UNIDADE DE SADE WALL

FERRAZ

PADRONIZAO DE CONDUTAS
OBSTTRICAS

JUNHO-2012

Apresentamos este guia para padronizao das entidades obsttricas mais freqentes na
Unidade de Sade Wall Ferraz, como uma maneira de uniformizar as condutas nas
referidas situaes.
Organizao e Produo:
Maria das Dores Sousa Nunes

Equipe Obsttrica
-Joo de Deus Valadares
-Jos de Ribamar
- Luciano Malta
-Maria das Dores Nunes
-Maurcio Nogueira
-Mauro

A soma de todos os esforos em atualizar e implementar a padronizao das

condutas obsttricas da Maternidade Wall Ferraz visando unificar tais condutas
demonstra o compromisso em garantir assistncia de qualidade, tendo como princpios
fundamentais o respeito e humanizao na ateno a sade da Mulher e da Criana.
A direo sente-se orgulhosa em fazer parte deste processo e agradece a equipe
por tomar essa Padronizao de Conduta uma realidade.

NDICE
Parto Normal...5
Parto Cesrio...5
Ameaa de abortamento... 6
Aborto infectado... 6
Ameaa de parto prematuro... 7
1. Toclise...7
2. Corticoterapia... 8
3. Profilaxia de Infeco Neonatal...8
Emergncia Hipertensiva... 9
Eclampsia... 11
Amniorrexe prematura... 11
Infeco puerperal... 13
Infeco de parede abdominal... 15
Mastites... 16
Infeco episiotomia... 16
Infeco urinria... 17
Aborto incompleto... 17
Induo do trabalho de parto... 18
Feto morto retido... 18
Hiperemese gravdica... 18

PARTO NORMAL

PS PARTO NORMAL
1. Dieta livre
2. Vitamina A - 200000UI 01 cpsula. VO. DOSE NICA
3. Dipirona 500mg at 6/6h ou Paracetamol 750mg de 6/6h
4. Alta: 12 a 24 horas ps parto sem complicao com Prescrio de Sulfato Ferroso por
90 dias.
Obs.: Ocitocina 10UI intramuscular para toda parturiente aps a expulso fetal.

PARTO CESREO

PS OPERATRIO IMEDIATO
1. Dieta zero por 12 horas at RHA+
2. Hidratao 1500ml
3. Antibitico profiltico Cefazolina 1g dose nica depois de retirada do RN
4. Ocitocina 5 a 10 UI em cada soro
5. Dipirona 1g + diluente, endovenoso at de 4/4h
Obs.: Sugerimos e acatamos o uso rotineiro de analgesia intra-operatria pela
equipe de Anestesiologia.

1 DPO
1. Dieta liquida ou branda
2. Analgsico e Antiinflamatrios SOS
3. Vitamina A- 200000UI 01 cpsula VO

3. Deambular precoce

2 DPO
Alta hospitalar com prescrio de Sulfato Ferroso por 90 dias
OBS: 1- As altas hospitalares somente sero autorizadas aps resultados do VDRL
materno e, se me com fator RH negativo, Tipagem Sangunea do RN.
2- Me Rh negativo e RN com fator Rh positivo coombs indireto materno (em
pr-natal) negativo;
Conduta: Imunoglobulina anti-D (Mathergan) 01 ampola. IM.

AMEAA DE ABORTAMENTO (caso haja necessidade de internao)

- Abaixo de 20 semanas:
Antiespasmdico
Evitar uteroltico.
Repouso
Solicitar ultrassom endovaginal ou gestacional

ABORTO INFECTADO
- Internao
- Antibioticoterapia- por um mnimo de 4h antes da curetagem e retirada quando a
paciente estiver afebril por mais de 24 horas e melhora dos sinais e sintomas.
. Cefalotina 1g EV de 6/6h
.Metronidazol 500mg 1g EV de 8/8h.
- Curetagem uterina aps condies favorveis do colo uterino.

