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Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 16, n. 1, p. 40-46, jan./abr., 2005.

Instituies de portas abertas: novas relaes


usurios-equipes-contextos na ateno em sade
mental de base comunitria/territorial*
Open institutions: new users-staff-contexts
relationships in community based mental health care
Fernanda Niccio1, Gasto Wagner de Sousa Campos2

GASTO, F. N.; CAMPOS, G. W. S. Instituies de portas abertas: novas relaes usurios-equipescontextos na ateno em sade mental de base comunitria/territorial Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.
16, n. 1, p. 40-46, jan./abr., 2005.

RESUMO: A produo de novos projetos, aes e centros de ateno psicossocial, que integram as redes
substitutivas de sade mental de base comunitria/territorial no contexto da reforma psiquitrica em curso
no cenrio nacional, coloca em cena a complexidade de superao do modelo asilar. Este artigo discute a
proposio da porta aberta, apresentando parte integrante do estudo que analisou, com base em autores da
desinstitucionalizao italiana e do campo da sade coletiva, a trajetria do Ncleo de Ateno Psicossocial
da Zona Noroeste, desenvolvida na experincia santista de sade mental, durante o perodo de 1989 a 1996.
Aborda os diferentes significados da porta aberta na prtica cotidiana, discutindo que essa proposio
assume centralidade na produo de novas relaes usurios-equipes-contextos.

DESCRITORES: Servios comunitrios de sade mental. Reforma dos servios de sade.


Desinstitucionalizao. Sade mental. Terapia ocupacional/tendncias.

* O artigo apresenta parte integrante da tese Utopia da realidade. Contribuies da desinstitucionalizao para a inveno de servios de
sade mental defendida na Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP em 2003.
1
Doutora em Sade Coletiva, Professora Doutora do Curso de Terapia Ocupacional do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da FMUSP.
2
Doutor em Sade Coletiva, Professor Associado do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas
da UNICAMP.
Endereo para correspondncia: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria, So Paulo, CEP 05360-160, e-mail: centroto@usp.br.
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INTRODUO

Com essa visada, evidencia-se a relevncia da


compreenso das formas de organizao das redes e dos
servios substitutivos, abertos e territoriais de ateno em
sade mental, conhecendo e refletindo sobre as diversas
dimenses presentes nos processos de transformao e
superao do modelo asilar na cotidianidade das novas
prticas e, em particular, dos centros de ateno
psicossocial. Buscando contribuir com esse debate, este
artigo discute a proposio da porta aberta, apresentando
parte integrante do estudo de doutorado que analisou, com
base em autores da desinstitucionalizao italiana e da reforma dos servios de sade do campo da sade coletiva,
a trajetria do Ncleo de Ateno Psicossocial da Zona
Noroeste, desenvolvida na experincia santista de sade
mental, durante o perodo de 1989 a 1996. Compreendida
em seus diversos significados, essa proposio assume
centralidade na produo de instituies em constante
movimento que buscam, cotidianamente, confrontar as diferentes formas de cristalizao, e produzir novas relaes
usurios-equipes-contextos.

