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Ivo Duarte do Cabo Barreiros

Relatrio de Estgio
Mestrado em Anlises Clnicas

Relatrio de Estgio Curricular no mbito de Mestrado em Anlises Clnicas, orientado pelo


Doutor Frederico Valido e apresentado Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra

Setembro, 2012

ndice
LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................ III
RESUMO......................................................................................................... V
ABSTRACT .................................................................................................... V
I.

INTRODUO........................................................................................ 1

II.

CARACTERIZAO DO LABORATRIO DE ESTAGIO .................. 2

III. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .......................................................... 5


A.

B.

QUMICA CLNICA E MICROBIOLOGIA ............................................................................. 6


A.1.

Qumica Clnica .................................................................................................................... 6

A.2.

Microbiologia ........................................................................................................................ 7

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA ..................................................................................... 8


B.1.

O Setor ................................................................................................................................... 8

B.1.1. Equipamentos, princpios de funcionamento e tcnicas manuais.......................... 9


B.1.2. Controlo de Qualidade ................................................................................................. 14

B.2.

Marcadores Tumorais ......................................................................................................15

B.2.1. Alfa-fetoprotena (AFP) ................................................................................................. 16


B.2.2. Calcitonina ....................................................................................................................... 16
B.2.3. Antignio Carcinoembrionrio (CEA) ...................................................................... 16
B.2.4. CYFRA 21.1 ..................................................................................................................... 17
B.2.5. CA 15.3............................................................................................................................. 17
B.2.6. CA 19.9............................................................................................................................. 17
B.2.7. CA 72.4............................................................................................................................. 18
B.2.8. CA 125.............................................................................................................................. 18
B.2.9. Enolase NeuroEspecfica (NSE)................................................................................... 18
B.2.10. Antignio Especfico da Prstata (PSA) ................................................................... 19
B.2.11. Antignio do Carcinoma de Clulas Escamosas (SCCA) ................................... 19
B.2.12. Tireoglobulina (TG) ..................................................................................................... 19
B.2.13. -hCG ............................................................................................................................. 20
B.2.14. 2-Microglobulina ......................................................................................................... 20

B.3.

Hormonas Sexuais ............................................................................................................21

B.3.1. Prolactina .......................................................................................................................... 21


B.3.2. Gonadotrofinas FSH e LH ............................................................................................ 21
B.3.3. Estradiol ............................................................................................................................ 22

NDICE
B.3.4. Progesterona ................................................................................................................... 22
B.3.5. Testosterona ................................................................................................................... 22

B.4.

Hormanas de Avaliao da Funo Tiroideia ............................................................ 22

B.4.1. Hormona estimuladora da tiroide (TSH) ................................................................. 23


B.4.2. Tetraiodotironina (T4).................................................................................................. 23
B.4.3. Triiodotironina (T3) ...................................................................................................... 23

C.

B.5.

Eletroforese de protenas ................................................................................................ 24

B.6.

Imunofixao de protenas ............................................................................................. 24

HEMATOLOGIA................................................................................................................. 26
C.1.

O Setor................................................................................................................................. 26

C.1.1. Equipamentos, princpios de funcionamento e tcnicas manuais ....................... 26


C.1.2. Controlo de Qualidade................................................................................................. 31

C.2.

Hemograma ....................................................................................................................... 32

C.2.1. Eritrograma ...................................................................................................................... 32


C.2.2. Leucograma ..................................................................................................................... 35

C.3.

Velocidade de Sedimentao (VS) ................................................................................ 37

C.4.

Hemstase .......................................................................................................................... 38

C.4.1. Tempo de Protrombina (PT)....................................................................................... 40


C.4.2. Fibrinognio ..................................................................................................................... 40
C.4.3. Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (aPTT) ................................................. 41
C.4.4. Tempo de Trombina (TT)............................................................................................ 41
C.4.5. Produtos de Degradao da Fibrina (PDF) .............................................................. 42
C.4.6. Anticoagulante Lpico (AL) ......................................................................................... 42
C.4.7. Fator II e Fator V de Leiden ........................................................................................ 43

IV. CONCLUSO ....................................................................................... 45


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................. 47

ii

Lista de Abreviaturas
ACTH

Hormona adrenocorticotrfica

AEQ

Avaliao externa de qualidade

AFP

Alfa-fetoprotena

AL

Anticoagulante lpico

aPTT

Tempo de tromboplastina parcial

ativada
hCG

Gonadotrofina corinica humana

BMG

2-microglobobulina

CA~

Antignio carbohidrato

CEA

Antignio carcinoembrionrio

CIV

Coagulao

GnRH

Hormona

libertadora

de

gonadotrofinas
Hct

Hematcrito

Hgb

Concentrao de hemoglobina

INR

International normalized ratio

INSA

Instituto Nacional de Sade Dr.

Ricardo Jorge
Ig

Imunoglobulina

IPO

Instituto portugus de oncologia

IRMA

Immuno radiometric assay

ISI

International sensitivity index

disseminada

LCR

Lquido cefalorraquidiano

CLIA

Chemiluminescence immunoassay

LH

Hormona luteinizante

CQI

Controlo de qualidade interno

LB

Linfcitos B

DNA

cido desoxirribonucleico

LT

Linfcitos T

MCH

Hemoglobina corpuscular mdia

intravascular

ECLIA Electrochemiluminescence
immunoassay

MCHC Concentrao de hemoglobina

EDTA

cido etilenodiaminotetractico

corpuscular mdia

EMIT

Enzyme Multiplied Immunoassay

MCV

Volume corpuscular mdio

MN

Mononucleares

MT

Marcador tumoral

NSE

Enolase Neuroespecfica

PCR

Reao em cadeia da polimerase

Technique
EP

Embolismo pulmonar

EPO

Eritropoetina

FSH

Hormona folculo-estimulante

iii

ABREVIATURAS
PDF

Produtos

de

degradao

da

fibrina

TVP

Trombose venosa profunda

TVVRd Tempo de veneno de vbora de

PMN

Polimorfonuclear

Russel diludo

PSA

Antignio especfico da prstata

T3

Triiodotironina

PT

Tempo de protrombina

T4

Tetraiodotironina

PTH

Paratormona

VCS Technology

RIA

Radio immuno assay

RBC

Clulas sanguneas vermelhas

RDW

Amplitude de distribuio de

VDRL

International

Quality

Assessment Scheme
RNA

cido ribonucleico

SCCA

Antignio do Carcinoma de

Clulas Escamosas
SCT

Silica clotting time

SPC

Servio de Patologia Clnica

TG

Tireoglobulina

TRACE Time Resolved Amplified Cryptate


Emission
TRH

Hormona

libertadora

da

Estimuladora

da

tiriotrofina
TSH

Hormona

Tiroide
TT
iv

Tempo de trombina

Venereal

Disease

Research

Laboratory

Reticulcitos

RIQAS Randox

para

Volume, Conductivity and Scatter

eritrcitos
RET

Acrnimo

VS

Velocidade de sedimentao

WBC

Clulas sanguneas brancas

Resumo
Com o presente relatrio de estgio, no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas,
pretende-se descrever todas as atividades nas quais estive envolvido ao longo deste ano letivo
no servio de Patologia Clnica do Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Francisco
Gentil (IPOCFG).
Aps uma breve introduo instituio de acolhimento e descrio dos objetivos,
ser realizada uma apresentao do servio de Patologia Clnica. Posteriormente sero
abordadas as atividades desenvolvidas atravs de uma descrio muito simples das reas de
Qumica Clnica e Microbiologia e de uma descrio mais detalhada das reas de
Hormonologia/ Imunologia e Hematologia.
Nas reas para maior aprofundamento sero ainda referidos os equipamentos
existentes e esclarecidos os princpios das metodologias utilizadas. Finalmente sero
abordados alguns dos principais parmetros determinados com o respetivo enquadramento
terico.
Palavras-chave: IPO, Patologia Clnica, Hematologia, Imunologia, Endocrinologia.

Abstract
The intention of this report under the Masters Degree in Clinical Analysis is to
describe all the activities in which I have participated throughout the year at the Service of
Clinical Pathology of Francisco Gentil Portuguese Institute of Oncology at Coimbra (IPOCFG).
After a brief description of the Institution and the objectives of this internship it will be
present the Clinical Pathology Service. Posteriorly will be discussed and simple described the
activities performed in the clinical chemistry and microbiology laboratories and in more detail
the activities performed in the immunology/ endocrinology and haematology laboratories.
Within hormonology/ immunology and haematology activities will be also referred the
existing equipment and the methodologies used. Finally, will be discussed some of the
parameters determined in these laboratories with the respective theoretical framework.
Keywords: IPO, Clinical Pathology, Haematology, Immunology, Endocrinology.

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

I. Introduo

O Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil (IPOCFG) uma


instituio de reconhecido prestgio que presta cuidados de sade altamente especializados
nas reas da oncologia mdica.(1) O Servio de Patologia Clinica (SPC) constitui um dos muitos
servios que esta unidade hospitalar tem ao dispor dos seus utentes e encontra-se sob a
responsabilidade do Dr. Frederico Valido. Foi neste servio que foi desenvolvido o estgio
curricular no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas.
Com uma durao aproximada de seis meses e meio (mais de 800 horas), este estgio
permitiu, no s, a integrao na rotina laboratorial num servio de caractersticas particulares,
mas tambm a aquisio de uma melhor perceo do que poder ser o nosso mercado de
trabalho. A possibilidade de poderem ser realizados os mais diversos estudos, nos mais
diversos fluidos biolgicos do organismo humano, alguns deles at, recorrendo a tcnicas de
diagnstico que se encontram na vanguarda da cincia e tecnologia, como a citometria de fluxo
e a biologia molecular, demonstram a multidisciplinariedade e o quo valioso pode ser o
domnio desta rea na interpretao clnica e no estabelecimento do diagnstico.
Aps uma apresentao das infraestruturas existentes no servio de patologia clinica o
plano geral do estgio foi desde logo decidido. Iriamos passar um ms em cada setor
comeando pelo de Qumica Clnica, seguido da Microbiologia, Hematologia e por fim o setor
da Hormonologia/ Imunologia. No final dos 4 meses teramos de optar pelos setores onde
pretendamos aprofundar o estudo ficando mais um ms em cada um deles. Desta feita os
eleitos foram o setor da Hematologia e o da Hormonologia/ Imunologia.

