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ANU
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nadores
Coorden
Dr. Franc
cisco Abecas
sis - Assistente
e Hospitalar/C
CHLN
Dr. Maris
sa Vieira - Asssistente Hosp
pitalar/CHLN
2013
Coordenao e organizao:
Av. Prrof. Egas Moniz
1649
9-035 Lisboa
Telefon
ne: 21 780 51 08
8
Fax: 21 780 56 03
centro.formaccao@hsm.min-sa
aude.pt
www.ch
hln.min-saude.p
pt
Departa
amento de Pediatria
P
do CHLN
NDICE
1.INTRODUO
FranciscoAbecasisCHLN
2.ABCDOTRANSPORTE
FranciscoAbecasisCHLN
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA
CatarinaSilvestreHFF
4.AFOGAMENTO
AnabelaFerroCHLN
5.ANAFILAXIA
17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA
MartaOliveiraHDE
6.ARRITMIAS
FilipaPrataCHLN
7.ASMAGRAVE
TeresaNunesCHLN
8.BRONQUIOLITE
HelenaAlmeidaHFF
9.CARDIOPATIACONGNITA
PedroNunesHFF
10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)
PaulaAzeredoHGO
11.COMA
ManuelaCorreiaCHLN
12.CONVULSES(ESTADODEMALCONVULSIVO)
ClaraAbadessoHFF
13.DRENOSTORCICOS
FranciscoAbecasisCHLN
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA
PedroNunesHFF
15.INTOXICAES
FtimaRatoINEM/CIAV
16.INTUBAO
JooFarelaNevesHDE
HelenaAlmeidaHFF
18.NEUROCIRRGICOS
23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO
LeonorBotoCHLN
19.ONCOLGICOS
JooEstrada,MartaOliveiraHDE
20.QUEIMADOS
JooFarelaNevesHDE
21.SEPSIS
MarisaVieiraCHLN
22.TRAUMA
CristinaCamiloCHLN
CristinaCamiloCHLN
24.VENTILAOMECNICA
HelenaAlmeidaHFF
25.ACRNIMOS
Contedo
1.INTRODUO...........................................................................................................................4
2.ABCDOTRANSPORTE..............................................................................................................6
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA..............................................................8
4.AFOGAMENTO.......................................................................................................................11
5.ANAFILAXIA...........................................................................................................................12
6.ARRITMIASCARDACAS..........................................................................................................14
7.ASMAGRAVE.........................................................................................................................16
8.BRONQUIOLITE......................................................................................................................17
9.CARDIOPATIACONGNITA.....................................................................................................19
10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)........................................................................................23
11.COMA..................................................................................................................................25
12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO.....................................................................28
13.DRENOSTORCICOS............................................................................................................30
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA........................................................................................31
15.INTOXICAES.....................................................................................................................34
16.INTUBAO.........................................................................................................................36
17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA...................................................................................40
18.NEUROCIRRGICOS..............................................................................................................42
20.QUEIMADURAS....................................................................................................................47
21.SEPSIS..................................................................................................................................51
22.TRAUMA..............................................................................................................................53
1.AVALIAONOMOMENTODOCONTACTOTELEFNICO........................................................53
2.ABORDAGEMDOPOLITRAUMATIZADO:ACBCDE...................................................................53
AMANUTENODAVIAAREAECONTROLOCERVICAL.........................................................53
23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE).........................................................................58
3.AVALIAO.............................................................................................................................58
4.ABORDAGEMDOTCE:ACBCD.................................................................................................58
24.VENTILAOMECNICA......................................................................................................60
25.ACRNIMOS........................................................................................................................63
1.INTRODUO
Omanualdeestabilizaoetransportedacrianagravementedoentesurgeinseridonumasriedeaces
que visam a preparao das equipas que integram o novo Servio de Transporte de doentes crticos na
ZonaSuldePortugal.
Este Servio denominado Suporte Avanado de Vida Peditrico (SAV Peditrico) comeou a funcionar no
dia1/1/2010.
TendoemcontaasituaoactualdotransportededoentescrticosemPediatrianaZonaSuldePortugal,
erafundamentalacriaodeumsistemaorganizadodetransporteinterhospitalarparaestescasos.
Ascrianasquenecessitamdecuidadosintensivosdevemsertratadasemunidadesespecializadas
de centros tercirios com recursos tcnicos e humanos adequados gravidade da sua situao.
Com a diferenciao crescente ao nvel dos cuidados de doentes crticos, no possvel para
muitoshospitaisassegurarascondiesnecessriasparaoferecerestetipodecuidadosacrianas.
Poressemotivo,frequenteanecessidadedetransfernciadeumacrianagravementedoentede
umHospitaldeNvelIouIIparaumadasunidadescapazesderespondersituao.Anualmente
sorealizadoscercade250transportesdestetiposnaZonaSuldoPas.
Neste momento, existem cinco Hospitais na Zona Sul de Portugal Continental com Unidades de
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP): Hospital de Santa Maria, Hospital de Dona Estefnia,
HospitalGarciadeOrta,HospitalFernandoFonsecaeHospitalCentraldeFaro.
Vrios estudos demonstram que o transporte de doentes crticos feito por uma equipa
especializada permite reduzir a morbilidade e mortalidade. Alm dos benefcios bvios para os
doentes, este tipo de transporte mostrou uma boa relao custobenefcio. O objectivo que as
condies no transporte sejam iguais ou superiores s condies antes do transporte e nunca
piores. O sistema de transporte deve permitir que os cuidados intensivos se desloquem at ao
doenteenoodoenteataoscuidadosintensivos.
NaZonaSuldoPasnoestavacriadaumaestruturadetransporteinterhospitalarparadoentes
crticos em idade peditrica. Este transporte feito, na maioria das vezes, por uma equipa do
Hospitalqueenviaacriana,emcondiespoucoadequadaseporpessoalsemtreinoespecfico
emtransporte.
Ascondiesparaqueestesistemafossecriadocomalgumagarantiadesucessojexistiam.
Existiajumaexperinciadesucessonaorganizaodotransporteinterhospitalarespecializado.
OSubSistemadeTransportedeRecmNascidosdeAltoRisco,integradonoInstitutoNacionalde
EmergnciaMdica(INEM)ecomcoberturanacional,existedesde1987epermiteaprestaode
socorro de emergncia a recmnascidos em situao de risco e prematuros, proporcionando o
transporteparahospitaisondeexistamunidadesdeNeonatologia.Anualmentesotransportados
cerca de 1000 recmnascidos por estas equipas em todo o pas. Na Zona Centro do Pas este
sistemadetransportefoialargadoparaincluirtodasascrianasemidadepeditricaetemsidoum
exemplodesucessonestarea.
OHospitaldeSantaMariareneascondiesideaisparaorganizarestetipodetransporte:
o
AUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricos(UCIPed),admiteactualmentecercade25%
das crianas internadas em cuidados intensivos a nvel nacional; recebe desde 1989
doentes politraumatizados de toda a Zona Sul do Pas e o Centro de Neurotrauma
PeditricodesdeDezembrode2002;
Possui um servio de Pediatria com diferenciao em vrias subespecialidades (cirurgia
peditrica, neurologia, pneumologia, nefrologia, infecciologia, gastrenterologia, doenas
metablicas,endocrinologia,hematologia)quepermitedarapoioadoentescomtodosos
tiposdepatologia;
Tem apoio permanente (24h/dia) de vrias especialidades mdicocirrgicas (cirurgia
plstica, cirurgia vascular, neurocirurgia, neurorradiologia de diagnstico e interveno,
oftalmologia,ortopedia,otorrinolaringologia,imagiologia);
TemsediadaumaequipadoINEM/VMERepossuiHeliporto.
Nestesentidofoicriadoumsistemadetransportedecrianasgravementedoentes,commaisde28diasde
vida e menos de 18 anos, ou seja at aos 17 anos e 364 dias, intitulado SAV Peditrico. O transporte de
recmnascidosataos28diasdevidacontinuaaserasseguradopelosistemajexistenteINEMrecm
nascidos.
OsDistritosabrangidosporestetransporteespecializadoso:Lisboa,Santarm,Portalegre,Setbal,vora,
BejaeFaro.
O servio de transporte SAV Peditrico consiste numa ambulncia, tripulada por um enfermeiro e um
mdicocomexperincianaestabilizaodecrianasgravementedoenteseumTcnicodeAmbulnciade
Emergncia (TAE). Esta ambulncia est dotada do equipamento necessrio estabilizao e transporte
destetipodedoentesefuncionar24h/diatodososdiasdoano.
Pretendese com este manual dar algumas linhas orientadoras na abordagem das patologias mais
frequentesemidadepeditrica,comespecialnfasenassituaesmaisgraveseadequandosempreque
justificadoasatitudesaoambientedetransporte.
Os captulos deste manual foram escritos pelos vrios elementos que integram a equipa de transporte e
quecontriburamdeformadecisivaparaqueomesmofossepossvel.
2.ABCDOTRANSPORTE
INTRODUO
Odoentedevesersempreestabilizadoantesdeseiniciarotransporte
Aexcepoaestaregrasosituaesemqueotratamentodefinitivosejaurgenteenoesteja
disponvelnolocal(ex.emergnciasneurocirurgicas)
Realizartodososprocedimentosnecessriosnohospitaldeorigem
Anteciparcomplicaespossveis
AVIAAREA
Indicaesparaintubao
o LimiarparaintubarmaisbaixodoquenaUCIP
o Protecodaviaarea
o ComacomGCS<9ouadescer
o Insuficinciarespiratria
TEToralounasalsegundoexperinciapessoal(oralseTCEoucoagulopatia)
FixarTETcomadesivocastanho
Rxtraxapsintubao(posioTET)
Colarcervicalparatodasasvtimasdetraumaventiladas
SNG/SOGemdrenagemlivreemtodososventilados
BVENTILAO
Seintubadoutilizarventilador(evitarAmbu)v.protocoloventilao
NodeixarTETaoar(riscodeatelectasiaseinsuficinciarespiratria)
Noesquecerofiltro(humidificao)
Aspirarantesdesair(naambulnciamaisdifcil)
Adequarparmetrospatologia:
o TCE(pCO23538mmHg,SpO2>98%)
o Doenapulmonargrave(pH>7,25,pCO25070mmHg,SpO2>90%)
Fazergasimetriaapsalgunsminutosnoventiladordetransporte
MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados
Seproblemascomaventilao:
o Extubao/obstruoTET/pneumotrax
o Aspirar
o RepetirRxseaindanohospital
CCIRCULAO
AvaliarFC,PA,TRC,temp.extremidades,estadoconscincia
Acessovascularadequadofundamental
o Mnimo:2viasperifricasfuncionantes
o CVCseinotrpicos(femoral>jugular)
o Intrasseasenecessrio
o Considerarlinhaarterialseinotrpicos(noumaprioridadeenodeveatrasaro
transporte)
Fludos
o Manuteno
Glicemia150mg/dLNaCl0,9%
2/3necessidades
Glicemia<150mg/dLDx5%NaCl0,9%
o Sechoque/prchoque:expansocomSF1020mL/Kgem10minutos
o Se>40mL/Kgintubar(CVCeinotrpicos)
Inotrpicos
o Dopamina/Dobutamina(510mcg/Kg/min)
o Noradrenalina(semCVC)
DDROGAS/NEUROLGICO
Drogas(frmacos)
o Prontasausar(jdiludas)
o Bemidentificadas
o Noesqueceroflush
o Terlmenlivreparablus
o Oxignio(3L/200bara15L/mindpara40min)
Neurolgico
o Avaliarestadoconscinciaeregistar(GCSe/ouAVPU)
o Noesquecerglicemia
o Analgesiaesedaoadequadas(maisquenaUCIP)
o Curarizaosemcasosexcepcionais(ex.ventilaoagressiva)
EEXPOSIO
Apsavaliaonolocaltaparparatransporte
Manternormotermia
Exporacessosev(fcilacesso)
TraumaImobilizaes/colarcervical
FFAMILIARES
Informaobreveecordial
Dizerquemsomoseparaondevamos
Nodevemseguiraambulncia
INFORMARAUCIPDEDESTINOAPSESTABILIZAONOLOCAL
Horaprovveldechegada
Estadodacriana
NecessidadeschegadaUCIP
o Hemoderivados
o Ventilao(convencionalouVAFO)
o HDFVVC
o Apoiodeoutrasespecialidades
o ECD(TC,RM,angiografia)
Trazertodososexames(Rx,TC,anlises)edocumentaopossvel
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA
ConjuntodemedidasquesedevemaplicarparatratamentodefinitivodaParagemCardiorrespiratria
(PCR),restaurandoarespiraoespontneaeacirculao,minimizandoalesocerebralanxica.
Passosdareanimaocardiorespiratriaavanada:
A OptimizaodaViaarea(Airway)
B Optimizaodaventilao(Breathing)
C Acessosvasculareseoptimizaohemodinmica(Circulation)
D MonitorizaodeECG,diagnsticoetratamentodearritmias
ViaareaeVentilao
1 Aberturadaviaarea
2 Introduodecnulaorofaringea(tubodeGuedel;tamanhodotubo:Distnciaentreonguloda
mandbulaeosincisivossuperiores)
3 Aspiraodesecreeseextracodecorposestranhos
4 Ventilaocommscaraeinsufladormanual(Ambu)
5 Entubaoendotraqueal
Idade(Anos) Peso(Kg)
NTET
Distncia
Lmina
BocaNariz
Prtermo
2,53
RN
>2
33,5
9
11
01
3m
6
3,5
10
12
1
<1
At10
4
12,5
15,5
1
2
12
4,5
13
16
2
4
16
5
14
17
2
6
20
5,5
15
18
2
8
24
6
16
19
2
10
30
6,5
17
20
23
12
38
7
18
22
23
14
50
7,5
20
24
23
Frmulas
/4+4
/2+12
/2+15
Circulao
Verificaodeumpulsocentralemassagemcardacaexterna(15compressestorcicaspara2
insuflaes).Seodoenteestentubadononecessriasincronizaoentreamassagemeaventilao,
devendoamassagemsercontnua.
Viasdeinfuso,frmacoselquidos
Viavenosaperifrica(viadeeleio)
Viaintrassea(faceanterointernadatbia2cmabaixodatuberosidade)
Viaendotraqueal(tilparaadrenalina,atropina,lidocana,naloxona)
Viavenosacentralaveiafemuralolocaldeeleio
Frmacos
Adrenalina(1ampola1:1.000tem1mg/ml)
Indicaes:Assistolia,actividadeelctricasempulso,bradicardiagrave,fibrilhaoventricularrefractriaa
descargaselctricas
Preparao:paraadministrarporviaevouIOdeveserdiluda(1ampolaem9mldeSF).
Dose:0,01mg/Kgou0,1mL/Kgdasoluodiluda(1:10.000).Podeserrepetidacada35minutos.Via
endotraqueal0,1ml/kgdeadrenalinapura(1:1.000).
Bicarbonatodesdio8,4%(1ampola=1ml=1mEq)
Utilizaocontroversa.
Indicaes:PCR>10minutos;acidosecompH<7,1apssuportebsicovidaadequado
Dose:1ml/kgdiludonomesmovolumedeguadestilada
Inactivaaadrenalina;temdeseefectuarbolusdesorofisiolgicoapsadministrao
Repetidade10em10minutosduranteaRCP
Clcio
Indicadoquandohhipocalcmiadocumentada,hipercalimia,hipermagnesmia.
GluconatodeClcio10%:0,30,5ml/kg;injecolenta.
Glicose
Hipoglicmiadocumentada0,5g/kg(5mL/KgDx10%ou2mL/KgDx30%)
Amiodarona
DrogadeeleionotratamentodaFV/TVSP.quenorespondedesfibrilhao.Adosenareanimaode
5mg/kgembolusrpido;podeserepetiracada5minutosnumtotalde15mg/Kg.
Atropina
Tratamentodabradicaridiasinusalsintomticaounapreveno/tratamentodabradicrdiapsentubao
endotraquealenobloqueioaurculoventricularcompleto.
Dose:0,02mg/kg(dosemnima:0,1mg)
Lquidos
NasPCRacompanhadasdechoqueenaActividadeelctricasempulso.
Bolsdecarga:20ml/kgemmenosde20minutosdesoluocristalide.Repetirsepersistirsinaisde
choque.Considerarcolidesaps2bolusdecristalides(apagarahipotensograve).
Paragemcardaca
Aabordageminicialdeumacrianaemparagemcardacadeverseramostradanafigura1.
