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PES ISA
QU
TE MAS GLOBAIS
Debora Diniz
Andra Sugai
Dirce Guilhem
Flvia Squinca
[Orgs.]
MINISTRIO DA
CINCIA E TECNOLOGIA
SECRETARIA DE CINCIA,
TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATGICOS
Universidade de Braslia
ISBN 978-85-98070-20-9
ISBN 978-85-230-1018-8
9 788598 070209
9 788523 010188
tica em Pesquisa
Temas Globais
Debora Diniz
Andra Sugai
Dirce Guilhem
Flvia Squinca [Orgs.]
Braslia DF
2008
2008 LetrasLivres.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 1 edio 2008 4.000 exemplares
Este livro obedece s normas do Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa promulgado pelo Decreto n 6583, de 29 de setembro de
2008.
Apoio e distribuio
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
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CEP: 70058-900, Braslia - DF
Tel.: (61) 3315-3298
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Coordenao do Projeto do Curso de Atualizao a Distncia em tica em Pequisa
Debora Diniz
Coordenao Pedaggica do Projeto do Curso de Atualizao a Distncia em tica em Pequisa
Dirce Guilhem
Organizao
Debora Diniz, Andra Sugai, Dirce Guilhem e Flvia Squinca
Coordenao Editorial
Fabiana Paranhos
Ktia Soares Braga
Sandra Costa
Traduo
Ana Terra Mejia Munhoz, Juliana Squinca e Gabriela Segre
Reviso da Traduo
Ana Terra Mejia Munhoz e Debora Diniz
Reviso da Lngua Portuguesa
Ana Terra Mejia Munhoz, Debora Diniz e Andra Sugai
Arte
Ramon Navarro
Editorao Eletrnica
Llian Silva
Apoio financeiro:
O projeto que deu origem a esta publicao foi financiado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Cincia e
Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade (MS), pelo Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT) e pela Financiadora
de Estudos e Projetos (Finep). Esta publicao tambm contou com o apoio da Universidade de Braslia e da Fundao Ford.
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Bibliotecria Responsvel: Ktia Soares Braga (CRB/DF 1522)
_______________________________________________________________________________________________________
tica em pesquisa: temas globais. Debora Diniz, Andra Sugai, Dirce Guilhem, Flvia Squinca (Organizadoras); Traduo de Ana Terra
Mejia Munhoz (ingls e espanhol), Juliana Squinca (ingls), Gabriela Segre (espanhol); Reviso da Traduo de Ana Terra Mejia
Munhoz, Debora Diniz Braslia : LetrasLivres : Editora UnB, 2008.
404 p. -- (Coleo tica em pesquisa; 4)
Contedo: tica em pesquisa temas globais / Debora Diniz, Andra Sugai; O desafio da tica em pesquisa e da biotica / Srgio
Costa; Histria da tica em pesquisa com seres humanos / Miguel Kottow; A Resoluo CNS 196/1996 e o Sistema CEP/Conep /
Dirce Guilhem, Dirceu Greco; Populaes especiais: vulnerabilidade e proteo / Wendy Rogers, Angela Ballantyne; Consentimento
livre e esclarecido: ainda uma ferramenta til na tica em pesquisa / Florencia Luna; Questes ticas na pesquisa internacional e em
estudos multicntricos / Udo Schklenk, Darragh Hare; Pagamento a participantes de pesquisa / Leonardo D. de Castro; Fronteira
entre a avaliao da metodologia e a tica em pesquisa / Pedro Luiz Tauil; tica na pesquisa social: desafios ao modelo biomdico /
Debora Diniz, Iara Guerriero; Obrigaes ps-pesquisa / Doris Schroeder; tica em pesquisa: avanos e desafios / Dirce Guilhem.
Inclui glossrio.
ISBN 978-85-98070-20-9
ISBN 978-85-230-1018-8
1. Pesquisa em seres humanos, aspectos ticos e morais. 2. Pesquisa cientfica, aspectos ticos e morais. 3. Pesquisa mdica, aspectos ticos
e morais. 4. tica em pesquisa. 5. Biotica. I. Diniz, Debora (Org.). II. Sugai, Andra (Org.). III. Guilhem, Dirce (Org.). IV. Squinca, Flvia
(Org.). V. Diniz, Debora. VI. Sugai, Andra. VII. Costa, Srgio. VIII. Kottow, Miguel. IX. Guilhem, Dirce. X. Greco, Dirceu. XI. Rogers,
Wendy. XII. Ballantyne, Angela. XIII. Luna, Florencia. XIV. Schklenk, Udo. XV. Hare, Darragh. XVI. Castro, Leonardo D. de. XVII.
