DOR EM PACIENTE COM CNCER

Captulo 9

DOR EM PACIENTE COM

CNCER
Luiz Guilherme L. Soares *

1 - Incidncia e Prevalncia
De acordo com estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS),
no ano de 2021 haver 15 milhes de novos casos de cncer, respondendo
por 9 milhes de bitos. Atualmente, a dor relacionada ao cncer aflige mais
de 8 milhes de pacientes em todo o mundo, e ir acometer 50% dos pacientes durante os vrios estgios da doena. Aproximadamente, 75% dos
pacientes com cncer em fase avanada se queixam de dor, sendo a dor
descrita como moderada ou insuportvel em 50% e 30% dos casos, respectivamente1, 2, 3.
Nmeros to impressionantes merecem, no mnimo, reflexo. Especialmente porque o emprego racional de drogas analgsicas, por via oral, resulta no controle da dor em cerca de 90% dos casos. Apenas 10% dos pacientes
so considerados no responsivos ao tratamento medicamentoso por via
* Responsvel pelo Servio de Dor Crnica
Instituto Nacional de Cncer, Rio de Janeiro - RJ

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oral, necessitando, eventualmente, de vias alternativas de administrao de

opiides, bloqueios neurolticos, procedimentos neurocirrgicos, isto , uma
abordagem mais agressiva por parte do especialista em dor4, 5.
A falta de treinamento terico e prtico sobre o uso de analgsicos,
entre os profissionais de sade, representa uma das causas mais comuns de
insucesso teraputico nesse grupo de pacientes. Outras causas incluem: custos
do tratamento, pouca disponibilidade de opiides, problemas sociais e
desinformao entre pacientes e cuidadores6, 7, 8, 9.
O pleno entendimento do conceito Dor total fundamental para o
sucesso teraputico. Aspectos sociais, psicolgicos e espirituais devem ser
enfatizados. Mais do que uma questo tcnica, o mdico envolvido no tratamento da dor oncolgica est diante de um dilema tico em que o sofrimento do paciente, quando no aliviado, resulta em perda da identidade, isolamento e desumanizao.
2 - Etiopatogenia
As diversas sndromes dolorosas relacionadas ao cncer so resultado da extenso do tumor para ossos, nervos ou vsceras, em 80% dos
casos10.
A invaso ssea considerada a causa mais comum de dor, uma vez
que metstases sseas acometem cerca de 30 a 70% de todos os pacientes com
cncer11-12. As vrtebras so o stio mais freqentemente acometido por metstase,
usualmente resultado da disseminao tumoral por via hematognica. Uma das
complicaes mais temidas a compresso medular decorrente de fraturas
vertebrais que, se no tratada de forma emergencial, pode resultar em paraplegia
ou quadriplegia13. A dor desencadeada por atividades voluntrias como, por
exemplo, a mudana de decbito, conhecida como dor incidental e altamente sugestiva de acometimento metasttico sseo.
Invases de estruturas nervosas pelo tumor so comumente observadas em pacientes com cncer. Alguns tumores de cabea e pescoo podem
comprimir o plexo cervical, resultando em dor retroauricular, no ombro e
mandbula. A neuralgia glossofarngea resultado de infiltrao tumoral do
pescoo ou da base do crnio14, 15. Tumores de mama e pulmo podem
invadir o plexo braquial, por extenso direta ou por aumento dos linfonodos,
resultando em dor de difcil controle. A infiltrao da pleura parietal e da

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parede torcica, por extenso direta do tumor, pode resultar em hiperalgesia