Ostrsritmosdeparagemcardacaso:
Asssitolia
Fibrilhaoventricular/taquicardiaventricularsempulso(FV/TVSP)
Actividadeelctricasempulso(AESP)
AAirway
(abrirViaarea)
BBreathing
(Verrespirao)
5respiraesefectivas
CCirculation
Verificarpulso/circulao
Compressestorcicas((15)
Ventilar(2)
AlgoritmodaFV/TVsempulso
Estabelecerum
ritmo
Algoritmodaassistoliaou
ActividadeElctricasemPulso
Desfibrilhao(4J/kg)
RCP2minutos
Comprovarritmo
Desfibrilhao(4J/kg)
RCP
VentilarcomO2
Entubao
Canalizarvia
VentilarcomO2a15l/m
Entubao
Canalizarvia
Adrenalina0,01mg/kgev/IO
RCP2minutos
Comprovarritmo
Adrenalina0,01mg/kgev/IO
Desfibrilhao(4J/kg)
RCP2minutos
Comprovarritmo
RCP2minutos
Comprovarritmo
RCP2minutos
Amiodorona
Desfibrilhao(4J/kg)
RCP2minutos
Comprovarritmo
Adrenalina0,01mg/kgev/IO
Desfibrilhao(4J/kg)
ATENO:
Corrigircausasreversveis:
hipoxmia
hpovolmia
hiperhipokalimia
hipotermia
Pneumotorx
tamponamentocardico
Txicos
Tromboembolismo
Apartirdaquidesfibrilharde2/2minedar
adrenalina4/4minenquantoritmodesfibrilhvel
10
4.AFOGAMENTO
Definio:
insuficinciarespiratriaresultantedesubmersoouimersoemlquido
Factoresprognsticofavorveis:
1. Submersoinferiora15minutos
2. PCR<a25minutos
3. Recuperaorpidadeconscincia
4. RespostamotoradorentradanaUcip
5. pH>7.00entradanaUcip
Pulmo
1. Oxigenao:mantersaturaes>90%
2. Hipercapniapermissiva(exceptoseTCE)
3. Recrutamento(PEEP,VAFO)
4. Aspiraosecrees
5. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolarparaculturas
SNC
1. Manternormoglicemia(80150mg/dL)
2. Mantersdionolimitesuperior(140145mmol/l)
3. ConsiderarNaCla3%sehiponatremia
4. ArrefecimentoseTemp>37
5. Considerarinduodehipotermianasprimeiras48horas(3435C,tempcentral)
6. NormasTCE
7. TC/RM
OutrasLesesassociadas
1. Imobilizaocolunacervical
2. Hemorragia,fracturas
Equilbriohidroelectroltico
1. Restriohdrica:50%necessidades(sorofisiolgico+/dx)
2. Balanohdriconegativo
3. Monitorizaosdio44horas
4. Riscorabdomilise(CPK)
Infecopulmonarsecundria
1. Riscoaumentadoapsprimeiras24horas(afogamentosecundrio)
2. Antibioticoterapiaecorticoterapiaprofilcticasnoindicadas
3. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolar
4. Microorganismosmaisprovveis
a. Gram+:Streptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureus
b. Gram:Pseudomonasspp
c. Aspergillusspp
11
5.ANAFILAXIA
CritriosdeDiagnstico:
Presenadepelomenosumdosdoiscritrios:
a) Inicio sbito (minutos a horas), com envolvimento de pele e mucosas (urticria, prurido/rash
generalizado,edemalbios/lngua/vula)associadoapelomenosumdosseguintes:
1) Compromissorespiratrio(dispneiabroncospasmo,estridor)
Ou
2) Hipotenso/sintomasdehipotenso(sncope,tonturas)
b) Ocorrnciadedoisoumaisdosseguintes,minutosahorasapsexposioaalergneoprovvel:
1) Envolvimentodepeleemucosas
2) Compromissorespiratrio
3) Hipotensoousintomasdehipotenso
4) Sintomasgastrointestinaispersistentes(dorabdominalemclica,vmitos)
ProtocolodeActuao
Removeroalergneoconhecidoouprovvel
Assegurarviaarea
Oxigniosuplementar(FiO2100%)
Deitaropacienteeelevarosmembrosinf.
Adrenalinasoluo1:1.000i.m
Dose0,01mL/Kg(10mcg/Kg)
Idade
<6meses
0,05mL(50mcg)
>6meses6anos0,12mL(120mcg)
612anos
0,25mL(250mcg)
>12anos
0,5mL(500mcg)
Repetirde5em5minutos
Senohouvermelhoriaclnicaaps3doses
Adrenalinasoluo1:10.000e.v.oui.o.
5a10mcg/Kg/dose
(0,05a0,1mL/Kg/dose)
Antihistamnico
Clemastina:0,025mg/Kg/dosei.moue.v
(mx.2mg)
Ou
Hidroxizina:1mg/Kg/dosei.m.(mx.100mg)
ExpansocomSF20mL/Kg
Repetirsenecessrio
Corticide(paraprevenirareacobifsicaqueocorre6a8hapscontacto)
Hidrocortisona(i.moue.v.lento)
<6anos:4mg/Kg
612anos:100mg
>12anos:100500mg
Outrasaces:
Salbutamolinalado(0,03mL/Kg/dose:min:0,3mL;mx.1mL)sebroncospasmopersistente
12
Indicaesparaintubaotraqueal:
Obstruodaviaarea
Colapsocardiorrespiratrio
Antesdaintubao:
Depoisdaintubao:
Ventilao:
ControlodePresso(PIP<35cmH2O)
Frequnciarespiratriabaixa(ex.1015cpm)
Aumentartempoexpiratrio(I:E1:2)
HipercpniapermissivaobjectivopH>7,2
PEEP510cmH2OparasuperaraPEEPintrnseca
Ponderarcurarizao
Outrasaces:
Cinesiterapiaregulareaspiraodesecrees
Broncospasmodevesertratadosegundooprotocolodaasma
AtenoPneumotrax!
Ocasionalmente necessria perfuso de adrenalina (vasodilatao persistente e/ou
broncospasmo)
PonderarBicarbonatodesdionocasodeacidosegrave/refractria
Investigao:efectuarcolheitadesangueat1a2hapsreaco(doseamentodetriptase
srica)
Se vasodilatao / choque refractrio averiguar se doente faz betabloqueantes e neste
casoadministrarglucagonev
Consideraesparatransportesuspeitadealergiaaoltex
Utilizaodematerialsemltex,nomeadamenteluvas,mscarasanestsicaseelctrodosdeECG.
13
6.ARRITMIASCARDACAS
Introduo
Nascrianas,asarritmiasquepemavidaemriscosorarasesomaisfrequentementeoresultado
doqueacausadedoenagrave.
Nagrandemaioriadasvezesataquicardiaeabradicardiasosinusais.
Ocorrememsituaesdepatologiacardacaaguda(ex.miocardite,enfartedomiocrdio),alteraes
estruturais ou das vias de conduo ou podem ocorrer de forma intermitente num corao normal;
analisarahistriaclnica(ex.episdiosdepalidez,sudorese,dificuldaderespiratria,apneias)
Asmedidasdesuportesotoimportantescomootratamentonasarritmiascardacas(especialmente
aventilaonochoque)
PrincpiosGeraisdeActuao
MonitorizaodoECGcom12derivaes
Crianasemchoquedevemserventiladasparticularmentenoperodoneonatal
Avaliaretratarasalteraeselectrolticas(objectivo:Caionizado>1.0,K>4.0,Mg1.52.0)eafebre
InterpretaodoECG
OndaP:frequncia,ritmo,eixo(NSR:PverticalemII,III,AVF)
RelaoPQRS:associao1:1,intervaloPR<0.12s
ComplexoQRS:frequncia,ritmo,largoouestreito
DuraoQTcorrigida:QTc=QT/RR<0.44s
TAQUICRDIASUPRAVENTRICULAR(TSV):
Associao:mecanismocongnitodereentradaatravsdeumaviadeconduoacessriaouatravsde
umsistemadeconduoatrioventricularousecundriaaintoxicao,alteraesmetablicas,apscirurgia
cardacaoumiocardiopatia.
ECG: complexos QRS estreitos, ondas P esto ausentes ou podem ser difceis de identificar, intervalo RR
novarivel,FC>220bpmemcrianascommenosde1anoe>180bpmemcrianascommaisde1ano.
Crianasemchoquepodemtertaquicardiasinusal>200bpm(respondemadministraodefluidos)
Tratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
CVSestveltentarmanobrasvagaisquepodempermitiroregressoaoritmosinusal.Noslactentese
crianas pequenas, colocar rpida e transitoriamente um saco de gelo na face. Nas crianas, tentar
massagemunilateraldoseiocarotdeooumanobradevalsalva(pedindocrianaparasoprarombolo
deumaseringadeformaamovlo)
Adenosinablusendovenosorpido.ConfirmarmonitorizaodoECG
CVS instvel Adenosina enquanto se prepara material para cardioverso (se criana acordada
necessitadeseranestesiadaeentubada)
Cardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kg
Senoresultaraps2tentativas,deveseradministradaamiodarona5mg/kg
FLUTTERAURICULAR
Associao:dilataoaurculadireita,cirurgiaauricular,overdosededigoxina
ECG:Actividadeauricularregular,complexosQRSestreitoscomintervaloRRvarivel
Tratamento:ABCemedidasgerais.MonitorizaodoECGaolongodetodootratamento
CVSestvelAdenosina
CVSinstvelCardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kg
14
TAQUICRDIAVENTRICULAR(TV):>3PVCsucessivos
Associaocomdoenacardacasubjacente(ex.apscirurgiacardaca,miocardiopatia,miocardites,snd.
QTlongo,alt.electrolticas,medicamentosantiarritmicos,intoxicaocomtricclicos,catetercentralintra
cardaco)
ECG:complexosQRSanormais,largoscomdissociaoAV
Tratamento: ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
Trataractivamenteasalteraeselectrolticas
CVS estvel (com pulso) Discutir com o cardiologista medicao antiarritmica: amiodarona,
lidocana,sulfatodemagnsio(torsadedepointes)
CVS instvel (com pulso) cardioverso sincronizada 1J/kg, seguido de 2J/kg. Adicionar
amiodaronasenohouverresposta
Taquicardiaventricularsempulso(TVSP)Protocolodafibrilhaoventricular
Bradicardia/ParagemCardaca
Abradicardiasintomticanascrianasfrequentementecausadaporfalnciarespiratriaoucirculatria.
A hipxia, acidose, hipotenso, hipotermia e hipoglicmia podem deprimir a actividade cardaca normal.
Ocasionalmente, uma estimulao vagal excessiva (ex. aspirao de secrees ou durante intubao
traqueal),oulesesdoSNCpodemproduzirbradicardia.Oslactentesoucrianascomhistriadecirurgia
cardacatmumriscoacrescidodeS.donodosinusaloubloqueiocardaco.Outrascausas:toxicidadede
frmacosantiarritmicos,congnitaporanticorposmaternos.
ECG:Bradicardia.
Bloqueioaurculoventricular(BAV)1grauprolongamentodointervaloPR.QRSnormal.
BAV2grauondaspdissociadasdoQRS.TipoI:aumentodointervaloPR,TipoII:PRnormal
BAVcompletoondaspnorelacionadascomQRS
Tratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
PonderarcomoCardiologistaoinciodeperfusodeisoprenalinaoupacingcardaco
ADENOSINA
Administraoemblusendovenosorpidonumbomacessovascular(IVouIO)imediatamenteseguidode
umflushde3a5mldesorofisiolgico.Inicioimediatodeaco.
Dose:comearcom100mcg/kg,senohouverrespostaaumentardeimediatopara200mcg/kg,atum
mximode500mcg/kg
Monitorizaocardacacontnua,registarnatiradoECGasadministraesdeadenosina
Efeitos secundrios: hipotenso, vasodilatao cutnea, broncospasmo, cefaleias, paragem sinusal, dor
torcica;noperodoneonatalporvezesexisteresistnciaabaixasdoses
Indicaes:TSV.Ajudanaidentificaodeoutrasarritmias(flutterauricular,fibrilhaoauricular)
AMIODARONA:
Aadministraoemblusouperfusodependedoestadoclnicododoente.
Podeprecipitarparagemcardacanodoenteemchoque.
Dose:FVouTVpscardioversoelctricablus5mg/kgevantesdeoutratentativadecardioverso
TVestvelperfuso25mcg/kg/mindurante4horasseguidode10mcg/kg/min
Efeitossecundrios:bradicardia,depressodafunocardaca,alteraodafunotiroideiaedafuno
heptica,depsitonacrnea
Indicaes:eficaznamaioriadastaquiarritmiassupraeventriculares.Frmacode1linhanaFVrefractria
edaTVSP.TambmestindicadanaTSVeectopiaventricularpscirurgiacardaca.
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7.ASMAGRAVE
1linhaTratamentostandardparaasmaaguda
Oxignioparamantersat>92%
Salbutamolnebulizado2,55mg(mx.cada2030min)
Brometodeipratropium250mcgcada6/6horas
Prednisolonaoral12mg/kg(mx.60mg)
Hidrocortisonaev4mg/kgsesemtolernciaoral
2linhaSeagravamentoclnico
Salbutamolperfusoev:0,52mcg/kg/min.MonitorizarK.Efeito:taquicardia
Aminofilina:5mg/kgem30min.depois1mg/kg/hora.
Monitorizarnveis.Margemteraputicaestreita(efacessrioscomuns)
Sulfatodemagnsioperfusoev40mg/kgem20min
Considerarintubaose:
Sat<92apesardeoxigniopormscaraaltodbitoeapsteraputica1e2linha
CO2>45mmHg(raranaasmaaguda=sinaldefadiga)
Incapacidadededizerfrasescurtas(obstruograve)
Mentradadear/ausnciadesibilncia
Intubao=altorisco(difcildeventilarapsviaareaassegurada)
Proxigenaradequadamente(3minutos).RaramenteCO2aumentacomoxignio.
Ketamina:12mg/kgev
Vecurnio:0,1mg/Kgev
Podesurgirhipotensosehiperinsuflaodinmica/airtrappingdarblusdevolume
MonitorizarCO2expirado(5060%dopCO2verdadeiro,seoespaomortogrande;SeCO2
expiradonochegaaplateauxsignificaqueaexpiraoestaserincompleta)
Vigiarassimetriaexpansotorcica/agravamentoPneumotrax(verProtocolodrenos)
Princpiosnaventilao(satO2>90%adequada)
Modopressocontrolada(securarizado).NoVCPRouvolumecontrolado
PIPparaexpandirtrax(max.pressoplateaux35cmH2O)
SegravePIP4050cmH2Opodesernecessriosequedapressoatpausa>10(v.abaixo)
PEEP5(titularPEEPscurvasdefluxonaUCIP)
FRbaixa515cpm(securarizado).Volumecorrentemnimo810ml/kg.
Assegurarqueaexpiraotermina(formadascurvasfluxov.abaixo)
Hipercapniapermissiva
Notarespaomorto(ETCO2/pCO2art)<60%=grave
Seventilaodifcilduranteotransporte,usarinsufladormanualcompressosuficientepara
expandirotrax.Dartemposuficienteparaexpirao(plateauxnoETCO2).
Nodescomprimirmanualmenteotrax(riscodeparagemcardacaseinsuflaodinmica)
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8.BRONQUIOLITE
Definio
Episdiodedificuldaderespiratriaobstrutivabaixanapresenadeinfecorespiratriaviral
Diagnstico
Idade<2anos
Evidnciadeinfecorespiratriaviral(prdromosdecoriza,obstruonasal,febre,tosse,fervores,
sibilos)
Dificuldaderespiratriabaixa
Etiologia
RSV,Metapneumovirus,Adenovrus,Parainfluenza,Influenza,enterovirus,rhinovirus
DD:
Infecoamycoplasma,chlamydia,outraspneumonias,asma,aspiraocorpoestranho,fibrosequstica,
miocardite,cardiopatia,anelvascular,acidosemetablica
BronquioliteModerada
Taquicardia
FR>50
Adejonasal,tiragem
Balanceiodacabea
Intolernciaalimentar
BronquioliteGrave
Cianose
Exausto(esforo,sudorese)
Apneias
Afundamentoestadodeconscincia
Sat<92%mesmocomO2
CO2comagravamentoprogressivo
Apneiasfrequentes
CIP
Gruposderisco:
Exprematuros,doenapulmonarcrnica,cardiopatia,imunodeficincia
AbordagemInicial
Assegurarviaarea
O2humidificadoparasaturaes>94%
Monitorizarapneias
Tentarprovateraputicacomaerossis:
Salbutamol1ml+3mlSF
Adrenalinaa1/10001ml+3mlSF
SNG,esvaziamentogstrico
Dieta0
Restriohdricaa2/3comNaCla0,9%emdextrosea5%
Ponderarfurosemida0,51mg/Kg1toma
CPAP/BiPAPsedisponvel
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IndicaesIntubao
Intubao
Exausto
Hiperoxigenar
Apneiasrecorrentes
Preparaodedrogasdeemergncia
Afundamentoestadoconscincia
Rapidsequenceintubationcom
Hipoxmiadeagravamentoprogressivo
ketamina12mg/Kg
Hipercpniadeagravamentoprogressivo
RXpsintubao
VM
Transporte
Sedarecurarizarparaotransporte
MonitorizaoETCO2obrigatria
Parmetros:
AdrenalinapeloTETemSOSse
broncospasmograve
PIPlimitada<2530(dependendodaidade)
PEEP57
Seagravamentopneumotrax?tratarVolumecorrente5
8ml/Kg
(protocolodrenostx)
FRbaixasparadiminuirautoPEEP
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9.CARDIOPATIACONGNITA
Introduo:
Todas as referenciaes de cardiopatia congnita implicam discusso com o cardiologista da unidade de
referncia.
1.Avaliao
Amaioriadascardiopatiascongnitas,comnecessidadedeadmissoemcuidadosintensivos,apresentar
seodeduasformas:
ChoquecardiognicoouCianose
O diagnstico de cardiopatia congnita deve ser sempre considerado em qualquer recmnascido em
choque.
Inquirir
Antecedentespessoaisefamiliares;Trabalhodepartoereanimaoimediata;Evoluoatdata;Cianose
presente desde o nascimento ou quando comeou; Perfuso perifrica e pulsos palpveis; Presso
arterial nos 4 membros; Sopro cardaco; Hepatomeglia; Gasimetria e lactato; RX trax: ndex cardaco,
silhuetaevasculaturapulmonar;ECG;Ecocardiograma
2.Actuaoimediata
2.1 Via area e respirao: O teste de hiperoxigenao til para distinguir entre causas cardacas e
respiratriasdecianose.OtesteefectuadoadministrandoFiO2de100%durante10minutos.Seacriana
permanececianticaprovvelqueapresenteumacardiopatiacongnitaciantica.
Existem excepes a esta regra Dificuldade respiratria grave ou Hipertenso pulmonar persistente
podem originar cianose persistente mesmo quando administrado O2 a 100%. Nota: a maioria dos
cardiologistasaceitaqueotestedehiperoxigenaopoucoprovvelqueencerreocanalarterialecomo
tal no contraindicado em leses ducto dependentes. Uma vez terminado este teste, deve tentarse
mantersaturaesperifricasdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar.
