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Dengue
manual de
enfermagem
I
IBU O
TR
A
IBID
VEN
RO
DA P
IT
DIS
2a edio
G R AT U
Braslia DF
2013
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Secretaria de Ateno Sade
Dengue
manual de
enfermagem
2 edio
Braslia DF
2013
Editora responsvel
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e
Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
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Organizao
Ana Paula Gonalves de Lima Resende
Danielle Cristine Castanha da Silva
Giovanini Evelim Coelho
Ivanise Arouche Gomes de Souza
Jaqueline Martins
Lenidas Lopes Braga Jnior
Lucia Alves da Rocha
Lcia Teresa Corts da Silveira
Maria Gorette dos Reis
Maria do Socorro da Silva
Marisa Dias Rolan Loureiro
Paulo Afonso Martins Abati
Produo editorial
Capa e projeto grfico: Fabiano Camilo
Normalizao: Maristela da Fonseca Oliveira
Reviso: Khamila Silva e Silene Lopes Gil
Diagramao: Renato Carvalho
CDU 616.98:578.833.2
Sumrio
Apresentao | 5
1 Introduo | 7
2 Atendimento de Enfermagem ao Paciente com Suspeita de Dengue | 9
2.1 Classificao de risco | 9
2.2 Estadiamento clnico | 20
2.3 Assistncia de enfermagem | 21
3 Preveno e Medidas de Controle | 37
3.1 Mobilizao social e educao | 38
3.2 Controle do vetor: aes integradas e intersetoriais | 38
3.3 Promoo da integrao do ACE na equipe de Ateno Bsica | 38
3.4 Monitoramento dos casos na Ateno Bsica | 39
3.5 Vigilncia epidemiolgica | 39
3.6 Assistncia ao paciente com suspeita de dengue | 40
Referncias | 41
Literatura Consultada | 42
Anexos | 44
Anexo A Exames laboratoriais | 44
Anexo B Carto de acompanhamento do
paciente com suspeita de dengue | 48
Anexo C Verificao de sinais vitais | 49
Anexo D Checklist: monitoramento dos pacientes internados | 57
Anexo E Checklist: grupos A e B | 58
Apresentao
A dengue no Brasil caracteriza-se por um cenrio de transmisso endmica/
epidmica em grande parte do Pas, determinada principalmente pela circulao
simultnea de vrios sorotipos virais.
Esse cenrio de intensa transmisso tem contribudo para a mudana no
perfil da doena no Pas. Entre as principais mudanas na epidemiologia da
doena no Brasil, destaca-se a ocorrncia cada vez maior de suas formas graves
e de bitos. Nos ltimos dez anos foram notificados 82.039 casos graves e 2.931
bitos, o que representa um aumento de 705% e 974%, respectivamente, se
comparado com a dcada anterior.
Apesar de o aumento da gravidade dos casos, a forma de tratar e salvar vidas
continua com os mesmos princpios. Diagnstico precoce e tratamento oportuno
com a prescrio de volumes adequados de lquidos para hidratar o paciente.
Por essa razo, o Ministrio da Sade, em parceria com os estados e
municpios, tem investido em um contnuo processo de qualificao dos
profissionais de Sade disponibilizando materiais atualizados e de fcil acesso.
Essas publicaes contam com a colaborao de uma equipe formada por
especialistas mdicos, enfermeiros e epidemiologistas.
Dando seguimento a essa iniciativa, o Ministrio da Sade, por intermdio
da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e Secretaria de Ateno Sade
(SAS) tm a satisfao de apresentar aos profissionais de Enfermagem o manual:
Dengue Manual de Enfermagem. A publicao deste manual sistematiza as
informaes sobre os procedimentos e condutas especficas e detalhadas a
serem realizadas pelos profissionais da Enfermagem na assistncia ao paciente
com suspeita e/ou diagnstico com dengue, de acordo com o fluxograma de
classificao de risco e manejo do paciente.
Nos ltimos trs anos o Sistema nico de Sade conseguiu reduzir o nmero
de casos graves e bitos por dengue no Pas. No entanto, preciso avanar mais
para alcanarmos a meta preconizada pela Organizao Mundial da Sade
(OMS) que de menos de 1% de letalidade entre os pacientes graves. Contamos
com os profissionais de Enfermagem no enfrentamento desse desafio e
esperamos que essa publicao seja um instrumento para apoi-los.
1 Introduo
No ano de 2011, o Ministrio da Sade realizou uma srie de discusses
para reviso e atualizao do protocolo clnico para o manejo dos pacientes
com suspeita de dengue. Como ponto de partida utilizou-se os relatrios da
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue sobre a
investigao dos bitos suspeitos e a publicao Dengue: diagnstico e manejo
clnico criana (BRASIL, 2011a) do Ministrio da Sade. Tambm foram
utilizados como instrumentos norteadores as recomendaes do Dengue: Guias
de atencin para enfermos en la regin de las Amricas (Organizao
Pan-Americana, 2010); o guia Dengue: guidelines for diagnosis, treatment,
prevention and control (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009) da
Organizao Mundial da Sade (OMS); os protocolos clnicos dos municpios
do Rio de Janeiro e Belo Horizonte; e vrios artigos disponveis na literatura.
Nesta reviso, optou-se por manter o estadiamento clnico em quatro grupos.
Observou-se a necessidade de valorizar a importncia dos sinais de alarme
como preditores da evoluo para formas graves da doena, ampliar e destacar
condutas para grupos especiais ou de risco (comorbidades, risco social, gestantes,
crianas e idosos), reavaliar os critrios para o acompanhamento dos pacientes
(volumes de hidratao e/ou reposio volmica, exames complementares,
conduta clnica e retorno) e definir parecer cientfico sobre algumas prticas
clnicas (homeopatia, prova do lao e uso de imunoglobulinas).