cutnea. Pacientes com tumores hilares relatam dor na regio escapular ou
esternal, enquanto que os tumores de lobo superior e inferior esto associados dor no ombro e trax inferior, respectivamente16.
As estruturas viscerais, quando acometidas pela neoplasia, podem
apresentar sndromes caractersticas. o caso do tumor de esfago que
no raramente resulta em dor retroesternal, irradiada para as costas, ou
para a regio retroescapular. Em outros casos, a distenso da cpsula de
Glisson do fgado pode ocasionar dor abdominal, que tambm pode ser
referida como dor no pescoo, ombro e escpula, usualmente direita. Os
tumores de cabea de pncreas causam mais freqentemente dor epigstrica
com irradiao para o flanco direito, enquanto que tumores de cauda de
pncreas usualmente irradiam para o lado esquerdo.Outra queixa comum
nesse tipo de paciente a irradiao da dor para regio dorsal, em territrio de T10-T11, e que, eventualmente, melhora com a posio sentada.
Entretanto 67% dos pacientes com tumor de pncreas no foram capazes
de descrever uma localizao precisa da dor, e a relataram como abdominal difusa17.
Os tumores plvicos e ginecolgicos podem cursar com dor perineal
e tenesmo. Nesse tipo de paciente, a presena de fstulas e infeces recorrentes agravam o quadro, e o controle de sintomas um grande desafio.
Em alguns casos, o prprio tratamento empregado pode ser o responsvel pela dor do paciente. o caso da radioterapia, um valioso tratamento no combate ao cncer. A irradiao de estruturas plvicas pode resultar em retite actnica e dor de difcil controle. As toracotomias e mastectomias
podem resultar em dor crnica, resultado de leses em estruturas nervosas
como o nervo intercostobraquial, durante as mastectomias18, 19, 20.
Alm disso, importante lembrar que esses pacientes podem sofrer
intercorrncias que cursam com dor, como emergncias vasculares, lceras
perfuradas, obstruo intestinal e fraturas vertebrais, nem sempre resultado
do cncer prvio.
3 - Avaliao
A avaliao clnica baseada na histria do paciente e em exames de
imagem, quando necessrio, o primeiro passo para a escolha do tratamen-

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to. Durante a entrevista com o paciente, a dor deve ser caracterizada e os

seguintes pontos devem ser abordados21:
1 - Localizao
2 - Irradiao
3 - Intensidade
4 - Variao temporal
5 - Fatores associados melhora ou piora da dor.
A distino entre dor generalizada e localizada tem importncia
diagnstica e teraputica. Apesar da dor generalizada ser tratada com o emprego de analgsicos por via sistmica, a dor localizada pode significar a
presena de metstase e, em alguns casos, como na metstase ssea, a radioterapia ou o emprego de radioistopos pode estar indicada.
A irradiao da dor tem importncia diagnstica. o caso do paciente com dor abdominal em barra com irradiao para o dorso altamente
sugestivo de pancreatite, e observado em alguns pacientes com tumor de
pncreas.
A intensidade da dor deve ser perguntada ao prprio paciente. Podemos utilizar, para isso, uma escala numrica verbal (ENV) de 0-10 (0= ausncia de dor e 10= pior dor possvel). A dor considerada leve (ENV 1-4),
moderada (ENV de 5 a 7) ou intensa (ENV de 8 a 10)22.
Alguns pacientes referem episdios de dor intensa ou crises de dor,
de inicio sbito e sobrepostos ao quadro lgico basal (breakthrough pain). Esses episdios usualmente duram minutos e podem acometer at 60% dos
pacientes com cncer, a despeito do controle adequado basal da dor. Muitos
desses casos de dor episdica podem ser precipitados pelo movimento ou
por alguma atividade voluntria (dor incidental). Tradicionalmente, a presena de dor episdica sinaliza uma sndrome de difcil tratamento. Nesses casos, fundamental prescrevermos opiides adicionais para as crises de dor.
Apesar da histria clnica ser suficiente para o diagnstico da sndrome
dolorosa, na maioria dos casos, por vezes recorremos a exames de imagem,
como tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica e
cintilografia ssea. Infelizmente, a causa da dor, na maioria das vezes, est
associada progresso ou recidiva do tumor.