2.2Circulao:ressuscitaoat30mls/kgdevolume.
2.4Nuncaesqueceraglicemia
3.Indicaesparaentubao
3.1Apneia
3.2Choque
3.3Insuficinciarespiratria
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4.Actuaoapsentubao
4.1Sedaoecurarizaoadequadas.Amorfinaumageralmenteadequadaparasedao.
4.2TentarmantersaturaesdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar
4.3Sesuspeitadeobstruocrticadotractodesadaventrculoesquerdo(HLHS,estenosearticacrtica)
tentarventilarcomFiO2de21%deformaaevitarohiperafluxopulmonar.Tentarmantersaturaesde75
80%.
4.4 Ressuscitao com at 30 mls/kg de volume. Se necessrio inotrpicos iniciar dopamina e depois
adrenalina.
5.Consideraesduranteotransporte
5.1NumRNgravementedoente,revejatodososdiagnsticosdiferenciaispossveiseconferenciecomo
cardiologistaouintensivistadaunidadedecardiologiadeapoio.
Sim
Sim
Sopro
Pulsos
RNciantico
cardaco?
femurais?
No
No
No
Pulsos
RNrosado
femurais?
Sim
Caixasazuis:potenciaslesesductodependentesiniciarprostaglandinas
ConsiderarNOseprovvelhipertensopulmonar
Formasdeapresentaodecardiopatiacongnitanorecmnascido
Fallot/DSAV
AT/AP/EsP
TGA/PPHN
TAPVR
CoAo/SCEH/EsA
CIV/CIA/EsA/EsP
1.Cardiopatiascongnitasductodependentes
RNhabitualmenteestvel,compolipneiaediscretacianose,atqueoductoencerraeoriginahipoxmia
gravecomacidosemetablica.ASatO2<75%enohrespostaaotestedahiperoxigenao.ORxtrax
permite perceber se o fluxo pulmonar est aumentado ou diminudo. Neste grupo essencial iniciar
PGE1EVparaevitaroencerramentodoductoatterumdxdefinitivo.
1.a: Fluxo pulmonar diminudo: obstruo ao fluxo pulmonar, incluindo leses que afectam a vlvula
pulmonareavlvulatricspide.Ofluxopulmonarestmantidoapartirdaaortaporintermdiodocanal
arterial.
Ex:Fallot;atrsiapulmonar;atrsiatricspidecomCIVrestritivaouestenosepulmonar;estenosepulmonar
crtica;ventrculonicocomestenosepulmonar;ventrculodireitodeduplasadacomestenosepulmonar
grave.
1.b:Fluxopulmonaraumentadoounormal:acianosesurgepornoexistirumaadequadacomunicao
entre as 2 circulaes (circulaes paralelas com discordncia ventrculo arterial) tendo que existir
comunicaoporshuntinterauricularouatravsdoducto.Ex:Dtransposiodasgrandesartrias
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2.Cardiopatiascombaixodbitoquasesempreductodependentes
Aprincipalsintomatologiaobaixodbitoeossintomasdechoque:palidez,pulsosdbeis,extremidades
frias,dificuldaderespiratria,anemia,oligria,hipoxmiatecidulareacidosemetablica.
2.a:Cardiopatiascombaixodbitoductodependentes
Ossintomasaparecemdeformabruscaduranteasprimeiras72hdevida,coincidindocomoencerramento
docanalarterial.
Ex: CoAo grave, sndrome de corao esquerdo hipoplsico, estenose artica crtica, atrsia artica,
complexodeShone(obstruesmltiplasnoladoesquerdo:anelsupravalvularmitral,estenosesubartica,
interrupoarcoartico).
2.b:Cardiopatiascombaixodbitonoductodependentes
Menos frequentes no perodo neonatal. Melhor toleradas que as ducto dependentes, com inicio mais
insidioso.Sintomasmaistardioscomcardiomegaliaesintomatologiadeinsuficinciacardaca
Ex:miocardiopatias,miocardite,TSV,BAVcongnito,origemanmaladacoronriaesquerda
3.Cardiopatiascomaumentodofluxopulmonarnoductodependentes
Osintomamaisimportanteadificuldaderespiratriaquepodeirdemoderadaagrave,comumaumento
davascularizaopulmonar.
3.a:Cardiopatiascomaumentodofluxopulmonar
O inicio dos sintomas ocorre a partir da 2 semana, quando diminuem as resistncias pulmonares. A
sintomatologia inicial a recusa alimentar associada m progresso ponderal. O fundamental a
dificuldaderespiratriaeahepatomegaliaporaumentodepressonaaurculadireita.Nohcianose,j
queshuntdaesquerdaparaadireita.
Ex:CIV,CIA,ductosarteriosopatente,canalAV
3.b:Cardiopatiascomaumentodofluxopulmonaremisturadesangue
Asintomatologiaprincipaladificuldaderespiratriacomumcertograudecianose,jqueocorremistura
de sangue ao nvel do retorno venoso (a nvel auricular ou ventricular), pelo que existe dessaturao
sistmica.
Ex: Retorno venoso pulmonar anmalo; ventrculo nico sem estenose pulmonar; ventrculo direito de
duplasadasemestenosepulmonar;truncusarteriosus;TGAcomCIVgrande;atrsiatricspidecomTGAe
CIV.
No caso do retorno venoso pulmonar anmalo, este pode ser obstrutivo ou no obstrutivo. Quando
obstrutivooriginaedemapulmonar.ORxtraxapresentaedemaagudodopulmosemcardiomegalia
uma emergncia mdicocirrgica. Estes doentes devem ser entubados e devese corrigir a acidose e
administrarfurosemidae/oudopamina.
Senoobstrutivo,oinciopodeserinsidiosoeacianosepodepassardespercebida.ORxtraxapresenta
um aumento da vascularizao pulmonar e cardiomeglia. O tratamento consiste na digitalizao e
furosemida.AadministraodeO2produzvasodilataopulmonarquemelhoraaSat.O2.Seoptimizando
esta teraputica no for possvel controlar a insuficincia cardaca pensar em entubao e administrar
inotrpicos.
21
Cianosecentral
Sat.O2<75%
Testehiperoxigenao
Respostanegativa
Cardiopatiacongnita
Rxtrax
Vascularizao
Fallot
Atresiatricspide
Atrsiapulmonar
Estenosepulmonarcrtica
Ventrculonico+EPgrave
VDDS+EP
Ebsteingrave+AP
PGE1(Prostin)
Sintomasdechoque:
Oligria/anuria
Palidez
Sintomasdeiniciobrusco<72h
Pulsosdbeis
Extremidadesfrias
Dificuldaderespiratria
Acidosemetablica
Suspeitadecardiopatiacom
hipoperfusosistmicaducto
dependente
PGE1(Prostin)
Respostapositiva
Patologiapulmonar
Vascularizao
DTGA
Rxtrax:cardiomegliae
edemaagudopulmo
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10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)
GRAVIDADEdaC.A.D.dadapelograudeacidose:
LigeirapH<7,3ouHCO3<15mmol/L
ModeradapH<7,2ouHCO3<10mmol/L
GravepH<7,1ouHCO3<5mmol/L
OBJECTIVOS:
Corrigirdesidratao48h
Corrigiracidoseerevertercetonemiainsulinaedextrose
Obterglicemiasemelhanteaonormal(200mg/dlsecetonria)
Evitarcomplicaesdateraputicaedemacerebral,hipocaliemia
Tratareventualcausadesencadeante
Avaliaoemonitorizao:
PESOOpesoactualoquedeveserusadonosclculosaefectuar
ABCBlusdeNaClo,9%10ml/kgssehipotenso/IniciarDOPAsenohouverrespostaao2blus
Graudedesidratao:
CADligeiraamoderada5%a7,5%;
CAD7,5%a10%
NOmaisde10%dedesidratao/Nomaisde2xasnecessidadeshdricasdirias
EstadodeconscinciaEscaladeGlasgow(1h/1houmaisfrequentesenecessrionasprimeiras12h)
Laboratorial:
Glicemia(1h/1h)
Gasometria(2h/2hnasprimeiras12h)
Electrlitossricossdio,potssio,cloro,fsforo,clcio(4h/4h)
Ureiaecreatinina(8h/8h)
Osmolalidade(4h/4h)
Hemograma(leucocitoseeneutrofiliafrequentes,semsignificareminfeco)
Pesquisadecetonriaedeglicosria(todasasmices)
Ponderaranecessidadedeexamesbacteriolgicos
MonitorizaocardacaondaTaplanada,aumentodoQTeondaUhipocaliemia
23
Teraputica
Hidrataoeelectrlitos:
Necessidades hdricas dirias + da desidratao rehidratar sempre em 48h. Mximo
desidratao10%
Noadministrarvolumesuperiora1,52vezesasnecessidadeshdricasdirias;
Quando iniciar perfuso de insulina subtrair o volume ao ritmo da hidratao anteriormente
prescrito
IniciecomNaClo,9%;
Quandoglicemiacapilar250a300mg/dl,oudescidadeglicemiade+100mg/dl/hD5%+NaCl
0,9%
SeapesarDx5%NaCl0,9%aglicemiacapilartiverdescidade+100mg/dl/hD10%NaCl0,9%
(500mldeD10%+22mldeNaCl20%)
NousarnuncaconcentraodeNaCl<0,45%
Adicionarpotssiohsempreumdeficitdepotssio
sehipocaliemiainiciar1hora(20mlKCl7,5%em500mlNaCl0,9%)e2030mLKCl7,5%/500ml
apsiniciarinsulina
senormocaliemiainiciarconcomitantementecomainsulina(20mldeKCl7,5%em500mldesoro)
sehipercaliemiaaguardarmico
Eviteautilizaodebicarbonato
Fosfato:utilizarapenassefosfatemia<2mg/dlefraquezaextremapodecausarhipocalcemia
utilizarcomofosfatodepotssio(50%cloretoe50%fosfatodepotssio)
NOTAS Existe uma pseudo hiponatremia para calcular a natremia corrigida acrescentar ao Sdio
medido,1,5mmolporcada100mgdeglucoseacimados100mg/dl.
Seanatremiadesceprovvelhiperhidrataobaixarritmo,maiorpossibilidadedeedemacerebral.
Insulina:
Dosedeinsulinaregular0,1U.I./kg/h
Preparaodaperfusodeinsulina:
Insulinaregular50U.I.+500mldeNaCl0,9%concentraodeinsulina0,1U.I./ml;1ml/kg/h
(ex:30kg30ml/h;18kg18ml/hetc)
purgarosistemacomosprimeiros100ml;substituiraperfusotodasas24h
Iniciar a perfuso de insulina 1 h depois de se ter iniciado o NaCl0,9%, e antes de iniciar o
transporte
Noreduzirainsulinaatph>7,3ouHCO3>15mmol/L(seglicemiabaixademasiadoaumentar
aportedeglucose)
Seglicemianobaixa50mg/dl/houphnocomeaacorrigirs4h:
reavaliarodoente,ponderarinfeco
teremcontaapreparaodaperfusodeinsulina,
ponderaraumentarritmoinsulina0,15U.I./kg/hou0,2U.I./kg/h
se hipocaliemia persistir apesar de dose mxima de potssio ou glicemia descer demasiado
apesardeD10%ou12,5%baixarritmoinsulina
Atresoluodacetoacidoseglicemiade200mg/dl
Sesuspeitadeedemacerebraldiminuiograudeconscincia,bradicardia,hipertensoNaCl3%
3ml/kg
importante:
Obalanohdrico
Aanriararaexcepcionalanecessidadedealgaliao
Terpelomenos2veiascanalizadas(hidrataoeinsulina)
Sondanasogstricaseperigodeaspiraodrenagempassiva
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11.COMA
Depressodoestadodeconscincia
1. Avaliao
Etiologia
o Meningoencefalite
o Hipoxiaisquemia
o Lesoocupandoespao(LOE),hidrocefalia
o Malconvulsivo,pscrtico
o Traumatismo(incluindocrianamaltratada)
o Choque
o Insuficinciarespiratria
o Anomaliametablica(glicemia)/electroltica/intoxicao
o Vascular
o Hipertenso
2. Controloinicial
2.1. Asseguraraviaareadodoente
2.2. Administraroxignioa100%pormscaracomconcentrador
2.3. Sechoque=>sorofisiolgico20ml/kgemblusereavaliar
2.4. Avaliar a glicemia (se <45 mg/dl 5 ml/kg de Dx 10%, ou 2 ml/kg de Dx 30%), pH e gases,
ureia, electrlitos, carboxihemoglobina, amnia e txicos (sangue e urina), incluindo
metadona.
2.5. Nofazernuncapunolombarnumacrianacomdepressodoestadodeconscincia
2.6. Avaliarfrequentementeoestadoneurolgico
o
Aspectogeral
o
PontuaonaescaladecomadeGlasgow(GCS)
o
Postura/tnus/reflexos
o
Tamanhoereactividadepupilar
o
Alteraesdosfundoshemorragia/edemadapapila
Oftalmoplegia
o
2.7. Avaliarossinaisdehipertensointracraniana(HTIC)
o Bradicardia
o Hipertenso(HTA)
o Midrase
o Padrorespiratrioanormal
o Posturaanormal
2.8. Ponderarmanitol0,25g/kgouNaCla3%23ml/kg,sesinaisdeHTICemblus1020minutos
2.9. Iniciarcefotaximaouceftriaxona,eaciclovir,mnimasuspeitademeningoencefalite,antes
desairdoHospitaldeorigem
2.10. TCCEurgente(e/ouRMN)
2.11. Algaliar
25
3. IndicaesparaintubaoeC.I.
3.1. GCS8ouAVPUP
3.2. Perdadosreflexosdeprotecodaviaarea(tosseevmito)
3.3. Insuficinciaventilatria(pCO2>45;pO2<98comO2emaltodbito)
3.4. Obnubilado/agitado
3.5. Ponderar,quandonopodesergarantidaasegurananaTCCE
3.6. Estadodemalquenorespondeaoprotocolodetratamento
4. Controlodacrianaquerequerintubao
4.1. Induoemsequnciarpidacomtiopentaloupropofol
4.2. Sedarcommorfinaemidazolamemperfuso
4.3. Inserirsondaorogstricaedeixaremdrenagempassiva
4.4. Iniciar soro fisiolgico (se glicemia >150 mg/dl), 2/3 das necessidades bsicas (monitorizar a
glicemiaatserpossvelpassaraDx5%emsorofisiolgico)
4.5. ObjectivoPCO23538mmHg,SpO298%
5. Consideraessobreotransporte
5.1. Tratar sempre como se HTIC (ventilar para normocapnia, manter MAP > 70 mm Hg,
normotermia,cabeaelevadaenalinhamdia)
5.2. Monitorizar as pupilas => se anosicria ou midrase fixa tratar como herniao eminente
hiperventilareteraputicaosmtica:
5.3. Manitol0,25g/kgvsNaCl3%23ml/kg(useblusprpreparados)
5.4. SeHTA=>nocorrigir.ProvavelmenteHTIC
5.5. Sehipotensoarterialblusdesorofisiolgico10ml/kgouNaCl3%35ml/kg
5.6. Monitorizaraglicemia
5.7. LevarcpiasdasTCCEsetiveremsidorealizadas.
Situaesespeciais
a) Febre/qualquerpossibilidadedemeningoencefaliteIniciarantibiticoeaciclovirantesdesairdo
Hospitaldeorigem.
b) TCEseGCS8=>entubaoorotraquealcomtiopentaloupropofol(V.dosesnofimdoManual).
Imobilizaracolunacervical.NobaixaraPAetentarmanterMAP>70mmHg(NaCl3%ev0,1a1
ml/kg/h; se necessrio blus de soro fisiolgico 10 ml/kg e dopamina 510 g/kg/min). Se
alteraesdaspupilastratarcomoherniaoeminente(Ver5.).
c) Hipoxiaisquemia O2 100%; optimizar PA para pelo menos Pc 95 (Ver TCE); se hipotermia,
reaquecerapenasat33C.
d) Choqueblusdesorofisiolgico20ml/kg,senecessriorepetido.Aps4blusdeSFseainda
noentubado=>entubarodoente.Sechoque hemorrgicoinfundirassim que possvelCE(SOS,
outrosderivadosdosangue).Sechoquedistributivoouporfalnciamiocrdica=>dopamina510
g/kg/min. Se choque sptico => todas as medidas acima + antibitico na 1 hora; se choque
neurognico=>dopaminaounoradrenalina.Se2rioapolitraumatismocomTCEponderarperfuso
deNaCl3%(VerTCE).
e) Suspeita/intoxicaocomopides/metadonanaloxona,blus1020g/kg
a. Senoresponderrepetirnadosede400a800g(1a2ampolas)
26
f) Se responder repetir blus de acordo com a necessidade ou iniciar perfuso contnua (1020
g/kg/h).Asemividadanaloxonamuitomenordoqueadametadonapeloqueaperfusodeve
sermantidadurantetodootransporte.
g) LOE/hidrocefaliaassociada=>iniciardexametasona0,15mg/kg/toma,6/6h
h) SeroturademalformaovascularmanterPAidealmenteemPc<95.Teraputicadiurtica(sePA
permitir) e hiperosmolar. Transportar rapidamente para centro com NC e neurorradiologia de
interveno.
i) Se coma por HTA maligna => no rapidamente a PA (risco de cegueira) => labetalol em dose
crescente.
j) Mal convulsivo parar as convulses antes de iniciar o transporte. Se dvidas sobre
permeabilidadedaVA/ventilao,transportarodoenteventilado.Tratarodoentecomosetivesse
HTIC.