produo de novos projetos, aes e cen


tros de ateno psicossocial, que compem
as redes substitutivas de sade mental de
base comunitria/territorial no contexto da reforma psiquitrica em curso no cenrio nacional, coloca em cena a necessidade de transformao e superao do modelo asilar.
Dessa forma, diferente de uma simples mudana administrativa do locus de interveno, essa produo inscreve
mltiplas dimenses: as polticas pblicas, os saberes, os
modos de fazer sade, as formas e os sentidos de cuidar, a
projetualidade das instituies, os direitos, os processos
socioculturais.
Dentre os diversos caminhos para desenvolver a reflexo sobre a complexidade desse processo, tomamos como
referncia as contribuies de Campos (1994, 1997) sobre
modelos de ateno. No contexto dos debates sobre o processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS), o
autor compreende modelo de ateno como uma traduo
para um Projeto de Ateno Sade de princpios ticos,
jurdicos, organizacionais, clnicos, scio-culturais e de leitura
da conjuntura epidemiolgica e de um certo desenho de aspiraes sobre o viver saudvel (CAMPOS, 1994, p. 58).
Assinalando que modelo de ateno tcnico e
poltico, Campos (1997, p.115) considera como categoria
de mediao entre a determinao histrico-estrutural de
polticas sociais e as prticas de sade, uma instncia na
qual, atores sociais reelaborariam determinantes macrosociais e determinantes disciplinares em funo de seus
projetos singulares. Com esse contedo, a reflexo sobre
os modelos de ateno requer duas linhas de anlise: uma
de ordem macro, que diz respeito aos condicionantes
econmicos, polticos e sociais, e outra que, produzida
nesse processo, se refere s prticas sanitrias
concretamente implementadas (CAMPOS, 1997).
Essa perspectiva especialmente importante por considerar as mltiplas dimenses que compem o projeto de ateno em sade, explicitando a presena e o entrelaamento de
diferentes disciplinas, a compreenso de sua produo como
processo histrico e social, e consente compreender que a
reforma, a superao e a construo de modelos de ateno
exigem a transformao dos modos de organizao dos servios, das formas de agir em sade, dos princpios que regem as
interaes entre os cidados e os servios pblicos, revelando a complexidade dos processos de implementao e desenvolvimento de novos projetos e servios.

Os diversos significados da porta aberta no cotidiano


da prtica
O projeto santista de sade mental objetivou a superao do modelo asilar e a promoo de transformao
nos procedimentos clnicos, no que se refere s representaes epistemolgicas da doena mental e ao plano cultural, nas relaes da populao com o fenmeno da loucura, e operou com a estratgia de criao da rede territorial
de sade mental, a partir da desconstruo do hospital
psiquitrico (CAPISTRANO FILHO; KINOSHITA, 1990).
Situado em rea perifrica da cidade, marcada por precrias condies de habitao, de sade e de vida, o Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) da Zona Nororeste
era responsvel pela sade mental de uma regio com populao ento estimada de 120.000 habitantes, assumindo,
prioritariamente, o cuidado global da demanda de usurios graves. A equipe era formada por psiquiatras, enfermeiras, assistentes sociais, psiclogos, terapeutas
ocupacionais, acompanhantes teraputicos, auxiliares de
enfermagem, auxiliares administrativos, merendeiros, auxiliares de servios gerais, totalizando, em mdia, 45 trabalhadores. Na experincia santista, os NAPSs, servios
substitutivos e territoriais, com ateno contnua 24 horas
e 7 dias/semana1, desenvolviam mltiplas modalidades e

Desde 2002, os centros de ateno psicossocial de ateno contnua e ininterrupta durante 24 horas, denominados CAPS III, so
regulamentados pela Portaria GM 336/02 (BRASIL, 2002).
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todas as portas permanecessem abertas, com exceo do


perodo das 21:00 s 7:00 horas no qual a porta do Centro
de Sade permanecia fechada e o acesso poderia ser feito
atravs de campainha ou telefone.
Essa descrio do lugar, da porta de entrada do Centro
de Sade e a da porta invisvel do NAPS, importante
para a compreenso da porta aberta no agir cotidiano,
considerando que, em algumas ocasies, essas adquiriam
o sentido de matizar o movimento de abrir/fechar a instituio. Por exemplo, a porta invisvel do NAPS estava aberta,
mas a porta do Centro de Sade estava fechada ou, ao
contrrio, a porta invisvel era fechada e a porta do Centro de Sade aberta.
Na experincia desenvolvida no NAPS, a
implementao da porta aberta requereu produzir uma
forma de organizao do processo de trabalho plstica,
flexvel, sensvel e permevel demanda que possibilitasse
ateno contnua s pessoas, em diferentes lugares e
momentos de seu processo. Tratava-se, tambm, de buscar
superar os modos tradicionais de organizao de servios
tais como pr-consulta, triagem, agendamento. Dessa forma,
no era necessrio qualquer encaminhamento para o
primeiro atendimento e esse poderia ser realizado, quando
necessrio, no domiclio, na rua, e em qualquer outro espao
do territrio, inclusive nas situaes de ateno crise
(KINOSHITA, 1996; NICCIO; CAMPOS, 2004).
Com essa perspectiva, na organizao do trabalho,
estava prevista, para cada dia, no perodo das 7:00 horas s
19:00 horas, a definio de uma dupla de trabalhadores,
formada por um profissional universitrio e um auxiliar de
enfermagem, responsvel pelo atendimento de todas as
pessoas que chegassem ao NAPS, das situaes de crise
(no servio e no territrio), e dos chamados por telefone de
usurios e/ou de familiares, assim como de servios sociais,
sanitrios, e de pessoas e instituies do territrio. Os
trabalhadores, denominados plantonistas, poderiam
recorrer, quando necessrio, equipe, e configuravam,
efetivamente, as pessoas de referncia para o cotidiano,
disponveis para escutar os usurios, para atender as
demandas que emergiam, algumas totalmente imprevistas;
ao mesmo tempo, dirigiam uma particular ateno para o
conjunto, buscando decodificar a multiplicidade de
demandas presentes no dia-a-dia. No perodo noturno e
nos finais de semana, os usurios em atendimento e os
familiares poderiam acessar diretamente o servio e, se
necessrio, a equipe de planto articulava a ateno
psiquitrica no pronto-socorro.
Pautado nas necessidades das pessoas e nos
diferentes momentos do processo, eram diversas e mltiplas
as formas de interveno no primeiro atendimento. Os