AMEAA DE PARTO PREMATURO

- Acima de 26 semanas

Exame da secreo vaginal

- PH
- Teste com KOH (hidrxido de potssio)
- Cultura de secreo vaginal para estreptococos do grupo B e da secreo cervical,
cultura para clamdia e gonococo
EAS - + Urocultura.
Hemograma
Hidratao
Sintomticos

1- TOCLISE (quando no h contra-indicao) => BETA AGONISTAS- Soro glicosado 5% - 500 ml

- TERBUTALINA 0,5mg 05 ampolas EV 10gotas/min aumentando-se 10gts/min a
cada 20 minutos at o mximo de 80gts/min. Aps atingir a dose para cessar as
contraes, manter por 24 horas.
Depois de passado 24 horas, desmame at retirada da droga=> MANUTENO
Depois de cessado as contraes: - TERBUTALINA-0,5mg- ampola de 6/6h VIA
SUBCUTNEA POR 03 dias.
Vigilncia por 24 horas
Caso as contraes retornem reintroduzir o esquema endovenoso
Controle de pulso e PA materno e vitalidade fetal
A administrao de lquidos no deve ultrapassar 2 litros nas 24 horas.
6

Obs.: A terbutalina e a ritodrina so as que tm demonstrado maior eficcia em inibir as

contraes em um determinado perodo e com menores efeitos colaterais

OU

BLOQUEADORES DE CANAIS DE CLCIO menos efeitos colaterais do que os

beta agonistas
- NIFEDIPINA 10mg 03 comp (30mg) VO dose de ataque e 20mg VO de 6/6h por
24horas e a seguir, 20mg de 8/8h por mais 24horas.

2 CORTICOTERAPIA
- Betametasona 12mg IM cada 24 horas por duas doses
OU
- Dexametasona 6mg IM de 6/6h por 24 horas.

3 PROFILAXIA DA INFECO NEONATAL pelo estreptococo do grupo B.

A menos que haja cultura negativa, no pr-natal, nas ltimas cinco semanas.
- Penicilina G cristalina 5000000UI EV dose inicial e a cada 4 horas; 2,5 milhes
EV, at o parto
OU
- Ampicilina 2,0g EV ataque e 1g de 4/4h at o parto
Se alergia a Penicilina:
- Sem risco de Anafilaxia - Cefazolina 2g EV ataque e 1g EV de 8/8h
- Com risco de Anafilaxia Clindamicina 900mg EV de 8/8h at o parto.

OBS: A ANTIBIOTICOTERAPIA PARA PROFILAXIA DA INFECO PERINATAL

DEVER SER INICIADA QUANDO A GESTANTE INICIAR O TRABALHO DE
PARTO.

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

PA 160/110mmHg

Cuidados:

1. Manter ao alcance protetor de lngua

2. Hidratao venosa
-Soluo venosa glicosada 5% alternando com Ringer lactado
3. Avaliao de reflexos e sinais vitais horrios
4. Diurese horria por sondagem vesical
5. Iniciar infuso de SULFATO DE MAGNSIO. Esquema de Zuspam modificado
6. PA horria

DOSE DE ATAQUE
Sulfato de Magnsio- 5g (10 ml a 50%) + 100 ml de sol. glicosada 5% EV em aprox.
10min. (+/- 140 gotas/minuto)
- Nifedipina: 10mg VO se PA 160 x 110mmHg de 30/30min. at PAD aproximar-se
de 90mmHg
OU

- Hidralazina: 5mg EV a cada 20 min at PAD aproximar-se de 90mmHg(at dose

mxima de 20mg).
1 ampola=20mg=1ml
Dilui 1 ampola + 9ml de gua destilada= 10ml
Retira 2,5ml da soluo e faz EV em bolus.

