CASOS CLNICOS

Incontinncia urinria
secundria ao carvedilol
Urinary incontinence secondary to carvedilol
Joo Porto*, Jos Manuel Silva**, M. B. Alexandrino***, J.J.Alves Moura

Resumo
Apresenta-se o caso clnico de uma doente de
59 anos, com hipertenso arterial essencial, que
desenvolveu incontinncia urinria de esforo
devido teraputica com carvedilol. Este bloqueador-beta , muito usado na prtica clnica,
pode ter este efeito secundrio, devido aco
antagonista dos receptores alfa-1 do tracto urinrio, que causa relaxamento do esfincter uretral.
Palavras chave: bloqueador-beta, carvedilol,
incontinncia urinria

Abstract
We present a clinical case-report of a 59-yearold woman, with essential hypertension, who
had stress urinary incontinence after taking
carvedilol. This beta-adrenergic antagonist, often used in clinical practice, can cause this secondary effect because of its antagonist action
on alpha1-receptors of the urinary tract, which causes relaxation of the urethral sphincter.
Key words: beta-blocker, carvedilol, urinary
incontinence

Introduo
Os frmacos bloqueadores-beta so cada vez mais utilizados na prtica clnica, quer na teraputica anti-hipertensiva, quer no tratamento da insuficincia cardaca. Apesar de
antigos, o conhecimento sobre as suas caractersticas, e tambm sobre os seus efeitos secundrios, tem evoludo bastante ao longo do tempo. Estes efeitos esto normalmente

*Mdico do Internato Complementar de Medicina Interna

**Assistente Hospitalar de Medicina Interna
***Chefe de Servio de Medicina Interna

Chefe de Servio de Medicina Interna e Director do Servio

de Medicina II dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Servio de Medicina II dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Recebido para publicao a 30/09/2002

relacionados com a actuao daqueles frmacos a nvel do

sistema nervoso simptico, com a produo de respostas
diferentes em funo da forma como inibem ou estimulam
receptores alfa ou beta.
O caso clnico que se apresenta traduz de forma clara essas diferentes respostas, traduzidas pelo carvedilol, frmaco
com aco antagonista dos receptores beta e alfa-1, e que
acaba por ter repercusses importantes na prtica clnica.

Caso clnico
Doente sexo feminino, nascida em 1942, raa caucasiana, seguida na consulta externa do servio de medicina II
dos Hospitais da universidade de Coimbra desde 1995, por
hipercolesterolemia familiar heterozigtica e hipertenso
arterial (HTA). Em menopausa desde 1988, faz teraputica
hormonal de substituio (THS) com estrognios conjugados e medrogestona. Tinha como antecedentes ginecolgicos menarca aos 12 anos e 4gesta/4 para.
Desde 1995 medicada com atenolol (50 mg/dia), com
valores tensionais bem controlados. Em 1996 inicia teraputica hipolipemiante com simvastatina (10 mg/dia).
Algum tempo depois, deixa de responder ao atenolol, registando valores tensionais mais elevados, pelo que, em Abril
de 1998, se muda a teraputica para carvedilol (12,5 mg/
dia), mantendo-se a simvastatina e a THS. Em Dezembro
de 1998, por deficiente controlo da tenso arterial, aumenta-se a dose de carvedilol para (25 mg/dia).
Em Maro de 1999 apresenta melhor controlo de tenso
arterial (TA). Faz nessa altura um MAPA, que revela HTA
vespertina (mdia de 160/100 mmHg) com boa descida nocturna (mdia de 110/80 mmHg).
Na consulta efectuada nessa data, refere incio recente
(4 a 5 meses) de ligeira incontinncia urinria de esforo,
agravada durante uma sndrome gripal. observada em
consulta de ginecologia urolgica e faz ecografia vesical
e ginecolgica, no se detectando quaisquer alteraes
orgnicas. No havia, aparentemente, indicao para estudo urodinmico e avaliao do pavimento plvico. Em
face da situao, suspende o carvedilol e inicia bisoprolol
(5 mg/dia), (insiste-se nos bloqueadores-beta face ao perfil ansioso da doente, e no bisoprolol, por ser um dos bloqueadores- com maior lipossolubilidade, tendo assim melhores caractersticas farmacocinticas para o perfil em
causa).
Vem consulta em Julho de 1999, apresentando-se sem
queixas e com valores de tenso arterial controlados, constatando-se que a incontinncia urinria desapareceu com a
substituio do carvedilol pelo bisoprolol.
Nessa altura, para melhor esclarecimento da situao,
volta-se a introduzir o carvedilol, surgindo, cerca de um ms
depois, o quadro de incontinncia urinria. Passado um ms
e em definitivo, institui-se o bisoprolol na teraputica, que
se mantm at hoje, estando os valores de TA bem controlados e no se registando queixas de incontinncia.