estratgias de interveno: ateno individual, grupal e


familiar, ateno s situaes de crise, espaos coletivos,
visitas domiciliares e ateno familiar, convivncia e projetos culturais, hospitalidade diurna, noturna e integral, e
parcerias e participao em projetos comunitrios/
territoriais. Buscava-se, a partir da afirmao dos direitos
de cidadania, a produo de uma prtica teraputica
centrada na multidimensionalidade e complexidade das
necessidades das pessoas com a experincia do sofrimento psquico em seus contextos de vida, e orientada para a
potencializao de suas possibilidades de participao nas
trocas sociais, propiciando percursos de emancipao
(CAPISTRANO FILHO; KINOSHITA, 1990; NICCIO,
1994; 2003; KINOSHITA, 1996; NASCIMENTO, 1997; REIS,
1998; ROBORTELLA, 2000).
Na perspectiva da desinstitucionalizao, porta aberta uma diretriz central dos servios territoriais e um dos
princpios que compe a estratgia de produo de sade
mental comunitria, coletiva e territorial (ROTELLI, 1987;
1999). Para Rotelli (1991), a porta aberta, concretamente
construda no processo de superao da instituio asilar,
difcil de ser codificada, apresenta diversos significados,
e refere-se s formas de conhecer e interagir, relao com
a demanda e validao das pessoas e de seus direitos,
construo do repertrio da equipe e estilo de trabalho, e
organizao do servio. Na experincia triestina, os centros de sade mental foram projetados como servios abertos 24 horas por dia, sete dias por semana, capazes de
acolher as pessoas a qualquer momento do dia e da noite, e de possibilitar as diferentes formas de utilizao do
servio pelos usurios (ROTELLI et al., 1990, p. 38).
Com base nessa perspectiva, porta aberta, compreendida em seus diversos significados, constituiu uma noo fundamental para o projeto santista. Desde o incio do
processo, a proposio foi de construir o NAPS como servio de referncia no territrio, aberto, transitvel, que possibilitasse o livre acesso das pessoas: servio pblico que
reconhece os usurios como sujeitos de direitos.
Na prtica, essa proposio significava, em primeiro
lugar, literalmente portas abertas: o espao do servio no
reproduzia as diversas formas de controle e de segregao
presentes nas instituies asilares como muros, grades,
portas fechadas, lugares de conteno. Pode-se dizer que
essa estrutura fundamental na implementao dos novos
servios e, ao mesmo tempo, no garante, em si mesma,
uma instituio aberta.
Ocupando o primeiro andar do Centro de Sade, no
existia propriamente uma porta de entrada no NAPS, mas, a
chegada nesse andar, delimitava o espao, configurando,
de certa forma, uma porta invisvel. A proposio era que
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plantonistas operavam no sentido de entrar em relao,


