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Nota Tcnica

Dor gltea em atletas como investigar e tratar?


Guilherme Guadagnini Faltico , Diogo Fernandes Torquato, Ticiane Cordeiro Roim,
Edmilson Takehiro Takata, Alberto de Castro Pochini e Benno Ejnisman
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

informaes sobre o artigo

r e s u m o

Histrico do artigo:

A dor gltea um sintoma frequente em atletas. Sua denico etiolgica um desao

Recebido em 30 de abril de 2014

para o ortopedista. No presente estudo, os autores propem, por meio de uma abordagem

Aceito em 1 de julho de 2014

anatmica da regio posterior da pelve e do fmur proximal, dividida em quatro quadrantes,

On-line em xxx

a investigaco sistematizada do local, visando, por meio do diagnstico correto, a aperfeicoar


o tratamento e acelerar o retorno do atleta ao esporte.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

Palavras-chave:

Ltda. Todos os direitos reservados.

Dor
Ndegas
Atletas

Gluteal pain in athletes: How should it be investigated and treated?


a b s t r a c t
Keywords:

Gluteal pain is a frequent symptom in athletes, and dening it etiologically is a challenge for

Pain

orthopedists. In the present study, using an anatomical approach to the posterior region of

Buttocks

the pelvis and the proximal femur, divided into four quadrants, systematized investigation

Athletes

is proposed with the aim of optimizing the treatment and accelerating athletes return to
their sport, through correct diagnosis.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.

Introduco
A dor gltea manifestaco comum em atletas, porm sua
investigaco representa situaco bastante desaadora na prtica ortopdica, visto que a dor pode se originar das estruturas

glteas propriamente, mas tambm da coluna lombossacra,


da articulaco sacroilaca e do quadril.1
O tema, apesar de frequente na rotina do ortopedista do
esporte, pouco discutido na literatura atual.
Este artigo prope um modelo para investigaco desse quadro em esportistas.

Trabalho desenvolvido no Centro de Traumatologia do Esporte (Cete), Setor de Quadril, Universidade Federal de So Paulo, Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, SP, Brasil.

Autor para correspondncia.


E-mail: ggfalotico@yahoo.com.br (G.G. Faltico).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.004
0102-3616/ 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Como citar este artigo: Faltico GG,


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Descrico do mtodo
A regio a ser estudada foi delimitada por quatro linhas imaginrias: superiormente, uma linha horizontal, tangente
margem superior da crista ilaca; inferiormente, uma linha
horizontal tangente margem inferior da tuberosidade isquitica; medialmente, uma linha vertical que passa pelo centro do
sacro e, lateralmente, uma linha vertical tangente margem
lateral da trocanter maior.
No interior desse retngulo imaginrio so delimitados
quatro quadrantes, a partir da espinha ilaca posterossuperior
(g. 1).

Quadrante spero-medial (A)


Estruturas palpveis de interesse: Processo espinhoso de L4 E
L5; Interlinha articular da sacroilaca.
Os distrbios mais frequentes desse quadrante so a dor
lombar aguda por leso msculo-ligamentar, a radiculopatia
por hrnia discal e a dor proveniente da articulaco sacroilaca.
Outros diagnsticos incluem a fratura por stress do sacro, a
espondollise/espondilolistese e a artropatia facetria.

Lombalgia por leso msculo-ligamentar


Corresponde a cerca de 97% das leses agudas na coluna
lombossacra em atletas.2 Causada comumente por contraco
muscular excntrica vigorosa, a leso comumente prxima
transico miotendnea.3 A leso do ligamento ilio-lombar
tambm causa de lombalgia e dor gltea e simula at distrbios sacroilacos.1

Radiculopatia
Aproximadamente 90% das compresses radiculares ocorrem
no nvel de L4-L5 E L5-S14 e so muito bem estudadas por meio
da ressonncia magntica.