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4 - Classificao
A dor relacionada ao cncer pode ser multifatorial, e o mesmo
paciente pode referir tipos diferentes de dor durante o curso da doena.
Por uma questo didtica, a dor oncolgica pode ser classificada
de vrias maneiras. Classicamente a distino entre dor neuroptica (por
ex: neuralgia ps-herptica) e nociceptiva visceral (por ex: tumor de pncreas) ou nociceptiva somtica (por ex: dor ssea) tem sido empregada.
Infelizmente, a maioria dos pacientes com cncer apresenta sndromes
dolorosas mistas onde a distino entre nocicepo somtica, visceral e
dor neuroptica se torna impossvel. Outros autores enfatizam a importncia de uma classificao temporal da dor. Como veremos adiante,
sabido que 30 - 60% dos pacientes com dor oncolgica apresentam uma
variao temporal da dor, cursando com exacerbaes transitrias
(breakthrough pain), a despeito de um controle adequado da dor basal.
A taxonomia proposta pela International Association for the Study of Pain
(IASP) tem sido criticada pela pouca aplicabilidade prtica, apesar de
englobar variveis importantes como etiologia, localizao e variao temporal23, 24. The Edmonton Staging System uma outra classificao que leva
em conta alguns parmetros propostos pela IASP, com a vantagem de
prognosticar a resposta ao tratamento25, 26.
Entretanto, no existe consenso quanto a melhor maneira de classificar a dor oncolgica. Rotineiramente, beira do leito e de forma superficial
e prtica, a classificao mais utilizada baseia-se na etiologia envolvida, isto ,
se a dor ocasionada por efeitos diretos do tumor, efeitos do tratamento ou
causas no diretamente relacionadas ao cncer27, 28.
4 - Tratamento
4.1 - Escada Analgsica da Organizao Mundial de Sade (0MS)
Em 1986, a OMS publicou um algoritmo que serve de modelo at os
dias de hoje para o tratamento da dor oncolgica. Esse algoritmo conhecido
como escada analgsica o modelo clnico que deve ser utilizado no tratamento da dor do cncer. O ndice de sucesso, quando aplicado de forma

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correta chega a 90% dos casos29, 30. Os 5 princpios bsicos da escada analgsica so :
1 - pela boca: preferencialmente a medicao deve ser oferecida pela
via oral.
2 - pelo relgio: fundamental respeitarmos o intervalo de administrao, de acordo com a meia vida de cada droga. O medicamento
deve ser prescrito de forma regular e doses adicionais, caso necessrio.
3 - para o indivduo: uma avaliao contnua deve ser empregada durante todo o tratamento, antecipando os efeitos adversos e corrigindo as doses e, eventualmente, trocando o opiide, no caso de
falha ao esquema proposto.
4 - pela escada: Respeitar a escada analgsica da OMS.
5 - ateno aos detalhes: Orientao ao paciente e aos cuidadores
fundamental. Avaliao das condies psicosociais nos ajudam a
selecionar o melhor esquema teraputico e possveis limitaes ao
esquema proposto (por exemplo: Uso da via intratecal em pacientes sem condies bsicas de higiene ou sem cuidador envolvido
no processo da doena).
Degrau 1
Pacientes que no esto sob tratamento analgsico e com dor leve
a moderada devem ser tratados com drogas antiinflamatrias. As drogas
empregadas incluem paracetamol e antiinflamatrios no hormonais
(AINES). A baixa potncia associada aos efeitos colaterais dessas medicaes, como gastropatia, insuficincia renal e hepatopatia, limitam sua
eficcia.
Degrau 2
Em pacientes com dor moderada, a despeito do uso dos AINE, devemos adicionar ao tratamento opiides fracos como tramadol ou codena.
Alguns investigadores preconizam o uso precoce do degrau 2, para pacientes
com dor moderada e sem tratamento prvio.