AAlerta
VRespondevoz
P(Pain)respondedor
U(Unresponsive)noresponde
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12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO
CriseconvulsivaMalconvulsivo(durao30minutosouconvulsessucessivassemrecuperaodo
estadodeconscincia)
IAvaliaorpidainicial:
Etiologia
o Epilepsiaconhecida+doenaaguda
o Meningoencefalite
o Alteraometablica/electrolitica(glucose?)
o Trauma
o Convulsofebril
Duraodaconvulso
Tipodeconvulso(generalizadaoufocal)
Tratamentoadministrado
IIMedidasGerais
ABC
Desobstruiraviaarea,aspirarsecrees,MscaracomconcentradorO215L/min;
MonitorizarFC,FR,SatO2,PA;
Controlartemperatura(manternormotermia);
SOGaspirarcontedo/drenagempassiva;
Avaliarglicemia;
Cateterizar2veiasperifricas:
iniciarsoroisotnico(NaCl0,9%)a80%necessidades.Selactenteouglicemia<150mg/dl>
Dext.5%emNaCl0,9%;
Noesquecerqueafenitonaprecipitacomsorosglicosados,devendoserdiludaemsoro
fisiolgico;
Corrigirhipoglicemia:
5ml/kgDextrose10%ou2ml/kgDextrose30%;
Consideraroutrostratamentos:
Antibioterapia,deacordocomprotocolo(sesuspeitaclnicademeningite/spsis)
Acyclovir(sesuspeitaclnicadeencefalite)
Tiamina100mg(sesuspeitadecomaalcolico)
Naloxona0,1mg/Kg(sesuspeitadeintoxicaopornarcticos)
Manitol0,25g/kgouNaCl3%3ml/kgsesinaisdehipertensointracraniana(HTIC)
Colheitasdesangueparaestudosanalticos:
Hemograma,gasimetria,sdio,potssio,clcio,fsforo,magnsio,ureia,creatinina,nveisde
antiepilpticos(secrianajmedicada);
Outrosestudosemfunodasuspeitaclnica(hemoculturas,txicos).transaminases,amnia,)
28
IIITratamentoconvulses
SeausnciadeviaEV:
Diazepam(Rectal)0,5mg/kg
Diazepam(EV)0,20,5mg/kg
Midazolam(IN):0,4mg/kg
DM:10mg;VMI:2mg/min
Midazolam(oral):0,4mg/kg
Rectal:0,5mg/kg
Midazolam(IM):0,10,2mg/kg
Nocedeem5minutos
Diazepam(2dose)
EV:0,20,5mg/kg
Rectal:0,5mg/kg
Nocedeem5minutos
Fenitona
Nocedeem10minutos
Fenobarbital
1520mg/kg(perfuso);
IntubaoeVM:
VMI:<1mg/kg/min
Compromissodaviaareaem
Poderepetirblus510mg/kgcada1520
qualqueraltura
minutos(perfuso)
Apsofenobarbital
Aos3040mg/kgpodehavernecessidadede
Semprecomtiopentaloupropofol
intubao
Midazolam
EV:0,15mg/kg(blus)
Perfuso:1g/kg/min(cada5minutosat10
Consideraesnotransporte
g/kg/min)
Ventilaoparanormocapnia
ou
Drogasemperfusoeblusparanovas
Tiopental
convulses
EV:25mg/kg(blusrpido)
Monitorizarglicemia
(perfuso)35mg/kg/h
Considerarmanitol/NaCl3%seHTIC
ou
Propofol(>5anos)
EV35mg/kg
(perfuso115mg/Kg/hatsupressonoEEG)
DM,dosemxima;VMI,velocidademximainfuso;IN,intranasal;IM,intramuscular;SF,SoroFisiolgico
29
13.DRENOSTORCICOS
Nas crianas os drenos torcicos devem ser inseridos na linha mdioaxilar no 4 ou 5 espao
intercostal(enonalinhamdioclavicular).
Nohtamanhoidealdedreno(varivelcomtamanhodacrianaedosespaosintercostais),mas
usar drenos mais pequenos (814F) para pneumotrax e derrames simples e maiores (1420F) para
empiemasehemotrax.
Colocaododreno
30
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA
Definio
Incapacidadedomiocrdioemsatisfazerasnecessidadescirculatriasemetablicasdoorganismo
Etiologia
Ascausasmaisfrequentessoascardiopatiascongnitas.Asprincipaiscausassegundoaidadeso:
Prenatal
Neonatal
Lactentes
Prescolare
escolar
Anemia(isoimunizao,transfusofetomaterna);Arritmias(TSV,BAV
completo)
Cardiopatiaestrutural;Miocardite
Cardiopatiaestrutural;Anemiagrave;Arritmias(TSV,BAVcompleto
congnito)
Disfunomiocrdica(anoxia,spsis,hipoglicemia,hipocalcmia)
Cardiopatiaestrutural;Miocardiopatia(colageneopatias);Miocardite
viral;DoenadeKawasaki
ICsecundria(doenarenal,HTA,spsis)
Cardiopatiacongnitaintervencionada(correcooupaliao);
Miocarditeviral
Endocarditebacteriana;Miocardiopatias;ICsecundria(alteraes
endcrinas,txicosefrmacos)
Clnica
Asemiologiaconsequnciadobaixodbitocardacoedosmecanismosdecompensao
1.Disfunomiocrdica
.Cardiomeglia;Taquicardia
.Aumentodaestimulaosimptica:sudorese,malnutrio
.Mperfusoperifrica:alteraodonveldeconscincia,oligria,isqumiamesentrica(vmitos,dor
abdominal),aumentode
lactatoseacidosemetablica
.Hipotensoarterial(sinaltardio)
2.Congestopulmonar
.Dispneia,ortopneia
.Edemapulmonar
3.Congestosistmica
.Congestoheptica(hepatomeglia)
.Edemasperifricos(raroemlactentes),ascite,anasarca
Diagnsticoclnico
Recmnascido:ascausasmaisfrequentesdeICproduzemumshuntesqdirquesemanifestacom
polipneia,dispneia,cianose,taquicardia,hepatomegalia,ingurgitamentojugulareedema.Podeainda
observarse:soprocardaco,ritmodegalope,fervorescrepitantesealteraesdospulsosedaperfuso
perifrica
Perodoneonatal:ascausasmaisfrequentessocardiopatiasductodependentesproduzemsintomas
quandoencerraoducto.
.Dependentesdofluxosistmico:taquicardia,taquipneia,diminuiodepulsosemperfusoperifrica
.Dependentedofluxopulmonar:cianose
31
Lactentes: as cardiopatias com shunt esqdir manifestamse como problemas na alimentao (polipneia,
engasgamento, sudorese, dificuldade na amamentao), m nutrio, m progresso ponderal, sudorese
emrepouso,dificuldaderespiratria,soprocardacoeritmodegalope
Crianasmaiores:ossintomasdeICsurgememcrianascomcardiopatiascongnitas,operadasouno,ou
adquiridas. A clnica advm da sobrecarga de presso ou de volume, manifestandose como pouca
tolerncia para o exerccio, fadiga, ortopneia, dispneia, dispneia paroxstica nocturna. Apresentam ainda
taquicardia, taquipneia, hepatomeglia, ingurgitamento jugular, ascite, edema, alteraes da perfuso
perifrica,soprocardacoeritmodegalope
Examescomplementares
Rx trax: cardiomegalia, alteraes padro vascular pulmonar (congesto), derrame pleural, derrame
pericrdico
Electrocardiograma:semdadosespecficos(hipertrofiaventricular,dilataodecavidades,alteraesSTe
ondaT),exceptoemcasosdearritmiasoupericardite(alteraodoST)
Ecocardiograma: o mtodo diagnstico mais til. Permite identificar a alterao cardaca subjacente,
confirmaradilataoehipertrofiaventriculareavaliarograudedisfunomiocrdica
Laboratrio: acidose metablica e respiratria, hiponatremia e hipocloremia, aumento da creatinina,
hipoglicemiaehipocalcmia.Oaumentodopptidonatriurticocerebral(PNB)correlacionasecomograu
deIC,sendotilparaodiagnsticoecomoindicadorprognstico
Tratamento
1.Medidasgerais
1.a:Monitorizao:FC,FR,temperatura,PA,PVC,SatO2,pesodirio,diurese,balanohdrico
1.b:Elevaracabeceira:melhoraoretornovenosoeaventilao
1.c:Oxigenoterapia:manterSat.O2adequadaesenecessrioventilaomecnica
1.d:Restriohidrosalinaecorrecodealteraeshidroelectrolticas
1.e:RepousoabsolutoeminimizarmanipulaesqueprovoquemumaumentodasnecessidadesdeO2.Se
necessriosedaofarmacolgica
1.f:Tratarfactoresagravantescomofebre,anemia,infeco
1.g:Nutrio:assegurarumaportecalricoadequado
32
2.Farmacolgico:
Baixodbito:
Corrigiracidose,hipoxiaealt.Hidroelectrolticas
Sedao,entubaoevantilaomecnica
Excluir:tamponamentocardaco,pneumotrax,criseHTP,
patologiaductodependente
Assegurarvolumeintravascularadequado
CVC:monitorizarPVC
MonitorizaocontinuaTA
Restriodelquidos
Diurticos
Precarga
Colides:510ml/Kgem30min.
Sangue:Hb<8g/dl,ou<12g/dlnascardiopatias
congnitascianticas
Descartarhemorragiaactiva
PVC512mmHg
Frequnciacardaca
ECG:
T.nodal:hipotermia
TSV:adenosina
cardioverso
amiodarona
Normalp/idade
ECG:BAV
Atropinaou
isoproterenol
Pacemaker(externo,
esofgico,
Pressoarterial
Alta
Baixa/normal
Vasodilatadores
VigiarPA
rigorosamente
Inotrpicos
Inodilatador
milrinona:0,250,75mcg/Kg/min
Nitroglicerina:0,55mcg/Kg/min
Nitroprussiato:15mcg/Kg/min
Assistnciaventricular
Balodecontrapulso
ECMO
Assistnciaventricular
Corao artificial
Dopamina:2,5 20mcg/Kg/min
Dobutamina:520mcg/Kg/min
Adrenalina:0,021mcg/Kg/min
Levosimendan:0,050,2mcg/Kg/min
Noradrenalina:0,02 1mcg/Kg/minse
persiste hipotenso
Transplantecardiaco
33
15.INTOXICAES
1. INTRODUO
OpresenteprotocolotemporbaseaexperinciadoCentrodeInformaoAntivenenos(CIAV)doInstituto
NacionaldeEmergnciaMdica(INEM),epretendeforneceralgumasorientaesnaabordagemdeumdoente
vtimadeintoxicao.
CombasenacasusticadoCIAVverificamseanualmentemilharesdeintoxicaes,acidentaisouvoluntrias,em
adultosecrianas,envolvendoosmaisvariadosprodutos.
Aolongodemaisde25anosdefuncionamentodoCIAV,podemosafirmarque:
Asintoxicaesemcrianasrepresentamcercade45%a50%dasconsultasrecebidasnoCIAV
Destas,maisde65%ocorrementreos1e4anosdeidade
Aesmagadoramaioriasoacidentais
Maisde80%ocorremporviadigestiva
Osmedicamentosrepresentammaisde50%dosagentesenvolvidos,comparticularincidnciano
paracetamolenasbenzodiazepinas
Oscasosmaisgravesocorremporingestodeprodutosdeutilizaodomsticae/ouindustrial
2. AVALIAO
Osprincpiosbsicosaobservarnaabordagemdeumavtimadeintoxicaopassam,paraalmdoABCDE
comumatodasassituaesdeemergncia,pelarecolhadeinformaesrelevantes,fundamentaisparaa
caracterizaodaintoxicao.
RecomendaseocontactocomoCIAV(808250143)paraumcabalesclarecimentorelativamenteaotxicoem
causa.
Procureobterrespostasseguintesquestes:
QUEMidade,sexo
OQUproduto,medicamento,animal,planta,cogumelo
QUANTOquantidadedoproduto,tempodeexposio
QUANDOhquantotempo
ONDEemcasa,nocampo
COMOemjejum,comalimentos,bebidasalcolicas
Seforimportanteparaoesclarecimentodasituao,tenteobteraembalagemdoprodutoouinsistaparaquelhe
forneamaindicaodonomeoudautilizaodomesmo.
3. ESTABILIZAO(complementarcomProtocoloEstabilizaoeSoros)
APermeabilizaodasviasareas.Senecessrioestabelecerumaviaareadefinitiva(EOT).
BAssegurarumaventilaoeoxigenaoadequadascom100%deO2(EXCEPOIntoxicaopor
ParaquatoGramoxone).
CAvaliarfrequnciacardaca,ritmo,pressoarterial.Ligarodoenteaomonitordesfibrilhador.Fazer
ECG.Estabelecerumoudoisacessosvenososouarteriaisconsoanteasituaoclnicadodoente.
DAvaliarestadodeconscinciacombasenaEscaladeGlasgow.Seconvulses,frmacodeeleio,
diazepam.Avaliardimetropupilar.Avaliarglicemia.
EExposioManteratemperatura.Removeraroupasecontaminada.Despistarsinaisdetraumaou
queimaduras.
34
4. TRATAMENTO
Princpiosgerais:
4.1 Diminuir/Evitaraabsoro
4.1.1 Descontaminao
Contacto por via cutnea ou ocular Remoo da roupa. Lavagem abundante com soro fisiolgico. Tratar em
funodaclnica.Nota:Contraindicadaautilizaodeumcidoparaneutralizaraqueimaduraporumabasee
viceversa.Queimadurasporcidofluordricoaplicargluconatodeclcioemgel(FHNM).
ContactoporviainalatriaAdministraroxignio.Considerarrecursoacmarahiperbricanasintoxicaespor
monxidodecarbono.
ContactoporviadigestivaLavagemgstricaatsaircontedolimpo;ContraindicaesIngestodeprodutos
custicos, produtos que faam espuma ou produtos volteis (ex: hidrocarbonetos). Nestes casos considerar
aspiraogstricacomsondafinaseriscodetoxicidadesistmica.
4.1.2 CarvoActivado
Administrar1a2gr/Kgapsalavagemgstrica.
ContraindicaesIngestodeprodutoscusticosederivadosdopetrleo.
4.2 Aumentar a eliminao diurese forada com alcalinizao da urina (ex: salicilatos, fenobarbital),
hemodilise(ex:metanol,tetracloretodecarbono,teofilina,ltio),hemoperfuso(ex:paraquato)
4.3 Teraputicasintomticaedesuporte
4.4 Antdotos
Atropinainibidoresdascolinesterases(ex:organofosforados;carbamatos)
DesferroxaminaFerro
EtanolMetanol;EtilenoGlicol
FisiostigminaAnticolinrgicos
FlumazeniloBenzodiazepinas
HidroxocobalaminaCianeto
NAcetilcistenaParacetamol
NaloxonaOpiceos
Obidoxima/PralidoximaInibidoresdascolinesterases
NOTAEmcasodedvidacontactaroCIAV808250143
CENTRODEINFORMAOANTIVENENOS
CIAV
35
16.INTUBAO
1.Proxigenao:
Iniciarlogoquedecisodeintubarforestabelecida.Consistenaadministraodeoxigniodurantepelomenos3
minutosnamaiorconcentraopossvel,conduzindoaoestabelecimentodeumareservadeoxigniopulmonare
corporal.Istopermitequeodoente tolerevriosminutosdeapneiasemdiminuiodasaturaodeoxignio.
Esteaspectoaindamaisimportantenacriana,quetemmaiortaxadeconsumodeoxignio,menorcapacidade
residualfuncionalevolumealveolar.
A necessidade de ventilao com mscara, com os riscos associados (aspirao), diminui muito se a pr
oxigenao for efectuada. Se apesar disso for necessrio ventilar com mscara e ambu (em crianas com
insuficincia respiratria), utilizar pequenos volumes correntes, mantendo presso na cricoide, de maneira a
evitaradistensogstricaeeventualaspirao.
2.Preparao:
Identificarcondiesqueafectemaescolhadamedicao,como:
Alergiasafrmacos
Doenaneuromuscular
Insuficinciarenal
Histriadehipertermiamalignacomanestsicosnafamlia
Compromissocardiovascular
Hipertensointracraniana
Broncospasmo
Identificarcondiesquepossamdificultaraintubao/ventilaocommscara,como:
Alteraescranianas:craniossinostose
Alteraesfaciaisecervicais:hipoplasiamandibular,reduzidaaberturaoral,retrognatismo,
anomaliaspalatinas,macroglossia,massascervicais.Especialatenoacrianas
sindromticas(S.PierreRobin,S.Apert,S.Crouzon,S.Goldenhar)oucom
mucopolissacaridoses.
Infeces:abcessoretrofarngeoouperiamigdalino;epiglotite,croupoutraqueite.
Anafilaxia
Verificaroequipamento
Programaratitudesemcasodeinsucessonaintubao
3.Prtratamento
AManipulaodaviaarearesultaemrespostasfisiolgicasindesejadas(aumentoou
diminuiodafrequnciacardaca,aumentodapressointracraniana,aumentodapressoarterial,aumentoda
resistnciadasviasareas).Oprtratamentocomestesagentesvisaatenuarestasrespostas,podendomesmo
terumaacobenficaemalgumasdestassituaes.
a)Atropina:
Razodasuautilizao:ascrianaspequenastmimportanterespostavagaldurante
intubao.Quandosepretendeutilizarsuccinilcolinaparapreveniralgunsefeitosadversos
(bradicardiaeassistolia).Indicaes:
Todasascrianascommenosdeumano.
Crianacommenosde5anosquevorecebersuccinilcolina.
Crianasacimade5anosquerecebam2administraodesuccinilcolina.
Dose:0,01a0,02mg/KgIV(Mnimo0.1mg,Mximo0,5mg)
Problemas:
Oseuefeitonafrequnciacardacapodedurarvriashoras
Temumefeitomidritico,interferindocomacorrectarespostapupilarluznaavaliaoneurolgica.
36
b)Lidocana:
Razodasuautilizao:diminuiodaperfusocerebraleaboliodatosseereflexodeengasgamento.