IPOC SERVIO DE PATOLOGIA CLNICA

II. Caracterizao do Laboratrio de Estgio


Todos os parmetros analticos realizados neste servio so solicitados pelo mdico
mediante o preenchimento de uma requisio em que so assinalados individualmente os
testes laboratoriais pretendidos ou por indicao do protocolo pretendido, ao qual
corresponde uma bateria de anlises. Vrios protocolos foram definidos pelo SPC em conjunto
com os outros servios clnicos da instituio de forma a facilitar o pedido de anlises.
Todas as requisies que chegam ao servio so analisadas pelo pessoal administrativo
que verificam se estas se encontram devidamente preenchidas antes de procederem sua
admisso. Alm do pedido de anlises, nestas requisies deve constar a identificao do
doente (nome completo, data de nascimento, morada), o cdigo do servio requisitante, a
data, a assinatura do mdico e o seu nmero mecanogrfico, sendo tambm importante que
o mdico d indicao do tipo de amostra a colher e que fornea informaes clinicamente
relevantes.
Uma vez reunidas estas condies, as requisies so organizadas de modo a gerenciar
o processo de colheitas que tanto podem ser realizadas na sala de colheitas do SPC como nas
enfermarias. Independentemente do processo de colheita so sempre os tcnicos de
diagnstico e teraputica que as executam, fazendo-se acompanhar da respetiva requisio.
Quando a colheita se processa no SPC, o doente atendido por ordem de chegada, sendolhe atribudo um nmero do dia e uma letra correspondente ao dia da semana que ir
identificar a requisio e os tubos da respetiva colheita.
A cada doente colhida, por puno venosa, a quantidade de sangue total necessria
para a realizao dos doseamentos requeridos, que de seguida distribudo pelos diferentes
tubos. Cada setor recebe o tubo/ contentor com a amostra a analisar, devidamente identificada
e acompanhada pela respetiva requisio, destinada quele setor.
Aps o processamento analtico os resultados so validados pelo mdico ou tcnico
superior de sade responsvel pelo setor que os pode disponibilizar ao clnico em suporte de
papel, informaticamente, ou ainda por telefone nos casos de emergncia. Quando fornecidos
por escrito, devem ir assinados pelo responsvel do setor sendo posteriormente recolhidos
pelo pessoal administrativo que os reenviam aos servios requisitantes.
Como qualquer laboratrio que procura alcanar a qualidade do seu produto, o SPC
possui todos os requisitos necessrios para que tal seja possvel, desde manuais de
2

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procedimentos internos e programas de manuteno, at programas de garantia e controlo


de qualidade e apostas na formao de todos os seus funcionrios. Desta forma o SPC
demonstra a preocupao com uma melhoria contnua da qualidade e garante um elevado grau
de confiana e fiabilidade nos resultados reportados. Assim sendo, o SPC submete-se a dois
sistemas de controlo de qualidade, o controlo de qualidade interno (CQI) e o controlo
qualidade externo (CQE). Atravs do CQI possvel a monitorizao contnua das prticas
de trabalho, do equipamentos e dos reagentes. Neste controlo as concentraes do analito
so previamente conhecidas. O CQE consiste na avaliao por terceiros, do desempenho do
laboratrio. recebida uma amostra de caractersticas desconhecidas que deve ser manipulada
sob as condies habituais de funcionamento do laboratrio. Os resultados obtidos so depois
analisados e comparados com os obtidos por outros participantes.

Ilustrao 1 Organigrama do servio de patologia clnica

IPOC SERVIO DE PATOLOGIA CLNICA

Nmero de Amostras
2010

2011

Qumica Clnica

792496

790891

Microbiologia

11971

10893

Imunologia

71300

69771

Hormonologia

38980

37501

Hematologia

133062

123675

Nmero de Doentes

65440

67351

Tabela 1 Dados estatsticos relativos ao nmero de anlises realizadas no servio de patologia clnica.
Pode verificar-se um decrscimo do nmero de anlises pedidas mas o nmero de doentes aumentou

N DE ANLISES 2011
Hematologia
Hormonologia
Imunologia
Microbiologia

Qumica Clnica

Grfico 1 Distribuio de anlises realizadas por servio no ano de 2011

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III. Atividades desenvolvidas


Ao longo de todo este estgio, os profissionais de sade de qualquer um dos setores
predispuseram-se a dar todo o apoio necessrio promovendo sempre a participao proactiva
quer na execuo do trabalho de rotina quer j na validao dos resultados. Favoreceram a
aprendizagem procurando esclarecer as questes prticas do dia-a-dia dos servios e insistiram
para que fossem colocadas dvidas. Sugeriram, tambm, a realizao de diversas tcnicas
manuais e todos os setores procuraram mostrar os procedimentos de calibrao e realizao
dos controlos internos, bem como as manutenes peridicas dos equipamentos.
Dada e extenso do estgio tive ainda a oportunidade de participar ativamente num
dos programas de avaliao externa da qualidade (AEQ) no setor de microbiologia ajudando
o responsvel pelo setor na identificao microbiolgica e estabelecimento do perfil de
suscetibilidade aos antibiticos. Ainda neste setor, surgiu a oportunidade de acompanhar os
procedimentos efetuados quando so realizadas colheitas na enfermaria.
No setor da hematologia, alm da integrao na rotina, execuo de tcnicas manuais
e interpretao dos resultados, tive a oportunidade de fazer a marcao celular para posterior
estudo imunofenotpico por citometria de fluxo, tendo sido tambm avaliados alguns dos casos
e feita a respetiva interpretao clnica.
Na hormonologia/ imunologia tambm me integrei a rotina diria, participei na
admisso das amostras ao setor e executei algumas tcnicas manuais. Como o estgio coincidiu
com a altura dos concursos por parte das empresas que comercializam os seus produtos e
equipamentos, foi possvel assistir a algumas aes de formao promovidas pelas entidades
empresariais que os comercializam e participar na avaliao destes equipamentos.

QUMICA CLNICA E MICROBIOLOGIA

A. Qumica Clnica e Microbiologia


A.1. Qumica Clnica
o setor que apresenta o maior fluxo de amostras diariamente. Aqui so avaliados os
mais diversos parmetros bioqumicos, caractersticos do funcionamento do organismo
humano. Este ser, provavelmente, o setor mais automatizado.
Em termos de recursos humanos, o servio de qumica clinica constitudo por um
mdico especialista em patologia clnica, uma tcnica superior de sade e por quarto tcnicas
de diagnstico e teraputica.
Aps a colheita, executada segundo o manual das boas prticas vigente, as amostras
seguem para o setor sendo imediatamente centrifugadas e cuidadosamente identificadas. A
maioria das determinaes analticas do servio realizada no soro pelo que importante que
os tubos utilizados apresentem micropartculas de acelerao da coagulao de forma a agilizar
todo o procedimento analtico. Certas determinaes, no entanto, podero ser executadas
em sangue total, plasma ou at outros produtos para alm do sangue como o lquido
cefalorraquidiano (LCR). Uma vez feita a admisso das amostras, estas so encaminhas para os
diferentes equipamentos conforme os parmetros que se pretendem determinar.
Entre os parmetros realizados, alm de habitual a bateria de testes bioqumicos
determinada nos laboratrios de anlises clnicas (colesterol, triglicerdeos, glicose,
transaminases hepticas,), a gasometria ou o ionograma, so tambm executadas
determinaes mais especficas como a hemoglobina glicosilada, teste da mononucleose
infeciosa, teste da Brucella, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), teste do Lpus
Sistmico Eritematoso, entre outros.
O controlo de qualidade a nvel interno realizado diariamente, antes do incio do
trabalho e para cada um dos equipamentos, com recurso a controlos comerciais. Os valores
obtidos so depois estudados segundo as regras de Westgard. Os controlos internos podero
ainda ser repetidos sempre que tal se justifique.
O setor participa tambm em programas peridicos de AEQ promovidos pelo Randox
International Quality Assessment Scheme (RIQAS) e pelo Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo
Jorge (INSA).

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A.2. Microbiologia
Setor destinado ao estudo microbiolgico de diversos produtos biolgicos e o que
mais depende do analista clnico. As amostras que aqui chegam podem ter como finalidade
estudos bacteriolgicos, parasitolgicos ou at micolgicos. Estas amostras podem ainda ser
dos mais variados tipos, deste uma simples urina at exsudados vaginais, expetoraes, lavados
brnquicos, LCR e outros fluidos biolgicos, ps, sangue (hemocultura), fezes, escamas da pele
e unhas ou at dispositivos mdicos, como cateteres. Como tal requerem cuidados prprios
durante a sua colheita.
Os recursos humanos existentes no setor so constitudos por uma mdica especialista
em patologia clnica, uma tcnica superior de sade e trs tcnicos de diagnstico e
teraputica.
Aps a receo das amostras so verificadas as condies de colheita, segundo as
consideraes do manual das boas prticas para cada tipo de amostra, e quais os exames a
executar. Pode ser necessrio fazer uma simples anlise quantitativa e qualitativa da urina ou
uma observao do sedimento urinrio, com uma cuidadosa pesquisa e identificao de
microrganismos responsveis por graves doenas respiratrias ou por uma septicmia, seguida
da determinao do seu perfil de suscetibilidade aos antibiticos.
Neste setor tambm essencial que se trabalhe em condies de assepsia e que a
escolha dos meios a inocular seja muito bem pensada, de forma a obter uma boa recuperao
dos microrganismos que pensamos ser causadores da situao patolgica para podermos
prosseguir os estudos. O microscpio tico representa um dos mais valiosos suportes que
nos pode guiar num diagnstico preliminar.
No setor de microbiologia so tambm efetuados o CQI e o CQE. O CQI efetuado
periodicamente com estirpes conhecidas, adquiridas comercialmente, s quais so aplicadas as
tcnicas usadas na rotina. Periodicamente tambm executado o CQE do INSA no qual so
fornecidas amostras cegas e solicitado que sejam processadas normalmente e que os
resultados obtidos sejam enviados. Posteriormente so fornecidos os resultados esperados
pela AEQ.

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

B. Hormonologia/ Imunologia
B.1. O Setor
O setor da endocrinologia/imunologia , provavelmente, o mais desenvolvido no
servio de patologia clnica, o que compreensvel j que o IPOCFG E.P.E uma unidade
hospitalar de oncologia. Os recursos humanos do setor so compostos por profissionais de
sade, entre os quais, tcnicos superiores de sade especialistas e tcnicos de diagnstico e
teraputica.
A hormonologia e a imunologia so dois setores que ocupam o mesmo espao fsico
comportando-se estrutural e organizacionalmente como um grande setor. De entre todos os
outros, este o setor de maiores dimenses e est dividido em vrios espaos. Num deles,
encontram-se os autoanalisadores de imunoqumica onde so estudados marcadores tumorais
e hormonas, e realizados testes de avaliao cardaca e monitorizao de frmacos, alm da
serologia infeciosa. Possui ainda espaos apropriados execuo de tcnicas manuais. Esta
rea est tambm dedicada ao registo, processamento e validao das amostras do setor. Um
outro espao est destinado ao estudo eletrofortico e imunofixao das protenas tendo
ainda um contador gamma, uma estufa, uma centrfuga refrigerada, uma ultracentrfuga e uma
hotte. Dentro do setor existe, ainda, um microscpio de fluorescncia para estudos especficos
de autoimunidade.
O sistema informtico do setor de endocrinologia/imunologia possui um software de
processamento de dados, independente dos outros setores, que atribui a cada doente um
nmero de registo independente e interno para melhor organizao e distribuio do servio.
Os tubos so identificados por cdigo de barras com numerao sequencial, para alm do
nmero do dia de registo e do nmero de identificao do paciente (nmero de processo).
Este sistema permite que os autoanalisadores funcionem em rede (LIS) com o software central.
Alm disso a comunicao feita em modo query bidirecional, isto , so enviados para os
equipamentos os parmetros a dosear e estes correspondem com os resultados, completando
o pedido por doente. O processo finalizado com a validao biopatolgica.
Este sistema utiliza perfis analticos internos (MAM, PUL, DI, TI,) consoante os
parmetros a determinar e que facilitam o registo informtico e informam o profissional de
sade sobre o percurso que cada amostra tem de fazer.