DOSE DE MANUTENO:
- Sulfato de Magnsio-10g (20ml) diludo em 500ml sol. glicosada 5% fazer 28
gotas/minuto (2g/h)
- Nifedipina: 5mg VO a cada 6h e a cada 30 min at PAD cerca de 90mmHg
OU
-Hidralazina: 5mg EV a cada 6h e aps 30 min at PAD cerca de 90mmHg
OBS: - Manter ao alcance o gluconato de clcio a 10% - 1 ampola (10ML) EV
lentamente, em caso de intoxicao pelo MgSO4 (Diminuio da FR,
comprometimento cardaco).
- O Sulfato de Magnsio dever ser mantido somente com diurese mnima de
25ml/ hora.

7. Monitorizao fetal
8. Estabilizao do quadro por +/- 4 horas
9. Interrupo da gestao pela indicao obsttrica
OBS - Se obtida estabilizao clnica da gestante e as condies fetais forem
satisfatrias, considere a manuteno da gestao at que se verifiquem condies mais
satisfatrias para o nascimento.
- Administrar Betametasona (duas doses de 12mg IM com intervalo de 24 horas).

- Solicitar exames:
- Funo heptica
- Funo renal
- Avaliao sangnea
- Avaliao do bem estar fetal.

ECLMPSIA
- Aspirar secrees e manter vias areas livres
-Oxigenao
-Sulfato de Magnsio para combater e prevenir outras convulses na dose de ataque e de
manuteno
- Avaliao geral
- Sonda Vesical
- Sonda Nasogstrica.
- Avaliao de vitalidade fetal
- Exames laboratoriais
- Tratamento da crise hipertensiva.
OBS: Fazer transferncia da paciente se tratar-se de eclampsia complicada ou
descompensada

AMNIORREXE PREMATURA
1. Acima de 34 semanas: conduta ativa
2. Ausncia de infeco (De acordo com idade gestacional IG)
a) IG menor que 26 semanas Conduta individualizada
b) Entre 26 e 34 semanas

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- Em trabalho de parto: Conduta Ativa + Corticide anteparto, exceto se for

parto iminente.
- Sem trabalho de parto: controle clnico e laboratorial
. Corticide: Celestone 12mg IM por 24 horas ( 2 doses) ou Dexametasona 6mg
de 6/6h por 24 horas.
. Antibitico por 7 dias: - Ampicilina 1g EV de 6/6 horas por 5 dias e Amoxilina 500mg
de 6/6 por mais 2 dois
. Acompanhar com:
Hemograma completo de 2 em 2 dias
PCR
FC materna e fetal dirias.
Verificao de descarga vaginal
Ultrassom gestacional de 3 em 3 dias
Temperatura axilar de 6 em 6 horas
Evitar:
1. Inibir trabalho de parto
2. Fazer toque vaginal na ausncia de dinmica uterina

Para reduo de infeco materna e neonatal.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Com cultura positiva para estreptococo do grupo B
Sem Cultura gestao pr-termo ou amniorrexe h mais de 18 horas.
- Controle de vitalidade fetal CTG e perfil biofsico fetal

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- Exame especular e cultura do contedo vaginal para gonococo e chlamydia

tracomatis, escherichia coli e cultura de intrito vaginal e perianal para estreptococos
do grupo B.

ESQUEMA:
- Penicilina G cristalina: 5 milhes de UI- EV ataque e 2,5 milhes UI- EV de 4/4 horas
at o nascimento
OU
- Ampicilina 2,0g EV ataque
1,0g EV de 4/4h at o nascimento
OU
- Cefazolina 2g EV incio
1g EV de 8/8h at o parto
OU
- Clindamicina 900mg EV de 8/8h at o parto
OU
- Eritromicina 500mg EV de 6/6h at o parto

Com resistncia aos antibiticos anteriores:

- Vancomicina 1g EV de 12/12h at o parto.

