PERSPECTIVAS

Hansenologia Internationalis

Papel das instituies de pesquisa e ensino

em hansenase no controle e preveno de
incapacidades e reabilitao
M. Virmond 1

INTRODUO

prese na

evid o

comp lex idad e

hanse nase

enq uanto

da

doe na ,

sua infec tividade , seu pote ncia l

incap acitante e sua longa
na

hanse nase
doena

histria

tem

sid o

da

medicina,

historicamente

confina d a

uma

hos p ita is

ou

ins ti tui e s fe c ha d a s d e d ic a d a s a o c uid a d o

de

p a tolog ia s

fim do sc ulo 19 quando o isolam ento dos

pacie ntes nes tas instituies era visto como
uma medida muito avanada do ponto de vista
de sade pblica. E n tr e t a nto , m od if ic a e s
no

controle

da

hansenase

comearam a ocorrer num curto espao de

tempo. Lembremos que no mais que quarenta
anos se passaram desde a introduo das
sulfonas

como

realmente

efetivo

esquemas

d o e n a c u r v e l t e v e um e f e i t o p os i t iv o e
tremendo sobre as questes do controle da
doena tanto do lado dos pacientes como das
equipes de sade. Entretanto, dois pontos
ainda permanecem no resolvidos, de certa
forma:
- o estigma
- o potencial incapacitante da hansenase

c om plexas. Particularmente,

isto se verificou de forma muito evide nte no

i m p o r ta n te s

tante, a percepo da hansenase como

de

primeiro
para

tratamento

doena

poliquimioterapia

at

os

PQT, ESTIGMA & DANO NEURAL

As pessoas sempre tiveram receio da
hansenase por ser ela uma doena contagiosa
e incurvel, seu tratamento durava a vida toda
e resultava quase sempre em deformidades.
A PQT teve um papel muito importante
na mudana deste perfil. A curabilidade da
hanse nase p ela P QT e o impacto que is to
provocou na modificao desta imagem foi
enorme e no apenas a curabilidade, mas a

(PQT)

melhoria na qualidade dos servios e cuidados

recomendados pela Organizao Mundial da

com os pacientes, que parte da estratgia da

Sade (OMS), para no mencionar os decisivos

PQT. Assim, a melhoria no diagnstico precoce

avanos nas reas de microbiologia e

diminuiu sensivelmente o nmero daqueles

imunologia trata-se realmente de um perodo

clssicos casos lepromatosos avanados e com

muito curto, tomando-se em conta a

fades leonina. Existem tambm algumas

hansenase como doena milenar.

evidncias de que, atualmente, o nmero de

Com a impleme nta o dos esquem as

casos novos com baciloscopia maior que 2+

de poliquimioterapia recomendados pela

muito pequeno. As provveis razes para a

OMS, a prevalncia da hansenase diminuiu

busca mais precoce de diagnstico e tratamento

drasticamente, o conceito de eliminao como

residem num conhecimento mais amplamente

problema de sade pblica at o ano 2000

divulgado de que a doena curvel, o

obte ve expr essiva ac eita o e, ma is impor ' Diretor Tcnico e pesquisador cientfico do
Instituto Lauro de Souza Lima

32

VIRMOND, M. Papel das instituies de pesquisa e ensino em

hansenase no controle e preveno de
incapacidades e reabilitao

tratamento

leva

menos

isolamento

no

tempos

mais

que

necessrio.

casos que desenvolvero algum tipo

Em

d e inc a p a c id a d e d ur a nte o tr a ta m e nto o u

resumo, a PQT, enquanto uma filosof ia de

depois do tratamento terminado;

controle da doena, contribuiu enormemente

para a diminuio do estigma.

casos antigos diagnosticados tardiamente j com incapacidades instaladas.

O potencial incapacitante da hansenase

est intimamente ligado questo do dano

As informaes no so muitos claras

neural. Este, por sua vez, est relacionado com a

em relao magnitude destes grupos.

imunida de d os p acientes e m re la o a o M.