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Neste setor a maioria das determinaes so executadas no soro ou no plasma. Os


tubos sem preparao so os mais utilizados por este setor e contm microesferas que
aceleram a coagulao e permitem uma separao fsica entre o soro e as clulas.
Determinaes como a hormona adrenocorticotrfica (ACTH) e as metanefrinas plasmticas,
so executadas em tubos com sangue contendo cido etilenodiaminotetractico (EDTA),
colhido e separado a frio, enquanto que para a renina o sangue colhido e separado
temperatura ambiente. So realizadas determinaes na urina tais como o iodo, protena de
Bence-Jones, metanefrinas, cido 5-OH-indolactico e cido vanilmandlico.
B.1.1. Equipamentos, princpios de funcionamento e tcnicas manuais
Este setor constitudo por diversos tipos equipamentos, que no geral executam
diferentes tarefas e determinaes. De seguida sero descritos aqueles com os quais tive maior
contacto e que geralmente tem maior carga de trabalho.
B.1.1.1. Siemens IMMULITE 2000 e VersaCell System
Analisador de imunologia da Siemens. Este
sistema realiza ensaios tendo como base a
tecnologia de quimioluminescncia (CLIA) e utiliza
esferas de poliestireno com anticorpos especficos
adsorvidos superfcie como fase slida.(2, 3) Cada
esfera dispensada num tubo de reao com
Fig. 1 Siemens IMMULITE 2000

caractersticas prprias que serve como recipiente

de incubao, lavagem e desenvolvimento do sinal. De seguida a amostra incubada com o


anticorpo marcado com uma enzima (fosfatase alcalina) sendo que, posteriormente, a mistura
separada da esfera atravs de uma rotao a alta velocidade do tubo de reao sobre o seu
prprio eixo vertical, fazendo com que o material excedente se acumule numa cmara superior
do tubo. Segue-se uma srie de 4 lavagens para assegurar que a esfera fica desprovida de
qualquer frao no ligada. A frao ligada ento quantificada utilizando como substrato
quimioluminescente o dioxetano que, ao reagir com a fosfatase alcalina ligada esfera,
promove a emisso de luz. A intensidade de luz emitida detetada por um fotomultiplicador
sendo o resultado, calculado com base numa curva
padro. Podem ser realizados ensaios em sandwich
ou competitivos.(2, 3)

Ilustrao 2 Representao esquemtica das diferentes


fases da anlise executada pelo IMMULITE

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

B.1.1.2. BRAHMS KRYPTOR


Analisador

de

imunologia

para

doseamento de marcadores tumorais cujo


princpio

de

funcionamento

se

baseia

na

tecnologia TRACE (Time Resolved Amplified


Cryptate Emission). Esta tecnologia consiste na
transferncia de energia no radioativa entre dois
marcadores fluorescentes em que um funciona
Fig. 2 Brahms Kryptor

como dador (criptato de eurpio) e o outro

como recetor (XL665). Trata-se de um ensaio imunomtrico tipo sandwich em que os dois
anticorpos especficos do antignio a dosear esto marcados com um fluorocromo.(4)

Ilustrao 3 Representao esquemtica do processo de excitao


e amplificao

Este tipo de interao requer uma proximidade fsica entre o dador e aceitador de
modo que s quando se forma um complexo com o antignio que o fluorocromo aceitador
eficazmente excitado. A formao do complexo antignio-anticorpo e a consequente
transferncia de energia do criptato para o XL665 permite o prolongamento temporal e a
intensificao do sinal de fluorescncia do XL665. A intensidade de sinal obtido ser
proporcional concentrao do antignio.(4)
Estes ensaios baseiam-se no princpio de ensaio homogneo sendo, deste modo,
dispensados os processos demorados de separao e lavagem e tornado possvel a execuo
de medies sem interromper a reao. Isto permite uma anlise cintica que logo no incio
da incubao capaz de reconhecer amostras altamente concentradas possibilitando que
sejam automaticamente diludas por um fator de diluio apropriado e ento analisadas
novamente.(4)

10

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

B.1.1.3. Roche cobas e 411


Analisador de imunologia baseado na
tecnologia

de

(ECLIA).(5)

Este

micropartculas
estreptavidina,
especficos
Fig. 3 cobas e 411

eletroquimioluminescncia
equipamento
revestidas
anticorpos

biotinilados

utiliza
com

monoclonais
e

anticorpos

monoclonais especficos para cada analito,

marcados com um quelato de rutnio. Todos estes compostos reagem entre si formando um
complexo tipo sandwich. Esta mistura ento fixada magneticamente, graas as
micropartculas de estreptavinina, na superfcie de um eltrodo permitindo que todo o
material no fixado seja removido. Por fim, aplicada uma corrente eltrica no eltrodo que
induz uma emisso quimioluminiscente, por parte do rutnio, que medida por um
fotomultiplicador. Neste caso a concentrao do analito ser diretamente proporcional
intensidade do sinal.(6)
Este equipamento poder tambm executar ensaios competitivos que no lugar do
antignio monoclonal especfico para o analito, utilizado um derivado do analito marcado
com o complexo de rutnio que ir competir diretamente com o da amostra do doente pelo
local de ligao do anticorpo especfico biotinilado. A concentrao do analito ser
inversamente proporcional intensidade do sinal.

Ilustrao 4 Representao esquemtica dos princpios de funcionamento do equipamento


da Roche. esquerda o mtodo sandwich. direita o mtodo competitivo

11

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

B.1.1.4. Thermo Scientific KoneLab 30


Equipamento cujo princpio de funcionamento a
imunoturbidimetria. A turbidimetria baseia-se na deteo
tica de partculas muito pequenas suspensas em lquido por
decrscimo da luz transmitida. Quando o anticorpo
especfico reage com o analito presente na
amostra
Fig. 4 KoneLab

formam-se

imunocomplexos

insolveis que induzem uma turbidez que

medida por espetrofotometria. Esta turbidez ser proporcional concentrao de analito na


amostra.

B.1.1.5. DiaSorin Liaison


Equipamento

destinado

principalmente

determinao dos marcadores cardacos e serologia


infeciosa, baseado no princpio da quimioluminescncia
clssica. Distingue-se do Immulite por utilizar partculas
paramagnticas

revestidas

com

os

anticorpos

monoclonais especficos e os anticorpos policlonais


Fig. 5 Liaison

estarem conjugados com um derivado do isoluminol.(7)

B.1.1.6. Siemens BN ProSpec


Equipamento

baseado

na

tecnologia

de

nefelometria e especialmente dedicado ao doseamento


de protenas especficas. Possvel substituto do KoneLab
dada a sua tecnologia mais avanada que
apesar do princpio ser o mesmo da
turbidimetria difere no sistema de deteo.
Fig. 6 ProSpec

Ao invs de ser medido o decrscimo da intensidade de

luz, medida a luz que dispersa, tornando a determinao mais precisa.

12

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

B.1.1.7. Siemens Viva-E


Sistema destinado monitorizao de frmacos e
baseado na tecnologia EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay
Technique). um ensaio imunoenzimtico homogneo
competitivo no qual o analito alvo, presente na amostra, e um
frmaco marcado enzimaticamente (G6PDH) competem pela
ligao ao mesmo anticorpo. Na presena de frmaco na

Fig. 7 Viva-E

amostra, o frmaco marcado enzimaticamente no se liga ao anticorpo permitindo que esta


enzima reaja com um substrato. A velocidade de formao deste produto ento determinada
fotometricamente e a concentrao do frmaco ser calculada por comparao com a
velocidade obtida em diferentes concentraes do frmaco conhecidas.(8)

Ilustrao 5 Repesentao esquemtica do prncipo de


funcionamento do Viva-E

B.1.1.8. Pharmacia Diagnostics UniCAP 100 E


Equipamento destinado ao estudo das alergias e que
tambm se baseia nas tcnicas imunoenzimticas heterogneas.
Difere, no entanto, no sistema de deteo uma vez que so
utilizados anticorpos marcados com um fluorocromo contra o
antignio/

anticorpo

de

interesse.

intensidade

de

fluorescncia ser proporcional a quantidade do analito na


Fig. 8 UniCAP 100 E

amostra.

B.1.1.9. Sebia Hydrasys


Equipamento semiautomtico destinado
eletroforese

imunofixao

de

protenas.

constitudo por dois mdulos que funcionam de


modo independente. O da esquerda destinado
corrida eletrofortica sendo apenas necessrio
colocar o gel de agarose e um pente aplicador da
Fig. 9 Hydrasys

amostra. No caso de ser uma imunofixao ainda

necessrio um passo extra no qual usada uma mscara que serve para aplicar os anticorpos.
O mdulo da direita destina-se colorao e secagem do gel de forma a revelar o resultado.
13

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

B.1.1.10. Tcnicas Manuais


B.1.1.10.1. Imunolgicas
Consoante a tcnica a executar o princpio do
teste pode ser a RIA (Radio Immuno Assay mtodo
competitivo) ou a IRMA (Immuno Radiometric Assay
mtodo sandwich). Estas tcnicas implicam o uso de
material radioativo (anticorpos monoclonais marcados
com 125I) e de um leitor da radiao gamma emitida pelo
Fig. 10 Contador Gamma

radioistopo. (9) Apresentam no entanto, diversos

inconvenientes, quer de ordem tcnica, quer de segurana para o analista que manipula este
tipo de substncias. Entre outras, o marcador radioativo tem uma semi-vida curta pelo que os
kits tm de ser utilizados dentro do curto prazo estabelecido pela firma, so tcnicas muito
demoradas, com longos perodos de incubao e muitos passos que requerem grande prtica
de manuseamento por parte do analista. Por estas razes estes mtodos tem vindo a ser
substitudos, sempre que possvel, pelos de quimioluminescncia e de fluorescncia.
B.1.1.10.2. Cromatogrficas
As tcnicas manuais cromatogrficas so utilizadas para a quantificao dos metabolitos
excretados na urina. Estas tcnicas usam colunas de extrao que contm resinas de modo a
permitirem a remoo diferencial do metabolito de interesse. Numa primeira etapa, fica retido
na coluna e s aps a adio de cloreto de sdio (NaCl) que eludo. Posteriormente
quantificado por espetrofotometria.
B.1.2. Controlo de Qualidade
Diariamente, e antes do incio do trabalho, so efetuados dois nveis de CQI para todos
os parmetros doseados em cada equipamento. Uma vez executados, so avaliados segundo
as regras de Westgard. Neste setor existe, ainda, a possibilidade destes controlos internos
serem comparados e consultados atravs de um software informtico com todos os
laboratrios que usem os mesmos kits e os mesmos equipamentos. Isto no s permite avaliar
o desempenho do laboratrio, como tambm permite despistar causas provveis para o desvio
aos valores esperados. So tambm realizados periodicamente controlos de AEQ, sendo que,
este setor participa em dois diferentes programas, o Randox International Quality Assessment
Scheme (RIQAS), e do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA).

14

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

Sempre que se trate de uma tcnica manual realizado o controlo apropriado em


simultneo com as amostras, podendo tambm ser includo um controlo de qualidade externo
sempre que pretenda fazer esta avaliao.