Os esportes que exigem movimentos torsionais extremos


da coluna lombossacra (ex: tnis, beisebol) apresentam maior
nmero de atletas acometidos.5
O exame fsico pode demonstrar alteraces neurolgicas no
dermtomo acometido e o teste de Lasgue pode ser positivo.
A maioria dos pacientes responde ao tratamento no
cirrgico. A cirurgia indicada nos casos de dcit neurolgico progressivo, disfunco esncteriana ou sexual e dor
refratria.2

Dor sacroilaca
Articulaco fundamental para a adequada transferncia de
cargas da coluna lombar para a pelve.6 Sua hiper ou hipomobilidade pode gerar sintomas dolorosos.7,8
A dor tipicamente acomete o quadrante spero-medial da
ndega, porm tambm pode acometer a regio lombar, a coxa
e regio lateral do quadril e a regio inguinal,7,8 por causa da
extensa inervaco local.911
Vrias atividades esportivas podem desencadear dor
sacroilaca. As mais frequentes so aquelas que envolvem corrida, saltos e mudancas sbitas de direco. Cerca de 64% dos
pacientes tm histria de trauma agudo ou microtraumas de
repetico.12
O exame clnico pode revelar alteraco na inclinaco plvica e na curvatura lombar, discrepncia de comprimento
dos membros inferiores e hipermovimentaco plvica durante
a marcha. Frequentemente existe dor palpaco local e
pontos-gatilho na musculatura adjacente.13 As manobras provocativas podem ser positivas. O teste da compresso da coxa
tem a maior especicidade para o diagnstico.14,15
Exames de imagem, incluindo radiograas, tomograa
computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM), podem
auxiliar no diagnstico, porm o padro-ouro a injeco de
anestsico, guiada por uoroscopia, com desaparecimento dos
sintomas.8
O tratamento deve focar no fortalecimento muscular e na
estabilizaco da pelve. rteses para compensaco da discrepncia dos membros inferiores so teis. Injeces locais de
corticoide devem ser indicadas nos casos refratrios ao tratamento clnico aps um ms ou se a dor inicial muito intensa,
a m de acelerar a reabilitaco.1620
Vale salientar que nos pacientes refratrios ao tratamento
habitual, especialmente homens jovens com acometimento
bilateral, sintomas sistmicos ou rigidez articular matinal
associados, deve-se pesquisar a espondilite anquilosante.21

Fratura por estresse do sacro

Representa de 1% a 20% das leses no trauma esportivo e


frequentemente est relacionada fraqueza ou fadiga da musculatura local num osso que sofre altas cargas cclicas.22,23
Acomete mais mulheres jovens com alta carga de treinamento, decincia nutricional e irregularidade no ciclo
menstrual.7,2426 Foi tambm descrita em soldados do sexo
masculino.23
O exame fsico demonstra dor palpaco do sacro, exacerbada pelos testes provocativos para a articulaco sacroilaca.

Figura 1 Fotograa posterior da anatomia ssea da pelve


e do fmur proximal direito com a diviso em quatro
quadrantes a partir da espinha ilaca posterossuperior.
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A RM representa excelente mtodo complementar para o


diagnstico, visto que a fratura j visvel com 72 horas de
evoluco.24,27
O tratamento exige a proteco de carga no lado acometido
at alvio da dor e, aps a fase analgsica, feitura de protocolo
de reabilitaco visando estabilizaco plvica e lombar.
O retorno ao esporte inicialmente inclui atividades de baixo
impacto. A prtica competitiva liberada normalmente aps
12 semanas. Nas mulheres com osteopenia deve ser implementada reposico de clcio e vitamina D.25

Espondillise/espondilolistese
A espondillise representa um defeito da pars interarticular.
A incidncia em atletas varia de 8%-15%. A forma traumtica mais comum ocorre em ginastas, jogadores de futebol,
bailarinas e levantadores de peso.28
A espondilolistese o escorregamento de uma vrtebra em
relaco outra. A espondillise bilateral um fator de risco.
O escorregamento maior do que 25% frequentemente est
associado a quadro doloroso.29
O tratamento conservador indicado com sucesso na maioria dos casos. O retorno ao esporte ocorre normalmente entre
quatro e seis meses aps o incio da reabilitaco.
A cirurgia indicada em cerca de 9%-15% dos pacientes por
causa da dor refratria aps seis meses de tratamento, dcit
neurolgico ou instabilidade vertebral.28