aproximar-se da pessoa e de seu sofrimento, decodificar as
demandas, compreender o processo e o contexto,
buscando, a partir da validao dos saberes, dos direitos, e
da contratualidade dos usurios e das pessoas de sua rede
sociorelacional, conhecer e iniciar a construo das
possibilidades para a produo compartilhada de contratos
e de projetos teraputicos singulares (NICCIO, 2003;
NICCIO; CAMPOS, 2004).
A prtica da porta aberta gerou diversas discusses
e evidenciou que as possibilidades e as dificuldades que
cada equipe de planto encontrava para dar respostas era
diferenciada, e remetia a um conjunto de diversas questes. No incio do trabalho, era freqente a dupla de planto propor a participao de um psiquiatra nos primeiros
atendimentos considerados difceis. Em alguns momentos
da experincia, que, por diferentes razes, resultavam em
insuficincia de profissionais, a equipe optava por fechar
as portas, reeditando o agendamento. Em geral, essa atitude era precedida de discusses tensas e o confronto
com a prtica do agendamento acabava por reafirmar o sentido da porta aberta e o compromisso da equipe em relao s necessidades dos usurios.
Por outro lado, o exerccio cotidiano de entrar em relao, de lidar, constantemente, com novas situaes, algumas imprevistas, de aproximar-se do sofrimento das
pessoas, de arriscar possibilidades de interao e de encontro no tarefa simples e convida, constantemente, a
indagar: como conhecer as necessidades? De que forma
compreender determinadas histrias e processo? Como se
aproximar e cuidar do outro? Quais caminhos trilhar na produo de um projeto? Como descobrir novos recursos para
lidar com essa demanda? Como produzir e manter as portas
abertas nas situaes conflitivas? Esse conjunto de questes no encontra respostas simplistas e requer a produo de espaos abertos para refletir, partilhar a responsabilidade, repensar as formas de interveno, redefinir as
estratgias, propiciando, sobretudo, indagar a prpria instituio: autorizado a entrar (visto que este o primeiro
gesto de tratamento), ele [a subjetividade de cada usurio
e de sua vida, toda inteira] efetivamente coloca em crise a
organizao; e esta crise produz uma transformao real da
prpria organizao (DE LEONARDIS et al., 1990, p. 85).
Com esse contedo, a efetivao da prtica da porta
aberta est diretamente articulada ao fortalecimento e
potencializao da dupla de trabalhadores, da equipe, e
dos recursos do servio para produzir, reinventar e
complexificar as leituras, as respostas e as possibilidades
de pensar e fazer compartilhado. Na experincia do NAPS,
a reunio diria, aberta participao de todos, representa-

va o espao central de organizao do trabalho, a partir da


discusso dos problemas que emergiam no dia-a-dia, da
reflexo sobre os percursos teraputicos e os projetos em
curso, e da programao do trabalho. Era, tambm, o momento de narrar o primeiro contato com um usurio, refletir
sobre o contrato proposto, discutir as vivncias de tenso
no atendimento de uma determinada situao de crise, os
problemas do planto noturno, as dvidas e incertezas em
como seguir um projeto, os conflitos de uma situao familiar, as riquezas de um grupo.
Em outras palavras, a proposio da porta aberta requer uma nova forma de organizao do servio e de estilo
de trabalho da equipe que propicie, discusso aberta de
conflitos, flexibilidade institucional, inveno compartilhada de projetos e, sobretudo, a construo da equipe como
coletivo, potencializando seus recursos e suas possibilidades de produzir a porta aberta. O que parece fundamental enfatizar que, processualmente, a partir verificao
cotidiana da prtica, as possibilidades da equipe de responder diversidade e singularidade das demandas ampliaram-se, produzindo um saber-fazer coletivo.
Na experincia desenvolvida no NAPS, a porta aberta, no sentido de produo de uma diversa relao com a
demanda, significava garantir ateno a todas as pessoas
que chegam ao servio e, sobretudo, a validao do outro,
a disponibilidade intermitncia da experincia de sofrimento psquico, a agilidade para a urgncia da dor, a escuta
para as diversas formas de expresso da demanda.
No campo da sade coletiva, Campos (1994) prope a
noo de acolhida tanto no sentido de abertura dos servios pblicos para a demanda como de responsabilizao
pelos problemas de sade de uma regio e considera que o
coeficiente de acolhida poderia ser avaliado segundo as
possibilidades de acesso de usurios novos e em atendimento e, tambm, de acordo com a plasticidade do modelo de ateno, isto ,
conforme sua capacidade de mudana, de adaptao de
tcnicas e de mltiplas combinaes de atividades,
objetivando sempre dar conta da variedade dos problemas
de sade, da inconstncia dos recursos disponveis e ainda
do entrelaamento da sade com aspectos scio-econmicos e culturais (CAMPOS, 1994, p. 63).