Indicaes:
CrianascomHTIC(emboranoestejademonstradooseubenefcio)
Dose:11,5mg/KgIV
4.Sedao
Osedativoidealdeverprovocarumainconscinciarpidaeterumaduraodeacocurta,comomnimode
efeitosadversos.Variveisclnicascomoainstabilidadecardiovascular,apresenadealteraesneurolgicasou
broncospasmodeverosertomadosemconsideraonaescolhadosedativo.
a)Etomidato:
Derivadoimidazoldeacoultracurta
Nocausacompromissohemodinmico.
Diminuiapressointracranianaemetabolismocerebral
DOSE:0,3mg/kg
Cuidados: inibe a enzima 11hidroxilase, podendo provocar supresso suprarenal transitria, especialmente
emcrianascomalgumgraudecrianascomdisfunosuprarrenal(spsis).Nestescasosadministrarigualmente
hidrocortisona12mg/kgoudexametasona0,1mg/kg.
b)Tiopental:
Barbitricocomrpidoinciodeacoecurtadurao.
Desdequesejamantidaapressoarterialsistmica,temumefeitoneuroprotectoreanticonvulsivante.
DOSE:1a3mg/kg
Cuidados:Provocalibertaodehistaminaecausavasodilataoedepressomiocrdica,nodevendoserusado
emcrianascominstabilidadecardiovascularoucombroncospasmo.
c)Ketamina:
Anestsicodissociativo.Paraminimizarosseusefeitosdissociativosassociarsempre
umabenzodiazepina.
Provocarpidasedao,amnsiaeanalgesia,preservandoosreflexosdaviaarea.
Provocalibertaodecatecolaminas,aumentandoafrequnciacardacaea
presso arterial em doentes que no estejam em depleo de catecolaminas (til em crianas instveis
hemodinamicamente).
Provocabroncodilatao(utilemcasosdebroncospasmo).
Potentesialogogo.
DOSE:12mg/Kg
Cuidados:Halgumaevidncia,apesardefraca,queelevaapressointracraniana.
Tem propriedades anticonvulsivantes e pode beneficiar os doentes com leso neurolgica ao aumentar a
perfusocerebral.
d)Propofol:
Sedativo/Hipnticonobarbitrico.
Inciodeacomuitorpido.Curtaduraodeaco.
DOSE:1,53mg/Kg
Cuidados:Causavasodilataoedepressomiocrdica(aindamaispronunciadaque
otiopental),nodevendoserusadoemcrianascominstabilidadecardiovascular.
37
e)Midazolam:
Benzodiazepinadeinciodeacorpidaecurtadurao.Noentantooinciodeacomaistardioquenos
outrossedativos.
Propriedadesamnsticaseanticonvulsantes.
DOSE:0,1a0,2mg/Kg
Cuidados:Podecausardepressorespiratria.Temefeitodepressordomiocrdio,devendoserponderadooseu
usoemcrianascominstabilidadehemodinmica.
RESUMO
Casosespeciais:
1.Hipotenso:Ketamina
2.HTIC:Fentanil,tiopental,propofol
3.Hipotensocomlesocerebral:Fentanilouetomidato(sedisponvel)
4.Asma:Ketamina
5.Malepilptico:Tiopental,propofoloumidazolam.
5.Paralisia
a)Succinilcolina
Agente despolarizante que mimetiza a acetilcolina no seu receptor nicotinico. Inibindo a repolarizacao,
resultaemparalisia.
Iniciodeacorpido(3060segundos).Duraodeaco46minutos.
DOSE:2mg/kgnolactente;11.5mg/kgemcrianasmaisvelhas.
CuidadoseContraindicaes:
Bradicardia aps a sua administrao e muito mais frequente na criana, sendo ainda maior com
utilizaodedosesrepetidas.Prtratamentocomatropina(veracima).
Hipercaliemia(riscoemcrianascomsobreregulaodosreceptoresacetilcolinicos
muscularescomolesodoneurniomotor,leso,doenaoudistrofiamuscular).Contraindicadaemcasos
de miopatia crnica, doena neuromuscular, nas primeiras 72 horas psqueimadura, acidente,
hipercaliemiaprexistente.
Pode ser responsvel por casos de hipertermia maligna. Contraindicada nos casos de historia de
hipertermiamaligna.
Casosrarosdeaumentodapressointraocularforamrelatados
b)Rocurnio
Agente paralisante no despolarizante, antagonizando competitivamente a acetilcolina no receptor
nicotinico.
Rpidoiniciodeaco(3060segundos).Duraodeaco3040minutos.
DOSE:1mg/kg
Cuidados
Notemnenhumdosefeitosadversosdasuccinilcolina.
c)Vecurnio
Agentenodespolarizanteapartirdoqualfoicriadoorocurnio.
Bomperfildesegurana.
Parateruminiciodeacotorpidoquantoorocuronionecessitadedosesmaisaltas,oqueprolonga
aindamaisaparalisao.
DOSE:0,1a0,2mg/Kg
38
39
17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA
Definio
Inflamaodalaringecomatingimentodascordasvocais
Epidemiologia
Afectahabitualmentecrianasentreos6me6anos
Sexomasculinomaisafectado
Picodeincidncia:OutonoeInverno
Clnica
Prdromos(podemnoexistir):coriza,obstruonasal,febrebaixa
Tradadesintomas: Tosserouca(larngea)
Disfonia/afonia
Estridorinspiratrio(comprolongamentodotempoinspiratrio)
Quadroclnicoautolimitado,durao35dias,agravamentonocturnohabitual.
GravidadesegundoWestleyCroupScore
Estridor
Ausente(0)
Quandoagitado(1)
Emrepouso(2)
Tiragem
Ausente(0)
Ligeira(1)
Moderada(2)
Grave(3)
Entradadear
Normal(0)
MVdiminudo(1)
MVmuitodiminudo(2)
Cianose
Ausente(0)
Quandoagitado(4)
Emrepouso(5)
Alterado(5)
Estadodeconscincia Normal(0)
Ligeiro(01)
Tosselarngea
Frequnciarespiratria
normal
Semestridorouestridor
intermitente
Semtiragem
Semcianose
Moderado(27)
Estridorpersistenteem
repouso
Tiragemligeiraamoderada
Doentetraquilizvele
interessadonoqueorodeia
Grave(8)
Estridorpersistenteem
repouso
Tiragemgrave
Doenteobnubiladoou
agitado
Pulsoparadoxal
Cianose
Palidez
Teraputica
Medidasgerais
Evitezangaracriana!
Deixeacrianaaocolonumaposioconfortvel
Nointroduziraesptula!
Nopuncione!
NopeaRX!
40
LaringiteModerada: Aerossolcomsorofisiolgico
Dexametasona0.15mg/KgoralouBudesonide2mgaerossol
Sesemmelhoriaouagravamento:adrenalinaemaerossol
Laringitegrave:
TransferirparaUCIP
Dexametasona0.15mg/KgevouBudesonide2mgaerossol
Aerossisadrenalina0.5ml/Kgatmaxde5mlde1:1000
Chamarsenior
Prepararentubao
IndicaesIntubao
Afundamentodoestadodeconscincia
InsuficinciaRespiratria
Hipercpniadeagravamentoprogressivo
exausto
HipoxmiaSatO2<92%apesardeO2a>5L/min
CuidadoscomaIntubao
Aintubaodeveserrealizadacomapresenadaanestesia.
CuidadosapsaIntubao
amaiorpartedasOVAsofceisdeventilar(parmetrosfisiolgicos)
confirmarafixaodoTET
sedarecurarizarodoente
Transporte
umacrianacomviaareainstvelsdevesertransportadaapsdiscussodocasocomumresponsvel
doSistemadetransporte
amonitorizaodoETCO2obrigatriaduranteotransporte
manteracrianasedadaeparalizadaduranteotransporte
OutrascausasdeObstruoViaAreaAlta(OVA)ConsideraesTeraputicas
Epiglotite
pedirajuda
deixaracrianaescolherasuaposio
mantervigilnciapermanenteporummdicocomexperinciaemintubaoET
oxigniohumidificado
ceftriaxone100mg/kgev
CorpoEstranhoViaArea
IntubaosquandohriscodePCR
Transportardirectamenteparaumhospitalcombroncoscopiargidaprontachegadadacriana
TraqueteBacteriana
ponderarintubaoprecoce
podehaverobstruogravecomestridorpoucoevidente
Inalao
intubarelectivamentecomequipadeanestesia
41
18.NEUROCIRRGICOS
Quando se suspeita de uma emergncia neurocirrgica aguda (ex: hematoma epidural) a transferncia
para um Centro com Neurocirurgia no deve aguardar a chegada da equipa de transporte e deve ser
iniciadapelohospitaldeorigem.
Dado que o HSM o Centro de Neurotrauma Peditrico da regio Sul, a equipa de transporte dever
ajudarnaorientaoenocontactocomUCIPedeequipadeNeurocirurgia.
1. Avaliaoesuspeita
Apstrauma:
Perdadeconscincia
Perododelucidezinicialseguidodealteraodoestadodeconscinciarapidamenteprogressiva
Anisocria
TradedeCushing:bradicrdia,HTA,respiraoirregular
Dficeneurolgicofocal
Lesoexternabvia:fracturacomafundamento
Semhistriadetrauma:
SuspeitadedisfunodeSDVP
Alteraosbitadoestadodeconscinciaemdoentepreviamentebem
Paragemcardiorrespiratrianoexplicadaemlactente
Dficeneurolgicofocal,incluindoconvulsesfocaisemcrianamaisvelha
Histriadecefaleiasbitagraveevmitoshemorragiasubaracnoideia
RealizarTCCEsedisponvel
2. Abordagem
AestabilizaoABCtemprioridade
AViaarea
EmtraumanoesquecerAcBCestabilizaodacolunacervical
Indicaesparaintubao:
GCS8ourpidadiminuiodepontuaonaGCS(queda>3)
SinaisdeHIC:anisocria,tradedeCushing,hiperventilaoespontnea
Perdadosreflexosprotectoresdaviaarea(tosse,vmito)
Insuficinciarespiratria
Apneia
Evitarintubaonasal(traquealougstrica)sehistriadetrauma.
Induoemsequnciarpidacomtiopentaloupropofol.Emalternativausarfentanilemidazolam.
BRespirao
Objectivosdaventilao:
ManterSpO298%
ManternormocpniaPaCO23538mmHgObrigatriomonitorizarETCO2
Seodoentehiperventilarespontaneamentenocontrariar
Sesinaisdeprencravamentohiperventilartransitoriamente
NousarPEEP>34(dificultaretornovenoso)
42
CCirculao
Assegurar2viasperifricas
Nuncautilizarsoroshipotnicos(NaCl0,9%comDx5%seglicemia<150mg/dL)
ManterMAPsadequadasparaboapressodeperfusocerebral
Sehipotenso
o blusdeNaCl3%3mL/kgouNaCl0,9%10mL/kg
Inotrpicossenecessrio
o dopamina/noradrenalina
o considerarcolocaodeCVC
MAPs alvo:
<1A: 50
1-5A: 60
6-14A: 70
>14A: 80
Ideal:colocaodeLinhaarterialmasnodeveatrasartransferncia!!
SeHTAmedidasantiedema(verD),nuncautilizarantihipertensores!
DDisability
Elevaodacabeceiraa30,mantercabeanalinhamdia
Monitorizarfrequentementerespostapupilar
Seconvulsesimpregnaocomfenitona
Sedaocommidazolamoumorfina(importanteasseguraranalgesia!)
Monitorizartemperaturaemanternormotermia(3637C)noaqueceractivamentedoenteshipotrmicos
ManterNaplasmtico>140mmol/L
Algaliao
SesinaisdeHIC(tradedeCushing,anisocria):
Hiperventilar
AdministrarNaCl3%(3mL/kg)oumanitol(0,25g/kg)em1020minutos
PonderarperfusodeNaCl3%a0,11mL/kg/h
43
19.ONCOLGICOS
SUSPEITADEDOENAONCOLGICALEUCEMIA:
ContactarUnidadedeOncologiaPeditricaderefernciaparadiscussodocasoecombinartransfernciadacriana
Explicar aos pais necessidade de transferncia para realizao de medulograma (na maioria dos casos necessita de sedao
profundajejumde6horas)
Corrigireventuaisalteraeslaboratoriais:
Anemiasintomtica:Hg<7g/dLCE:10mL/Kg
Discrasiahemorrgicacomtrombocitopenia:CP:1U/10Kg
o Plaquetas<20.000mm3
o Plaquetas<50.000semanobrasinvasivas
o Plaquetas<100.000secirurgiamajor
CIDPFC:1015mL/Kg
HipofibrinogenemiaCrioprecipitado:12U/10Kg
Funorenal
Iniciarhidrataoalcalina:
Soro:DX5%1000cc+BicarbonatodeSdio8,4%12mEq(=12cc)
Ritmo:3L/m2/dia
AdministrarAlopurinol10mg/Kg/dia(em2ou3tomas)comp.100e300mgarredondardoses
Sefebresemevidnciadefocoinfecciosocolhidosprodutosparaexamesbacteriolgicoseiniciarantibioterapia(Ceftriaxone
100 mg/Kg/dia). Se foco infeccioso, instituir teraputica dirigida. Se neutropnia seguir protocolo de infeces no Doente
Oncologico.
INFECESNODOENTEONCOLGICO:
Intercorrnciagrave(2causademorteaseguiraoprpriocancro)
Aimunossupressopersisteparaalmdofinaldaquimioterapia(at6mesesdepoisdotrminodamesma,osdoentesdevem
sertratadoscomomesmoprotocolo)
Definies:
Neutropenia:neutrfilos<1000/mm3ougranulcitosmenosde1000/mm3
Febre:Tax.>38Cmantidadurante4houTax>38,5Cnumaocasio
Tumores/Doentesdealtorisco
Neoplasiashematolgicasagudas(leucemiaselinfomas)
Doentescomimunosupressocrnica
DoentescomCateterVenosoCentral(CVC)
Apresentao:
Namaioriadoscasosaaplasiainiciase710diasapsoinciodateraputicaeprolongaseporcercade1semana(esquemas
maisintensivosaplasiapodedurarvriassemanas)
Febre:naneutropeniaseveraosdoentespodemnoterfebre
Choque (habitualmente choque quente) (no esquecer um possvel choque cardiognico j qu a quimioterapia,
nomeadamente,asantraciclinas,podeminduzircardiotoxicidade)
Investigao:
Observaocuidadosa:identificaodefocoinfeccioso
RXTrax,avaliaoanalticaehemoculturas
ALTO RISCO:
- < 1 ano
- Choque, hipotenso
44
Reanimao:normalmenterespondeafluidos60100mL/Kg
Suporteinotrpicoprecoce(tipicamentenecessriovasoconstritores)
o 1Linha:Dopaminaperifrica:510mcg/Kg/minuto
o 2Linha:Noradrenalina
Ventilaonoinvasivaprecoceparasuportecardiorespiratrio
Entubarsechoqueresistenteafluidoseinotropicosoucoma
o ConsiderarKetamine2mg/Kgparainduo
Antibiticosprecocemente
1)
PiperacilinaTazobactan:320mg/Kg/diaev(mximo:4500mg/dosedePiperacilina)em
3ou4tomasdia
2)
Amicacina:15mg/Kg/diaev24/24h(dosediriamxima:1500mg;dividirde12/12hpara
umpesosuperiora50Kg)
e,eventualmente,
3)
Vancomicina (40 mg/Kg/dia ev de 6/6h) ou Teicoplanina (10mg/Kg/dose ev, 3 doses
12/12hedepoisde24/24h)seportadordeprteseousinaisdeinfecodotrajectodo
CVC.
4)
Metronidazolseceluliteperianaloudiarreiagrave(15mg/Kgna1dose,seguidode7,5
mg/Kgde8/8h)
Sefebrepersistiraps45dias:
5)
AnfotericinaBlipossmica(1mg/Kgno1dia,2mg/Kgno2diae3mg/Kg/diaapartir
do3dia)
GCSF(510mcg/Kg/diaSC)sedeterioraoeneutropeniapersistente
Considerar retirar CVC se: choque refractrio, trombocitopenia, hemoculturas persistentemente
positivas(>96h)ouinfecovisvelnotrajectodocatter
SNDROMEDELISETUMORAL
Definio:
Acido rico> 0,42 mmol/L, K+, PO4, Ca+ secundrio a morte celular tumoral espontnea ou
relacionadacomtratamento
AgravaIRagudaporprecipitaodefosfatodeclcioeuratoOligriaeHTA
proliferao)
Apresentao:habitualmentenoespaode5diasapsiniciodequimioterapia
45
Tratamento:
Hidrataosalinaisotnica:
o 3L/m2/diaou200mL/Kg/diase<10Kg
o Reduziraportese:InsuficinciaRenalouCardacaVigiarNatrmia
Rasburicase:0,050,2mg/Kgevdurante30minutos(cidoricoelevado)
Considerardiurtico
Monitorizarbioqumica46horas
SeK>5,5mmol/L
o GluconatodeCa0,5mL/Kg
o Insulina0,05U/KgcomDx.a10%5mL/Kg
o Salbutamolinalado1mL+3mLSF
o Furosemida0,51mg/Kg
Hidrxidodealumniooral50150mg/Kg/24h(sePO4>2,1mmol)
Hemofiltraoprecoce
o PersistnciadeK+ePO4elevado
o HipocalcmiasintomticasetambmpresentePO4
o Insuf.Renalestabelecidaeexcessodevolume
Entubaose:
o Compromissocardiorespiratrio
o Coma
o Necessidadedecolocaodecatetervascularcentral(fazerTACpescooetrax,antesde
introduodecateternessalocalizao)
OBSTRUODAVIAAREASUPERIOR
Definio:Compressodaviaareaedosgrandesvasospormassamedastinicaanterior
Tumoresdealtorisco
LinfomaLinfoblstico
DoenadeHodgkin
Apresentao:
Apresentaoclnicanoreflecteograudeobstruo
Dificuldaderespiratriacomortopneia
CompromissocardiovascularePIC(impederetornovenoso)
Tratamento:
Manipularomenospossvel(evitarsedarparanoagravarobstruo
Sentarodoentecommscaradeoxignio/Helioxpodedaralviotemporrio
ConsiderarentubaodealtoriscoContactaranestesia/equipaviaareadifcil
EntubarseobstruograveusarTETreforados(aramados)
Radiografiatorcicaemp
Obterviaendovenosaecolhersanguecomomnimodeagitao
Emcasosgravesaltasdosesdecorticides(podeinterferircomhistologiapesarrisco/beneficio)
TratarHipertensoIntracraneanacomNacLa3%(3mL/Kg)
Normoventilao(pCO2normal)
TCpescooetraxquandochegaraodestino
46
20.Queimaduras
As crianas com queimaduras devero ser tratadas num centro especializado. As indicaes para ser
realizadoumtransporteparaumdestescentrosso:
queimaduradeterceirograude,pelomenos,5%dasuperfciecorporal
queimaduradezonasespeciais(face,mos,ps,perneo)
1. Avaliao
Deverincidirsobre:
Mecanismo(guaquente,imerso,custica,elctrica,explosooufogo)
Horaprecisadaqueimadura
Estimativadareaqueimadaeregiesenvolvidas
Compromissodaviaarea(estridor,edemaface)
Inalaodefumoougasesquentes
Primeiroscuidadosprestadosetratamentosaplicados.