12

INFECO PUERPERAL

DIAGNSTICO
- tero sensvel
- Lquia ftida
- Febre TAX 38C

INTERNAO
- Sintomticos + Hidratao+ Uterotnico
- Antiobioticoterapia venosa
- Solicitao de HC, EAS, U.S. Plvica, Abdominal e/ou Transvaginal

ESQUEMA ANTIBITICO DE ESCOLHA

1. Clindamicina (DALACIN C) 900mg EV de 8/8h
2. Aminoglicosdeo Gentamicina 80mg 01 dose diria
Em caso de resposta inadequada a este esquema, adicionar Ampicilina 1g EV de 6/6h
(pela possibilidade de enterococo)

ESQUEMAS ALTERNATIVOS
1. Ampicilina 1g EV de 6/6h + Gentamicina 80mg/dia + Metronidazol 500mg de 8/8h
2. Cefoxitina ou Cefotaxina( CEFOTAX) 1g EV de 8/8h
3. Amoxilina / cido clavulnico (CLAVULIN) 1g EV de 8/8h
4. Imipenem / Cilastatina ( TIENAM) 500mg EV de 6/6h
OBS:

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 No h necessidade de manter os antibiticos por via oral aps a alta hospitalar.

Apenas controle ambulatorial.
O esquema antibitico dever ser suspenso aps 48h com a purpera afebril.
A curetagem uterina estar indicada quando suspeita de restos ovulares ou imagem
de grande quantidade de contedo intra-uterino.
A permanncia da febre por perodo superior a 72 horas considerada falha
teraputica, devendo-se excluir:
-Resistncia bacteriana + infeco do stio cirrgico,
- Hematomas
- Celulite plvica
- Abscesso intracavitrio
- Tromboflebite plvica ou
- Febre por antibitico

INFECO DA PAREDE ABDOMINAL

- Internao quando houver celulite com comprometimento sistmico
1. Hidratao
2. Antitrmicos
3. Clindamicina 600mg EV de 6/6h
4. Gentamicina 3,5 a 5,0mg/kg a cada 24 horas
5. Abordagem cirrgica da ferida para retirada de material necrtico e/ou purulento
6. Curativos dirios
7. Reaproximao das bordas quando no houver evidncia de infeco se necessrio
OBS:
Em caso de diagnstico de Fascite Necrotisante, utilizar:
14

1. Penicilina cristalina 2 a 4 milhes de UI a 4/4 horas

2. Gentamicina 1,5mg/kg EV de 8/8 horas
3. Clindamicina (DALACIN C 300mg, 600mg e 900mg) 600mg EV de 6/6 horas ou
Metronidazol (FLAGYL 500mg) 500mg EV de 8/8 horas
4. Abordagem cirrgica para drenagens de secrees e debridamento radical do material
necrtico

MASTITES
1. Sintomticos
2. Antibioticoterapia
- Oxacilina (STAFICILIN N) 500mg EV de 6/6h
+
- Cefoxitina (CEFOTAX ou CLAFORAN 500mg e 1g) 1g EV de 8/8 h
OU
- Vancomicina (VANCOCINA 500mg e 1g) 1g EV de 12/12h
3. Solicitao de U.S. Mamrio
4. Drenagens de abscessos caso ocorram
5. No inibir a lactao

INFECO DE EPISIOTOMIA
Comprometimento sistmico
Internar:
1. Hidratao
2. Sintomticos
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3. Clindamicina (DALACIN C 300mg, 600mg e 900mg) 600mg EV de 6/6h

4. Gentamicina 3,5 a 5,0mg/kg a cada 24 horas
5. Abordagem cirrgica com debridamento e hemostasia.

Sem comprometimento sistmico

Ambulatorial:
1. Sintomticos
2. Clindamicina (DALACIN 300mg) 300mg VO de 6/6h
INFECO URINRIA (PIELONEFRITE), portanto com sinais sistmicos.
- Ameaa de parto prematuro
- Febre
- Disria.
- Dor lombar

Solicitar: - Sumrio de urina e Urocultura antes de iniciar antibioticoterapia.

