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Como Diagnosticar e Tratar

Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)


Chronic obstructive pulmonary disease

Joo Valente Barbas Filho


Professor livre-docente de Pneumologia. Professor associado emrito de Pneumologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP).
Endereo para correspondncia:
Joo Valente Barbas Filho
Avenida Anglica, 916
Tel.: (11) 3826-1422
E-mail: jvbarbas@uol.com.br
Recebido para publicao em 04/2004
Aceito para publicao em 05/2004

Unitermos: doenas pulmonares, doena pulmonar obstrutiva crnica.


Unterms: pulmonary diseases, chronic obstructive pulmonary disease.

Numerao de pginas na revista impressa: 337 342


Doena pulmonar obstrutiva crnica a doena caracterizada por limitao ao fluxo areo, no
completamente reversvel ao uso de broncodilatadores e comumente progressiva.
O diagnstico de DPOC deve ser considerado nos pacientes com sintomas de dispnia aos esforos ou
mesmo em repouso, tosse e expectorao evoluindo j algum tempo, com perodos freqentes de
exacerbao.
Doena pulmonar obstrutiva crnica a doena caracterizada por limitao ao fluxo areo, no
completamente reversvel ao uso de broncodilatadores e comumente progressiva.
O diagnstico de DPOC deve ser considerado nos pacientes com sintomas de dispnia aos esforos ou
mesmo em repouso, tosse e expectorao evoluindo j algum tempo, com perodos freqentes de
exacerbao. Muitos pacientes tm idade de 40 a 75 anos e so ou foram tabagistas, sendo nos
perodos de exacerbao que procuram auxlio mdico(1).

VR = volume residual, CRF = capacidade residual funcional, CPT = capacidade pulmonar


total,
DCO = capacidadee pulmonar de difuso do monxido de carbono.
Exame importante na confirmao do DPOC a espirometria que revela diminuio do volume
expiratrio forado do primeiro segundo (VEF1) < 80% do previsto. Diminuio mais acentuada
do que da capacidade vital forada (CVF) com uma relao VEF1/CVF < 70%(1). Estes dados
podero aumentar aps o uso de broncodilatadores, porm se mantm sempre abaixo dos limites
assinalados.
A DPOC apresenta como casos tpicos o enfisema pulmonar crnico que definido
anatomopatologicamente como a dilatao dos espaos areos distalmente aos bronquolos
terminais, com destruio, porm, sem fibrose dos septos alveolares. No outro extremo, a
bronquite crnica obstrutiva, caracterizada por tosse, expectorao muco purulenta e dispnia,
evoluindo em surtos de durao de pelo menos trs meses, por dois anos consecutivos. Porm, se
o paciente for tabagista estas duas vertentes participaro em propores variveis do quadro
clnico-patolgico, da a preferncia por DPOC.
Quando predomina o enfisema, caracteriza-se o que se chama pink-puffer ou tipo A e quando
predomina a bronquite crnica obstrutiva o blue-bloater ou tipo B(2).

Em estudo efetuado por ns a sensibilidade do centro respiratrio ao CO2 que separa os


portadores de DPOC em pink-puffers e blue-bloaters.
Os pacientes com centro respiratrio mais sensvel ao CO2 no permitem o aparecimento de
hipoventilao com hipoxemia e reteno de CO2 mesmo custa de maior esforo ventilatrio
(dispnia) so os pink-puffers. Enquanto um centro respiratrio pouco sensvel ao CO2 permite o
aparecimento de hipoventilao, reteno de CO2, hipoxemia e elevao da presso arterial
pulmonar (cor pulmonale) so os blue-bloaters(3).
interessante definirmos a exacerbao em DPOC como sendo a piora das condies do
paciente em estado estvel, alm da variao normal do dia-a-dia, necessitando uma mudana na
medicao de rotina. Adicionalmente pode-se estabelecer uma graduao da gravidade das
exacerbaes.
A maioria das exacerbaes se referem a sintomas respiratrios, como aumento da dispnia ou
aumento da tosse, do volume e da purulncia da expectorao, ou de sintomas sistmicos, como
febre, aumento do pulso ou da freqncia cardaca ou alterao do estado mental.
As exarcerbaes so mais comuns nos pacientes com predominncia da bronquite crnica
obstrutiva e so devido, na maioria das vezes, a surtos de infeces virais das vias areas
superiores, principalmente aos rinovrus(5), acompanhados de acentuao das infeces
bacterianas pelos Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Haemophylus influenza
etc. Quando no tratadas, as infeces bacterianas podem acentuar-se a curto prazo, provocando
novas exacerbaes ou piorando as condies respiratrias do dia-a-dia do paciente.
O tratamento das exacerbaes feito com antibiticos(6) aos quais os germes citados so
sensveis, sendo os principais a eritomicina e seus derivados, como a claritromicina e
azitromicina, a tetraciclina e seu derivado: doxaciclina; cefalosporinas; ciprofloxacina,
levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina devem ser receitadas nas doses habituais por dez
dias, em mdia.