Tipodeprotecoefectuada(pensoseligaduras)
Presenadeoutrasleses
2. Tratamentoinicial
Otratamentoinicialdeversersemelhanteabordagemdotrauma.
Considerarimobilizaocervical
Administraodeoxignioa100%atodososdoentes(objectivosaturaesO2>95%).Obter
monitorizaodecarboxihemoglobinalogoquepossvel(normal05%).Verificarnveisdecianeto,
especialmenteseacidosemetablicanoexplicada.
MonitorizaocontnuadeECGsequeimaduraelctrica.Considerarlesodeoutrosrgosmesmoque
asferidasdeentradaesadasejampequenas.
Estimarsuperfciequeimadausandoagrelhaabaixo
Colocaodedoisacessosvenososdelargocalibreouintrassea,senecessrio
Tratarochoquecomblusdefluidos.Apsasexpansesiniciais,areposiodefluidosdeverser
calculadapelareaqueimadaetempodequeimadura(frmuladeParkland:4xPeso(kg)x%
queimadura).Ovolumecalculadoadicionadomanuteno,calculadocomohabitualmente.Metade
dadanasprimeirasoitohoras,orestonasrestantesdezasseis.PreferirlactatodeRingeretercomo
objectivodiuresede1ml/kg/h(24serabdomilise)
Fazernovaavaliaodeeventuaislesessecundriasetratar.
Algaliar.
Tratamentoocular(sesedados,paralisadosoucomqueimaduraouedemaperiorbitrio):fechar
plpebras,lubrificarecolocarantibiticotpico.
Corticoideseantibiticosprofilticosnosorecomendados.
Coberturadaqueimaduraemanutenodocalor(evitarligadurascircunferenciais)
Analgesia(paracetamol,ketaminaouopioidesEV)
47
3.Indicaesparaintubao
3.1Fortementerecomendadase:
Queimadura da via area: sugerida se estridor, queimadura da face, lbios, lngua, boca, faringe ou
mucosanasalousequeimaduraemespaofechado,.
Lesoporinalao:sugeridasequeimaduraemespaofechado,dispneia,hipoxmia,hipercapnia.
Grandereaqueimada:necessidadedeanalgesiaimportante
Diminuiodoestadodeconscincia:GCS<9ounveldeconscinciaflutuante
Adecisodenointubaonapresenadepontoacimareferidoobrigaadiscussocomumconsultor.
3.2Seaintubaoestiverindicada:
Nodeveseradiadaatpresenadaequipadetransporte.
Deverserrealizadasobasupervisodeanestesista,sendourgentedadapossibilidadedoedematornar
aviaareamuitodifcil.
Ateno hipovolmia. Administrar fluidos antes dos frmacos de intubao. Preferir intubao oro
traqueal.
NocortaroTET(edemadaface)
Administraroxignioa100%atnveisdeCO<10%.
Autilizaodesuccinilcolinaseguraat24horaspsqueimadura
4.Procedimentospsintubao
4.1Paraventilar,utilizar:
100%O2atCO<10%
Utilizarhipercapniapermissiva,compresseslimitadas.(exceptoselesocraniana)
PIP<30
PEEPigualousuperiora5
Nebulizaocomsalbutamolpodemelhoraraventilao.
4.2 Ter em ateno a possibilidade de leso da parede torcica (pode obrigar a elevadas presses e
escarotomiaprecoce.)
4.3Analgesia,sedaoeparalisia:perfusesdemorfina,midazolamevecuronioe,senecessrio,ketamina
4.4ExaminarRXtraxcuidadosamente(pneumonitiseSIRS)
4.5Colocarsondanasogastrica(ouorogstricasecontraindicada).
5.Consideraesparaotransporte
5.1Considerarimobilizaocervicalemtodososdoentes.
5.2 Circulao: fluidos de manuteno, bolus ev extra, suporte inotrpico, vasopressores. Alteraes
dinmicas no estado cardiovascular obrigam a monitorizao intensiva e ajuste frequente dos fluidos e
inotrpicos.
5.3Atenoaospulsosperifricos:isqumiasperifricassecundriasaqueimadurascircunferenciais.
5.4Monitorizartemperaturaeusarcobertoresparamanterodoenteaquecido
5.5Aconselhesecomcentrodequeimadossobrequalamelhorcoberturaparaasqueimaduras.
5.6 Monitorizar: hematcrito, glucose, electrlitos (lembrar risco de insuficincia renal na rabdomilise,
grandesqueimaduras,traumaouelectrocusso).
5.7Fazerdiagramacomasqueimaduraseoutrasleses
48
Ressuscitaocomfluidosemcrianascomqueimadura>10%SC
Nome:
%:reaqueimada
Idade:
Peso:
SC:
Horadaqueimadura:
Fluidosadministradosanteschegadadotransporte:
FrmuladeParkland
Administrar50%nasprimeiras8horaseorestantenas16horasseguintes.
Calculo:
4mLxKgx%queimadura=_____/2=mLaadministrarnasprimeiras8horas.
Doentescommenosde20%deSCqueimadanonecessitamdecoloides.
Doentescommaisde20%deSCqueimadadeveminiciarcomafrmulaacimaedepoisajustarconsoante
asnecessidades.
Necessidadesdemanuteno
Soadministradasemadioformula:
Primeiros10kg:4mls/kg/h,
Segundos10kg:2mls/kg/hedepois1ml/kg/hatmximode100mL/hr.
49
Dbitourinrio:12ml/kg/hr.Seinferiorduashorasconsecutivasapsverificaracateterizaourinria,
dupliqueoritmodeperfusoereavalieapsumahora.Sepersistirbaixo,reavaliesuperfciequeimadaeo
peso. Fluidos extra so normalmente necessrios se houver atraso na ressuscitao em crianas com
queimaduras profundas. Queimadura por inalao, elctricas ou crianas com malnutrio ou doena
hepticatambmnecessitamdemaisfluidos.
Clculodasuperfciecorporalqueimada
50
21.SEPSIS
AtitudesimediataseOBJECTIVOSPRIMORDIAIS:
AvaliaoeMonitorizao:SpO2,FC,PA,TRC,Dbitourinrio,Estadoconscincia
Acessosvenosos=2(IntrasseasemperfusoedemoraemconseguiracessoEV)
Colheita de sangue: Hemograma, Glicemia, PCR, Ureia, Creatinina, Ionograma, Clcio, TP, TTPa,
Fibrinognio,PDFs,Gasimetria,Hemocultura(idealmente2,delocaisdiferentes)
1. AdministrarANTIBITICO(GoldenHour)
Ceftriaxone
RNeLactente<3M:Ampicilina(Cefotaxime)+Gentamicina
Neutropnico/Imunodeprimido:Pip/Taz+Amicacina+VancoseCVC
DrenarcolecesbviassegravidadeextremaFascetenecrosante,Empiema
2. AumentaraentregadeOXIGNIO
O2a100%
TransfusodeCEsechoqueresistenteaosfluidos+Hb<10g/dl,Hct<30%
3. CorrigiraHIPOVOLMIA(Fluidshelpeveryone)
SoroFisiolgico20ml/Kg,blusde510(NaCl3%3ml/Kgmeningite/altsSNC)
RepetiratdiminuiodaFC/TRC<2/MAP>55mmHg
Considerarvolumetil:Plasma,CE,Plaquetas(1520ml/Kg,acorreremfio)
Atenoaossinaisdeedemaagudodopulmo
4. EstabilizaoHEMODINMICA(optimizardbitocardacoeperfusodosrgos)
ChoqueresistenteaosfluidosDopamina7.510mcg/Kg/min
AumentaratMAP>55mmHgou15mcg/Kg/min
Colocaracessovenosocentral(naimpossibilidade,usarintrassea)
Noradrenalina0.05mcg/Kg/min,aumentaratMAP>55mmHgou0.3mcg/Kg/min
Sechoquerefractrioscatecolaminas,Hidrocortisonapodeserlifesaving
Tentaravaliaocardacaporecocardiograma
AssociarMilrinona0.25mcg/Kg/minouDobutamina10mcg/Kg/min
INDICAESDEIOT(VMdiminuiWrespiratrioeconsumoO2,melhoracontractilidadedoVE):
Falnciarespiratria
DepressoSNC
SpO2<95%einstabilidadehemodinmica
PrmedicaocomKETAMINA0.51mg/kgNOUSARMIDAZOLAM/PROPOFOL/TIOPENTAL
CHEGADAAOLOCAL:
Sabermedidasteraputicasjrealizadaseresposta
Reiniciar/manterestabilizao(reverobjectivosprimordiais)
REQUISITOSPARAOTRANSPORTE:
Estabilidadehemodinmicamnima(MAP>50mmHg,aindaqueFCeTRCaumentados)
Viaareaassegurada(verindicaesIOT,IOTelectivasechoqueresistenteaosfluidos)
2Acessosperifricosdegrandecalibre(1pDopaminaemperfuso,1pblusefrmacos)
CVCobrigatrioseNA,senofacultativo,dependentedaexperinciadotransportador
Algaliao,SNG
FLUIDOSparaeventuaisblus(SF,NaCl3%,Hemoderivados)
AMINASjpreparadasnasseringas
FRMACOSDEREANIMAOjpreparadosemseringas
Oxignio,Baterias:Monitor/DFB,Ventilador,Bombasperfusoras
Monitorizaoduranteotransporte:SpO2,FC,ECG,PA(idealmenteinvasiva),TRC,DU,SNC
51
Monitorizao:
SaO293%
FCnormalpgrupoetrio
TRC<2
MAP55mmHg
Dbitourinrio1ml/kg/h
Lactato/pHnormais
Fracodeencurtamento(3540%)
PVC812mmHg
ScvO270%
Hct/Hb30%/10g/dl
1.Acessovascular
2.Colheitas
3.AdministrarANTIBITICO
CHOQUESPTICO
VOLUMETIL:
CEseHb<10g/dl/Hct<30%
PLASMAseCID
PLAQUETASseCID/<5000
NaCl3%seAltsSNC
AvaliaoABC+Atitudesimediatas
Choque?
Reposiodevolume:SFblusde20ml/Kgem510
RepetiratFC/TRC<2/MAPadequada
IOT
Falnciarespiratria
Edemapulmonaragudo
DepressoSNC
Sedao:
KETAMINA0.51mg/Kg
NODARMIDAZOLAM
Mantmchoque?
No
Verificarcondiesdetransportee
partir
Sim
IOT+VM
DOPAMINAa7,510g/kg/min;
progressivamenteatMAPadequadaoudosede15g/kg/min
Mantmchoque?
Sim
AssociarNORADRENALINAiniciara0,05g/kg/min;
emfracesde0,05atMAPadequadaoudosede0,20,3g/kg/min
No
Manteraminas
Verificarcondiesdetransportee
partir
Choquerefractrio?
Sim
PonderarfalnciaSuprarenal
HIDROCORTISONAemdosedestress
(doseamentodeCortisolprvio)
Dobraradoseseausnciaderespostasobrea
MAP
Sim
ScvO2<70%eHb<10g/dlouHct<30%?
Sim
TransfusodeCE
Avaliaocardaca+PVC
PVC/FE35%
IniciarMILRINONA0,250,50g/kg/min
Nofazerblusinicial;iniciarcom0,25sedoentemuitoinstvel
AssociarNORADRENALINA(seaindanoestiverafazer)paraterMAPdesejada
PonderarnovoblusdeSF
PVC
AvaliarRVS
RVS
IniciarNORADRENALINAouaumentaradose
RVS
Associar vasodilatador - MILRINONA52
22.TRAUMA
1. Avaliaonomomentodocontactotelefnico
Brevedescriodolocal/tipodeacidente
Mecanismodaleso
Orgosesistemasenvolvidos
Evoluoclnica(AcBCD)desdeoacidenteataocontactotelefnico
2. AbordagemdoPolitraumatizado:AcBCDE
AManutenodaviaareaecontrolocervical
Imobilizao em posio neutra; verificao/recolocao do colar cervical; utilizao do plano duro (+ aranha) e
estabilizadores(Figs.1a3)
Senecessriomobilizarodoentefazerlevantamentoembloco(Fig4)
Avaliao da permeabilidade da via area: traco da mandbula, aspirao de secrees, oxigenao de alto
dbito(15L/min),tubodeGuedel(noutilizartubonasofarngeo)
SenecessriointubaointubaoorotraquealcomTETadequado(idealmentecomcuff,colocarETCO2)
Principaiscausasparaintubao:
Riscodeobstruodaviaarea
Insuficinciarespiratria
GCS<9oudeterioraoneurolgicacomGCS(>3pontos)
Convulses
FrmacosparaintubaoverprotocoloIntubao
Prevenodaaspirao
Colocaodesondaorogstricaemdrenagempassiva
Senecessrioposicionar/retirarTET:aspirarorofaringeantesdedesinsuflarcuff
Setransporteareoinsuflarcuffcomguadestilada(noutilizararouSF)
BVentilao
ManterEtCO23739mmHgeSatO2>96%
Se ventilao mecnica facilitar retorno venoso (diminuir volume/presso intratorcica, aumentar frequncia
respiratria,relaoI/E1:3)
SeTCEgraveverprotocoloTCE
Seexistirpneumotrax/hemotraxdevercolocarsedrenotorcicoemdrenagempassiva(verprotocoloDrenos
torcicos).UtilizarvlvuladeHeimlichparaotransporte(Fig.5)
CCirculao
Despistarpossveiscausasdechoquehipovolmico:
Lesotorcica(hemotrax,hemopericrdio,lesodegrandesvasos)
Lesoabdominal(hemoperitoneutraumatismoesplnico,heptico,intestinal;hematrialesorenal,
vesical,viasurinrias)
Fracturadabacia
Fracturadofmur
Hemorragiaactivavisvel(cho)
Hemorragia intracraniana no lactente (aps o encerramento das fontanelas o TCE com hemorragia
intracraniananocausadechoquehipovolmico)
53
Respostasistmicaperdasangunea
Sechoquehipovolmicofazerblusdevolume(10ml/Kg/blus)utilizarSF enquantoaguardaCE,compensar
perdadefactorescoagulao(plasma,plaquetas,fibrinognio).
Monitorizar dbito urinrio (ideal: 1 a 2ml/kg/h) com catter vesical (contraindicado se suspeita de leso da
uretra)
Choque hipovolmico mantido apesar de reposio de volume = hemorragia activa (torcica/abdominal).
EMERGNCIACIRRGICAEquipadecirurgiadoH.Origem
Sesuspeitadefracturadabacia:pesquisarinstabilidadeapenas1vezeimobilizarcomplanoduro+aranha(se
tamanhonoadequadoimobilizarcomamacaCoquilleoucomlenol(Figs.6a8)pedirapoiodaOrtopedia
Imobilizaodefracturasdosmembros:comprimentodastalasdeveultrapassarasarticulaesacimaeabaixo
dolocaldafracturadeixardedosvisveisevigiarpulso/temperatura/sensibilidade
DNeurolgico
Avaliarpupilas/GCS
Assumirsemprelesomedulartransporteemplanoduro+colarcervical+estabilizadoreseimobilizao
SeemergnciaNeurocirurgica(ex:hematomaepidural)enviarrapidamenteparacentrodeNeurotrauma,desde
quehajaestabilidadehemodinmica
Por rotina no se faz profilaxia das convulses Considerar nas crianas <2 anos ou com focos de contuso
cortical
Seepisdioconvulsivofenitona,impregnaocom20mg/kg/dose(<6mesesdeidadeconsiderarfenobarbital
20mg/kg/dose)
Analgesia/sedao (a escolha dos frmacos depende do estado hemodinmico/leso cerebral): fentanil,
midazolan,ketamina
EExposio/outroscuidados
Noesquecerobservaodetodoocorpodespistarlesesocultas
Monitorizartemperaturacentralobjectivo3537C.EVITARHIPER/HIPOTREMIA
NofazerprofilaxiaABporrotina.Considerarnoscasoscomlesopenetrante,fracturaexposta,fstuladeLCR.