B.2. Marcadores Tumorais

Ilustrao 6 Principais marcadores tumorais

Um marcador tumoral (MT) pode ser definido como uma molcula biologicamente
estvel e com caractersticas muito variveis, cujo aparecimento ou alterao da sua
concentrao, poder alertar para a gnese, presena ou evoluo de um tumor de
caractersticas malignas.(10) O estabelecimento de uma classificao universal no fcil pois
cada um deles poderia pertencer a mais que um grupo. No entanto, podem considerar-se
genericamente dois grandes grupos de marcadores tumorais, por um lado as molculas
produzidas de novo ou em maior quantidade pelas clulas malignas do que pelo tecido normal,
por outro, molculas que foram induzidas pelo prprio hospedeiro em resposta clulas
malignas possivelmente presentes.(11)
Deste modo um marcador tumoral poder ser qualquer tipo de molcula, com
qualquer tipo de funo biolgica, desde enzimas e hormonas, at antignios de funo
desconhecida ou oncoprotenas. A sua principal utilidade a possibilidade de manipulao
clnica de doentes com cancro, auxiliando nos processos de diagnstico, estadio da doena,
avaliao da resposta teraputica, deteo de recidivas e prognostico. (10)
Como no existe um marcador ideal, e porque as suas elevaes podem estar
associadas a processos fisiolgicos ou de progresso benigna, importante no esquecer que
15

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

os marcadores tumorais servem apenas como exame de diagnstico complementar devendo


ser solicitados devidamente enquadrados com o quadro suspeito e juntamente com outros
mtodos de diagnstico clnico.
B.2.1. Alfa-fetoprotena (AFP)
A alfafetoprotena uma protena produzida pelo feto em desenvolvimento com
importantes funes de transporte plasmtico e de manuteno da presso onctica que
diminui depois do nascimento e permanece baixa em crianas e adultos. Pode estar elevada
em doentes portadores de tumores gastrointestinais e hepatocarcinoma mas tambm nos
casos de hepatite e cirrose. (10, 11)
Tem como principal utilidade a monitorizao do hepatocarcinoma sendo que a sua
presena sugere persistncia da doena e a sua concentrao relaciona-se com a massa
tumoral. Pode ser ainda utilizada na monitorizao teraputica do carcinoma testicular.(10)
B.2.2. Calcitonina
Trata-se de uma hormona polipeptdica secretada pelas clulas C parafoliculares da
tiroide. Juntamente com a paratormona (PTH) regula o metabolismo do Clcio e do Fsforo
no organismo. Em resposta ao aumento dos nveis sricos de clcio a sua principal funo a
inibio da reabsoro ssea pela regulao do nmero e atividade dos osteoclastos.(10, 11)
A sua maior utilidade como marcador tumoral no seguimento de doentes com
carcinoma medular da tiroide. utilizado no diagnstico precoce em doentes de risco (histria
familiar) e os seus nveis parecem correlacionar-se com a massa do tumor e com a presena
de metstases. Pode ainda estar elevado em doenas como anemia perniciosa, insuficincia
renal crnica, cirrose alcolica, hiperparatiroidismo e doena de Paget ssea.(10)
B.2.3. Antignio Carcinoembrionrio (CEA)
Produzido pelas clulas da mucosa gastrointestinal, est principalmente relacionado
com o carcinoma colo-retal e particularmente til para avaliao do estadio, monitorizao
teraputica e prognstico da doena. tambm um marcador complementar frequentemente
associado a outros marcadores, sendo encontrados nveis sricos elevados em neoplasias
malignas do pulmo, pncreas, trato gastrointestinal, trato biliar, tiroide, colo do tero, ovrio
e mama. Estes nveis podem ainda elevar-se em doentes com metstases.(10, 11)
Distrbios benignos como cirrose alcolica, doena de Crohn, doenas hepticas,
doenas intestinais, doena fibrocstica da mama, bronquite, tabagismo e insuficincia real
podem tambm gerar elevaes do CEA.(10)
16

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

B.2.4. CYFRA 21.1


um fragmento da citoqueratina 19 encontrado no soro. Este marcador tem alta
sensibilidade para o carcinoma de clulas escamosas e um fator de mal prognstico no
carcinoma de clulas escamosas do pulmo. Encontra-se tambm elevado no carcinoma
pulmonar de no pequenas clulas, cancro da bexiga, do colo uterino e da cabea e pescoo.
Aumentos inespecficos podem ser encontrados em algumas patologias benignas pulmonares,
gastrointestinais, ginecolgicas urolgicas e de mama.(10, 11)
As suas concentraes esto correlacionadas com o processo crescente do tumor e
so particularmente uteis na monitorizao do decurso da doena.(10)
B.2.5. CA 15.3
o marcador tumoral, por excelncia, do cancro da mama sendo mais especfico e
sensvel que o CEA. A sua sensibilidade varia de acordo com a massa tumoral e estadio clinico
sendo altamente sensvel na doena disseminada. A concentrao correlaciona-se com a
progresso da doena e a sua diminuio est associada regresso tumoral. No entanto, no
tem valor diagnstico na doena precoce.(10, 11)
A grande utilizao do CA 15.3 no diagnstico precoce de recidiva, precedendo os
sinais clnicos em at 13 meses.
Nveis elevados podem ser observados em varias outar neoplasias como cancro do
ovrio, pulmo, colo do tero, hepatocarcinoma e linfomas. Situaes benignas como hepatite
cronica, tuberculose, sarcoidose e lpus eritematoso sistmico tambm podem levar
elevao do CA15.3.(10)
B.2.6. CA 19.9
Marcador tumoral indicado para a determinao do estadio e monitorizao do
tratamento do cancro do pncreas e trato biliar e, quando associado ao CEA, no follow-up do
cancro colo-retal. (10, 11)
O CA 19.9 possui uma sensibilidade variada consoante a localizao do tumor podendo
tambm positivar no carcinoma hepatocelular, gstrico, mama, pulmo e da cabea e pescoo.
Outras doenas como cirrose heptica, pancreatite, doena infamatria intestinal e doenas
autoimunes tambm podem levar sua elevao.(10)

17

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

B.2.7. CA 72.4
Tambm denominado TAG-72, este marcador tem elevada especificidade para o
cancro, mas baixa sensibilidade de rgo. No entanto, em associao com o CEA, o MT de
primeira escolha para despiste do carcinoma do estmago e um MT complementar do CA
125 para o carcinoma do ovrio. Contrariamente ao CA 125, apresenta-se elevado no
carcinoma mucinoso do ovrio e dada a sua especificidade permite a discriminao entre
tumor maligno e doenas benignas gastrointestinais. ainda til na monitorizao teraputica
e controlo de recidiva de carcinomas do trato gastrointestinal.(10, 11)
Aumentos discretos do marcador podem ser encontrados em processos inflamatrios
e em doenas benignas gastrointestinais.
B.2.8. CA 125
Produzido por uma variedade de clulas o MT de eleio no carcinoma do ovrio,
mais particularmente dos adenocarcinomas serosos. Atualmente, a sua principal funo a
monitorizao da resposta teraputica e o follow-up dos doentes com cancro epitelial do ovrio
j que a elevao deste MT pode ocorre dois a doze meses antes de qualquer evidncia clnica
de recorrncia.(10, 11)
Doentes com carcinoma da mama, tero (endomtrio e colo), pulmo, estmago e
colo-retal tambm podem estar associados sua elevao.(10)
Podem ainda encontrar-se nveis elevados desta mucina em mulheres grvidas ou
durante a menstruao, em condies benignas como endometriose e quistos no ovrio e em
pessoas com cirrose, hepatite ou pancreatite.
B.2.9. Enolase NeuroEspecfica (NSE)
A NSE uma enzima glicoltica encontrada em tecido neuronal e nas clulas do sistema
neuroendcrino. utilizado como auxiliar de diagnstico do carcinoma de pequenas clulas
do pulmo, no entanto, tem sido tambm detetado em doentes com neuroblastoma,
carcinoma medular da tiroide, tumores carcinoides, tumores do pncreas endcrino e
melanoma. Parece ser til na monitorizao do tratamento e os seus nveis correlacionam-se
com o estadio da doena, apesentando utilidade prognstica, e at possibilidade de antever
uma recidiva da doena.(10, 11)
Este marcador possui uma fonte de erro pr-analtica importante, que o facto dos
eritrcitos, clulas plasmticas e plaquetas possurem NSE e, portanto, caso haja hemlise ou
se a centrifugao do sangue for executada tardiamente podem-se gerar falsas elevaes.
18

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

Situaes benignas como insuficincia renal, pneumopatias e traumatismos cranianos podem


ser causa de aumentos inespecficos.(11)
B.2.10. Antignio Especfico da Prstata (PSA)
Protena produzida tanto por clulas prostticas normais como patologicas. O nvel de
PSA no sangue pode estar elevado tanto em homens cujo crescimento da prstata seja benigno
(comuns em homens idosos) como maligno no permitindo aos mdicos fazer esta distino.
Todavia, um nvel elevado de PSA alerta sempre para a necessidade de outros testes para
determinar a presena, ou no, do tumor. Doseamento da PSA total juntamente com a PSA
livre (com o clculo razo (PSAL x 100) /PSAt) e um exame mdico como o toque retal
tornam-se fundamentais para o estabelecimento do diagnstico.(10, 11)
O teste de PSA excelente para a monitorizao da resposta ao tratamento do cancro
da prstata. O nvel srico declina aps tratamento curativo (embora nveis normais no
excluam carcinoma persistente), enquanto nveis crescentes indicam doena residual e
progressiva. O PSA no serve como mtodo de triagem devido aos baixos nveis deste
marcador nos estadios de desenvolvimento iniciais.(10)
Elevaes dos nveis sricos podem ainda ser observadas em doentes com patologias
prostticas no malignas tais como Hiperplasia Benigna da Prstata e prostatite ou devido a
procedimentos cirrgicos ou de manipulao prosttica durante procedimentos mdicos.(10)
B.2.11. Antignio do Carcinoma de Clulas Escamosas (SCCA)
Glicoprotena de superfcie celular que se correlaciona com o estadio de
desenvolvimento clinico e decurso dos carcinomas das clulas escamosas do colo uterino,
pulmo, cabea e pescoo. Embora este marcador possa ser til na monitorizao destas
neoplasias, a baixa especificidade e sensibilidade em estadios precoces limitam o seu papel na
deteo precoce e diagnstico.(11, 12)
Valores elevados de SCC antes do tratamento parecem estar associados a um mal
prognstico.(12)
B.2.12. Tireoglobulina (TG)
Glicoprotena produzida pelas clulas foliculares da tiroide. a protena percursora das
iodotironinas (T3 e T4) e a sua velocidade de sntese est dependente da TSH. Pode ser usada
como MT do carcinoma da tiroide, folicular ou papilar mas como qualquer doena relacionada
com a massa ou com o aumento da atividade do tecido tiroideu poder tambm induzir o

19

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

aumento dos nveis sricos de TG, esta protena no tem grande valor na discriminao entre
doena benigna ou maligna. (11, 12)
Apresenta, porm um importante papel na abordagem do tumor da tiroide pois
permite a monitorizao da progresso da doena depois da tiroidectomia total. Aps a
cirurgia a TG srica pode elevar-se temporariamente, retomando aos nveis normais dentro
de 4 a 6 semanas. Nveis residuais ou recorrentes devem levantar suspeita de recidiva local ou
metstases.(13)
Aumentos no especficos podero ocorrer na tiroidite autoimune, adenoma toxico
tiroideio e bcio.
B.2.13. -hCG
Frao beta da Gonadotropina Corinica Humana que normalmente secretada pela
placenta durante a gravidez. Devido aos elevados nveis de HCG no sangue e na urina de quase
todas as mulheres com doena trofoblstica constitui um excelente marcador tumoral para
essa doena. Elevaes deste MT podem ainda estar associadas presena de cancro das
clulas germinativas (testculo e ovrio).(10, 11)
Doentes com patologias benignas como, doena inflamatria do intestino, lceras
duodenais e cirrose ou cancros da mama, pulmo, pncreas, ovrio ou gastrointestinais podem
induzir elevao dos nveis de HCG.(12, 13)
B.2.14. 2-Microglobulina
Polipeptdeo associado a complexo major de histocompatibilidade HLA-tipo I e, por
isso, expresso em quase todas as clulas nucleadas.(10)
O seu aumento no soro tem sido associado a uma variedade de doenas malignas
incluindo o mieloma mltiplo, linfoma e tumores slidos. Nveis elevados de BMG
correlacionam-se com o volume tumoral e com a elevao dos nveis creatinina srica que so
importantes fatores na determinao do desenvolvimento e prognstico no mieloma mltiplo.
Nveis sricos elevados de BMG tm tambm mostrado valor preditivo de insucesso
teraputico e sobrevida insatisfatria em doentes com linfoma. (10, 13)
Por estas razes tornou-se um marcador utilizado poa monitorizar o mieloma mltiplo
e algumas leucemias e linfomas.