O autor considera, tambm, que responsabilizar a


equipe pelo cuidado integral da sade de coletiva e individual e vnculo de acolhida constituem diretrizes fundamentais para garantir a qualidade do cuidado e a
legitimao dos servios pblicos pelos usurios e deveriam sobredeterminar os desenhos dos modelos de ateno (CAMPOS, 1994, p. 62). Essa perspectiva inscreve o
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conjunto das proposies das polticas pblicas de sade


e das diretrizes norteadoras dos modelos de ateno e, ao
mesmo tempo, enfatiza o lugar de cada servio em particular e a responsabilidade da equipe na construo das possibilidades para a produo de novas relaes com a demanda, de formas inovadoras de agir em sade e de organizao e gesto dos servios visando efetivao de acesso e de acolhimento.
Na experincia do NAPS, a questo da acessibilidade/
inacessibilidade mostrou-se articulada, tambm,
hegemonia do modelo asilar, aos sentidos que a loucura
adquire social e institucionalmente e prpria
contratualidade da demanda. Por um lado, a condio de
excluso, a fragilidade de poder contratual dos usurios e
dos familiares, a mobilidade restrita presente, por diferentes
razes, em diversos momentos dos processos das pessoas
com a experincia do sofrimento psquico, as diferentes interpretaes e percepes socialmente construdas dessa
experincia e, por outro, o enraizamento cultural do hospital
psiquitrico como soluo, expressa na difusa concepo,
inclusive entre os trabalhadores sociosanitrios, da
internao como a principal resposta tcnica, podem limitar,
a priori, o acesso aos novos servios no territrio.
Dessa forma, a garantia de acesso requer porta aberta
em seus diversos significados e, inclusive, a elaborao de
estratgias para ir ao encontro da demanda. Em outras palavras, a porta aberta no se circunscreve ao interior do
servio, implica adentrar nos territrios e, diferente da perspectiva preventivista-comunitria de ampliao do campo
de interveno psiquitrica, trata-se, por um lado, das
iniciativas da equipe para identificar os processos de produo da demanda psiquitrica, os caminhos que usurios
e familiares percorrem nos servios sociosanitrios, as diversas formas de desassistncia e abandono, e produzir
novas respostas.
Por outro, significa, acompanhar os usurios em seus
contextos de relaes, reconhecendo os recursos
institucionais e comunitrios presentes no territrio, e
criando mltiplas formas de interao que sustentem e promovam novas possibilidades de vida. Em termos de imagem, poderamos pensar em instituies de portas abertas, com duplo movimento, para dentro e para fora.
Nessa perspectiva, porta aberta significava uma nova
forma de relao com os usurios e de realizao do primeiro contacto e, ao mesmo tempo, delineou novas
relaes usurios-equipe-territrio, base do conjunto da
prtica teraputica, colocando em movimento a prpria instituio e interrogando as relaes de poder e as diversas
formas de cristalizao, de distanciamento, e de fechamento das portas que se produzem no cotidiano.