Tauil, Pedro Luiz. XVIII. Guerriero, Iara. XIX. Schroeder, Doris. XX. Munhoz, Ana Terra Mejia (Traduo e Reviso). XXI. Diniz, Debora
(Reviso da Traduo). XXII. Squinca, Juliana (Traduo). XXIII. Segre, Gabriela (Traduo). XXIV. Ttulo: temas globais.
CDD 179.7
CDU 179.7 : 614.2
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Todos os direitos reservados Editora LetrasLivres, um projeto cultural da
Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero
Caixa Postal 8011 CEP 70.673-970 Braslia-DF
Tel/Fax: 55 (61) 3343.1731
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A LetrasLivres filiada Cmara Brasileira do Livro.
Foi feito depsito legal.
Impresso no Brasil.
SUMRIO
AGRADECIMENTOS...............................................................................07
tica em pesquisa temas globais.................................................09
Debora Diniz e Andra Sugai
O desafio da tica em pesquisa e da biotica................................25
Srgio Costa
Histria da tica em pesquisa com seres humanos......................53
Miguel Kottow
A Resoluo CNS 196/1996 e o Sistema CEP/Conep................87
Dirce Guilhem e Dirceu Greco
Populaes especiais: vulnerabilidade e proteo........................123
Wendy Rogers e Angela Ballantyne
Consentimento livre e esclarecido: ainda uma
ferramenta til na tica em pesquisa.....................................153
Florencia Luna
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTO ESPECIAL
As organizadoras agradecem a Suzanne Jacob Serruya e
Mrcia Motta pela idealizao do curso e discusso de cada ideia
deste livro.
FINANCIAMENTO
Este livro resultado do I Curso de Atualizao a Distncia
em tica em Pesquisa, realizado em 2008 pela Anis Instituto
de Biotica, Direitos Humanos e Gnero e pela Universidade de
Braslia (UnB). A iniciativa foi financiada pelo Departamento de
Cincia e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Cincia e Tecnologia e
Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade (MS), pelo
Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT) e pela Financiadora de
Estudos e Projetos (Finep). Teve o apoio do Centro de Educao
a Distncia (Cead/UnB), da UnBTV, do Ncleo de Estudos em
Educao e Promoo da Sade (Nesprom/UnB) e da Fundao
Ford.
As organizadoras
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21
22
23
INTRODUO
Neste captulo apresentado o cenrio para o surgimento
e a consolidao da biotica como campo disciplinar. Direcionase enfoque especial para a influncia decisiva que tiveram as
questes relacionadas tica em pesquisa nesse contexto. Na
trajetria, includa a discusso sobre a elaborao das primeiras
diretrizes ticas internacionais Nurembergue e Helsinque ,
a modificao do padro de assistncia sanitria e a divulgao
de pesquisas questionveis envolvendo seres humanos em
peridicos cientficos e na mdia leiga. Em seguida, analisada a
importncia da divulgao do Relatrio Belmont e dos princpios
nele contidos para promover a proteo dos participantes dos
estudos, nortear a prtica de pesquisa e delinear o surgimento
da teoria principialista da biotica. discutida, ainda, a relao
entre as concepes bioticas e a tica em pesquisa. O captulo
finalizado tecendo algumas consideraes sobre o duplo padro
tico na realizao de pesquisas.
25
Srgio Costa
O SURGIMENTO DA BIOTICA
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
Srgio Costa
_________________________
1
A assembleia da Associao Mdica Mundial em Helsinque, Finlndia, elaborou
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INTRODUO
A importncia de uma resenha histrica reside mais no
desenvolvimento de conceitos do que na cronologia de eventos.
Em uma evoluo to veloz como a da tica em pesquisa com seres
humanos, as mudanas ocorrem de forma fluida e no permitem
estabelecer perodos de tempo claramente delimitados. Em relao
a esse tema, no possvel falar em progresso, uma vez que no h
um caminho traado em direo a uma meta. Algumas conquistas
ticas iniciais, como o respeito pelas pessoas ou a proposta
de uma justia sanitria, tm se modificado vagarosamente.