20

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

B.3. Hormonas Sexuais


Sobre a regulao do eixo hipotalmico-hipofisrio-gnadal as hormonas sexuais
desempenham um papel muito importante na regulao de inmeros processos fisiolgicos
tais como a maturao das clulas sexuais (vulos e espermatozoides) e desenvolvimento de
caracteres sexuais secundrios. (12)
O hipotlamo produz a hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), que por sua
vez vai estimular a hipfise a secretar a hormona folculo-estimulante (FSH) e a hormona
luteinizante (LH) que consoante se encontrem em indivduos do sexo masculino ou do sexo
feminino iro exercer funes distintas.
B.3.1. Prolactina
uma hormona sintetizada na hipfise anterior e cuja secreo esta sob o controlo do
hipotlamo. O rgo alvo da prolactina a glndula mamria feminina adulta. Durante a
gravidez ajuda a promover o aumento glandular e depois do parto, inicia e mantm a lactao.
Nos homens promove o crescimento e desenvolvimento da prstata.
A hipersecreo de prolactina est associada hipogonadismo em ambos os sexos. Nos
homens uma hiperprolactinmia pode levar inibio da sntese de testosterona com
consequente diminuio da espermatognese e infertilidade. Nas mulheres pode levar
supresso da ovulao resultando em amenorreia e infertilidade.
O doseamento da prolactina srica ainda importante na deteo de desordens
hipotalmicas e da hipfise.(12)
B.3.2. Gonadotrofinas FSH (Hormona Folculo-Estimulante) e LH (Hormona
Luteinizante)
So hormonas libertadas pela hipfise anterior, sob estmulo do hipotlamo. Nos
ovrios as gonadotrofinas estimulam o crescimento e amadurecimento do folculo e por
conseguinte, a biossntese de estrognios e progesterona. Nas mulheres a FSH estimula o
amadurecimento dos folculos ovricos e quando na presena de LH, promove a secreo de
estrognios pelos folculos maduros. J a LH induz a posterior a ovulao e a formao do
corpo lteo que, sobre libertao pulstil da LH, secreta progesterona e estradiol. Nos
homens a FSH estimula a espermatognese pelas clulas de Sertoli nos testculos e a LH
responsvel pela produo de testosterona pala clulas de Leydig.(12)

21

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

A FSH ainda importante no diagnstico e monitorizao da eficcia teraputica em


distrbios da hipfise e das gonadas e a LH no diagnstico de anomalias testiculares e de
infertilidade.
B.3.3. Estradiol
Hormona esteroide pertencente ao grupo dos estrognios e sintetizada,
principalmente, nos folculos ovricos, corpo lteo e placenta a partir do colesterol.
responsvel pelo desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias femininas
nomeadamente o desenvolvimento do peito, distribuio dos plos corporais e deposio de
gordura. A sua sntese dependente dos nveis de FSH e LH e varia durante o ciclo menstrual.
O seu doseamento til no estudo da puberdade precoce nas raparigas e da
ginecomastia no homem. igualmente til no doseamento diferencial da amenorreia e na
monitorizao da induo da ovulao.(12)
B.3.4. Progesterona
Hormona esteroide sintetizada pelo corpo lteo no perodo ovulatrio e pela placenta
durante a gravidez cuja secreo dependente da LH. A sua principal funo preparar o
tero para a possvel implantao do blastocisto e manter essa gravidez. Atua tambm em
associao com a prolactina na preparao da glndula mamria para a lactao.
O doseamento da progesterona utilizado para a deteo da ovulao e de alteraes
do ciclo menstrual, bem como no diagnstico e tratamento de doenas dos ovrios ou da
placenta.(12)
B.3.5. Testosterona
Principal andrognio secretado pelos testculos e pelas glndulas adrenais. Esta
hormona promove o desenvolvimento e crescimento dos testculos e o desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios masculinos como a disposio dos plos corporais, aumento
da lbido e da massa muscular e da agressividade.
O doseamento da testosterona executado principalmente quando se suspeita de
hipogonadismo no homem. Nas mulheres um aumento do seu nvel srico pode estar
relacionado com tumores no ovrio ou hiperplasia das glndulas adrenais.(12)

B.4. Hormanas de Avaliao da Funo Tiroideia


A glndula da tiroide constituda por 2 lbulos ligados por um istmo e localiza-se na
parte posterior do pescoo. A sua estrutura folicular, a nica entre as glndulas endcrinas,
22

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

esta relacionada com a sua dependncia funcional do oligoelemento, iodo, para a sntese das
hormonas tiroideias.(12)
A principal funo da glndula da tiroide a produo e armazenamento das hormonas
tiroideias triidotironina (T3) e tetraiodotironina (T4). A produo destas hormonas ocorre
aps estimulao das clulas pela hormona da hipfise, TSH (Hormona Estimuladora da
Tiroide) que por sua vez previamente regulada pela TRH (Hormona libertadora da
tiriotrofina) ao nvel Hipotalmico.(12)
Na circulao sangunea T3 e a T4 podem circular ligadas a um transportador ou sobre
a forma livre sendo nesta ltima que elas exercem atividade biolgica.
B.4.1. Hormona estimuladora da tiroide (TSH)
Tambm designada de hormona tireotrfica, uma glicoprotena sintetizada pelo
lbulo anterior da hipfise e que se liga aos recetores da TSH permitindo estimular e regular
a produo das hormonas da tiroide T3 e T4.
O doseamento desta hormona permite o diagnstico diferencial do hipotiroidismo e a
monitorizao da teraputica de substituio das hormonas da tiroide. Em casos de
hipertiroidismo, os valores de TSH encontram-se normalmente reduzidos, por outro lado, em
casos de hipotiroidismo os nveis sricos de TSH esto elevados.(12)
B.4.2. Tetraiodotironina (T4)
A T4 a principal hormona da tiroide e encontra-se maioritariamente ligada a protenas
transportadoras plasmticas.
Valores baixos de T4 so encontrados no hipotiroidismo e nas carncias de iodos
enquanto que valores elevados ocorrem no hipertiroidismo e nas subcargas de iodo. A frao
livre da T4 a que reflete melhor o estado funcional da tiroide j que no influenciada pelas
variaes fisiolgicas das protenas transportadoras como a albumina e a TGB.
Em casos de gravidez e de doentes sujeitos a teraputicas base de estrognio e em
hiperproteinmias verifica-se um aumento da T4 total por aumento das protenas plasmticas
de transporte. Doentes com neoplasias hepticas ou gastrointestinais assim como deficincia
gentica da TGB (protena ligadora da tiroxina) apresentam valores de T4 total diminudos.(12)
B.4.3. Triiodotironina (T3)
Esta hormona e proveniente na grande maioria da desiodinao perifrica da T4 e uma
pequena parte da secreo da tiroide. Pode encontrar-se ligada a protenas de transporte ou
23

HORMONOLOGIA/ IMUNOLOGIA

sobre forma livre que a fisiologicamente ativa. O doseamento desta forma livre sempre a
mais indicada para a avaliao de patologias associadas tiroide j que no alterada por
variaes de concentrao/produo das protenas transportadoras das hormonas da tiroide.
A elevao dos nveis de T3 livre no soro ocorre em situaes de hipertiroidismo e de doenas
autoimunes da tiroide.(12)
A T3 total utilizada deteo de casos de hipertiroidismo, no entanto, existem outras
patologias no relacionadas com a tiroide que elevam a concentrao de T3.

B.5. Eletroforese de protenas


A eletroforese das protenas uma anlise
muito til, usada na rotina laboratorial das anlises
clnicas, com vista deteo de anomalias no perfil
proteico. Esta anlise baseia-se na separao
consoante a carga eltrica de superfcie, o peso
molecular e a estrutura proteica. Deste modo as
protenas percorrem diferentes distncias formando
as bandas denominadas de albumina, 1-globulina,
2Ilustrao 7 Representao de um perfil
eletrofortico normal

globulina,

-globulina

-globulina

que

posteriormente so quantificadas. (14)

Observa-se diminuio da concentrao de albumina em situaes que promovam a


sua perda, por baixa ingesto proteica ou elevado catabolismo. As fraes -globulina
apresentam nveis aumentados em processos inflamatrios, infeciosos e imunes. O aumento
das -globulinas observado em situao de perturbao do metabolismo lipdico ou anemia
ferropriva. A ausncia ou diminuio da banda- indica imunodeficincias congnitas ou
adquiridas. J o seu aumento sugere elevao policlonal das imunoglobulinas, associado a
condies inflamatrias, neoplsicas ou infeciosas. Um aumento monoclonal pode ser
observado no mieloma mltiplo e em outras desordens linfoproliferativas como a
macroglobulinemia de Waldenstrm.(14)

B.6. Imunofixao de protenas


A imunofixaao uma tcnica que se destina deteo de protenas monoclonais no
soro humano, por eletroforese em gel de agarose. Esta tcnica geralmente realizada quando
detetada uma gamopatia monoclonal no proteinograma ou quando os valores da frao das
-globulinas esto muito acima do normal.
24

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

As protenas so separadas por eletroforese em meio alcalino e depois


imunoprecipitadas com antissoros de diferentes especificidades: anti-cadeias pesadas (IgG),
(IgA) e (IgM) e anti-cadeias leves e (livres e ligadas). (15)
Para se identificar de forma precisa a
natureza das bandas monoclonais, cada amostra
testada

com

todos

os

antissoros

simultaneamente. Depois da eletroforese, a pista


ELP serve de referncia onde no foi adicionando
qualquer antissoro mostrando assim o perfil
eletroforetico das protenas da amostra. As
restantes cinco pistas permitem a caracterizao
da(s) banda(s) monoclonal(ais).

Ilustrao 8 Representao de uma


imunofixao de protenas em gel de agarose

25

HEMATOLOGIA

C. Hematologia
C.1. O Setor
No setor da Hematologia trabalham diversos profissionais de sade, empenhados em
fornecer os melhores resultados. Entre estes, encontram-se tcnicos de diagnstico e
teraputica, tcnicos superiores de sade e mdicos especialistas em patologia clnica.
O local de trabalho est dividido em vrias reas, sendo uma delas dedicada realizao
dos hemogramas, velocidades de sedimentao (VS), observao microscpica de esfregaos
sanguneos e s tcnicas manuais em geral, e a outra hemstase e citometria de fluxo. Dispe
ainda de uma sala polivalente onde se determinam parmetros analticos por biologia molecular
relacionados com a patologia hematolgica.
Tal como nos restantes setores, na hematologia as amostras seguem um circuito
especfico pelo que, logo aps a admisso dos devidos tubos, estes so separados e etiquetados
conforme se destinem a cada uma das reas referidas. Na primeira rea, as amostras com
pedido de VS e hemograma so primeiramente colocadas num agitador de tubos passando de
seguida para o contador de clulas e depois para a determinao da VS. Para pedidos de
coagulao e hemstase, assim como citometria de fluxo, so efetuadas colheitas especficas
para o efeito. Posteriormente, e se necessrio, realizado o esfregao sanguneo, antes das
amostras serem arrumadas.
relevante referir que, neste setor, o volume de sangue um dos fatores mais
importantes a ter em conta. Aquando da colheita, e no prprio setor, o volume de sangue no
tubo deve ser verificado, j que os efeitos de diluio do anticoagulante ou a
hemoconcentrao podem conduzir a alteraes nos resultados.
C.1.1. Equipamentos, princpios de funcionamento e tcnicas manuais
No global existem sete equipamentos a funcionar neste setor. Dois contadores de
clulas, um analisador de VS, dois analisadores de coagulao e hemstase, um citmetro e
um analisador biomolecular. Os contadores de clulas e os analisadores de coagulao e
hemstase geralmente so utilizados alternadamente, a no ser para confirmao dos
resultados, caso se justifique.