O pressuposto para a reviso do Manual de Manejo Clnico foi trabalhar
com a definio de que a dengue uma doena nica, dinmica e sistmica.
Dessa forma, o desafio do grupo foi elaborar um algoritmo simplificado, do
tipo fluxograma, que descrevesse todos os conceitos revisados e todas as etapas
a serem executadas, em sequncia, para o manejo dos pacientes com suspeita
de dengue. O instrumento deveria ser eficaz, eficiente e no criar dvidas
na sua utilizao. A construo do diagrama de manejo dos casos partiu do
princpio de que, sendo a doena dinmica, o acompanhamento do paciente e
o fluxograma devem ser dinmicos.
O algoritmo Dengue: classificao de risco e manejo do paciente prope uma
abordagem clnica evolutiva baseada no reconhecimento de elementos clnicos e/
ou laboratoriais que podem ser indicativos de gravidade. Tem por objetivo identificar
precocemente as formas graves da doena, orientar o plano de acompanhamento
e a conduta teraputica adequada para cada situao clnica. O fluxograma est
dividido em duas etapas principais: classificao de risco e manejo dos pacientes.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
10
SIM
Grupo C
Hipotenso arterial
Presso arterial convergente
(PA diferencial < 20 mmHg)
Choque
SIM
Grupo D
Sinais de Choque
Conduta
Hidratao oral
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo
salina oral e 2/3 com ingesto de
lquidos caseiros (gua, suco de frutas,
chs, gua de coco etc).
Crianas
Precoce e abundante, com soro de
mdico.
Fonte:
BRASIL,
2011b.
- Hemograma
completo
a critrio
Exames complementares
Acompanhamento
Ambulatorial
Hematcrito
Hematcrito
aumentado
normal
Hepatomegalia dorolosa.
em mais de 10% ou
Seguir conduta do
Conduta
Hidratao oral conforme recomendado para
o grupo A, at resultado dos exames
Exames complementares
Acompanhamento
Em observao at
resultado de exames
Reavaliao
Clnica e laboratorial a cada 2 h
Conduta
Adultos e crianas
Hidratao IV imediata: 20ml/kg/h, com
soro fisiolgico ou ringer lactado.
Conduta
Hidratao IV imediata, independente do
local de atendimento.
Adultos e Crianas
Hidratao IV com soluo salina isotnica:
20ml/kg em at 20 minutos;
Repetir estas fases at trs vezes se
Exames complementares
Acompanhamento
Leito de terapia intensiva
Acompanhamento
Leito de internao por um
perodo mnimo de 48h
Iniciar hidratao dos pacientes de imediato de acordo com a classificao, enquanto aguarda exames laboratoriais. Hidratao oral para pacientes do Grupo A e B enquanto aguarda avaliao mdica.
Grupo A
NO
NO
Sinais de Alarme
Febre com durao mxima de 07 dias mais pelo menos dois sintomas (cefalia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, artralgia).
Pesquisar data de incio de sintomas / Histria epidemiolgica compatvel
Suspeita de Dengue
DENGUE
ATENO!
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de
gravidade, do acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinmico e contnuo)
e da pronta reposio volmica, quando necessria. Com isso, torna-se de fundamental
importncia a reviso e atualizao da histria clnica, acompanhada de exame fsico
completo a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos
pertinentes (pronturios, ficha de atendimento, ficha de evoluo clnica, carto de
acompanhamento etc.).
11
DENGUE
Classicao de Risco e Manejo do paciente
Suspeita de Dengue
Febre com durao mxima de 07 dias mais pelo menos dois sintomas (cefalia, dor retrorbitria,
exantema, prostrao, mialgia, artralgia). Pesquisar data de incio de sintomas / Histria epidemiolgica compatvel
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Circulao
estvel
Choque
compensado
Choque com
hipotenso
Nvel de
conscincia
Claro e lcido
Alteraes do estado
mental (agitao,
agressividade)
Enchimento
capilar
Rpido
(<2 segundos)
Prolongado
(>2 segundos)
Muito prolongado,
pele com manchas
(mosqueada)
Temperatura e
colorao das
extremidades
Extremidades
quentes e
rosadas
Extremidades
perifricas frias
Extremidades frias e
midas (cianose)
Volume do
pulso perifrico
Pulso forte
Tnue ou ausente
Ritmo cardaco
Normal para a
idade
Taquicardia
Taquicardia intensa
com bradicardia no
choque tardio
Presso arterial
Normal para a
idade e presso
de pulso normal
para a idade
Presso sistlica
normal, mas presso
diastlica elevada,
com diminuio da
presso de pulso e
hipotenso postural
Reduo de presso
do pulso (20
mmHg), hipotenso
sem registro da
presso arterial
Ritmo
respiratrio
Normal para a
idade
Taquipneia
Acidose metablica,
hiperpneia ou
respirao de
Kussmaul
13
14
Grupo A
NO
Grupo B
SIM
NO
Sinais de Alarme
Grupo C
SIM
Grupo D
Sinais de Choque
Hipotenso arterial
Presso arterial convergente
(PA diferencial < 20 mmHg)
Choque
Suspeita de Dengue
DENGUE
Ateno!
Os sinais de alarme geralmente ocorrem no perodo de defervescncia da febre.