Nas exacerbaes em que predomina a dispnia com ausculta de roncos difusos deve-se tambm
prescrever corticide, principalmente a prednisona ou prednisolana, na dose diria de 40 mg por
dez dias, em mdia. A dose do corticide deve ser reduzida gradualmente e substituda por
corticide inalatrio associado a broncodilatador beta-agonista, ambos de longa durao. Os
produtos mais empregados associam o propionato de fluticasona e o salmoterol ou budesonida e
formoterol, apresentandos com doses variveis dos dois componentes, para ser usados sob forma
de spray ou em p, a serem aspirados, de 12 em 12 horas. Nas exacerbaes deve-se usar
bronco-dilatador beta-agonista de curta durao, associado ao brometo de ipatrpio, quantas

vezes for necessrio para aliviar a dispnia.


Nos pacientes com hipoxemia (SaO2 < 90%) e sem reteno de CO2 (Pa CO2 < 45 mmHg) deve
ser usar oxignio por cateter nasal, com fluxo entre um e dois litros/minuto. No paciente pinkpuffer de um modo geral no h reteno de CO2, com uso de oxignio.
Nos pacientes blue-bloaster a hipoxemia mais acentuada e acompanhada de hipercapnia, isto ,
reteno de gs carbnico (CO2). Nas exacerbaes aparece acidose respiratria que vai agravarse com o uso de oxignio para corrigir a hipoxemia. O paciente vai ficar obnubilado, confuso e
muitas vezes comatoso. Nestes casos esta indicada a ventilao pulmonar no invasiva (VPNI)
que feita por mscara bem adaptada ao rosto do paciente, com dois nveis de presso positiva: a
inspiratria e a expiratria - o bippap.
Nos pacientes pink-puffer em que a hipoxemia pode ser corrigida com oxignio por cateter
nasal, est indicada a VPNI, caso esteja fazendo muito esforo para respirar e entrando em
fadiga. A VPNI mantida enquanto a medicao proposta melhora as condies respiratrias
permitindo sua suspenso.
A VPNI deve ser a primeira interveno em adio ao tratamento mdico usual de insuficincia
respiratria, provocada pela exacerbao aguda e grave do DPOC, nas condies assinaladas
acima. Deve ser tentado o quanto antes no curso da insuficincia respiratria, prevenindo a
acentuao da acidose respiratria, para reduzir a mortalidade, evitar a intubao endotraqueal e
diminuir a durao da hospitalizao do paciente(7).
Se o paciente no se adaptar a VPNI ou se esta no conseguir ventilar satisfatoriamente o
paciente, est indicada a entubao endotraqueal e a ventilao mecnica. Porm, esta
modalidade de ventilao s deve ser feita nos pacientes cuja exacerbao seja presumivelmente
reversvel, isto , se os fatores obstrutivos brnquicos forem removveis pelo tratamento. No
pink-puffer, em que predomina o enfisema pulmonar crnico em fase terminal, quando se instala
a hipoxemia e a hipercapnia o desmame do aparelho muito difcil e muitas vezes impossvel.
Nesses casos, a instalao dessa modalidade de tratamento deve ser muito ponderada e discutida
com os familiares.
Outras causas do agravamento das condies dos portadores de DPOC podem ser o
tromboembolismo pulmonar, pneumonia, pneumotrax, arritmias e insuficincia cardaca. Cada
uma dessas complicaes produz sintomas e sinais particulares.
No tromboembolismo pulmonar h agravamento sbito da dispnia, dor torcica e diminuio da
presso parcial do gs carbnico (CO2) no sangue. Para sua confirmao a cintilografia
pulmonar da ventilao e perfuso de pequeno auxlio, devido as alteraes entre ventilao e
perfuso induzidas pelo DPOC que se vo sobrepor e confundir as alteraes provocadas pela
embolia pulmonar. O melhor exame a tomografia computadorizada helicoidal como bolo de
contraste que mostrar a artria pulmonar ou um de seus ramos obstrudos como falha de
enchimento.
No pneumotrax haver dor torcica e piora sbita da dispnia, sem antecedentes de infeco
das vias areas. A semiologia pulmonar estar modificada pela presena de hipersonoridade a
percusso e ausncia de rudos respiratrios e do fremitotraco-vocal em uma regio do trax.
Os raios de trax evidenciaro o aspecto tpico de pneumotrax. Mesmo pequeno, o
pneumotrax dever ser drenado, pois aliviar muito a dispnia do paciente.