Essa uma observao de fundamental importncia para o
Hemisfrio Sul, onde as injustias e desigualdades so endmicas
e progressivamente severas. Uma biotica feita na Amrica Latina
tem que lutar, desde sua trincheira, pelo resgate dos que no tm
poder e pela proteo das populaes empobrecidas (KOTTOW,
2006a).
Alaistar MacIntyre (1984) observa que as prticas
sociais produzem bens externos quantificveis e negociveis
53
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
Miguel Kottow
_________________________
N.T. A denominao consentimento informado, utilizada nos documentos internacionais
sobre tica em pesquisa e na descrio das pesquisas realizadas no contexto internacional,
corresponde na regulamentao brasileira ao termo consentimento livre e esclarecido.
1
82
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86
INTRODUO
Neste captulo so apresentadas algumas notas histricas
sobre o processo que antecedeu a elaborao e a divulgao do
arcabouo normativo e legal brasileiro relacionado tica em
pesquisa envolvendo seres humanos. Em seguida, analisado o
conjunto de documentos existentes no pas, os princpios que
fundamentaram a formulao das resolues, e as diretrizes e os
requisitos utilizados para garantir a proteo dos participantes dos
estudos. Nesse contexto, a Resoluo CNS 196/1996 representa
um marco simblico para a criao e a consolidao do sistema
brasileiro de reviso tica das pesquisas, o Sistema CEP/Conep.
A resoluo contribuiu de forma efetiva para a divulgao da
biotica no Brasil e para a delimitao de um campo de estudos e
de pesquisas. So discutidas a constituio do sistema e as funes
atribudas aos comits de tica em pesquisa (CEPs) e Comisso
Nacional de tica em Pesquisa (Conep). Analisa-se, ainda, o
processo de reviso tica dos protocolos de pesquisa, direcionando
especial ateno aos estudos multicntricos internacionais. O
87
90
RESOLUO
1988
Resoluo 01
1996
Resoluo 196
1997
Resoluo 240
1997
Resoluo 251
EMENTA
Resoluo 292
2000
Resoluo 303
2000
Resoluo 304
2002
Regulamentao da
Resoluo 292
2004
Resoluo 340
2005
Resoluo 346
2005
Resoluo 347
2007
Resoluo 370
1999
RGO
EMENTA
1976
Lei 6.360
Congresso
Nacional
1996
Lei 9.279
Congresso
Nacional
1999
Lei 9.782
Congresso
Nacional
1999
Lei 9.787
Congresso
Nacional
2004
Resoluo
RDC 219
Anvisa
2008
Resoluo
RDC 34
Anvisa
2008
Resoluo
RDC 39
Anvisa
Regulamenta a realizao de
pesquisas clnicas e d outras
providncias
ANO
DOCUMENTO
RGO
1995
Lei 8.794
Congresso
Nacional
1995
Decreto 1.752
Lei 11.105
2005
(Lei de
Biossegurana)
EMENTA
INSTITUIO
CONEP
Organizao e funcionamento do
CEP
1. Receber a documentao
encaminhada pela instituio e avaliar
a solicitao feita;
2. Proceder ao credenciamento do
CEP;
3. Comunicar a deciso direo da
instituio;
4. Fornecer material instrucional
(resolues, manuais, publicaes,
material educativo) para promover
o funcionamento do CEP e o
treinamento de seus membros;
102
106
DIFICULDADES
1. Estmulo adoo de
procedimentos ticos em todas as
pesquisas envolvendo seres humanos;
1. Reconhecimento institucional do
papel e da importncia do comit;
2. Adaptao da equipe
multidisciplinar para efetuar o
processo de reviso tica;
3. Possvel enfrentamento entre
a autonomia do pesquisador e as
orientaes fornecidas pelo comit;
4. Falta de clareza sobre alguns
procedimentos: e. g., a elaborao do
TCLE vs o processo de obteno do
consentimento;
5. Ausncia de definio do espao
entre direitos do participante e
obrigaes do patrocinador, das
instituies e dos pesquisadores,
especialmente em estudos
multicntricos envolvendo
medicamentos.
115
116
____________________
Vale ressaltar que, poca da divulgao e vigncia da Resoluo CNS 01/1988,
o modelo de avaliao dos cursos de ps-graduao adotado pela Capes
conferia conceitos que poderiam variar da letra E (nvel inferior) letra A (nvel
superior).