A dor abdominal intensa e contnua est fortemente associada presena de ascite
e ao choque (Maron et al., 2011). A dor abdominal caracteriza-se, inicialmente, por
desconforto prolongado podendo ser difusa ou localizada no hipocndrio direito com
hepatomegalia dolorosa, e referida, principalmente, palpao abdominal. Essa dor
pode se tornar intensa e no cede com o uso de medicamentos.
Os vmitos persistentes caracterizam-se pela presena de trs ou mais episdios em
uma hora ou cinco, ou mais em seis horas.
e) Verificar presso arterial em duas posies para identificao de hipotenso postural e presso arterial convergente.
Hipotenso postural: a diferena entre as duas presses sistlicas aferidas em
duas posies (intervalo mnimo de dois minutos entre as aferies) com valor igual
ou maior que 20 mmHg. Constitui um sinal de alarme.
Convergncia da presso arterial: a diferena da presso arterial sistlica e
diastlica menor ou igual a 20 mmHg (pinamento da PA). Constitui um sinal precoce
de choque.
Observao:
Utilizar o manguito adequado para o grupo etrio.
Evitar a insuflao exagerada do manguito.
Registrar os valores reais da PA com seus respectivos decimais.
Ex.: 125 x 75 mmHg.
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Prova do lao
A prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo
paciente com suspeita de dengue que no apresente sinal de alarme e/ou choque
e nem apresente sangramento espontneo. A prova do lao dever ser repetida no
acompanhamento clnico do paciente apenas se previamente negativa.
Passo a passo:
Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS + PAD)/2;
por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100 + 60 = 160, 160/2 = 80; ento,
a medida de presso arterial de 80 mmHg.
Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter durante cinco
minutos nos adultos e trs minutos em crianas.
Desinsuflar o ar do manguito e desenhar um quadrado com 2,5 cm no local de
maior concentrao de petquias. Contar o nmero de petquias no quadrado;
a prova do lao ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e 10 ou
mais em crianas. Atentar para o surgimento de possveis petquias em todo o
brao, antebrao, dorso das mos e nos dedos.
Se a prova do lao se apresentar positiva antes do tempo preconizado para adultos
e crianas, ela pode ser interrompida.
A prova do lao, frequentemente, pode ser negativa em pessoas obesas e durante
o choque.
Fonte: BRASIL, 2011a.
16
a 3 mEq/kg/dia
-Potssio: 2mEq em 100 ml de soluo
ou 2 a 3 mEq/kg/dia
DENGUE
Seguir conduta do
Grupo C
diminuio da
infuso de lquido,
diurticos e
inotrpicos, quando
necessrio.
Retorno
Choque
Sinais de Choque
Prova do Lao
Grupo B
SIM
Grupo C
Grupo D
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Conduta
Hidratao oral
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo
salina oral e 2/3 com ingesto de
Exames complementares
Acompanhamento
Ambulatorial
Conduta
Hidratao oral conforme recomendado para
o grupo A, at resultado dos exames
Exames complementares
Acompanhamento
Em observao at
resultado de exames
Conduta
Adultos e crianas
Conduta
Hidratao IV imediata, independente do
Exames complementares
Acompanhamento
Leito de terapia intensiva
Acompanhamento
Leito de internao por um
perodo mnimo de 48h
Iniciar hidratao dos pacientes de imediato de acordo com a classificao, enquanto aguarda exames laboratoriais. Hidratao oral para pacientes do Grupo A e B enquanto aguarda avaliao mdica.
Fonte: BRASIL, 2011b.
Grupo A
NO
Todo caso
de dengue Prova
deve ser
Pesquisar sangramento
desuspeito
pele espontneo,
donotificado vigilncia
Pesquisar Sinal de Alarme
epidemiolgica, sendo imediata a notificao das formas graves.
Lao +, condio clnica especial, risco social ou comorbidades
Sangramento de mucosas
Hemorragia importantes
(hematmese e/ou melena)
Condies clnicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas
cardiovasculares
graves,
diabetes
hematolgicas
crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena cidopeptica e doenas auto-imunes. Estes pacientes
Dor abdominal
intensa
e mellitus,
contnuaDPOC, doenas
Sonolncia
e/ou irritabilidade
podem
apresentar
evoluo desfavorvel e devem ter
acompanhamento
diferenciado.
Vmitos
persistentes
Diminuio
da diurese
Pulso rpido e fino
Hipotenso
Exames complementares: hemograma obrigatrio e outros exames laboratoriais de acordo com a condio clnica
associada. arterial
Hipotermia
Hipotenso postural e/ou lipotimia
Reclassificar os pacientes aps cada avaliao clnica e resultado de exames seguindo protocolo da dengue
e vigilncia
especfica (condies
associadas).
Enchimento
capilar lento
Presso
arterial clnica
convergente
Aumento
repentino
(> 2 segundos)
Obs:Hepatomegalia
consultar manualdolorosa
do MS para conduta em condies
clnicas
especiais.de hematcrito
(PA diferencial < 20 mmHg)
Sinais de Alarme
Aps preencherdo
critrios
de alta =
Figura 4 Fluxograma de Classificao de risco e manejo
paciente
Parte 3
retorno conforme Grupo B.
Retorno
Reavaliao clnica e de
laboratorial
diria ou
Classificao
Risco
e Manejo do paciente
imediata na presena de sinais de alarme.
hemcea.
- Se coagulopatia:
avaliar necessidade
de plasma (10 ml/Kg),
vitamina K e
crioprecipitado (1U
para cada 5-10 kg);
Critrios de Alta
Estabilizao hemodinmica durante 48
horas;
Ausncia de febre por 48 horas;
Melhora visvel do quadro clnico;
Entregar carto de acompanhamento da
Hematcrito normal e estvel por 24 horas;
Suspeita de Dengue
dengue.