Na exacerbao, devido pneumonia, a febre ser alta e prolongada. Poder haver escarros
hemopticos, dor torcica do tipo pleural e a semiologia pulmonar ir mostrar macics, sopro
tubrio e pectorilquia fnica ou afona, geralmente na metade inferior da face posterior do trax.
Os raios de trax revelaro opacidade pulmonar e o hemograma, leucocitose e desvio esquerda.
As arritmias cardacas sero constatadas ao tomar o pulso ou auscultar o corao e sero
confirmadas e esclarecidas pelo eletrocardiograma (ECG). Na insuficincia cardaca haver
tarquiacardia e na ausculta do corao poder se ouvir o ritmo de galope.
Curada a exacerbao, os pacientes devero ser mantidos com uma associao de corticides e
broncodilatadores beta-agonista de longa durao sob a forma de spray ou p, para aspirar a cada
12 horas. Tambm pode ser usado o brometo de ipratrpio nos intervalos ou seu derivado de
longa durao, uma vez ao dia.Vrios trabalhos tm demonstrado que h diminuio do nmero
de exacerbaes, melhora na qualidade de vida e aumento da sobrevida nos pacientes assim
tratados(8-10). Se a SaO2 ficar abaixo de 90%, em repouso, o paciente dever receber oxignio
por cateter nasal, principalmente aps esforos ou durante a noite, quando a ajuda consciente a
ventilao cessa, principlamente no pink-puffer. No blue-bloater, devido obesidade, pode haver
o aparecimento de perodos de hipopnia e apnia.
Para melhorar a dispnia e a capacidade para executar exerccios nos pacientes com predomnio
de enfisema pulmonar, pode-se recorrer a cirurgia redutora de volume pulmonar, com objetivo de
remover o parnquima pulmonar hiperdistentido e pouco funcional. Caso o paciente apresente
grandes bolhas de enfisema, estas podem ser removidas ou colabadas e suturadas cirurgicamente
com grande reduo do volume pulmonar. Esto sendo feitas redues de volume pulmonar
atravs da broncoscopia, em que os brnquios dos segmentos mais hiperdistendidos so
obstrudos pela insero de vlvulas que permitem a sada de muco e ar e impedem a entrada do
ar, com conseqente colapso destes segmentos e reduo do volume pulmonar(11).
Os trabalhos tm demonstrado que os melhores resultados obtidos na cirurgia de reduo de
volume pulmonar so de ex-tabagistas, portadores de enfisema dos lobos superiores, com
capacidade reduzida na execuo de exerccio, porm no oferecem maior sobrevida em relao
ao tratamento clnico medicamentoso(12).
A cirurgia no deve ser realizada nos portadores de enfisema homogneo com VEF1 e DCO2 <
20% do predito e nos portadores com predomnio de enfisema, no nos lobos superiores e boa
capacidade de executar exerccios(13).
Resta a esperana de transplante de pulmo, porm os resultados no tm sido animadores no
enfisema pulmonar.
A fisioterapia respiratria deve acompanhar o tratamento medicamentoso durante as
exacerbaes, os perodos de estabilidade, no preparo e ps-operatrio das cirurgias de reduo
do volume pulmonar e nos transplantes de pulmo.

Bibliografia

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease; Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M.A., Jenkins C. R., Hurd S.S., Am
J Respir Crit Care Med, 2001;163: 1256-1276.
2. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Editor-in-chef, Fishman, A.; section
editors, Elias, J.A. [et all] Volume One. 3rd Edition. International Edition. McGraw Hill 1998
pgs 645-658.
3. Barbas Filho J.V., Estudo sobre a presso arterial pulmonar no enfisema pulmonar
crnico. Tese de Doutoramento apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, 1960.
4. Rodrigues-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest, 2000;
117(5)Supplement 2: 398S-401S.
5. Seemungal T., Harper-Owen R., Bhowmik A., Moric I., Sanderson G., Message S.,
MacCallum P., Meade T.W., Jeffries D.J., Johnston S. L., Wedzicha J.A. Respiratory viruses,
symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care, 2001;164:1618-1623.
6. Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C. P. W., Hershfield E. S., Harding G. K. M., Nelson
N. A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
Intern Med, 1987; 196-204.
7. Lightowler J. V., Wedzicha J.A., Elliott M.W., Ram F.S.F. Non-invasive positive pressure
ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ, 2003; 326:185187.
8. Soriano J. B., Vestbo J., Pride N. B., Kiri V., Maden C., Maier W.C. Survival in COPD
patients after regular use of fluticasone propionate and salmeterol in general practice. Eur
Respir J., 2002; 20:819-825.
9. Szafranski W, Cukier A., Ramirez A., Menga G., Sansores R., Nahabedian S., Peterson S.,
Olsson H.Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J., 2003; 21:74-81.
10. Calverley, P.M. Boonsawat W. Cseke Z., Zhong N., Peterson S., Olsson H. Maintenance
therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J., 2003; 22:912-19.
11. Toma T.P., Hopkinson N. S., Hillier J., Hansel D. M., Morgan C., Goldstraw P.G., Polkey M.
I., Geddes D.M. Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe
emphysema. Lancet, 2003; 361:931-933.
12. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing
lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N. Engl J Med,
2003; 348-21:2059-2073.
13. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high risk of death
after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med, 2001; 15:1075-1080.