Artropatia facetria
As articulaces facetrias esto na porco posterior da coluna
entre vrtebras adjacentes. A dor local mais frequente em
atletas acima de 40 anos.
O trauma torsional da coluna, com dor pior extenso lombar e que pode irradiar para a regio gltea alta, sugestivo
da doenca.30 A ressonncia magntica pode ser solicitada para
conrmaco diagnstica.
Em resumo, as dores originrias do quadrante spero-medial do glteo podem se originar da coluna lombossacra
e da articulaco sacroilaca. Como sugesto dos autores, na
rotina do exame clnico para as doencas desse quadrante
devem ser includos os testes de estresse da articulaco sacroilaca (Gaenslen, compresso da coxa, compresso do sacro e
Fabere), alm dos testes de elevaco da perna reta e Lasgue.
Os pacientes com dores persistentes, refratrias ao tratamento habitual anti-inamatrio no hormonal (AINH),
reduco da carga de treinamento e sioterapia devem ser
submetidos investigaco por imagem. O exame sugerido
para o estudo desse quadrante a ressonncia magntica
lombossacra com incluso da articulaco sacroilaca. Nos
pacientes com sintomas neurolgicos, sugere-se tambm a
eletroneuromiograa.

Quadrante spero-lateral (B)


Estrutura palpvel de interesse: Margem posterior da crista
ilaca.
O distrbio mais frequente nesse quadrante a sndrome
miofascial que acomete os msculos glteo mximo e glteo
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mdio e se caracteriza pela formaco de pontos-gatilho dolorosos na massa muscular propriamente ou na inserco fascial.
Os pontos-gatilho geralmente esto associados ao trauma
agudo ou microtrauma de repetico da musculatura envolvida
e levam fadiga muscular, o que favorece a formaco de mais
pontos-gatilho e gera um crculo vicioso patolgico.31
O diagnstico clnico, com a pesquisa dos pontos-gatilho,
e o tratamento envolve a reduco da carga de treinamento, a
sioterapia, com manipulaco dos pontos dolorosos, e, posteriormente, o alongamento e o fortalecimento muscular e
o uso de medicaces: anti-inamatrios, relaxantes musculares, antidepressivos tricclicos ou anticonvulsivantes (ex:
gabapentina), a depender do tempo de duraco da dor e do
perl do paciente. A inltraco dos pontos-gatilho tambm se
revela bastante til nos casos refratrios s medidas iniciais.31
Os diagnsticos diferenciais possveis so as leses musculares agudas e a entesopatia da origem dos glteos na crista
ilaca.
Para os pacientes refratrios ao tratamento habitual os exames complementares indicados so a ressonncia magntica
da pelve, para a avaliaco das inserces musculares na crista
ilaca, alm da eletroneuromiograa, para a pesquisa de possvel dor irradiada decorrente de compresso nervosa no
suspeitada clinicamente.

Quadrante nfero-lateral (C)


Estruturas palpveis de interesse: Tuberosidade isquitica;
Espinha isquitica e trocanter maior.
Nesse quadrante, os distrbios mais frequentes so a leso
na origem dos msculos isquiotibiais, a sndrome dolorosa do
trocanter maior, a sndrome do msculo piriforme e a bursite
isquitica.
Outros diagnsticos so: o impacto isquiofemoral/leso do
msculo quadrado femoral, a fratura por estresse no ramo
isquiopbico e os tumores do squio. Os mais frequentes nessa
localizaco so o osteocondroma e o condrossarcoma.