Plaquetas em elevao e acima de
o paciente
48h aps
queda (cefalia,
mximaAcompanhar
de 07 dias mais
pelo at
menos
dois asintomas
dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, artralgia).
50.000/mm3;
da
febre.
Se resposta adequada, tratar como grupo C
Ausncia
de sintomas respiratrio
Pesquisar data de incio de sintomas / Histria
epidemiolgica
compatvel
Hidratao domiciliar
= Grupo A.
ATENO!
Define-se paciente em risco social como o paciente que apresenta pelo menos uma das
seguintes situaes: reside sozinho; reside distante de assistncia sade ou em local
com falta de transporte; apresenta distrbio mental; pobreza extrema; morador de rua
ou est em situao de negligncia.
i) Solicitar hemograma completo de acordo com o estadiamento clnico (conforme fluxograma (Figura 5) de classificao de risco e manejo do paciente).
j) Hidratao/Reposio volmica:
Iniciar e supervisionar hidratao oral para paciente classificado
como grupo A e grupo B (conforme fluxograma de classificao de
risco e manejo do paciente).
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Grupo B
SIM
Grupo C
Grupo D
Hematcrito
Hematcrito
aumentado
normal
Hepatomegalia dorolosa.
em mais de 10% ou
Seguir conduta do
crianas > 38%
Grupo A
mulheres > 44%
homens > 50%
Conduta
Hidratao oral conforme recomendado para
o grupo A, at resultado dos exames
Exames complementares
Acompanhamento
Em observao at
resultado de exames
Reavaliao
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e
hematcrito aps 2 horas.
Reavaliao
Conduta
Hidratao IV imediata, independente do
local de atendimento.
Adultos e Crianas
Hidratao IV com soluo salina isotnica:
20ml/kg em at 20 minutos;
Repetir estas fases at trs vezes se
necessrio.
Conduta
Adultos e crianas
Hidratao IV imediata: 20ml/kg/h, com
soro fisiolgico ou ringer lactado.
Exames complementares
Acompanhamento
Leito de terapia intensiva
Acompanhamento
Leito de internao por um
perodo mnimo de 48h
Importante
os sinais de alarme e
agravamento do quadro
costumam ocorrer na fase de
remisso da febre.
Retorno
Retorno imediato na presena
de sinais de alarme ou a critrio
mdico.
Entregar carto de
acompanhamento da dengue.
Reavaliar o paciente nesse
perodo (3 ao 6 dia da doena).
19
Reavaliao
Clnica e do hematcrito em 4 horas
(aps etapa de hidratao)
Manuteno Adultos
1 fase de 25ml/kg em 6 horas;
Se melhora: 25ml/kg em 8 h, sendo 1/3
com soro fisiolgico e 2/3 de soro
glicosilado.
Crianas
Regra de Holliday-Segar:
-At 10 kg: 100 ml/kg/dia;
-De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia
para cada kg acima de 10 Kg;
-De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia
para cada kg acima de 20 kg;
-Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou
Investigar hiper-
- utilizar expansores
plasmticos (colide
sintticos
10ml/kg/hora); na falta
deste: albumina
adulto 3ml/kg/h,
criana 0,5 a 1g/kg)
Hematcrito em elevao
SIM
- Se hemorragias:
NO
Investigar
hemorragias e
coagulopatia de
consumo
Hematcrito em queda
Resposta inadequada
Conduta
Hidratao oral
Adultos
Fonte:
BRASIL,sendo
2011b.
80ml/kg/dia,
1/3 com soluo
salina oral e 2/3 com ingesto de
lquidos caseiros (gua, suco de frutas,
chs, gua de coco etc).
Crianas
Precoce e abundante, com soro de
reidratao oral, oferecido com
frequncia sistemtica, completar com
lquidos caseiros para crianas <2 anos,
oferecer 50-100 ml ( a copo) de
cada vez; para crianas >2 anos, 100-200
ml ( a 1 copo) de cada vez;
Repouso
Sintomtico
- Antitrmicos e analgsicos (Dipirona
ou paracetamol)
- Antiemticos, se necessrio
Exames complementares
Acompanhamento
Ambulatorial
Iniciar hidratao dos pacientes de imediato de acordo com a classificao, enquanto aguarda exames laboratoriais. Hidratao oral para pacientes do Grupo A e B enquanto aguarda avaliao mdica.
Grupo A
NO
20
Grupo A
Grupo A
Grupo A
Grupo A
Hipotenso ou choque.
21
22
23
Importante
os sinais de alarme e
agravamento do quadro
costumam ocorrer na fase de
remisso da febre.
Retorno
Retorno imediato na presena
de sinais de alarme ou a critrio
mdico.
Entregar carto de
acompanhamento da dengue.
Reavaliar o paciente nesse
perodo (3 ao 6 dia da doena).
Fonte: BRASIL, 2011b.
24
14
277
16
198
18
85
20
65
22
28
24
17
25
e) Manter a observao sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme, pesquisa de hemoconcentrao e resposta terapia de hidratao.
f) Reestadiar o paciente de acordo com o resultado do hematcrito e avaliao
clnica (exame fsico), encaminhando para avaliao mdica.
g) Hematcrito normal: seguir as condutas para o Grupo A, agendando retorno dirio at 48h aps a queda da febre ou imediatamente na presena de
sinais de alarme para reavaliao clnica e laboratorial.
h) Hematcrito aumentado em mais de 10% do valor basal ou, na ausncia
deste, de acordo com os valores de referncia da Quadro 5: continuar conduta do Grupo B.