2
William Saad Hossne mdico, pesquisador, professor aposentado da
Universidade Estadual Paulista (Unesp) e membro do Comit de Biotica da
Unesco. Atualmente o coordenador do curso de mestrado em biotica do
Centro Universitrio So Camilo, em So Paulo.
3
Resoluo RDC a abreviatura de Resoluo elaborada pela Diretoria Colegiada
da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
4
As questes relacionadas tica em pesquisa fazem parte da vivncia de distintas
categorias e associaes profissionais, como o caso da antropologia, do servio
social e da psicologia, o que pode ser verificado em seus cdigos de tica e/ou
atuao.
5
Esse aspecto particularmente importante no Brasil, uma vez que grande parte
das pesquisas realizada em hospitais da rede pblica de sade, que no podem
assumir o nus desse processo.
6
Atuar com critrio de munus publico significa desenvolver atividades com fora de
lei, j que todos os procedimentos adotados tm como objetivo trazer benefcios
efetivos para a coletividade e a ordem social.
7
Wash out designa o perodo de repouso farmacolgico para garantir a eliminao
completa do princpio ativo de um medicamento anteriormente administrado.
Esse perodo pode ser de at trs semanas e justificado metodologicamente
como forma de assegurar que a pesquisa esteja livre de vieses pela eliminao da
interferncia que um medicamento poderia causar sobre o novo princpio ativo
que ser testado.
8
A novidade que esse nmero dever ser mencionado inclusive nos peridicos
cientficos e eventos nos quais os resultados da pesquisa forem apresentados.
1
117
REFERNCIAS
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118
INTRODUO
Pode-se definir amplamente a vulnerabilidade como a
incapacidade de proteger os prprios interesses (CIOMS, 2002).
O problema da vulnerabilidade em relao pesquisa biomdica
que indivduos ou populaes vulnerveis esto sob maior risco
de sofrerem danos devido a uma capacidade reduzida de proteger
seus interesses. Participantes vulnerveis podem ser prejudicados
por coero, consentimento livre e esclarecido inadequado,
explorao e excluso da pesquisa e de seus benefcios. Toda
pesquisa tem o potencial de causar danos, e todo participante
potencialmente vulnervel em certa medida, especialmente
aqueles com sade debilitada que se incluem em estudos na
expectativa de receber algum benefcio teraputico.
A vulnerabilidade existe como um espectro, no nem
presente nem ausente. No entanto, possvel identificar indivduos
e grupos que so particularmente vulnerveis na pesquisa e que
esto sob significativo risco de danos. Este captulo discute a
vulnerabilidade como uma questo central ao debate sobre tica
123
POSSVEIS SOLUES
Coero
Consentimento inadequado
Maiores riscos
Confidencialidade
Ateno aos riscos no fsicos
128
B. Desvantagem educacional
A pobreza pode significar que as possveis populaes
de pesquisa receberam uma educao formal mnima, que
talvez sejam analfabetas, e que provavelmente no esto
familiarizadas com os conceitos tcnicos associados pesquisa
clnica. A no-familiaridade com os conceitos-chave da
pesquisa clnica e o analfabetismo podem impor obstculos
obteno do termo de consentimento livre e esclarecido
adequado da populao a ser pesquisada. Por exemplo, muitas
lnguas no tm traduo direta para palavras como placebo
ou randomizao. A traduo desses conceitos para lnguas
locais pode levar a confuso e controvrsia (ACHREKAR;
GUPTA, 1998; PICHAYANGKURA; CHOKEWIWAT, 1998;
LIMPAKARNJANARAT; CHUACHOOWONG, 1998).
importante reconhecer a diferena entre a capacidade
reduzida de dar consentimento livre e esclarecido como resultado
de capacidade cognitiva limitada por exemplo, crianas,
pessoas com deficincias cognitivas ou psicoses agudas e os
desafios associados obteno do termo de consentimento livre
e esclarecido de populaes com plena capacidade cognitiva, mas
com pouca escolaridade e/ou analfabetismo. Pessoas sem plena
capacidade cognitiva podem precisar do consentimento de um
responsvel alm do seu prprio consentimento. Populaes
analfabetas ou no-escolarizadas, por outro lado, no costumam
precisar do consentimento do responsvel, j que possuem a
capacidade cognitiva para determinar qual curso de ao mais
bem protege seus interesses. Essas populaes no devem ser
tratadas paternalisticamente; em vez disso, patrocinadores de
pesquisas devem investir tempo e recursos no desenvolvimento
de estratgias de comunicao que facilitem o consentimento
livre e esclarecido pleno. Tais estratgias e outros mecanismos,
bem como sua associao com os potenciais danos causados pela
desvantagem educacional, encontram-se listados no Quadro 2.