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Discusso
Desde muito cedo, no ensino pr-graduado, somos confrontados com a existncia do sistema nervoso simptico e
as suas caractersticas a nvel da regulao da homeostasia
do organismo humano. A farmacologia ensina-nos, desde
h mais de 100 anos, as suas diferentes vias neurotransmissoras e os seus receptores adrenrgicos alfa () e beta (),
com os diferentes subtipos, e a diversidade de frmacos que
a actuam, quer como agonistas quer como antagonistas.
Os receptores dividem-se em vrios subtipos de receptores 1 e 21. A sua estimulao (por efedrina, fenilefrina, clonidina, etc.) provoca caracteristicamente vasoconstrio (efeito em 1); por isso o seu uso como descongestionantes nasais, relaxamento intestinal (2), midrase (
1), contraco uterina, pilo-ereco, diminuio da secreo de insulina e noradrenalina (2), etc.. Os frmacos
antagonistas (prazosina, fentolamina, fenoxibenzamina, por
exemplo) destes receptores provocam, naturalmente, os efeitos opostos.
Em relao aos receptores adrenrgicos , existem seguramente 3 tipos 1, 2, e 3 e, possivelmente, um
outro tipo 4. A estimulao dos receptores 1 tem
efeitos cronotropo, dromotropo, batmotropo e inotropo positivos a nvel dos receptores cardacos, efeito vasodilatador, a nvel perifrico, e estimula a secreo de renina. A
estimulao dos receptores 2 desencadeia broncodilatao, vasodilatao2, relaxamento intestinal e uterino, secreo de insulina e noradrenalina, bem como neoglicognese
heptica e glicogenlise heptica e muscular. A estimulao 3 promove a liplise.
H tambm substncias que se sabe actuarem em simultneo em receptores e : carvedilol, labetalol, anfetaminas, cocana, antidepressvos tricclicos e inibidores da
MAO.
Os antagonistas dos receptores-, ou bloqueadores-, so
frmacos cujo interesse tem vindo a aumentar nos ltimos
anos, medida que vai melhorando o seu conhecimento e
que a Medicina baseada na evidncia nos mostra cada vez
mais vantagens no seu uso, no s na teraputica da hipertenso arterial, mas tambm a nvel da insuficincia cardaca, onde comprovadamente reduz os ndices de morbilidade e mortalidade.2
De maneira geral, pode afirmar-se que o seu principal efeito a nvel dos receptores 1 cardacos: causam bradicardia (efeito cronotropo negativo) e reduo do dbito cardaco, diminuem o consumo de oxignio pelo miocrdio, diminuem a frequncia de arritmias mortais, estimulam o enchimento das coronrias durante a distole e o fluxo sanguneo para a regio subendocrdica,2 e tm, enfim, importante efeito hipotensor. Outros efeitos devidos aco dos
bloqueadores- so: broncoconstrio (2), diminuio da
liplise (3), glicogenlise e secreo de renina, normalizao da hiperagregao plaquetria, ligeira reduo das
HDL e diminuio do stress hemodinmico sobre a parede

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arterial.
Os antagonistas dos receptores podem actuar exclusivamente sobre os 1 (so os crdio-selectivos: atenolol,
metoprolol, bisoprolol, betaxolol e acebutolol), ou actuarem tanto em receptores 1 como em 2 (os no crdioselectivos: propranolol, nadolol, pembutolol, oxprenolol, sotalol e pindolol), ou ainda em receptores e . Est bem documentada a aco simultnea antagonista 1 e agonista
2 (celiprolol, delivalol e nebivolol), e antagonista 1 e
(carvedilol, labetalol e bevantolol). Note-se que no corao
h receptores 1 e 2. Em termos prticos, prefervel
no diabtico e no asmtico o uso de bloqueadores crdioselectivos.
O carvedilol um bloqueador- no crdio-selectivo com
propriedades vasodilatadoras, e que tambm actua como
antagonista a nvel dos receptores adrenrgicos 1, onde
tem papel muito importante, potenciando o efeito anti-hipertensor.1 , por conseguinte, um antagonista neuro-hormonal de aco mltipla, estando indicado essencialmente
nas cardiopatias hipertensiva e isqumica e na insuficincia
cardaca1. Esto relatados efeitos antioxidantes, antiproliferativos e antiaterognicos,3 antiarrtmicos, antiisqumicos
e anti-hipertrficos,4 conferindo a esta molcula um perfil
metablico favorvel.
A nvel da hipertenso arterial, a sua aco teraputica
justifica-se quer pelo antagonismo dos receptores quer
pelo antagonismo dos receptores 1. O efeito anti-hipertensor deve-se contribuio dos dois antagonismos, obtendo-se uma vasodilatao mediada por 1 sem taquicardia reflexa (atenuada pelo bloqueio ), o que tambm
traz resultados benficos na teraputica da insuficincia cardaca, conferindo a este frmaco um perfil teraputico muito favorvel, mesmo comparado com frmacos mais crdio-selectivos.5
Alm de todas as outras consequncias (hipotenso ortosttica, congesto nasal, miose, vasodilatao, astenia,
tonturas, sncope/lipotmia, etc.),5,6 a nvel do tracto urinrio os frmacos com aco antagonista a nvel dos receptores 1, como o carvedilol, provocam relaxamento do esfincter da uretra (por relaxamento das suas fibras musculares lisas) e diminuio das resistncias ao fluxo urinrio,
pelo que a sua aco facilita o esvaziamento da bexiga em
doentes com reteno urinria e incontinncia por sobrecarga. Por essa razo, os antagonistas adrenrgicos 1 so
usados extensivamente no tratamento da hipertrofia benigna da prstata1, reduzindo o componente dinmico da obstruo uretral pela prstata aumentada. bvio que para
este fim se opta por bloqueadores 1 que sejam urosselectivos (por exemplo: alfuzosin, tamsulosin), de forma a limitar o aparecimento de efeitos secundrios relacionados com
a manuteno do tnus vascular, havendo para aquela patologia em alternativa os inibidores da 5--reductase.
Est at descrito na literatura que vrios frmacos antihipertensores afectam funcionalmente o tracto urinrio in-