Entretanto, alguns dados permitem uma

leprae. Neste sentido, as reaes so os maiores

estimativa sobre o assunto (Virmond, 1995) 2

Estima-se que, em mdia, 12,5% dos

responsveis pelo dano neural.

A PQT tem contribudo tambm na

casos novos apresentem grau 2 de incapa -

preveno das incapacidades. Alguns trabalhos

cidade no momento do diagnstico. Este valor

r e fe r e m q ue o nm e r o d e r e a e s d im in ui

va r ia m uito d e ac ord o c om a q ua lid ad e d o

aps a introduo da PQT recomendada pela

servio num mesmo pas.

OMS. Ademais, parece claro que o diagnstico

Supem-se que exista uma baixa taxa

precoce, o tratamento adequado e as

de desenvolvimento de incapacidades durante

m e lh o r i a s no s c u i d a d os c om os p a c i e n t e s

o tratamento com PQT/OMS ou aps o termino

(principalmente pela deteco precoce e

do tratamento. Rao (1994) 1 relata 0,2% de

tratamento correto das reaes) contriburam

incapacidades em um grupo de 2.054 casos.

efetivamente para uma diminuio global da

Resultados

incidncia de incapacidades. A OMS estima

estudo no Brasil com seguimento de 155 casos

entre um e dois milhes o nmero de casos

novos

onde se preveniram as incapacidades desde a

desenvolveu

introduo dos esquemas de PQT.

instaladas tenham se deteriorado durante o

ainda

revela

no

que

publicados

nenhum

incapacidades

de

destes
ou

que

um

casos
as

perodo do estudo.

DANO NEURAL O DESAFIO CONTINUA

Os casos diagnosticados mais tardiamente ainda necessitam ser melhor estudados

Mesmo que a PQT tenha efetivamente

do ponto de vista epidemiolgico quanto s

contribudo de vrias formas para uma

questes de preveno de incapacidades e

significativa melhora no controle da hanse-

mesmo das necessidades reabilitativas. De

nas e, o da no ne ura l ainda um a am eaa

qualquer modo, a OMS (WHO, 1996) 3 estima

presente aos gerentes de programas de

que, atualmente, existam 1.878.600 indiv-

controle e uma desafio aos pesquisadores.

duos que apresentam incapacidades devido

Sabem os que a me lhor abordagem pa ra a

hansenase.

preveno do dano neural, e preveno de

Os

incapacidades, ainda o diagnstico precoce e

pargrafo

tratamento adequado. Entretanto, sabemos

ateno ao fato de que as incapacidades em

que um grupo de pacientes ainda vai neces-

hansenase so ainda um problema real, que

s i ta r a e s p a r a p r e v e n i r i n c a p a c id a d e s ,

a prevalncia das incapacidades relevante e

prevenir a piora de incapacidades j instaladas

que

ou mesmo necessitar de medidas reabilitativas.

atividades de preveno de incapacidades e

Este grupo poder ser constitudo dos seguintes

reabilitao a devida importncia e merecida

tipos de casos:
- casos novos j detectados com alguma
incapacidade;

prioridade.

este

dados
tem

apresentados

at

finalidade

chamar

momento

de

para

Hansen. Int., 24(1): 32-37, 1999

dar-se

33

este
a

Hansenologia Internationalis

algumas

O PAPEL FUTURO DAS INSTITUIES DE

PESQUISA & ENSINO

regies

hansenase, inclusive,

poder tornar-se uma patologia rara.