Usaramoxicilina+c.Clavulnico50mg/Kg/doseev
54
3.ExamesComplementaresdeDiagnstico(idealmentenoH.Origem)
3.1AvaliaoanalticaGasimetria,Hemograma,Tipagem,Coagulao,Bioqumica
3.2 Imagiologia
Colunacervical
RxAnteroposterior,perfil(desdeC1aT1).Semqualidadetcnica,imagemduvidosaTC
SedoenteintubadoTCcolunacervical
Trax
Rxanteroposterior(englobandoclavculas/articulaesombros)
Setraumatismotorcicoimportante/dvidasnoRxTC
Abdmen
FAST/Ecografiaabdominoplvica
EventualTCseecografiaduvidosa
Bacia
RxAnteroposterior
Sesuspeitadefracturade1membropedirradiografiadoossoafectado(incluindoarticulaoproximaledistal)
IndicaesparaTCCE
GCS<13emqualquermomentoouGCS13ou14>2hapsotraumatismo
Suspeitadefracturadabasedocrnio
Convulsopstraumtica/Dficeneurolgicofocal/>1episdiodevmito
Amnsiaparaeventosocorridos>30minutosantesdotraumatismo
Coagulopatia
4. CritriosparatransfernciaparaUCIP
9 Viaareacomprometida
9 Insuficinciarespiratria
9 Instabilidadehemodinmica
9 GCS<9apsestabilizaoinicial,ouaagravar
9 Alteraodoestadodeconscinciaprostrao,confuso,etc
9 Sinaisneurolgicosfocais/Convulsosemrecuperaototaldaconscincia
9 Suspeitadelesopenetrante/FstuladeLCR
55
No esquecer: contactar local de destino (UCIP + especialidades) antes da partida, levar toda a documentao e exames
realizadosnohospitaldeorigem.
Figura1Estabilizadoresdacabea
Fig.2Planoduro+aranha(Peditrico)
Fig.3Planoduro+aranha(adulto)
Figura4Mobilizaoembloco
Figura5vlvulaHeimlish
56
Fig.6Pesquisadeinstabilidadedabacia(anteroposterior/lateral/pbis)
Fig.7Imobilizaocomlenol
Fig8MacaCoquille
57
23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE)
3. Avaliao
3.1 Histria
Mecanismo/horadaleso
ClassificaodoTCE(Ligeiro:GCS1415,Moderado:GCS139,Grave:GCS<9)
Perdadeconscincia/GCSnolocalacidente
Reanimaocardiorespiratriaemalgummomentodesdeahoradotraumatismo
Frmacosutilizadosparaintubaoe/outransportedolocaldoacidenteparaohospital
Noesquecerpossibilidadedemaustratos,sobretudoemcrianas<2anos
3.2 Clnica
GCS/AVPU/Respostapupilar
Avaliaodosreflexosdotroncocerebral
Sinaisdefracturadabasedocrnio(hemotmpano,otorrquia,olhosdeguaxinim,sinaldeBattle)
Convulses/Vmitos
Avaliaomedular(movimentosdosmembros,priapismo,choquemedular)
9
9
9
9
9
Se suspeita de leso intracraniana com necessidade de interveno emergente pela Neurocirurgia (ex: hematoma
epidural),otransportetemqueserfeitoomaisrapidamentepossvel.Namaioriadassituaesserprefervelsera
equipadoHospitaldeorigematransportaracriana.
4. AbordagemdoTCE:AcBCD
4.1 IndicaesparaIntubao
GCS<9
DeterioraoneurolgicacomGCS(>3pontos)
Insuficinciarespiratria
Convulses
Riscodeobstruodaviaarea
4.2 Intubao
Alinhamentoeimobilizaomanualdacolunacervical
Senecessrioadjuvantedaviaarea,usartuboGuedel(nuncausarnasofarngeo)
Intubaoorotraqueal
Frmacosparaintubao:fentanil(1a5mcg/Kg/dose)emidazolan(0,1a0,2mg/Kg/dose)
Confirmarintubaocorrectacomavaliaoclnica,ETCO2,radiografiatrax
FixarbemTET.SehelitransporteeTETcomcuff,utilizarguadestiladaenoarparainsuflarocuff
Colocarsondaorogstricaemdrenagempassiva
4.3 Ventilao
ManterEtCO23538mmHgeSatO2>97%
PEEP<5
Cabeceiraelevada(senoexistirtraumatismodacolunacervical)
Sesinaisdeprencravamento:hiperventilar
Analgesiaesedaocomfentanil(0,53mcg/Kg/h)emidazolan(13mcg/kg/min)
58
4.4 Circulao
ParagarantirperfusocerebraladequadamanterMAPacimade:
IDADE
MAP
<1ano
50mmHg
15anos
60mmhg
614anos
70mmHg
>14anos
80mmHg
SenecessrioblusdevolumeSF10ml/Kg.
Senecessrioutilizardopamina5a10mcg/Kg/min
Sechoquehipovolmico+sinaisHTICNaCl3%3ml/Kg
SeestabilidadehemodinamicaesinaisdeHTICManitol0,25gr/Kg
Aportespara2/3necessidades
Monitorizartemperaturacentralobjectivo3537C.EVITARHIPERTERMIA
4.5 Antibitico
Nosefazprofilaxiaporrotina.Considerarnoscasoscomlesopenetranteefracturacomferidaassociada.Usar
amoxicilina+c.Clavulnico50mg/Kg/doseev.
4.6 Anticonvulsivante
No se faz profilaxia por rotina. Considerar nas crianas <2anos, ou crianas com TCE grave e vrios focos de
contusocortical.Fazerimpregnaodefenitona20mg/kg/dose
Seepisdioconvulsivobenzodiazepina+fenitona
3.ExamesComplementaresdeDiagnstico
TrazertodaadocumentaoeexamescomplementaresrealizadosnoHospitaldeorigem(avaliaoanaltica,
TCCE,Rxtrax,)
Consideraesespecficasparaotransporte
9 Estabilizar o doente no local (excepo: se emergncia Neurocirurgica enviar rapidamente para centro de
Neurotrauma)
9 Assumirlesomedulartransporteemplanoduro+estabilizadores+colarcervical(noapertardemasiadoo
colarcervicalparanodificultaroretornovenoso
9 Noesquecer:contactarlocaldedestino(UCIP+Neurocirurgia)antesdapartida
59
24.VENTILAOMECNICA
Ateno
Odoenteventiladonodevesertransportadodeformaprecipitada
Duranteotransporte,osgrandesproblemasresultamdepequenosproblemasnoprevistosem
antecipao
Otransporteidealaqueleduranteoqualasmedidasdeacosonulasouinsignificantes
1.PreparaodoTransporte
2.Transporte
1.PreparaodoTransporte
(verprotocolodeestabilizao)
a)EntubaoOGouNG,emdrenagempassiva;
b)Entubaoendotraqueal;
c)FixaodoTET:(veranexo);noesquecerqueacomplicaomaisfrequentenotransportedeum
doenteventiladoaextubaoacidentaloumigraodoTET;
d)RxparaconfirmaodoposicionamentocorrectodoTET;
d)Ventilador:testar;marcarparmetros;ligarodoenteesepossvelrealizargasimetriaantesdepartir,
aps10mindeventilaomecnicacomosparmetrosescolhidos;
ParmetrosIniciais
Fisiolgico
PatologiaSNC
FiO2
100%<60%
Tinsp
(s)
RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.71.4
100%<60%
Sat>97%
RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.71.4
FR
RN:3050
Lact:2540
Criana:1530
1:2
RN:10d)
Resoluode
complicaes(se
pneumotrax,
drenarantesde
partir!)
20
Criana:1525
46
2530
57ml/Kg
RelaoI:E
PIP
(cmH2O)
PEEP
(cmH2O)
PIPmx
Volume
corrente
Choque
Cardiognico
100%<60%
ARDS
Broncospasmo
100%<60%
ParaPaCO2
3540
1:2
RN:1020
Criana:1525
RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.7
1.4
RN:3050
Lact:2540
Criana:1530
1:2
RN:1020
Criana:1525
100%<60%
Sat>90%
RN:0.30.5
Lact:0.50.8
Criana:0.71.4
RN:3050
Lact:2540
Criana:1530
1:2
RN:1020
Criana:1525
<<<<
24
46
6>8
46
25
ParaPaCO2
3540
25
57ml/Kg
2530
47ml/Kg
25
46ml/Kg
<
1:3
<<<<
e)Humidificao:escolherfiltroadequadoidade;
f)ExamesarealizarantesdesairdoHospitaldeorigem:gasimetria,RXtrax;
g)Aspiraosecreesendotraqueaisantesdeiniciarotranporte;
h)Detecodecomplicaes:resolverantesdotransporte!(ex:pneumotrax);
i)Reduziraportehdricopara2/3necessidades;
j)Previsodoconsumodeoxigniosempreporexcesso:comoseFiO2a100%paraodobrodotempo
previstodetransporte;
60
Consumodegsduranteaviagem
ConsumototaldeO2=VM+CI
VM=volumeminuto=VCxFR
CI=consumointernodoventilador=0,20,5lpm
Gsdisponvel/bala=pressodecarga(atm)xvolumedabala
Exemplo:transportedeumacrianade10Kgutilizandoooxilog3000durante2h:
Consumototal=VM(VC80mlxFR20)+CI
CT=1,6lpm(VM)+0,5lpm=2,1lpm
Previso:odobrodocalculado,4,2lpm
Gsdisponvel:pressocargaxvolumebala
Ex:200ATMx5L=1000L
Tempodisponvelporbala:1000L/4,2lpm=238min=4h
Balasnecessrias:1
2.Transporte
a)MonitorizaoRespiratriaduranteotransporte
MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados
AmonitorizaodestesdoentesduranteotransportedevesertocompletacomoamonitorizaonaUCIP
Parmetrosclnicos:avaliaesperidicasde:FC,FR,cor,sdr,movimentosrespiratrios,expansoe
simetriatorcica,auscultaopulmonar;adaptaoaoventilador;
SaturaotranscutneadeO2:dependendodagravidadedasituao,apontarparasaturaesentre90
98%;
Capnografia:umdosmaisprecoces"avisos"decomplicaescomoTETduranteotransporte;
Gasimetria:poderserfeitaduranteotransporteusandooiStat
Mecnicarespiratria:ooxilog3000possuicurvasdemonitorizaodepresso/tempoefluxo/tempoque
permitemdetectaralteraesdasresistncias,daelasticidade,retenogasosa...
TET:vigiardeformasistemticaapermeabilidadeefixaodoTET;
Vigiardeformasistemticaofuncionamentodoventiladoreonveldeoxigniodasbalas.
b)Sedaoeanalgesia
Otransporteaumentapotencialmenteador,aansiedade,omedodacrianapeloquesempre
importantesedareanalgesiaracrianaparaquesemantenhabemadaptadaaoventilador;podeser
necessriocurarizla.
Sugesto:
midazolanemperfusocontnua12microg/Kg/min
morfinaemperfusocontnua20microg/Kg/h
vecurnioemblus0.1mg/kgouperfusocontnuade0.1mg/Kg/h
c)Mobilizaododoente
Osmomentosmaisdelicadosdotransportedeumdoenteentubadosoaquelesemquemobilizado.
Deveporissoteromximodecuidadonestasmanobras:umprofissionalsempreencarreguedoTET,se
necessrioblusdesedao/curarizaoantesdamobilizao.
61
CaractersticasdoOxylog3000
Doentes
Pesoventilador
fluxo
Modosventilao
controles
FR(rpm)
VM(lpm)
VC(ml)
I:E
PIP(cmH2O)
FiO2(%)
PEEP(cmH2O)
Consumointerno(lpm)
Bateria(h)
Sensibilidade
Monitorizao
Alarmes
Ventilaomanual
Oxylog3000
>5Kg
4,9kg
intermitente
IPPV,SIPPV,SIMV,CPAP,BIPAP,PS,apneia
VNI
Modo,VC,PEEP,PIP,PIPmx,I:E,FiO2,tempomeseta,
sensibilidade,TI,PS,rampa,tempoapneia
260
502000
1:32:1;dependentedoTIeTE
060
40100
020
0,1a0,5
4(ltio);3(nquel)
Fluxoajustvel315lpm
Curvasdepressoefluxo,alarmes,ajustesrealizados,
valoresmedidos
Acsticosepticos:pressodealimentaobaixa,
pressonasviasareasaltaoubaixa,fugas,apneia,VM
altooubaixo,FRaltaoubaixa
sim
62
25.ACRNIMOS
AESPActividadeelctricasempulso
APAtrsiapulmonar
ARDSAcuterespiratorydistresssyndrome
ATAtrsiatricspide
AVPUEscaladoestadoconscincia(v.captulocoma)
BAVBloqueioaurculoventricular
BiPAPBilevelPositiveAirwayPressure
CADCetoacidosediabtica
CEConcentradodeeritrocitos
CIAComunicaointerauricular
CIDCoagulaointravasculardisseminada
CIVComunicaointerventricular
COMonxidodecarbono
CoAoCoarctaoaorta
CPConcentradodeplaquetas
CPAPContinousPositiveAirwayPressure
CVCCatetervenosocentral
DSAVDefeitoseptoauriculoventricular
DUDbitourinrio
ECDExamescomplementaresdiagnstico
ECGElectrocardiograma
EsAEstenoseartica
EsPEstenosepulmonar
ETCO2ConcentraoCO2noarexpirado(capnografia)
FCFrequnciacardaca
FEFracodeencurtamento
FRFrequnciarespiratria
FVFibrilhaoventricular
GCSEscaladecomadeGlasgow
HDFVVCHemodiafiltraovenovenosacontnua
HTAHipertensoarterial
HTICHipertensointracraniana
HTPHipertensopulmonar
ICInsuficinciacardaca
IOIntrassea
LOELesoocupandoespao
MAPPressoarterialmdia
NANoradrenalina
NCNeurocirurgia
NOxidontrico
OVAObstruoViaArea
PAPressoarterial
PCRParagemcardiorrespiratria
PEEPPositiveEndExpiratoryPressure
PFCPlasmafrescocongelado
PGE1ProstaglandinaE1(alprostadil)
PICPressointracraniana
PIPPeakInspiratoryPressure
PPHNHipertensopulmonarpersistentedorecmnascido
63
PVCPressovenosacentral
RCPReanimaocardiopulmonar
RMRessonnciamagntica
RSVResistnciasvascularessistmicas
SCEHSndromecoraoesquerdohipoplsico
SFSorofisiolgico
SNCSistemanervosocentral
SNGSondanasogstrica
SOGSondaorogstrica
TAPVRRetornovenosopulmonaranmalototal
TCTomografiacomputorizada
TCCETomografiacomputorizadacrnioenceflica
TCETraumatismocranioenceflico
TETTuboendotraqueal
TGATransposiodasgrandesartias
TRCTempodereperfusocapilar
TSVTaquicardiasupraventricular
TVTaquicardiaventricular
TVSPTaquicardiaventricularsempulso
UCIPUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricos
VAViaarea
VAFOVentilaodealtafrequnciaoscilatria
VCPRVolumecontroladoreguladoporpresso
VMVentilaomecnica
VtVolumecorrente
64
65
ude.pt
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Coorden
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ganizao:
Departa
amento de
e Pediatria
a do CHLN
N
MANUAL
NDICE
SUPORTE BSICO DE VIDA........................................................................................................................1
SlviaJorge,MarisaVieira
INTUBAO TRAQUEAL..............................................................................................................................6
HelenaVieira,FranciscoAbecasis
VIA INTRASSEA.........................................................................................................................................11
FranciscoAbecasis
B ABORDAGEM
1. Assegurar a segurana da criana e do reanimador. Gritar por ajuda se estiver sozinho, ou mandar
chamar. Estimular a vtima perguntando alto ests bem?, sem comprometer o controlo cervical, e
avaliar a resposta. Se a criana responde, deix-la na posio em que se encontra. Se no
responde, gritar por ajuda, iniciar RCP e mant-la durante um minuto antes de sair para procurar
ajuda.
2. Via area (A/Ac) - Com uma mo na regio frontal colocar a cabea em posio neutra no lactente
(figura 1), ou em extenso (posio de fungador) na criana (figura 2), com a outra elevar a
mandbula. Na suspeita de traumatismo cervical (Ac) fazer subluxao da mandbula (figura 3) (mos
dos lados da cabea, a ponta de 2 dedos sob os ngulos da mandbula e os polegares sobre os
maxilares, em C, e adicionar extenso mnima apenas se a abertura da via area insuficiente.
3. Respirao (B) - Inclinar a face sobre a boca e o nariz da criana e durante no mais de 10
segundos ver (movimentos torcicos), ouvir (respirao) e sentir (sada de ar). Se a respirao
normal colocar em posio lateral de segurana. Se no normal ou existem dvidas, iniciar
insuflaes.
4. Adaptar a boca boca-nariz (lactente), ou boca pinando o nariz (criana). Fazer 5 insuflaes
lentas (1-1,5) avaliando a eficcia de cada uma pela qualidade da expanso torcica: se
insuficiente, optimizar as manobras de abertura da via area (A). Remover apenas corpos estranhos
visveis.
5. Circulao (C) - Durante no mais de 10 segundos, procurar sinais de vida (movimentos, tosse,
respirao espontnea) e, se confortvel com a tcnica, avaliar a qualidade do pulso (braquial ou
femoral no lactente, carotdeo na criana). Se h sinais de vida reavaliar a respirao e seguir com
12-20 insuflaes/minuto. Se no h, ou se o pulso lento (<60 bpm com m perfuso), iniciar
compresses torcicas externas (CTE).
6. Colocar-se do lado direito da vtima. Em todos (lactentes e crianas) as CTEs so efectuadas sobre a
metade inferior do esterno, um dedo acima do apndice xifide (para no comprimir o abdmen
superior). No lactente: colocar dois dedos sobre o esterno (figura 4), ou (se dois reanimadores) os
polegares lado a lado com as mos a abraar o trax (figura 5). Na criana: aplicar a base de uma
(figura 6) ou das duas mos sobrepostas (figura 7) sobre o esterno. Aplicar presso com o peso do
corpo, mantendo os braos esticados, de forma a deprimir 1/3 do dimetro antero-posterior do trax
( 4cm no lactente, 5cm na criana). Entre cada CTE libertar totalmente a presso, mantendo as
mos posicionadas para minimizar interrupes. Alternar 15 CTE com 2 insuflaes (um reanimador
sozinho poder optar por 30:2), rapidamente, para atingir um ritmo de 100-120 cpm.