Valor
Crianas
> 38%
Mulheres
> 44%
Homens
> 50%
i) Verificar sinais vitais (se possvel, a PA em duas posies) a cada duas horas.
j) Manter a hidratao oral supervisionada ou venosa conforme prescrio.
k) Solicitar e colher hematcrito ao final da hidratao.
l) Reestadiar o paciente de acordo com o resultado do hematcrito e avaliao
clnica (exame fsico), encaminhando para avaliao mdica.
m) Hematcrito normal e paciente estvel: seguir as condutas para o Grupo
A, orientando retorno imediato na presena de sinais de alarme e/ou choque e agendando o retorno dirio at 48 horas aps a queda da febre.
n) Hematcrito aumentado ou paciente com sinais de alarme e/ou choque:
seguir conduta dos grupos C ou D.
o) Em caso de remoo do paciente, garantir a hidratao venosa em curso.
p) Certificar-se do preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao
(FNI) do caso suspeito de dengue.
q) Providenciar visita domiciliar dos ACS para acompanhamento dos pacientes febris e seus familiares em seu territrio de abrangncia.
r) Registrar as condutas de enfermagem no pronturio e/ou ficha de atendimento e no Carto de Acompanhamento do Paciente com suspeita de
dengue (Anexo B).
26
27
Exames complementares
- Hemograma completo: obrigatrio
- Exame especfico
(sorologia/isolamento viral)
Conduta
Hematcrito
aumentado
em mais de 10% ou
crianas > 38%
mulheres > 44%
homens > 50%
Conduta
Tratamento em leito de observao:
hidratao
oral supervisionada ou parenteral
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 em administrados
em 4 horas e na forma de soluo salina
Crianas
Hidratao oral 50 a 100ml/kg em 4 horas
Hidratao venosa se necessrio:
Soro fisiolgico ou Ringer Lactato
40ml/kg/4horas.
Reavaliao
Clnica e do hematcrito em 4 horas
(aps etapa de hidratao)
Aumento de hematcrito ou surgimento de
sinais de alarme
NO
SIM
Hidratao domiciliar
= Grupo A.
Seguir conduta do
Grupo C
Retorno
Reavaliao clnica e laboratorial diria ou
imediata na presena de sinais de alarme.
Entregar carto de acompanhamento da
dengue.
Acompanhar o paciente at 48h aps a queda
da febre.
28
Volume (ml/kg/h)
Observao
Diurese Normal
1,5 a 4,0
Oligria
< 1,5
ATENO
Poliria
> 4,0
29
u
ocial
rme.
alarme. Manifestao
hemorrgica presente ou
ausente
Ateno!
da exames laboratoriais. Hidratao oral para pacientes do Grupo A e B enquanto aguarda avaliao mdica.
es
rio
do para
mes
rito
Figura 9Acompanhamento
Fluxograma de Classificao de risco e manejo do
Acompanhamento
Leito
internao
paciente deParte
8 por um
Leito de terapia intensiva
perodo mnimo de 48h
Exames complementares
Adultos e crianas
Hidratao IV imediata: 20ml/kg/h, com
soro fisiolgico
ringer em
lactado.
Secretaria deou
Vigilncia
Sade / MS
30
Reavaliao
Conduta
Hidratao IV imediata, independente do
local de atendimento.
Adultos e Crianas
Hidratao IV com soluo salina isotnica:
20ml/kg em at 20 minutos;
31
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Dengue:
manual
de enfermagem
Com sinais
de choque.
Desconforto
respiratrio; hemorragia grave; disfuno
grave de rgos. Manifestao hemorrgica
presente ou ausente.
o, enquanto aguarda exames laboratoriais. Hidratao oral para pacientes do Grupo A e B enquanto aguarda avaliao mdica.
panhamento
bservao at
do de exames
Acompanhamento
Leito de internao por um
perodo mnimo de 48h
omplementares
ompleto: obrigatrio
co
mento viral)
Conduta
nforme recomendado para
resultado dos exames
Hematcrito
aumentado
em mais de 10% ou
crianas > 38%
mulheres > 44%
homens > 50%
megalia dorolosa.
Conduta
m leito de observao:
idratao
ionada ou parenteral
Adultos
do 1/3 em administrados
forma de soluo salina
Crianas
50 a 100ml/kg em 4 horas
enosa se necessrio:
o ou Ringer Lactato
ml/kg/4horas.
avaliao
matcrito em 4 horas
pa de hidratao)
atcrito ou surgimento de
s de alarme
SIM
Seguir conduta do
Grupo C
Retorno
a e laboratorial diria ou
ena de sinais de alarme.
de acompanhamento da
dengue.
iente at 48h aps a queda
da febre.
Acompanhamento
Leito de terapia intensiva
Exames complementares
NO
Repetir fases de expanso
at trs vezes.
Resposta inadequada =
conduzir como grupo D
Manuteno Adultos
1 fase de 25ml/kg em 6 horas;
Se melhora: 25ml/kg em 8 h, sendo 1/3
com soro fisiolgico e 2/3 de soro
glicosilado.