Estas so as razes porque as institui-

Existe um medo generalizado de que as

instituies

de

Pesquisa

&

Ensino(P&E)

envolvidas com hansenase iro reduzir suas

atividades

ou

mesmo

fechar

quando

for

atingida a meta de eliminao da hansenase

como problema de sade pblica. Este receio
no justificvel porque, mais do que nunca,
as instituio de P&E tero que continuar a
exercer

um

papel

fundamental

nos

anos

vindouros. Com a crescente horizontalizao

dos

servios

atuaro

de

como

reservatrios

sade,

ilhas
de

de

estas

instituies

excelncia,

conhecimentos

como

sobre

hansenase. Neste sentido, os papeis seguintes

devero ser prioritrios para estas instituies :

Manter vivo o conhecimento sobre

hansenase produzido at o momento

es de P&E devem, cada vez mais, assumir e

reforar seu papel de reservatrio de conhecimento sobre hansenase.
Estes so os locais para fornecer ao
pessoal dos servios gerais de sade treinamento continuado para que possam atender
uma demanda reduzida de casos de hansenase, mas certamente ainda presente aps o
ano 2000.
Estes so os locais onde conhecimento
especializado em clnica de hansenase dever
estar disponvel para dirimir dvidas emanadas
das unidades sanitrias e para internar, diagnosticar e tratar casos complexos da doena.
Devemos recordar que o M. leprae um
microrganismo ainda no cultivvel, mesmo
tendo

Atuar como centros de referncia para

sido

primeira

bactria

ser

identificada como agente causador de uma

casos complexos

patologia

Desenvolver pesquisas em busca de

soluo a problemas ainda existentes na
hansenase e outros ainda por serem
identificados.

provvel que a hansenase venha a ser elimi-

humana.

Em

resumo,

mais

nada antes que muitas questes importantes

sejam respondidas. Certamente muitas destas
questes no sero teis ao propsito da
eliminao se obtivermos respostas aps a

Pode-se compreender facilmente que

eliminao mas sero de enorme impor-

unidades de sade de pequeno e mdio porte,

tncia para uma nova e controvertida meta: a

ou mesmo hospitais que tratem hansenase

de erradicao da hansenase.

ambulatorialmente de forma integrada no tenham

pessoal qualificado nem tempo disponvel para se
dedicarem

atividades

especficas

como

treinamento de pessoal e produo de saber

em hansenase. Devemos reconhecer que estas
unidades tem a seu cargo o tratamento e
controle

de

outras

patologias

alm

da

hansenase. Isto mais verdadeiro ainda com

a

crescente

hansenase

reduo
devido

ao

da

prevalncia

uso

dos

da

Neste sentido, as instituies de P&E

devem receber todo o apoio para que cumpram seu papel vital como centros de pesquisa
em busca de solues para problemas ainda
existentes. Entre as prioridades de pesquisa,
podemos citar trs de mxima importncia:

- dano neural, com prioridade mxima;

- mtodos confiveis e eficazes para a
deteco subclnica da infeco;

esquemas

- novos esquemas teraputicos.

PQT/OMS de curta durao ou, no futuro, ao

uso

de

novos

permitiram

esquemas

curar

teraputicos

hansenase

em

que

menor

tempo ainda.
Em resumo, a hansenase ser vista

AS INSTITUIES DE P&E E A PREVENO

DE INCAPACIDADES
Es te n o o loca l a d eq ua d o p ar a

pelos servios de sade como uma doena

discutir

comum e igual s demais no como uma

reabilitao, as quais tm sido amplamente

patologia que necessite cuidados especiais. Em

discutidas em congressos, reunies e artigos

34

questes

bsicas

de

preveno

VIRMOND, M. Papel das instituies de pesquisa e ensino em hansenase no

controle e preveno de incapacidades e reabilitao

em peridicos. Entretanto, alguns pontos

3 Projetos de pesquisa clnica e epide-

devem ser salientados referentes s relaes

miolgica devem ser desenvolvidos e imple-

entre

mentados por estas instituies. Algumas

instituies

de

P&E,

preveno

de

prioridades seriam:

incapacidades e reabilitao.
- Preveno de incapacidades so aes

modificaes aos testes atuais de

integradas ao atendimento do paciente e,

deteco de leso neural de forma a torna-los

portanto, devem ser executadas no nvel onde

mais consistentes e simples para uso no

est o paciente, isto , nos postos e centros de

campo;

sade ou na comunidade.