Neste sentido, diretriz norteadora do servio, a porta


aberta, concreta e como forma de relao, atravessava o
conjunto das relaes institucionais e da prtica teraputica, e requer uma dinmica de trabalho capaz de lidar com
conflitos, de operar no movimento de ordem-desordem,
instituinte-institudo, na qual as aes so construdas,
desmontadas, e reconstrudas a partir das necessidades
dos usurios em seu contexto de relaes. Um servio projetado, sobre suas prprias fronteiras - sobre este muro
no para defend-lo, mas para us-lo, desmontando-o, de
novo e sempre, para direcionar a instituio s necessidades da demanda (DE LEONARDIS et al., 1990, p. 85).
Em outras palavras, essa proposio afirma a
centralidade da demanda, buscando transformar as relaes de poder entre usurios e instituies e produzir prticas inovadoras que dialoguem com a complexidade das
experincias de sofrimento e de adoecimento, de forma
contextualizada e multidimensional, dentro e fora dos espaos e limites institucionais, confrontando as diferentes
expresses de codificao e de categorizao. Significa uma
nova forma de perceber e de se relacionar que,
desconstruindo lugares institucionalizados, resignifica, ao
mesmo tempo, os modos de cuidar, em sntese, abrir a
instituio no apenas abrir as suas portas, mas abrir a
cabea frente a esse doente (BASAGLIA, 1983, p. 45).
CONSIDERAES FINAIS
A experincia desenvolvida no NAPS revela que a
porta aberta, compreendida na perspectiva da
desinstitucionalizao, no um dado nos novos servios
e projetos no territrio: uma construo cotidiana, um
movimento contnuo e coletivo, novas formas de relao
com os usurios, entre os trabalhadores, e com o territrio,
que busca, em campo de diversidade de contratualidades,
produzir relaes de reciprocidade, e confrontar-se com as
reprodues de serializao e institucionalizao.
O aprendizado dessa experincia indica, tambm, que
a definio da porta aberta como estratgia norteadora
para as redes de sade mental de base comunitriar/
territorial e dos servios substitutivos e, em particular, dos
centros de ateno psicossocial, evidencia um conjunto
de dimenses das polticas pblicas locais de sade mental, especialmente no que se refere aos desenhos de modelos de ateno comprometidos com a promoo dos direitos das pessoas com a experincia do sofrimento psquico
e com a superao do modelo asilar no contexto do SUS, ao
planejamento e implementao de projetos e de servios
condizente com as necessidades e singularidades das diversas realidades, efetivao de regionalizao/
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territorializao da ateno, aos estilos de trabalho, s formas de organizao e gesto dos servios e, sobretudo,
projetualidade das relaes entre pessoas, instituies e
contextos.
Para finalizar, particularmente instigante a reflexo proposta por Basaglia a partir da narrativa de sua visita em uma
instituio da Inglaterra, quando perguntou ao colega ingls:

tuio, naquele momento, ramos ns dois, l, naquele lugar


que era o manicmio e, portanto, eu comecei a entender que
todos os discursos que ns fazamos, naquele momento,
eram discursos que abriam ou fechavam essa instituio que
ramos ns dois (BASAGLIA, 1983, p. 42).

Com esse contedo, a produo de instituies de portas abertas, como forma de pensar e de interagir , certamente, uma tarefa complexa e interminvel. Tarefa para a qual,
como diz Basaglia (1983, p. 43), no temos a chave, mas, ao
contrrio, temos o risco da relao que sempre aberto, e
que nossa habilidade manter aberto e no fechado.

O que quer dizer instituio? Ele no sabia dar uma resposta... [...] e olhando-me respondeu: - A instituio ... olhando em volta... essa, indicando-me com as mos. [...] E assim, eu tive a iluminao com a qual compreendi que a insti-

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based mental health care. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 16, n. 1, p. 40-46, jan./abr., 2005.
ABSTRACT: The development of new projects, actions and centers for psychosocial care integrating
community based mental health replacement networks into the scenario of the ongoing nationwide psychiatric
care reform brings to focus the complexity of replacing the asylum model. This article addresses the open
door proposal, presented in the study that, based on the Italian deinstitutionalization authors and collective
health studies, evaluated the Ncleo de Ateno Psicossocial da Zona Noroeste, a mental health practice
developed in the municipality of Santos in the period between 1989 and 1996. The different meanings of
open door in daily practice are discussed, underlining that this proposal becomes central to the development
of new users-staff-contexts relationships.
KEY WORDS: Community mental health services. Health care reform. Deinstitutionalization. Mental
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Recebido para publicao: 05/02/2005


Aceito para publicao: 28/03/2005

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