Leso dos isquiotibiais


A tendinopatia da origem dos isquiotibiais bastante frequente em corredores de mdia e longa distncia. A fraqueza
ou fadiga muscular, associada contraco excntrica durante
a fase de balanco tardia na corrida, predispe leso.32 A dor
pode ser reproduzida pela palpaco da tuberosidade isquitica
(TI) ou pela exo passiva do quadril associada exo ativa
do joelho contrarresistncia. A dor localizada distal ao squio
geralmente est associada leso muscular dos isquiotibiais,
enquanto que a dor proximal a TI pode estar relacionada
sndrome do piriforme.1
Casos de tendinopatia crnica ou leses traumticas
extensas (ex.: desinserco/avulso ssea) podem cursar com
ciatalgia por irritaco qumica ou efeito de compresso extrnseca do nervo citico pelo hematoma.33
A radiograa pode demonstrar calcicaco adjacente ao
squio e avulso ssea, porm o exame de escolha para o diagnstico a ressonncia magntica.34,35 O tratamento envolve
medicaco anti-inamatria e analgsica, alm de sioterapia
motora.
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Em casos refratrios pode-se fazer inltraco com corticoide guiada por ultrassom, terapia de ondas de choque,
injeco do plasma rico em plaquetas e o debridamento
cirrgico.36
Nas desinserces ou avulses sseas, o tratamento cirrgico precoce (quatro a seis semanas aps a leso) demonstra
bons resultados.3

Sndrome dolorosa do trocanter maior


Denida como a palpaco dolorosa do trocanter maior com
o paciente em decbito lateral, envolve vrios distrbios do
espaco peritrocantrico do quadril, tais como a bursite trocantrica, a tendinopatia/leso do glteo mdio e mnimo e o
ressalto externo do quadril.37
Os pacientes frequentemente queixam-se de dor na regio
lateral e posterior do trocanter maior, agravada durante a
fase de apoio do membro acometido durante a caminhada
ou corrida. A associaco com lombalgia crnica bastante
frequente.37
No exame fsico, alm da dor palpaco trocantrica, o
teste de Trendelenburg pode ser positivo e a dor exacerbada
pela abduco do quadril acometido contrarresistncia (teste
de Beatty).1,37
O diagnstico clnico e os exames de imagem podem ser
indicados nos pacientes com resposta inadequada ao tratamento. Os mais teis so o ultrassom (USG) e a ressonncia
magntica.
O tratamento envolve medicaco, sioterapia e inltraco
local de corticoide. indicado tratamento cirrgico nos casos
refratrios, especialmente quando existe ruptura do glteo
mdio/mnimo (sutura) ou ressalto externo (alongamento
cirrgico do trato iliotibial).3,37

Sndrome do piriforme
Descrita como dor gltea associada a ciatalgia secundria
compresso do nervo citico pelo msculo piriforme.
Cerca de 5% dos casos de lombalgia, dor gltea e dor irradiada no aspecto posterior no membro inferior so associadas
sndrome.38 Contudo, existe controvrsia na denico da
sndrome, visto que grande parte dos pacientes com esse
diagnstico no exibe alteraces neurolgicas clnicas ou
eletroneuromiogrcas.39
Pode ser atribuda tambm mialgia do piriforme, decorrente de sua fraqueza relativa em relaco musculatura
gltea.1
O exame clnico frequentemente demonstra dor palpaco
proximal espinha isquitica, na regio da incisura isquitica
maior, sobre o msculo piriforme, frequentemente endurecido
em relaco ao lado no acometido. Os testes clnicos descritos
so o Freiberg, o Pace, o Beatty e o Faduri.4043
Por se tratar de diagnstico de excluso, outras causas de
neuropatia devem ser pesquisadas.
Nesse contexto, a neurograa por ressonncia magntica
surge como uma importante opco diagnstica. Nessa tcnica
usam-se cortes de 1 mm, de alta resoluco, com sequncias ponderadas em T1 e T2 com supresso de gordura, que
permitem a avaliaco completa do nervo citico, desde a
sua formaco pelas razes lombossacras at seu trajeto pela
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regio gltea e pela coxa. Dessa forma pode ser evidenciada


a estrutura anatmica exata responsvel pela compresso do
nervo.44
O tratamento baseado no alongamento e fortalecimento
muscular dos rotadores externos do quadril e dos glteos.
Casos refratrios aps seis semanas de reabilitaco podem ser
submetidos inltraco de corticoide, anestsico ou toxina
botulnica.41
A liberaco cirrgica do piriforme aberta ou endoscpica
citada por alguns autores em sries de caso pequenas e deve
ser indicada com cautela aps excluso de outros diagnsticos
mais frequentes de ciatalgia.4547