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Degrau 3
O degrau 3 reservado para os pacientes que no obtiveram controle
da dor com o uso de opiides fracos e AINES. Nesse degrau, substitumos
os opiides fracos por opiides fortes como morfina, metadona, oxicodona
ou fentanil. importante lembrar que no existe limite de dosagem para os
opiides fortes, e a dose considerada mxima aquela que consegue o melhor balano entre analgesia e efeitos colaterais.
4.2 - Opiides Fortes
Os opiides fortes mais empregados no nosso meio so a morfina,
fentanil transdrmico, metadona e oxicodona30.
A morfina o opiide mais utilizado para o controle da dor oncolgica.
O principal stio de metabolismo da droga o fgado, onde, por um processo
de glucoronidao, so formados seus principais metablitos: morfina-3glucorondeo (M3G) e morfina-6-glucorondeo (M6G). A M6G possui ao
analgsica, diferentemente da M3G. sabido que os efeitos analgsicos da
morfina assim como boa parte dos efeitos colaterais se devem relao entre
M3G e M6G no sangue. Alm da via oral, podemos utilizar a via subcutnea,
para o tratamento domiciliar, respeitando a equivalncia das dosagens entre as
vias. Usualmente, quando utilizamos a via subcutnea, empregamos a metade
ou um tero da dose oral prvia. Alm disso, devemos respeitar o intervalo de
administrao entre as doses que de 4 horas. Existem no mercado, formulaes de liberao lenta, em que o intervalo entre as doses de 8 e 12h.
O fentanil transdrmico (patch) se tornou extremamente popular no
tratamento da dor oncolgica. A droga est disponvel em adesivos de 25,
50, 75, 100 mcg/h. Apesar de alguns estudos utilizarem a droga no tratamento da dor aguda, seu uso deve ser recomendado apenas durante o tratamento da dor crnica. importante lembrar que depois de aplicado, seu
inicio de ao lento (8-10 horas), e, aps retirado, seu efeito ainda persiste
por 8-12 horas31. Em pacientes com tumor de cabea e pescoo, impossibilitados de ingerir analgsicos pela via oral, seu uso bem indicado. Outros
grupos que se beneficiam da droga so crianas e pacientes com efeitos
colaterais severos morfina, como delirium, constipao e vmitos.Entretanto,
o fentanil transdrmico deve ser substitudo a cada 72 horas; logo, em pacientes com dor descontrolada, outras opes devero ser consideradas. Uma

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minoria dos pacientes necessitar de trocas mais freqentes, a cada 48

horas. Nesses casos, devemos considerar um aumento da dose do adesivo, ou um outro opiide, levando em conta o custo benefcio do tratamento32.
A oxicodona um opiide com excelente biodisponibilidade oral e
com metablitos relativamente inativos. Sua potncia estimada como sendo o dobro, em relao morfina. A droga uma valiosa alternativa em
relao morfina, especialmente nos pacientes intolerantes aos seus efeitos
adversos33.
Durante os ltimos anos, a metadona vem ganhando destaque no
tratamento da dor oncolgica. Caractersticas como baixo custo, excelente
biodisponibilidade oral, ausncia de metablitos ativos e facilidade de administrao a cada 8 ou 12h tornou a droga bastante utilizada na dor
oncolgica. Entretanto, a sua extrema variabilidade farmacocintica interindividual consiste uma barreira para o seu uso por muitos mdicos. A
meia vida da metadona pode variar at 120 horas. A via intravenosa duas
vezes mais potente que a via oral. Apesar de a droga poder ser administrada por via subcutnea, alertamos que a toxicidade local comum e se evidencia pelo surgimento de eritema e dor no local de administrao. A sua
potncia equianalgsica em relao morfina varivel34, 35, 36. Assim, em
pacientes em uso de at 100 mg de morfina, utilizamos uma taxa de converso entre morfina e metadona de 1:5. Naqueles pacientes em uso de 100
e 300 mg de morfina, adotamos uma taxa de 1:10, e acima de 300 mg de
morfina, empregamos 1:12. A nossa rotina atual admitir os pacientes com
dor descontrolada durante o rodzio com a metadona ou manter contato
telefnico durante o rodzio da morfina para metadona.
No devemos superestimar as atuais tabelas de converso entre
opiides, uma que vez que foram baseadas, na sua maioria, em estudos no
controlados, relatos de caso e modelos farmacolgicos pouco confiveis. As
tabelas disponveis atualmente servem para guiar o mdico durante o tratamento, mas no devem ser seguidas como uma receita de bolo. Alguns
opiides, como a metadona, tm interaes medicamentosas importantes
que devem ser consideradas no incio do plano analgsico a ser proposto
para cada paciente. Alm disso, a utilizao das taxas de converso de forma
bidirecional deve ser contra-indicada.