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ferior e podem causar incontinncia urinria.7 O exemplo
clssico a prazosina,8 registando-se incidncia muito alta
de incontinncia de stress nas mulheres medicadas com este
frmaco.9 O carvedilol tambm pode assumir estas caractersticas.
Por outro lado, conhecido o papel dos agonistas -1 no
tratamento da incontinncia de stress,10 aumentando o tnus do msculo liso da uretra.11,12
Em relao ao caso clnico descrito, foi por ns posta a
hiptese de a incontinncia urinria apresentada pela doente ter sido desencadeada pelo uso do carvedilol, devido s
propriedades antagonistas 1 daquele frmaco, e visto que
as queixas se iniciaram no primeiro ms de utilizao daquele frmaco. E como se verificou que em relao ao bisoprolol, um bloqueador- crdio-selectivo, no se registou
incontinncia urinria, a nossa hiptese ter, eventualmente, uma forte solidez.
Trata-se de um caso que poder repetir-se com alguma
frequncia na prtica clnica diria, principalmente com o
uso cada vez mais frequente de bloqueadores-. Apesar disso, foi feita uma pesquisa exaustiva na MEDLINE, tendo
os autores consultado mais de 800 artigos cientficos relativos ao carvedilol, no encontrando um nico caso semelhante descrito, apesar de os haver com outros anti-hipertensores8 e de haver no British National Formulary, de
Maro de 2002, uma referncia a distrbios da mico causados pelo carvedilol.
Talvez por isso no se possa tirar nenhuma concluso,
mas a medicina emprica ainda poder ter algum relevo hoje
em dia, e podemos ter em conta casos como este quando,
no futuro, prescrevermos um bloqueador-, nomeadamente quando se tratar de um doente com hipertrofia benigna
da prstata...

10. Sullivan J, Abrams P. Pharmacological management of incontinence.

Eur Urol 1999; 36 (1): 89-95.
11. Ruffolo RR Jr, Hieble JP. Adrenoreceptor pharmacology: urogenital
applications. Eur Urol 1999; 36 (1): 17-22.
12. Hemaly AK, Mousa LA. Stress urinary incontinence, a new concept.
Eur J Obstet Gynecol Reprod iol 1996 ; 68 (1-2): 129-135.

Bibliografia
1. Hieble JP, Ruffolo RR Jr.. Recent advances in the identification of -1
and -2 adrenoreceptor subtypes: therapeutic implications. Exp. Opin.
Invest. Drugs 1997; 6 (4): 367-387.
2. Cruickshank JM. Beta-blockers continue to surprise us. European Heart Journal 2000; 21: 354-364.
3. Cheng J, Kamiya K, Kodama I. Carvedilol: molecular and cellular basis for its multifaceted therapeutic potencial. Cardiovasc. Drug Rev
2001; 19 (2): 152-171.
4. Cleland JG. Progression from hipertension to heart failure: mechanisms management. Cardiology 1999; 92 (1): 10-19.
5. Ruffolo RR, Hieble JP. The adrenoreceptors: historical perspectives,
current status and future directions. Pharmacology communications
1995 ; 6(1-3) : 1-7.
6. Carruthers SG. Adverse effects of alpha-1-adrenergic blocking drugs.
Drug Saf 1994; 11 (1): 12-20.
7. Menefer AS, Chesson R, Wall LL. Stress urinary incontinence due to
prescription medications: alpha-blockers and angiotensin converting
enzyme inhibitors. Obstet Gynecol 1998; 91 (2): 853-854.
8. Dwyer PL, Teele JS. Prazosin: a neglected cause of genuine stress
incontinence. Obstet Gynecol 1992 ; 79 (1): 117-121.
9. Marshal HJ, Beevers DG. Alpha-adrenoreceptor blocking drugs and
female urinary incontinence: prevalence and reversibility. Br J Clin
Pharmacol 1996; 42 (4): 507-509.

Medicina Interna
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