- Hemograma

INTERNAO
1. Antibioticoterapia de largo espectro
- Ceftriaxona (ROCEFIN 500mg e 1g ou CEFTRIAX 250mg, 500mg e 1g) 1g EV de
12/12h por 10 14 dias
OU
- Imipenem (TIENAM 500mg) 250 a 500mg EV de 8/8h por 10 14 dias
OU
- Ampicilina 1g EV de 6/6h + Gentamicina (1mg/kg) EV de 8/8h por 10 14 dias
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ABORTO INCOMPLETO

Curetagem Uterina
- Sintomticos
- No fazer antibioticoprofilaxia.
- Vitamina A 200000UI 01 cpsula VO;
- Inibir lactao em caso de gravidez acima de 16 semanas;
- Administrar: Dostinex (Cabergolina) 0,5mg 02 comp. dose nica no 1 dia ps parto.
OBS: HISTOPATOLGICO PARA TODA CURETAGEM OBSTTRICA

INDUO DO TRABALHO DE PARTO

1- INDUO SERIADA

MISOPROSROL 25mcg endovaginal a cada 6 horas at amadurecimento de

colo uterino, com avaliao de bem estar materno e fetal.

OCITOCINA- 5UI Perfuso inicial de 4 a 6mUI/minuto

(2mUI=>4gotas/min)
S. G 5%- 500ml
Endovenoso 36microgotas / minuto=>12 gts/min com aumento de
12mcgts/min a cada 15 min se no houver resposta eficaz (padro de contrao
uterina adequado) at um total de 32mUI/minuto.

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INDUO DO TRABALHO DE PARTO COM FETO VIVO

1- Acima de 30 semanas

MISOPROSTOL ou PROSTOKOS 25 mcg endovaginal 6/6 horas (se Bishop

< 7) at amadurecimento de colo uterino, com avaliao de bem estar materno
e fetal.

INDUO SERIADA: OCITOCINA-5UI Perfuso inicial de 4 a 6

mUI/minuto (2mUI => 4gotas/min)
S G 5%- 500ml
Endovenoso microgotas/minuto => 12 gts/min com aumento de 12mcgts/min
a cada 15 min se no houver resposta eficaz (padro de contrao uterina
adequado) at um total de 32mUI/minuto.

2- Entre 22 e 29 semanas

MISOPROSTOL 50 mcg de 6/6 horas

INDUO DO ABORTO E DO TRABALHO DE PARTO COM FETO MORTO

* FETO MORTO RETIDO

Dependendo da idade gestacional poderemos utilizar o Misoprostol de 25mg a 200mg

endovaginal, aguardando a resposta cervical e uterina, fazendo a monitorizao
materna.

1- At 12 semanas

MISOPROSTOL 800 mcg dose nica ou

MISOPROSTOL 400 mcg de 12/12 horas ou

18

MISOPROSTOL 200 mcg de 6/6 horas

OBS.: At 10 semanas no h necessidade de eliminao do produto conceptual
para realizao da curetagem, somente amolecimento do colo.

2- De 13 a 17semanas

MISOPROSTOL 200 mcg de 6/6 horas

3- De 18 a 26 semanas

MISOPROSTOL 100 mcg 6/6 horas

4- De 27 a 34 semanas

MISOPROSTOL 50 mcg de 6/6 horas

5- Maior que 35 semanas

MISOPROSTOL 25 mcg de 6/6 horas

HIPERMESE GRAVDICA
Em caso de necessidade de internao, isto , com distrbio hidroeletroltico.
1. Dieta zero por 24 a 48 horas;
2. Hidratao aproximadamente 4000ml de SF 0,9% ou Ringer nas 24 horas;
Reposio de Na, K, Cl, a depender dos resultados de exames.
3. Dramin B6 10ml (01 ampola) EV de 8/8h;
4. SVR.

Obs.: Excepcionalmente, em casos refratrios, usar Clorpromazina 25mg IM a cada

8/8h at a estabilizao do quadro.