7. Aps 1 minuto de RCP reavaliar A, B, C (sinais de vida) mantendo a abertura da via area e
assegurar que foi activada ajuda.
8. Prosseguir com a RCP at a criana apresentar sinais de respirao e circulao espontneas,
chegar ajuda que assuma a reanimao, ou o reanimador ficar exausto. A cada 2 minutos reavaliar
respirao e sinais de vida, reposicionar a via area e retomar RCP na sequncia A, B, C.
SUPORTE BSICO DE VIDA Algoritmo de actuao
Actuar em segurana
Pedir ajuda (1)
Estimular e avaliar resposta
Se responde, observar e
reavaliar periodicamente
No responde
5 insuflaes (4)
No respira
Respira
No expande o
trax
Sinais de
circulao
Sem sinais de
circulao
Objectivo:
CTEs fortes e rpidas, permitir
descompresso torcica completa, minimizar
interrupes
100-120 / min
Reavaliar
Chamar ajuda (7)
Prosseguir com a RCP (8)
INTUBAO TRAQUEAL
A INDICAES MAIS FREQUENTES
Para iniciar ventilao mecnica invasiva.
Proteco da via area.
B AVALIAO
Identificar factores que possam dificultar a ventilao com mscara/intubao, como:
- Estridor, rouquido, posio de conforto semi-sentada
- Alteraes crnio-faciais e cervicais: Especial ateno a crianas sindromticas (S. Pierre-Robin, S.
Apert, S. Crouzon, S. Goldenhar)
- Infeces: abcesso retro-farngeo ou peri-amigdalino, epiglotite, traqueite
- Anafilaxia
C EQUIPAMENTO
- Monitorizao SpO2, FC e PA
- Ventilao com mscara e insuflador, fonte de O2
- Material de aspirao
- Laringoscpio e lminas
- Tubos endo-traqueais (TET)
- Introdutor (extremidade no deve ultrapassar a extremidade distal do tubo)
- Adesivo
Peso
(Kg)
RN
prematuro
RN termo
3 meses
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
6 anos
8 anos
10 anos
12 anos
14 anos
adulto
3
3.5
6
10
12
14
16
20
24
30
38
50
60-70
TET
(dimetro
interno em
mm)
2-3
3-3.5
3.5
4
4.5
4.5
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8-9
Distncia ao
lbio
Distncia
ao nariz
Lmina
laringoscpica
6-10.5
11
12
14
15
16
17
19
20
21
22
23
24-25
00-0R
0R
1R
1C
1-2C
2-3C
4-5C
Frmulas para crianas > 1ano:
- Peso = 2 x (idade+4)
- Dimetro TET = (idade/4)+4
- Distncia ao lbio = (idade/2)+12
- Distncia ao nariz = (idade/2)+15
- Regra prtica: dimetro do TET = dimetro do 5 dedo.
- Comprimento a introduzir do tubo oral=3 x dimetro interno (at aos 12A)
- Tubos com cuff acima dos 8 anos
- Lmina laringoscpica: <1 ano recta, 1 ano curva
D PROTECO E POSICIONAMENTO
a) Colocao de sonda naso/orogstrica (se reflexos de proteco da via area preservados)
b) Manobra de Sellick
- Consiste em pressionar suavemente com dois dedos a cricide (1 anel abaixo da cartilagem
tiroideia)
- Facilita a visualizao das cordas vocais; evita a entrada de ar no estmago; diminui o risco de
vmito e aspirao
E PR-OXIGENAO
Se respirao espontnea eficaz - administrar O2 durante 3 minutos por mscara com
concentrador, com O2 a 15 L/min.
Sem respirao espontnea eficaz - ventilar com mscara e insuflador com O2 em alto dbito.
F PR-TRATAMENTO
Atropina - diminuio da resposta vagal, prevenindo a bradicardia. Ponderar em:
- crianas < 1 ano
- utilizao de succinilcolina (a succinilcolina pode causar bradicardia)
- utilizao de cetamina (prevenir boncorreia)
Dose: 0.01 a 0.02 mg/Kg IV (mnimo 0.1 mg, mximo 0.5 mg)
G SEDAO
Criana hemodinamicamente estvel:
Midazolam (0.1 -0.2 mg/Kg) ou propofol (2-3 mg/Kg)
Criana com instabilidade hemodinmica:
Cetamina (1-2 mg/Kg)
Situaes clnicas especficas:
1. Choque sptico: cetamina
Doses:
* Estudos recentes sugerem que pode ser usada com segurana na HTIC
H CURARIZAO
Os curarizantes provocam um relaxamento muscular completo com paralisia. Devem ser sempre
utilizados em associao a um sedativo/analgsico.
S devem ser utilizados por pessoas com experincia em intubao traqueal.
Indicao: sequncia rpida de induo (estmago cheio).
a) Succinilcolina - Contra-indicada em casos de miopatia crnica, doena neuromuscular,
queimaduras ou leso por esmagamento, hipercalimia pr-existente, histria de hipertermia maligna.
Incio de aco: 30-60 seg. Durao aco 4-6min. Dose: 2 mg/kg no lactente; 1 mg/kg em crianas
mais velhas
b) Rocurnio - sem as contra-indicaes associadas succinilcolina. Incio de aco: 30-60 seg.
Durao aco 30-40min. Recomendado quando a succinilcolina est contra-indicada.Dose: 1 mg/kg
I TCNICA DE INTUBAO
Apesar da intubao naso-traqueal ser mais estvel, a intubao oro-traqueal mais rpida e
simples. A escolha deve depender sobretudo da experincia de quem vai intubar.
Se surgir bradicardia ou hipoxia durante a intubao, deve abandonar-se a tentativa e ventilar a
criana com O2 a 100% com mscara e insuflador.
1. Conectar a lmina do laringoscpio e verificar se a luz acende com intensidade adequada.
2. Segurar o laringoscpio com a mo esquerda.
3. Introduzir a lmina do ngulo direito da boca at linha mdia.
4. Conduzir a lmina at base da lngua (extremidade na valcula, entre a base da lngua e
epiglote, se lmina curva ou calcando a epiglote se lmina recta), deslocando a lngua para a
esquerda ao mesmo tempo.
5. A pega do laringoscpio deve ser elevada com um movimento linear, ao longo do seu eixo,
sem rotao (no fazer bscula!) at expor a glote.
6. O tubo traqueal inserido pelo ngulo direito da boca, passando entre as cordas vocais, aps
visualizao clara da glote.
7. Introduzir at a marca no TET ficar ao nvel das cordas vocais (ou at distncia adequada
idade ver tabela).
As tentativas de intubao no devem exceder os 30 seg.
L COMPLICAES
- Deslocao do tubo (extubao acidental ou deslocao para o brnquio principal direito)
- Obstruo do tubo
- Pneumotrax
10
- Fuga volta do TET por tubo de dimetro baixo para o doente
Impossibilidade de intubar com sucesso
Quando se tenta e no se consegue uma intubao, a repetio das tentativas pode agravar
a situao da criana. Nestes casos:
- chamar algum com experincia em intubao
- manter ventilao com mscara e insuflador
11
VIA INTRASSEA
A INTRODUO
Aps assegurar a via area e ventilao, obter um acesso vascular uma parte essencial da
reanimao. Numa criana em choque por vezes impossvel conseguir um acesso venoso com a
rapidez necessria. A via intrassea relativamente simples e rpida de se colocar e permite a
infuso de soros e frmacos nestes casos. Pode ser utilizada em todos os grupos etrios.
B INDICAES e CONTRAINDICAES
1. Indicaes
a. Necessidade imediata de acesso vascular que no foi possvel de outra forma,
habitualmente na paragem cardio-respiratria ou choque
b. Dificuldade no acesso venoso: queimados, obesidade, edema, convulses
2. Contra-indicaes
a. Absolutas: fractura recente no osso a ser usado, osteognese imperfeita, osteopetrose
b. Relativas: queimadura ou infeco no local de insero, tentativa prvia no mesmo osso
C EQUIPAMENTO
Existem vrios tipos de dispositivos para insero de agulha intra-ssea:
1. Manuais (figura 19)
2. Pistola (Bone Injection Gun BIG; figura 20)
3. Berbequim (EZ-IO; figura 21)
D PROCEDIMENTO
1. Escolher o local de insero: tbia proximal abaixo dos 4 anos (1-2 cm abaixo da
tuberosidade, na face interna figura 22), tbia distal acima dos 4 anos (imediatamente acima
do malolo interno) e fmur distal se a tbia falhar (face anterior 1-2 cm acima da rtula)
2. Desinfectar a pele e usar luvas
3. Anestesia local com lidocana at ao peristeo se doente consciente
4. Introduzir a agulha, de acordo com o dispositivo, perpendicular ao osso ou ligeiramente a fugir
da articulao adjacente (segurar bem a perna)
5. Nas agulhas manuais introduzir com movimentos de rotao at sentir uma diminuio da
resistncia. Na EZ-IO introduzir a agulha at tocar firmemente no osso e s ento accionar o
motor
12
6. Retirar mandrilo e confirmar posicionamento correcto aspirando sangue medular (se no for
possvel aspirar sangue, infundir soro e verificar se h resistncia ou sinais de
extravasamento)
7. Pode administrar-se qualquer tipo de soro ou frmaco endovenoso
E COMPLICAES
A agulha intra-ssea um acesso temporrio e deve ser removida logo que outro acesso esteja
assegurado (se possvel <12h). As complicaes possveis so: osteomielite, celulite, sndrome
compartimental, fractura.
13
14
B ABORDAGEM
1. Via area e respirao (tabelas 1 e 2):
Optimizar a abertura da via area, eventualmente recorrendo a adjuvantes (tabela 1). Ventilar
com O2 a 15L/min por VMI com concentrador (FiO2 95-100%). Proceder a intubao orotraqueal (IOT) logo que possvel (tabela 2; ver protocolo de intubao). Os TET com cuff so
seguros em qualquer idade (excepto recm-nascidos) desde que o tamanho, posio e
insuflao (< 25 cm H2O) sejam adequados. Retomar VMI aps cada tentativa de intubao,
que no deve exceder 30 seg. possvel manter oxigenao e ventilao adequadas com
VMI at chegar ajuda ou algum mais experiente em IOT.
Aps IOT manter 10-12 ventilaes/minuto sem interromper as CTEs. Se entretanto houver
retorno da circulao espontnea aumentar o ritmo para 12-20 ventilaes/minuto.
Ventilar com presso suficiente para conseguir uma elevao ligeira da parede torcica em
cada ciclo. A hiperventilao (em volume, presso ou frequncia) prejudicial e deve ser
evitada por risco de barotrauma e de compromisso da perfuso coronria e cerebral.
2. Se esto ausentes sinais de vida, iniciar CTE em menos de 10 segundos (ver protocolo de SBV).
Se h pulso central, avaliar se a perfuso adequada observando o nvel de conscincia, a
qualidade do pulso perifrico, a perfuso cutnea (temperatura e tempo de reperfuso capilar), a
pr-carga (distenso venosa jugular e rebordo heptico), a presso arterial, a frequncia
respiratria e, se disponvel, o dbito urinrio. Se no detectado pulso e/ou perante sinais de
falncia circulatria prosseguir com RCR enquanto se monitoriza o ritmo cardaco. Tentar colocar
um acesso vascular (7).
3. Monitorizar o electrocardiograma (ECG), colocando elctrodos nos locais convencionados ou as
ps de um desfibrilhador. Analisar a frequncia cardaca (FC) e morfologia dos complexos QRS.
15
Na taquicardia, se os complexos so estreitos (<0,08 seg) a origem supraventricular; se so
largos (>0,08 seg), deve tratar-se como ventricular. Durante a avaliao importante reconhecer
eventuais artefactos. Prosseguir de acordo com o ritmo de paragem.
4. Assistolia ou actividade elctrica sem pulso (AESP) so os mais frequentes em idade peditrica,
resultantes da progresso de bradicardia. Fibrilhao ventricular (FV) e taquicardia ventricular
(TV) sem pulso podem ocorrer durante o tratamento de outro ritmo, ou como ritmos primrios
mais frequentemente nos doentes com cardiopatia, ps-operatrio de cirurgia cardaca e
afogamento.
5. Assistolia e AESP: a prioridade manter RCP e administrar adrenalina 10 g/kg logo que
possvel, intravenosa (IV) ou intra-ssea (IO) na prtica, diluir 1 ampola (1 ml) de adrenalina
com 9 ml de soro fisiolgico e administrar 0,1 ml/Kg desta diluio. No doente intubado sem
acesso vascular pode dar-se uma vez adrenalina 100 g/kg endotraqueal (ET). Reavaliar o ritmo
a cada 2 minutos e repetir adrenalina a cada 3-5 minutos (=2 ciclos de RCP).
6. FV e TV sem pulso: a prioridade manter RCP e desfibrilhar logo que possvel.
Colocar gel no trax antes de colocar as ps do desfibrilhador (tabela 1). Manter sempre
CTEs, que s devem ser suspensas aquando da desfibrilhao - mesmo atrasos de 5-10
segundos reduzem a possibilidade de sucesso do choque. Administrar um nico choque
4J/kg (se o desfibrilhador no puder fornecer a energia exacta, optar pelo valor
imediatamente acima). Retomar RCR imediatamente. A cada 2 minutos, reavaliar ritmo e
repetir choque 4J/kg se indicado.
Administrar adrenalina 10 g/kg IV/IO e amiodarona 5mg/kg IV/IO aps o 3 choque, logo que
retomada a RCR (que coloca os frmacos em circulao). Se mantiver FV/TV, prosseguir
com ciclos de RCP 2 minutos seguidos de choque, e administrar adrenalina em ciclos
alternados de choque-RCP, aps o choque e uma vez retomadas as CTEs (i.e., a cada 3-5
minutos de RCP). Dar uma 2 dose de amiodarona 5 mg/kg IV/IO aps o 5 choque se
mantiver FV/TV.
Se a desfibrilhao for bem sucedida, mas a FV/TV recorrer: reiniciar RCP, administrar
amiodarona seguida de choque 4 J/Kg e iniciar uma perfuso de amiodarona.
7. Acesso vascular: a sua obteno no deve interromper as CTEs e a ventilao. Obter dois
acessos venosos perifricos. Aps 3 tentativas falhadas ou quando passaram mais de 60
segundos, estabelecer uma via intrassea (tabela 1). O acesso venoso femoral requer treino e
no uma via preferencial em RCR.
8. Durante o SAV: Identificar e tratar causas reversveis (4 Hs e 4 Ts). A hipxia e a hipovolemia
so as mais frequentes. O ecocardiograma pode ser til durante a PCR na identificao de
causas tratveis, mas no deve comprometer a RCR.
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9. A administrao de bicarbonato s deve ser considerada em casos de PCR prolongada com
acidose metablica grave ou nos casos de intoxicao por antidepressivos tricclicos ou de
hipercaliemia.
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SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO Algoritmo de actuao
Manter RCR
Administrar O2 15 L/min logo que disponvel
Ligar monitorizao cardaca/desfibrilhador
1 Choque 4 J/Kg
RCR
2 min
RCR
2 min
RCR
2 min
Avaliar ritmo
5 Choque 4 J/Kg
Adrenalina 10 g/Kg
Amiodarona
4 Choque 4 J/Kg
RCR
2 min
Avaliar ritmo
Adrenalina 10 g/Kg
Avaliar ritmo
Avaliar ritmo
Avaliar ritmo
3 Choque 4 J/Kg
Avaliar ritmo
2 Choque 4 J/Kg
Adrenalina 10 g/Kg
RCR
2 min
Assistolia/AESP (5)
RCR
2 min
RCR
2 min
No
Avaliar Ritmo
(3):
RCR
2 min
Sim
Adrenalina 10 g/Kg
Amiodarona
Durante a Reanimao:
Manter RCR eficaz (qualidade das CTE,
minimizar interrupes, alternar reanimador).
Planear a actuao antes de interromper as
CTE
Ventilar e administrar oxignio
Assegurar acesso vascular IV/IO (7)
Adrenalina a cada 3-5 minutos (2 ciclos RCP)
IOT
Manter CTE continuamente aps IOT
Identificar e corrigir causas reversveis
Avaliar ritmo
RCR
2 min
Choque 4 J/Kg
Avaliar ritmo
Choque 4 J/Kg
RCR
2 min
Adrenalina 10 g/Kg
Avaliar ritmo
Hipxia
Hipovolemia
Hipo/hipercaliemia/
Hipocalcemia
Acidose (H+)
Hipotermia
Pneumotrax
hiperTensivo
Tamponamento cardaco
Txicos
Tromboembolismo
pulmonar
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EUROPEAN
RESUSCITATION
COUNCIL
Chamar a equipa
de reanimao
Avaliar
o ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV sem pulso)
No desfibrilhvel
(AEsP/Assistolia)
Retorno da
circulao
espontnea
1 Choque
com 4 J/Kg
Retomar de imediato:
SBV 2 min
Minimizar interrupes
DURANTE A REANIMAO
MEDIDAS
PS-REANIMAO
Utilizar abordagem ABCDE
Ventilao controlada e
oxigenao
Investigaes
Tratar a causa
Controlo da temperatura
Hipotermia teraputica
Retomar de imediato:
SBV 2 min
Minimizar interrupes
CAUSAS REVERSVEIS
Hipxia
Hipovolmia
Hipo-/hipercalmia/metablica
Hipotermia
Pneumotrax hipertensivo
Txicos
Tamponamento cardaco
Tromboembolismo
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Publicado: Novembro 2010 by European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium
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