129
POSSVEIS SOLUES
Consentimento inadequado
Coero
de
Capacitao (educao)
Quadro 2 Problemas decorrentes da desvantagem educacional e possveis
solues
PROVVEIS DANOS
POSSVEIS SOLUES
Coero
Capacitao (recursos)
Explorao
VULNERABILIDADE INTRNSECA
A vulnerabilidade intrnseca advm de caractersticas
especficas relativas a indivduos ou populaes. Pode ser a
existncia de uma deficincia mental ou doena que afete a
capacidade de uma pessoa de tomar decises. E pode tambm
ser a ocorrncia de uma doena que apresente risco de morte,
quer na prpria pessoa, quer em algum por quem a pessoa
responsvel, como uma criana ou um parente idoso. Bebs e
crianas pequenas so intrinsecamente vulnerveis na medida
em que so incapazes de proteger seus interesses e tm de
confiar em outros que ajam por eles. Os idosos podem tornarse vulnerveis se estiverem muito fracos ou se perderem suas
capacidades mentais.
Em todos os grupos, importante avaliar, caso a caso, se os
indivduos so capazes de dar consentimento e, em caso negativo,
qual a quantidade de informao que eles podem compreender,
bem como quem mais tem de ser consultado ou est legalmente
designado a dar o consentimento por eles.
A. Bebs e crianas
Bebs e crianas no tm a capacidade intelectual de
compreender o que a pesquisa envolve e suas razes; portanto,
no podem dar seu consentimento livre e esclarecido. Nesses
casos, os responsveis devem decidir se a participao na pesquisa
converge para os melhores interesses da criana, sendo tambm
encarregados de assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido. As crianas participantes devem receber informaes
adequadas sua idade.
B. Crianas mais velhas e adolescentes
A capacidade de compreender e consentir em participar
de pesquisa algo que se desenvolve gradualmente medida que
131
C. Incapacidade mental1
A deficincia mental pode surgir a partir de um dano
cognitivo, como a demncia, de uma deficincia intelectual,
como a sndrome de Down, ou de uma doena mental, como a
esquizofrenia ou a depresso profunda. As principais questes
ticas ocasionadas pela incapacidade mental so relativas ao
consentimento em participar da pesquisa e possvel excluso
desta. Compreender a pesquisa proposta crucial para dar o
consentimento. As pessoas com incapacidade mental podem
ter diferentes habilidades de compreenso das informaes
necessrias para dar um consentimento vlido. Essa habilidade
pode oscilar em relao hora do dia e da administrao da
medicao, durao e natureza da doena, ao desconforto ou
sofrimento do indivduo e complexidade da pesquisa.
Devido ao fato de ser mais difcil obter o consentimento
livre e esclarecido de pessoas com incapacidade mental, elas
podem ser excludas de pesquisas que poderiam ser benficas.
Isso particularmente relevante em relao s doenas mentais,
que muitas vezes coexistem com doenas fsicas, tornando
importante a coleta de dados de pesquisa sobre os efeitos de se
tratar de mltiplas doenas na mesma pessoa. Tal como acontece
com outros grupos vulnerveis, os sujeitos de pesquisa com
incapacidade mental podem correr maiores riscos de danos
se no forem capazes de compreender as razes de quaisquer
desconfortos ou mudanas na rotina associados participao.
D. Pessoas altamente dependentes de cuidados mdicos
As pessoas altamente dependentes de cuidados mdicos
incluem pacientes que esto inconscientes, em unidades de
tratamento intensivo ou de cuidados de alto nvel, aqueles sob
cuidados de emergncia e alguns doentes terminais. Esse grupo
vulnervel porque tais pacientes se encontram em situaes
de emergncia ou de potencial risco de morte, dependendo de
133
PROVVEIS DANOS
POSSVEIS SOLUES
Consentimento inadequado
Coero
Consentimento do responsvel
Explorao
Benefcios justos
Excluso
Incluses justas
134
QUESTES
POPULAES VULNERVEIS
u
u
u
u
u
137
140
D. Explorao e incentivos
A explorao ocorre quando os benefcios de uma atividade
cooperativa, tal como a pesquisa, so injustamente distribudos.