26

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

C.1.1.1. Beckman Coulter LH 750


Trata-se de um contador de clulas. Este equipamento
baseia-se no Principio de Coulter, na medio fotomtrica e
na tecnologia VCS. Pelo princpio de Coulter ou princpio da
impedncia cada partcula (clula) suspensa num lquido
condutor (diluente) pode ser vista como um isolador que
medida
Fig. 11 Beckman Coulter LH
750

que

atravessa

uma

abertura

aumenta

momentaneamente a resistncia ao percurso eltrico entre os


dois eltrodos submersos. Desta forma, originado um

impulso eltrico que pode ser detetado e medido. Enquanto o nmero de impulsos indica a
contagem das partculas, a sua amplitude ser proporcional ao volume que cada partcula
ocupa, neste caso, ao volume celular. (16-18)

Ilustrao 9 Mtodo Coulter para contagem e determinao do tamanho celular

A medio fotomtrica destina-se exclusivamente medio da concentrao de


hemoglobina. Neste mtodo, um feixe de luz branca proveniente de uma lmpada
incandescente passa atravs de um filtro de comprimento de onda de 525 nm e depois atravs
da cuvete, sendo medida a intensidade de luz no detetor. A absorvncia do pigmento ser
proporcional concentrao de hemoglobina na amostra. (16, 17)
Por outro lado, a tecnologia VCS aplicada na contagem diferencial de leuccitos
utilizando trs variveis correspondentes ao volume celular individual, condutividade de alta
frequncia e disperso de luz lazer (Ilustrao 10). Uma corrente de baixa frequncia mede
o volume dos leuccitos. Como as paredes da clula atuam como condutores de corrente de
alta frequncia, esta corrente ao atravessar as paredes e o interior de cada clula, permite
detetar as diferenas nas propriedades isoladoras destes componentes. So desta forma
caracterizados os constituintes nucleares e granulares e a composio qumica do interior da
clula. Por fim, atravs da disperso da luz lazer possvel caracterizar a superfcie celular. (16,
17)
27

HEMATOLOGIA

Ilustrao 10 Tecnologia VCS. esquerda aplicada a corrente de baixa frequncia. Segue-se a de alta
frequncia e por fim a disperso lazer. direita pode ser observada a perspetiva tridimensional

C.1.1.2. ALIFAX TEST1 BCL


Analisador automtico fechado, destinado medio de VS.
A 37C e aps uma centrifugao a aproximadamente 20g, a
microssedimentao eritrcitaria medida quantitativamente por
uma tecnologia baseada em fotometria capilar. Este sistema utiliza
um microfotmetro de infravermelho com um comprimento de
onda de 950 nm durante 20 segundos. Os impulsos eltricos so
Fig. 12 TEST1 BCL

ento medidos atravs de um detetor de fotododos e sero

diretamente proporcionais concentrao de eritrcitos. Por fim traada uma curva e os


dados so convertidos nos valores de Westergren atravs de um modelo de regresso linear.
(19)

Ilustrao 11 Representao esquemtica do princpio de funcionamento

C.1.1.3. Instrumentation Laboratory ACL TOP 500


Este um analisador utilizado para estudos de
coagulao e hemstase. A deteo do cogulo
efetuada atravs da tecnologia fotomtrica sendo
executados neste caso dois tipos de testes, os
coagulomtricos
Fig. 13 ACL TOP 500

coagulomtricos

os

baseiam-se

imunolgicos.

Os

no

da

princpio

turbidimetria. Usando um comprimento de onda de 671 nm e uma deteo a 180 medido


28

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

o decrscimo da luz transmitida medida que o cogulo se vai formando Os testes


imunolgicos baseiam-se no princpio da imuno-turbidimetria em que, aps a formao de um
complexo Antignio-Anticorpo, medido o decrscimo da luz por turbidimetria. Podem ser
usados os comprimentos de onda de 405 ou 671 nm em funo do teste. (20)
C.1.1.4. Beckman Coulter FC500-MCL
Trata-se de um equipamento automatizado que
utiliza a citometria de fluxo. O sistema constitudo por
uma fonte de radiao, cmara de fluxo, unidades de filtros
ticos para seleo de um intervalo de comprimento de
onda especfico e fotododos ou fotomultiplicadores para
a deteo e processamento dos sinais de interesse. Aps
Fig. 14 Beckman Coulter FC500

injetar

suspenso

celular,

atravs

da

focagem

hidrodinmica do fluxo de amostra, as clulas iro passar de forma individual e em regime


laminar atravs da cmara. Posteriormente, estas clulas so intercetadas pelo feixe de
radiao de excitao, que sofre disperso, quer na direo frontal (forward scattering), quer
lateral (side scattering) e que revelam informaes sobre a morfologia celular tal como a
dimenso e complexidade, respetivamente. Compostos celulares, passveis de se ligarem a
corantes fluorescentes, so tambm detetados e permitem a diferenciao seletiva de
subpopulaes com base na combinao de vrios fluorocromos e respetiva emisso de
fluorescncia.(21)

Ilustrao 12 Representao esquemtica da configurao do FC 500

C.1.1.5. Cepheid GeneXpert


O GeneXpert um equipamento automatizado
fechado, para anlise de biomolecular baseado na Reao em
Cadeia da Polimerase em Tempo Real (Real-Time PCR). Este
mtodo combina a amplificao, do tradicional mtodo de
PCR, com a deteo e quantificao em tempo real, atravs
Fig. 15 GeneXpert

da monitorizao contnua da fluorescncia emitida medida


29

HEMATOLOGIA

que os produtos se vo formando. Deste modo todos os processos de amplificao, deteo


e quantificao de DNA realiza-se numa s etapa sendo possvel obter resultados rapidamente.
C.1.1.6. Tcnicas manuais
A maioria das tcnicas manuais, existentes no setor de hematologia, tem vindo a ser
menos utilizada devido ao aparecimento de tcnicas mais eficazes, precisas e com tempos de
resposta mais curtos, como o caso dos modernos contadores de clulas e os citmetros de
fluxo. Neste lote incluem-se as tcnicas de contagem de reticulcitos e plaquetas, a Fosfatase
Alcalina Leucocitria, Mieloperoxidade, cido Peridico de Schiff, Fosfatase cida e as
Esterases, todas realizadas no estgio mas apenas didaticamente. As tcnicas utilizadas com
maior frequncia so a Colorao de Wright e a Colorao de Perls (Ferro).
C.1.1.6.1. Esfregao sanguneo
Qualquer uma das tcnicas manuais implica sempre a realizao prvia de um esfregao
sanguneo seguida da secagem e colorao. Desta forma torna-se essencial que este seja bem
executado, pois s assim permitir uma boa identificao das clulas sanguneas. Um dos
primeiros aspetos a ter em considerao o tamanho da gota de sangue pois pretende-se um
esfregao fino de modo que se forme apenas uma camada de clulas. O esfregao deve
apresentar bordos retos, longos e contnuos e ser uniforme, sem apresentar buracos ou
linhas de interrupo. Com isto, asseguramos uma mais fcil observao morfolgica e
contagem ao microscpio tico. Esta observao importante que se realize no centro do
esfregao onde as clulas esto melhor distribudas e ntegras.

Ilustrao 13 Representao esquemtica da realizao de um esfregao sanguneo

30

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

Ilustrao 14 Demonstrao de um esfregao sanguneo

C.1.1.6.2. Colorao de Wright


Consiste na combinao de um corante cido (Eosina) com um corante bsico (Azul
de Metileno). Aps esta colorao ser possvel fazer a frmula leucocitria assim como a
observao das caractersticas morfolgicas das clulas. Tais estudos so realizados sempre
que os resultados ou a situao clinica o justifique. Enquanto os ncleos devem apresentar
diversos tons de prpura, os citoplasmas podero variar de azul a cor-de-rosa; eosinfilos
tero grnulos cor-de-laranja claros e os basfilos grnulos grossos e azuis-escuros. (22)
C.1.1.6.3. Colorao de Perls
Destina-se colorao histolgica do ferro em fragmentos de medula ssea. Baseia-se
na reao do azul da Prssia em que o ferro inico reage com ferrocianeto cido produzindo
uma cor azul. especialmente usada para avaliar os depsitos de ferro em fragmentos de

Ilustrao 15 Colorao de perls num fragmento de medula ssea

medula ssea e identificao de sideroblastos e sidercitos. (23)


C.1.2. Controlo de Qualidade
Alm do CQI dirio para cada um dos equipamentos este setor participa tambm em
dois programas de AEQ, do RIQAS e INSA. Diariamente so executados, antes do incio do

31

HEMATOLOGIA

trabalho, trs diferentes nveis de controlo e os resultados obtidos so tratados e avaliados


segundo as regras de Westgard.
No que respeita coagulao e hemstase, o CQE feito de igual modo. No entanto,
no caso do CQI, alm do que feito com os restantes equipamentos, a cada mudana dos
reagentes ou a cada 100 testes o equipamento executa automaticamente novo controlo de
forma a verificar se os resultados continuam dentro dos limites de aceitabilidade.

C.2. Hemograma
sem dvida um dos exames complementares de diagnstico mais requisitados e que
permite a quantificao dos elementos celulares do sangue tais como eritrcitos, leuccitos e
plaquetas. Este exame , deste modo, fundamental para o estudo da funo hematolgica. No
entanto, consoante a situao clnica do doente, pode ser necessria uma anlise mais
cuidadosa dos elementos celulares, que para alm de uma simples quantificao implica
tambm um estudo morfolgico que pode se realizado atravs de um esfregao sanguneo.
Uma colheita e um processamento apropriado da amostra de sangue essencial para
a obteno de um bom hemograma. Assim, aps uma cuidadosa venipuntura, o sangue
transferido para um tubo contendo anticoagulante, no caso o EDTA tripotssico (EDTA-3K),
cujo objetivo bloquear o clcio necessrio ocorrncia da coagulao ao mesmo tempo que
conserva a morfologia dos leuccitos e eritrcitos permitindo tambm uma contagem das
plaquetas mais correta. No entanto, quando em excesso, este anticoagulante pode alterar
morfologicamente os eritrcitos, que ficam com um aspeto crenado, diminuir o hematcrito
e o volume corpuscular mdio, aumentar a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
e promover a aglutinao das plaquetas levando a contagens falsamente baixas
(pseudotrombocitopenia).(24)
C.2.1. Eritrograma
Os eritrcitos, alm de serem as clulas mais abundantes do organismo humano,
caracterizam-se pela ausncia de ncleo, mitocndrias e ribossomas e por apresentarem a
forma de disco bicncavo. esta forma que lhes permite ter uma extensa rea de superfcie
em relao ao volume citoplasmtico amentando assim a eficincia da difuso das trocas
gasosas. Alm disso como cerca de 98% da protena presente no citoplasma dos eritrcitos
circulantes a hemoglobina estas clulas so altamente especializadas no fornecimento de O2
aos tecidos e o retorno de CO2 dos tecidos para os pulmes. O eritrograma destina-se, assim,
ao rastreio, quantificao e diagnstico causal das anemias e poliglobulias e consiste na
determinao de trs parmetros quantitativos, a contagem dos eritrcitos (RCB),
32

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

concentrao de hemoglobina (Hgb) e hematcrito (Hct), e de trs ndices que permitem


descrever as caractersticas qualitativas, o volume corpuscular mdio (MCV), hemoglobina
corpuscular mdia (MCH) e a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (MCHC). (18,
25)
C.2.1.1. Contagem de Eritrcitos
Inicialmente, esta contagem era realizada em cmara de contagem ao microscpio.
Contudo, dada a impreciso desses mtodos, atualmente feita recorrendo a mtodos
automticos, mais precisos, e que realizam as contagens em sangue total diludo em meio
isotnico. O nmero de eritrcitos , assim, medido diretamente pelo princpio de Coulter, e
multiplicado pelo fator de calibrao.(16, 18)