Crianas
Regra de Holliday-Segar:
-At 10 kg: 100 ml/kg/dia;
-De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia
para cada kg acima de 10 Kg;
-De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia
para cada kg acima de 20 kg;
-Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou
1.700 a 2.000 ml/mSC
-Sdio: 3mEq em 100ml de soluo ou 2
a 3 mEq/kg/dia
-Potssio: 2mEq em 100 ml de soluo
ou 2 a 3 mEq/kg/dia
Critrios de Alta
Estabilizao hemodinmica durante 48
horas;
Ausncia de febre por 48 horas;
Melhora visvel do quadro clnico;
Hematcrito normal e estvel por 24 horas;
Plaquetas em elevao e acima de
50.000/mm3;
Ausncia de sintomas respiratrio
Conduta
Hidratao IV imediata, independente do
local de atendimento.
Adultos e Crianas
Hidratao IV com soluo salina isotnica:
20ml/kg em at 20 minutos;
Repetir estas fases at trs vezes se
necessrio.
Reavaliao
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e
hematcrito aps 2 horas.
Melhora clnica e de hematcrito.
Retornar para fase de expanso do
Grupo C
Resposta inadequada
Hematcrito em elevao
Hematcrito em queda
- utilizar expansores
plasmticos (colide
sintticos
10ml/kg/hora); na falta
deste: albumina
adulto 3ml/kg/h,
criana 0,5 a 1g/kg)
Investigar
hemorragias e
coagulopatia de
consumo
Investigar hiperhidratao,ICC e
tratar com
diminuio da
infuso de lquido,
diurticos e
inotrpicos, quando
necessrio.
NO
NO
SIM
- Se hemorragias:
transfundir
concentrado de
hemcea.
- Se coagulopatia:
avaliar necessidade
de plasma (10 ml/Kg),
vitamina K e
crioprecipitado (1U
para cada 5-10 kg);
Retorno
Aps preencher critrios de alta =
retorno conforme Grupo B.
Entregar carto de acompanhamento
Secretaria de Vigilncia
da dengue.em Sade / MS
32
es: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas
a) Providenciar rapidamente dois acessos venosos perifricos calibrosos, preferencialmente nas veias antecubitais.
b) Realizar observao sistemtica nos locais de puno venosa quanto ao sangramento, ao descolamento da fixao, infiltrao, s sufuses hemorrgicas e obstruo do cateter.
ATENO!
Na impossibilidade do acesso venoso perifrico ou no tratamento do choque
descompensado, recomenda-se a utilizao da via intrassea e/ou cateter venoso
central de insero perifrica (PICC) por profissional habilitado.
c) Providenciar a reposio volmica com soluo salina isotnica imediatamente (fase de expanso: 20 ml/kg/hora em at 20 minutos, conforme prescrio mdica).
d) Na ausncia de melhora clnica, e conforme prescrio mdica, repetir a
fase de expanso em at trs vezes com controle rigoroso do gotejamento
das infuses.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
33
Fluxo em litros
(l/min.)
Concentrao de
Oxignio* (%)
Cnula nasal
16
24 45
Boca-mscara
10
50
8 10
40 60
8 10
40 60
10 15
90 100
10 15
90 100
o) Avaliar hemograma detectando precocemente hemoconcentrao, plaquetopenia, tempo de ativao da protrombina (TAP), tempo de ativao parcial da tromboplastina (TTPA).
p) Hematcrito em ascenso e choque aps hidratao adequada: instalar
expansores plasmticos (albumina e/ou coloides sintticos), conforme prescrio mdica.
q) Hematcrito em queda e paciente em choque:
suspeitar e inspecionar presena de hemorragias e sinais de hipovolemia
(alterao do nvel de conscincia, hipotenso arterial, taquicardia,
oligria ou anria).
investigar sinais clnicos que evidenciem a presena de coagulao
vascular disseminada (CIVD).
Ateno!
O uso de concentrado de plaquetas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia
menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central,
ou de locais de risco como sangramentos do trato gastrointestinal (hematmese
e enterorragia) e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/mm3, na presena de
sangramentos ativos importantes.
35
36
37
38
39
40
Referncias
BRASIL. Portaria n 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Regulamento
Tcnico de Procedimentos Hemoterpicos. Dirio Oficia da Unio, Braslia
n. 1, seo 1, p. 27, 14 jun.. 2011c.
______. Resoluo n 57, 16 de dezembro de 2010. Determina o Regulamento
Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo
produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais.
Dirio Oficia da Unio, Braslia, n. 241, seo 1, p. 119, 17 dez. 2010a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas
Sexualmente Transmissveis e Aids. Triagem Clnica de Doadores de
Sangue. Braslia: Ministrio da Sade. 2001.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle da
Dengue. Braslia: Ministrio da Sade; 2009.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Dengue: diagnstico e manejo clnico criana. Braslia,
2011a.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto.
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CARVALHO, W. B.; HIRSCHHEIMER, M. R.; MATSUMOTO, T. Terapia
intensiva peditrica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.
Jyh, J. H.; Nbrega, R. F. SOUZA; R. L. (Coord.). Atualizaes em
Terapia Intensiva Peditrica. So Paulo: Atheneu, 2007.
MARON, G. M. et al.. Characterization of Dengue Shock Syndrome in
Pediatric Patients in El Salvador. The Pediatric Infectious Disease Journal,
Dalas, v. 30, n. 5, p. 449-450, 2011.
NETTINA, S. M. Prtica de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2011.
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enfermos de dengue en la regin de las Amricas, Bolvia. La Paz: OPAS/
OMS, 2010.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
41
Literatura Consultada
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Diretrizes da [S.l.]: American Heart Association, 2010.
______. Pediatric Advanced Life Support. Circulation, [S.l.], v. 112, p.
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BARROS, A. L. B. L. de et al. Anamnese e Exame Fsico: avaliao diagnstica
de enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia em Sade: Dengue,
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BRUNNER et al. Moderna Prtica de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Interamericana, 2006.