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DIABETES E GESTAO

Diabetes pr-gestacional
OU

TTGO 75-2h (entre 24 e 28 semanas gestacionais), Jejum 126mg/dl e 2h

200mg/dl
CONDUTA
- Dieta: 30 kcal/kg/dia (limites 1800 e 3000 dividida em stimos)
- Insulinoterapia (se mdia glicmica diria >100mg/dl apesar da dieta):
Dose: 0,7 U/kg (1 trim.); 0,8U/kg (2 trim.); 0,9U/kg (3 trim.)
Esquema: 2/3 da dose antes do caf (2/3 NPH e 1/3 regular)
1/3 a noite (1/2 regular - antes do jantar e 1/2 NPH ao deitar)
- Insulina, SN, isto , nos picos hiperglicmicos:
Glicemia 150 a 200: 2U
Glicemia 201 a 250: 4U
Glicemia 251 a 300: 6U
Glicemia 301 a 350: 8U
Glicemia 351 a 400: 10U
Glicemia > 400: 12U (chamar plantonista)
Obs: entre 22 e 6h: fazer metade da dose pela possibilidade de hipoglicemia.

Controle dos nveis glicmicos: se mdia glicmica diria for < 120mg/dl adequada e
se 120mg/dl, aumentar insulina.
Propedutica nos 2 e 3 trimestres:

Avaliao clnica fetal: PBF, CTG semanal a partir da 30 semana, 2x/sem., aps
34 sem e diria a partir da 36 sem.

20

Avaliao materna: rastreamento de pr-eclmpsia, urocultura mensal, controle

dos nveis glicmicos 6/6 h (Glicemia s 6h, 2h aps almoo, 2h aps o jantar e
s 24 h)

O PARTO: pode ser aguardado at o termo, tem indicao obsttrica portanto, avaliar a
vitalidade fetal e o escore cervical (o preparo cervical pode ser feito se no h urgncia
na interrupo)
- Conduta no momento do parto:
- Manter a paciente em jejum
- Manter infuso de SG 10% - 40gts/min
- Fazer 1/3 da dose de insulina
- Dosar glicemia capilar a cada 4 h, reposio quando necessria
PUERPRIO: Para diabticas Tipo 1/2: no ps-parto imediato, administrar metade da
dose usada antes da gestao. No primeiro dia de puerprio, recomenda-se a dose
completa que usava antes da gestao. Na alta, encaminhar ao endocrinologista.
Suspender insulina nas diabticas gestacionais. Fazer TTGO 75 no 40
dia de puerprio.
DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (DTG)
Classificao da DTG, segundo OMS - 2003:
-

Mola hidatiforme completa ou parcial

Mola invasora (Corioadenoma destruens)

Coriocarcinoma gestacional

Tumor trofoblstico do stio placentrio

Tumor trofoblstico epiteliide

Reao exagerada do stio placentrio

21

Ndulo do stio placentrio

A Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG), tambm denominada doena

trofoblstica gestacional maligna, inclui a mola invasora, o coriocarcinoma gestacional,

o tumor trofoblstico do stio placentrio e o tumor trofoblstico epiteliide.
Tratamento da Mola Hidatiforme:
-

Internao;

Exames complementares, dentre eles o -HCG srico quantitativo (antes da

curetagem), hemograma, coagulograma, funes tireoidiana, heptica e renal,
tipagem sangunea e RX de Trax;

Esvaziamento Molar, com estudo antomo-patolgico;

Profilaxia com IgG Anti-D, em mulheres Rh-negativo com parceiro Rh-positivo;

Tratamento Complementar

Quimioterapia profiltica, somente quando o seguimento no for vivel.

Seguimento
Dosagem do -hCG srico quantitativo:
- A paciente deve realizar o primeiro controle 7 dias aps curetagem, tendo que
retornar semanalmente para solicitao e realizao do -hCG at este se tornar
indetectvel por 3 semanas consecutivas.
- Depois o controle passa a ser mensal por 6 a 12 meses
- Na alta, logo aps o esvaziamento, prescrever contracepo: ACO de baixa

dosagem por at 12 meses depois do ltimo -hCG negativo.