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4.3 - Efeitos Colaterais dos Opiides

O uso crnico dos opiides est associado a uma grande variedade
de efeitos colaterais. Os mais comuns so nuseas, vmitos, distrbios
cognitivos, sedao e mioclonia. A prevalncia desses efeitos influenciada
pela extenso da doena, idade do paciente, presena de insuficincia renal ou
heptica, uso de outros medicamentos, dose e via de administrao do
opiide37.
Sintomas gastrointestinais so bastante freqentes. Nusea e vmitos
so comuns no incio do tratamento, mas tolerncia a esse efeito se desenvolve rapidamente. Nos pacientes com queixas significativas, a metoclopramida
e o ondansetron usualmente controlam os sintomas. Por outro lado, a constipao intestinal persiste ao longo do tratamento, e o uso concomitante de
laxativos quase universal. Nesses pacientes, uma dieta rica em fibras, orientada pelo nutricionista importante.
Os efeitos cognitivos do uso de opiides incluem sonolncia, alteraes do humor e distrbios do sensrio, como alucinaes visuais e auditivas e delirium. Nesses casos, a excluso de um processo infeccioso, hipercalcemia e outros distrbios metablicos fundamental. O uso de neurolpticos, como o haloperidol, est indicado at a identificao da causa
envolvida. A sonolncia excessiva pode ser tratada com psicoestimulantes
como o metilfenidato ou com a substituio do opiide. A substituio do
opiide ou da via de administrao freqentemente resulta em um balano
favorvel entre os metablitos da morfina, especialmente a M3G. Nesses
casos, o simples aumento da hidratao pode promover um washout desses metablitos e a restaurao da funo cognitiva. Essa medida especialmente til entre os opiides hidrossolveis. A mioclonia pode ocorrer
com o uso de qualquer opiide. Entretanto, em pacientes com insuficincia
renal ou heptica, sua ocorrncia mais freqente. A utilizao de
clonazepam, ou valproato pode ser utilizada, assim como a substituio e,
se possvel, a reduo da dose do opiide38, 39, 40.
4.4 - Procedimentos Invasivos
Infelizmente, cerca de 10% dos pacientes no obtm analgesia
satisfatria com medicaes e so considerados refratrios ao tratamento,

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enquanto que ouros no toleram os efeitos colaterais como a sedao excessiva, nuseas, vmito e delirium. Nesse grupo de pacientes, alguns procedimentos invasivos podem ser empregados como bloqueios de nervos, analgesia
espinhal e intervenes cirrgicas. Uma explicao detalhada de cada procedimento iria alm dos objetivos deste captulo, e comentaremos apenas os
procedimentos mais realizados por anestesiologistas.
4.4.1 - Neurlise Qumica do Eixo Simptico
So procedimentos empregados como adjuvantes no controle da dor
de origem visceral. Raramente, aps o procedimento, a medicao analgsica
pode ser suspensa, especialmente porque muitos desses pacientes apresentam
componentes somticos e neuropticos no identificados previamente. Entretanto, a reduo do consumo de opiides obtida em um nmero significativo de pacientes. Nos pacientes que apresentam doena extensa e que o
mecanismo da dor multifatorial, a indicao do procedimento deve ser
questionada, j que a sua eficcia reduzida consideravelmente. Os procedimentos mais comumente empregados so o bloqueio de plexo hipogstrico
superior, plexo celaco e gnglio mpar. Esses bloqueios devem ser realizados
com o auxlio de fluoroscopia ou tomografia computadorizada, e as substncias injetadas para a neurlise so habitualmente o lcool 50-100% ou
fenol 6-10%.
Bloqueio do Plexo Hipogstrico Superior
Esse bloqueio usualmente empregado em pacientes com dor plvica
de difcil controle, como, por exemplo, no tumor de tero. O plexo hipogstrico superior uma estrutura bilateral e retroperitoneal localizada em nvel
do tero inferior de L5 e do tero superior de S1. A interrupo das fibras
nervosas aferentes que inervam as estruturas plvicas e que caminham ao
longo de nervos simpticos e gnglios o objetivo da tcnica.
Bloqueio do Plexo Celaco
O plexo celaco est situado no espao retroperitoneal, em nvel de
T12 e L1, anterior crura diafragmtica, envolvendo a aorta e as artrias