CAPAZZOLO, A. A. (Org.). 2 caderno de apoio ao acolhimento
Orientaes, rotinas e fluxos sob a tica do risco/vulnerabilidade. So Paulo:
Prefeitura da cidade So Paulo, 2004.
CIANCIARULLO, T. I. et al. Sistema de Assistncia de Enfermagem
evoluo e tendncias. 5. ed. So Paulo: cone, 2012.
42
43
Anexos
Anexo A Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais de dengue podem ser divididos em dois grupos:
inespecficos, os quais auxiliam no manejo clnico do paciente, e especficos,
que so utilizados para confirmao diagnstica.
ATENO!
A realizao de exames laboratoriais especficos no necessria para a conduo do
manejo clnico do paciente com suspeita de dengue.
45
46
47
Vmitos frequentes
Dificuldade de respirar
Hemorragias importantes
Suor frio
na barriga
Acompanhamento
PA
mmHg
(em p)
PA
mmHg
(deitado)
Temp.
axilar
C
Sinal de
alarme
Classif.
de risco
48
Valores normais
Oral
36,4 a 37,4C
Retal
36,2 a 37,8C
Axilar
35,9 a 36,7C
Fonte: NETTINA, S.M. Prtica de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
49
50
Recm-nascido
Lactente
80 a 160 bpm
Criana de 1 a 5 anos
80 a 110 bpm
Criana de 6 a 10 anos
90 bpm
Adolescentes
60 a 90 bpm
Adultos
90 a 100 bpm
Fonte: TRALDI, M. C. Fundamentos de Enfermagem na Assistncia Primria de Sade. Campinas: Ed. Alinea, 2004.
3. Frequncia cardaca
Objetivos
a) Conhecer e avaliar as condies cardiocirculatrias do paciente, contribuindo para o diagnstico e tratamento das doenas.
Materiais
a) lcool 70.
b) Estetoscpio de acordo com a faixa etria.
c) Relgio com ponteiro de segundos.
d) Bolas de algodo, soluo desinfetante.
Procedimentos
Reunir os materiais.
Higienizar as mos.
Orientar o paciente ou o acompanhante sobre o procedimento a ser
realizado.
Colocar o paciente deitado ou sentado, evitando realizar o procedimento
se o menor estiver irritado ou chorando, pois ir alterar o resultado.
Realizar assepsia do estetoscpio e coloc-lo no ouvido.
Colocar o diafragma do estetoscpio no quinto espao intercostal,
prximo ao mamilo esquerdo, localizando onde o som mais forte.
Contar durante um minuto os batimentos cardacos.
Recolher os materiais e vestir o paciente.
Higienizar as mos.
51
Mdia
Variao (bpm)
0 24 horas
145
80 200
1 7 dias
138
100 188
8 30 dias
162
125 188
1 3 meses
161
115 215
3 06 meses
149
100 215
6 12 meses
147
100 188
1 3 anos
130
80 188
3 5 anos
105
68 150
5 8 anos
105
68 150
8 12 anos
88
51 125
12 16 anos
83
38 125
4. Presso arterial
Objetivo
a) Avaliar as condies cardiocirculatrias, contribuindo para o controle das
doenas e auxiliando no diagnstico e no tratamento.
Materiais
a) Estetoscpio.
b) Esfignomanmetro de acordo com a idade da criana ou dimetro do brao
do paciente.
c) Bolas de algodo.
d) lcool 70.
e) Bandeja.
52
Procedimentos
Reunir os materiais.
Higienizar as mos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a
ser realizado.
Colocar o paciente em posio confortvel e com o membro apoiado.
Selecionar o manguito de tamanho adequado circunferncia do brao
do paciente.
Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2
a 3 cm.
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a
artria braquial.
Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o
manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar um
minuto antes da medida).
Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do
estetoscpio sem compresso excessiva.
Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da
presso sistlica.
Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo).
Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares e, aps,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
Determinar a presso diastlica no desaparecimento de som
(fase V Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar
seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa.
Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso
diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar
valores da sistlica/diastlica/zero.
Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas.
Retirar o aparelho do brao do paciente e deix-lo confortvel.
Registrar em pronturio os valores encontrados e comunicar ao mdico
em caso de anormalidade.
Recolher o material, fazer desinfeco do estetoscpio e guardar.
Observao: em crianas, usar manguito apropriado para a idade e peso.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
53
Presso Diastlica
(mmHg)
Recm-nascido
60 70
20 60
Lactente
87 105
53 66
Pr-escolar
95 105
53 66
Escolar
97 112
57 71
Idade
Fonte: Adaptado de Jyh JH, Nbrega,RF, Souza,RL(coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica
Sociedade de Pediatria de So Paulo.
Presso Sistlica
(mmHg)
Presso Diastlica
(mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe
85 89
Hipertenso estgio 1
140 159
90 99
Hipertenso estgio 2
160 179
100 109
Hipertenso estgio 3
180
110
Hipertenso sistlica
isolada
140
< 90
54
Denominao do
Manguito
Circunferncia do
brao (cm)
Largura
Comprimento
Recm-nascido
10
Criana
11 15
12
Infantil
16 22
18
Adulto pequeno
20 26
10
17
Adulto
27 34
12
23
Adulto grande
35 45
16
32
5. Frequncia respiratria
Objetivo
a) Conhecer e avaliar as condies respiratrias do paciente.
b) Detectar precocemente complicaes.
Material
a) Relgio com ponteiro de segundos.