Obs.: Caso os nveis de -hCG permaneam sem declnio ou ascendentes,
considerar a existncia de mola persistente (doena maligna), portanto encaminhar
paciente para quimioterapia.
22

Estadiamento da NTG (FIGO e OMS, 2004):

Estadiamento
Estdio I: doena restrita ao tero
Estdio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo
Estdio III: NTG com extenso para pulmes, com ou sem envolvimento
genital
Estdio IV: todos os outros locais de met
Escore de risco
0
1
2
4
Idade (anos)
< 40
40
Gestao anterior
Mola
Aborto
Termo
Intervalo (meses)
<4
46
7 - 12
> 12
entre gestao
antecedente e
NTG
-hCG (mUI/ml)
< 103
103 - 104
> 104 - 105
> 105
pr-tratamento
NTG
Maior tumor
3 4 cm
5 cm
(cm), incluindo
tero
Stio de
Bao, rim Gastrointestinal
Crebro,
metstases
fgado
N de metstases
14
5-8
>8
Falha de QT
Agente nico
2 ou mais
prvia
agentes
Escore at 6: NTG de baixo risco ; Escore 7: NTG de alto risco.
Tratamento da NTG:
- Tratamento de escolha a quimioterapia (QT).
- NTG de baixo risco: quimioterapia com um nico agente
- NTG de alto risco: quimioterapia combinada, podendo ser com os esquemas
EMA/CO ou EP/EMA
a. Esquema de metotrexate e cido folnico para pacientes com NTG de

baixo risco
Fazer durante 8 dias: Metotrexate 1mg/Kg, IM + cido folnico 15
mg, VO

b. Esquema EMA/CO para pacientes com NTG de alto risco

Fase 1 EMA
Dia 1

Actinomicina-D 0,5 mg EV em bolus

Etoposide 100mg/m2 EV em 1 hora
23

Dia 2

Metotrexate 300mg/m2 EV em 12
horas
Actinomicina-D 0,5 mg EV em bolus
Etoposide 100mg/m2 EV em 1 hora
cido folnico 15mg VO, cada 12
horas (4 doses), administrado 24
horas aps o incio da infuso de
metotrexate

Fase 2: CO
Dia 8

Vincristina (Oncovin) 1,0 mg/m2 EV

em bolus (dose mx. 2mg)
Ciclofosfamida 600mg/m2 EV em 1
hora
EMA/CO etoposide, metotrexate e actinomicina-D alternando com
ciclofosfamida e vincristina (oncovin)
c. Esquema EP/EMA para pacientes com NTG de alto risco
Fase 1 EP
Dia 1

Etoposide 150mg/m2 EV em 1 hora

Cisplatina 75mg/m2 EV em 3 hora

Fase 2 EMA
Dia 8

Actinomicina-D 0,5 mg EV em bolus

Etoposide 100mg/m2 EV em 1 hora
Metotrexate 300mg/m2 EV em 12
horas
cido folnico 15mg VO, cada 12
horas (4 doses), administrado 24
horas aps o incio da infuso de
metotrexate
EP/EMA etoposide e cisplatina alternando com etoposide, metotrexate e
actinomicina-D
Os ciclos de QT so repetidos a cada duas semanas (D1, D15, D29...) at ocorrer a
normalizao de -hCG. Conseguindo-se a remisso da NTG, o seguimento
ambulatorial, com dosagem de -hCG e contracepo, por um ou dois anos. Aps este
perodo, a paciente liberada para engravidar. (FIGO, 2003).
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
Medidas Gerais:
1. Repouso
2. Elevao dos membros
3. Uso de meias elsticas de mdia-alta compresso
4. Analgesia (antiinflamatrios)
5. Deambulao precoce assim que houver melhora dos sinais flogsticos
Anticoagulao, aps confirmado o diagnstico:

24

1.

Heparina de baixo peso molecular deve ser a droga de preferncia na

gestao. No atravessa a barreira placentria.