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celaca e mesentrica. A neurlise do plexo celaco normalmente empregada nos pacientes com dor abdominal localizada no andar superior do abdome, como no tumor de pncreas. O plexo celaco tambm responsvel
pela inervao do: fgado, vescula biliar, omentum e o trato alimentar desde
o estmago at a poro transversa do clon. Inmeras complicaes associadas ao bloqueio j foram descritas como: diarria, vmitos, hipotenso,
paraplegia e pneumotrax.
Bloqueio do Gnglio mpar
O gnglio mpar uma estrutura retroperitoneal nica, localizada em
nvel da juno sacrococcgea. Essa estrutura limita o final da cadeia simptica
bilateral. Aferentes viscerais que inervam perneo, reto distal, nus, uretra distal,
vulva e tero distal da vagina convergem em nvel do gnglio impar. A neurlise
desse gnglio pode resultar no alvio da dor, em pacientes com dor perineal,
entretanto, a experincia clnica limitada e o valor desse bloqueio, na prtica
cnica diria, ainda indeterminado. O procedimento considerado seguro e,
at o momento complicaes importantes ainda no foram relatadas.
4.4.2 - Neurlises Perifricas
So procedimentos indicados em pacientes com uma expectativa de
vida limitada e aps esgotadas todas as tentativas para o controle da dor. A
persistncia da dor aps o procedimento, leso de estruturas adjacentes e
fibras motoras, e o surgimento de dor central esto entre os possveis efeitos
colaterais. Entretanto, uma reviso da literatura apenas evidenciou um benefcio temporrio, especialmente nos casos em que existia alodinia41.
4.4.3 - Analgesia Espinhal
A administrao intraespinhal de opiides ganhou importncia aps o
descobrimento de receptores opiides na substncia gelatinosa da medula,
em 1976; com o reconhecimento de que os opiides possuem ao analgsica supraespinhal e espinhal. O sistema descendente inibitrio da dor comea
com projees do crtex frontal e hipotlamo, e se dirige substncia cinzenta periaquedutal, no mesencfalo. A partir desse ponto, o sistema se pro-

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jeta para ponte dorsal e a medula rostroventral, atravs do da funculo dorsal,

para terminar na substncia gelatinosa do corno posterior medula espinhal.
Esse sistema descendente inibe neurnios nociceptivos ascendentes de segunda ordem, bloqueando a transmisso da dor. Na medula, no nvel do corno
dorsal, opiides pr sinpticos, diminuem a excitabilidade primria aferente e
inibem a liberao da substncia P. Os potenciais de ao evocados por
aminocidos excitatrios so suprimidos, no nvel ps sinptico42, 43.
A indicao mais aceita sobre a utilizao da via espinhal, em pacientes
com cncer, a incapacidade de obter um balano satisfatrio entre analgesia
e efeitos adversos dos opiides44.
Existem diversas maneiras de administrao de opiides por via espinhal, como: intratecal, epidural, bolus ou infuso contnua. Na nossa experincia, a via intratecal a mais indicada, pois alm de doses menores de opiides,
no observamos fibrose na ponta do cateter, uma complicao comum da
via epidural, que resulta em dor durante a administrao dos analgsicos e
nos obrigando, muitas vezes, retirada do cateter.
Podemos utilizar inmeros opiides pela via espinhal. Entretanto, a
morfina o opiide mais utilizado, respeitando-se a taxa de converso entre
via oral e epidural 1: 10 (10mg oral=lmg epidural) e 1:100 para a via intratecal
(100 mg oral= 1mg intratecal) Alm disso, por vezes, combinamos adjuvantes
como bupivacana e/ou clonidina, obtendo, assim, maior potencializao da
analgesia45, 46.
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