C.2.1.2. Concentrao de Hemoglobina


Como a hemoglobina uma protena dotada de uma colorao forte, a sua
quantificao possvel recorrendo a mtodos espetrofotomtricos. Deste modo, as vrias
formas de hemoglobina presentes no sangue podem ser convertidas num componente comum
estvel, a cianometahemoglobina. A absorvncia deste composto ser proporcional
concentrao de hemoglobina presente, sendo o valor desta protena expresso em grama por
decilitro de sangue (g/dl).(16, 18)
C.2.1.3. Hematcrito
Corresponde ao volume relativo dos eritrcitos existentes no sangue total, no
coagulado. A forma original para a sua determinao passava pela centrifugao do sangue total
em tubo capilar lendo-se de seguida a altura da coluna de eritrcitos. No entanto, apesar da
reprodutibilidade, era sistematicamente inexato.(18) O resultado expressa-se em
percentagem e atualmente um parmetro calculado pelo autoanalisador, multiplicando o
nmero de eritrcitos pelo volume corpuscular mdio.(16)

C.2.1.4. Volume Corpuscular Mdio


Este parmetro representa o volume mdio dos eritrcitos e til na classificao das
anemias (normocticas, macrocticas e microcticas). Geralmente determinado pelos
autoanalisadores recorrendo ao histograma de RBCs mas pode ser calculado pelo quociente
entre o hematcrito e o nmero total de eritrcitos. Expressa-se em fentolitros (fL).(18)

33

HEMATOLOGIA

C.2.1.5. Hemoglobina Corpuscular Mdia


Representa a quantidade mdia de hemoglobina por cada eritrcito expressa em
picogramas (pg) e um parmetro calculado pelo quociente entre a hemoglobina e o nmero
total de eritrcitos.(18)

C.2.1.6. Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia


O valor que obtido representa a concentrao mdia de hemoglobina por eritrcito
permitindo avaliar a cromia (normocromia ou hipocromia). Pode ser calculada atravs do
quociente entre a hemoglobina e o hematcrito e expressa-se em grama por decilitro
(g/dL).(18)

C.2.1.7. Amplitude de distribuio de eritrcitos (RDW)


O RDW corresponde distribuio do tamanho da populao de eritrcitos calculados
a partir do histograma de RBC. Expressa-se em coeficiente de variao (CV) % e permite a
avaliao da heterogeneidade volumtrica das populao de eritrcitos. Atravs desta
determinao, caso se demonstre, por exemplo, um valor acima do limite normal, poder ser
sugestivo de anisocitose alertando o profissional de sade que o poder confirmar atravs de
um esfregao.(18)
C.2.1.8. Reticulcitos (RET)
A eritropoiese corresponde ao processo atravs do qual a partir de clulas tronco
indiferenciadas, presentes na medula ssea, se formam os eritrcitos e encontra-se sob a
regulao da eritropoetina (EPO). Ao longo deste processo de maturao o ncleo acaba por
ser expelido persistindo, no entanto, os organelos necessrios sntese proteica mas que vo
sofrendo progressivo catabolismo. Quando so usados os corantes habituais, este RNA
ribossomal, atribui aos eritrcitos imaturos uma colorao acinzentada geralmente designada
de policromasia que nem sempre fcil de ser observada ao microscpio. Usando uma
colorao supravital como o caso do novo azul-de-metileno ocorre precipitao destes
ribossomas formando grnulos corados de azul de fcil observao e que nos confirmam a
34

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

presena de reticulcitos. Atravs desta contagem ser assim possvel avaliar o funcionamento
da medula em resposta a alteraes na contagem de eritrcitos. Existem no entanto diversas
partculas no RNA, nomeadamente corpos de Heinz e de Howell-Jolly, que facilmente so
confundveis induzindo o profissional de sade a contagens falsamente elevadas. (18, 25)

Ilustrao 16 esquerda possivel observar a aparncia dos reticulcitos. Ao centro corpos de Heinz.
direita corpos de Howell-Jolly

C.2.2. Leucograma
Geralmente os leuccitos so divididos em dois grandes grupos, os polimorfonucleares
(PMN), ou granulcitos, que incluem os neutrfilos, eosinfilos e basfilos e os
mononucleares (MN), ou agranulcitos, que incluem os moncitos e os linfcitos. Enquanto
os granulcitos se caracterizam por terem um citoplasma com grnulos especficos, um ncleo
segmentado e irregular, os agranulcitos possuem um ncleo grande, mais regular e sem
segmentaes, sendo o citoplasma desprovido de granulao especfica.(18)
a partir destas caractersticas que se determina o leucograma e que se torna possvel
a contagem de leuccitos, a determinao da frmula leucocitria e a quantificao e avaliao
morfolgica destas diferentes populaes celulares. A quantificao ser particularmente til
para identificar situaes de infeo e seguir o progresso de certas doenas e terapias, como
leucemias e linfomas alertando, no caso, o profissional de sade para o recuso a metodologias
mais sofisticadas.
C.2.2.1. Neutrfilos
Tambm denominados PMN, so os leuccitos mais abundantes no sangue perifrico
do adulto. Caracterizam-se por ter um ncleo com cromatina densa e segmentada em 2 a 5
lbulos. O citoplasma abundante, apresenta uma granulao fina de origem lisossmica,
contendo principalmente enzimas hidrolticas e cora de rosa aps colorao de Wright. Por
vezes podero aparecer no sangue perifrico os neutrfilos em basto que correspondem aos
neutrfilos que ainda no completaram o seu desenvolvimento.(25)
35

HEMATOLOGIA

Ilustrao 17 Aparncia dos neutrfilos ao microscpio tico. esquerda um neutrfilo


maduro direita um imaturo ou em basto

C.2.2.2. Eosinfilos
Apresentam um ncleo com 2 a 3 lbulos e uma cromatina densa e sem nuclolos. O
citoplasma caracteriza-se pela forte presena de grnulos com afinidade para corantes cidos,
que aps colorao de Wright adquirem uma colorao laranja e por isso so facilmente
identificados por microscopia. Participam nos mecanismos
de defesa contra corpos estranhos e parasitas estando
ainda envolvidos nas reaes alrgicas
e na remoo de fibrina formada
durante o processo inflamatrio. (25)
Ilustrao 18 Aparncia dos eosinfilos ao microscpio
tico

C.2.2.3. Basfilos

So os leuccitos menos numerosos do sangue perifrico. Caracterizam-se por terem


abundantes grnulos citoplasmticos, que geralmente cobrem o ncleo por completo, e que
tm uma grande afinidade para corantes bsicos, adquirindo uma cor azul escura aps
colorao de Wright. O ncleo, quando visvel, apresenta-se pouco segmentado mas com dois
a trs lbulos. A sua principal funo consiste em libertar heparina de forma a evitar a formao
do cogulo e histamina para promover a vasodilatao,
permitindo assim a migrao dos neutrfilos,
moncitos

eosinfilos

aos

locais

de

inflamao. Esto tambm envolvidos nas


reao de hipersensibilidade imediata. (25)
C.2.2.4. Moncitos

Ilustrao 19 Aparncia de um basfilo ao


microscpio tico

Os moncitos, juntamente com os macrfagos e clulas dendrticas constituem o


sistema mononuclear fagoctico cuja principal funo a fagocitose. So clulas com ncleo
no lobulado, irregular e geralmente com a forma de feijo ou ferradura, em posio central
ou excntrica na clula. O citoplasma abundante e adquire uma colorao azul-acinzentada
36

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

no apresentando grnulos especficos. Na corrente sangunea so capazes de eliminar fatores


de coagulao ativados, limitando o processo de coagulao, eliminar protenas desnaturadas
e complexos antignio-anticorpo. Em resposta inflamao,
migram para os tecidos onde se diferenciam em
macrfagos

eventualmente

clulas

dendrticas desempenhando importante papel


no desenrolar da resposta imunitria. (25)

Ilustrao 20 Aparncia de um moncito ao


microscpio tico

C.2.2.5. Linfcitos

Juntamente com os moncitos so tambm clulas MN, no entanto apresentam um


ncleo regular que ocupa grande parte da clula e cromatina muito condensada que cora de
azul-escuro aps colorao de Wright. O citoplasma no tem grnulos especficos e apresenta
uma cor azul clara. Existem duas importantes populaes de linfcitos, os linfcitos B (LB),
B de bone marrow por completarem a sua maturao na medula ssea, e os linfcitos T
(LT), T de thymus por completaram a sua maturao no timo. Enquanto os LB so
responsveis pela imunidade humoral, atravs da produo e libertao de anticorpos capazes
de neutralizar os antignios, os LT esto envolvidos na imunidade celular e subdividem-se
genericamente em LT CD4+ (auxiliares) e LT CD8+ (citotxicos). Os LT CD4+ medeiam a
defesa do organismo atravs da libertao de citocinas que vo ativar, entre outras clulas, os
LB e os macrfagos. Os LT CD8+ esto mais envolvidos na resposta contra antignios
endgenos, por exemplo peptdeos virais, atravs da produo de perforinas e granzimas e
ainda na atividade antitumoral. Ao microscpio tico pode observar-se que, quando os
linfcitos se encontram ativados, apresentam o citoplasma
mais volumoso e mais basoflico sendo sugestivo da
existncia

de

um

processo

inflamatrio mesmo que no se


verifique leucocitose.(25)

Ilustrao 21 Aparncia dos linfcidos ao microscpio


tico

C.3. Velocidade de Sedimentao (VS)

um teste no especfico mas frequentemente utilizado para medir a velocidade de


sedimentao dos eritrcitos no plasma durante o perodo de uma hora. Para a sua realizao
utilizado o mesmo tubo, contendo EDTA, em que previamente se realizou o hemograma.
A composio do plasma um dos fatores que mais diretamente influencia a velocidade
de sedimentao globular pois, um aumento da presena de protenas plasmticas como o
fibrinognio e as imunoglobulinas, provocam alteraes da carga de superfcie dos eritrcitos,
37

HEMATOLOGIA

normalmente carregados negativamente, favorecendo a sua agregao e consequente


formao de rouleaux e aglutinados eritrocitrios que aumentam a VS. Fatores relacionados
com os eritrcitos como o seu tamanho tambm iro causar alteraes nestes valores.

Ilustrao 22 esquerda pode ser observada a aglutinao. direita observa-se


o fenmeno de rouleaux

Num individuo saudvel ou com uma situao patolgica no inflamatria, a VS


apresenta um valor at 20 mm/h. Este valor geralmente vem alterado em condies patolgicas
do tipo infecioso ou inflamatrio embora possam ocorrer causas no patolgicas como a
gravidez que tambm podem alterar a VS. Fatores de origem pr-analtica como a
concentrao de anticoagulante e hemlise tambm a podero alterar.(26)

C.4. Hemstase
Na realizao de estudos de hemstase, alm dos cuidados j referidos para o
hemograma, a amostra tem, no entanto, de ser colhida para um tubo prprio contendo o
citrato de sdio (9:1). Apesar deste anticoagulante tambm bloquear o processo de coagulao
atravs da quelao do clcio, tem a vantagem do efeito ser facilmente reversvel pela simples
adio de mais clcio, que essencial para este tipo de estudos, pois um importante ativador
em vrias fazes da cascata de coagulao. Talvez ainda mais importante do que para o
hemograma, o facto do volume de sangue ter de ser rigorosamente o indicado pelo tubo,
pois qualquer fenmeno de diluio poder alterar o equilbrio entre o sangue e o
anticoagulante.
Depois da colheita e etiquetagem, os tubos so centrifugados a 3000 rpm durante 10
minutos. O que nos interessa a obteno de um plasma pobre em plaquetas j que so estas
as condies exigidas neste tipo de estudos. No entanto, caso de trate da pesquisa do
anticoagulante lpico (AL) os tubos devem ser centrifugados novamente, sob as mesmas
condies, de forma a obter um plasma sem plaquetas. Depois de executados estes passos
procede-se as determinaes, sendo que as mais frequentemente solicitadas no IPOCFG so
o Tempo de Protrombina (PT), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT), Tempo de
Trombina (TT) e o Fibrinognio. A determinao de outros parmetros menos requisitados
como os D-Dmeros, o anticoagulante lpico, Anti-trombina, Protena C, Proteina S e outros
fatores especficos envolvidos na cascata de coagulao, tambm pode ser solicitada, no
38

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

entanto, os reagentes necessrios a sua execuo tero de ser colocados no equipamento no


prprio dia. As amostras so, ento, processadas da mesma forma que todas outras. Este
cuidado necessrio pois este tipo de reagentes apesentam um tempo de estabilidade
relativamente reduzido quando no equipamento. So ainda executadas tcnicas de biologia
molecular para detetar mutaes pontuais do Fator II e/ ou do Fator V de Leiden.