Desigualdades no poder de negociao entre as partes permitem
que os pesquisadores ou os patrocinadores obtenham uma poro
desproporcionalmente grande dos benefcios da pesquisa, em
detrimento dos participantes vulnerveis. Tanto a vulnerabilidade
intrnseca quanto a extrnseca podem ser exploradas.
importante observar que mesmo a pesquisa exploratria
pode s vezes ser benfica para os sujeitos, pois frequentemente
lhes proporciona uma situao melhor do que aquela em
que eles estariam se no fossem participantes. Ainda que no
receba benefcios justos, a parte vulnervel pode receber algum
benefcio pela participao na pesquisa. A explorao tambm
pode ser consensual. Quando um indivduo ou comunidade
extrinsecamente vulnervel devido a circunstncias extremas,
como pobreza e doena, pode lhe ser sensato concordar
voluntariamente com acordos que, embora injustos, representam
a melhor alternativa disponvel. A explorao que tanto
benfica quanto consensual ainda antitica, pois no oferece
aos participantes uma poro justa dos benefcios da pesquisa.
Os patrocinadores devem ser encorajados a consultar as
populaes vulnerveis na fase de planejamento da pesquisa para
determinar que benefcios associados ao estudo a comunidade
participante valorizaria. Se os pesquisadores trabalharem em
parceria com as populaes vulnerveis, respeitando seus interesses
e valores, o potencial de explorao ser significativamente
reduzido. No entanto, os benefcios no so justos simplesmente
porque as populaes de pesquisa concordaram em aceit-los.
Apelos para diminuir a explorao por meio do
oferecimento de benefcios maiores a participantes de pesquisa
de comunidades vulnerveis foram contestados por causa do
receio de que tais benefcios pudessem resultar em induo
141
CONCLUSO
A participao em pesquisa uma experincia valiosa que
no deve ser negada a indivduos ou populaes simplesmente
porque so vulnerveis. Alm do benefcio pessoal que pode
advir da participao, a pesquisa com diferentes populaes
necessria para desenvolver conhecimentos clnicos e mdicos
sobre a etiologia da doena, bem como sobre a segurana e
eficcia de intervenes mdicas nessas populaes (ROGERS,
2004a). Mulheres e crianas, por exemplo, foram historicamente
excludas do acesso a ensaios clnicos por representarem grupos
vulnerveis que devem ser protegidos contra os riscos de
pesquisas mdicas.
O problema de tal excluso que, na ausncia de pesquisas
especficas com essas populaes, o tratamento clnico deve ser
baseado nos resultados de estudos com populaes formadas
por homens adultos, a despeito de importantes diferenas
fisiolgicas entre homens e mulheres e entre adultos e crianas.
Essa extrapolao pode levar tanto ao tratamento inadequado de
mulheres e crianas devido falta de dados clnicos apresentando
opes seguras e eficazes quanto exposio a danos relativos
146
____________________
N. T. O termo original mental incapacity foi traduzido como incapacidade
mental.
2
Aboriginal and Torres Strait Islander (Povos Aborgenes e Insulares do Estreito de
Torres) so dois grandes grupos de povos australianos formados por aborgenes e
insulares do Estreito de Torres. Historicamente, vrias pesquisas foram conduzidas
com esses povos, porm sem que eles se beneficiassem necessariamente dos
resultados. Em ateno a isso, em 2005 o governo australiano elaborou, com o
envolvimento de vrios grupos e indivduos, um documento explicando o processo
de pesquisa tica em sade a essas comunidades (NATIONAL HEALTH AND
MEDICAL COUNCIL, 2005). O objetivo era o de instru-las na deciso de
participar de um estudo e na defesa de seus interesses e valores culturais.
1
148
REFERNCIAS
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149
150
151
INTRODUO
O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
foi um dos primeiros recursos da tica em pesquisa e, em certo
sentido, pode ser considerado emblemtico. A histria da tica
em pesquisa est profundamente relacionada ao TCLE. Quando
as primeiras questes sobre esse assunto comearam a ser
consideradas, parecia que quase todos os problemas apresentados
pela investigao abusiva poderiam ser resolvidos se um bom
TCLE fosse obtido.