Procedimentos
Reunir os materiais.
Higienizar as mos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a
ser realizado.
Manter o paciente em posio confortvel, evitando que se irrite ou chore.
Expor a regio do trax e do abdome, de modo a observar os
movimentos respiratrios.
Conferir os movimentos respiratrios durante um minuto.
Observar os casos de dispneia, cianose, rudos respiratrios e
obstruo nasal.
Registrar os dados na observao de enfermagem ou folha de controle.
Informar ao mdico sobre as alteraes encontradas.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
55
Prematuro
40 60
Recm-nascido
38 42
3 meses
30 35
6 meses
24 29
1 ano
23 24
5 anos
18 22
15 anos
16 22
Adulto
16 18
56
57
58
59
AGENDAR
( ) Exames especficos conforme protocolo local.
( ) Retorno para reavaliao clnica entre o terceiro e o sexto dia da
doena (fase crtica) ou 24 horas aps a defervescncia da febre.
ENCAMINHAR
( ) A ficha de notificao e investigao de dengue para a Vigilncia
Epidemiolgica, o mais rpido possvel.
CONFIRMAR
( ) Preenchimento do Carto de Acompanhamento do Paciente com
Suspeita de Dengue.
( ) Notificao e investigao do caso, realizando se necessrio.
( ) Entendimento das orientaes e esclarecimento de dvidas.
PROVIDENCIAR
( ) Visita domiciliar diariamente dos ACS e ACEs para acompanhamento
dos pacientes febris e seus familiares em sua microrea de abrangncia.
REGISTRAR
( ) As condutas de enfermagem no pronturio e/ou ficha de atendimento
e no Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita
de Dengue.
Condutas no Grupo B
GARANTIR
( ) Permanncia em observao pacientes acomodados em cadeira/
poltrona/leito enquanto aguardam resultado do hemograma e
reavaliao clnica.
( ) Hidratao venosa em curso durante a remoo dos pacientes, e em
caso de perda do acesso venoso, providenciar outro imediatamente.
SOLICITAR
( ) Hemograma.
( ) Ao Servio Social, vaga para pacientes do grupo especial, em alta, que
necessitem de abrigo ou outro encaminhamento.
60
REALIZAR
( ) Colheita de sangue para o hemograma (em crianas at 10 anos,
manter o acesso venoso permevel com soluo salina).
( ) Presso arterial, em duas posies, no mnimo de 2 em 2h, enquanto
aguarda o resultado do hemograma.
( ) Temperatura corporal enquanto aguarda o resultado do hemograma.
( ) Sinais vitais (se possvel, a PA em duas posies) imediatamente e a
cada 30 minutos, quando o hematcrito estiver aumentado em mais de
10% do valor basal ou, na ausncia deste.
( ) Reestadiamento para os grupos C ou D, observando e registrando
a presena de algum sinal de alarme, quando o hematcrito estiver
aumentado em mais de 10% do valor basal ou, na ausncia deste.
( ) Encaminhar o paciente para avaliao mdica imediata, quando o
hematcrito estiver aumentado em mais de 10% do valor basal ou, na
ausncia deste.
( ) Hidratao oral precocemente com SRO e gua filtrada durante todo o
perodo de observao.
( ) Acesso venoso com cateter perifrico de mdia durao, se necessrio.
( ) Hidratao venosa, em caso de vmito e/ou recusa do SRO.
( ) Administrao de medicamentos prescritos.
( ) Reavaliao clnica e de hematcrito em quatro horas (aps a etapa de
hidratao).
( ) Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de
alarme, pesquisa de hemoconcentrao e resposta terapia de
reidratao.
( ) Reestadiamento do paciente de acordo com o resultado do hematcrito
e avaliao clnica (exame fsico), encaminhando para avaliao mdica.
( ) Condutas para o Grupo A em caso de alta para o domiclio.
( ) Acompanhamento do paciente at 48h aps a queda da febre.
( ) Reclassificao dos pacientes em condio clnica especial aps cada
avaliao clnica e resultado de exames, seguindo protocolo da dengue
e vigilncia clnica especfica.
AGENDAR
( ) Exames especficos.
( ) Retorno dirio para reavaliao clnica e laboratorial ou imediata na
presena de sinais de alarme.
61
ORIENTAR
( ) Sinais de alarme e, na presena desses, indicar a unidade de sade que
deve buscar atendimento (paciente/famlia/cuidador).
( ) Informaes gerais ps-alta para paciente/famlia/cuidador.
ENCAMINHAR
( ) Pacientes com risco social para avaliao com assistente social.
( ) Pacientes com risco social para a Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
da rea de abrangncia.
CONFIRMAR
( ) Preenchimento do Carto de Acompanhamento do Paciente com
Suspeita de Dengue.
( ) Notificao e investigao do caso, realizando se necessrio.
( ) Entendimento das orientaes e esclarecimento de dvidas.
PROVIDENCIAR
( ) Estrutura para possvel remoo para outra unidade/servio, se necessrio.
( ) Exames complementares, se necessrio.
( ) Visita domiciliar diariamente de algum membro da equipe de
Estratgia de Sade da Famlia para acompanhamento dos pacientes e
seus familiares com quadro febril em sua microrea de abrangncia.
REGISTRAR
( ) As condutas de enfermagem no pronturio e/ou ficha de atendimento
e no Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita
de Dengue.
62
Ministrio da Sade
Dengue
manual de
enfermagem
I
IBU O
TR
A
IBID
VEN
RO
DA P
IT
DIS
2a edio
G R AT U
Braslia DF
2013