Ilustrao 23 Representao esquemtica da Cascata de coagulao

39

HEMATOLOGIA

C.4.1. Tempo de Protrombina (PT)


Atravs deste parmetro possvel avaliar a via extrnseca da cascata da coagulao e
a subsequente via comum. Este ensaio reflete as alteraes de trs fatores dependentes da
vitamina K (fator II, VII e X), do fibrinognio e do fator V. igualmente til para a monitorizao
dos anticoagulantes orais.
O PT consiste na adio de uma tromboplastina completa (equivalente a
tromboplastina tecidular) a plasma em citrato de sdio seguida da avaliao do tempo de
coagulao aps adio de clcio.
Dada a necessidade dos doentes que tomam anticoagulantes orais terem que ser
monitorizados frequentemente a Organizao Mundial de Sade (OMS) props que as
tromboplastinas fossem padronizadas segundo uma preparao de referncia internacional e
criou o International Sensitivity Index (ISI). O ISI reflete a sensibilidade das tromboplastinas e
permite ajustar o resultado face tromboplastina utilizada. Usando este valor como expoente,
e atravs da razo entre o PT do paciente e o PT de referncia, em segundos, obtm-se assim
o International Normalized Ratio (INR).

O PT pode encontrar-se elevado em casos de deficincia de um ou mais fatores


envolvidos na via extrnseca, deficincia de vitamina K, na presena de teraputica
anticoagulante e em casos de doena heptica grave ou coagulao intravascular disseminada
(CIV).(27, 28)
C.4.2. Fibrinognio
O fibrinognio caracteriza-se por ser uma protena de fase aguda transformando-se em
fibrina atravs da ao da trombina. O aumento dos seus nveis pode associar-se a um maior
risco de vir a desenvolver doenas cardiovasculares, a quadros inflamatrios ou tumores
malignos. Nveis aumentados tambm podem ser encontrados em quadros no patolgicos
com o uso de contracetivos orais e durante a gravidez. Por outro lado, nveis baixos de
fibrinognio podero estar associados a teraputica tromboltica, em casos de doena heptica
e de CIV.
O mtodo de rotina usado para a quantificao do fibrinognio pelos equipamentos
existentes no IPOCFG o ensaio cintico, no teste do PT. O aparelho mede a taxa de aumento
da turvao durante o teste, delineando uma curva, e esta taxa ser proporcional
40

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

concentrao de fibrinognio no plasma. De seguida, a primeira derivada desta curva


comparada com uma curva de referncia, elaborada com plasmas de referncia cujas
concentraes de fibrinognio so conhecidas. No entanto, este mtodo, apenas pode ser
utilizado quando os valores de PT se encontram no intervalo de referncia. O mtodo de
Clauss, mtodo de referncia, deve ento ser aplicado nestes casos. Atravs dele, um excesso
de trombina adicionado ao plasma diludo e o tempo de coagulao ser inversamente
proporcional concentrao de fibrinognio plasmtico. O tempo de coagulao obtido ser
ento comparado, com uma preparao de fibrinognio padronizada.(27, 28)
C.4.3. Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (aPTT)
Avalia a via intrnseca da cascata de coagulao testando a pr-calicrena, cininognio
de alto peso molecular e os fatores XII, XI, IX e VIII e a via comum testando os fatores X, V,
II e I. tambm utilizado para deteo de anticorpos antifosfolipdicos, como o AL, e para a
monitorizao laboratorial da heparina.
Para a determinao do aPTT so utilizados fosfolpidos plaquetrios sintticos como
a cefalina e o fosfatidilinositol que so tromboplastinas parciais, incapazes de ativar a via
extrnseca. Assim, ao plasma so adicionados estes fosfolpidos pr-coagulantes, um ativador
por contato (slica) e clcio. O tempo, em segundos, at ocorrer a coagulao ento
determinado podendo estar alongado em casos de deficincia de qualquer um dos fatores
envolvidos na via intrnseca e comum, teraputica com heparina e doses elevadas de
anticoagulantes orais e em casos de doena heptica grave ou CIV.
A presena de AL poder tambm ser responsvel por valores de aPTT elevados pelo
que, sempre que tal se verificar dever-se- realizar novo aPTT mas associando plasma do
doente com uma pool de plasmas normais. Se o valor normalizar, o plasma do doente ter
deficincia em fatores, se se mantiver prolongado ser ento importante o despiste de AL
atravs de testes mais especficos.(27, 28)
C.4.4. Tempo de Trombina (TT)
Avalia a converso do fibrinognio em fibrina. Consiste na adio de trombina ao
plasma em citrato de sdio e reflete o tempo necessrio para formao do cogulo.
O TT pode vir aumentado por inibio da trombina devido presena de heparina e
teraputica anticoagulante, produtos de degradao da fibrina ou por alteraes qualitativas e
quantitativas do fibrinognio.(27, 28)

41

HEMATOLOGIA

C.4.5. Produtos de Degradao da Fibrina (PDF)


Em condies fisiolgicas normais, a coagulao e a fibrinlise esto equilibradas, pelo
que a fibrina e os produtos de degradao da fibrina podem ser importantes no diagnstico
de distrbios do equilbrio hemosttico. De fato, com a degradao da fibrina estabilizada
(insolvel), pela ao da plasmina so criados uma srie de derivados solveis de diferentes
pesos moleculares, entre os quais o D-Dmero.(28)
atravs deste teste, que se torna possvel, detetar e avaliar semiquantitativamente os
D-Dmeros presentes no plasma. Consiste na adio de numa suspenso de partculas de latex
revestidas por um anticorpo monoclonal altamente especfico contra D-Dmero ao plasma do
doente, em que o grau de aglutinao ser diretamente proporcional concentrao de DDmero presente. Estes agregados provocam com uma descida da luz transmitida que
determinada pelo aparelho (tcnica imunotubidimtrica).
A sua determinao cada vez mais utilizada para o diagnstico de trombose e
monitorizao de teraputica tromboltica. So observados nveis elevados em casos de
trombose venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP), CIV, doena heptica, angina de
peito, enfarte agudo do miocrdio ou at cancro. Situaes no patolgicas como a gravidez
tambm podem levar a aumento dos seus nveis, ainda que menos pronunciados.(27, 29)
C.4.6. Anticoagulante Lpico (AL)
O anticoagulante lpico pertence a um grupo heterogneo de anticorpos dirigidos
contra fosfolpidos de carga negativa ou contra complexos formados entre fosfolpidos e
protenas plasmticas. Estes anticorpos interferem em provas de coagulao em que participam
fosfolpidos, tais como o aTTP e o Teste de Veneno de Vbora de Russell. Doentes com AL
tm ainda maior probabilidade de sofrer manifestaes trombticas e abortos de
repetio.(30)
Segundo as recomendaes do Subcomit de Anticoagulante Lpico/ Anticorpos AntiFosfolpidicos, dado o elevado espetro dos anticorpos lpicos e dos seus eptopos e, por
consequncia, a no existncia de um teste capaz de detetar todos os tipos de AL,
recomendada a utilizao de duas metodologias em simultneo, com distintos princpios
analticos e cada uma com diferentes concentraes de fosfolpidos. O primeiro teste a ser
considerado o tempo de veneno da vbora de Russel diludo (TVVRd) e que baseia-se na
ativao do fator X, na presena de clcio, por uma frao do veneno de vbora de Russel. O
segundo um teste de Silica Clotting Time (SCT) que contm slica como ativador, e que
tambm na presena de clcio ativa diretamente a via intrnseca da coagulao. Na prtica as
42

MAC - RELATRIO DE ESTGIO

amostras devem ser submetidas a quatro testes em simultneo: TVVRd screening e


confirmatrio, e SCT screening e confirmatrio. Enquanto os ensaios de screening possuem
baixa concentrao de fosfolpidos (neste caso os AL conseguem reagir com os fosfolpidos
mantendo o tempo de coagulao prolongado), os confirmatrios tem elevada concentrao
e assim estes fosfolpidos adicionais sero capazes de neutralizar os AL corrigindo o tempo de
coagulao. A amostra considerada positiva para AL, se um dos dois testes der resultado
positivo. (30)
Na eventualidade de nem os ensaios confirmatrios forem capazes de corrigir os
tempos poderemos estar na presena de um inibidor especfico de um fator de coagulao,
que no o AL, sendo necessrios estudos adicionais.
C.4.7. Fator II e Fator V de Leiden
As trobofilias hereditrias so condies genticas que conferem ao individuo uma
predisposio para a ocorrncia de eventos trombticos como a TVP. Podem ser causadas
pela inibio insuficiente da cascata de coagulao por mutaes com perda de funo, ou por
maior atividade coagulante atravs de mutaes por ganho de funo.(31)
Recorrendo biologia molecular, e porque so das principais desordens genticas,
possvel fazer pesquisa de mutaes no fator II e fator V. A funo do fator V consiste em
estimular a produo de trombina sendo que na presena de protena C ativada o fator
inibido e consequentemente a produo de trombina tambm. No entanto, na presena desta
mutao a inativao pela protena C muito mais lenta o que gera uma quantidade superior
de trombina que contribui para um estado de hipercoagulabilidade. No caso do fator II,
vitamina K dependente, durante a coagulao transformado em trombina atravs do
complexo protrombinase (fator Xa, Va, Ca2+ e fosfolpidos de membrana). Sabe-se apenas que
a presena da mutao esta associada a nveis plasmticos elevados de protrombina e
consequentemente de trombina levando assim a maior risco trombtico.(31)

43

IV. Concluso
A realizao deste estgio, no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas, foi sem dvida
uma mais-valia para a minha formao pessoal e profissional, pois permitiu o contacto com um
grupo de doentes muito prprio mas, infelizmente, cada vez mais comum. So doentes que
partida j apresentam muitas alteraes nos parmetros analticos, particularmente na
contagem de clulas e nos esfregaos sanguneos de doentes sujeitos a tratamentos com
consequncias devastadoras, como o caso da quimioterapia. Por esta razo valores analticos
que num hospital comum j seriam preocupantes, neste hospital fazem parte do dia-a-dia.
Dada a sua extenso, neste estgio foi ainda possvel a integrao total na rotina dos
setores, principalmente nas reas mais aprofundadas, o que permitiu vivenciar uma experincia
muito prxima do que ser efetivamente trabalhar num laboratrio de anlises clnicas a nvel
hospitalar.
A frequncia das aulas foi tambm essencial para uma melhor integrao e
compreenso dos parmetros determinados, j que reforou o espirito crtico e capacidade
cognitiva de interpretao e correlao clnica dos resultados.
, no entanto, uma pena que no tenhamos total disponibilidade para a realizao do
estgio uma vez que ainda so lecionadas cadeiras no segundo ano do mestrado. Compreendo
que seja difcil ajustar as coisas de outra forma mas acredito que a possibilidade de termos
pelo menos o segundo semestre inteiramente dedicado ao estgio permitiria um melhor
acompanhamento do mesmo. Seria at possvel, quem sabe, desenvolver um projeto de ndole
cientfica no local do estgio.

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