Os primeiros casos que revelaram a importncia do
TCLE na tica em pesquisa foram os abusos cometidos durante
a Segunda Guerra Mundial. Mdicos obrigavam pessoas a beber
gua salgada a fim de descobrir quanto tempo um ser humano
poderia sobreviver sem gua potvel. Em Dachau, presos eram
imersos em guas geladas para que se pudesse descobrir quanto
tempo um piloto poderia viver se o seu avio fosse derrubado no
Canal Ingls, bem como que tipos de equipamentos de proteo
ou tcnicas de reaquecimento seriam mais eficazes. Autoridades
153
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
PASES
EM
DESENVOLVIMENTO
APRESENTAM
PROBLEMAS
ESPECIAIS?
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
CONDIES
CONTEXTUAIS
CONSENTIMENTO
LIVRE
ESCLARECIDO
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
Florencia Luna
180
CONCLUSO
Neste captulo, foi apresentado como o TCLE se
desenvolveu e foi associado a casos clssicos da tica em pesquisa.
Acredita-se que esses primeiros casos tambm moldaram as bases
tericas do TCLE e que uma rpida leitura do Relatrio Belmont
pode no considerar a voluntariedade e sua relao com fatores
sutis, como o contexto de escassez de recursos. Este ltimo
atualmente um problema inevitvel na pesquisa em pases em
desenvolvimento.
Mostrou-se que problemas epistemolgicos no so
obstculos intransponveis. O analfabetismo pode ser superado,
e o processo de consentimento deve continuar sendo melhorado.
Alm disso, mtodos sofisticados podem no ser necessrios; o
mecanismo de senso comum e baixa tecnologia de passar mais
tempo conversando um a um com os possveis participantes do
estudo parece promissor. A flexibilidade pode ser incorporada
proteo adequada e cuidadosa dos sujeitos de pesquisa, bem
como a mecanismos para medir a compreenso.
Em relao voluntariedade e ao, o mnimo a se fazer,
a fim de conduzir pesquisas ticas em pases em desenvolvimento,
considerar o contexto e as condies de escassez de recursos
em que a pesquisa proposta, de modo a fornecer mecanismos
de proteo adequados. Nesse sentido, uma relao apropriada
de risco-benefcio uma que no colocar os indivduos em
risco e na qual os mecanismos de proteo se encontram ativos
fundamental. Entre outras medidas de segurana, vital
considerar os comits de tica em pesquisa, em particular os
comits locais. Eles tm uma grande responsabilidade na reviso
dos protocolos, e devem ser fortes e independentes o bastante para
aceitar livremente as propostas de pesquisa, solicitar mudanas
nas mesmas, ou rejeit-las.
A escassez de recursos um grande problema. um
convite explorao; porm, no um desafio apenas para o
181
Florencia Luna
____________________
Ao contrrio do que se alegou em uma justificao ps-guerra, os mdicos
nunca foram forados a conduzir esses experimentos. Eles eram voluntrios e,
em alguns casos, oficiais nazistas tiveram de impedir os mdicos entusiasmados
de levar adiante experimentos ainda mais ambiciosos.
2
Beecher (1966) relatou que, dos cinquenta protocolos originais, apenas dois
mencionaram ter obtido o consentimento, mas limitaram-se a isso.
3
Baruch Brody (1998) exemplifica o mesmo ponto e adiciona dados de outras
fontes. Por exemplo, ele diz que M. H. Pappworth publicou Human guinea pigs, no
qual alegou problemas parecidos na pesquisa inglesa. No Canad, muita ateno
foi dada, na dcada de 1960, ao Caso Halushka, em que um participante que no
tinha recebido informaes adequadas sobre o estudo sofreu srios danos depois
de utilizar um novo frmaco e de ser submetido a monitoramento invasivo. Na
Nova Zelndia, as investigaes nos anos 1980 focavam as pesquisas dos anos
1960 e 1970, nas quais mulheres com cncer cervical in situ deixavam de ser tratadas
a fim de que se pudesse estudar a histria natural da doena. Como esperado,
muitas desenvolveram carcinoma invasivo, o qual levou algumas a bito.
4
A diretriz 4 afirma: Em todas as pesquisas biomdicas envolvendo seres
humanos, o pesquisador dever obter um consentimento informado do
possvel participante ou, no caso de um indivduo que no seja capaz de dar seu
consentimento, a permisso de um representante autorizado, de acordo com a
lei aplicvel. A dispensa do consentimento informado considerada incomum e
1
182
_______________
excepcional, e deve em todos os casos ser aprovada por um comit de tica em
pesquisa.
5
Essa uma referncia Nigria.