- desenvolvimento de novos testes para

Considera-se adequada e suficiente a

tecnologia

disponvel

necessidades

de

para

aes

de

preencher

as

preveno

de

incapacidades.

uma avaliao mais consistente do dano

neural, incluindo avaliao quantitativa;

desenvolvimento e avaliao de

calados mais efetivos e aceitveis para

O desafio da preveno de incapacidade no exatamente o que fazer e sim

como tornar efetiva a tecnologia disponvel.

preveno de lceras plantares;

- desenvolvimento de novas modificaes de utenslios para uso domiciliar e no
trabalho, modificaes mais ergonmicas e

As instituies de P&E tem um papel

fundamental nestas questes:

atrativas;
desenvolvimento de novas abordagens para tornar as atividades de PI mais

1 - treinamento de pessoal de sade

efetivas, isto , f azer com que os pacientes

deve ser feito por estas instituies. Se a

aceitem, entendam e efetivamente incorporem

integrao da hansenase nos servios de sade

as atividades de PI em sua vida diria. Neste

uma estratgia importante para atingir-se a

sentido, a transferncia de conhecimento

meta de eliminao, para que seja efetiva esta

essencial, assim como o modo de fazer esta

integrao passa pelo treinamento das equipes

transferncia;

de sade nas instituies ou pelas instituies

- desenvolvimento de estudos epide-

de P&E em hansenase. Isto particularmente

miolgicos para melhor quantificar o tamanho

importante nas aes de PI. Alm do treina-

do problema das incapacidades de forma a

mento das tcnicas bsicas em PI, a deteco

permitir uma tomada de deciso mais coerente

precoce e o monitoramento de neurites um

e real por parte dos gerentes de programas;

tema importantssimo a ser considerado

durante

estes

treinamentos.

Ademais,

os

desenvolvimento de estudos sobre as

relaes entre reaes e incapacidades;

treinamentos no necessitam ser feitos na

- desenvolvimento de estudos clnicos

instituio de P&E. Reconhece -se q ue

sobre novas abordagens teraputicas das

treinamentos em servio sobre PI so mais

reaes em hansenase.

efetivos que cursos convencionais. Neste caso,

os profissionais qualificados das instituies de
P&E devem estar disponveis para deslocarem-

AS INSTITUIES DE P&E E A
REABILITAO

se at as unidades para promoverem treinamento no local;

Ao contrrio das atividades de PI, que

2 como instituies de Pesquisa &

foram incorporadas ateno bsica ao

Ensino, elas devem implementar cursos de

pacientes de hansenase, a reabilitao

treinamento em Pesquisa em Sistemas de Sade

permaneceu uma atividade essencialmente

conforme proposto pela OMS (Health System

institucional. Neste sentido, basta mencionar

Research HSR) e, particularmente, atuar como

apenas alguns dos principais centros no mundo

centros de superviso para projetos de pesquisa

onde a reabilitao atividade tipicamente

em sistema de sade na rea de PI.

institucional: Carville, Karigiri, Manaus,

Hansen.Int., 24(1):32-37, 1999

35

Hansenologia International is

Kumbakonam, Chingelput, Bombay, Bauru,

alm de desenvolver cursos regulares nas

ALERT, Dakar, Ching Mai, etc. Por esta razo,

prpria instituio de P&E.

seria bvio afirmar que as atividades de

3 Estas instituies devem ser centros

reabilitao esto intimamente ligadas s

ativos para a divulgao dos aspectos de

instituies de P&E. Isto bastante razovel,

reabilitao em hansenase.

uma vez que, historicamente, as atividades de

reabilitao em hansenase foram iniciadas e se
desenvolveram nestes tipos de instituies
numa poca em que a internao de um

