixa, por exemplo a parte ascendente do clon.
Precisam ser bem cuidadas no ps-operatrio para que no apresentam infeco
ou leso da pele prxima, como o contedo fecal menos lesivo pele no h
necessidade de extruso de uma extenso maior do segmento que vai ser abocado.
A colostomia em ala a tcnica mais utilizada, Eu vou exteriorizar a ala
intestinal, normalmente colo transcerso ou sigmide e vou colocar um suporte central
sobre o meso, de
borracha, para que essa
ala no seja novamente
puxada para dentro da
cavidade abdominal.
Num segundo tempo,
deve- se abrir a parte
contra- mesentrica,
produzindo duas bocas,
uma proximal e uma
distal, vou fazer uma
sutura labiada, um fechamento precoce das duas bocas e a parte mediana fica fixa pelo
basto. A grande vantagem da colostomia em ala eu protejo a parte distal, ou seja, eu
mantenho o fluxo do trnsito intestinal e para fechar eu no preciso abrir a cavidade
abdominal, eu fecho pela prpria ostomia, empurrando essa ala novamente para o
abdome e fechando a parede. Fao uma sutura boca- boca, empurro a ala para dentro e
fecho a pareda.
A. Exteriorizao do segmento do colo transverso proximal para colostomia
em ala










B. Ala clica exteriorizada









C. Maturao precoce da colostomia







O Vinicius pergunta sobre a Sndrome da Ala Cega. Ocorre quando h
fechamento de duas regies e a parte do meio fica fechada. Pode acontecer, por
exemplo, quando eu tenho um tumor no clon descendente e um sincrnico no colo
ascendente. Eu resseco um lado e fao uma ostomia. Do outro lado eu no posso deixar
fechado, se no um segmento da ala intestinal ficaria totalmente fechada, e a
proliferao bacteriana aumentaria demais. Eu acabo tendo que ostomizar dos dois
lados, para que a ala no fique fechada. Assim, nos processos neoplsicos eu tenho que
fazer uma colonoscopia, para saber se eu tenho ou no um tumor sincrnico.
Quais as complicaes das colostomias?
A. infeco da inciso operatria muito frequente, j que envolve uma regio em
que tm- se muitas bactrias (intestino)
B. Macerao da pele decorrente de cuidados ineficientes, mesmo a secreo sendo
fecalide, ela pode agredir a pele.
C. Isquemia com subseqente necrose e a retrao, do coto clico, para a cavidade
peritoneal que exige reoperao para evitar ou tratar a peritonite.
D. Hrnias paraestmicas, precisam ser sempre lembradas pelo cirurgio que no
deve esquecer-se de fechar passagens potenciais livres, fixando o mesoclon
parede do abdome,com pontos utilizando categute cromado 3-0.
E. Fstula, pela deiscncia da sutura anastomtica, com extravasamento do
contedo.
F. Procidncia: everso do coto clico com sadas de todas as camadas do clon
pela boca do estoma, sendo muito freqente nas colostomias em ala.
Prolapso quando ocorre somente protruso da mucosa, como na doena
hemorroidria de grau 3, com prolapso da mucosa e vascularizao do plexo
hemoroidrio. Procidncia uma averso de toda parede. Toda parede protrai pelo nus.
Isso pode ocorrer na colostomia, com sada de toda a ala pela boca do estoma.
Aqui o professor conta um caso clnico: um cara estava na rodoviria tomando
cachaa e comendo ovo cor de rosa (http://chefeporacaso.blogspot.com.br/2009/11/ovo-
colorido.html), discutiu com um amigo, e o amigo deu uma facada na fossa ilaca
esquerda dele. Fez um ferimento transfixante. Houve extravazamento de fezes para toda
cavidade peritoneal. Foi feito uma laparotomia exploradora, onde foi observada um
ferimento no clon sigmide. Uma das opes teraputicas eu lavar toda a cavidade e
fazer uma colostomia em ala. Algum tempo depois, com a garantia que no houve
nenhuma infeco, eu fecho essa ala, empurro para dentro da cavidade peritoneal e
suturo a parede.
Outra situao o paciente que tem uma diverticulite Hinchey 3, com abscesso
que drenou e fez uma peritonite purulenta, por causa de um divertculo no clon
sigmide. Cavidade aberta, cheia de pus. Resseco a rea do sigmide comprometida.
Deso as outras alas e anastomoso a parte proximal e distal. S que essa anastomose
de risco, pode haver infeco, distenso por gases. O que pode ser feito? Eu aboco a
parte proximal na parede, fazendo uma ostomia em ala. Essa ostomia protetora da
anastomose feita, j que o trnsito vai ser desviado antes de atingir essa rea. Quando a
anastomose j estiver cicatrizada, eu posso desfazer a ostomia feita. Essas ostomias
podem ser protetoras ou curadoras. Com a colostomia em ala melhor ainda, pois eu
fecho a ostomia sem necessidade de abrir novamente a cavidade abdominal.
A cirurgia de Hartmann muito boa, pois resolve tudo. O residente de cirurgia
que j sabe fazer esta cirurgia pode pegar qualquer planto no PS. Paciente chega com
um volvo de sigmide, com necrose, obstruo intestinal, vmitos fecalides. Qual a
conduta? Ressecar a rea comprometida. Abocar a parte proximal e fechar o coto distal
do reto. Essa cirurgia de baixo risco, no infecciona, no h anastomose dentro do
paciente. Depois de um certo tempo, eu refao o trnsito intestinal, ligando parte
proximal e distal e desfazendo- se a ostomia anterior.
A nvel de curiosidade, uma das complicaes da doena de Chagas
(megaclon) a recidiva precoce. Essa doena envolve todo os plexos do tubo
digestivo, Meissner e Auerbach, que a inervao do tubo digestivo. Quando eu
mantenho a regio final do reto, realizando somente uma retosigmoidectomia, eu
mantenho a dificuldade que a parte anterior do clon tem para vencer o esfncter do
reto. Duhamel props uma colostomia perineal. Onde retirou- se quase todo o reto,
deixando apenas o canal anal, removeu o megaclon (sigmide). Desceu o clon
transverso, desprendendo do meso e trouxe at abaixo. Soltou o reto na regio pr- retal
ou ntero- pbica e fez uma ostomia na regio perineal. Antigamente, essa cirurgia era
finalizada com colocao de duas pinas Kocher na regio anal, at haver necrose do
segmento pinado, com queda da pina, restando a ostomia. Hoje em dia com o uso de
stapler no h mais essa necessidade. O objetivo dessa cirurgia deixar a menor
extenso de reto possvel, aumentando o tempo entre as recidivas (cerca de 20 anos). A
indicao dessa cirurgia depende da idade do paciente. Um paciente de 70 anos no ser
submetido a uma cirurgia desse porte. Nesse caso faz- se uma retosigmoidectomia
simples, associada a uma anumiotomia, que a resseco do esfncter anal externo,
dimuindo em cerca de 25% a continncia fecal.