Bursite isquitica
Associada a excesso de forca da musculatura isquiotibial sobre
a bursa. Geralmente os pacientes se queixam de dor quando
permanecem muito tempo sentados e o exame clnico revela
dor sobre a tuberosidade isquitica. Pode aparecer isolada ou
associada tendinopatia dos isquiotibias.
A conrmaco diagnstica pode ser com a ultrassonograa ou ressonncia magntica e a maioria dos pacientes
evolui bem aps seis a oito semanas de tratamento conservador. Novamente, os casos refratrios podem ser submetidos
inltraco local.
Casos crnicos associados tendinopatia podem necessitar de tratamento cirrgico para bursectomia e desbridamento
tendneo ou tenotomia.26,37

Impacto isquiofemoral
Alguns autores tm associado reduco do intervalo isquiofemoral com a compresso do msculo quadrado femoral (QF)
e o aparecimento de sintomas glteos.
A morfologia feminina, com a pelve larga e rasa, predispe ao impacto isquiofemoral. Todos os casos descritos na
literatura so em mulheres.
Geralmente o diagnstico clnico difcil, visto que as queixas so vagas e o exame clnico impreciso.
Os testes descritos para avaliaco da sndrome do piriforme
podem ser dolorosos, visto que o quadrado femoral tambm um rotador externo do quadril. No h relato de sintomas
neurolgicos associados ao impacto isquiofemoral.
O autor principal do presente estudo descreveu, junto com
outros autores, uma manobra para o impacto isquiofemoral.
Consiste no exame do paciente em decbito lateral na borda
da mesa de exame, com o lado sintomtico para cima. A partir
da, o quadril estendido, aduzido e so feitos movimentos
sucessivos de rotaco interna e externa, visando a reproduzir
o impacto, com o msculo quadrado femoral tensionado.
A ressonncia magntica fundamental para o diagnstico e geralmente demonstra alteraces no ventre muscular
do QF.
O tratamento no cirrgico descrito como ecaz e envolve
protocolo de exerccios de alongamento, inltraces com
corticoide, neuroestimulaco e sioterapia com ultrassom
percutneo.
O tratamento cirrgico foi descrito apenas em casos secundrios a deformidades femorais ou tumores.48
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Fratura por estresse no ramo isquiopbico


Trata-se de leso rara. Evolui com aparecimento insidioso
de dor gltea e est associada geralmente intensicaco
do ritmo de treinamento. O diagnstico depende de um alto
ndice de suspeico.23
O exame clnico pode demonstrar a pioria da dor na ortostase com apoio monopodal no lado afetado, alm de dor no
Hop Test (salto horizontal unipodal a distncia).23,49
A ressonncia magntica geralmente conrma o diagnstico e o tratamento inclui medicaces analgsicas e reduco
da carga de treinamento por cerca de seis a oito semanas.
Como padronizaco de avaliaco das doencas nesse quadrante, os autores recomendam, aps a palpaco minuciosa
dos pontos sseos de interesse, a feitura dos testes clnicos de
Freiberg, Pace, Beatty, Faduri, exo passiva do quadril com
exo ativa do joelho, alm do teste para impacto isquiofemoral.
A investigaco com exames, quando necessria, deve
envolver a ressonncia magntica do quadril e, na presenca de
sintomas neurolgicos, a eletroneuromiograa. Caso a origem
da ciatalgia no seja esclarecida por esses exames, a neurograa do citico pode ser solicitada.

Quadrante nfero-medial (D)


Estrutura palpvel de interesse: Cccix.
Os distrbios desse quadrante so a coccidnia, a disfunco
crnica do assoalho plvico, a leso do plexo sacral e os tumores do sacro. O cordoma o mais comum nessa localizaco.