4 Pesquisa nos diversos aspectos da

reabilitao devem ser estimuladas, incluindo:

novas estratgias para diminuir o

estigma na comunidade;

paciente de hansenase em um hospital geral

- o papel da descompresso neural no

seria impensvel. Entretanto, e curiosamente,

tratamento da neurite, preveno de deformi-

o conceito de que a reabilitao, enquanto

dades e preveno da piora de deformidades

ao complexa, deva ser integrado ao servio

j instaladas;

geral de sade precede o conceito atual de

que o controle da hansenase deve ser

- novas tcnicas para a reconstruo do

nariz em hansenase;

integrado aos servios gerais de sade. Mesmo

novas tcnicas para a melhora da

c o m u m c o n t n uo e s f o r o d e a lg um a s

aparncia esttica da face e mtodos inova-

instituies para incentivar esta integrao (por

tivos de transferncia de tendes em membros

meio de treinamento de esquipes de hospitais

superiores e inferiores;

gerais

em

melhor definir o papel dos retalhos

jornadas e congressos mdicos no relacionados

microcirrgicos no tratamento de lceras

com a hansenase), o resultado deste esforo

plantares complicadas;

ainda

divulgao

no

principalmente

ao

deste

conceito

compensador.
estigma,

ao

Devido

receio

do

aumento da carga de trabalho e s poucas

condies de trabalho do sistema geral de sade
na maioria dos pases endmicos, os pacientes

- tratamento efetivo da artropatia de

Charcot e outros acometimentos steo-articulares em hansenase;

patognese e novas abordagens

teraputicas lcera de perna.

de hansenase tem pouca aceitao nestes

servios.

Se a PI atividade tipicamente de pos-

Neste sentido, alguns papis impor-

tos e centros de sade, as aes de reabilitao

tantes a serem desenvolvidos pelas instituies

podem estar centradas em instituies de P&E,

de P&E no futuro incluem:

caso tenham infra-estrutura para tal. A maior

1 semelhana do conhecimento

razo para esta afirmativa que, aps mais de

clnico, as instituies de P&E devem atuar

50 anos de um contnuo esforo nesta rea, o

como reservatrios de conhecimento em

melhor conhecimento e capacidade resolutiva

reabilitao em hansenase.

em reabilitao em hansenase continua

2 As instituies devem reforar suas

restrito a instituies de P&E em hansenase. A

atividades de treinamento em reabilitao

transferncia desta tecnologia, ainda que

fsica e cincias afins, com apoio gover-

desejvel e estimulada intensamente, ainda

namental e de ONGs. Semelhante PI, as

no foi conseguida na sua quantidade, a

equipes destas instituies devem estar

despeito do grande nmero de casos que

disponveis para realizar treinamentos de

necessitam aes de reabilitao.

cirurgies em seus prprios hospitais gerais,

36

CONCLUSO

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Nas reas de PI e reabilitao, as

instituies de P&E devem ser vistas como

1.

unidades especializadas responsveis pela ma-

treated with multidrug therapy. Indian J Lepr,

nuteno e desenvolvimento do conheci-

66: 449-54, 1994.

mento hansenolgico. Entretanto, independ ente d a co mp lex id ad e d as a e s q ue

desenvolva, estas instituies no podem

RAO, P.S. Subramanian, M. SUBRAMANIAN,G.

Deform it y inc idenc e in lepros y pat ients

2.

VIRMOND, M. Hansen's diseas e as a low

prevalence disease. Hans.Int, 20(2), 1995.

esquecer que seu principal papel o de estar

aptas a responder s necessidades dos

3. W HO. W orld Health Organization. Action

programas de controle no campo de forma a

Programme for the Elimination of Leprosy.

obter-se um adequado e efetivo controle da

Status Report 1996. WHO/LEP/96.5

hansenase como um problema de sade

pblica antes e depois do ano 2000.

Hansen. Int., 24(1): 32-37, 1999

37