6
PACE, C.; GRADY, C.; EMANUEL, E. The quality of informed consent for
clinical research: a comparative review of empirical data from developing and
developed countries. Artigo preliminar. Foi obtida a permisso de Emanuel para
os comentrios.
7
Esse problema no ser aprofundado neste captulo.
8
Esse tpico tem sido explorado apenas recentemente.
9
As duas outras imagens, do heri altrusta e do benfeitor, no sero levadas em
considerao. Heris agem voluntariamente e assumem riscos em benefcio de
outrem. Uma vez que os heris no esperam recompensa, a sociedade no tem
obrigao alguma de compensar sujeitos de pesquisa heroicos. Algo semelhante
ocorre com os benfeitores. Embora tais doadores possam no ter direito moral
a compensao, a sociedade pode querer retribuir o favor, compensando-lhes os
prejuzos.
10
A concepo de justia envolvida nessa ideia puramente formal ou processual.
Segue um modelo libertrio de justia, como prope, por exemplo, Robert
Nozick.
11
Swazey and Glantz focalizam apenas a formalidade do consentimento livre e
esclarecido e parecem ter uma viso limitada do conceito de vtima apenas as
vtimas de Tuskegee so consideradas.
12
Vtimas tm uma forte exigncia moral quanto compensao, especialmente
nas reas onde a sociedade facilitou a pesquisa ou se beneficiou dela.
183
Florencia Luna
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186
INTRODUO
A pesquisa biomdica internacional uma questo que
afeta a tica em pesquisa internacional e os estudos multicntricos,
tendo sido o foco de discusses extensas e muitas vezes
controversas durante os ltimos dez anos. Sempre que se realiza
uma pesquisa biomdica, surge uma srie de questes ticas. Este
captulo no tem como objetivo tratar de todos os temas que
dizem respeito tica biomdica, mas abordar alguns daqueles
que se aplicam pesquisa multicntrica internacional.
Pesquisas biomdicas devem ser conduzidas em
conformidade com um grande nmero de leis, normas e diretrizes
nacionais e internacionais. As diretrizes ticas da maioria dos
pases incluem os mesmos princpios bsicos, pois muitas
naes elaboraram e alteraram suas diretrizes para refletir os
acordos internacionais mais atualizados. No entanto, o contedo
das diretrizes internacionais e, portanto, frequentemente das
prprias diretrizes dos pases est em constante evoluo. Essa
evoluo impulsionada por mudanas sociais e culturais, bem
como por padres de pesquisa em transformao.
187
PADRES DE CUIDADO
A. O debate sobre o padro de cuidados
Talvez a mais controversa questo tica que afeta a pesquisa
biomdica internacional seja aquela concernente ao padro de
cuidados que devem ser oferecidos aos participantes humanos
de ensaios clnicos. Essencialmente, a questo definir o que
constitui um grupo-controle adequado em um estudo biomdico.
O mtodo cientfico exige que o medicamento experimental seja
testado em comparao a um placebo sempre que no houver
padro-ouro de cuidado, isto , um tratamento ou vacina bemsucedidos. A ideia que, na ausncia de um padro-ouro de
cuidado ou preveno, deve-se inicialmente descobrir se o agente
experimental de alguma forma melhor ou pior, ou igual quele
que se utilizaria em primeiro lugar. Se no h nada desse tipo, ou
seja, se no h tratamento ou vacina, pode-se legitimamente usar
um placebo.
A razo tica por trs dessa ideia encoberta sob o
conceito de equipoise. O conceito possui algumas interpretaes
ligeiramente diferentes, mas essencialmente significa que um
ensaio clnico somente tico se todos os participantes, em
qualquer um dos grupos, tm igual chance de receber o produto
em teste ou equivalente. Dessa maneira, os riscos so distribudos
igualitariamente entre os participantes do estudo. Esse um
dos principais componentes metodolgicos que tornam ticos
os ensaios clnicos. Evidentemente, havendo padro-ouro,
normalmente no se testaria um medicamento ou procedimento
experimental em comparao a um placebo, uma vez que a
inteno exatamente saber se o novo preparado melhor, pior
ou igual ao que j existe.
Esse consenso foi recentemente contestado no que se
refere a participantes de pesquisa localizados no mundo em
desenvolvimento. A questo claramente resumida por Michael
Selgelid (2005, p. 55):
189
216
REFERNCIAS
COUNCIL FOR INTERNATIONAL ORGANIZATIONS OF MEDICAL
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