Coccidnia
O cccix frequentemente est envolvido na dor perineal crnica. Num trabalho que envolveu 208 pacientes com dor no
cccix, em 27% dos casos sua excessiva mobilidade foi fator
etiolgico, em 22% a dor foi causada pela luxaco posterior
do cccix, em 14% estava relacionada presenca de espcula
ssea, em 5% a dor tinha origem na sua luxaco anterior e em
31% a etiologia permaneceu indenida (idioptica). O trauma
outro fator etiolgico de considervel importncia, j que

pode ser associado instabilidade do cccix, particularmente


sua subluxaco posterior.50
O diagnstico pode ser estabelecido por radiograas dinmicas (com o paciente sentado e em ostostase) e pela
ressonncia magntica, que pode demonstrar hipersinal inamatrio local, alm da avaliaco de possveis neoplasias.51
O tratamento envolve medicaces anti-inamatrias, alm
de proteco mecnica do cccix com almofadas para os
pacientes que permanecem longas jornadas sentados. A sioterapia com estabilizaco plvica pode auxiliar.
Os casos refratrios podem ser submetidos a inltraces
com anestsico e corticoide e ressecco cirrgica parcial
ou total do cccix.52

Disfunco crnica do assoalho plvico


Condico que pode estar presente nas mulheres aps
gestaco, em situaco ps-trauma plvico ou em ciclistas.
Geralmente ocorre insucincia dos msculos coccgeo e
levantador do nus formadores do assoalho plvico e do
ligamento pubococcgeo.
Na presenca dos fatores de risco, a investigaco deve incluir
uma ressonncia magntica do assoalho plvico, bem como
eletroneuromiograa para avaliaco da atividade eltrica dos
msculos acima.
O tratamento envolve o fortalecimento e a estabilizaco do
assoalho plvico.53

Leso do plexo sacral-coccgeo


Rara em atletas. Quando a sintomatologia est presente, deve-se suspeitar de compresso extrnseca por neoplasias ou
endometriose. A investigaco inclui eletroneuromiograa e
ressonncia magntica da pelve.
O atleta deve ser afastado de suas funces at a completa
investigaco e o adequado tratamento.1,54,55
O principal dado de exame fsico nesse quadrante a
palpaco das estruturas sseas de interesse. Casos sem resposta ao tratamento sintomtico devem ser investigados com
radiograas dinmicas para avaliaco do cccix, bem como
por ressonncia magntica da pelve. No caso de sintomas

Tabela 1 Diagnstico da dor gltea


Quadrantes

Diagnsticos principais

Exame clnico

Exames

Spero-medial

Lombalgia aguda
Radiculopatia
Dor sacroilaca

Lasgue
Compresso axial da coxa
Fabere
Gaeslen

RNM lombossacra
ENMG

Spero-lateral

Dor miofascial (g. mximo e


mdio)

Pesquisa de pontos-gatilho

RNM da pelve (pacientes refratrios


ao tratamento)

nfero-lateral

Sd. dolorosa trocanter maior


Sd. piriforme
Tendinopatias isquiotibiais

Lasgue
Freiberg/Beatty
Flexo joelho contrarresistncia

RNM do quadril
ENMG dinmica (FADURI)
Neurograa do citico

nfero-medial

Coccidnea
Disfunco assoalho plvico
Leso plexo sacral

Palpaco detalhada
Exame neurolgico (razes sacrais)

Radiograa dinmica cccix


RNM assoalho plvico
ENMG

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neurolgicos, incluir a eletroneuromiograa na sequncia de


exames solicitados.
O resumo dos diagnsticos, o exame clnico e os exames
complementares necessrios para o diagnstico da dor gltea
nos atletas podem ser vistos na tabela 1.

Consideraces nais
A investigaco da dor gltea requer amplo conhecimento
dos diagnsticos diferentes possveis, bem como o estabelecimento de uma rotina de exame clnico e exames
complementares.
Por meio de uma abordagem anatmica em quadrantes, os
autores propem um modelo para sistematizar a avaliaco dos
atletas com sintomas glteos, visando, assim, a seu adequado
tratamento.

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