Fase Aguda: enoxaparina (1mg/kg a cada 12 horas) ou a dalteparina (100 UI/kg a
cada 12 horas) por via SC.
Manuteno: mantemos a dose utilizada na gestao ou pode-se substituir por
warfarina, mantendo-se a heparina de baixo peso molecular at que o anticoagulante
oral atinja nvel teraputico (INR entre 2 e 3), suspende-se ento a heparina de baixo
peso molecular.
2.
Heparina no-fracionada: utilizada na gestao quando a heparina de
baixo peso molecular no estiver disponvel. Tambm no atravessa a barreira
placentria.
Fase aguda: ataque IV em bolus de 5.000 a 10.000 U ou 80 U/kg, seguida de 1.000 U
por hora em bomba de infuso contnua ou 10.000 a 15.000 U a cada 8 h em 250 a 500
ml de SG 5%. Controle feito com o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle. Inicialmente o controle deve ser a cada 6 horas
at que se atinja a dose teraputica; com a estabilizao do quadro, pode-se fazer o
controle diariamente. A anticoagulao IV mantida at 7-10 dias. Depois, inicia-se
tratamento de manuteno.
Manuteno: 5.000 a 10.000 U, SC, a cada 8 ou 12 h. Controle com o tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA) entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle.
Pacientes com TVP ou tromboembolismo pulmonar na gestao devem permanecer
anticoaguladas at 6 semanas de puerprio.
Nome comercial/apresentao: Liquemine ampola 5ml (5.000 U/ml = 25.000U).
Obs.: o uso prolongado de heparina pode causar osteoporose, plaquetopenia e
hemorragia. As plaquetas devem ser monitorizadas a cada 15 dias no primeiro ms e, a
seguir, mensalmente. Se a contagem for inferior a 100.000/mm3, a heparina deve ser
suspensa imediatamente. Recomenda-se tambm aumentar injesta de clcio na dieta e
administrar carbonato de clcio 250mg, VO, 2X/dia.
25

Neutralizao: 1mg de protamina/100 U de heparina. Dose mxima 50mg.

Parto: pode ser programado para 37-40 semanas. A heparina de baixo peso molecular
deve ser suspensa 24 horas antes do parto, para permitir raquianestesia ou peridural. J a
heparina no fracionada pode ser interrompida at 12 horas antes do parto.
Via de parto: obsttrica, no se contra-indicando maturao artificial do colo.
TVP no puerprio: iniciar heparina IV, mesmo esquema usado na gestao, podendo
ser utilizados anticoagulantes orais (Marevan) aps 7-10 dias. Manter anticoagulante
por 3 meses. Controle com INR.
Warfarin sdico (Marevan )
Atravessa a placenta e penetra na circulao fetal. Pode ser administrado a mes que
amamentam. Seu uso durante a gravidez geralmente restrito a pacientes com vlvulas
mecnicas entre 12 e 34 semanas, devido heparina no proteger a me da trombose da
vlvula cardaca artificial. Depois das 34 semanas, reintroduzir a heparina. Manter at
48 h ps-parto, quando retorna ao warfarin.
Dose: 2,5 a 10 mg/dia, controlando com o tempo de protrombina (TP) entre duas e 2,5
vezes o controle. O INR (Relao Normatizada Internacional) deve ser mantido entre 2
a 3 vezes o controle. Manter a heparina durante os primeiros 5 a 7 dias da terapia com
warfarin.
GRAVIDEZ PROLONGADA
Conceito:
aquela que atinge ou ultrapassa 42 semanas ou 294 dias.
Sinonmia:
- gravidez serotnea
- ps-termo
- ps-datismo
Conduta
Trabalhos recentes mostram que as mulheres que foram induzidas eletivamente tiveram
melhores resultados globais, tanto maternos quanto perinatais.

26

Gestao 41 semanas confirmada

por US precoce
CTG basal normal, US (Doppler)
normal, Peso fetal < 4kg

Se
Se CTG
CTG ou
ou Doppler
Doppler
alterados,
alterados, ILA<3,
ILA<3,
peso
peso fetal
fetal >>
4kgcesariana
4kgcesariana

Bishop < 7

Bishop 7

Induo com Misoprostol 25 g

6/6h

Induo com ocitocina

Falha = Cesariana

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